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Obra Social: N° Afiliado:
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?:
SÍ NO ¿Cuál?:
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SÍ NO ¿Por qué?:
¿TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA? SÍ NO
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Otros problemas de salud:
VACUNAS OBLIGATORIAS: Tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud N° 2,
de acuerdo a su cumplimiento: VACUNACIÓN: COMPLETA INCOMPLETA SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica
DETERMINACIÓN DE: Talla (en centímetros): Peso: Kgrs. (con 1 décimo)
Fecha de la Determinación: / /
SI EL ALUMNO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA :
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Describa los cambios de salud del alumno:
Fecha: / / Anual: SÍ NO ¿Hay cambios? SÍ NO
Describa los cambios de salud del alumno:
Fecha: / / Anual: SÍ NO ¿Hay cambios? SÍ NO
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Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela.
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma
inmediata y de manera fehaciente.
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