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INCONTINENCIA
URINARIA
LORENA PLANO PUYAL
LUCÍA ROMO MAYOR
11 JUNIO 2024
INDICE
Resumen 3
Definición 4
Anatomía del sistema urinario 5
Fisiología de la micción 7
Clasificación de la incontinencia urinaria 8
Anamnesis 9
Valoración del síntoma guía 10
Exploración física 12
Exploraciones complementarias 13
Tipos de incontinencia urinaria 14
Incontinencia urinaria de esfuerzo 14
Incontinencia urinaria de urgencia o inestable 17
Incontinencia urinaria mixta. 17
Incontinencia urinaria por rebosamiento. 18
Incontinencia urinaria funcional 19
Prevención incontinencia urinaria 20
Bibliografía 21
Resumen
La incontinencia urinaria es una de las alteraciones fisiológicas más frecuentes en la población y
uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria. Nuestro objetivo es realizar
un abordaje general a la patología para poder rápidamente identificar la alteración y poder realizar
la mejor terapia. Será entonces importante comprender bien la enfermedad y realizar una buena
historia clínica para intentar mantener la calidad de vida de los pacientes durante el mayor tiempo
posible.
Definición
La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de la persona. Tras un cambio en su definición
en 2002 ya no es necesario que la pérdida sea objetivable ni en cantidad suficiente como para
constituir un problema. A pesar de la simplificación del término, esto sigue manteniendo una gran
disparidad en la prevalencia, que en España se encuentra entre un 15-35%.
Es más frecuente en mujeres por su anatomía y por estar sometidas a más factores de riesgo,
como la obesidad o la multiparidad, y desencadenantes, como la tos o la risa. Por ello, hay
incontinencia en un 20% en mujeres mayores de 40 años y del 50% en edad geriátrica. En el varón
hay una prevalencia de 14-29% en mayores de 65 años y del 50% en mayores de 85 años e
institucionalizados.
Es consecuencia de una presión vesical que excede la resistencia uretral. Se debe tanto a
alteraciones del tracto urinario como a problemas cerebrales. Por ello, la senectud, con un
aumento de la debilidad o deterioro estructural y muscular, aumentan el riesgo de incontinencia.
Pero dentro de una definición simple encontramos que puede ser un síntoma del curso de una
enfermedad, un signo demostrado mediante pruebas complementarias y una enfermedad por sí
misma.
La incontinencia urinaria es uno de los síntomas más frecuentes en la consulta de Atención
Primaria. Aunque la incontinencia no es un problema médico que amenace la vida del paciente,
suele ir relacionado con incomodidad, disminución de la autoestima y otras alteraciones higiénicas
y sociales, que hace que menos de un 40% de los afectados consulten. Además, es una patología
poco abordada desde la consulta, donde la mayor parte de las veces no se llega a diagnóstico
etiológico y solo se ofrecen medidas paliativas. Por lo que un correcto enfoque del problema es
esencial para preservar la calidad de vida, ya no solo con un tratamiento adecuado sino con las
medidas óptimas para su prevención, detección de factores de riesgo y métodos diagnósticos que
aproximen al diagnóstico etiológico.
Anatomía del sistema urinario
El tracto urinario inferior está compuesto, tanto en mujer como en hombre, por vejiga, que es una
cavidad con función de almacenamiento de la orina, y por la uretra, que es el conducto de salida al
exterior.
La vejiga está formada por el detrusor, músculo formado por, en su mayor parte, fibras elásticas y,
en menor medida, fibras colágenas, y por el trígono, región donde se localiza la salida al exterior.
La función de la misma es la de almacenamiento y contracción gracias a la musculatura.
Por otro lado, la uretra es un complejo tubo muscular, cuya función se basa en controlar el vaciado
y la conducción de la orina al exterior. Existen diferencias anatómicas y funcionales entre el
hombre y la mujer.
En la mujer, la uretra mide 4 cm de longitud aproximadamente y realiza por sí sola el mecanismo
de esfínter. Está formada por tres capas (de exterior a interior): capa muscular, submucosa y
mucosa. La capa muscular está constituida por el esfínter interno, formado por músculo liso, que
se encarga de la contención urinaria involuntaria y el esfínter externo, formado por músculo
estriado, que es el encargado de la contención voluntaria de la orina.
La uretra masculina mide alrededor de unos 25 cm de longitud. Se distribuye en cuatro zonas
anatómicas distintas: Prostática, membranosa, bulbar y peneana. La uretra prostática atraviesa la
próstata, desde el esfínter interno al externo. En la uretra membranosa se encuentra el esfínter
externo, encargado de la contención voluntaria. Por otro lado, el esfínter interno tiene escasa
importancia en la micción, ya que se encarga de evitar la eyaculación retrógrada.
El suelo pélvico está formado por los músculos del periné. su función consiste en dar soporte a
todo el contenido abdominal, contribuyendo activamente en el mecanismo de la continencia
urinaria.
La zona perineal en el varón presenta dos orificios de paso de estructuras, que serán la uretra y
ano, mientras la mujer, además de los anteriores, tiene un tercero donde encontramos la vagina.
Por esta diferencia, suele ser más débil el suelo pélvico femenino que masculino.
Uno de los músculos más importantes es el elevador del ano, que conserva en su sitio el contenido
abdominal, contiene la orina y compensa cualquier aumento brusco de presión intraabdominal.
Con la edad, estas estructuras pueden presentar cambios, como la pérdida de elasticidad en la
pared de la vejiga y que exista menor tono muscular, que provocará debilidad en el elevador del
ano y en el esfínter externo de la uretra. Esto no significa que por sí solas causen una
incontinencia, solo que hay un aumento de las posibilidades de presentar este tipo de alteraciones,
ya que habrá un menor control para evitar cambios bruscos de presión intraabdominal.
La inervación que permite la continencia urinaria y la dinámica miccional es muy compleja. Existen
distintos sistemas nerviosos que actúan de forma sinérgica para ello, regulados por centros
medulares y encefálicos.
Por un lado, el sistema nervioso parasimpático inerva el detrusor mediante los nervios pélvicos y
asegura contraer la vejiga produciendo el vaciamiento. Por otro lado, el sistema nervioso simpático
inerva el trígono y el esfínter interno mediante los nervios pélvicos y produce continencia
mediante el cerrado del cuello de la vejiga durante la fase de llenado. Además, el nervio pudendo
inerva el esfínter externo de la uretra y el esfínter anal.
Existen varios centros medulares que actúan sobre la micción, que son el núcleo simpático
(D10-L1), el núcleo parasimpático (S2-S4) y el sistema somático (S3-S4). El centro de control de
estos centros medulares se encuentra en el núcleo pontino, situado en la base del cerebro. Este
centro es el que manda estímulos hacia la corteza cerebral para informar de los niveles de llenado
de la vejiga, inhibiendo el reflejo de la micción. Mediante nervios aferentes se conducen los
estímulos nerviosos hasta las astas posteriores de la médula espinal, donde existe una regulación
de la respuesta motora. Por ello, si queremos orinar, envía la orden hasta el asta anterior de la
médula y de ahí a las estructuras del tracto urinario.
Fisiología de la micción
Existen dos fases en el mecanismo de la micción. Durante la fase de llenado el esfínter interno de
la uretra, formado por musculatura lisa e involuntario, y el esfínter externo, formado por
musculatura estriada y voluntario, están en contracción. Gracias al control de la corteza cerebral,
se evita que se produzcan escapes de orina, permitiendo que, aún con deseo de orinar, el músculo
detrusor siga relajado y el esfínter uretral cerrado. Es entonces cuando se inicia la fase de vaciado
o micción, cuando se abre el esfínter interno, se relaja de manera voluntaria el esfínter uretral
externo, pierde tono el suelo de la pelvis y se produce una caída de la presión intrauretral que
permite contraer el detrusor e iniciar la micción.
Entonces, diremos que la incontinencia se produce por alteración en dos niveles, tanto en el
detrusor como en el esfínter. Por un lado, tendremos la hiperactividad del músculo del detrusor
que producirá contracciones involuntarias, haciendo que la vejiga se comporte como si estuviera
llena, aunque haya poco volumen de orina. Por ello, la persona nota deseos de orinar en corto
espacio, produciendo urgencia miccional, sea o no acompañada de pérdidas de orina. Además,
también podría darse la hipoactividad del músculo haciendo que el detrusor no se contraiga y se
realizará la micción cuando la presión intravesical supera a la uretra, provocando una micción por
rebosamiento.
