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ENFERMEDAD CELÍACA
Pablo Rueda
Cristina Álvarez
6 de Junio 2024
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
Trastorno sistémico de base inmunológica, causado por la ingesta de
gluten y otras proteínas afines que afecta a individuos genéticamente
susceptibles, produciendo una enteropatía con lesiones
histopatológicas características sobre la mucosa del intestino delgado.
Genética
Sistema
inmune
Otros
factores
ambientales
FISIOPATOLOGÍA HLA-DQ2 → 95%
HLA-DQ8 → 3%
*30% población general
portador DQ2 (sin EC)*
Inmunidad adaptativa*
• Linf T CD4 → IFN-γ e IL-21
• Linf B → anti-tTG, anti-DGP
Inmunidad innata
• IL-15 y COX-2
• Linf NK, NO, Apoptosis…
Infecciones gastrointestinales (H. pylori)
Exposición a fármacos
Alteraciones microbiota intestinal
…
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• 1% de la población mundial
• Mujeres > Varones (2:1)
• Más frecuente en familiares de primer grado
• Asociación con otras entidades de naturaleza inmune:
Déficit IgA
DM-1
Tiroiditis autoinmune
…
EPIDEMIOLOGÍA
Niños mayores
Adolescentes
Patrón clásico → Sdm malabsortivo
• Diarrea crónica
• Sintomatología GI variada
• Retraso de crecimiento
• Edemas (hipoproteinemia)
• Deterioro del estado general
CLÍNICA
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Sintomatología extraintestinal
• Dermatitis herpetiforme
• Aftas bucales reccurrentes
• Anemia ferropénica
• …
1-5 años
Tras introducir gluten en dieta
Patrón clásico - Sdm malabsortivo
• Diarrea crónica, esteatorrea
• Pérdida de peso
Formas asintomáticas
Oligosintomáticas
• Síntomas gastrointestinales vagos
indiferenciables de un tr funcional
• Múltiples manifestaciones extradigestivas
Entidad infradiagnosticada
40-60 años
25% tienen más de 60 años
Dispepsia, pirosis
Distensión abdominal
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Flatulencias, meteorismo
Vómitos
Dolor abdominal
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CLÍNICA
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Enfermedades neoplásicas
 Linfoma T intestinal
 Adenocarcinoma de intestino delgado
 Carcinomas orofaríngeos
Protocolo para el diagnóstico precoz de la ENFERMEDAD CELÍACA.
Ministerios de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Edición 2018
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Neurología
Epilepsia
Ginecología
Infertilidad
Psiquiatría
Depresión
Digestivo
HiperTSA
Reumatología
Osteopenia
MAP
EC
CLÍNICA
CASO
Mujer de 47 años con clínica variada en
seguimiento por múltiples especialistas…
• Enfermedad infradiagnosticada, cerca del 75% de los casos permanecen
todavía sin diagnosticar.
• Existe un retraso en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas que se ha
estimado entre 5 y 11 años.
• Conviene mantener un alto grado de sospecha en aquellos pacientes con
síntomas atípicos o pertenecientes a grupos de riesgo, así como los
diagnosticados de enfermedades asociadas o complicaciones de la EC.
DIAGNÓSTICO
Todas las pruebas diagnósticas deberían realizarse mientras los pacientes
tomen una dieta que contenga gluten. Cuando los pacientes hayan
comenzado una dieta sin gluten previa al diagnóstico, se deben introducir
3 rebanadas de pan de trigo al día, de 1 a 3 meses, antes de repetir la
determinación de anticuerpos.
En todos los casos se solicitarán los anticuerpos antitransglutaminasa
tisular IgA (ATGT) junto a la IgA sérica total. Cuando esta última sea
deficitaria, se solicitarán las fracciones IgG.
DIAGNÓSTICO
Peso y talla, IMC
Estudio analítico con:
• Hierro, Calcio, FA, transaminasas
• Electrolitos, Vit ADEK y B12, Ac fólico, Zinc
• Proteínas totales, albúmina
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO GENERAL
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA
Si el ATGT es positivo se solicitará la biopsia duodenal.
