Vaciamiento gástrico e
hiperglucemia postprandial
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Internista y Endocrinólogo
Hospital Genera...
Vaciado o vaciamiento ?
vaciado, da.
(Del part. de vaciar).
1. adj. Méx. simpático (‖ que inspira simpatía).
2. m. Acción ...
Vaciamiento gástrico: fisiología
Vaciamiento gástrico: fisiología
Actividad motora del estómago: anatomía
y actividad contráctil
Comida sólida “líquida” Vaciamiento
(<1 mm)
Antro-píloro Fondo-antro
píloro
Feed-back
duodenal
Grasas: densidad, glóbulos
...
Vaciamiento gástrico: fisiología
Otros moduladores:
Oxido nítrico
VIP
GLP-1
GLP-2
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9
Curvas de vaciamiento gástrico
Cómo se mide el vaciamiento gástrico?
• Gamagrafía
Comida a base de huevo marcado con 99Tc-sulfuro coloide. Mediciones por...
Vaciamiento gástrico normal y anormal: evaluación gamagráfica
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:8...
Ferrannini E.: Diabetes, Volume 53 SUPPLEMENT 3.December 2004.S26-S33
Obesos
Delgados
Obesos
Delgados
Carga de 75 gr de
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Diferencias de vaciamiento gástrico
entre sujetos delgados y obesos
20 sujetos delgados
20 sujetos sobrepeso
20 sujetos ob...
Diferencias de vaciamiento gástrico
entre sujetos delgados y obesos
Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294...
Diferencias en vaciamiento gástrico y respuesta
metabólica en sujetos normales y pacientes diabéticos
Marathe CS. Diabetes...
Vaciamiento gástrico rápido e
hiperglucemia postprandial
Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405
Hormonas y efectos en Vaciamiento
gástrico
Maggs D. Diab Obes Metab 2008;10:18-33
Hormona Origen Efecto en vaciamiento
gás...
Efecto de infusión de GLP-1 sobre el vaciamiento
gástrico en pacientes con Diabetes tipo 2
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 20...
Diferencias sobre vaciamiento gástrico entre agonistas
de receptor de GLP-1 acción corta o larga
Meier JJ. Nat Rev Endocri...
Hiperglucemia postprandial:
> Qué es?
> Cuáles son los riesgos?
> Opciones de tratamiento?
REGULACION PRANDIAL DE LA GLUCOSA
Polonsky KS. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.
400
300
200
100
0600 1000 1400 1800 220...
La diabetes es una enfermedad evolutiva
Adaptado de Bergenstal RM,. En Endocrinology. 4a ed. 2001.
Prediabetes Diabetes de...
Grupo de Desarrollo de Lineamiento Clínico IDF.
Lineamiento para la administración de glucosa posalimentos. Bruselas, Bélg...
Cuánto es el nivel de glucosa
postprandial deseable?
ORGANIZACIÓN,
AÑO
HbA1C (%) Glucosa de
ayuno (mg/dL)
Glucosa
postpran...
Cuáles son los riesgos de la hiperglucemia posprandial?
Federación Internacional de Diabetes
RIESGO TIPO NIVEL DE EVIDENCI...
Evaluación del impacto de la hiperglucemia
postprandial
DECODE Study:
Diabetes Epidemiology: Collaborative
analysis Of Dia...
DECODE: países participantes
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
°
 Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia
 Fra...
Riesgo Relativo para todas las causas de mortalidad en
sujetos no conocidos diabéticos (DECODE)
Ajustado para: edad, sexo,...
DECODE: tasa de mortalidad
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Mortalidad(%)
Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 125
Glucosa 2-horas pp: <140 141 - ...
Riesgo Relativo para mortalidad en pacientes diabéticos
acorde a la glucosa posprandial de 2 horas (WHO)
Mortalidad
Glucos...
Estudios que indican relación entre hiperglucemia
postprandial y mortalidad
1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621...
Cómo se calcula la contribución de las
excursiones de glucosa postprandial a la HbA1c?
PGAUCpp
HbA1c x PGAUCtotal
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Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postpr...
Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postpr...
Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de
A1c después de la Intensificación de la Terapia
hiperglucemi...
Opciones de tratamiento de la
hiperglucemia postprandial
• Inhibidores de α-glucosidasa
Acarbosa, miglitol
• Glinidas
Nate...
Agonistas de receptor de GLP-1. Características
Parámetro Agonista de receptor de
GLP-1
Corta acción (prandial)
Agonista d...