Por otro lado, tendremos alteraciones a nivel del esfínter. Cuando este se comporte de manera
hiperactiva se producirá la misma clínica que por hipoactividad del detrusor y tendremos
incontinencia por rebosamiento. Contrariamente, cuando se comporte de manera hipoactiva
habrá escapes de orina con el mínimo aumento de presión intravesical.
Clasificación de la incontinencia urinaria
La micción normal se realiza cada tres horas aproximadamente durante el día y una de ellas puede
ser durante la noche. En total, no debe superar el total de ocho micciones.
La incontinencia urinaria puede producirse por fallo en distintos mecanismos y distintos niveles de
control. Por ello, la clasificación de la incontinencia puede variar en gran medida según el tiempo
de evolución, la intensidad, la etiología, los síntomas acompañantes y si la enfermedad es primaria
o secundaria.
Se podrá considerar, según la aparición y la duración de los síntomas, como incontinencia
transitoria y permanente.
Suele tratarse de una incontinencia transitoria si dura menos de cuatro semanas y suele
acompañar un cuadro clínico agudo. Las causas más frecuentes son infección urinaria, vaginitis,
uretritis atrófica, tos intensa por episodio agudo, delirium o estado de confusión agudo.
Cuando la incontinencia urinaria se considera un síntoma suele ser en trastornos psicológicos, así
como por los fármacos empleados en su tratamiento, en enfermedades endocrinas, en la
hipercalcemia o la hipopotasemia, en restricciones de movilidad, en fecaloma, que se solucionan
con la retirada del mismo, y en polifarmacia.
En cambio, la incontinencia permanente dura más de cuatro semanas y se trata de una entidad
propia, que se clasifica según el origen de la lesión.
Anamnesis
El primer paso, y el más fundamental para un tratamiento correcto, es la realización de una
anamnesis amplia y detallada, ya que nos permitirán una exploración física minuciosa y enfocarán
de manera adecuada a las pruebas complementarias que necesitemos.
Es esencial preguntarle al paciente sobre antecedentes médicos y quirúrgicos, sobre todo aquellos
relacionados con el tracto urinario inferior. En el caso de que la paciente sea mujer, se debe
repasar la historia ginecológica y obstétrica, preguntando por número de hijos, partos distócicos,
edad de la menopausia o tratamientos post menopáusicos. Es importante descartar diabetes
mellitus descompensada que provocará poliuria y polidipsia, así como la diabetes, el alcoholismo y
déficit de vitamina B12 que producirán neuropatía autónoma
Hay ciertas patologías que son más proclives a una incontinencia urinaria de tipo de esfuerzo,
como la tos crónica, el estreñimiento y la obesidad, y otras de tipo funcional como la artrosis de
cadera y rodilla. En cambio, el Parkinson, la demencia senil, el accidente vascular cerebral, el
traumatismo craneoencefálico u otras alteraciones centrales producen incontinencia urinaria de
tipo neurógena hiperrefléxica, que producen clínica de incontinencia de tipo de urgencias. Es
importante distinguirla de la incontinencia urinaria neurógena arrefléxica, más centrada en
lesiones medulares, que suele tratarse de una clínica de incontinencia por rebosamiento.
Además, habrá que tener en cuenta ciertos antecedentes que pueden alterar la micción como la
radioterapia en la zona pélvica, las infecciones urinarias, las enfermedades vesicales y las
intervenciones quirúrgicas que podría haber alterado al inervación vesical
Es importante la realización de una correcta anamnesis porque la mayor parte de estas
incontinencias urinarias se corregirán y equilibrarán cuando se detecte el problema que las causa.
Se deben repasar los hábitos tóxicos y dietéticos, sobre todo la cantidad de líquido ingerido, el uso
de bebidas estimulantes, el alcohol, el tabaco y la infusiones diuréticas. Otro aspecto importante
es la polifarmacia, ya que puede desencadenar una incontinencia urinaria por sí misma o por
efectos secundarios de los propios fármacos, que pueden alterar en el funcionamiento óptimo de
los esfínteres o sobre el músculo detrusor.
Tanto los diuréticos como el alcohol influyen en la cantidad, la urgencia y la frecuencia miccional.
Los relajantes musculares, los simpaticolíticos y los alfabloqueantes producen relajación uretral.
Los sedantes, los antiinflamatorios, los antihistamínicos, los anticolinérgicos y los antidepresivos,
entre otros, pueden producir retención de orina e incontinencia por rebosamiento.
Durante la entrevista clínica deberemos recomendar a la paciente la realización de un registro
miccional, lo cual permitirá observar el patrón de sus micciones. Podremos diferenciar cómo se
inicia, si brusca o insidiosa, si el paciente lo asocia a algo, el tiempo de evolución, el
empeoramiento, si tiene relación con el esfuerzo, etc.
En resumen, cuando valoremos una incontinencia urinaria debemos analizar la frecuencia de las
micciones, que no debe de superar los ocho miccional al día, la nicturia, que no debe de superar
las dos o tres veces, el tipo de incontinencia y los síntomas de vaciado anormal, que son el chorro
débil, el goteo postmiccional, el vaciado incompleto y la dificultad para iniciar la micción.
Valoración del síntoma guía
Se le deberán preguntar a los pacientes: “¿Cuántas veces va al lavabo en 24 horas?”, ¿las pérdidas
son muchas y de gran volumen?” y “¿se despierta por la noche para ir al lavabo?”. Esto nos
permitirá orientar al tipo de incontinencia urinaria que sufre. Esto se realizará rellenando lo que se
conoce como diario miccional.
Además, habrá que tener en cuenta distintos síntomas como la enuresis, el dolor y tenesmo
vesical, la hematuria y disuria o los síntomas de un vaciado anormal como lo son un chorro débil,
el goteo posmiccional, el vaciado incompleto y dificultad para iniciar la micción.
En el caso de la mujer se realizarán cuestionarios que nos permitirán conocer el tipo de
incontinencia y que por su facilidad y sencillez son de mucha utilidad en Atención Primaria.
Si se tratase de una incontinencia de esfuerzo, la paciente deberá contestar afirmativamente a un
mínimo de cuatro de las siguientes preguntas:
● ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?
● Al subir o bajar escaleras, ¿se le escapa la orina?
● ¿Cuándo se ríe se le escapa la orina?
● ¿Si estornuda se le escapa la orina?
● ¿Al toser se le escapa la orina?
Por el contrario, en el caso de que la paciente tenga continencia de urgencias, deberá contestar
afirmativamente tres de estas cuatro preguntar
● Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿entra en un bar y si el servicio está ocupado se le
escapa la orina?
● Cuando abre la puerta de su casa, ¿tiene que correr al servicio y alguna vez se le escapa la
orina?
● Si tiene ganas de orinar, ¿tiene la sensación de que es urgente y tiene que ir corriendo?
● Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina?
En caso de que ambos cuestionarios resultaren positivos, la paciente tendría una incontinencia
mixta
Por otro lado, si el paciente es un varón se le realizará el cuestionario prostático IPSS (International
Prostatic Symptom Score).
Según la puntuación sintomática conseguida estaremos ante una incontinencia leve (de 0 a 6),
moderada (de 7 a 19) y grave (de 20 a 35). Además se valorará la calidad de vida siendo leve (de 0
a 2), moderada (3) y grave (de 4 a 6)
Exploración física
Se tendrá en cuenta la realización de un examen general, que permite detectar alteraciones
neurológicas, limitaciones en la movilidad, alteraciones de conciencia, etc. Además, será esencial la
realización de una exploración abdominal, con minuciosidad de la zona del hipogastrio, para
descartar masas abdominales que compriman la vejiga o si existe el globo vesical, y detectar
cicatrices de procedimientos quirúrgicos anteriores.
Asimismo, se deberá valorar la sensibilidad perianal y los reflejos lumbosacros, que permitan
detectar alguna alteración neurológica; efectuar una exploración ginecológica y realizar un test de
provocación de la incontinencia.
