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SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
I R E N E M A R Í N S U B E R O R 2 M F Y C T O R R E R O – L A P A Z
A L E J A N D R A B E R N É PA L A C I O S R 2 M F Y C A L M O Z A R A
INTRODUCCIÓN
• La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad cardiovascular; la
más prevalente y la que se asocia a mayor morbimortalidad es la enfermedad
coronaria.
• El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos por rotura de una
placa de ateroma que produce trombosis local y disminución/obstrucción del flujo
coronario, pero existen otras causas:
– Aumento de la demanda miocárdica
– Disminución del aporte de oxigeno al miocardio
– Causas no cardiológicas
CLASIFICACIÓN I
• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): se puede manifestar
como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T
planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso electrocardiograma (ECG) normal.
– Si elevación de los marcadores de daño miocárdico  infarto agudo de miocardio sin
elevación del ST (IAMSEST)
– Si no hay elevación enzimática angina inestable
• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): se manifiesta con
elevación persistente del ST (> 20 min) oclusión coronaria aguda total. También pacientes
con dolor torácico y bloqueo completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición.
CLASIFICACIÓN II
El termino infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya evidencia de daño
miocardio (elevación de troponinas cardíacas) con presencia de necrosis en un contexto clínico
compatible con isquemia miocárdica
ELEVACION DE TROPONINAS + NECROSIS + CLINICA COMPATIBLE = IAM
– IAM CON ELEVACION DEL ST (IAMCEST): dolor torácico persistente, síntomas que
sugieren isquemia y elevación del segmento ST en el ECG en dos o mas derivaciones
consecutivas
– IAM SIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolor torácico persistente y síntomas que
sugieren isquemia sin elevación del ST en el ECG, pudiendo aparecer ondas Q (IAM con
onda Q) o no aparecer (IAM sin onda Q)
CLASIFICIÓN III
CLÍNICA
• Dolor retroesternal tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, el
cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente
(SCACEST normalmente) acompañado de cortejo vegetativo, dolor
abdominal disnea o síncope
• 30% presentación atípica
– Dolor epigástrico, indigestión, dolor punzante, dolor pleurítico o
disnea
– Mas frecuente en >75 años, mujeres, DM, IR y enfermedad
coronaria previa
DIAGNÓSTICO
Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma de 12 derivaciones que debe
realizarse en los 10’ siguientes al primer contacto medico
Pruebas complementarias:
• Rx tórax: para descartar otras causas, no debe retrasar el tratamiento
• ECOCARDIOGRAMA: descartar alteraciones de la contractilidad segmentaria, valorar la
función ventricular y descartar complicaciones mecánicas. Útil en el dxd de otras entidades
como sd aortico agudo. Recomendable en inestabilidad y/o sospecha de complicación. No
debe retrasar el tratamiento
DIAGNÓSTICO II
La determinación seriada de biomarcadores es obligatoria en pacientes con
sospecha de SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento.
– CPK Y CPK-MB: No se usan apenas
– Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del
inicio de los síntomas (pueden no elevarse hasta las 12 h, por lo que es
recomendable seriarlas hasta ese período) y pueden mantenerse elevadas
hasta 2 semanas después del evento.
DIAGNÓSTICO III
• Troponina ultrasensible (TnUs): más sensible que las anteriores, tiene un alto valor
predictivo negativo, pero da lugar a más falsos positivos. Es de elección en el
momento actual.
DIAGNÓSTICO III
– Taquiarritmias y bradiarritmias
– IC
– Urgencias hipertensivas
– Miocarditis
– Cardiomiopatía de estrés (tako-tsubo)
– Disección aórtica
– Cardiopatía estructural (estenosis aórtica)
– Enfermedades críticas
(shock/sepsis/quemaduras)
– Embolia o hipertensión pulmonar
– Disfunción renal aguda o crónica
– Espasmo coronario
– Evento neurológico agudo (ictus, hemorragia
subaracnoidea)
– Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos
(cirugía, ablación, marcapasos, cardioversión)
– Hipotiroidismo e hipertiroidismo
– Enfermedades infiltrativas (amiloidosis,
hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia)
– Toxicidad farmacológica (doxorrubicina,
5-Fluorouracilo) o veneno de serpiente
– Esfuerzo físico
– Rabdomiólisis
Las troponinas se pueden encontrar ELEVADAS POR OTRAS PATOLOGIAS:
DIAGNÓSTICO IV
• ADEMAS HAY QUE TENER EN CUENTA QUE:
– La interpretación de los resultados de la prueba de troponina para el diagnóstico de IM se debe
considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba.
– Para diferenciar lesión cardíaca inducida por isquemia del daño miocárdico inespecífico es la cinética
del marcador. Un valor de troponina relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.G.,
Basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades
crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el
cambio dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IM agudo.
– Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como sugestivo de
un im que está en evolución (aumento) o resolución (disminución).
TRATAMIENTO GENERAL
• Medidas generales
– Reposo
– Monitorizacion cardíaca, TA y Sat O2
– Oxigenoterapia si saturacion <o= a 90%
– Canalización de dos vias venosas perifericas
– extracción de sangre con enzimas cardíacas
TRATAMIENTO GENERAL II
• Fármacos
– Control del dolor
• 2-5 mg de cloruro mórfico al 1% IV y repetir cada 10 – 15 minutos si precisa.
• Evitar aines
– Nitratos: no si sospecha de disfuncion de ventriculo derecho o en pacientes que tomen
inhibidores de la fosfodiesterasa
• Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartar inicialmente componente de espasmo
coronario reversible o ante la recidiva de una crisis de angina. Indicada si TAS >
90mmhg y FC>50 lpm.
• Solinitrina forte iv perfusión continua (50 mg en 250 cc de. Suero glucosado al 5%).
Iniciar a 4ml/h y ajustar según TA o síntomas. Recomendada en casos de isquemia
persistente, IC o para el control de TA elevada.
TRATAMIENTO GENERAL III
Antagonistas del calcio: Indicados en control de
isquemia en pacientes con mala respuesta a nitratos y
betabloqueantes, intolerancia a betabloqueantes y
angina vasoespástica
• No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO
ante disfunción sistólica del VI
• Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino)
Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.