~1/3 debido al vaciamiento gástrico*
~1/3 debido al glucagón
Un Agonista del Receptor GLP-1 Reduce la Glucosa
postprandial...
Efecto en
GA
Agonistas de Receptor
GLP-1 PRANDIALES
Agonistas de Receptor
GLP-1 NO PRANDIALES
Efectos de agentes agonistas...
Diferencias en Excursión de Glucosa postprandial entre Agonista
de Receptor GLP-1 Prandial contra un No Prandial
Agonista
...
CONCLUSIONES
• El vaciamiento gástrico está acelerado en
pacientes con diabetes tipo 2
• Este fenómeno contribuye al deter...
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Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial
* Dr. Rogelio Zacarías Castillo

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Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial

  1. 1. Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial Dr. Rogelio Zacarías Castillo Internista y Endocrinólogo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF rzac99@hotmail.com
  2. 2. Vaciado o vaciamiento ? vaciado, da. (Del part. de vaciar). 1. adj. Méx. simpático (‖ que inspira simpatía). 2. m. Acción de vaciar en un molde un objeto de metal, yeso, etc. 3. m. Arq. Fondo que queda en el neto del pedestal después de la faja o moldura que lo guarnece. 4. m. Arqueol. Excavación de la tierra para descubrir lo enterrado. 5. m. Esc. Figura o adorno de yeso, estuco, etc., que se ha formado en el molde. 6. f. Guat. Reprimenda muy severa. Real Academia Española © vaciamiento. 1. m. Acción y efecto de vaciar o vaciarse. Real Academia Española ©
  3. 3. Vaciamiento gástrico: fisiología
  4. 4. Vaciamiento gástrico: fisiología
  5. 5. Actividad motora del estómago: anatomía y actividad contráctil
  6. 6. Comida sólida “líquida” Vaciamiento (<1 mm) Antro-píloro Fondo-antro píloro Feed-back duodenal Grasas: densidad, glóbulos adherencia, reflejos E-G VG lento Vaciamiento gástrico de acuerdo a densidad de alimentos
  7. 7. Vaciamiento gástrico: fisiología Otros moduladores: Oxido nítrico VIP GLP-1 GLP-2
  8. 8. Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9 Curvas de vaciamiento gástrico
  9. 9. Cómo se mide el vaciamiento gástrico? • Gamagrafía Comida a base de huevo marcado con 99Tc-sulfuro coloide. Mediciones por 4 horas • Prueba de aliento con isótopos estables Utilización limitada • Ultrasonido Operador dependiente • Smart-pill Mide el pH y la presión intraluminal • Prueba de absorción de paracetamol Util en ensayos farmacológicos Chang J. Endocrinol Metab Clin N Am 2010;39:745-762
  10. 10. Vaciamiento gástrico normal y anormal: evaluación gamagráfica Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9
  11. 11. Ferrannini E.: Diabetes, Volume 53 SUPPLEMENT 3.December 2004.S26-S33 Obesos Delgados Obesos Delgados Carga de 75 gr de glucosa oral
  12. 12. Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos 20 sujetos delgados 20 sujetos sobrepeso 20 sujetos obesos •No diabéticos •Estudios gamagráficos •Estudios serológicos metabólicos Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300
  13. 13. Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300
  14. 14. Diferencias en vaciamiento gástrico y respuesta metabólica en sujetos normales y pacientes diabéticos Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405
  15. 15. Vaciamiento gástrico rápido e hiperglucemia postprandial Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405
  16. 16. Hormonas y efectos en Vaciamiento gástrico Maggs D. Diab Obes Metab 2008;10:18-33 Hormona Origen Efecto en vaciamiento gástrico Insulina Islotes, células β Sin efecto Glucagon Islotes, células α Sin efecto Somatostatina Islotes, células D Disminuye Amilina Islotes, células β Disminuye GLP-1 Intestino, Células L Disminuye GIP Intestino, Células K Sin efecto CCK Intestino Disminuye Polipéptido Pancreático Islotes, células F Disminuye Motilina Intestino proximal Acelera
  17. 17. Efecto de infusión de GLP-1 sobre el vaciamiento gástrico en pacientes con Diabetes tipo 2 Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
  18. 18. Diferencias sobre vaciamiento gástrico entre agonistas de receptor de GLP-1 acción corta o larga Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
  19. 19. Hiperglucemia postprandial: > Qué es? > Cuáles son los riesgos? > Opciones de tratamiento?