Este último nos permite observar directamente si hay pérdida de orina al toser con la vejiga llena,
en tres posiciones, que serán el decúbito supino, el decúbito lateral y la bipedestación. Tanto en la
incontinencia urinaria de esfuerzo como en la de urgencias se producirá una pérdida de orina, pero
en la primera la pérdida será inmediata, mientras que en la segunda será más intensa en
bipedestación y más espaciada en el tiempo
Exploraciones complementarias
En este tipo de alteraciones, las exploraciones complementarias a realizar buscarán ser lo menos
molestas para el paciente y permitir un diagnóstico.
Por ello, se realizará una analítica completa con glucemia sanguínea, función renal, sedimento y, si
procede por los antecedentes, urocultivo y una ecografía. La ecografía podrá ser abdominal
renovesicoprostática, para valorar las vías urinarias altas, litiasis y tumores vesicales que
provoquen incontinencia urinaria de urgencia por irritación; la ecografía transrectal en varones y la
ecografía transvaginal en mujeres.
Será además esencial la realización de un calendario miccional durante tres días donde se puedan
ver la relación entre la ingesta de líquidos y la producción de orina, y cuantificar la cantidad de
escapes y los periodos de tenesmo.
En caso de tener dudas con el diagnóstico o tratarse de persona con cistitis de repetición se podrá
realizar una ecografía o sonda a los 5-10 minutos de la micción para comprobar la cantidad de
residuo postmiccional que hay, siendo indicativo de obstrucción, hiporreflexia vesical o alteración
en la contractilidad del detrusor si este supera los 100ml.
Por último, tenemos las técnicas urodinámicas. Estas son la flujometría, que mide la velocidad del
flujo urinario durante la micción, y la cistomanometría, que mide las presiones vesicouretrales y el
esfínter periuretral. La primera es la de elección al no ser invasiva, ser sencilla y permite identificar
los distintos tipos de incontinencias según la curva que se realice en cada uno de estos. Siendo
corta con campana alta si se trata de incontinencia de esfuerzo, aplanada y de base ancha si es de
urgencias y dentada y con flujos muy bajos si se trata de incontinencia secundaria a obstrucción y
disfunciones de vaciado por falta de contracción del detrusor.
Tipos de incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Se define como la pérdida involuntaria de orina con cualquier actividad física y su prevalencia
ronda el 40-50% del total de las incontinencias.
Esta pérdida generalmente es previsible y en poca cantidad. Se produce por una hipotonía del
suelo pélvico, que hace que el aumento súbito de la presión intraabdominal, como toser, reír o
saltar, supere la presión máxima uretral por una alteración en el cierre de la uretra, haciendo que
esta se abra y se produzca la incontinencia. En este caso, el músculo detrusor casi no participa en
la fisiopatología de la misma.
En el caso de las mujeres, los factores predisponentes son los partos, la cirugía ginecológica y los
prolapsos. En cambio en los hombres, el principal factor son las prostatectomías.
Este tipo de incontinencia de esfuerzo es más habitual en mujeres por las diferencias anatómicas
del suelo pélvico, que hacen que haya más factores de riesgo predisponentes. Entre los factores de
riesgo de lesión del suelo pélvico en mujeres están la multiparidad, la obesidad, la tos crónica, las
actividades físicas en gimnasio sin refuerzo del suelo pélvico, los entrenamientos de alta
competición y las desviaciones de los ejes de gravedad de la columna vertebral.
Su tratamiento se basa en la rehabilitación de suelo pélvico mediante ejercicios de kegel,
biofeed-back o electroestimulación, la reeducación miccional, la cirugía y el uso de absorbentes.
De entre ellos, los ejercicios del suelo pélvico son el tratamiento de elección en la IU de esfuerzo
de esfuerzo en la mujer (Nivel de evidencia A). Este enfoque conservador pretende mejorar el tono
muscular de la zona pélvica y la fuerza de contracción.
Mantener en buen estado el suelo pélvico es fundamental para la salud y la calidad de vida. La
rehabilitación perineal es compleja al tratarse de un músculo interno, pero existen diferentes
técnicas para conseguirlo. Lo principal que hay que tener en cuenta en que hay que hacer ver al
paciente que este no es un proceso por el que sentir vergüenza o ansiedad, y que es necesario la
toma de conciencia y la integración del suelo pélvico al esquema corporal.
Las principales causas de debilidad y agresión al periné son el embarazo y el parto, la
postmenopausia por la falta de estrógenos, las intervenciones quirúrgicas, la herencia, aguantar las
ganas de orinar en exceso, la obesidad y el estreñimiento, entre otros. Las técnicas de la
reeducación del suelo pélvico están indicadas en trastornos sexuales, alteraciones
uroginecológicas, como la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencias o mixta, el cistocele u
otros tipos de prolapsos, etc, y patologías coloproctológicas, como la incontinencia de gases o
heces.
Para realizar un adecuado diagnóstico de alteraciones en el periné debe hacerse un examen físico
general incluyendo estado muscular, articular y de flexibilidad de cadera, lumbosacra y de
miembros inferiores. Además, se realizará un estudio neurológico donde estudiaremos los reflejos,
la sensibilidad y el equilibrio. Posteriormente se realizará un examen perineal, con observación de
los órganos genitales buscando atrofias, prolapsos y cicatrices, y un examen neurológico, buscando
los reflejos, la sensibilidad y el adecuado tono de la musculatura.
Tras la realización del examen y habiendo evaluado las necesidades y posibilidades del paciente
deberemos informar al paciente de los objetivos, para que los comprenda y entienda las fases del
proceso y los beneficios que queremos obtener.
Los ejercicios se iniciarán en consulta, idealmente junto con un fisioterapeuta de apoyo, para que
se aprendan de manera adecuada y luego puedan incorporarse a un reforzamiento domiciliario.
Ellos consisten en contracciones perineales, sin contracción de abdominales, glúteos o abductores,
de varios segundos con su relajación posterior, de entre 45 a 50 veces al día. Una buena manera de
controlar la evolución es al iniciar la micción, parar y reiniciar de nuevo en varias ocasiones.
Otros ejercicios que podremos realizar serán colocándonos sobre una superficie no excesivamente
blanda, en decúbito y con las piernas en 90º grados apoyadas sobre un taburete. Descargaremos la
pelvis en esa posición durante 5 minutos.
Posteriormente retiraremos el taburete dejando las rodillas levemente flexionadas y separadas,
con las plantas del pie apoyadas en el suelo. Entonces realizaremos una inspiración abdominal y, al
tiempo que realizamos la espiración, haremos una contracción de cierre hacia arriba del ano. El
número de repeticiones del ejercicio podrá ser creciente pero siempre evitando la fatiga muscular,
pudiendo hacer 30 repeticiones en bloques de tres. Además, podremos variar la postura estirando
una pierna u la otra.
Un ejercicio diferente que podemos realizar mientras permanecemos sentados, inclinar el tronco
hasta unos 30-40º, con los brazos descansando sobre las piernas. Entonces comenzaremos
contrayendo la musculatura del suelo pélvico cerrando el ano durante 5 segundos y relajandonos
durante 10. Por último, en bipedestación, con las piernas ligeramente separadas y los pies en
rotación interna realizaremos de nuevo una contracción del suelo pélvico durante 5 segundos, con
la posterior relajación durante 10 segundos.
Cuando existe una dificultad para la realización de ejercicios de suelo pélvico, se utiliza la
cinesiterapia con distintos dispositivos con peso que la paciente tiene que sostener impidiendo
que se caiga y que tienen distintos pesos que se aumentan progresivamente. Se recomienda su
uso mientras se realizan actividades cotidianas del día a día, pero evitando siempre su uso en la
sedestación. Por último, el biofeedback consiste en la colocación de un electrodo en las paredes de
la vagina para comprobar la intensidad de la contracción muscular.
Asimismo, la reeducación miccional consiste en reprogramar de nuevo la micción como en la
infancia.
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de alfa-adrenérgicos como la fenilpropanolamina,
pero que actualmente no ha sido comercializado en España por alta incidencia de efectos
secundarios. Existen además nuevos fármacos de la familia de los antidepresivos con actividad
serotoninérgica, como es la duloxetina, que aumenta el tono en la zona uretral, ya que actúa en los
receptores del nervio pudendo.
