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Conferencia Científica Anual sobre
Síndrome Metabólico 2016
Dra. Guadalupe Nayely Garibay Nieto
Clínica de Obesidad Infantil y del Adolescente
Hospital General de México
Dirección de Investigación
SIMPOSIO: ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTÍL
deFerranti modificada
Prevalencia de Síndrome Metabólico
Clínica de Obesidad Infantil
Hospital General de México (n=972)
%
Obesidad en la edad
pediátrica y adultez
Con HF DM2
Sin HF de DM2
IMC≥pc 85 adultez
Con HF DM2
Sin HF de DM2
Síndrome Metabólico
en adultez
Con SM infancia
Sin SM infancia
DM en adultez
Con SM infancia
Sin SM infancia
Morrison JA. J Pediatr 2008;152:201-6
OR (95%IC) p
SM adulto
SM ped 9.4 <0.0001
∆ IMC 1.025 <0.0001
HF DM2 2.4 <0.0001
DM2 adulto
SM ped 11.5 0.005
HF DM2 5 0.0003
El SM en la edad pediátrica predice la presencia de
SM y DM2 en la vida adulta
althy goal (Kirschenbaum,
support the vital role of
ontrol (Byrne & Kirschen-
baum, 2011).
e, but this extreme inter-
s and is only available for
ht young people. For ex-
at no more than 1 million
d 21 years in the United
35 or greater) to justify
at is less than 5% of the
s and young adults in the
m Collins, Warren, Neve,
ald and Williams (2004)
of bariatric treatments for
For example, Flum et al.
rgery adults remain high,
at 90 days and 4.6% at 1
ren, however. Pratt et al.
compare the very modest weight loss that people achieve on this
drug to their risk of heart attack or stroke” (Stein, 2010, para. 2).
Five Sets of Recommendations From Expert Groups
We consider all five sets of published recommendations in light
of the present conclusions about the efficacy of the four key
Figure 3. Reprinted from “Weight-Loss Camps and the Immersion-to-
Lifestyle Change Model,” by D. S. Kirschenbaum, 2010, Childhood Obe-
sity, 6, p. 322. Copyright 2010 by Mary Ann Liebert, Inc.
Treatment of Childhood and Adolescent Obesity: An Integrative Review of
Recent Recommendations From Five Expert Groups
Daniel S. Kirschenbaum
Wellspring, Cupertino, California, and Northwestern University
Kristen Gierut
Wellspring, Cupertino, California, and Argosy University,
Chicago
Objective: To compare and contrast 5 sets of expert recommendations about the treatment of
childhood and adolescent obesity. Method: We reviewed 5 sets of recent expert recommendations:
2007 health care organizations’ four stage model, 2007 Canadian clinical practice guidelines, 2008
Endocrine Society recommendations, 2009 seven step model, and 2010 U.S. Preventive Task Force
recommendations. We described an empirically based sequential model by which expert recom-
mendations may affect weight loss outcomes and then examined the recommendations pertaining to
4 treatments (self-help groups, outpatient cognitive behavior therapy [CBT], immersion CBT, and
surgery). Results: All of the expert committees supported using intensive dietary, physical activity,
and cognitive-behavioral counseling; 2 of the 5 groups discouraged reliance on educational inter-
ventions alone; and 2 of the groups advised referring clients to increasingly intensive interventions,
a stepped-care approach. Conclusions: Expert recommendations that include clear, simple, goal-
oriented directions may impact the behaviors of health care providers most effectively and, in turn,
help decrease childhood and adolescent obesity. Greatest benefits may accrue by encouraging health
care providers and parents to view medical management and education as foundations to change but
to pursue increasingly intensive viable options until overweight and obese children make clinically
significant progress toward improved health and happiness.
Keywords: child and adolescent obesity, treatment recommendations, preventative interventions, behav-
ioral medicine, health psychology
Obesity has become a global epidemic (World Health Organi-
zation [WHO], 1998), with some countries on all six populated
continents in the world having at least doubled their rates of
obesity in the past three decades (Wang & Beydoun, 2007).
Among children in the United States, prevalence rates have tripled
over this time period, resulting in a 16% obesity rate among
America’s children and adolescents; an additional 18% are over-
weight (Wang & Beydoun, 2007). Epstein (1993) found that these
overweight and obese young people are far more likely to become
obese adults than their lean peers are. Baker, Olsen, and Sorensen
(2007) also found this group is also more likely than thinner peers
to develop Type II diabetes, cardiovascular problems, many forms
of cancer, and other major health problems. In addition, over-
weight adolescents suffer from remarkably unfavorable stereo-
types that can decrease quality of life and increase probability of
depression, suicide, academic difficulties, vocational limitations,
and social challenges (Barton, Walker, Lambert, Gately, & Hill,
2004; Faith, Saelens, Wilfley, & Allison, 2001; Holt, Bewick, &
Gately, 2005). Wang, Beydoun, Liang, Caballero, and Kumanyi-
ka’s (2008) epidemiological projections indicate that not only will
obese adolescents suffer these adverse consequences but all citi-
zens will literally pay dearly due to this health crisis. Wang et al.
asserted that 86.3% of American adults will be overweight or
obese in less than 20 years. If this prediction holds, total health
care costs associated with the obesity epidemic in America would
double in each of the next two decades, culminating in 2030 by
accounting for 20% of all U.S. health care costs.
Fortunately, treatment can improve weight, health, physical
fitness, moods, and psychosocial functioning (Wilfley et al., 2007).
However, which types of treatments produce these favorable re-
This article was published Online First November 5, 2012.
ThisdocumentiscopyrightedbytheAmericanPsychologicalAssociationoroneofitsalliedpublishers.
Thisarticleisintendedsolelyforthepersonaluseoftheindividualuserandisnottobedisseminatedbroadly.
Treatment of Childhood an
Recent Recomm
Daniel S. Kirschenbaum
Wellspring, Cupertino, California, and Northwes
Objective: To compare and
childhood and adolescent obe
2007 health care organization
Endocrine Society recommen
recommendations. We descri
mendations may affect weigh
lishers.
dbroadly.
Journal of Consulting and Clinical Psychology
2013, Vol. 81, No. 2, 347–360
Manejo médicoManejo médico
EducaciónEducación
Modificación
entorno
Modificación
entorno
Grupos de
apoyo
Grupos de
apoyo
TCC
externo
TCC
externo
TCC
inmersión
TCC
inmersión
Qx bariátricaQx bariátrica
Clin Transl Med. 2016 Dec;5(1):20.
Researchers' perspectives on pediatric obesity research participant
recruitment.
Parikh Y1,2
, Mason M3,4
, Williams K5
Barriers to recruitment included: family and study logistics, family economics, lack of
provider interest, invasive protocols, stigma, time restraints of clinicians, lack of
patient motivation/interest, groupthink of students in a classroom, and participants
who do not accept his or her own weight status.
J Pediatr. 2016 Jul 22. pii: S0022-3476(16)30393-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.06.027
Health Psychol. 2016 Apr 18.]
