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Obesidad y diabetes: actualidades en la terapia médico nutricional

Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa de Nutrición

Obesidad y diabetes: actualidades en la terapia médico nutricional

Lic. Marco Melgarejo Hernández
CAIPaDi, INCMNSZ

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Obesidad y diabetes: actualidades en la terapia médico nutricional

  1. 1. Tratamiento Médico-Nutricional en obesidad y diabetes Reflexiones y estrategias de cambio LN. EDC. Marco A. Melgarejo Hernández Departamento de endocrinología y metabolismo Centro de Atención Integral del Paciente con Diabetes, CAIPaDi® Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
  2. 2. Contenido • Introducción • Carga de enfermedad • Bases para seleccionar las recomendaciones sobre la ingestión de macronutrimentos: Guías alimentarias • Recomendaciones dietarias de macronutrimentos y lípidos para adultos en el contexto de enfermedades crónico degenerativas. • Cambio en el consumo de macronutrimentos a través de tiempo • Patrones de alimentación • Cambio en la atención médico-nutricional • Conclusiones
  3. 3. Nutrition Reviews. 2016. Vol. 75(S1):19–31
  4. 4. Herramientas útiles, baratas y accesibles. Su efectividad a corto plazo ha sido demostrada en diversos estudios, principalmente en la mejoría del control glucémico y de distintas variables metabólicas. Diabetes Care 2002; 25:1159–1171 Health Technology Assessment 2008; 12: 9 Educación nutricional y empoderamiento ®
  5. 5. Recomendación de nutrimentos para personas con diabetes: perspectiva histórica Distribución de las calorías (%) Año HC Proteína Grasas Antes de 1921 Tratamiento del hambre 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 <60 12-20 <30 2004 45-65* 10-20 20-35 *Basado en evaluaciones individuales y objetivos de tratamiento <10% de grasas saturadas ADA 2004 - 2014
  6. 6. Historia de las guías alimentarias: Controversia en las recomendaciones Kritchevsky D. History of recommendations to the public about dietary fat. J Nutr.1998 ;128(2 Suppl):449S-452S. Gifford KD. Dietary fats, eating guides, and public policy: history, critique, and recommendations. Am J Med. 2002; 30;113 Suppl 9B:89S-106S. 1957 American Heart Association 1950-1960 Dr. Ancel Keys Consumo de grasa saturada Enfermedad cardiovascular 1961 Recomendaciones AHA •Reducción en el consumo de lípidos totales, colesterol y ácidos grasos saturados . •Aumento en el consumo de ácidos grasos poliinsaturados sin embargo los rangos no fueron especificados 1950-1960 Dr. Jonh Yudkin Consumo de azucares adicionados Enfermedad cardiovascular
  7. 7. Kritchevsky D. History of recommendations to the public about dietary fat. J Nutr.1998 ;128(2 Suppl):449S-452S. Gifford KD. Dietary fats, eating guides, and public policy: history, critique, and recommendations. Am J Med. 2002; 30;113 Suppl 9B:89S-106S. 1977 Comité Selecto del Senado sobre Nutrición y Necesidades Humanas publicó el reporte de las Dietary Goals for Americans 1980 Aumento en el consumo de HC de 55 a 60% Reducción de lípidos de la dieta del 40 % a menos del 30% Equilibrio entre el consumo de SFA, MUFA y PUFA Disminuir el consumo de Colesterol 300 mg/día 1983 UK «National Advisory Committee on Nutritional Education» Reducir la ingestión de grasas a menos del 30% Reducir SFA 10% Historia de las guías alimentarias: Controversia en las recomendaciones
  8. 8. • La reducción del consumo de AGS fue el pilar de las recomendaciones dietéticas internacionales sobre una dieta correcta “saludable” para disminuir factores de riesgo cardiovascular asociados a la alimentación. • Sin embargo si no se considera el tipo de reemplazo de estos nutrimentos u otros factores de riesgo asociados a la alimentación en el desarrollo de enfermedad cardiometabólica es poco probable que se tengan beneficios sustanciales. Eur J Clin Nutr 2009; 63:S5–21.