Por último, el tratamiento quirúrgico sólo se realiza si la fisioterapia fracasa o si se asocia a
cistoceles de grados III y IV, o rectoceles graves. Es importante recordar que antes de realizar
cualquier intervención es necesario confirmar este diagnóstico mediante el estudio urodinámico.
Si finalmente, el tratamiento quirúrgico fracasa, se utilizarán absorbentes como alternativa
paliativa.
PROTOTIPO: Mujer de 50 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, nulípara, hta en tratamiento,
pérdidas de orina ocasionales al llegar a casa, usa habitualmente una compresa.
Incontinencia urinaria de urgencia o inestable
Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional. La cantidad
de la micción puede ser variable. La prevalencia se encuentra entre 15-20%, llegando al 50% en
ancianos y siendo más frecuente en mujeres de más de 40 años, normalmente asociado a malos
hábitos miccionales. La incontinencia de esfuerzo puede tratarse de dos tipos: sensitiva y motora.
La incontinencia urinaria sensitiva se produce por impulsos sensitivos muy potentes que son
enviados desde los receptores de tensión o presión de la pared vesical. Esta alteración se dará en
la cistitis intersticial. Por otro lado, la incontinencia urinaria motora, mucho más frecuente, se
produce por un fallo en la inhibición motora del reflejo de micción, ya sea por alteraciones
neurológicas, idiopáticas, alteraciones del urotelio vesical o debido a obstrucciones.
Al inicio, el paciente notará una necesidad imperiosa de orinar que, si logra hacerlo de manera
rápida y sin pérdidas, se considerará una vejiga hiperactiva. Los síntomas de la misma serán la
micción imperiosa junto con la frecuencia miccional.
En la incontinencia de urgencia, el tratamiento farmacológico es el de elección. Los fármacos que
se prefieren son los anticolinérgicos o muscarínicos, ya que al relajar el detrusor, disminuye la
presión intravesical, relajando la vejiga, disminuyendo la frecuencia de las contracciones y
aumentando la capacidad para retener la orina (Nivel de evidencia A).
Los principales fármacos son:
● Oxibutinina. Es el fármaco con más estudios y con el que más se ha experimentado. A pesar
de ser muy efectivo, suele ser un tratamiento con alta tasa de abandono porque al ser poco
selectivo del tracto urinario, suele estar acompañado de numerosos efectos secundarios.
○ Dosis máxima recomendada: 2-5 mg/ 8 horas.
● Cloruro de trospio. Tiene una efectividad similar a la oxibutinina pero tiene menos efectos
secundarios. Aun así, no se suele usar mucho porque no se ha experimentado tanto con
ella.
○ Dosis máxima recomendada: 20 mg/12 horas.
● Tolterodina. Según recientes estudios, se tolera mejor que las anteriores, por lo que existe
mayor adherencia al tratamiento.
○ Dosis recomendada: 2 mg/12 horas. Hay otra forma de comercialización prolongada
en la que puede haber una toma única
Acompañando además al tratamiento médico, se recomienda un reentrenamiento de la vejiga
(Nivel de evidencia A). Por otro lado, el tratamiento quirúrgico es totalmente excepcional.
Incontinencia urinaria mixta.
En la incontinencia urinaria mixta se combinan tanto síntomas de vejiga hiperactiva, como
incontinencia de urgencia e incontinencia de esfuerzo. Esto se debe a la actuación de un doble
mecanismo en el que participan la hiperactividad del detrusor y la incompetencia esfinteriana.
Esto afecta a mujeres y hombres y las causas son las mismas que en cada una de las incontinencias
explicadas arriba.
El tratamiento de la incontinencia mixta se basa en la combinación de los tratamientos de ambas
incontinencias, predominando un tratamiento sobre otro si la clínica se inclina hacia un tipo de
incontinencia específica. Estos tratamientos serán la rehabilitación, junto con el reentrenamiento
de los hábitos, y el uso de anticolinérgicos, ya explicados anteriormente
PROTOTIPO: Varón de 65 años, con micciones débiles y muy abundantes, disuria y polaquiuria
Incontinencia urinaria por rebosamiento.
Este tipo de incontinencia urinaria se produce por la distensión de la vejiga cuando la presión
intravesical supera la presión uretral pero sin que haya actividad del detrusor. Esto provocará que
existan pérdidas de orina gota a gota o mediante un chorro fino sin fuerza de manera continua. Así
la persona se sentirá mojada pero no sabrá cuando ha sido la pérdida. Es más habitual en hombres
que en mujeres.
A nivel clínico, objetivamos síntomas irritativos, con disuria o polaquiuria, síntomas obstructivos,
goteo posmiccional, dificultad para iniciar la micción. En algunas ocasiones, incluso puede
aparentar una incontinencia urinaria de esfuerzo.
Las dos causas que provocan este tipo de incontinencia son, por un lado, causas orgánicas que
provoquen compresión como la hipertrofia benigna de próstata, tumores prostáticos o prolapsos,
y, por otro lado, neurológicas, en aquellos pacientes con lesiones medulares o pélvicas que
conservan la inervación del cuello vesical o el esfínter uretral externo pero que el detrusor se
mantenga arreflexia.
El tratamiento utilizado variará según la clínica que predomine. Si la clínica prevalente es la clínica
irritativa iniciaremos alfa-bloqueadores, que bloquean los receptores alfa-1-adrenérgicos de la
musculatura lisa prostática relajando el músculo, sin reducir el tamaño de la próstata (Nivel
evidencia B). Suelen ser fármacos bien tolerados entre los que nos encontramos Alfuzosina (Dosis
máxima recomendada: 5 mg/12 horas), Doxazosina (Dosis máxima recomendada: 4-8 mg/24
horas), Terazosina (Dosis máxima recomendada: 5-10 mg/24 horas) y Tamsulosina (Dosis máxima
recomendada: 0,4 mg/24 horas). Este último ha demostrado su eficacia porque, además de tener
pocos efectos secundarios, mejora los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata y mejora a su
vez el pico máximo del flujo urinario.
Por otro lado, si prima la clínica obstructiva o son próstatas grandes, el fármaco de elección son los
inhibidores de la 5-a-reductasa, como por ejemplo el finasteride. Este produce una inhibición
reversible del paso de testosterona a dihidrotestosterona, impidiendo así el crecimiento
hormonodependiente del tamaño de la próstata. Dosis máxima recomendada: 5 mg/24 horas en
dosis única.
Otra opción terapéutica si hay indicación clínica sería realizar una resección transuretral de la
próstata o prostatectomía. Por último, si este no ha sido efectivo, se utilizarán medidas paliativas
como el uso de catéteres, ya sean permanentes o intermitentes, que permitan el vaciado de la
vejiga, o el uso de absorbentes urinarios
Incontinencia urinaria funcional
Este tipo de incontinencia se produce porque el paciente no puede acceder fácilmente al lavabo,
ya sea por dificultades o por lentitud para la coordinación de movimientos. Para su abordaje
deberemos realizar un valoración integral del paciente, teniendo en cuenta su movilidad, deterioro
y soporte familiar, entre otras cosas, así como realizar visitas al lavabo de manera programada,
adecuar sus necesidades al entorno y entrenar al paciente en sus hábitos.
Prevención incontinencia urinaria
Uno de los factores más importantes a la hora de abordar la incontinencia urinaria es la
prevención, ya que nos va a permitir evitar situaciones de riesgo que deriven en la incontinencia y
que afecten de manera negativa a su calidad de vida.
Mantener hábitos miccionales es lo que más va a ayudar a prevenir y mejorar la incontinencia. Por
ello se recomienda reducir el consumo de bebidas excitantes que aumenten la urgencia miccional,
como el alcohol o el café, además de restringir la ingesta hídrica por la tarde y noche para evitar
incontinencias de predominio nocturno, pero evitando que dicha restricción provoque orinas muy
concentradas, que favorecen también la urgencia miccional.
