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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN
ATENCIÓN PRIMARIA:
ABORDAJE A LO LARGO DE LA ENFERMEDAD
Mónica Peña Marco
Marta Monforte San Román
Residentes de MFyC, Sector II, Zaragoza.
14 de mayo de 2024
ÍNDICE:
1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema.
2. Clasificación de la IC.
3. Diagnóstico de la IC en Atención Primaria.
4. Tratamiento de la IC.
5. Abordaje a lo largo de la enfermedad.
a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC.
b. Factores precipitantes de la IC.
c. Consulta y seguimiento post alta.
d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos.
6. Conclusiones.
7. Bibliografía.
1. IC Y LA MAGNITUD DEL PROBLEMA
● Afecta a > 10% de los mayores de 70 años.
● Incremento consultas Atención Primaria tras primer episodio.
● Infradiagnóstico.
Comorbilidades asociadas
Nuestro paciente…
Manuel, 70 años.
● Antecedentes médicos: HTA. DM tipo II. Dislipemia. FA
crónica. ERC 3. EPOC. Ex-fumador.
● Tratamiento habitual:
○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h.
○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h.
○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h.
○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h.
○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h.
○ Inhaladores habituales.
2. CLASIFICACIÓN DE LA IC
Fracción eyección ventrículo izquierdo (FEVI)
● Reducida <50%
● Preservada ≥ 50%
IMP: solicitar ecocardiograma (ETT)
New York Heart Association (NYHA)
Según:
● Sintomatología
● Limitación actividad física
● Elevación de la presión
venosa yugular
● Ortopnea
● Bendopnea
● Tercer ruido cardiaco
● Crepitantes
● Ascitis
● Edema de
extremidades
Fenotipos de congestión
3. DIAGNÓSTICO DESDE AP
● Diagnóstico sindrómico
● Evaluación probabilidad de IC
● Exploración física
● ECG
● Biomarcadores
● Ecocardiograma
+ Diagnóstico
etiológico
Volviendo a Manuel…
Refiere que lleva 2 semanas que no puede dormir
tumbado y necesita 2 almohadas para dormir más
incorporado porque tiene sensación de que le
falta el aire. Además ha notado que se cansa más
que antes, e incluso al llevar las bolsas de la
compra, y que nota los tobillos algo más
hinchados.
Además lo relaciona con un catarro que le pegó su
nieto y que no llegó a curar bien.
Síntomas más frecuentes
La disnea de esfuerzo es el único síntoma que presenta alta sensibilidad (89%) y moderada especificidad (51%)
Realizamos ECG
Solicitamos Ecocardiograma
Insuficiencia cardiaca FEVI deprimida
Solicitamos Analítica de sangre
IMP!
Función
renal,
metabolismo
hierro
BNP gran relevancia en
sospecha diagnóstica de IC, el
NT-proBNP es el más
recomendado
IMP!
Mayor riesgo
hospitalización y
peor pronóstico
Péptidos natriuréticos
IMP!
Pacientes con Sacubitrilo-Valsartan monitorizar con NT-
proBNP
4. TRATAMIENTO DE LA IC
Recordamos el tratamiento crónico de Manuel…
○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h.
○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h.
○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h.
○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h.
○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h.
○ Inhaladores habituales.
¿LLEVA EL TRATAMIENTO ÓPTIMO?
¿QUÉ FÁRMACOS PODEMOS AÑADIR PARA
OPTIMIZAR SU TRATAMIENTO?
4. TRATAMIENTO
DE LA IC
A) FEVI reducida:
Iniciamos tratamiento con Sacubitrilo-Valsartan, ¿Cuándo podemos
comenzarlo?
A. Inmediatamente
B. Retiramos el IECA y empezamos
C. Retiramos el IECA y esperamos 1 semana
D. Retiramos el IECA y esperamos 36h
¿Cómo titular Sacubitrilo-Valsartán?
IMP!
Monitorizar:
TA, K Y Cr
NT-proBNP
Tratamiento de la sobrecarga hídrica
1º) Establecer la gravedad, y distribución regional y compartimental del exceso hídrico → abordaje multiparamétrico.