Rev Prat. 2015 Dec;65(10):1278-82
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21;(12):CD012008. doi10.1002/14651858.CD012008
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 24;(6):CD011740. doi: 10.1002/14651858.CD011740
Obes Rev. 2010 May;11(5):338-53. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00648.x. Epub 2009 Sep
23
Recursos Humanos
Dra Gloria Queipo (Genetista, Bióloga
Molecular)
Dr. Juan Carlos López (Endocrinología y
Bioestadística)
Dra Erendira Villanueva (Endopediátra))
Dra. Alejandra Ruíz (Nutrióloga))
Dra. Karen Pedraza (Pediatra)
Dra. Nadia Soler (Pediatra)
Dr. Diego Gaytán (Endopediátra)
Dra. Maria José Garcés (Pediatría)
Dra. Ana María Hernández (Psicóloga)
Dra. Nayely Garibay (Endopediátra)
Programa multicomponente de cambios a un estilo de vida
saludable
60 min
- Plato buen comer
- Dieta equilibrada
- Diseño de menús
- Horarios
alimentación
- Colaciones
- Compra de alimentos
- Alimentos libres,
ligeros, pesados
- Opciones al comer
fuera
90 min 90 min 90 min 90 min
Visita médica Visita médica Visita médica Visita médica
Nutrición Psicología AF y sedentarismo Comorbilidades
- Familia como red de
apoyo
- Emociones
- Barreras adherencia
- Autoestima
- Bullying
- Logros
- Ambiente de respeto
- Beneficios
físicos y
psicológicos
- Salud
cardiovascular
- Tiempo de
pantalla
- Influencia del
impacto
publicitario
- Conceptos
básicos de fisiología
(respiratoria, GI,
Cardiovascular,
sistema ME y
endócrino
- Orígenes de la
enfermedad en los
distintos órganos
Programa de intervención básica
Programa estructurado de
actividad física
60 min
Las familias serán
capacitadas para
analizar las etiquetas
de los principales
productos
industrializados que se
consumen con la
finalidad de hacer
conciencia de la
composición y aporte
calórico de los mismos
90 min 90 min 90 min 90 min
Visita médica Visita médica Visita médica Visita médica
Etiquetas Recetas Bullying Maratón
Las familias serán
capacitadas para
reconocer los tamaños
de porciones de los
distintos alimentos y
estructurarán en una
sesión de grupo
diferentes recetas
nutritivas y
saludables
Los pacientes
serán capaces de
reconocer
circunstancias
que los hacen ser
vcítimas de
Bullying y se
darán estrategias
para protegerse
del mismo
Se enfatizarán y
evaluarán en base
a un juego de
concurso los
principales
fundamentos de una
vida saludable y
como los pacientes
lo han asimilado
Programas de Seguimiento
Programa estructurado de
actividad física
2. ACTIVIDAD FÍSICA
 Disminuir el tiempo frente a una pantalla a
menos de 1 hora al día.
 Realizar 60 min de actividad física continua
todos los días de la semana, supervisada.
1. DIETA
ESTRUCTURADA
 55-60% de carbohidratos (menos del
10% simples).
 25-30% de lípidos, menos del 11% de
grasas saturadas, menos del 1% de
grasas trans y menos de 300 mg/día
de colesterol .
 15-20% de proteínas
 Menos de 1 gr de sal al día en
menores de 1 año, menos de 2 gr
entre 1 y 3 años y máximo de 3 gr en
niños mayores.
 Restricción calórica de acuerdo a la
meta.
3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y
MOTIVACIONAL
 Expresar empatía
 Crear discrepancia
 Evitar argumentaciones
 Auto control
 Establecer metas
 Estímulos por metas alcanzadas
 Solución de problemas
 Fortalecer autoestimaFAO/OMS/ONU 2008
PLAN INTEGRAL DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE
PEDIATRICO CON OBESIDAD
AAP 2007. SIGN 2009, ADA 2010, SEEP 2008, CMAJ 2008.
Programa psicoeducativo de apoyo nutricional para pacientes con
obesidad y sus familias
Clínica de Obesidad Infantil HGM
Programa psicoeducativo para pacientes con obesidad y sus
familias
Clínica de Obesidad Infantil HGM
Rev Prat. 2015 Dec;65(10):1278-82.
Programa estructurado de actividad física
Sesiones seriadas en base a grado de dificultad
Sesión grupal de actividad
física con participación de
niños y padres de familia
Importancia de resaltar el
ejercicio lúdico en
edades preescolares y
escolares
Academic Ped 2012; 12:319-325
Organización Mundial de la Salud
Colegio Americano del Deporte
Información Impresa
Estrategias para lograr un apego al programa de actividad física
Medios electrónicos como herramientas de apego al tratamiento
Stud Health Technol Inform. 2016;225:491-4.
Número de asistentes a Clínica de Obesidad durante el
seguimiento
(Marzo 2011-Mayo 2016)
Índice de masa corporal y circunferencia de cintura en las primeras 9 visitas de
seguimiento (12 meses n=89)
27.7
27.3
27.0
26.8
27.0 26.9
26
26.5
27
27.5
28
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 9
IMC
* †
*
* †
88.4
87.4
86.7
85.9
84
84.5
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 9
Circunferencia Cintura
* †
*
* *
*p<0.05 (diferencia con la visita 1) †p<0.05 (diferencia con la visita anterior)
Modificación en la percentila de IMC a lo largo del
seguimiento
IMC EDAD (años) META INTERVENCIÓN
Pc5 a Pc84 2 a 18
Mantener percentil de
IMC
Prevención
Pc85 a Pc94
2 a 5
Mantener peso o tener
una ganancia lenta del
mismo
Reforzamiento de
medidas preventivas
6 a 11 Mantener peso
12 a 18
Mantener peso o una
pérdida de peso gradual
de 0.5 kg/semana
Pc95 a Pc99
2 a 5
Mantener peso o
pérdida de peso de 0.5
Kg/mes en caso de
IMC>21 kg/m2
Tratamiento
multidisciplinario
6 a 11
Pérdida de peso gradual
de 0.5 kg/mes
12 a 18
Pérdida de peso gradual