Por otro lado, la polimedicación es un gran factor de riesgo, que junto a la suma de otros, es el
gran facilitador de las incontinencias urinarias. Por ello, habría que reevaluar el papel de los
diuréticos e infusiones de hierbas medicinales, que aumentan la urgencia miccional o sedantes
nocturnos que provocarán pérdidas de orina. Además, sería recomendable no hacer intervalos
mayores de tres horas entre las micciones realizando pautas de vaciamiento vesical, facilitar el
acceso del baño y utilizar ropa cómoda, holgada y que sea de fácil manipulación. Si se trata de un
paciente anciano se recomendará limitar los periodos encamados y aumentar los periodos de
actividades físicas.
Por otro lado, habría que valorar si es una tosedora crónica, ya que su acción traumática repetida
puede provocar agresiones en el tono muscular altamente lesivo que, a corto o largo plazo,
provocarán hipotonía muscular que derivará en insuficiencia de esfuerzo
De igual modo, habrá que evitar la obesidad y el estreñimiento, favoreciendo la actividad física
regular sin movimientos traumáticos sobre el suelo pélvico ni levantamiento de excesivo peso.
Por último, la manera específica de prevenir la incontinencia urinaria es mediante la realización de
ejercicios de suelo pélvico, conocidos como ejercicios de Kegel, que refuercen los músculos del
suelo pélvico.
En caso de aparecer o aumentar el número de emisiones voluntarias, habría que disminuir el
intervalo entre micciones voluntarias, controlar la ingesta de líquidos, así como su horario,
descartar posibles infecciones de orina o problemas neurológicos o cutáneos. Para ello es
importante educar al paciente y a su entorno para reconocer y prevenir estos problemas
secundarios de la incontinencia
Bibliografía
1. Vila Coll MA, Gallardo Guerra MJ. Incontinencia urinaria, una visión desde la Atención
Primaria. Semergen [Internet]. 2005 [citado el 20 de enero de 2024];31(6):270–83.
2. Vila Coll MA, Fortuny Roger M. Sesiones clínicas en APS. Incontinencia urinaria. Cuaderno
del asistente. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2005.
3. Morena J, Redondo E, Bocarno G, Silmi A, Resel L. Recuperación y reeducación perineal.
Clínicas Urológicas de la Complutense, 8, 425-441, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid
2000
4. Protocolo de incontinencias [Internet] [citado 29 de marzo de 2024]. Disponible en:
http://www.senefro.org/

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(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)

  • 2. INDICE Resumen 3 Definición 4 Anatomía del sistema urinario 5 Fisiología de la micción 7 Clasificación de la incontinencia urinaria 8 Anamnesis 9 Valoración del síntoma guía 10 Exploración física 12 Exploraciones complementarias 13 Tipos de incontinencia urinaria 14 Incontinencia urinaria de esfuerzo 14 Incontinencia urinaria de urgencia o inestable 17 Incontinencia urinaria mixta. 17 Incontinencia urinaria por rebosamiento. 18 Incontinencia urinaria funcional 19 Prevención incontinencia urinaria 20 Bibliografía 21
  • 3. Resumen La incontinencia urinaria es una de las alteraciones fisiológicas más frecuentes en la población y uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria. Nuestro objetivo es realizar un abordaje general a la patología para poder rápidamente identificar la alteración y poder realizar la mejor terapia. Será entonces importante comprender bien la enfermedad y realizar una buena historia clínica para intentar mantener la calidad de vida de los pacientes durante el mayor tiempo posible.
  • 4. Definición La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de la persona. Tras un cambio en su definición en 2002 ya no es necesario que la pérdida sea objetivable ni en cantidad suficiente como para constituir un problema. A pesar de la simplificación del término, esto sigue manteniendo una gran disparidad en la prevalencia, que en España se encuentra entre un 15-35%. Es más frecuente en mujeres por su anatomía y por estar sometidas a más factores de riesgo, como la obesidad o la multiparidad, y desencadenantes, como la tos o la risa. Por ello, hay incontinencia en un 20% en mujeres mayores de 40 años y del 50% en edad geriátrica. En el varón hay una prevalencia de 14-29% en mayores de 65 años y del 50% en mayores de 85 años e institucionalizados. Es consecuencia de una presión vesical que excede la resistencia uretral. Se debe tanto a alteraciones del tracto urinario como a problemas cerebrales. Por ello, la senectud, con un aumento de la debilidad o deterioro estructural y muscular, aumentan el riesgo de incontinencia. Pero dentro de una definición simple encontramos que puede ser un síntoma del curso de una enfermedad, un signo demostrado mediante pruebas complementarias y una enfermedad por sí misma. La incontinencia urinaria es uno de los síntomas más frecuentes en la consulta de Atención Primaria. Aunque la incontinencia no es un problema médico que amenace la vida del paciente, suele ir relacionado con incomodidad, disminución de la autoestima y otras alteraciones higiénicas y sociales, que hace que menos de un 40% de los afectados consulten. Además, es una patología poco abordada desde la consulta, donde la mayor parte de las veces no se llega a diagnóstico etiológico y solo se ofrecen medidas paliativas. Por lo que un correcto enfoque del problema es esencial para preservar la calidad de vida, ya no solo con un tratamiento adecuado sino con las medidas óptimas para su prevención, detección de factores de riesgo y métodos diagnósticos que aproximen al diagnóstico etiológico.
  • 5. Anatomía del sistema urinario El tracto urinario inferior está compuesto, tanto en mujer como en hombre, por vejiga, que es una cavidad con función de almacenamiento de la orina, y por la uretra, que es el conducto de salida al exterior. La vejiga está formada por el detrusor, músculo formado por, en su mayor parte, fibras elásticas y, en menor medida, fibras colágenas, y por el trígono, región donde se localiza la salida al exterior. La función de la misma es la de almacenamiento y contracción gracias a la musculatura. Por otro lado, la uretra es un complejo tubo muscular, cuya función se basa en controlar el vaciado y la conducción de la orina al exterior. Existen diferencias anatómicas y funcionales entre el hombre y la mujer. En la mujer, la uretra mide 4 cm de longitud aproximadamente y realiza por sí sola el mecanismo de esfínter. Está formada por tres capas (de exterior a interior): capa muscular, submucosa y mucosa. La capa muscular está constituida por el esfínter interno, formado por músculo liso, que se encarga de la contención urinaria involuntaria y el esfínter externo, formado por músculo estriado, que es el encargado de la contención voluntaria de la orina. La uretra masculina mide alrededor de unos 25 cm de longitud. Se distribuye en cuatro zonas anatómicas distintas: Prostática, membranosa, bulbar y peneana. La uretra prostática atraviesa la próstata, desde el esfínter interno al externo. En la uretra membranosa se encuentra el esfínter externo, encargado de la contención voluntaria. Por otro lado, el esfínter interno tiene escasa importancia en la micción, ya que se encarga de evitar la eyaculación retrógrada. El suelo pélvico está formado por los músculos del periné. su función consiste en dar soporte a todo el contenido abdominal, contribuyendo activamente en el mecanismo de la continencia urinaria. La zona perineal en el varón presenta dos orificios de paso de estructuras, que serán la uretra y ano, mientras la mujer, además de los anteriores, tiene un tercero donde encontramos la vagina. Por esta diferencia, suele ser más débil el suelo pélvico femenino que masculino. Uno de los músculos más importantes es el elevador del ano, que conserva en su sitio el contenido abdominal, contiene la orina y compensa cualquier aumento brusco de presión intraabdominal. Con la edad, estas estructuras pueden presentar cambios, como la pérdida de elasticidad en la pared de la vejiga y que exista menor tono muscular, que provocará debilidad en el elevador del ano y en el esfínter externo de la uretra. Esto no significa que por sí solas causen una incontinencia, solo que hay un aumento de las posibilidades de presentar este tipo de alteraciones, ya que habrá un menor control para evitar cambios bruscos de presión intraabdominal.