● Comenzar a dosis bajas y de forma gradual. Solo plantear la retirada si: euvolémicos + 6 meses sin ninguna
descompensación + tratamiento diurético oral estable (40-80 mg de furosemida).
IMP!
Educación del
paciente en el
abordaje del
esquema diurético
ambulatorio.
Las modificaciones del tratamiento diurético → control estrecho durante la semana
posterior.
¡FUNCIÓN RENAL Y ELECTROLITOS!
En pacientes con congestión persistente + tratamiento optimizado:
 Urgencias hospitalarias  tratamiento IV.
Sería recomendable que el paciente presentase en los controles una puntuación <2.
B) FEVI preservada:
ISGLT2
Disminuyen significativamente el evento principal (muerte cardiovascular u
hospitalización por IC en pacientes con FEVI > 40%, independientemente del estado
diabético.
+
tratamiento sintomático
ISGLT2
Optimizamos el tratamiento de nuestro paciente…
TRATAMIENTO PREVIO
○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h.
○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h.
○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h.
○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h.
○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h.
○ Inhaladores habituales.
TRATAMIENTO OPTIMIZADO
○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h.
○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h.
○ SAC/VAL 24/26mg /12h.
○ Furosemida 40mg, 1cp/24h.
○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h.
○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h.
○ Inhaladores habituales.
○ 2º tiempo: Eplerenona 25mg.
Y ahora…
¿Cómo creeis que podemos seguir a este paciente?
¿Cuál sería el manejo óptimo de este paciente?
5. ABORDAJE A LO LARGO DE LA ENFERMEDAD
A) Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC.
Anamnesis + exploración física + biomarcadores analíticos
Monitorizar respuesta al tratamiento, evaluar el pronóstico, estratificar el riesgo y servir como marcador precoz de posible daño
vascular.
● NT-proBNP:
○ Alto riesgo y peor pronóstico: cada 1-3 meses.
○ Bajo riesgo y tratamiento optimizado: no precisa la monitorización seriada; las guías recomiendan una determinación
anual.
● Antígeno carbohidrato 125 (CA125):
○ Se asocia a parámetros clínicos de congestión → información sobre el grado de congestión extravascular + orienta el
tratamiento diurético. Actualmente, podría emplearse como marcador de congestión en ICA, durante la fase de
transición o en casos de reevaluación temprana tras un ingreso por ICA.
● Troponinas T y I de alta sensibilidad:
○ Se incrementan en la ICA o ante descompensaciones de IC. Su valor pronóstico en la IC no es equiparable a los PN,
pero concentraciones altas asocian un mayor riesgo de mortalidad, progresión y rehospitalización.
B) Factores precipitantes de la IC
Buen control de los signos y síntomas de IC
+
Control estrecho de comorbilidades
Evitar descompensaciones de IC
establecida.
C) Consulta y seguimiento
post alta.
D) IC avanzada y cuidados paliativos básicos.
Para llevarse a casa…
Puntos clave
6. CONCLUSIONES
● La insuficiencia cardiaca es una enfermedad prevalente con alta morbimortalidad cuyo diagnóstico y manejo óptimo
plantea un desafío para la atención primaria.
● Para prevenir y para evitar una peor evolución de los pacientes con IC, no debería retrasarse el diagnóstico y el tratamiento
adecuado en pacientes con clínica compatible.
● La importancia, la necesidad y la utilidad de la medición de los PN y otros biomarcadores analíticos en el manejo de la IC en
el ámbito de la AP se resume con las siguientes conclusiones:
○ La medición de los PN constituye una herramienta fundamental que ayuda a la toma de decisiones clínicas y
diagnósticas de la IC.
○ Cuanto mayor sea la concentración de PN, peor es la evolución clínica de los pacientes con IC y mayor es el riesgo de
complicaciones.
○ La determinación inicial de los PN es preferible a la solicitud de ecocardiografía por su menor demora en la
realización y mejor coste-efectividad y coste-utilidad.
● Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para lo que habrá que realizar una ecocardiografía; para optimizar la terapia,
cuádruple en aquellos con FEVI reducida y diuréticos y ISGLT2 en aquellos con preservada.
● Un buen manejo con seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria de estos pacientes es fundamental para evitar
reingresos, ya que se convierten en reingresadores frecuentes por descompensaciones.