de 1 kg/semana
>Pc99
6 a 11
Pérdida de peso gradual
de 1 kg/semana
Tercer nivel de atención
12 a 18
Pérdida de peso gradual
de 1 kg/semana
AAP 2007. SIGN 2009, ADA 2010, SEEP 2008, CMAJ 2008
Dra. Nayely Garibay
Tesis de Maestría en Ciencias Médicas. UNAM
Tutora: Dra Gloria Queipo García
Servicio de Genética
Clínica de Obesidad Infantil. Dirección de Investigación
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO. Dr. EDUARDO LICEAGA
Financiamiento: CONACYT FOSISS 2012
“ EFECTOS DE UN ESTUDIO DE INTERVENCIÓN CON METFORMINA Y ACIDO
LINOLEICO CONJUGADO SOBRE EL VALOR Rd DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA
EN PACIENTES PEDIATRICOS CON OBESIDAD INCLUIDOS EN UN PROGRAMA DE
INTERVENCIÓN DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA”
ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism . Submitted
SEGURO(GRAS –GenerallyRecognized as Safe)
en USA (GRN No. 232 www.cfsan.fda.gov)
Metformina Acido Linoléico Conjugado
Hipoglucemiante e hipolipemiante
Antiobesidad( - apetito, + GLP-1)
Antineoplásico
Cardioprotector
Anti-inflamatorio (-citocinas
inflamatorias, + Adiponectina)
Mejora Sensibilidad a la insulina
JAMA Pediatr 2014;168:178-84
Trials 2014:15:207-11
J Child Psychol Psyquiatr 2014, oct 8
Pediatr Drugs 2014;16:13-20
Antiobesidad (-apetito, + gasto energético)
Inhibe adipogénesis (- lipoprotein lipasa,+
beta-oxidación)
Suprime lipogénesis
Regula apoptosis en adipocitos
Obes Res Clin Pract 2013:7:e235-42
J Nutr Biochem 2013;24:613-2
Asia Pac Clin Nutr 2008;17:189-91
Prog lipid res. 2008; 47: 127 –46
SIMPOSIO: ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTÍL
Cis 9-trans 11
Trans10-cis12
Métodos de evaluación de la Sensibilidad y Resistencia a la Insulina
in vivo
Método Medición de Sensibilidad a Insulina
Mediciones Directas
CLAMP Euglucémico
Hiperinsulinémico
Estándar de Oro
Valor Rd de sensibilidad a la insulina
mg/kg/min
Estado estable TIG=M.SI=M(G x ∆I) M normalizado para
estado estable de glucemia y ∆I (dif insulina sérica de ayuno
e insulina en el estado estable) < 4.5
Mediciones Indirectas
Modelo mínimo FSIVGTT Determinación dinámicas de valores basales y posterior a
carga IV de glucosa de glucemia e insulina (MINMOD)
(0.3g/kg glucosa)
Indices subrrogados simples en
condiciones estables ayuno
Insulina de ayuno
Relación Glucosa/Insulina
HOMA-IR
QUICKI
Reciprocidad con insulina plasmática (µU/mL) ≥ 15
Glucosa e Insulina en estado estable de ayuno < 2.5
[(Ins µUI/mL) (Glucmmol/L)]/22.5 ≥ 3
1/[Log (Ins µUI/mL) + Log (Gluc mg(dL)]
BMC Medical Research Methodology 2011;11:58
OBJETIVO GENERAL
 Comparar los niveles postratamiento del valor Rd de
sensibilidad a la insulina medido por técnica de CLAMP en
pacientes pediátricos con obesidad incluidos en un Programa
de intervención de cambios en el estilo de vida y tratados en
forma coadyuvante con Metformina, Acido Linoléico o
Placebo durante 4 meses.
FACTIBILIDAD
Proyecto aprobado por las comisiones de investigación,
ética y bioseguridad, HGM, protocolo No. DI/11/311/04/108
Financiamiento: CONACYT FOSISS 2012
Espacio físico: Clínica de Obesidad. Pabellón de Pediatría
Hospital General de México
Estudios de laboratorio: División de Investigación y
Servicio de Genética HGM
Registro Clinical Trials https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02063802?
term=silanes+linoleic&rank=1
Programa de cambio en el
estilo de vida
Programa de cambio en el
estilo de vida
Criterios de inclusión:
-M y H con obesidad
(IMC ≥ p95, CDC 2000)
-Edad: 8-18años
-Sin intervención previa
- Función hepática normal
- Firma de consentimiento y
asentimiento Informado
Evaluación psicológica óptima
Criterios de exclusión:
-Obesidad sindromática
-Obesidad endócrina
-Pacientes con obesidad y
enfermedad sistémica , DM
-Bajo Tx con fármacos que afecten
el perfil lipídico
Metfor (1gr /día)
CLA (3gr/día)
Placebo (1g/día)
Valoración inicial
Criterios de eliminación
-Inasistencia a 2 de las 4 sesiones
-Ingesta de las tabletas en < 80 o >100%
-Intolerancia al medicamento
-Efectos adversos graves
-Decisión del paciente
-Desarrollo de DM durante el ensayo
A
L
E
A
T
O
R
I
Z
A
C
I
Ó
N
Seguimiento
mensual por
4 meses
Valoración final
Retroalimentación al paciente
con la información obtenida
Valoración antropométrica
Estudios metabólicos
Recordatorio de
alimentación de 24 hrs
Prueba de Harvard
Calorimetría
Evaluación Psicológica
PINZA EUGLUCEMICA
HIPERINSULINEMICA
Valoración antropométrica
Estudios metabólicos
Recordatorio de
alimentación de 24 hrs
Prueba de Harvard
Calorimetría
Evaluación Psicológica
Diseño: Ensayo Clínico Aleatorizado, Doble Ciego, Placebo Controlado
PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM
PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM
mg/kg.min ml/hour SET/min
0 0 0.00
0.25 7 0.12
0.5 15 0.25
0.75 22 0.37
1 29 0.49
1.25 37 0.61
1.5 44 0.74
1.75 52 0.86
2 59 0.98
2.25 66 1.11
2.5 74 1.23
2.75 81 1.35
3 88 1.47
3.25 96 1.60
3.5 103 1.72
3.75 111 1.84
4 118 1.97
4.25 125 2.09
4.5 133 2.21
4.75 140 2.33
5 147 2.46
5.25 155 2.58
5.5 162 2.70
5.75 170 2.83
6 177 2.95
6.25 184 3.07
6.5 192 3.19
6.75 199 3.32
7 206 3.44
CLAMP “Pinza Euglucémica-Hiperinsulinémica”
Cálculo de la infusión de glucosa
Clínica de Obesidad Infantil. Hospital General de México 2014.