  • 6. La inervación que permite la continencia urinaria y la dinámica miccional es muy compleja. Existen distintos sistemas nerviosos que actúan de forma sinérgica para ello, regulados por centros medulares y encefálicos. Por un lado, el sistema nervioso parasimpático inerva el detrusor mediante los nervios pélvicos y asegura contraer la vejiga produciendo el vaciamiento. Por otro lado, el sistema nervioso simpático inerva el trígono y el esfínter interno mediante los nervios pélvicos y produce continencia mediante el cerrado del cuello de la vejiga durante la fase de llenado. Además, el nervio pudendo inerva el esfínter externo de la uretra y el esfínter anal. Existen varios centros medulares que actúan sobre la micción, que son el núcleo simpático (D10-L1), el núcleo parasimpático (S2-S4) y el sistema somático (S3-S4). El centro de control de estos centros medulares se encuentra en el núcleo pontino, situado en la base del cerebro. Este centro es el que manda estímulos hacia la corteza cerebral para informar de los niveles de llenado de la vejiga, inhibiendo el reflejo de la micción. Mediante nervios aferentes se conducen los estímulos nerviosos hasta las astas posteriores de la médula espinal, donde existe una regulación de la respuesta motora. Por ello, si queremos orinar, envía la orden hasta el asta anterior de la médula y de ahí a las estructuras del tracto urinario.
  • 7. Fisiología de la micción Existen dos fases en el mecanismo de la micción. Durante la fase de llenado el esfínter interno de la uretra, formado por musculatura lisa e involuntario, y el esfínter externo, formado por musculatura estriada y voluntario, están en contracción. Gracias al control de la corteza cerebral, se evita que se produzcan escapes de orina, permitiendo que, aún con deseo de orinar, el músculo detrusor siga relajado y el esfínter uretral cerrado. Es entonces cuando se inicia la fase de vaciado o micción, cuando se abre el esfínter interno, se relaja de manera voluntaria el esfínter uretral externo, pierde tono el suelo de la pelvis y se produce una caída de la presión intrauretral que permite contraer el detrusor e iniciar la micción. Entonces, diremos que la incontinencia se produce por alteración en dos niveles, tanto en el detrusor como en el esfínter. Por un lado, tendremos la hiperactividad del músculo del detrusor que producirá contracciones involuntarias, haciendo que la vejiga se comporte como si estuviera llena, aunque haya poco volumen de orina. Por ello, la persona nota deseos de orinar en corto espacio, produciendo urgencia miccional, sea o no acompañada de pérdidas de orina. Además, también podría darse la hipoactividad del músculo haciendo que el detrusor no se contraiga y se realizará la micción cuando la presión intravesical supera a la uretra, provocando una micción por rebosamiento. Por otro lado, tendremos alteraciones a nivel del esfínter. Cuando este se comporte de manera hiperactiva se producirá la misma clínica que por hipoactividad del detrusor y tendremos incontinencia por rebosamiento. Contrariamente, cuando se comporte de manera hipoactiva habrá escapes de orina con el mínimo aumento de presión intravesical.
  • 8. Clasificación de la incontinencia urinaria La micción normal se realiza cada tres horas aproximadamente durante el día y una de ellas puede ser durante la noche. En total, no debe superar el total de ocho micciones. La incontinencia urinaria puede producirse por fallo en distintos mecanismos y distintos niveles de control. Por ello, la clasificación de la incontinencia puede variar en gran medida según el tiempo de evolución, la intensidad, la etiología, los síntomas acompañantes y si la enfermedad es primaria o secundaria. Se podrá considerar, según la aparición y la duración de los síntomas, como incontinencia transitoria y permanente. Suele tratarse de una incontinencia transitoria si dura menos de cuatro semanas y suele acompañar un cuadro clínico agudo. Las causas más frecuentes son infección urinaria, vaginitis, uretritis atrófica, tos intensa por episodio agudo, delirium o estado de confusión agudo. Cuando la incontinencia urinaria se considera un síntoma suele ser en trastornos psicológicos, así como por los fármacos empleados en su tratamiento, en enfermedades endocrinas, en la hipercalcemia o la hipopotasemia, en restricciones de movilidad, en fecaloma, que se solucionan con la retirada del mismo, y en polifarmacia. En cambio, la incontinencia permanente dura más de cuatro semanas y se trata de una entidad propia, que se clasifica según el origen de la lesión.
  • 9. Anamnesis El primer paso, y el más fundamental para un tratamiento correcto, es la realización de una anamnesis amplia y detallada, ya que nos permitirán una exploración física minuciosa y enfocarán de manera adecuada a las pruebas complementarias que necesitemos. Es esencial preguntarle al paciente sobre antecedentes médicos y quirúrgicos, sobre todo aquellos relacionados con el tracto urinario inferior. En el caso de que la paciente sea mujer, se debe repasar la historia ginecológica y obstétrica, preguntando por número de hijos, partos distócicos, edad de la menopausia o tratamientos post menopáusicos. Es importante descartar diabetes mellitus descompensada que provocará poliuria y polidipsia, así como la diabetes, el alcoholismo y déficit de vitamina B12 que producirán neuropatía autónoma Hay ciertas patologías que son más proclives a una incontinencia urinaria de tipo de esfuerzo, como la tos crónica, el estreñimiento y la obesidad, y otras de tipo funcional como la artrosis de cadera y rodilla. En cambio, el Parkinson, la demencia senil, el accidente vascular cerebral, el traumatismo craneoencefálico u otras alteraciones centrales producen incontinencia urinaria de tipo neurógena hiperrefléxica, que producen clínica de incontinencia de tipo de urgencias. Es importante distinguirla de la incontinencia urinaria neurógena arrefléxica, más centrada en lesiones medulares, que suele tratarse de una clínica de incontinencia por rebosamiento. Además, habrá que tener en cuenta ciertos antecedentes que pueden alterar la micción como la radioterapia en la zona pélvica, las infecciones urinarias, las enfermedades vesicales y las intervenciones quirúrgicas que podría haber alterado al inervación vesical Es importante la realización de una correcta anamnesis porque la mayor parte de estas incontinencias urinarias se corregirán y equilibrarán cuando se detecte el problema que las causa. Se deben repasar los hábitos tóxicos y dietéticos, sobre todo la cantidad de líquido ingerido, el uso de bebidas estimulantes, el alcohol, el tabaco y la infusiones diuréticas. Otro aspecto importante es la polifarmacia, ya que puede desencadenar una incontinencia urinaria por sí misma o por efectos secundarios de los propios fármacos, que pueden alterar en el funcionamiento óptimo de los esfínteres o sobre el músculo detrusor. Tanto los diuréticos como el alcohol influyen en la cantidad, la urgencia y la frecuencia miccional. Los relajantes musculares, los simpaticolíticos y los alfabloqueantes producen relajación uretral. Los sedantes, los antiinflamatorios, los antihistamínicos, los anticolinérgicos y los antidepresivos, entre otros, pueden producir retención de orina e incontinencia por rebosamiento. Durante la entrevista clínica deberemos recomendar a la paciente la realización de un registro miccional, lo cual permitirá observar el patrón de sus micciones. Podremos diferenciar cómo se inicia, si brusca o insidiosa, si el paciente lo asocia a algo, el tiempo de evolución, el empeoramiento, si tiene relación con el esfuerzo, etc. En resumen, cuando valoremos una incontinencia urinaria debemos analizar la frecuencia de las micciones, que no debe de superar los ocho miccional al día, la nicturia, que no debe de superar las dos o tres veces, el tipo de incontinencia y los síntomas de vaciado anormal, que son el chorro débil, el goteo postmiccional, el vaciado incompleto y la dificultad para iniciar la micción.