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Llàcer P, Romero G, Trullàs JC, de la Espriella R, Cobo M, Quiroga B, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga
hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda. Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Española Cardiol. 2024;(x):1–10.
2. García-Pinilla JM, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(1):69-77.
3. Obaya Rebollar JC. New approaches in the treatment of heart failure: A change in therapeutic strategy. Aten Primaria [Internet].
2022;54(5):102309. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102309
4. Castillo Moraga MJ, Turégano-Yedro M, Pallarés-Carratalá V, Seoane-Vicente MC, Serrano Cumplido A, Ruiz-García A, et al. SEMERGEN
positioning on approaching chronic heart failure in primary care. Semergen. 2022;48(2):106–23. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-posicionamiento-semergen-el-abordaje-insuficiencia-
S1138359321003440
5. Gonzalez-Loyola FE, Muñoz MA, Navas E, Real J, Vinyoles E, Verdú-Rotellar JM. Burden of heart failure in primary healthcare. Aten
Primaria. 2022;54(8). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35777242/
6. Turégano-Yedro M, Ruiz-García A, Castillo-Moraga MJ, Jiménez-Baena E, Barrios V, Serrano-Cumplido A, et al. The natriuretic peptides
in the diagnosis of heart failure in primary care setting. Semergen. 2022;48(7). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
medicina-familia-semergen-40-articulo-los-peptidos-natriureticos-el-diagnostico-S1138359322001861
7. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca
aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización
recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):951–61. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-transiciones-cuidados-entre-
insuficiencia-cardiaca-articulo-S0300893216301130
8. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca al final de la vida. 2020;73(1):2200. Disponible
en:https://semergen.es/files/docs/biblioteca/guias/2020/noviembre_2020/Manejo-IC.pdf
9. Camafort M, Casado J, Cerqueiro JM. Protocolo de manejo de la insuficiencia cardiaca aguda. Semi. 2019; Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/nv_semi_protocolo-manejo-2022.pdf

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(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)

  • 1. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ABORDAJE A LO LARGO DE LA ENFERMEDAD Mónica Peña Marco Marta Monforte San Román Residentes de MFyC, Sector II, Zaragoza. 14 de mayo de 2024
  • 2. ÍNDICE: 1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema. 2. Clasificación de la IC. 3. Diagnóstico de la IC en Atención Primaria. 4. Tratamiento de la IC. 5. Abordaje a lo largo de la enfermedad. a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC. b. Factores precipitantes de la IC. c. Consulta y seguimiento post alta. d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos. 6. Conclusiones. 7. Bibliografía.
  • 3. 1. IC Y LA MAGNITUD DEL PROBLEMA ● Afecta a > 10% de los mayores de 70 años. ● Incremento consultas Atención Primaria tras primer episodio. ● Infradiagnóstico. Comorbilidades asociadas
  • 4. Nuestro paciente… Manuel, 70 años. ● Antecedentes médicos: HTA. DM tipo II. Dislipemia. FA crónica. ERC 3. EPOC. Ex-fumador. ● Tratamiento habitual: ○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h. ○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h. ○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h. ○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h. ○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h. ○ Inhaladores habituales.
  • 5. 2. CLASIFICACIÓN DE LA IC Fracción eyección ventrículo izquierdo (FEVI) ● Reducida <50% ● Preservada ≥ 50% IMP: solicitar ecocardiograma (ETT)
  • 6. New York Heart Association (NYHA) Según: ● Sintomatología ● Limitación actividad física
  • 7. ● Elevación de la presión venosa yugular ● Ortopnea ● Bendopnea ● Tercer ruido cardiaco ● Crepitantes ● Ascitis ● Edema de extremidades Fenotipos de congestión
  • 8.
  • 9. 3. DIAGNÓSTICO DESDE AP ● Diagnóstico sindrómico ● Evaluación probabilidad de IC ● Exploración física ● ECG ● Biomarcadores ● Ecocardiograma
  • 11. Volviendo a Manuel… Refiere que lleva 2 semanas que no puede dormir tumbado y necesita 2 almohadas para dormir más incorporado porque tiene sensación de que le falta el aire. Además ha notado que se cansa más que antes, e incluso al llevar las bolsas de la compra, y que nota los tobillos algo más hinchados. Además lo relaciona con un catarro que le pegó su nieto y que no llegó a curar bien.