Recomendados en las primeras 24 horas de un SCA en pacientes
estables:
• Atenolol 25-50mg/día vo en dosis única o cada 12 horas si la
FEVI es normal
• Carvedilol 3,125-6,25mg/12 horas VO o bisoprolol 2,5-
5mg/24h VO o metoprolol 25-50mg/8h VO (con inicio a dosis
bajas y titulación posterior de manera ambulatoria) ante
disfunción del ventrículo izquierdo
NO se recomienda su uso IV sistemático
CONTRAINDICADOS EN: IC, shock cardiogénico, hipotensión arterial,
bradicardia (FC<50 lpm), trastornos de la conducción
aurículoventricular, hiperreactividad bronquial y en SCA secundarios a
consumo de cocaína
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA): Administración precoz por vía oral en todos los
pacientes, sobretodo si: IC, FE < o = 40%, DM o HTA.
• Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, ramipril 2,5-5 mg/24
horas, lisinopril 2,5-5mg/24 horas o captopril
25mg/8 horas con titulación ambulatoria posterior
Estatinas: Administrar precozmente a dosis altas a
todos los pacientes (salvo contraindicación), para
objetivo LDL < 70 mg/dl
• Atorvastatina 40-80mg/24 horas
• Rosuvastatina 20-40mg
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO SIN
ELEVACIÓN DE ST
(SCASEST)
• Criterios de INCLUSIÓN
Angor INESTABLE (disconfort o dolor torácico isquémico
en el momento de la asistencia o en las 48 horas
anteriores) + ECG sin elevación persistente del
segmento ST
• Criterios de EXCLUSIÓN
• Dolor torácico NO isquémico
• Angina de pecho ESTABLE
• SCA en los que debe plantearse la posibilidad de tratamiento de
reperfusión mediante angioplastia primaria o fibrinólisis:
– SCA con elevación persistente de segmento ST
– Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAM de cara posterior
con elevación de ST
– ECG que no permita descartar el tratamiento URGENTE de reperfusión
(Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss nuevo o presumiblemente nuevo
o alteraciones sobre BRI conocido o marcapasos) y en los que hay sospecha
clínica de IAM
– La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja
– La isquemia ventricular derecha
– Situaciones que requieren evaluación adicional a este protocolo y tratamiento
prioritario (arritmias, crisis hipertensiva, shock, alteración del nivel de
conciencia o síntomas focales neurológicos)
– Sospecha de Infarto de Miocardio secundario a un desequilibrio isquémico
(IM tipo 2)
SIÉNTESE QUE LE VOY A TOMAR LA TENSIÓN…
DÍGAME, ¿QUÉ LE OCURRE?...
CIRCUITO DE MANEJO (ÁREA DE TRIAJE)
• Acceso por 061
– Traslado directo a UCI
– SCASEST confirmado con persistencia de dolor a pesar de tratamiento / criterios de riesgo
alto y no cumple requisitos de UCI  Vital
– No diagnóstico claro con cese de dolor y no criterios de riesgo alto  protocolo Triaje
“dolor torácico”
• Acceso por medios propios  protocolo Triaje ”dolor torácico"
ATENCIÓN INICIAL
ECG
(12 o más
derivaciones)
Breve anamnesis y
exploración orientada a
seleccionar la estrategia de
tratamiento
Evaluar riesgo
isquémico (escala
TIMI y/o GRACE) y el
hemorrágico
(clasificación
CRUSADE)
Registro de escalas
en PCH
Obtener marcadores
cardíacos,
bioquímica,
hemograma y
coagulación, RX de
tórax
TRATAMIENTO INMEDIATO
• Morfina (Cloruro mórfico 1%) ampolla 10mg/1ml
– Dosis: diluir 1 ampolla en 9 ml de SF y administrar bolos de 2,5 a 3 mg IV lento / 5-15’
hasta cese del dolor o RAMS (hipotensión o depresión respiratoria). Evitar superar 2,5
ampollas
 Meperidina (Dolantina: ampolla de 100mg/2ml)
 Dosis: diluir 1 amp en 8 ml de SF y administar bolos de 2,5 ml IV lento (hasta
cada 10’). Indicado en SCA inferior + BQ + hipotensión
• Oxígeno a 4-8 L/min cuando SatO2 < 90% / IC aguda / disnea
• Nitritos NO de forma sistemática. Indicada ante HTA o IC
– Aerosol sublingual
– Ampolla IV
– CONTRAINDICACIONES: Inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48
horas previas, hipotensión e IAM del ventrículo derecho
• Acido acetil salicílico
– AAS 250 mg VO o Adiro® 300 mg 1 comprimido VO (masticar para romper la
cubierta entérica)
– Si vómitos  acetilsalicilato de lisina (Inyesprin®, 1 vial diluído en 5 ml de suero
fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV)
Siempre es el mismo independientemente del tipo de S
Otros:
- Metoclopramida
- Atropina
- Naloxona
ESTRARIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS
HISTORIA CLÍNICA SÍNTOMAS ECG BIOMARCADORES RESULTADOS DE LA
CLASIFICACIÓN DE
RIESGO (ESCALAS
PRONÓSTICAS)
ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS
• RIESGO ISQUÉMICO:
– GRACE (escala más precisa)
• Riesgo alto con complicaciones o muy alto
• Riesgo alto (>140)
• Riesgo moderado (109-140)
• Riesgo bajo
• RIESGO HEMORRÁGICO:
– CRUSADE
• Riesgo alto > 50
- TIMI
• Alto (> 4)
• Intermedio (3 ó 4)
• Bajo (< 3)
ESCALA GRACE
R I E S G O
I S Q U É M I C O
CLASIFICACIÓN CRUSADE
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE I
 Ácido Acetil Salicílico (AAS) ¡ A TODOS los pacientes con SCA!
– Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg IV si no se puede ingerir)
– Dosis de mantenimiento: 100 mg/24 h.
• Contraindicado si hipersensibilidad conocida (valorar desensibilización), sangrado gastrointestinal
activo, alteraciones de la coagulación o enfermedad hepática grave
Inhibidores reversibles del P2Y12
Ticagrelor
- Dosis de carga: 180 mg VO
- Dosis de mantenimiento: 90 mg/12 h
• Recomendado en: riesgo isquémico moderado-alto, independiententemente de la estrategia inicial de
tratamiento, incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender cuando se inicie
Ticagrelol)
• ¡Único disponible en SNG!