Si el ATGT es negativo, pero la SOSPECHA CLÍINICA se mantiene elevada,
también se realizará la biopsia.
DX DEFINITIVO: Biopsia duodenal. Incremento de los linfocitos intraepiteliales,
hiperplasia de las criptas o atrofias.
Las lesiones mucosas son parcheadas, por lo que habrá que realizar de 4 a 6
biopsias de duodeno, incluyendo el bulbo duodenal.
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
Determinación de HLA DQ2 o DQ8 , positivos en el 95% y 3% de los
pacientes, respectivamente.
Dado que el 25% de la población general los poseen, su ausencia es útil
para excluir el diagnóstico de EC (elevado VPN).
Indicaciones:
• Sospecha clínica con serología negativa y/o biopsia no concluyente
• Paciente que sigue DSG sin diagnóstico con biopsia
• Cribado de familiares (sobre todo primer grado)
• Rechazo de someterse a endoscopia
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO GENÉTICO
• Niños y adolescentes: evitar la primera biopsia si el resultado del ATGT
supera 10 veces su límite normal, el anticuerpo antiendomisio y HLA son
positivos y existe respuesta a la dieta sin gluten.
• Dermatitis herpetiforme: El diagnóstico se realiza mediante la
demostración por inmunofluorescencia directa de los depósitos granulares
de IgA en la unión dermoepidérmica de piel sana.
DIAGNÓSTICO
Con el objetivo de simplificar el diagnóstico, en 2010
Catassi y Fasano publicaron la regla “4 de 5”.
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
DIETA SIN GLUTEN (DSG) de por vida
Contiene gluten: trigo, centeno, cebada, cervezas, vinagre de malta
No contienen gluten: bebidas alcohólicas, vinagre destilados, vino.
Algunos fármacos pueden contener excipientes con gluten, almidón, avena,
cebada, etc., por lo que se recomienda leer las etiquetas y el prospecto.
TRATAMIENTO
 Mejoría de los síntomas: 2 semanas
 Normalización serológica: 6 y 12 meses
 Recuperación de las vellosidades intestinales: 2 años
Se recomienda:
- Ponerse en contacto con la asociación
de pacientes más cercana
- Información digital → www.celiacos.org
Pan y harinas de trigo, cebada,
centeno y avena.
Bollos, pasteles, galletas.
Pastas italianas.
Leches y bebidas malteadas.
Bebidas destiladas o fermentadas a
partir de cereales (cerveza, algunos
licores…)
Productos manufacturados con
harinas en cualquiera de sus formas:
almidones, almidones modificados,
féculas, harinas y proteínas.
Leche y derivados.
Carnes.
Pescados y mariscos, frescos, cocidos,
congelados sin rebozar.
Huevos frescos.
Verduras, hortalizas y tubérculos.
Frutas.
Arroz, maíz, legumbres.
Azúcar y miel. Aceites, mantequillas.
Café en grano o molido, infusiones de
hierbas
naturales sin aromas y refrescos.
Vinos y bebidas espumosas.
Frutos secos crudos.
Sal, vinagre de vino, especias naturales,
en
rama, hebra y grano.
• Despistaje de enfermedades asociadas
• Evaluación clínica y AS a los 3-6 meses
• Serología cada 3-6 meses hasta negativización y después anual o
bienal
• Densitometría al año del diagnóstico
• Biopsia duodenal a los 2 años del diagnóstico
SEGUIMIENTO
FALTA DE RESPUESTA A LA DSG
CONCLUSIONES
1. La enfermedad celiaca es una enfermedad multifactorial en la que juegan un papel
importante los factores genéticos (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y la respuesta inmune
mediada por linfocitos T contra las células del intestino delgado, con la producción
autoanticuerpos específicos.
2. Hoy en día la forma de aparición es muy variada y se aleja del patrón clásico de
malabsorción. Son más frecuentes las formas oligosintomáticas con síntomas
gastrointestinales vagos, así como diversas manifestaciones extraintestinales. Es por
ello que el índice de sospecha debe ser alto.