Arterialización del flujo
venoso
 Termoclamp (52 oC de
temperatura con una
humedad del 30%
 Resistencia eléctrica
Calibración del
glucoanalizador
INSULIN Gear 19: 0.19600 ml/min
(calibrated on 4/06/05-CLT)
Name: Date: 2 syringes
Subj#:
Weight: 110 kg Dose: 60 mU/m2.min
Height 178 cm Dose/min: 30.9 mU/min
Dose/ml: 157.9 mU/ml
Area: 0.52 m2 Need: 15.8 IU insulin/ 100 cc
Or 7.9 IU insulin / 50 cc
PRIMER:
DeFronzo DeFronzo AJP BG BG BG
Time mU/m2.min mU/min Gear ml/min mU/min
0-1 127.6 66 16 0.539 85
1-2 113.6 59 16 0.539 85
2-3 101.2 52 16 0.539 85
3-4 90.2 47 17 0.388 61
4-5 80.2 41 17 0.388 61
5-6 71.4 37 18 0.276 44
6-7 63.6 33 18 0.276 44
7-8 56.8 29 18 0.276 44
8-9 50.4 26 18 0.276 44
9-10 45 23 18 0.276 44
Prueba de CLAMP “Pinza euglucémica-Hiperinsulinémica”
ID INICIALES FECHA AREA UI INSULINA/100CC
44 TNA 01.10.2013 1.8 55
         
MINUTO
GLUCEMIA
mg/dL
GLUCOSA Rd
mg/kg/min INSULINA OBSERVACIONES
-20 70.5 0   
-10 71.7 0   
-5 66.7 0   
0 71.4 0 32.24 
3 72.3 0 23.28 
4    23.28 
5 73.3 5 16.56 
10 86.5 5 11.76 
15 91.6 5   
20 96.3 5   
25 98.4 5   
30 97.7 5   
35 96.5 5   
40 97.8 5   
45 102 5   
50 102 4.75   
55 103 4.75   
60 94.2 4.75   
65 93.2 4.75   
70 92.8 4.75   
75 90.5 4.75   
80 93.5 4.75   
85 85.7 4.75  4.75
90 87.4 4.75  0.205
95 87 4.75  4.955
100 85.8 4.75   
105 84.7 4.75   
110 83.9 4.75   
115 82.1 4.75   
120 81.6 4.75   
Minutos
-20 0 20 40 60 80 100 120
Glucosamg/dL
60
70
80
90
100
110
ValorRd
0
1
2
3
4
5
6
Glucosa mg/dL
Valor Rd
TNA044
01/10/13
(G1-G2)x 10(0.2 x Peso)
Número min x Peso
CE=
Cálculo del valor Rd (mg/kg/min)
Potencialmente
elegibles n=147
PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM
(Agosto 2012-Enero 2014)
n=580
Rechazaron
participación
n=55
Aceptaron
participación
n=92
Cumplieron
criterios de
inclusión n= 83
Metformina
n=25
Metformina
n=14
Placebo
n=30
Placebo
n=17
CLA
n=28
CLA
n=17
Aleatorizados
Completaron 4
meses de Tx
Variable
Metformina
n=14
Media DE
Placebo
n=17
Media DE
Acido Linoléico
(CLA)
n=17
Media DE
P
Edad (años) 11.43±2.10 12.59±2.62 11.41±2.71 0.316
Peso (kg) 63.25±12.64 70.15±13.11 62.11±18.47 0.262
Talla (cm) 148.49±10.07 153.42±12.28 148.64±13.62 0.428
IMC (kg/m²) 28.54±2.88 28.79±2.84 27.48±3.70 0.456
Ccint (cm) 87.12±7.64 89.43±8.45 87.17±11.2 0.719
TAS (mm/Hg) 105.29±10.46 103.94±11.78 104.18±10.20 0.937
TAD (mm/Hg) 69.07±7.68 69.18±6.11 67.24±6.69 0.656
Gluc (mg/dL) 87.71±7.09 87.00±8.26 85.06±8.18 0.622
Col T (mg/dL) 167.93±27.60 167.94±28.07 162.47±23.54 0.792
Col HDL 41.50±10.40 37.53±8.18 38.06±8.1 0.421
Col LDL 107.29±24.33 106.59±24.47 100.29±25.60 0.678
Trig (mg/dL) 150.36±62.20 161.82±60.72 159.29±84.22 0.896
Cap. Física 81.72±56.20 83.10±45.0 85.69±66.96 0.980
Tabla 1. Características demográficas de los participantes
RESULTADOS
Variable
Basales
n=48
Media DE
Postratamiento
n=48
Media DE p
Peso (kg) 65.29±15.24 62.51±14.92 <0.001
Talla (cm) 150.29±12.17 151.77±11.56 <0.001
IMC (kg/m²) 28.25±3.18 26.56±3.55 <0.001
Circunf. Cint (cm) 87.96±9.15 83.82±8.63 <0.001
Gluc (mg/dL) 87±7.3 85±5.7 0.28
Col T (mg/dL) 167±24 161±28 0.07
Col HDL (mg/dL) 39.2±8.8 40.4±8.3 0.24
Col LDL (mg(dL) 105±23 100±24 0.056
Trig (mg/dL) 154±67 139±68 0.22
Insulina (µuI/mL) 40.9±22 34.5±20 0.025
HOMA-IR 8.86±5 7.27±4 0.018
QUICKI-IS 0.64±0.1 0.68±0.1 0.014
Cap. Física 83.82±55.61 124.0±38.0 <0.001
Diferencia de medias de las principales variables de interés antes y después de la
intervención en todos los grupos de tratamiento (T test para muestras pareadas)
Variable
Metformina
n=14
Media DE
Placebo
n=17
Media DE
CLA
n=17
Media DE
p
Tamaño
de efecto
Peso (kg) 60.85±12.79 66.48±13.18 59.91±17.91 0.397
Talla (cm) 149.89±9.17 154.82±11.66 150.27±13.15 0.407
IMC 26.17±3.71 27.53±3.23 25.92±3.72 0.377
% apego dieta 92.04±23.02 83.78±24.05 83.09±14.69 0.435
Cap. Física 103.82±59.89 132.9±53.99 132.79±60.26 0.299
Valor Rd SI 5.57±1.76ab
5.05±1.46b
6.53±2.54a
* 0.035 74%
Insulina (µUI/mL) 40.5±23 32.3±16 31.6±20 0.42
HOMA-IR 8.53±5 6.83±3 6.68±4 0.45
QUICKI-IS 0.65±0.1 0.69±0.1 0.71±0.1 0.38
Col HDL 44.86±8.74a
40.00±8.89ab
36.87±5.43b
* 0.031 43%
Trig 113.14±27.18b
134.12±83.96ab
169.80±69.47a
*0.027 46%
Diferencia de medias entre los grupos de tratamiento posterior a 4
meses de intervención (ANOVA un factor)
Variables
modificadoras y
confusoras
Influencia de la
variable sobre el
valor Rd
p
Eta2
Tamaño del efecto
del tratamiento
sobre el valor Rd
Valor
correspondiente a
la D de Cohen para
tamaño del efecto
sobre el valor Rd
Tratamiento 0.46 0.03 35%
Estadio desarrollo
puberal de Tanner
0.02 0.13 77%
IMC previo a la
intervención
0.28 0.017 26%
HOMA-IR basal 0.87 0.0004 4%
Apego a la dieta 0.17 0.0004 4%
Apego al ejercicio 0.8 0.02 28%
Modelo de ANCOVA donde se muestra la influencia de las principales
variables confusoras y modificadoras del efecto sobre la variable
dependiente Rd
Comportamiento de los diferentes índices subrrogados de
Resistencia a la Insulina antes y después de la intervención en
cada uno de los grupos de tratamiento
Comportamiento de los diferentes índices subrrogados de
Resistencia a la Insulina antes y después de la intervención en
cada uno de los grupos de tratamiento
LIMITACIONES
1.- No fue posible completar el tamaño de muestra
Efecto indeseable
Caducidad del lote a utilizar
Potencia recalculada del estudio 15%
2.- Pérdidas durante el estudio
MCART (prueba de Little): las pérdidas fueron aleatorias
3.- No se realizó una estratificación de los grupos por Estadio de
Tanner
4.- No se realizó estudio de CLAMP al inicio de la intervención?
FORTALEZAS
1.- Control estricto de las variable a estudiar (potencia baja pero
tamaño de efecto relevante adicional a terapia convencional)
2.- Criterios de Eliminación
3.- Grupos homogéneos al inicio
4.- Maniobras Cegadas
5.- Estandarización de la Técnica de Clamp
6.- Estandarización del Programa de Intervención de Cambios
en el estilo de vida.