  9. 9. Cambio en el consumo de lípidos de la dieta Nutrition 31 (2015) 727–732
  10. 10. Cambios en el IMC Nutrition 31 (2015) 727–732
  11. 11. 17 Nutrition. Vol 31, Issue 1, Pag 1-13 (January 2015)
  12. 12. Reemplazo de CHO 6.84mg 0.76 mg Lipids (2010) 45:893–905
  13. 13. Reemplazo de CHO por SFA Lipids (2010) 45:893–905
  14. 14. • 25% de la ingestión de calorías diarias fueron dadas por bebidas endulzadas con sacarosa o fructosa por 10 semanas. • El grupo de fructosa presento mayor acumulo de grasa intra-abdominal, triglicéridos post- prandiales, aumento de lipogenesis de novo, alteraciones en la tolerancia a Hidratos de carbono. J. Clin. Invest. 119:1322–1334 (20
  15. 15. J. Clin. Invest. 119:1322–1334 (2009)
  16. 16. Edulcorantes calóricos • La OMS recomienda una ingesta reducida de azúcares libres a lo largo de toda la vida (recomendación firme1 ). Los azúcares libres incluyen los monosacáridos y los disacáridos añadidos a los alimentos y las bebidas por el fabricante, el cocinero o el consumidor, más los azúcares naturalmente presentes en la miel, los jarabes, los jugos de frutas y los concentrados de jugos de frutas. • Tanto en adultos como en niños, la OMS recomienda reducir la ingesta de azúcares libres a menos del 10% de la ingesta calórica total (recomendación firme). • La OMS sugiere que se reduzca aún más la ingesta de azúcares libres a menos del 5% de la ingesta calórica total (recomendación condicional2 ). 1.- Las recomendaciones firme indican que «los efectos deseables del cumplimiento de la recomendación superan los efectos adversos». Ello significa que «la recomendación puede adoptarse como política en la mayoría de las situaciones». 2.- Se formulan recomendaciones condicionales cuando hay menos certeza «sobre el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios o inconvenientes de aplicar una recomendación» . Ello significa que «la formulación de políticas exigirá debates considerables y la participación de diferentes partes interesadas» para traducirlas en medidas. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.
  17. 17. 25
  18. 18. 26 26 Nutrition. Vol. 31, Issue 1, Pages 1-13 (January 2015)
  19. 19. Variación de macronutrimentos  Recomendaciones actuales: DNSG-EASD, IOM, AHA, ADA, ACS, CDA  15 a 23 % Proteínas  20 a 35 % Lípidos  Saturados < 7%  Trans <1%  Colesterol <200mg/d en dislipidemia  40, 45, 55 % HCO (Hidratos de Carbono)  50 a 55 % (Falta de apego o Enf. Renal) • Fibra 14g/1000kcal o 25g/d M y 38g/d H IOM, Institute of Medicine AHA, American Heart Association ADA, American Diabetes Association Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) CDA, Canadian Diabetes Assocaition ACS, American Cancer Society Nefropatía 0.8g prot/kg peso/día Composición de la dieta Lancet 2014; 383: 1999–2007
  20. 20. Diet and cardiovascular and metabolic risk – pathways and mechanisms. Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity by Dariush Mozaffarian
  21. 21. Evidence-based dietary priorities for cardiometabolic health. Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Diet quality, obesity, and metabolic risk – a modern paradigm.
  22. 22. Protein-rich foods and long-term weight gain in 3 separate US prospective cohort studies, based on 16 to 24 years of follow-up. Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
  23. 23. Contrasting results of randomized controlled dietary trials focusing on isolated nutrients (Top) versus food-based diet patterns (Bottom). Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
  24. 24. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1039-1049 32
  25. 25. Pérdida de peso y mejoría en comorbilidades: Diferencias al 5%, 10%, 15% y más Condición Perdida de peso Desenlace Prevención de diabetes 6.7% 58 % Diabetes tipo 2 2 al 5% HbA1c Factores de riesgo cardiovascular 2 al 10% Tg, PA sistólica C-HDL Apnea obstructiva del sueño > 10% Reducción de síntomas clínicos Osteoartritis de rodilla > 10% Dolor, IL-6, Calidad de vida Esteatosis hepática no alcohólica 5% 11% 16% Tg intra-hepáticos 13% Tg intra-hepáticos 52% Tg intra-hepáticos 62% Síndrome de ovarios poliquísticos 2 al 5% 5 al 19% Mejora función ovárica Menstruación, hirsutismo Mortalidad total > 10% 21 % eventos primarios Donna H. Ryan & Sarah Ryan Yockey. Curr Obes Rep DOI 10.1007/s13679-017-0262-y
  26. 26. •Consumo excesivo de azucares adicionados (58-85%) y de grasas saturadas (54- 94%) en los diferentes grupos de edad. •Bajo consumo de fibra en el 65-87% de la población. •Grasas saturadas y azucares adicionados representan el 26% de la ingestión energética de la población. •Para todos los grupos de edad y sexo < 25 % de los participantes cumplieron con las recomendaciones nutrimentales de consumo de vegetales, frutas, cereales integrales, carne, pescado y lácteos. J Nutr 2016;146(Suppl):1897S–6S. J Nutr 2016;146(Suppl):1851S–5S.