3. El primer paso para el diagnóstico lo constituye la serología (IgA anti-tTg, IgG anti-DGP)
que debe confirmarse mediante biopsia de duodeno con presencia de enteropatía. El
estudio genético del HLA se utiliza en casos concretos.
4. Se trata de una enfermedad crónica que requiere seguimiento periódico mediante
valoración nutricional y reevaluación del estado serológico y del estado
anatomopatológico del tracto intestinal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bai JC, Ciacci C. World gastroenterology organisation global guidelines: Celiac disease February
2017. J Clin Gastroenterol. 2017;51(9):755–68.
2. Lázaro YA, Piedrafita SS. Enfermedad celíaca. Medicine. 2016;12(4):168–77.
3. Araya M, Oyarzun A, Lucero Y, Espinosa N, Pérez-Bravo F. DQ2, DQ7 and DQ8 distribution and
clinical manifestations in celiac cases and their first-degree relatives. Nutrients. 2015;7(6):4955–65.
4. Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and management of celiac disease.
Gastroenterology. 2015;148(6):1175–86.
5. Burger JPW, Roovers EA, Drenth JPH, Meijer JWR, Wahab PJ. Rising incidence of celiac disease in
the Netherlands; an analysis of temporal trends from 1995 to 2010. Scand J Gastroenterol.
2014;49(8):933–41.
6. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The Oslo definitions for
coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62(1):43–52.
7. Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: Simple rules are better than complicated algorithms.
Am J Med. 2010;123(8):691–3.
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  • 1. ENFERMEDAD CELÍACA Pablo Rueda Cristina Álvarez 6 de Junio 2024
  • 3. Trastorno sistémico de base inmunológica, causado por la ingesta de gluten y otras proteínas afines que afecta a individuos genéticamente susceptibles, produciendo una enteropatía con lesiones histopatológicas características sobre la mucosa del intestino delgado.
  • 4. Genética Sistema inmune Otros factores ambientales FISIOPATOLOGÍA HLA-DQ2 → 95% HLA-DQ8 → 3% *30% población general portador DQ2 (sin EC)* Inmunidad adaptativa* • Linf T CD4 → IFN-γ e IL-21 • Linf B → anti-tTG, anti-DGP Inmunidad innata • IL-15 y COX-2 • Linf NK, NO, Apoptosis… Infecciones gastrointestinales (H. pylori) Exposición a fármacos Alteraciones microbiota intestinal …
  • 6. • 1% de la población mundial • Mujeres > Varones (2:1) • Más frecuente en familiares de primer grado • Asociación con otras entidades de naturaleza inmune: Déficit IgA DM-1 Tiroiditis autoinmune … EPIDEMIOLOGÍA
  • 7. Niños mayores Adolescentes Patrón clásico → Sdm malabsortivo • Diarrea crónica • Sintomatología GI variada • Retraso de crecimiento • Edemas (hipoproteinemia) • Deterioro del estado general CLÍNICA NIÑOS Sintomatología extraintestinal • Dermatitis herpetiforme • Aftas bucales reccurrentes • Anemia ferropénica • … 1-5 años Tras introducir gluten en dieta
  • 8. Patrón clásico - Sdm malabsortivo • Diarrea crónica, esteatorrea • Pérdida de peso Formas asintomáticas Oligosintomáticas • Síntomas gastrointestinales vagos indiferenciables de un tr funcional • Múltiples manifestaciones extradigestivas Entidad infradiagnosticada 40-60 años 25% tienen más de 60 años Dispepsia, pirosis Distensión abdominal Estreñimiento Flatulencias, meteorismo Vómitos Dolor abdominal … CLÍNICA ADULTOS
  • 10. Enfermedades neoplásicas  Linfoma T intestinal  Adenocarcinoma de intestino delgado  Carcinomas orofaríngeos
  • 11. Protocolo para el diagnóstico precoz de la ENFERMEDAD CELÍACA. Ministerios de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Edición 2018
  • 12. Protocolo para el diagnóstico precoz de la ENFERMEDAD CELÍACA. Ministerios de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Edición 2018