  20. 20. REGULACION PRANDIAL DE LA GLUCOSA Polonsky KS. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239. 400 300 200 100 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 Glucosa(mg/dL) DIABETES SIN DIABETES Desay Comida Cena
  21. 21. La diabetes es una enfermedad evolutiva Adaptado de Bergenstal RM,. En Endocrinology. 4a ed. 2001. Prediabetes Diabetes de tipo 2 Duración de diabetes (años) Glucosa plasmática (mg/dL) –20 –10 0 10 20 30 126 100 Postprandial Ayuno Resistencia de la insulina Nivel de insulina Función relativa Obesidad IG Diabetes
  22. 22. Grupo de Desarrollo de Lineamiento Clínico IDF. Lineamiento para la administración de glucosa posalimentos. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes; 2007. www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acceso el 20 de junio de 2012. Patrón de Excursión de Glucosa postprandial en sujetos No Diabéticos Hora del Día 100 200 Glucosa en Plasma mg/dL 6 AM 2 PM 8 PM 12 AM 6 AM PPG normal1,2 <140 mg/dL Los niveles PPG son generalmente de <120 mg/dl en sujetos adultos no-diabéticos y raras veces superan los 140 mg/dl1,2 Desayuno Comida Cena La hiperglucemia postprandial se define como glucosa en plasma de >140 mg/dl1,2
  23. 23. Cuánto es el nivel de glucosa postprandial deseable? ORGANIZACIÓN, AÑO HbA1C (%) Glucosa de ayuno (mg/dL) Glucosa postprandial (mg/dL) ADA 2013 < 7.0 * 70 – 130 < 180 EASD 2007 < 6.5 ≤ 108 135 -160 AACE 2007 < 6.5 110 < 140 IDF 2012 < 7.0 115 (glucosa capilar, prealimentos) 160 ADA Asociación Americana de Diabetes EASD Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes AACE Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos IDF Federación Internacional de Diabetes *Aplican situaciones especiales
  24. 24. Cuáles son los riesgos de la hiperglucemia posprandial? Federación Internacional de Diabetes RIESGO TIPO NIVEL DE EVIDENCIA Enfermedad macrovascular Infarto Fatal Infarto No Fatal Enfermedad Vascular Cerebral Nivel 1 Subrogados de enfermedad cardiovascular Engrosamiento de Intima- Media Carotídea Nivel 2 Enfermedad microvascular Retinopatía Nivel 2 Cáncer Páncreas Colorrectal Mama Nivel 2 Deterioro cognitivo En personas de edad avanzada Nivel 2 Estrés oxidativo Inflamación Disfunción endotelial ICAM-1 VCAM-1 E-Selectina Hiperemia reactiva Nivel 2 International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
  25. 25. Evaluación del impacto de la hiperglucemia postprandial DECODE Study: Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic Criteria in Europe DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
  26. 26. DECODE: países participantes DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621. °  Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia  Francia, Reino Unido, Holanda, Polonia, Italia, España, Chipre  N = +26,000  1,275 diabéticos conocidos  25,364 no conocidos diabéticos al inicio  10 años de seguimiento
  27. 27. Riesgo Relativo para todas las causas de mortalidad en sujetos no conocidos diabéticos (DECODE) Ajustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, SBP, tabaquismo <110 110-125 125 141–200 <141 Glucosa de ayuno (mg/dL) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Hazardratio Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
  28. 28. DECODE: tasa de mortalidad 20 15 10 5 0 Mortalidad(%) Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 125 Glucosa 2-horas pp: <140 141 - 200 200 (mg/dL) Normal No DM/IGT No DM/DM Diabetes 6% 12% 15% 16%
  29. 29. Riesgo Relativo para mortalidad en pacientes diabéticos acorde a la glucosa posprandial de 2 horas (WHO) Mortalidad Glucosa 2-hrs pp 200 mg/dL Cardiovascular 1.55 (1.20–2.01) Coronaria 1.64 (1.18–2.28) EVC 1.74 (1.01–2.99) Todas las causas 1.92 (1.66–2.22) Adjustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, TAS, tabaquismo DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
  30. 30. Estudios que indican relación entre hiperglucemia postprandial y mortalidad 1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621. 2. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–1054. 3. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22:920–924. 4. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–367. 5. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–1583. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239. DECODE, 1999 1 Glucosa posprandial de 2 hrs se asocia con incremento de riesgo de muerte independiente de la glucosa de ayuno Pacific and Indian Ocean2 Hiperglucemia aislada de 2 hrs dobla el riesgo de mortalidad Funagata Diabetes Study3 IGT, pero no IFG, es factor de riesgo para enf. CV Whitehall, Paris, Helsinki Study4 En varones la glucosa a las 2 hrs tiene significativamente mayor mortalidad CV Diabetes Intervention Study5 Glucosa posprandial pero no la glucosa de ayuno se asocia con enfermedad coronaria The Rancho-Bernardo Study6 En adultos mayores la hiperglucemia a las 2 hrs dobla el riesgo de enf. CV fatal