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE II
• Inhibidores NO reversibles del P2Y12
Clopidogrel
- Dosis de carga: 300-600 mg VO
- Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h
• Recomendado en: bajo riesgo en los que no se pueda usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran
anticoagulación oral (ej: Sintrom)
Prasugrel
- Dosis de carga: 60 mg VO
- Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h
• Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo
• Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco
• Requiere conocer la anatomía coronaria
•
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE III
 Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida)
• No está recomendado su uso de forma sistemática
• Se debe considerar su uso en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante
la ICP
La doble antiagregación en un SCASEST debe mantenerse durante al menos 12
meses siempre que no exista contraindicación
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE I
Fondaparinux (Arixtra ®)
Dosis: 2,5mg/24h SC
Fármaco de elección por tener el perfil más favorable de eficacia-
seguridad independientemente de la estrategia de manejo.
Contraindicado en ClCr< 20 ml/min
Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)
(Enoxaparina)
Recomendada si no está disponible el Fondaparinux
Dosis: 1 mg/kg/12 h SC
Sin distinción de dosis por edad
Sobre todo si renal
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE II
Heparina No Fraccionada (HNF)
Recomendada si no están disponibles los anteriores
Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina)
Recomendada junto con un inhibidor de la GP IIb/IIIa como
alternativa a HNF + inhibidor de la GP IIb/IIIa en pacientes con
indicación de ICP urgente o precoz, especialmente si hay riesgo alto
de sangrado.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La anticoagulación debe mantenerse hasta después de la revascularización
coronaria o durante todo el ingreso si la estrategia terapéutica es conservadora
Si contacto con hemodinámica para intervencionismo urgente se recomienda
consensuar con ellos la elección del anticoagulante.
ICP EN EL SCASEST
Coronariografía urgente (< 2h)  Muy alto riesgo isquémico (con inestabilidad
hemodinámica, shock cardiogénico, angina refractaria, IC grave, arritmias ventriculares,
etc.)Coronariografía precoz (<24h)  Alto riesgo isquémico
Coronariografía preferente (<72h)  Riesgo moderado, con síntomas recidivantes o
isquemia confirmada en pruebas no invasivas
Coronariografía selectiva  Bajo riesgo, sin síntomas recidivantes, en los que se realiza
una prueba de detección de isquemia antes del alta que resulta positiva
S I N D R O M E C O R O N A R I O
A G U D O C O N E L E VA C I Ó N
D E L S T ( S C A C E S T )
DIAGNÓSTICO I
– En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en
mujeres.
– En el resto de derivaciones ≥ 1 mm.
– En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones
derechas (v3r y v4r) y derivaciones posteriores (v7-v9) para identificar la afectación
de los ventrículos derecho y posterior, respectivamente.
Es criterio diagnóstico la supradesnivelación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas:
DIAGNÓSTICO II
• Bloqueo de la rama izquierda (BRI) de nueva aparición y datos clínicos sugestivos de
isquemia. BRI conocido previamente pero con supradesnivelación concordante del ST.
Criterios que se pueden emplear en el BRI para mejor detección del SCACEST:
• Elevación concordante del segmento ST>1 mm en derivaciones con complejo QRS
positivo
• Depresión concordante del segmento ST> a 1 mm en v1-v3
• Elevación concordante del segmento ST >5 mm en derivaciones con complejo QRS
negativo
• La presencia de BRD dificulta el diagnostico de IAMCEST, si sintomatología y BRD tratar como
IAMCEST
SI EXISTE BLOQUEO DE RAMA:
DIAGNÓSTICO II
Otras situaciones especiales:
Ritmo ventricular con marcapasos: durante la estimulación del VD, el ECG también muestra BRI
y los criterios anteriores también son aplicables para el diagnóstico del infarto de miocardio si el
marcapasos esta estimulando, pero son menos específicos
Infarto de miocardio posterior aislado: depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las
derivaciones V1-V3 y elevación del segmento ST (≥ 0,5 mm) en las derivaciones de la pared
torácica posterior V7-V9
Isquemia causada por oclusión del tronco común o enfermedad multivaso: la depresión del
segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie, unida a la elevación del segmento
ST en avr y/o V1, indica obstrucción del tronco común de la coronaria izquierda (o equivalente)
o isquemia grave de 3 vasos
TRATAMIENTO I
• Manejo inicial:
– Similar al tratamiento inicial del SCASEST
– ECG de 12 derivaciones, monitorizacion, canalizacion de dos vias, analítica etc..
– Oxigeno si saturacion O2<90%
– Morficos y nitratos si dolor, excepto en sospecha de infarto de ventriculo derecho
que los nitratos estan contraindicados y los morficos se deben usar con precaución,
preferible usar Dolantina
TRATAMIENTO II
TERAPIA DE REPERFUSION 3 SUPUESTOS
SCACEST con sintomatología de <12h:
• ICP primaria si hospital con capacidad para ello a <120 min
• Fibrinólisis si hospital a >120 min
• Si criterios de reperfusion: ICP entre 2-24 h despues de pcm
• Si no criterios de reperfusion: ICP urgente (a su llegada a hospital)
SCACEST con sintomatología >12 h:
• Tratamiento antiagregante, anticoagulante y medidas de prevención secundaria como en
SCASEST. Considerar ICP entre las 12-48 h siguientes.
• Si persisten síntomas de isquemia, inestabilidad hemodinámica y/o arritmias malignas,
debe realizarse ICP urgente.
SCACEST con sintomatología > 48 h test no invasivo para valorar isquemia residual y viabilidad o valorar
coronariografía sin revascularización (revascularización de rutina no indicada a partir de 48 h)
TRATAMIENTO III
ESTRATEGIA DE ICP
ESTRATEGIA DE FIBRINOLISIS
CRITERIOS DE REPERFUSION EN CASO DE FIBRINOLISIS :
normalización del segmento ST > 50 % a los 60-90 min, arritmias
de perfusión (ritmo idioventricular acelerado [RIVA]) y
desaparición del dolor torácico
TRATAMIENTO IV
ABSOLUTAS RELATIVAS
Hemorragia intracraneal o ictus de origen
desconocido previo
AIT en los 6 meses previos
Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral
Afectación del sistema nervioso central
(tumor, malformacion arteriovenosa etc..)