PROPUESTAS AL FUTURO
1.- Es posible que exista un efecto positivo del CLA sobre la sensibilidad
a la insulina medida por el estándar de oro (CLAMP)
2.- Es evidente el efecto positivo de la Metformina sobre los niveles de
HDL y triglicéridos
3.- Cabría la posibilidad de diseñar un nuevo ensayo clínico donde
pudiera utilizarse la terapia combinada (CLA y metformina) comparada
con el grupo de intervención de cambios en el estilo de vida y evaluar sus
efectos sobre la dislipidemia y la sensibilidad a la insulina. La utilización
de diferentes proporciones de mezclas de isómeros, dosis y tiempos de
tratamiento
4.- Evaluar los mecanismos de señalización de insulina en tejido adiposo
y muscular
Curso de Alta Especialidad
Obesidad Infantil y del Adolescente
UNAM-HGM
Programas de Maestrías y
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CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL Y DEL
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gngaribay@hotmail.com

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SIMPOSIO: ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTÍL

  • 1. Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 Dra. Guadalupe Nayely Garibay Nieto Clínica de Obesidad Infantil y del Adolescente Hospital General de México Dirección de Investigación
  • 3. deFerranti modificada Prevalencia de Síndrome Metabólico Clínica de Obesidad Infantil Hospital General de México (n=972) %
  • 4. Obesidad en la edad pediátrica y adultez Con HF DM2 Sin HF de DM2 IMC≥pc 85 adultez Con HF DM2 Sin HF de DM2 Síndrome Metabólico en adultez Con SM infancia Sin SM infancia DM en adultez Con SM infancia Sin SM infancia Morrison JA. J Pediatr 2008;152:201-6 OR (95%IC) p SM adulto SM ped 9.4 <0.0001 ∆ IMC 1.025 <0.0001 HF DM2 2.4 <0.0001 DM2 adulto SM ped 11.5 0.005 HF DM2 5 0.0003 El SM en la edad pediátrica predice la presencia de SM y DM2 en la vida adulta
  • 5. althy goal (Kirschenbaum, support the vital role of ontrol (Byrne & Kirschen- baum, 2011). e, but this extreme inter- s and is only available for ht young people. For ex- at no more than 1 million d 21 years in the United 35 or greater) to justify at is less than 5% of the s and young adults in the m Collins, Warren, Neve, ald and Williams (2004) of bariatric treatments for For example, Flum et al. rgery adults remain high, at 90 days and 4.6% at 1 ren, however. Pratt et al. compare the very modest weight loss that people achieve on this drug to their risk of heart attack or stroke” (Stein, 2010, para. 2). Five Sets of Recommendations From Expert Groups We consider all five sets of published recommendations in light of the present conclusions about the efficacy of the four key Figure 3. Reprinted from “Weight-Loss Camps and the Immersion-to- Lifestyle Change Model,” by D. S. Kirschenbaum, 2010, Childhood Obe- sity, 6, p. 322. Copyright 2010 by Mary Ann Liebert, Inc. Treatment of Childhood and Adolescent Obesity: An Integrative Review of Recent Recommendations From Five Expert Groups Daniel S. Kirschenbaum Wellspring, Cupertino, California, and Northwestern University Kristen Gierut Wellspring, Cupertino, California, and Argosy University, Chicago Objective: To compare and contrast 5 sets of expert recommendations about the treatment of childhood and adolescent obesity. Method: We reviewed 5 sets of recent expert recommendations: 2007 health care organizations’ four stage model, 2007 Canadian clinical practice guidelines, 2008 Endocrine Society recommendations, 2009 seven step model, and 2010 U.S. Preventive Task Force recommendations. We described an empirically based sequential model by which expert recom- mendations may affect weight loss outcomes and then examined the recommendations pertaining to 4 treatments (self-help groups, outpatient cognitive behavior therapy [CBT], immersion CBT, and surgery). Results: All of the expert committees supported using intensive dietary, physical activity, and cognitive-behavioral counseling; 2 of the 5 groups discouraged reliance on educational inter- ventions alone; and 2 of the groups advised referring clients to increasingly intensive interventions, a stepped-care approach. Conclusions: Expert recommendations that include clear, simple, goal- oriented directions may impact the behaviors of health care providers most effectively and, in turn, help decrease childhood and adolescent obesity. Greatest benefits may accrue by encouraging health care providers and parents to view medical management and education as foundations to change but to pursue increasingly intensive viable options until overweight and obese children make clinically significant progress toward improved health and happiness. Keywords: child and adolescent obesity, treatment recommendations, preventative interventions, behav- ioral medicine, health psychology Obesity has become a global epidemic (World Health Organi- zation [WHO], 1998), with some countries on all six populated continents in the world having at least doubled their rates of obesity in the past three decades (Wang & Beydoun, 2007). Among children in the United States, prevalence rates have tripled over this time period, resulting in a 16% obesity rate among America’s children and adolescents; an additional 18% are over- weight (Wang & Beydoun, 2007). Epstein (1993) found that these overweight and obese young people are far more likely to become obese adults than their lean peers are. Baker, Olsen, and Sorensen (2007) also found this group is also more likely than thinner peers to develop Type II diabetes, cardiovascular problems, many forms of cancer, and other major health problems. In addition, over- weight adolescents suffer from remarkably unfavorable stereo- types that can decrease quality of life and increase probability of depression, suicide, academic difficulties, vocational limitations, and social challenges (Barton, Walker, Lambert, Gately, & Hill, 2004; Faith, Saelens, Wilfley, & Allison, 2001; Holt, Bewick, & Gately, 2005). Wang, Beydoun, Liang, Caballero, and Kumanyi- ka’s (2008) epidemiological projections indicate that not only will obese adolescents suffer these adverse consequences but all citi- zens will literally pay dearly due to this health crisis. Wang et al. asserted that 86.3% of American adults will be overweight or obese in less than 20 years. If this prediction holds, total health care costs associated with the obesity epidemic in America would double in each of the next two decades, culminating in 2030 by accounting for 20% of all U.S. health care costs. Fortunately, treatment can improve weight, health, physical fitness, moods, and psychosocial functioning (Wilfley et al., 2007). However, which types of treatments produce these favorable re- This article was published Online First November 5, 2012. ThisdocumentiscopyrightedbytheAmericanPsychologicalAssociationoroneofitsalliedpublishers. Thisarticleisintendedsolelyforthepersonaluseoftheindividualuserandisnottobedisseminatedbroadly. Treatment of Childhood an Recent Recomm Daniel S. Kirschenbaum Wellspring, Cupertino, California, and Northwes Objective: To compare and childhood and adolescent obe 2007 health care organization Endocrine Society recommen recommendations. We descri mendations may affect weigh lishers. dbroadly. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2013, Vol. 81, No. 2, 347–360 Manejo médicoManejo médico EducaciónEducación Modificación entorno Modificación entorno Grupos de apoyo Grupos de apoyo TCC externo TCC externo TCC inmersión TCC inmersión Qx bariátricaQx bariátrica
  • 6. Clin Transl Med. 2016 Dec;5(1):20. Researchers' perspectives on pediatric obesity research participant recruitment. Parikh Y1,2 , Mason M3,4 , Williams K5 Barriers to recruitment included: family and study logistics, family economics, lack of provider interest, invasive protocols, stigma, time restraints of clinicians, lack of patient motivation/interest, groupthink of students in a classroom, and participants who do not accept his or her own weight status. J Pediatr. 2016 Jul 22. pii: S0022-3476(16)30393-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.06.027 Health Psychol. 2016 Apr 18.] Rev Prat. 2015 Dec;65(10):1278-82 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21;(12):CD012008. doi10.1002/14651858.CD012008 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 24;(6):CD011740. doi: 10.1002/14651858.CD011740 Obes Rev. 2010 May;11(5):338-53. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00648.x. Epub 2009 Sep 23