  • 12. Síntomas más frecuentes La disnea de esfuerzo es el único síntoma que presenta alta sensibilidad (89%) y moderada especificidad (51%)
  • 15. Solicitamos Analítica de sangre IMP! Función renal, metabolismo hierro
  • 16. BNP gran relevancia en sospecha diagnóstica de IC, el NT-proBNP es el más recomendado IMP! Mayor riesgo hospitalización y peor pronóstico
  • 17. Péptidos natriuréticos IMP! Pacientes con Sacubitrilo-Valsartan monitorizar con NT- proBNP
  • 18. 4. TRATAMIENTO DE LA IC Recordamos el tratamiento crónico de Manuel… ○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h. ○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h. ○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h. ○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h. ○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h. ○ Inhaladores habituales. ¿LLEVA EL TRATAMIENTO ÓPTIMO? ¿QUÉ FÁRMACOS PODEMOS AÑADIR PARA OPTIMIZAR SU TRATAMIENTO?
  • 19. 4. TRATAMIENTO DE LA IC A) FEVI reducida:
  • 20. Iniciamos tratamiento con Sacubitrilo-Valsartan, ¿Cuándo podemos comenzarlo? A. Inmediatamente B. Retiramos el IECA y empezamos C. Retiramos el IECA y esperamos 1 semana D. Retiramos el IECA y esperamos 36h
  • 22. Tratamiento de la sobrecarga hídrica 1º) Establecer la gravedad, y distribución regional y compartimental del exceso hídrico → abordaje multiparamétrico. ● Comenzar a dosis bajas y de forma gradual. Solo plantear la retirada si: euvolémicos + 6 meses sin ninguna descompensación + tratamiento diurético oral estable (40-80 mg de furosemida). IMP! Educación del paciente en el abordaje del esquema diurético ambulatorio.
  • 23.
  • 24. Las modificaciones del tratamiento diurético → control estrecho durante la semana posterior. ¡FUNCIÓN RENAL Y ELECTROLITOS! En pacientes con congestión persistente + tratamiento optimizado:  Urgencias hospitalarias  tratamiento IV. Sería recomendable que el paciente presentase en los controles una puntuación <2.
  • 25. B) FEVI preservada: ISGLT2 Disminuyen significativamente el evento principal (muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con FEVI > 40%, independientemente del estado diabético. + tratamiento sintomático
  • 27. Optimizamos el tratamiento de nuestro paciente… TRATAMIENTO PREVIO ○ Enalapril 20mg, 1 cp/24h. ○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h. ○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h. ○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h. ○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h. ○ Inhaladores habituales. TRATAMIENTO OPTIMIZADO ○ Empaglifozina 25mg, 1 cp/24h. ○ Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/24h. ○ SAC/VAL 24/26mg /12h. ○ Furosemida 40mg, 1cp/24h. ○ Atorvastatina 20mg 1 cp/24h. ○ Apixaban 5mg, 1 cp/12h. ○ Inhaladores habituales. ○ 2º tiempo: Eplerenona 25mg.
  • 28. Y ahora… ¿Cómo creeis que podemos seguir a este paciente? ¿Cuál sería el manejo óptimo de este paciente?
  • 29. 5. ABORDAJE A LO LARGO DE LA ENFERMEDAD
  • 30. A) Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC. Anamnesis + exploración física + biomarcadores analíticos Monitorizar respuesta al tratamiento, evaluar el pronóstico, estratificar el riesgo y servir como marcador precoz de posible daño vascular. ● NT-proBNP: ○ Alto riesgo y peor pronóstico: cada 1-3 meses. ○ Bajo riesgo y tratamiento optimizado: no precisa la monitorización seriada; las guías recomiendan una determinación anual. ● Antígeno carbohidrato 125 (CA125): ○ Se asocia a parámetros clínicos de congestión → información sobre el grado de congestión extravascular + orienta el tratamiento diurético. Actualmente, podría emplearse como marcador de congestión en ICA, durante la fase de transición o en casos de reevaluación temprana tras un ingreso por ICA. ● Troponinas T y I de alta sensibilidad: ○ Se incrementan en la ICA o ante descompensaciones de IC. Su valor pronóstico en la IC no es equiparable a los PN, pero concentraciones altas asocian un mayor riesgo de mortalidad, progresión y rehospitalización.