Embarazo o primera semana postparto
Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes
previo
HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD
>110 mmHg)
Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada
Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa
Disección aortica Ulcera péptica activa
Punción no compresible en las ultimas 24
horas (punción lumbar, biopsia hepática)
Reanimación cardiopulmonar prolongada o
traumatica
CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS
RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS
Riesgo de ACV hemorrágico en las
primeras 24 horas , más frecuente en:
• Edad avanzada
• Bajo peso corporal
• Mujeres
• ACV previo
• HTA durante el ingreso
CUIDADOS POST TERAPIA DE
REPERFUSIÓN
• Ingreso en UCI coronaria
• Monitorizacion continua durante minimo24 horas
• Movilización precoz desde el primer día
• Medidas farmacológicas de prevención secundaria
• Control de factores de riesgo: abandono de hábitos tóxicos, cambios en el estilo de
vida, control de peso, control estricto de HTA, DLP, DM
• Programas de rehabilitación cardiaca
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL
ALTA
Tratamiento antitrombótico:
Aas de forma indefinida tras IAM
Doble antiagregación durante los 12 primeros
con Aas + clopidogrel, prasurgel o ticagrelor,
de elección en clopidogrel si se ha realizado
fibrinólisis previa a ICP.
Tratamiento betabloqueante:
Iniciar de forma precoz en las primeras 24 horas en
pacientes hemodinámicamente estables, de elección
vía oral empezando a dosis bajas e ir titulando dosis
Tratamiento hipolipemiante con
estatinas:
Varios estudios han demostrado que el
inicio precoz del tratamiento con
estatinas tras ICP reduce la mortalidad
cardiovascular posterior y las tasas de
reestenosis del stent
Objetivo del tratamiento LDL < 70 mg/dl
Dosis de estatina necesaria para
mantener los niveles de LDL objetivo,
pudiendo variar de estatina según
tolerabilidad del paciente
De elección atorvastatina y rosuvastatina
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL
ALTA
Tratamiento con calcioantagonistas:
Si contraindicación de beta bloqueante sobretodo en EPOC y si no hay insuficiencia cardiaca ni FEVI
reducida.
No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO ante disfunción sistólica del VI
Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino)
Tratamiento con IECAS/ARA II:
En pacientes con FEVI reducida o con insuficiencia cardiaca en fase temprana , hipertensión o
diabetes pero puede considerarse en todo paciente con SCACEST
De elección los IECA pero los ARA II no han demostrado ser inferiores y se pueden utilizar
indistintamente o si mala tolerancia a IECA.
Tratamiento con nitratos:
Solo para control de síntomas
anginosos residuales
No de rutina
Tratamiento con aldosterona/eplerrenona:
En pacientes con FEVI <40% o pro-BNP elevado
(con insuficiencia cardiaca) han demostrado reducir
mortalidad
Precaución en insuficiencia renal y monitorizar
potasio sérico
PARA RECORDAR…
• El SCASEST se puede manifestar como depresión persistente o transitoria del segmento
ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseudonormalización de las ondas T o
incluso ECG normal. La elevación de los marcadores de daño miocárdico determinará el
diagnóstico de IAMSEST o angina inestable si no existe elevación enzimática.
• El SCACEST se manifiesta con elevación persistente del ST. También se incluyen en este
grupo los pacientes con dolor torácico y BRIHH de nueva aparición.
• En un paciente con dolor torácico debe realizarse ECG tras el primer contacto médico y
hay que repetirlo siempre que vuelva el dolor. Si es normal y la clínica es sugestiva de
SCA, debe realizarse seriación del ECG cada 6 h junto con la seriación enzimática y
monitorizar el ritmo.
PARA RECORDAR…
• La ecocardiografía no es necesaria realizarla de rutina en urgencias ni debe retrasar
el inicio del tratamiento. Sería recomendable en pacientes con SCA con
inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de complicación mecánica.
• No hay que administrar nitratos ante la sospecha de IAM de ventrículo derecho o a
pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
• Los betabloqueantes se recomienda administrarlos en las primeras 24 h de un SCA
en pacientes estables y por vía oral.
• Está recomendada la administración de IECA v.o. en todos los pacientes,
especialmente si presentan IC, FE ≤ 40 %, DM o HTA.
• Es fundamental la estratificación del riesgo isquémico en los pacientes con
SCASEST de forma precoz para identificar a aquellos con mayor riesgo de presentar
complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo plazo.
¡¡¡MUCHAS
GRACIAS!!!
¡¡¿¿Qué, qué, QUÉ??!!

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  • 1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO I R E N E M A R Í N S U B E R O R 2 M F Y C T O R R E R O – L A P A Z A L E J A N D R A B E R N É PA L A C I O S R 2 M F Y C A L M O Z A R A
  • 2. INTRODUCCIÓN • La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad cardiovascular; la más prevalente y la que se asocia a mayor morbimortalidad es la enfermedad coronaria. • El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos por rotura de una placa de ateroma que produce trombosis local y disminución/obstrucción del flujo coronario, pero existen otras causas: – Aumento de la demanda miocárdica – Disminución del aporte de oxigeno al miocardio – Causas no cardiológicas
  • 3. CLASIFICACIÓN I • Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): se puede manifestar como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso electrocardiograma (ECG) normal. – Si elevación de los marcadores de daño miocárdico  infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) – Si no hay elevación enzimática angina inestable • Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): se manifiesta con elevación persistente del ST (> 20 min) oclusión coronaria aguda total. También pacientes con dolor torácico y bloqueo completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición.