  27. 27. Aspectos prácticos en la dietoterapia del paciente con obesidad y diabetes mellitus tipo 2. La clave para lograr el apego al plan de alimentación y reducir el peso a largo plazo es buscar el equilibrio energético basado en las características del individuo y su entorno. Marco A. Melgarejo Hernández, María Victoria Landa Anell, Ana Cristina García Ulloa, Sergio C. Hernández Jiménez. (Articles in press).
  28. 28. ® Programas comerciales para pérdida de peso y control metabólico basados en diferente porcentaje de macronutrimentos. Tipo de dieta Baja en HCO Moderada en macronutrimentos Baja en grasa Nombre comercial Atkins, South Beach, Zone Biggest Loser Jenny Craig, Nutrisystem, Volumetrics, Weight Watchers. LEARN Ornish, Rosemary Conley, LEARN. HCO %/kcal/día ≤ 40 Aproximadamente de 55-60 ≥ 60 Proteínas %/kcal/día ~30 ~15 ~10-15 Lípidos %/kcal/día 30-65 21- ≤ 30 ≤ 20 Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, Ball GD, Busse JW, Thorlund K, Guyatt G, Jansen JP, Mills EJ. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014; 312:923-33. Dyson P. Commercial weight-loss programmes: are they effective for people with type 2 diabetes? Practical Diabetes 201 5; 32: 1 37–1 41
  29. 29. Patrones de alimentación más utilizados en la prevención y control del sobrepeso, obesidad y diabetes Patrones de alimentación Componentes Prevención Control Dieta mediterránea Consumo elevado de alimentos de origen vegetal mínimamente procesados. Aceite de oliva como la principal fuente de grasa. Consumo moderado de productos lácteos, pescado y aves. Bajo consumo de carne roja. Consumo de bajo a moderado de vino con las comidas. Este patrón es asociado con disminución del riesgo de DM2 en estudios de cohortes y ensayos clínicos aleatorizados. La dieta mediterránea comparada con dietas convencionales o comerciales, mejoran el perfil glucémico, aumenta la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. DASH Dieta rica en verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasa. Incluye granos enteros, aves, pescados y frutos secos. Baja en grasas saturadas, carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas Reducción del consumo de sodio. La adherencia a este patrón se asocia con una disminución del riesgo de presentar DM2. La adherencia al patrón DASH con una restricción de 2400mg al día de sodio tiene efectos favorables sobre los factores de riesgo cardiovascular y control glucémico Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383: 1999-2007.
  30. 30. Patrones de alimentación más utilizados en la prevención y control del sobrepeso, obesidad y diabetes Patrones de alimentación Componentes Prevención Control Vegetariana y vegana Las dietas veganas son carentes de todos los productos de origen animal. Las dietas vegetarianas están desprovistas de algunos productos de origen animal. Los ovo-lacto consumen lácteos y huevos. Los pesco consumen pescado, huevos y productos lácteos. Los semi-vegetarianos consumen casi de todo, excepto, carnes rojas y aves. Las dietas veganas, lacto-ovo y semi- vegetarianas han sido asociadas a menor riesgo de DM2. Mejoran el control glucémico. Su funcionalidad sobre la disminución de factores de riesgo cardiovascular no han sido consistentes. Dieta moderada en HCO Este patrón dietético consiste en restringir moderadamente el consumo de hidratos de carbono mediante el aumento de la ingestión de grasas mono y poliinsaturadas, proteínas de fuente vegetal y animal. La dieta moderada en HCO, alta en proteína y grasas vegetales es asociada a una reducción del riesgo de DM2. Una dieta moderada en HCO, alta en grasas y proteínas de origen animal se asocia a un aumento en el riesgo de desarrollar DM2. La disminución en el consumo de HCO mejora el control glucémico, el perfil de lípidos y favorece una mayor pérdida de peso cuando es comparada con una dieta convencional. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383: 1999-2007.
