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DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y semiFYC
            DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA                                                                             CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el                              •  ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2)
FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente                         • Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asocia con peor
(proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen
                                                                                                       pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis
renal) al menos durante tres meses.
                                                                                                                     • De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2.
                                                                                                                     • De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2.
                CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
                                                                                                       • ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2)
• Mayores de 60 años                                                                                   • MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizar seguimiento
• HTA                                                                                                  semestral en AP de los usuarios no derivados.
• DM                                                                                                   •MENORES DE 70 AÑOS:
• Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal                                                          • Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse sólo si
                                                                                                                    hay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizar seguimiento
• Otros:
                • Estudio de edemas                                                                                 cada 3-6 meses en AP de los usuarios no derivados.
                • Insuficiencia cardiaca congestiva                                                                 • Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todos los
                • Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral , periférica)                             casos.a Nefrología
                • Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica con potencial afectación renal
                (lupus, mieloma…)
                • Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal de    *Complicaciones:
                repetición ...                                                                         º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético).
                • Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina,   º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
                IECA o ARA II, diuréticos…                                                             º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
                • Estudio de hematuria macroscópica                                                    º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.
                                                                                                       º Disminución del FG >10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.
Solicitar al menos una vez al año:
                                                                                                       •  ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado)
• Urinálisis y sedimento (y cultivo si procede)
                                                                                                       El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP.
• C ociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA
                                                                                                       • Deben ser derivados con carácter NORMAL los casos siguientes:
(preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debe confirmarse
                                                                                                                    • HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellos diurético
(2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2 meses.
                                                                                                                    en dosis plenas).
    − Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico.
                                                                                                                    • Sospecha de HTA secundaria.
    − Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico.
                                                                                                                    • Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares.
• NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento de creatinina ni para medir                          • Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si está
proteinuria o albuminuria. No son más exactas pero si mucho más engorrosas.                                         asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis
• Existen unas posibles excepciones:                                                                                renal activa.
                 • Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35                                                  • Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si el usuario es
                 • Alteraciones masa muscular importante( amputaciones, parálisis, culturistas….)                   diabético).
                 • Embarazo,
                 • Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis
                                                                                                       No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas
                                                                                                       en los casos siguientes:
• Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante                             • Cólicos nefríticos / litiasis renal.
MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 en caso de                          • Infecciones urinarias de repetición.
insuficiencia renal aguda):                                                                            • Obstrucción urinaria.
               • Disponible en analíticas informatizadas.                                              • Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía.
               • Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha de nacimiento y                • Hematuria urológica (coágulos, prostatismo).
               sexo en la petición.                                                                    • Quistes renales complejos.
               • Pueden usarse calculadoras en Internet
                              • http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg                         CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA
                              • http://www.hdcn.com/calc.htm
               En ambos casos, si FG es > 60 ml/min/1,73 m2 se expresará como >60                      Derivar los casos confirmados siguientes:
               ml/min/1,73 m2 .                                                                                      • Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la
                                                                                                                     cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia
Recientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más
                                                                                                                     de una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl
precisa que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo.
                                                                                                                     no conocida previamente.
Como alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault:                                                                • Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l
(140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer].
                                                                                                                     (excepto en DM).
                                                                                                                     • HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o
• Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años para descartar
                                                                                                                     papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con
nefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de los hallazgos de FG y/                                    compromiso orgánico vital).
o daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento).                                     • Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatología
                                                                                                                     cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+
• Resto de analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria:                                      en plasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o
Hemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol total, HDL-
                                                                                                                     acidosis metabólica grave.
c y LDL-c.                                                                                                           • Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea,
• Nefrología además solicitará otras como PTH intacta, vitamina D 25-OH,                                             arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2
metabolismo férrico, estudios inmunológicos…                                                                         (por la fórmula MDRD).
MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PRIMARIA

                                                                                          •  ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal):
                 ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA                                  •  Manejo básicamente en AP. Control cada 6 meses (creatinina y FG, urináliis y cociente

• Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o
                                                                                          albúmina/creatinina (CAC)).
                                                                                          •  El pricipal objetivo es el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.
                                                                                                                                                                                                           Estrategia de la Enfermedad
microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia
renal)
                                                                                          OBJETIVOS:
                                                                                                          • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o                              Renal Crónica de las Islas
                                                                                                                                                                                                                     Baleares
• Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o                      ARA II si no hay contraindicación.
microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia                    • Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.
renal)                                                                                                    • HbA1c < 7%.
• Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2), tenga o no daño renal asociado.                            • Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 150
• Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.                             mg/dl.
• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal
                                                                                          •  ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2):
                                                                                          •  Mayores de 70 años SIN complicaciones1 y menores de 70 años con FG > 45 ml/min/
CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA                                                           1,73m2 : AP .
Microalbuminuria:                                                                         •  Mayores 70 años CON complicaciones1 y menores 70 años con FG < 45 ml/min/1,73m2:
• Cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg                                     compartido
• Albúmina en orina de 24 h de > 30 mg/día 0,03 g/día                                     •  Control cada 4 meses de creatinina (y estimar FG), urinálisis y sedimento y CAC en orina
Macroalbuminuria (proteinuria):                                                           •  Si hemoglobina <11 g/dl, solicitar hierro, IST y ferritina, acido fólico y vitamina B 12. Corregir
• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg                                     si anormales; si no mejoría, remitir a nefrología para valorar EPO +/- hierro endovenoso
• Albúmina en orina de 24 h de > 300 mg/día o 0,3 g/día                                   • Control anual de calcio, fósforo y Parathormona. Si valores anormales, derivar a Nefrología.
DEFINICIÓN DE PROTEINURIA
Cociente proteínas/creatinina en orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg                             OBJETIVOS:
Proteinuria en orina de 24 horas > 150 mg/día o 0,15 g/día                                                • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o
                                                                                                          ARA II si no hay contraindicación **.
                                                                                                          • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g.                                                           CRITERIOS DE
                                                                                                          •  HbA1c < 7%.
                                                                                                          Precaución con metformina si FG 30-45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni
                                                                                                          sulfonilureas (salvo gliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizar                    DERIVACIÓN A
                                                                                                          pioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina.
                                                                                                          •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 200
                                                                                                          mg/dl.                                                                                               NEFROLOGIA
                                                                                                          • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar


                                                                                          1Complicaciones:
                                                                                                          consumo excesivo de proteinas.
                                                                                                                                                                                                             DESDE ATENCIÓN
                                                                                          º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético).
                                                                                          º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
                                                                                          º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
                                                                                                                                                                                                                PRIMARIA
                                                                                          º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.
                                                                                          •  Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.

             CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES

            •  Dejar de fumar
                                                                                          •  ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2):
                                                                                          • Manejo fundamentalmente por Nefrología. Control individualizado cada 1-3 meses. Derivar a                                  2011
            •  Limitar alcohol a menos de 3 unidades por día en hombres o 2 en mujeres    los pacientes a Nefrología de forma tardía se asocia con peor pronóstico y mayores
            •  Dieta adecuada para el control metabólico y reestricción del consumo de    complicaciones al iniciar la diálisis.
            sal (<6g/d)
            •  Perder peso si obesidad; ejercicio físico aerobio regular                  OBJETIVOS:
            •  Valorar Aspirina 100 mg/día si riesgo vascular a los 10 años >20%, la PA                   • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o
            está controlada y no hay contraindicación                                                     ARA II si no hay contraindicación **.
            •  Ajustar fármacos al grado de función renal.                                                • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g.
            •  Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y                   •  HbA1c < 7%.
            tramadol. En Estadios 4 y 5, usar tramadol ajustado a función renal para                      Contratindicado el uso de metformina. Puede usarse la repaglinida y la
            dolor crónico o si severo, parches de fentanilo o bupremorfina. Tener en                      pioglitazona. La insulinoterapia es el tratamiento de elección en los usuarios en
            cuenta exceso de sodio de preparados de paracetamol efervescente.                             diálisis (peritoneal o hemodiálisis).
            •  Vacuna contra la gripe                                                                     •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 500
                                                                                                          mg/dl.
                                                                                                          Precaución con simvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Atorvastatina y
                                                                                                          fluvastatina no requieren ajustes de dosis.
                                                                                                          • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar
                                                                                                          consumo excesivo de proteinas.