  • 14. • Enfermedad infradiagnosticada, cerca del 75% de los casos permanecen todavía sin diagnosticar. • Existe un retraso en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas que se ha estimado entre 5 y 11 años. • Conviene mantener un alto grado de sospecha en aquellos pacientes con síntomas atípicos o pertenecientes a grupos de riesgo, así como los diagnosticados de enfermedades asociadas o complicaciones de la EC. DIAGNÓSTICO
  • 15. Todas las pruebas diagnósticas deberían realizarse mientras los pacientes tomen una dieta que contenga gluten. Cuando los pacientes hayan comenzado una dieta sin gluten previa al diagnóstico, se deben introducir 3 rebanadas de pan de trigo al día, de 1 a 3 meses, antes de repetir la determinación de anticuerpos. En todos los casos se solicitarán los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (ATGT) junto a la IgA sérica total. Cuando esta última sea deficitaria, se solicitarán las fracciones IgG. DIAGNÓSTICO
  • 16. Peso y talla, IMC Estudio analítico con: • Hierro, Calcio, FA, transaminasas • Electrolitos, Vit ADEK y B12, Ac fólico, Zinc • Proteínas totales, albúmina DIAGNÓSTICO ESTUDIO GENERAL
  • 18. Si el ATGT es positivo se solicitará la biopsia duodenal. Si el ATGT es negativo, pero la SOSPECHA CLÍINICA se mantiene elevada, también se realizará la biopsia. DX DEFINITIVO: Biopsia duodenal. Incremento de los linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas o atrofias. Las lesiones mucosas son parcheadas, por lo que habrá que realizar de 4 a 6 biopsias de duodeno, incluyendo el bulbo duodenal. DIAGNÓSTICO SEROLOGÍA
  • 20. Determinación de HLA DQ2 o DQ8 , positivos en el 95% y 3% de los pacientes, respectivamente. Dado que el 25% de la población general los poseen, su ausencia es útil para excluir el diagnóstico de EC (elevado VPN). Indicaciones: • Sospecha clínica con serología negativa y/o biopsia no concluyente • Paciente que sigue DSG sin diagnóstico con biopsia • Cribado de familiares (sobre todo primer grado) • Rechazo de someterse a endoscopia DIAGNÓSTICO ESTUDIO GENÉTICO
  • 21. • Niños y adolescentes: evitar la primera biopsia si el resultado del ATGT supera 10 veces su límite normal, el anticuerpo antiendomisio y HLA son positivos y existe respuesta a la dieta sin gluten. • Dermatitis herpetiforme: El diagnóstico se realiza mediante la demostración por inmunofluorescencia directa de los depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica de piel sana. DIAGNÓSTICO
  • 22. Con el objetivo de simplificar el diagnóstico, en 2010 Catassi y Fasano publicaron la regla “4 de 5”.
  • 24. DIETA SIN GLUTEN (DSG) de por vida Contiene gluten: trigo, centeno, cebada, cervezas, vinagre de malta No contienen gluten: bebidas alcohólicas, vinagre destilados, vino. Algunos fármacos pueden contener excipientes con gluten, almidón, avena, cebada, etc., por lo que se recomienda leer las etiquetas y el prospecto. TRATAMIENTO  Mejoría de los síntomas: 2 semanas  Normalización serológica: 6 y 12 meses  Recuperación de las vellosidades intestinales: 2 años Se recomienda: - Ponerse en contacto con la asociación de pacientes más cercana - Información digital → www.celiacos.org
  • 25. Pan y harinas de trigo, cebada, centeno y avena. Bollos, pasteles, galletas. Pastas italianas. Leches y bebidas malteadas. Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales (cerveza, algunos licores…) Productos manufacturados con harinas en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas. Leche y derivados. Carnes. Pescados y mariscos, frescos, cocidos, congelados sin rebozar. Huevos frescos. Verduras, hortalizas y tubérculos. Frutas. Arroz, maíz, legumbres. Azúcar y miel. Aceites, mantequillas. Café en grano o molido, infusiones de hierbas naturales sin aromas y refrescos. Vinos y bebidas espumosas. Frutos secos crudos. Sal, vinagre de vino, especias naturales, en rama, hebra y grano.