  31. 31. Estrategias • Identificar los alimentos de mayor consumo en la región y adaptar sus recomendaciones. • Mensajes cortos, claros, fáciles de recordar, comprensibles y culturalmente aceptables. • «Comienza el día con tu desayuno» • «Haz de tu comida un espacio social» Nutrition 31 (2015) 908–915
  32. 32. J Acad Nutr Diet. 2015 Aug;115(8):1200-2.
  33. 33. México • Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. • No aparece frecuencia de consumo • No aparecen bebidas • El mensaje puede variar dependiendo la interpretación de cada persona. Nutr Hosp. 2015;32(3):986-996
  34. 34. ¿Patrones de alimentación, en lugar de proporciones?
  35. 35. Adv Nutr 2017;8(Suppl):165S–72S.
  36. 36. 54.4% de las muertes por enfermedades cardiometabólicas son asociadas a 10 factores dietéticos JAMA. 2017;317(9):912-924 Porcentaje Factores 9.5 Consumo elevado de sodio 8.5 Bajo consumo de nueces y semillas 8.5 Alto consumo de carnes procesadas 8.2 Bajo consumo de pescado (Omega3) 7.8 Bajo consumo de vegetales 7.6 Bajo consumo de frutas 7.5 Alto consumo de azucár en bebidas 7.4 Bajo consumo de cereales de garano entero 5.9 Bajo consumo de grasas poliinsaturadas 0.4 Alto consumo de carne roja
  37. 37. Una de las variables de mayor impacto en la adherencia terapéutica es la intensidad de las sesiones, por lo cual tenemos que realizar un cronograma en conjunto con el paciente, dándole a conocer la estructura y tiempo de cada intervención. Identificar a los pacientes que no responden al tratamiento y reconocer las barreras para reestructurar el plan de tratamiento. La adherencia parcial a estas estrategias no debe representar una falla al tratamiento. Debe incitarnos a redoblar esfuerzos para motivar al paciente y hacerle ver que incluso con cambios parciales en el estilo de vida se logran mejoras importantes en variables metabólicas. Por lo tanto, un aumento en el apego puede resultar en mayores beneficios a su salud. Estrategias para implementar un programa de pérdida de peso y control glucémico y del perfil de lípidos. Aspectos prácticos en la dietoterapia del paciente con obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Marco A. Melgarejo Hernández, María Victoria Landa Anell, Ana Cristina García Ulloa, Sergio C. Hernández Jiménez. (Articles in press).
  38. 38. Barreras mas comunes para el seguimiento de un plan de alimentación • Falta de información. • No entendí indicaciones. • Situación económica. • Falta de tiempo para preparar mis comidas. • Mis comidas son fuera de casa. • Negación o rechazo a realizar cambios en mi alimentación actual. • Falta de apoyo de la familia o pareja. • Ect.
  39. 39. Manejo nutricional, educación y empoderamiento ® • El tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles comparten muchas características dentro de estas el tratamiento nutricional de la diabetes, dislipidemias, obesidad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas. • El TMN se basa en la adquisición permanente de un estilo de vida saludable integrando el plan de alimentación al ambiente socio-cultural de cada paciente y depende de: • La modificación de hábitos alimentarios. (Desde el tipo de preparación de alimentos, frecuencia y cantidad de consumo). • Realización de una actividad física suficiente. • Manejo adecuado del apetito (Reducción de la ingestión energética). • Suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol. “Dislipidemias: De lo Clínico a lo Molecular” Aguilar-Salinas CA. Intersistemas, 2008 Conclusiones
  40. 40. Más que una dieta rígida la alimentación se debe basar en un patrón de alimentación saludable en el cual se combinan alimentos y/o grupos de ellos con los mejores resultados en beneficio a la salud. Marco A. Melgarejo Hdez. http://innsz.mx/opencms/contenido/departamentos/CAIPaDi/ Patrones de alimentación, en lugar de proporciones Conclusiones manut82004@yahoo.com.mx
  41. 41. La obesidad es una enfermedad que te predispone a más de 30 enfermedades (una de ellas la diabetes Tipo 2). Los personas que luchan con el exceso de peso merecen respeto y empatía al hablar de este tema sensible.

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