                                                                                          * Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en diabéticos y
                                                                                          ancianos.
                                                                                          ** En ERC estadios 3 a 5, después del inicio o de cada incremento en la dosis de IECA o ARA II o diurético,
                                                                                          realizar un control de la función renal y de K+ a los 7-10 días del mismo, sobre todo si sospecha de HTA
                                                                                          vasculorrenal o con diuréticos asociados. Se considera aceptable que la creatinina aumente hasta un 30%
                                                                                          sobre el valor basal (ejemplo de 1,5 hasta 1,9 mg/dl). Si el aumento es mayor o el K+ es superior a 5,6 mEq/dl
                                                                                          suspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.

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120530 tríptico derivación nefrología pdf

  • 1. DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y semiFYC DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CRITERIOS DE DERIVACIÓN La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el •  ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2) FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente • Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asocia con peor (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis renal) al menos durante tres meses. • De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2. • De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2. CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2) • Mayores de 60 años • MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizar seguimiento • HTA semestral en AP de los usuarios no derivados. • DM •MENORES DE 70 AÑOS: • Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal • Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse sólo si hay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizar seguimiento • Otros: • Estudio de edemas cada 3-6 meses en AP de los usuarios no derivados. • Insuficiencia cardiaca congestiva • Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todos los • Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral , periférica) casos.a Nefrología • Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica con potencial afectación renal (lupus, mieloma…) • Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal de *Complicaciones: repetición ... º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético). • Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina, º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia. IECA o ARA II, diuréticos… º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria). • Estudio de hematuria macroscópica º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo. º Disminución del FG >10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas. Solicitar al menos una vez al año: •  ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado) • Urinálisis y sedimento (y cultivo si procede) El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP. • C ociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA • Deben ser derivados con carácter NORMAL los casos siguientes: (preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debe confirmarse • HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellos diurético (2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2 meses. en dosis plenas). − Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico. • Sospecha de HTA secundaria. − Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico. • Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares. • NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento de creatinina ni para medir • Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si está proteinuria o albuminuria. No son más exactas pero si mucho más engorrosas. asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis • Existen unas posibles excepciones: renal activa. • Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35 • Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si el usuario es • Alteraciones masa muscular importante( amputaciones, parálisis, culturistas….) diabético). • Embarazo, • Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas en los casos siguientes: • Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante • Cólicos nefríticos / litiasis renal. MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 en caso de • Infecciones urinarias de repetición. insuficiencia renal aguda): • Obstrucción urinaria. • Disponible en analíticas informatizadas. • Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía. • Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha de nacimiento y • Hematuria urológica (coágulos, prostatismo). sexo en la petición. • Quistes renales complejos. • Pueden usarse calculadoras en Internet • http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA • http://www.hdcn.com/calc.htm En ambos casos, si FG es > 60 ml/min/1,73 m2 se expresará como >60 Derivar los casos confirmados siguientes: ml/min/1,73 m2 . • Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia Recientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más de una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl precisa que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo. no conocida previamente. Como alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault: • Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l (140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer]. (excepto en DM). • HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o • Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años para descartar papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con nefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de los hallazgos de FG y/ compromiso orgánico vital). o daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento). • Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatología cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ • Resto de analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria: en plasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o Hemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol total, HDL- acidosis metabólica grave. c y LDL-c. • Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea, • Nefrología además solicitará otras como PTH intacta, vitamina D 25-OH, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2 metabolismo férrico, estudios inmunológicos… (por la fórmula MDRD).