  31. 31. Cómo se calcula la contribución de las excursiones de glucosa postprandial a la HbA1c? PGAUCpp HbA1c x PGAUCtotal International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract (2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002. %
  32. 32. Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c Postprandial Basal 290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs Análisis de 1 día 4 puntos de medición Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
  33. 33. Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c Postprandial Basal 290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs Análisis de 1 día 4 puntos de medición Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
  34. 34. Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de A1c después de la Intensificación de la Terapia hiperglucemia basal hiperglucemia postprandial 100 80 60 40 20 0 hiperglucemiaTotal(%) <8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5 Categoría A1C (%) Línea Basal* 100 80 60 40 20 0 <6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0 Categoría A1C (%) Después de 24/28 Sems. de Tratamiento con Insulina Lispro, Insulina Premezclada o Intensificación de OAD * Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral. Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011
  35. 35. Opciones de tratamiento de la hiperglucemia postprandial • Inhibidores de α-glucosidasa Acarbosa, miglitol • Glinidas Nateglinida, repaglinida • Insulinas de acción rápida Insulina humana, análogos, premezclas • Inhibidores DPP-4 Gliptinas • Agonistas de receptor GLP-1 prandial Exenatida, lixisenatida International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
  36. 36. Agonistas de receptor de GLP-1. Características Parámetro Agonista de receptor de GLP-1 Corta acción (prandial) Agonista de receptor de GLP-1 Larga acción (basal) Compuesto • Exenatide • Lixisenatide • Exenatide LAR • Liraglutide • Albiglutide • Dulaglutide Vida media 2-5 horas 12 hrs a varios días Glucosa en ayunas Reducción modesta Reducción notable Glucosa posprandial Fuerte reducción Modesta reducción Insulina posprandial Reducción Modesta estimulación Vaciamiento gástrico Desaceleración No efecto Reducción de peso 1 – 5 kg 2 – 5 kg Nausea 20 – 50 % 20 – 40 % Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
  37. 37. ~1/3 debido al vaciamiento gástrico* ~1/3 debido al glucagón Un Agonista del Receptor GLP-1 Reduce la Glucosa postprandial a través de Tres Mecanismos Cervera A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;294:E846-E852. Agonistas de Receptor GLP-1 (Exenatida) 138 mg/dL 206 mg/dL GPP ~1/3 debido a insulina *y absorción mejorada de glucosa visceral
  38. 38. Efecto en GA Agonistas de Receptor GLP-1 PRANDIALES Agonistas de Receptor GLP-1 NO PRANDIALES Efectos de agentes agonistas receptor GLP-1 sobre glucosa de ayunas y glucosa postprandial Efecto en GPP Efecto en GA Efecto en GPP Adaptado de: Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab. 2012. [publicado en línea antes de la impresión del 10 de Enero de 2012]. doi: 10.1111/j.1463- 1326.2012.01560.x
  39. 39. Diferencias en Excursión de Glucosa postprandial entre Agonista de Receptor GLP-1 Prandial contra un No Prandial Agonista de Receptor GLP-1 Alimento Adaptado de: Kapitza C, et al. Cartel D-0740 presentado en el Congreso Mundial de la Federación Internacional de Diabetes, Dubai 2011; Diciembre 4-8, 2011; Dubai, UAE. Tiempo después de la administración del fármaco de estudio (Horas) Agonista de Receptor GLP-1 No Prandial Agonista de Receptor GLP-1 Prandial Cambio promedio de glucosa en plasma pre- alimento (mg/dL) Excursión GPP P<0.0001)
  40. 40. CONCLUSIONES • El vaciamiento gástrico está acelerado en pacientes con diabetes tipo 2 • Este fenómeno contribuye al deterioro del control glucémico especialmente a la hiperglucemia posprandial • Los agonistas de receptor de GLP-1 de acción corta ó prandiales pueden tener un papel relevante como tratamiento en DM-2

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