  • 7. Recursos Humanos Dra Gloria Queipo (Genetista, Bióloga Molecular) Dr. Juan Carlos López (Endocrinología y Bioestadística) Dra Erendira Villanueva (Endopediátra)) Dra. Alejandra Ruíz (Nutrióloga)) Dra. Karen Pedraza (Pediatra) Dra. Nadia Soler (Pediatra) Dr. Diego Gaytán (Endopediátra) Dra. Maria José Garcés (Pediatría) Dra. Ana María Hernández (Psicóloga) Dra. Nayely Garibay (Endopediátra) Programa multicomponente de cambios a un estilo de vida saludable
  • 8. 60 min - Plato buen comer - Dieta equilibrada - Diseño de menús - Horarios alimentación - Colaciones - Compra de alimentos - Alimentos libres, ligeros, pesados - Opciones al comer fuera 90 min 90 min 90 min 90 min Visita médica Visita médica Visita médica Visita médica Nutrición Psicología AF y sedentarismo Comorbilidades - Familia como red de apoyo - Emociones - Barreras adherencia - Autoestima - Bullying - Logros - Ambiente de respeto - Beneficios físicos y psicológicos - Salud cardiovascular - Tiempo de pantalla - Influencia del impacto publicitario - Conceptos básicos de fisiología (respiratoria, GI, Cardiovascular, sistema ME y endócrino - Orígenes de la enfermedad en los distintos órganos Programa de intervención básica Programa estructurado de actividad física
  • 9. 60 min Las familias serán capacitadas para analizar las etiquetas de los principales productos industrializados que se consumen con la finalidad de hacer conciencia de la composición y aporte calórico de los mismos 90 min 90 min 90 min 90 min Visita médica Visita médica Visita médica Visita médica Etiquetas Recetas Bullying Maratón Las familias serán capacitadas para reconocer los tamaños de porciones de los distintos alimentos y estructurarán en una sesión de grupo diferentes recetas nutritivas y saludables Los pacientes serán capaces de reconocer circunstancias que los hacen ser vcítimas de Bullying y se darán estrategias para protegerse del mismo Se enfatizarán y evaluarán en base a un juego de concurso los principales fundamentos de una vida saludable y como los pacientes lo han asimilado Programas de Seguimiento Programa estructurado de actividad física
  • 10. 2. ACTIVIDAD FÍSICA  Disminuir el tiempo frente a una pantalla a menos de 1 hora al día.  Realizar 60 min de actividad física continua todos los días de la semana, supervisada. 1. DIETA ESTRUCTURADA  55-60% de carbohidratos (menos del 10% simples).  25-30% de lípidos, menos del 11% de grasas saturadas, menos del 1% de grasas trans y menos de 300 mg/día de colesterol .  15-20% de proteínas  Menos de 1 gr de sal al día en menores de 1 año, menos de 2 gr entre 1 y 3 años y máximo de 3 gr en niños mayores.  Restricción calórica de acuerdo a la meta. 3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y MOTIVACIONAL  Expresar empatía  Crear discrepancia  Evitar argumentaciones  Auto control  Establecer metas  Estímulos por metas alcanzadas  Solución de problemas  Fortalecer autoestimaFAO/OMS/ONU 2008 PLAN INTEGRAL DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON OBESIDAD AAP 2007. SIGN 2009, ADA 2010, SEEP 2008, CMAJ 2008.
  • 11. Programa psicoeducativo de apoyo nutricional para pacientes con obesidad y sus familias Clínica de Obesidad Infantil HGM
  • 12. Programa psicoeducativo para pacientes con obesidad y sus familias Clínica de Obesidad Infantil HGM Rev Prat. 2015 Dec;65(10):1278-82.
  • 13. Programa estructurado de actividad física Sesiones seriadas en base a grado de dificultad Sesión grupal de actividad física con participación de niños y padres de familia Importancia de resaltar el ejercicio lúdico en edades preescolares y escolares Academic Ped 2012; 12:319-325 Organización Mundial de la Salud Colegio Americano del Deporte
  • 15. Estrategias para lograr un apego al programa de actividad física
  • 16. Medios electrónicos como herramientas de apego al tratamiento Stud Health Technol Inform. 2016;225:491-4.
  • 17. Número de asistentes a Clínica de Obesidad durante el seguimiento (Marzo 2011-Mayo 2016)
  • 18. Índice de masa corporal y circunferencia de cintura en las primeras 9 visitas de seguimiento (12 meses n=89) 27.7 27.3 27.0 26.8 27.0 26.9 26 26.5 27 27.5 28 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 9 IMC * † * * † 88.4 87.4 86.7 85.9 84 84.5 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 9 Circunferencia Cintura * † * * * *p<0.05 (diferencia con la visita 1) †p<0.05 (diferencia con la visita anterior)
  • 19. Modificación en la percentila de IMC a lo largo del seguimiento
  • 20. IMC EDAD (años) META INTERVENCIÓN Pc5 a Pc84 2 a 18 Mantener percentil de IMC Prevención Pc85 a Pc94 2 a 5 Mantener peso o tener una ganancia lenta del mismo Reforzamiento de medidas preventivas 6 a 11 Mantener peso 12 a 18 Mantener peso o una pérdida de peso gradual de 0.5 kg/semana Pc95 a Pc99 2 a 5 Mantener peso o pérdida de peso de 0.5 Kg/mes en caso de IMC>21 kg/m2 Tratamiento multidisciplinario 6 a 11 Pérdida de peso gradual de 0.5 kg/mes 12 a 18 Pérdida de peso gradual de 1 kg/semana >Pc99 6 a 11 Pérdida de peso gradual de 1 kg/semana Tercer nivel de atención 12 a 18 Pérdida de peso gradual de 1 kg/semana AAP 2007. SIGN 2009, ADA 2010, SEEP 2008, CMAJ 2008
  • 21. Dra. Nayely Garibay Tesis de Maestría en Ciencias Médicas. UNAM Tutora: Dra Gloria Queipo García Servicio de Genética Clínica de Obesidad Infantil. Dirección de Investigación HOSPITAL GENERAL DE MEXICO. Dr. EDUARDO LICEAGA Financiamiento: CONACYT FOSISS 2012 “ EFECTOS DE UN ESTUDIO DE INTERVENCIÓN CON METFORMINA Y ACIDO LINOLEICO CONJUGADO SOBRE EL VALOR Rd DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON OBESIDAD INCLUIDOS EN UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA” ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism . Submitted
  • 22. SEGURO(GRAS –GenerallyRecognized as Safe) en USA (GRN No. 232 www.cfsan.fda.gov) Metformina Acido Linoléico Conjugado Hipoglucemiante e hipolipemiante Antiobesidad( - apetito, + GLP-1) Antineoplásico Cardioprotector Anti-inflamatorio (-citocinas inflamatorias, + Adiponectina) Mejora Sensibilidad a la insulina JAMA Pediatr 2014;168:178-84 Trials 2014:15:207-11 J Child Psychol Psyquiatr 2014, oct 8 Pediatr Drugs 2014;16:13-20 Antiobesidad (-apetito, + gasto energético) Inhibe adipogénesis (- lipoprotein lipasa,+ beta-oxidación) Suprime lipogénesis Regula apoptosis en adipocitos Obes Res Clin Pract 2013:7:e235-42 J Nutr Biochem 2013;24:613-2 Asia Pac Clin Nutr 2008;17:189-91 Prog lipid res. 2008; 47: 127 –46
  • 25. Métodos de evaluación de la Sensibilidad y Resistencia a la Insulina in vivo Método Medición de Sensibilidad a Insulina Mediciones Directas CLAMP Euglucémico Hiperinsulinémico Estándar de Oro Valor Rd de sensibilidad a la insulina mg/kg/min Estado estable TIG=M.SI=M(G x ∆I) M normalizado para estado estable de glucemia y ∆I (dif insulina sérica de ayuno e insulina en el estado estable) < 4.5 Mediciones Indirectas Modelo mínimo FSIVGTT Determinación dinámicas de valores basales y posterior a carga IV de glucosa de glucemia e insulina (MINMOD) (0.3g/kg glucosa) Indices subrrogados simples en condiciones estables ayuno Insulina de ayuno Relación Glucosa/Insulina HOMA-IR QUICKI Reciprocidad con insulina plasmática (µU/mL) ≥ 15 Glucosa e Insulina en estado estable de ayuno < 2.5 [(Ins µUI/mL) (Glucmmol/L)]/22.5 ≥ 3 1/[Log (Ins µUI/mL) + Log (Gluc mg(dL)] BMC Medical Research Methodology 2011;11:58
  • 26. OBJETIVO GENERAL  Comparar los niveles postratamiento del valor Rd de sensibilidad a la insulina medido por técnica de CLAMP en pacientes pediátricos con obesidad incluidos en un Programa de intervención de cambios en el estilo de vida y tratados en forma coadyuvante con Metformina, Acido Linoléico o Placebo durante 4 meses.