  • 2. MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PRIMARIA •  ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal): ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA •  Manejo básicamente en AP. Control cada 6 meses (creatinina y FG, urináliis y cociente • Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o albúmina/creatinina (CAC)). •  El pricipal objetivo es el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Estrategia de la Enfermedad microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia renal) OBJETIVOS: • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o Renal Crónica de las Islas Baleares • Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o ARA II si no hay contraindicación. microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia • Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g. renal) • HbA1c < 7%. • Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2), tenga o no daño renal asociado. • Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 150 • Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado. mg/dl. • Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal •  ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2): •  Mayores de 70 años SIN complicaciones1 y menores de 70 años con FG > 45 ml/min/ CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA 1,73m2 : AP . Microalbuminuria: •  Mayores 70 años CON complicaciones1 y menores 70 años con FG < 45 ml/min/1,73m2: • Cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg compartido • Albúmina en orina de 24 h de > 30 mg/día 0,03 g/día •  Control cada 4 meses de creatinina (y estimar FG), urinálisis y sedimento y CAC en orina Macroalbuminuria (proteinuria): •  Si hemoglobina <11 g/dl, solicitar hierro, IST y ferritina, acido fólico y vitamina B 12. Corregir • Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg si anormales; si no mejoría, remitir a nefrología para valorar EPO +/- hierro endovenoso • Albúmina en orina de 24 h de > 300 mg/día o 0,3 g/día • Control anual de calcio, fósforo y Parathormona. Si valores anormales, derivar a Nefrología. DEFINICIÓN DE PROTEINURIA Cociente proteínas/creatinina en orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg OBJETIVOS: Proteinuria en orina de 24 horas > 150 mg/día o 0,15 g/día • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o ARA II si no hay contraindicación **. • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g. CRITERIOS DE •  HbA1c < 7%. Precaución con metformina si FG 30-45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni sulfonilureas (salvo gliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizar DERIVACIÓN A pioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina. •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 200 mg/dl. NEFROLOGIA • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar 1Complicaciones: consumo excesivo de proteinas. DESDE ATENCIÓN º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético). º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia. º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria). PRIMARIA º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo. •  Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas. CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES •  Dejar de fumar •  ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2): • Manejo fundamentalmente por Nefrología. Control individualizado cada 1-3 meses. Derivar a 2011 •  Limitar alcohol a menos de 3 unidades por día en hombres o 2 en mujeres los pacientes a Nefrología de forma tardía se asocia con peor pronóstico y mayores •  Dieta adecuada para el control metabólico y reestricción del consumo de complicaciones al iniciar la diálisis. sal (<6g/d) •  Perder peso si obesidad; ejercicio físico aerobio regular OBJETIVOS: •  Valorar Aspirina 100 mg/día si riesgo vascular a los 10 años >20%, la PA • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o está controlada y no hay contraindicación ARA II si no hay contraindicación **. •  Ajustar fármacos al grado de función renal. • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g. •  Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y •  HbA1c < 7%. tramadol. En Estadios 4 y 5, usar tramadol ajustado a función renal para Contratindicado el uso de metformina. Puede usarse la repaglinida y la dolor crónico o si severo, parches de fentanilo o bupremorfina. Tener en pioglitazona. La insulinoterapia es el tratamiento de elección en los usuarios en cuenta exceso de sodio de preparados de paracetamol efervescente. diálisis (peritoneal o hemodiálisis). •  Vacuna contra la gripe •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 500 mg/dl. Precaución con simvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Atorvastatina y fluvastatina no requieren ajustes de dosis. • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar consumo excesivo de proteinas. * Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en diabéticos y ancianos. ** En ERC estadios 3 a 5, después del inicio o de cada incremento en la dosis de IECA o ARA II o diurético, realizar un control de la función renal y de K+ a los 7-10 días del mismo, sobre todo si sospecha de HTA vasculorrenal o con diuréticos asociados. Se considera aceptable que la creatinina aumente hasta un 30% sobre el valor basal (ejemplo de 1,5 hasta 1,9 mg/dl). Si el aumento es mayor o el K+ es superior a 5,6 mEq/dl suspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.