  • 4. CLASIFICACIÓN II El termino infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya evidencia de daño miocardio (elevación de troponinas cardíacas) con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica ELEVACION DE TROPONINAS + NECROSIS + CLINICA COMPATIBLE = IAM – IAM CON ELEVACION DEL ST (IAMCEST): dolor torácico persistente, síntomas que sugieren isquemia y elevación del segmento ST en el ECG en dos o mas derivaciones consecutivas – IAM SIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolor torácico persistente y síntomas que sugieren isquemia sin elevación del ST en el ECG, pudiendo aparecer ondas Q (IAM con onda Q) o no aparecer (IAM sin onda Q)
  • 6. CLÍNICA • Dolor retroesternal tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente (SCACEST normalmente) acompañado de cortejo vegetativo, dolor abdominal disnea o síncope • 30% presentación atípica – Dolor epigástrico, indigestión, dolor punzante, dolor pleurítico o disnea – Mas frecuente en >75 años, mujeres, DM, IR y enfermedad coronaria previa
  • 7. DIAGNÓSTICO Diagnostico por clínica compatible + electrocardiograma de 12 derivaciones que debe realizarse en los 10’ siguientes al primer contacto medico Pruebas complementarias: • Rx tórax: para descartar otras causas, no debe retrasar el tratamiento • ECOCARDIOGRAMA: descartar alteraciones de la contractilidad segmentaria, valorar la función ventricular y descartar complicaciones mecánicas. Útil en el dxd de otras entidades como sd aortico agudo. Recomendable en inestabilidad y/o sospecha de complicación. No debe retrasar el tratamiento
  • 8. DIAGNÓSTICO II La determinación seriada de biomarcadores es obligatoria en pacientes con sospecha de SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento. – CPK Y CPK-MB: No se usan apenas – Troponinas I o T: comienzan a elevarse en las 3-4 primeras horas del inicio de los síntomas (pueden no elevarse hasta las 12 h, por lo que es recomendable seriarlas hasta ese período) y pueden mantenerse elevadas hasta 2 semanas después del evento.
  • 9. DIAGNÓSTICO III • Troponina ultrasensible (TnUs): más sensible que las anteriores, tiene un alto valor predictivo negativo, pero da lugar a más falsos positivos. Es de elección en el momento actual.
  • 10. DIAGNÓSTICO III – Taquiarritmias y bradiarritmias – IC – Urgencias hipertensivas – Miocarditis – Cardiomiopatía de estrés (tako-tsubo) – Disección aórtica – Cardiopatía estructural (estenosis aórtica) – Enfermedades críticas (shock/sepsis/quemaduras) – Embolia o hipertensión pulmonar – Disfunción renal aguda o crónica – Espasmo coronario – Evento neurológico agudo (ictus, hemorragia subaracnoidea) – Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos (cirugía, ablación, marcapasos, cardioversión) – Hipotiroidismo e hipertiroidismo – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia) – Toxicidad farmacológica (doxorrubicina, 5-Fluorouracilo) o veneno de serpiente – Esfuerzo físico – Rabdomiólisis Las troponinas se pueden encontrar ELEVADAS POR OTRAS PATOLOGIAS:
  • 11. DIAGNÓSTICO IV • ADEMAS HAY QUE TENER EN CUENTA QUE: – La interpretación de los resultados de la prueba de troponina para el diagnóstico de IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba. – Para diferenciar lesión cardíaca inducida por isquemia del daño miocárdico inespecífico es la cinética del marcador. Un valor de troponina relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.G., Basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IM agudo. – Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como sugestivo de un im que está en evolución (aumento) o resolución (disminución).
  • 12. TRATAMIENTO GENERAL • Medidas generales – Reposo – Monitorizacion cardíaca, TA y Sat O2 – Oxigenoterapia si saturacion <o= a 90% – Canalización de dos vias venosas perifericas – extracción de sangre con enzimas cardíacas
  • 13. TRATAMIENTO GENERAL II • Fármacos – Control del dolor • 2-5 mg de cloruro mórfico al 1% IV y repetir cada 10 – 15 minutos si precisa. • Evitar aines – Nitratos: no si sospecha de disfuncion de ventriculo derecho o en pacientes que tomen inhibidores de la fosfodiesterasa • Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartar inicialmente componente de espasmo coronario reversible o ante la recidiva de una crisis de angina. Indicada si TAS > 90mmhg y FC>50 lpm. • Solinitrina forte iv perfusión continua (50 mg en 250 cc de. Suero glucosado al 5%). Iniciar a 4ml/h y ajustar según TA o síntomas. Recomendada en casos de isquemia persistente, IC o para el control de TA elevada.
  • 14. TRATAMIENTO GENERAL III Antagonistas del calcio: Indicados en control de isquemia en pacientes con mala respuesta a nitratos y betabloqueantes, intolerancia a betabloqueantes y angina vasoespástica • No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO ante disfunción sistólica del VI • Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino) Betabloqueantes: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Recomendados en las primeras 24 horas de un SCA en pacientes estables: • Atenolol 25-50mg/día vo en dosis única o cada 12 horas si la FEVI es normal • Carvedilol 3,125-6,25mg/12 horas VO o bisoprolol 2,5- 5mg/24h VO o metoprolol 25-50mg/8h VO (con inicio a dosis bajas y titulación posterior de manera ambulatoria) ante disfunción del ventrículo izquierdo NO se recomienda su uso IV sistemático CONTRAINDICADOS EN: IC, shock cardiogénico, hipotensión arterial, bradicardia (FC<50 lpm), trastornos de la conducción aurículoventricular, hiperreactividad bronquial y en SCA secundarios a consumo de cocaína Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Administración precoz por vía oral en todos los pacientes, sobretodo si: IC, FE < o = 40%, DM o HTA. • Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, ramipril 2,5-5 mg/24 horas, lisinopril 2,5-5mg/24 horas o captopril 25mg/8 horas con titulación ambulatoria posterior Estatinas: Administrar precozmente a dosis altas a todos los pacientes (salvo contraindicación), para objetivo LDL < 70 mg/dl • Atorvastatina 40-80mg/24 horas • Rosuvastatina 20-40mg
  • 15. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST (SCASEST) • Criterios de INCLUSIÓN Angor INESTABLE (disconfort o dolor torácico isquémico en el momento de la asistencia o en las 48 horas anteriores) + ECG sin elevación persistente del segmento ST • Criterios de EXCLUSIÓN • Dolor torácico NO isquémico • Angina de pecho ESTABLE • SCA en los que debe plantearse la posibilidad de tratamiento de reperfusión mediante angioplastia primaria o fibrinólisis: – SCA con elevación persistente de segmento ST – Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAM de cara posterior con elevación de ST – ECG que no permita descartar el tratamiento URGENTE de reperfusión (Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss nuevo o presumiblemente nuevo o alteraciones sobre BRI conocido o marcapasos) y en los que hay sospecha clínica de IAM – La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja – La isquemia ventricular derecha – Situaciones que requieren evaluación adicional a este protocolo y tratamiento prioritario (arritmias, crisis hipertensiva, shock, alteración del nivel de conciencia o síntomas focales neurológicos) – Sospecha de Infarto de Miocardio secundario a un desequilibrio isquémico (IM tipo 2)
  • 16.