  • 10. Valoración del síntoma guía Se le deberán preguntar a los pacientes: “¿Cuántas veces va al lavabo en 24 horas?”, ¿las pérdidas son muchas y de gran volumen?” y “¿se despierta por la noche para ir al lavabo?”. Esto nos permitirá orientar al tipo de incontinencia urinaria que sufre. Esto se realizará rellenando lo que se conoce como diario miccional. Además, habrá que tener en cuenta distintos síntomas como la enuresis, el dolor y tenesmo vesical, la hematuria y disuria o los síntomas de un vaciado anormal como lo son un chorro débil, el goteo posmiccional, el vaciado incompleto y dificultad para iniciar la micción. En el caso de la mujer se realizarán cuestionarios que nos permitirán conocer el tipo de incontinencia y que por su facilidad y sencillez son de mucha utilidad en Atención Primaria. Si se tratase de una incontinencia de esfuerzo, la paciente deberá contestar afirmativamente a un mínimo de cuatro de las siguientes preguntas: ● ¿Tiene sensación de peso en la zona genital? ● Al subir o bajar escaleras, ¿se le escapa la orina? ● ¿Cuándo se ríe se le escapa la orina? ● ¿Si estornuda se le escapa la orina? ● ¿Al toser se le escapa la orina? Por el contrario, en el caso de que la paciente tenga continencia de urgencias, deberá contestar afirmativamente tres de estas cuatro preguntar ● Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿entra en un bar y si el servicio está ocupado se le escapa la orina? ● Cuando abre la puerta de su casa, ¿tiene que correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina? ● Si tiene ganas de orinar, ¿tiene la sensación de que es urgente y tiene que ir corriendo? ● Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina? En caso de que ambos cuestionarios resultaren positivos, la paciente tendría una incontinencia mixta
  • 11. Por otro lado, si el paciente es un varón se le realizará el cuestionario prostático IPSS (International Prostatic Symptom Score). Según la puntuación sintomática conseguida estaremos ante una incontinencia leve (de 0 a 6), moderada (de 7 a 19) y grave (de 20 a 35). Además se valorará la calidad de vida siendo leve (de 0 a 2), moderada (3) y grave (de 4 a 6)
  • 12. Exploración física Se tendrá en cuenta la realización de un examen general, que permite detectar alteraciones neurológicas, limitaciones en la movilidad, alteraciones de conciencia, etc. Además, será esencial la realización de una exploración abdominal, con minuciosidad de la zona del hipogastrio, para descartar masas abdominales que compriman la vejiga o si existe el globo vesical, y detectar cicatrices de procedimientos quirúrgicos anteriores. Asimismo, se deberá valorar la sensibilidad perianal y los reflejos lumbosacros, que permitan detectar alguna alteración neurológica; efectuar una exploración ginecológica y realizar un test de provocación de la incontinencia. Este último nos permite observar directamente si hay pérdida de orina al toser con la vejiga llena, en tres posiciones, que serán el decúbito supino, el decúbito lateral y la bipedestación. Tanto en la incontinencia urinaria de esfuerzo como en la de urgencias se producirá una pérdida de orina, pero en la primera la pérdida será inmediata, mientras que en la segunda será más intensa en bipedestación y más espaciada en el tiempo
  • 13. Exploraciones complementarias En este tipo de alteraciones, las exploraciones complementarias a realizar buscarán ser lo menos molestas para el paciente y permitir un diagnóstico. Por ello, se realizará una analítica completa con glucemia sanguínea, función renal, sedimento y, si procede por los antecedentes, urocultivo y una ecografía. La ecografía podrá ser abdominal renovesicoprostática, para valorar las vías urinarias altas, litiasis y tumores vesicales que provoquen incontinencia urinaria de urgencia por irritación; la ecografía transrectal en varones y la ecografía transvaginal en mujeres. Será además esencial la realización de un calendario miccional durante tres días donde se puedan ver la relación entre la ingesta de líquidos y la producción de orina, y cuantificar la cantidad de escapes y los periodos de tenesmo. En caso de tener dudas con el diagnóstico o tratarse de persona con cistitis de repetición se podrá realizar una ecografía o sonda a los 5-10 minutos de la micción para comprobar la cantidad de residuo postmiccional que hay, siendo indicativo de obstrucción, hiporreflexia vesical o alteración en la contractilidad del detrusor si este supera los 100ml. Por último, tenemos las técnicas urodinámicas. Estas son la flujometría, que mide la velocidad del flujo urinario durante la micción, y la cistomanometría, que mide las presiones vesicouretrales y el esfínter periuretral. La primera es la de elección al no ser invasiva, ser sencilla y permite identificar los distintos tipos de incontinencias según la curva que se realice en cada uno de estos. Siendo corta con campana alta si se trata de incontinencia de esfuerzo, aplanada y de base ancha si es de urgencias y dentada y con flujos muy bajos si se trata de incontinencia secundaria a obstrucción y disfunciones de vaciado por falta de contracción del detrusor.
  • 14. Tipos de incontinencia urinaria Incontinencia urinaria de esfuerzo Se define como la pérdida involuntaria de orina con cualquier actividad física y su prevalencia ronda el 40-50% del total de las incontinencias. Esta pérdida generalmente es previsible y en poca cantidad. Se produce por una hipotonía del suelo pélvico, que hace que el aumento súbito de la presión intraabdominal, como toser, reír o saltar, supere la presión máxima uretral por una alteración en el cierre de la uretra, haciendo que esta se abra y se produzca la incontinencia. En este caso, el músculo detrusor casi no participa en la fisiopatología de la misma. En el caso de las mujeres, los factores predisponentes son los partos, la cirugía ginecológica y los prolapsos. En cambio en los hombres, el principal factor son las prostatectomías. Este tipo de incontinencia de esfuerzo es más habitual en mujeres por las diferencias anatómicas del suelo pélvico, que hacen que haya más factores de riesgo predisponentes. Entre los factores de riesgo de lesión del suelo pélvico en mujeres están la multiparidad, la obesidad, la tos crónica, las actividades físicas en gimnasio sin refuerzo del suelo pélvico, los entrenamientos de alta competición y las desviaciones de los ejes de gravedad de la columna vertebral. Su tratamiento se basa en la rehabilitación de suelo pélvico mediante ejercicios de kegel, biofeed-back o electroestimulación, la reeducación miccional, la cirugía y el uso de absorbentes. De entre ellos, los ejercicios del suelo pélvico son el tratamiento de elección en la IU de esfuerzo de esfuerzo en la mujer (Nivel de evidencia A). Este enfoque conservador pretende mejorar el tono muscular de la zona pélvica y la fuerza de contracción. Mantener en buen estado el suelo pélvico es fundamental para la salud y la calidad de vida. La rehabilitación perineal es compleja al tratarse de un músculo interno, pero existen diferentes técnicas para conseguirlo. Lo principal que hay que tener en cuenta en que hay que hacer ver al paciente que este no es un proceso por el que sentir vergüenza o ansiedad, y que es necesario la toma de conciencia y la integración del suelo pélvico al esquema corporal. Las principales causas de debilidad y agresión al periné son el embarazo y el parto, la postmenopausia por la falta de estrógenos, las intervenciones quirúrgicas, la herencia, aguantar las ganas de orinar en exceso, la obesidad y el estreñimiento, entre otros. Las técnicas de la reeducación del suelo pélvico están indicadas en trastornos sexuales, alteraciones uroginecológicas, como la incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencias o mixta, el cistocele u
  • 15. otros tipos de prolapsos, etc, y patologías coloproctológicas, como la incontinencia de gases o heces. Para realizar un adecuado diagnóstico de alteraciones en el periné debe hacerse un examen físico general incluyendo estado muscular, articular y de flexibilidad de cadera, lumbosacra y de miembros inferiores. Además, se realizará un estudio neurológico donde estudiaremos los reflejos, la sensibilidad y el equilibrio. Posteriormente se realizará un examen perineal, con observación de los órganos genitales buscando atrofias, prolapsos y cicatrices, y un examen neurológico, buscando los reflejos, la sensibilidad y el adecuado tono de la musculatura. Tras la realización del examen y habiendo evaluado las necesidades y posibilidades del paciente deberemos informar al paciente de los objetivos, para que los comprenda y entienda las fases del proceso y los beneficios que queremos obtener. Los ejercicios se iniciarán en consulta, idealmente junto con un fisioterapeuta de apoyo, para que se aprendan de manera adecuada y luego puedan incorporarse a un reforzamiento domiciliario. Ellos consisten en contracciones perineales, sin contracción de abdominales, glúteos o abductores, de varios segundos con su relajación posterior, de entre 45 a 50 veces al día. Una buena manera de controlar la evolución es al iniciar la micción, parar y reiniciar de nuevo en varias ocasiones. Otros ejercicios que podremos realizar serán colocándonos sobre una superficie no excesivamente blanda, en decúbito y con las piernas en 90º grados apoyadas sobre un taburete. Descargaremos la pelvis en esa posición durante 5 minutos. Posteriormente retiraremos el taburete dejando las rodillas levemente flexionadas y separadas, con las plantas del pie apoyadas en el suelo. Entonces realizaremos una inspiración abdominal y, al tiempo que realizamos la espiración, haremos una contracción de cierre hacia arriba del ano. El número de repeticiones del ejercicio podrá ser creciente pero siempre evitando la fatiga muscular, pudiendo hacer 30 repeticiones en bloques de tres. Además, podremos variar la postura estirando una pierna u la otra.