  • 27. FACTIBILIDAD Proyecto aprobado por las comisiones de investigación, ética y bioseguridad, HGM, protocolo No. DI/11/311/04/108 Financiamiento: CONACYT FOSISS 2012 Espacio físico: Clínica de Obesidad. Pabellón de Pediatría Hospital General de México Estudios de laboratorio: División de Investigación y Servicio de Genética HGM Registro Clinical Trials https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02063802? term=silanes+linoleic&rank=1
  • 28. Programa de cambio en el estilo de vida Programa de cambio en el estilo de vida Criterios de inclusión: -M y H con obesidad (IMC ≥ p95, CDC 2000) -Edad: 8-18años -Sin intervención previa - Función hepática normal - Firma de consentimiento y asentimiento Informado Evaluación psicológica óptima Criterios de exclusión: -Obesidad sindromática -Obesidad endócrina -Pacientes con obesidad y enfermedad sistémica , DM -Bajo Tx con fármacos que afecten el perfil lipídico Metfor (1gr /día) CLA (3gr/día) Placebo (1g/día) Valoración inicial Criterios de eliminación -Inasistencia a 2 de las 4 sesiones -Ingesta de las tabletas en < 80 o >100% -Intolerancia al medicamento -Efectos adversos graves -Decisión del paciente -Desarrollo de DM durante el ensayo A L E A T O R I Z A C I Ó N Seguimiento mensual por 4 meses Valoración final Retroalimentación al paciente con la información obtenida Valoración antropométrica Estudios metabólicos Recordatorio de alimentación de 24 hrs Prueba de Harvard Calorimetría Evaluación Psicológica PINZA EUGLUCEMICA HIPERINSULINEMICA Valoración antropométrica Estudios metabólicos Recordatorio de alimentación de 24 hrs Prueba de Harvard Calorimetría Evaluación Psicológica Diseño: Ensayo Clínico Aleatorizado, Doble Ciego, Placebo Controlado PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM
  • 29. mg/kg.min ml/hour SET/min 0 0 0.00 0.25 7 0.12 0.5 15 0.25 0.75 22 0.37 1 29 0.49 1.25 37 0.61 1.5 44 0.74 1.75 52 0.86 2 59 0.98 2.25 66 1.11 2.5 74 1.23 2.75 81 1.35 3 88 1.47 3.25 96 1.60 3.5 103 1.72 3.75 111 1.84 4 118 1.97 4.25 125 2.09 4.5 133 2.21 4.75 140 2.33 5 147 2.46 5.25 155 2.58 5.5 162 2.70 5.75 170 2.83 6 177 2.95 6.25 184 3.07 6.5 192 3.19 6.75 199 3.32 7 206 3.44 CLAMP “Pinza Euglucémica-Hiperinsulinémica” Cálculo de la infusión de glucosa Clínica de Obesidad Infantil. Hospital General de México 2014.
  • 30. Arterialización del flujo venoso  Termoclamp (52 oC de temperatura con una humedad del 30%  Resistencia eléctrica Calibración del glucoanalizador
  • 31. INSULIN Gear 19: 0.19600 ml/min (calibrated on 4/06/05-CLT) Name: Date: 2 syringes Subj#: Weight: 110 kg Dose: 60 mU/m2.min Height 178 cm Dose/min: 30.9 mU/min Dose/ml: 157.9 mU/ml Area: 0.52 m2 Need: 15.8 IU insulin/ 100 cc Or 7.9 IU insulin / 50 cc PRIMER: DeFronzo DeFronzo AJP BG BG BG Time mU/m2.min mU/min Gear ml/min mU/min 0-1 127.6 66 16 0.539 85 1-2 113.6 59 16 0.539 85 2-3 101.2 52 16 0.539 85 3-4 90.2 47 17 0.388 61 4-5 80.2 41 17 0.388 61 5-6 71.4 37 18 0.276 44 6-7 63.6 33 18 0.276 44 7-8 56.8 29 18 0.276 44 8-9 50.4 26 18 0.276 44 9-10 45 23 18 0.276 44 Prueba de CLAMP “Pinza euglucémica-Hiperinsulinémica”
  • 32. ID INICIALES FECHA AREA UI INSULINA/100CC 44 TNA 01.10.2013 1.8 55           MINUTO GLUCEMIA mg/dL GLUCOSA Rd mg/kg/min INSULINA OBSERVACIONES -20 70.5 0    -10 71.7 0    -5 66.7 0    0 71.4 0 32.24  3 72.3 0 23.28  4    23.28  5 73.3 5 16.56  10 86.5 5 11.76  15 91.6 5    20 96.3 5    25 98.4 5    30 97.7 5    35 96.5 5    40 97.8 5    45 102 5    50 102 4.75    55 103 4.75    60 94.2 4.75    65 93.2 4.75    70 92.8 4.75    75 90.5 4.75    80 93.5 4.75    85 85.7 4.75  4.75 90 87.4 4.75  0.205 95 87 4.75  4.955 100 85.8 4.75    105 84.7 4.75    110 83.9 4.75    115 82.1 4.75    120 81.6 4.75    Minutos -20 0 20 40 60 80 100 120 Glucosamg/dL 60 70 80 90 100 110 ValorRd 0 1 2 3 4 5 6 Glucosa mg/dL Valor Rd TNA044 01/10/13 (G1-G2)x 10(0.2 x Peso) Número min x Peso CE= Cálculo del valor Rd (mg/kg/min)
  • 33. Potencialmente elegibles n=147 PACIENTES PEDIATRICOS DE LA CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL. HGM (Agosto 2012-Enero 2014) n=580 Rechazaron participación n=55 Aceptaron participación n=92 Cumplieron criterios de inclusión n= 83 Metformina n=25 Metformina n=14 Placebo n=30 Placebo n=17 CLA n=28 CLA n=17 Aleatorizados Completaron 4 meses de Tx