  • 17.
  • 18. SIÉNTESE QUE LE VOY A TOMAR LA TENSIÓN… DÍGAME, ¿QUÉ LE OCURRE?...
  • 19. CIRCUITO DE MANEJO (ÁREA DE TRIAJE) • Acceso por 061 – Traslado directo a UCI – SCASEST confirmado con persistencia de dolor a pesar de tratamiento / criterios de riesgo alto y no cumple requisitos de UCI  Vital – No diagnóstico claro con cese de dolor y no criterios de riesgo alto  protocolo Triaje “dolor torácico” • Acceso por medios propios  protocolo Triaje ”dolor torácico"
  • 20. ATENCIÓN INICIAL ECG (12 o más derivaciones) Breve anamnesis y exploración orientada a seleccionar la estrategia de tratamiento Evaluar riesgo isquémico (escala TIMI y/o GRACE) y el hemorrágico (clasificación CRUSADE) Registro de escalas en PCH Obtener marcadores cardíacos, bioquímica, hemograma y coagulación, RX de tórax
  • 21. TRATAMIENTO INMEDIATO • Morfina (Cloruro mórfico 1%) ampolla 10mg/1ml – Dosis: diluir 1 ampolla en 9 ml de SF y administrar bolos de 2,5 a 3 mg IV lento / 5-15’ hasta cese del dolor o RAMS (hipotensión o depresión respiratoria). Evitar superar 2,5 ampollas  Meperidina (Dolantina: ampolla de 100mg/2ml)  Dosis: diluir 1 amp en 8 ml de SF y administar bolos de 2,5 ml IV lento (hasta cada 10’). Indicado en SCA inferior + BQ + hipotensión • Oxígeno a 4-8 L/min cuando SatO2 < 90% / IC aguda / disnea • Nitritos NO de forma sistemática. Indicada ante HTA o IC – Aerosol sublingual – Ampolla IV – CONTRAINDICACIONES: Inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48 horas previas, hipotensión e IAM del ventrículo derecho • Acido acetil salicílico – AAS 250 mg VO o Adiro® 300 mg 1 comprimido VO (masticar para romper la cubierta entérica) – Si vómitos  acetilsalicilato de lisina (Inyesprin®, 1 vial diluído en 5 ml de suero fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV) Siempre es el mismo independientemente del tipo de S Otros: - Metoclopramida - Atropina - Naloxona
  • 22. ESTRARIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS HISTORIA CLÍNICA SÍNTOMAS ECG BIOMARCADORES RESULTADOS DE LA CLASIFICACIÓN DE RIESGO (ESCALAS PRONÓSTICAS)
  • 23. ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DE RIESGOS • RIESGO ISQUÉMICO: – GRACE (escala más precisa) • Riesgo alto con complicaciones o muy alto • Riesgo alto (>140) • Riesgo moderado (109-140) • Riesgo bajo • RIESGO HEMORRÁGICO: – CRUSADE • Riesgo alto > 50 - TIMI • Alto (> 4) • Intermedio (3 ó 4) • Bajo (< 3)
  • 25. R I E S G O I S Q U É M I C O
  • 27. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE I  Ácido Acetil Salicílico (AAS) ¡ A TODOS los pacientes con SCA! – Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg IV si no se puede ingerir) – Dosis de mantenimiento: 100 mg/24 h. • Contraindicado si hipersensibilidad conocida (valorar desensibilización), sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulación o enfermedad hepática grave Inhibidores reversibles del P2Y12 Ticagrelor - Dosis de carga: 180 mg VO - Dosis de mantenimiento: 90 mg/12 h • Recomendado en: riesgo isquémico moderado-alto, independiententemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender cuando se inicie Ticagrelol) • ¡Único disponible en SNG!
  • 28. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE II • Inhibidores NO reversibles del P2Y12 Clopidogrel - Dosis de carga: 300-600 mg VO - Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h • Recomendado en: bajo riesgo en los que no se pueda usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran anticoagulación oral (ej: Sintrom) Prasugrel - Dosis de carga: 60 mg VO - Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h • Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo • Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco • Requiere conocer la anatomía coronaria •
  • 29. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE III  Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida) • No está recomendado su uso de forma sistemática • Se debe considerar su uso en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante la ICP La doble antiagregación en un SCASEST debe mantenerse durante al menos 12 meses siempre que no exista contraindicación
  • 30. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE I Fondaparinux (Arixtra ®) Dosis: 2,5mg/24h SC Fármaco de elección por tener el perfil más favorable de eficacia- seguridad independientemente de la estrategia de manejo. Contraindicado en ClCr< 20 ml/min Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) (Enoxaparina) Recomendada si no está disponible el Fondaparinux Dosis: 1 mg/kg/12 h SC Sin distinción de dosis por edad Sobre todo si renal
  • 31. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE II Heparina No Fraccionada (HNF) Recomendada si no están disponibles los anteriores Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina) Recomendada junto con un inhibidor de la GP IIb/IIIa como alternativa a HNF + inhibidor de la GP IIb/IIIa en pacientes con indicación de ICP urgente o precoz, especialmente si hay riesgo alto de sangrado.
  • 32. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE La anticoagulación debe mantenerse hasta después de la revascularización coronaria o durante todo el ingreso si la estrategia terapéutica es conservadora Si contacto con hemodinámica para intervencionismo urgente se recomienda consensuar con ellos la elección del anticoagulante.