  • 26. • Despistaje de enfermedades asociadas • Evaluación clínica y AS a los 3-6 meses • Serología cada 3-6 meses hasta negativización y después anual o bienal • Densitometría al año del diagnóstico • Biopsia duodenal a los 2 años del diagnóstico SEGUIMIENTO
  • 27. FALTA DE RESPUESTA A LA DSG
  • 28. CONCLUSIONES 1. La enfermedad celiaca es una enfermedad multifactorial en la que juegan un papel importante los factores genéticos (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y la respuesta inmune mediada por linfocitos T contra las células del intestino delgado, con la producción autoanticuerpos específicos. 2. Hoy en día la forma de aparición es muy variada y se aleja del patrón clásico de malabsorción. Son más frecuentes las formas oligosintomáticas con síntomas gastrointestinales vagos, así como diversas manifestaciones extraintestinales. Es por ello que el índice de sospecha debe ser alto. 3. El primer paso para el diagnóstico lo constituye la serología (IgA anti-tTg, IgG anti-DGP) que debe confirmarse mediante biopsia de duodeno con presencia de enteropatía. El estudio genético del HLA se utiliza en casos concretos. 4. Se trata de una enfermedad crónica que requiere seguimiento periódico mediante valoración nutricional y reevaluación del estado serológico y del estado anatomopatológico del tracto intestinal.
  • 29. BIBLIOGRAFÍA 1. Bai JC, Ciacci C. World gastroenterology organisation global guidelines: Celiac disease February 2017. J Clin Gastroenterol. 2017;51(9):755–68. 2. Lázaro YA, Piedrafita SS. Enfermedad celíaca. Medicine. 2016;12(4):168–77. 3. Araya M, Oyarzun A, Lucero Y, Espinosa N, Pérez-Bravo F. DQ2, DQ7 and DQ8 distribution and clinical manifestations in celiac cases and their first-degree relatives. Nutrients. 2015;7(6):4955–65. 4. Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2015;148(6):1175–86. 5. Burger JPW, Roovers EA, Drenth JPH, Meijer JWR, Wahab PJ. Rising incidence of celiac disease in the Netherlands; an analysis of temporal trends from 1995 to 2010. Scand J Gastroenterol. 2014;49(8):933–41. 6. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62(1):43–52. 7. Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: Simple rules are better than complicated algorithms. Am J Med. 2010;123(8):691–3.

Notas del editor

  1. Trastorno sistémico de base inmunológica, causado por la ingesta de gluten y otras proteínas afines que afecta a individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por la presencia de una variedad de manifestaciones clínicas dependientes de la ingestión de gluten, autoanticuerpos circulantes específicos, haplotipos DQ2 y/o DQ8 y enteropatía
  2. DM1 Tiroiditis (cribado en AP) Déficit de IgA En unos casos (p. ej.: el síndrome de Down) la asociación se debe probablemente a compartir algún determinante genético no identificado. En otros casos, las enfermedades asociadas se observan con mayor frecuencia en la enfermedad celíaca no tratada, lo que sugiere que son consecuencia de la propia entidad, al menos en parte. Así, en diversos estudios epidemiológicos se ha observado un mayor riesgo de diversos cánceres: linfoma T intestinal, adenocarcinoma de intestino delgado, y carcinomas orofaríngeos; tumores que no son más frecuentes que en la población general en los pacientes correctamente tratados
  3. No es infrecuente que un enfermo celíaco haya sido evaluado en distintos departamentos de un hospital, sin alcanzar un diagnóstico definitivo. La figura 2 muestra las lesiones histológicas de una mujer celíaca de 28 años que había sido evaluada sucesivamente en los Servicios de Neurología (epilepsia), Ginecología (infertilidad), Psiquiatría (depresión) y Hepatología (hipertransaminasemia) hasta que el propio médico de familia solicitó una determinación de antitransglutaminasa que fue positiva. Importancia de mantener una alta sospecha ante síntomas sugestivos