  • 34. Variable Metformina n=14 Media DE Placebo n=17 Media DE Acido Linoléico (CLA) n=17 Media DE P Edad (años) 11.43±2.10 12.59±2.62 11.41±2.71 0.316 Peso (kg) 63.25±12.64 70.15±13.11 62.11±18.47 0.262 Talla (cm) 148.49±10.07 153.42±12.28 148.64±13.62 0.428 IMC (kg/m²) 28.54±2.88 28.79±2.84 27.48±3.70 0.456 Ccint (cm) 87.12±7.64 89.43±8.45 87.17±11.2 0.719 TAS (mm/Hg) 105.29±10.46 103.94±11.78 104.18±10.20 0.937 TAD (mm/Hg) 69.07±7.68 69.18±6.11 67.24±6.69 0.656 Gluc (mg/dL) 87.71±7.09 87.00±8.26 85.06±8.18 0.622 Col T (mg/dL) 167.93±27.60 167.94±28.07 162.47±23.54 0.792 Col HDL 41.50±10.40 37.53±8.18 38.06±8.1 0.421 Col LDL 107.29±24.33 106.59±24.47 100.29±25.60 0.678 Trig (mg/dL) 150.36±62.20 161.82±60.72 159.29±84.22 0.896 Cap. Física 81.72±56.20 83.10±45.0 85.69±66.96 0.980 Tabla 1. Características demográficas de los participantes RESULTADOS
  • 35. Variable Basales n=48 Media DE Postratamiento n=48 Media DE p Peso (kg) 65.29±15.24 62.51±14.92 <0.001 Talla (cm) 150.29±12.17 151.77±11.56 <0.001 IMC (kg/m²) 28.25±3.18 26.56±3.55 <0.001 Circunf. Cint (cm) 87.96±9.15 83.82±8.63 <0.001 Gluc (mg/dL) 87±7.3 85±5.7 0.28 Col T (mg/dL) 167±24 161±28 0.07 Col HDL (mg/dL) 39.2±8.8 40.4±8.3 0.24 Col LDL (mg(dL) 105±23 100±24 0.056 Trig (mg/dL) 154±67 139±68 0.22 Insulina (µuI/mL) 40.9±22 34.5±20 0.025 HOMA-IR 8.86±5 7.27±4 0.018 QUICKI-IS 0.64±0.1 0.68±0.1 0.014 Cap. Física 83.82±55.61 124.0±38.0 <0.001 Diferencia de medias de las principales variables de interés antes y después de la intervención en todos los grupos de tratamiento (T test para muestras pareadas)
  • 36. Variable Metformina n=14 Media DE Placebo n=17 Media DE CLA n=17 Media DE p Tamaño de efecto Peso (kg) 60.85±12.79 66.48±13.18 59.91±17.91 0.397 Talla (cm) 149.89±9.17 154.82±11.66 150.27±13.15 0.407 IMC 26.17±3.71 27.53±3.23 25.92±3.72 0.377 % apego dieta 92.04±23.02 83.78±24.05 83.09±14.69 0.435 Cap. Física 103.82±59.89 132.9±53.99 132.79±60.26 0.299 Valor Rd SI 5.57±1.76ab 5.05±1.46b 6.53±2.54a * 0.035 74% Insulina (µUI/mL) 40.5±23 32.3±16 31.6±20 0.42 HOMA-IR 8.53±5 6.83±3 6.68±4 0.45 QUICKI-IS 0.65±0.1 0.69±0.1 0.71±0.1 0.38 Col HDL 44.86±8.74a 40.00±8.89ab 36.87±5.43b * 0.031 43% Trig 113.14±27.18b 134.12±83.96ab 169.80±69.47a *0.027 46% Diferencia de medias entre los grupos de tratamiento posterior a 4 meses de intervención (ANOVA un factor)
  • 37. Variables modificadoras y confusoras Influencia de la variable sobre el valor Rd p Eta2 Tamaño del efecto del tratamiento sobre el valor Rd Valor correspondiente a la D de Cohen para tamaño del efecto sobre el valor Rd Tratamiento 0.46 0.03 35% Estadio desarrollo puberal de Tanner 0.02 0.13 77% IMC previo a la intervención 0.28 0.017 26% HOMA-IR basal 0.87 0.0004 4% Apego a la dieta 0.17 0.0004 4% Apego al ejercicio 0.8 0.02 28% Modelo de ANCOVA donde se muestra la influencia de las principales variables confusoras y modificadoras del efecto sobre la variable dependiente Rd
  • 38. Comportamiento de los diferentes índices subrrogados de Resistencia a la Insulina antes y después de la intervención en cada uno de los grupos de tratamiento
  • 39. Comportamiento de los diferentes índices subrrogados de Resistencia a la Insulina antes y después de la intervención en cada uno de los grupos de tratamiento
  • 40. LIMITACIONES 1.- No fue posible completar el tamaño de muestra Efecto indeseable Caducidad del lote a utilizar Potencia recalculada del estudio 15% 2.- Pérdidas durante el estudio MCART (prueba de Little): las pérdidas fueron aleatorias 3.- No se realizó una estratificación de los grupos por Estadio de Tanner 4.- No se realizó estudio de CLAMP al inicio de la intervención?
  • 41. FORTALEZAS 1.- Control estricto de las variable a estudiar (potencia baja pero tamaño de efecto relevante adicional a terapia convencional) 2.- Criterios de Eliminación 3.- Grupos homogéneos al inicio 4.- Maniobras Cegadas 5.- Estandarización de la Técnica de Clamp 6.- Estandarización del Programa de Intervención de Cambios en el estilo de vida.
  • 42. PROPUESTAS AL FUTURO 1.- Es posible que exista un efecto positivo del CLA sobre la sensibilidad a la insulina medida por el estándar de oro (CLAMP) 2.- Es evidente el efecto positivo de la Metformina sobre los niveles de HDL y triglicéridos 3.- Cabría la posibilidad de diseñar un nuevo ensayo clínico donde pudiera utilizarse la terapia combinada (CLA y metformina) comparada con el grupo de intervención de cambios en el estilo de vida y evaluar sus efectos sobre la dislipidemia y la sensibilidad a la insulina. La utilización de diferentes proporciones de mezclas de isómeros, dosis y tiempos de tratamiento 4.- Evaluar los mecanismos de señalización de insulina en tejido adiposo y muscular
  • 43. Curso de Alta Especialidad Obesidad Infantil y del Adolescente UNAM-HGM Programas de Maestrías y Doctorados CLINICA DE OBESIDAD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE gngaribay@hotmail.com