  • 33. ICP EN EL SCASEST Coronariografía urgente (< 2h)  Muy alto riesgo isquémico (con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, angina refractaria, IC grave, arritmias ventriculares, etc.)Coronariografía precoz (<24h)  Alto riesgo isquémico Coronariografía preferente (<72h)  Riesgo moderado, con síntomas recidivantes o isquemia confirmada en pruebas no invasivas Coronariografía selectiva  Bajo riesgo, sin síntomas recidivantes, en los que se realiza una prueba de detección de isquemia antes del alta que resulta positiva
  • 34. S I N D R O M E C O R O N A R I O A G U D O C O N E L E VA C I Ó N D E L S T ( S C A C E S T )
  • 35. DIAGNÓSTICO I – En V2-V3 ≥ 2,5 mm (varones < 40 años), ≥ 2 mm (varones > 40 años) o ≥ 1,5 mm en mujeres. – En el resto de derivaciones ≥ 1 mm. – En infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores se recomienda realizar derivaciones derechas (v3r y v4r) y derivaciones posteriores (v7-v9) para identificar la afectación de los ventrículos derecho y posterior, respectivamente. Es criterio diagnóstico la supradesnivelación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas:
  • 36. DIAGNÓSTICO II • Bloqueo de la rama izquierda (BRI) de nueva aparición y datos clínicos sugestivos de isquemia. BRI conocido previamente pero con supradesnivelación concordante del ST. Criterios que se pueden emplear en el BRI para mejor detección del SCACEST: • Elevación concordante del segmento ST>1 mm en derivaciones con complejo QRS positivo • Depresión concordante del segmento ST> a 1 mm en v1-v3 • Elevación concordante del segmento ST >5 mm en derivaciones con complejo QRS negativo • La presencia de BRD dificulta el diagnostico de IAMCEST, si sintomatología y BRD tratar como IAMCEST SI EXISTE BLOQUEO DE RAMA:
  • 37. DIAGNÓSTICO II Otras situaciones especiales: Ritmo ventricular con marcapasos: durante la estimulación del VD, el ECG también muestra BRI y los criterios anteriores también son aplicables para el diagnóstico del infarto de miocardio si el marcapasos esta estimulando, pero son menos específicos Infarto de miocardio posterior aislado: depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones V1-V3 y elevación del segmento ST (≥ 0,5 mm) en las derivaciones de la pared torácica posterior V7-V9 Isquemia causada por oclusión del tronco común o enfermedad multivaso: la depresión del segmento ST ≥ 1 mm en 8 o más derivaciones de superficie, unida a la elevación del segmento ST en avr y/o V1, indica obstrucción del tronco común de la coronaria izquierda (o equivalente) o isquemia grave de 3 vasos
  • 38. TRATAMIENTO I • Manejo inicial: – Similar al tratamiento inicial del SCASEST – ECG de 12 derivaciones, monitorizacion, canalizacion de dos vias, analítica etc.. – Oxigeno si saturacion O2<90% – Morficos y nitratos si dolor, excepto en sospecha de infarto de ventriculo derecho que los nitratos estan contraindicados y los morficos se deben usar con precaución, preferible usar Dolantina
  • 39. TRATAMIENTO II TERAPIA DE REPERFUSION 3 SUPUESTOS SCACEST con sintomatología de <12h: • ICP primaria si hospital con capacidad para ello a <120 min • Fibrinólisis si hospital a >120 min • Si criterios de reperfusion: ICP entre 2-24 h despues de pcm • Si no criterios de reperfusion: ICP urgente (a su llegada a hospital) SCACEST con sintomatología >12 h: • Tratamiento antiagregante, anticoagulante y medidas de prevención secundaria como en SCASEST. Considerar ICP entre las 12-48 h siguientes. • Si persisten síntomas de isquemia, inestabilidad hemodinámica y/o arritmias malignas, debe realizarse ICP urgente. SCACEST con sintomatología > 48 h test no invasivo para valorar isquemia residual y viabilidad o valorar coronariografía sin revascularización (revascularización de rutina no indicada a partir de 48 h)
  • 40.
  • 41. TRATAMIENTO III ESTRATEGIA DE ICP ESTRATEGIA DE FIBRINOLISIS CRITERIOS DE REPERFUSION EN CASO DE FIBRINOLISIS : normalización del segmento ST > 50 % a los 60-90 min, arritmias de perfusión (ritmo idioventricular acelerado [RIVA]) y desaparición del dolor torácico
  • 42. TRATAMIENTO IV ABSOLUTAS RELATIVAS Hemorragia intracraneal o ictus de origen desconocido previo AIT en los 6 meses previos Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral Afectación del sistema nervioso central (tumor, malformacion arteriovenosa etc..) Embarazo o primera semana postparto Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes previo HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD >110 mmHg) Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa Disección aortica Ulcera péptica activa Punción no compresible en las ultimas 24 horas (punción lumbar, biopsia hepática) Reanimación cardiopulmonar prolongada o traumatica CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS Riesgo de ACV hemorrágico en las primeras 24 horas , más frecuente en: • Edad avanzada • Bajo peso corporal • Mujeres • ACV previo • HTA durante el ingreso
  • 43. CUIDADOS POST TERAPIA DE REPERFUSIÓN • Ingreso en UCI coronaria • Monitorizacion continua durante minimo24 horas • Movilización precoz desde el primer día • Medidas farmacológicas de prevención secundaria • Control de factores de riesgo: abandono de hábitos tóxicos, cambios en el estilo de vida, control de peso, control estricto de HTA, DLP, DM • Programas de rehabilitación cardiaca
  • 44. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA Tratamiento antitrombótico: Aas de forma indefinida tras IAM Doble antiagregación durante los 12 primeros con Aas + clopidogrel, prasurgel o ticagrelor, de elección en clopidogrel si se ha realizado fibrinólisis previa a ICP. Tratamiento betabloqueante: Iniciar de forma precoz en las primeras 24 horas en pacientes hemodinámicamente estables, de elección vía oral empezando a dosis bajas e ir titulando dosis Tratamiento hipolipemiante con estatinas: Varios estudios han demostrado que el inicio precoz del tratamiento con estatinas tras ICP reduce la mortalidad cardiovascular posterior y las tasas de reestenosis del stent Objetivo del tratamiento LDL < 70 mg/dl Dosis de estatina necesaria para mantener los niveles de LDL objetivo, pudiendo variar de estatina según tolerabilidad del paciente De elección atorvastatina y rosuvastatina
  • 45. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA Tratamiento con calcioantagonistas: Si contraindicación de beta bloqueante sobretodo en EPOC y si no hay insuficiencia cardiaca ni FEVI reducida. No dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo): NO ante disfunción sistólica del VI Dihidropiridínicos (amlodipino o nifedipino) Tratamiento con IECAS/ARA II: En pacientes con FEVI reducida o con insuficiencia cardiaca en fase temprana , hipertensión o diabetes pero puede considerarse en todo paciente con SCACEST De elección los IECA pero los ARA II no han demostrado ser inferiores y se pueden utilizar indistintamente o si mala tolerancia a IECA. Tratamiento con nitratos: Solo para control de síntomas anginosos residuales No de rutina Tratamiento con aldosterona/eplerrenona: En pacientes con FEVI <40% o pro-BNP elevado (con insuficiencia cardiaca) han demostrado reducir mortalidad Precaución en insuficiencia renal y monitorizar potasio sérico
  • 46. PARA RECORDAR… • El SCASEST se puede manifestar como depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseudonormalización de las ondas T o incluso ECG normal. La elevación de los marcadores de daño miocárdico determinará el diagnóstico de IAMSEST o angina inestable si no existe elevación enzimática. • El SCACEST se manifiesta con elevación persistente del ST. También se incluyen en este grupo los pacientes con dolor torácico y BRIHH de nueva aparición. • En un paciente con dolor torácico debe realizarse ECG tras el primer contacto médico y hay que repetirlo siempre que vuelva el dolor. Si es normal y la clínica es sugestiva de SCA, debe realizarse seriación del ECG cada 6 h junto con la seriación enzimática y monitorizar el ritmo.