  • 31. B) Factores precipitantes de la IC Buen control de los signos y síntomas de IC + Control estrecho de comorbilidades Evitar descompensaciones de IC establecida.
  • 32. C) Consulta y seguimiento post alta.
  • 33. D) IC avanzada y cuidados paliativos básicos.
  • 34. Para llevarse a casa… Puntos clave
  • 35.
  • 36. 6. CONCLUSIONES ● La insuficiencia cardiaca es una enfermedad prevalente con alta morbimortalidad cuyo diagnóstico y manejo óptimo plantea un desafío para la atención primaria. ● Para prevenir y para evitar una peor evolución de los pacientes con IC, no debería retrasarse el diagnóstico y el tratamiento adecuado en pacientes con clínica compatible. ● La importancia, la necesidad y la utilidad de la medición de los PN y otros biomarcadores analíticos en el manejo de la IC en el ámbito de la AP se resume con las siguientes conclusiones: ○ La medición de los PN constituye una herramienta fundamental que ayuda a la toma de decisiones clínicas y diagnósticas de la IC. ○ Cuanto mayor sea la concentración de PN, peor es la evolución clínica de los pacientes con IC y mayor es el riesgo de complicaciones. ○ La determinación inicial de los PN es preferible a la solicitud de ecocardiografía por su menor demora en la realización y mejor coste-efectividad y coste-utilidad. ● Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para lo que habrá que realizar una ecocardiografía; para optimizar la terapia, cuádruple en aquellos con FEVI reducida y diuréticos y ISGLT2 en aquellos con preservada. ● Un buen manejo con seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria de estos pacientes es fundamental para evitar reingresos, ya que se convierten en reingresadores frecuentes por descompensaciones.
  • 37. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Llàcer P, Romero G, Trullàs JC, de la Espriella R, Cobo M, Quiroga B, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda. Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Española Cardiol. 2024;(x):1–10. 2. García-Pinilla JM, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(1):69-77. 3. Obaya Rebollar JC. New approaches in the treatment of heart failure: A change in therapeutic strategy. Aten Primaria [Internet]. 2022;54(5):102309. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102309 4. Castillo Moraga MJ, Turégano-Yedro M, Pallarés-Carratalá V, Seoane-Vicente MC, Serrano Cumplido A, Ruiz-García A, et al. SEMERGEN positioning on approaching chronic heart failure in primary care. Semergen. 2022;48(2):106–23. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-posicionamiento-semergen-el-abordaje-insuficiencia- S1138359321003440 5. Gonzalez-Loyola FE, Muñoz MA, Navas E, Real J, Vinyoles E, Verdú-Rotellar JM. Burden of heart failure in primary healthcare. Aten Primaria. 2022;54(8). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35777242/ 6. Turégano-Yedro M, Ruiz-García A, Castillo-Moraga MJ, Jiménez-Baena E, Barrios V, Serrano-Cumplido A, et al. The natriuretic peptides in the diagnosis of heart failure in primary care setting. Semergen. 2022;48(7). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista- medicina-familia-semergen-40-articulo-los-peptidos-natriureticos-el-diagnostico-S1138359322001861 7. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):951–61. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-transiciones-cuidados-entre- insuficiencia-cardiaca-articulo-S0300893216301130 8. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca al final de la vida. 2020;73(1):2200. Disponible en:https://semergen.es/files/docs/biblioteca/guias/2020/noviembre_2020/Manejo-IC.pdf 9. Camafort M, Casado J, Cerqueiro JM. Protocolo de manejo de la insuficiencia cardiaca aguda. Semi. 2019; Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/nv_semi_protocolo-manejo-2022.pdf

Notas del editor

  1. OBJETIVO: Estamos rotando en IC en MI y vemos de especial interés un buen manejo de esta patología de forma ambulatoria.
  2. En el word hay tabla según la SEMI
  3. añadir tiroides, metabolismo del hierro, troponinas y funcion tiroidea
  4. FA + BHRI