  • 47. PARA RECORDAR… • La ecocardiografía no es necesaria realizarla de rutina en urgencias ni debe retrasar el inicio del tratamiento. Sería recomendable en pacientes con SCA con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de complicación mecánica. • No hay que administrar nitratos ante la sospecha de IAM de ventrículo derecho o a pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-5. • Los betabloqueantes se recomienda administrarlos en las primeras 24 h de un SCA en pacientes estables y por vía oral. • Está recomendada la administración de IECA v.o. en todos los pacientes, especialmente si presentan IC, FE ≤ 40 %, DM o HTA. • Es fundamental la estratificación del riesgo isquémico en los pacientes con SCASEST de forma precoz para identificar a aquellos con mayor riesgo de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo plazo.

Notas del editor

  1. Dolor torácico NO isquémico (mecánico, pleurítico, etc) La isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero puede detectarse en las derivaciones derechas En especial, cuando la sospecha es de IM secundario a un desequilibrio isquémico (infarto de miocardio tipo 2). En casos de lesión miocárdica con necrosis, en los que un trastorno distinto al de enfermedad arterial coronaria (EAC), contribuye a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico. Incluyendo también, el vasospasmo coronario.
  2. El SCA es la evolución clínica de la manifestación acelerada de la cardiopatía isquémica. La ateroesclerosis puede evolucionar de forma lenta y crónica dando lugar a la obstrucción progresiva de una arteria coronaria; éste es el substrato de la angina estable. Sin embargo, puede producirse una evolución acelerada cuando una placa de ateroma se rompe y se forma un trombo intraluminal que puede ser más o menos obstructivo y más o menos estable; En función de eso, tendremos una angina inestable (trombo lábil) o un infarto de miocardio (trombo estable).
  3. Breve historia y exploración orientada a seleccionar la estrategia de tratamiento
  4. Dolantina: el objetivo es aprovechar los efectos de taquicardia e hipertensión reflejos (por ello indicado en el SCA de cara inferior con bradicardia e hipotensión). Oxígeno: con gafas nasales o mascarilla Nitritos: Aerosol (sublingual): vía de administración de acción rápida Inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, para hipertensión pulmonar o disfunción eréctil) Inyesprin: Si vómitos  acetilsalicilato de lisina (Inyesprin®, 1 vial diluído en 5 ml de suero fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV) que es = a 300mg de AAS. Los opiáceos pueden provocar náuseas y vómitos por lo que está indicado administrar antieméticos como Metoclopramida 10mg IV lento También pueden provocar hipotensión y depresión respiratoria. En caso de sobredosis utilizar Naloxona: 0.01 mg/kg IV. En caso de bradicardia, utilizar atropina 1mg vía iv, directa sin diluir.
  5. Gracias a ello podemos clasificar a los pacientes en diferentes grupos: riesgo alto con complicaciones (o muy alto riesgo), riesgo alto (>140), moderado (109-140) o bajo riesgo isquémico. La escala más precisa en la actualidad es la GRACE aunque también se usa la escala TIMI (alto > 4, intermedio: 3 ó 4 o bajo <3) que la podemos encontrar en el PCH. También es importante la estratificación precoz del riesgo hemorrágico; para ello utilizaremos la escala de riesgo CRUSADE (alto > 50 y también está en el PCH).
  6. Gracias a ello podemos clasificar a los pacientes en diferentes grupos: riesgo alto con complicaciones (o muy alto riesgo), riesgo alto (>140), moderado (109-140) o bajo riesgo isquémico. La escala más precisa en la actualidad es la GRACE aunque también se usa la escala TIMI (alto > 4, intermedio: 3 ó 4 o bajo <3) que la podemos encontrar en el PCH. También es importante la estratificación precoz del riesgo hemorrágico; para ello utilizaremos la escala de riesgo CRUSADE (alto > 50 y también está en el PCH).
  7. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Inhibidores reversibles del P2Y12 Ticagrelor Recomendado en todos los pacientes con riesgo isquémico moderado-alto, independiententemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender cuando se inicie Ticagrelol) Dosis de carga: 180 mg VO Dosis de mantenimiento de 90 mg/12 h Para pacientes con riesgo isquémico alto, considerar iniciar con ticagrelor 90 mg para poder continuar con ticagrelor 60 mg a los 12 meses en pacientes sin complicaciones hemorrágicas Inhibidores NO reversibles del P2Y12 Clopidogrel Se recomienda para pacientes de bajo riesgo en los que no se pueda usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran anticoagulación oral (ej: Sintrom) Dosis de carga: 300-600 mg VO Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h Prasugrel Dosis de carga: 60 mg VO Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco Requiere conocer la anatomía coronaria  
  8. TABLA COMPARATIVA DE ANTIAGREGANTES EN WORD
  9. Como estrategia invasiva (conoraiografía)