  • 16. Un ejercicio diferente que podemos realizar mientras permanecemos sentados, inclinar el tronco hasta unos 30-40º, con los brazos descansando sobre las piernas. Entonces comenzaremos contrayendo la musculatura del suelo pélvico cerrando el ano durante 5 segundos y relajandonos durante 10. Por último, en bipedestación, con las piernas ligeramente separadas y los pies en rotación interna realizaremos de nuevo una contracción del suelo pélvico durante 5 segundos, con la posterior relajación durante 10 segundos. Cuando existe una dificultad para la realización de ejercicios de suelo pélvico, se utiliza la cinesiterapia con distintos dispositivos con peso que la paciente tiene que sostener impidiendo que se caiga y que tienen distintos pesos que se aumentan progresivamente. Se recomienda su uso mientras se realizan actividades cotidianas del día a día, pero evitando siempre su uso en la sedestación. Por último, el biofeedback consiste en la colocación de un electrodo en las paredes de la vagina para comprobar la intensidad de la contracción muscular. Asimismo, la reeducación miccional consiste en reprogramar de nuevo la micción como en la infancia. El tratamiento farmacológico se basa en el uso de alfa-adrenérgicos como la fenilpropanolamina, pero que actualmente no ha sido comercializado en España por alta incidencia de efectos secundarios. Existen además nuevos fármacos de la familia de los antidepresivos con actividad serotoninérgica, como es la duloxetina, que aumenta el tono en la zona uretral, ya que actúa en los receptores del nervio pudendo. Por último, el tratamiento quirúrgico sólo se realiza si la fisioterapia fracasa o si se asocia a cistoceles de grados III y IV, o rectoceles graves. Es importante recordar que antes de realizar cualquier intervención es necesario confirmar este diagnóstico mediante el estudio urodinámico. Si finalmente, el tratamiento quirúrgico fracasa, se utilizarán absorbentes como alternativa paliativa. PROTOTIPO: Mujer de 50 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, nulípara, hta en tratamiento, pérdidas de orina ocasionales al llegar a casa, usa habitualmente una compresa.
  • 17. Incontinencia urinaria de urgencia o inestable Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional. La cantidad de la micción puede ser variable. La prevalencia se encuentra entre 15-20%, llegando al 50% en ancianos y siendo más frecuente en mujeres de más de 40 años, normalmente asociado a malos hábitos miccionales. La incontinencia de esfuerzo puede tratarse de dos tipos: sensitiva y motora. La incontinencia urinaria sensitiva se produce por impulsos sensitivos muy potentes que son enviados desde los receptores de tensión o presión de la pared vesical. Esta alteración se dará en la cistitis intersticial. Por otro lado, la incontinencia urinaria motora, mucho más frecuente, se produce por un fallo en la inhibición motora del reflejo de micción, ya sea por alteraciones neurológicas, idiopáticas, alteraciones del urotelio vesical o debido a obstrucciones. Al inicio, el paciente notará una necesidad imperiosa de orinar que, si logra hacerlo de manera rápida y sin pérdidas, se considerará una vejiga hiperactiva. Los síntomas de la misma serán la micción imperiosa junto con la frecuencia miccional. En la incontinencia de urgencia, el tratamiento farmacológico es el de elección. Los fármacos que se prefieren son los anticolinérgicos o muscarínicos, ya que al relajar el detrusor, disminuye la presión intravesical, relajando la vejiga, disminuyendo la frecuencia de las contracciones y aumentando la capacidad para retener la orina (Nivel de evidencia A). Los principales fármacos son: ● Oxibutinina. Es el fármaco con más estudios y con el que más se ha experimentado. A pesar de ser muy efectivo, suele ser un tratamiento con alta tasa de abandono porque al ser poco selectivo del tracto urinario, suele estar acompañado de numerosos efectos secundarios. ○ Dosis máxima recomendada: 2-5 mg/ 8 horas. ● Cloruro de trospio. Tiene una efectividad similar a la oxibutinina pero tiene menos efectos secundarios. Aun así, no se suele usar mucho porque no se ha experimentado tanto con ella. ○ Dosis máxima recomendada: 20 mg/12 horas. ● Tolterodina. Según recientes estudios, se tolera mejor que las anteriores, por lo que existe mayor adherencia al tratamiento. ○ Dosis recomendada: 2 mg/12 horas. Hay otra forma de comercialización prolongada en la que puede haber una toma única Acompañando además al tratamiento médico, se recomienda un reentrenamiento de la vejiga (Nivel de evidencia A). Por otro lado, el tratamiento quirúrgico es totalmente excepcional.
  • 18. Incontinencia urinaria mixta. En la incontinencia urinaria mixta se combinan tanto síntomas de vejiga hiperactiva, como incontinencia de urgencia e incontinencia de esfuerzo. Esto se debe a la actuación de un doble mecanismo en el que participan la hiperactividad del detrusor y la incompetencia esfinteriana. Esto afecta a mujeres y hombres y las causas son las mismas que en cada una de las incontinencias explicadas arriba. El tratamiento de la incontinencia mixta se basa en la combinación de los tratamientos de ambas incontinencias, predominando un tratamiento sobre otro si la clínica se inclina hacia un tipo de incontinencia específica. Estos tratamientos serán la rehabilitación, junto con el reentrenamiento de los hábitos, y el uso de anticolinérgicos, ya explicados anteriormente PROTOTIPO: Varón de 65 años, con micciones débiles y muy abundantes, disuria y polaquiuria Incontinencia urinaria por rebosamiento. Este tipo de incontinencia urinaria se produce por la distensión de la vejiga cuando la presión intravesical supera la presión uretral pero sin que haya actividad del detrusor. Esto provocará que existan pérdidas de orina gota a gota o mediante un chorro fino sin fuerza de manera continua. Así la persona se sentirá mojada pero no sabrá cuando ha sido la pérdida. Es más habitual en hombres que en mujeres. A nivel clínico, objetivamos síntomas irritativos, con disuria o polaquiuria, síntomas obstructivos, goteo posmiccional, dificultad para iniciar la micción. En algunas ocasiones, incluso puede aparentar una incontinencia urinaria de esfuerzo. Las dos causas que provocan este tipo de incontinencia son, por un lado, causas orgánicas que provoquen compresión como la hipertrofia benigna de próstata, tumores prostáticos o prolapsos, y, por otro lado, neurológicas, en aquellos pacientes con lesiones medulares o pélvicas que conservan la inervación del cuello vesical o el esfínter uretral externo pero que el detrusor se mantenga arreflexia.
  • 19. El tratamiento utilizado variará según la clínica que predomine. Si la clínica prevalente es la clínica irritativa iniciaremos alfa-bloqueadores, que bloquean los receptores alfa-1-adrenérgicos de la musculatura lisa prostática relajando el músculo, sin reducir el tamaño de la próstata (Nivel evidencia B). Suelen ser fármacos bien tolerados entre los que nos encontramos Alfuzosina (Dosis máxima recomendada: 5 mg/12 horas), Doxazosina (Dosis máxima recomendada: 4-8 mg/24 horas), Terazosina (Dosis máxima recomendada: 5-10 mg/24 horas) y Tamsulosina (Dosis máxima recomendada: 0,4 mg/24 horas). Este último ha demostrado su eficacia porque, además de tener pocos efectos secundarios, mejora los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata y mejora a su vez el pico máximo del flujo urinario. Por otro lado, si prima la clínica obstructiva o son próstatas grandes, el fármaco de elección son los inhibidores de la 5-a-reductasa, como por ejemplo el finasteride. Este produce una inhibición reversible del paso de testosterona a dihidrotestosterona, impidiendo así el crecimiento hormonodependiente del tamaño de la próstata. Dosis máxima recomendada: 5 mg/24 horas en dosis única. Otra opción terapéutica si hay indicación clínica sería realizar una resección transuretral de la próstata o prostatectomía. Por último, si este no ha sido efectivo, se utilizarán medidas paliativas como el uso de catéteres, ya sean permanentes o intermitentes, que permitan el vaciado de la vejiga, o el uso de absorbentes urinarios Incontinencia urinaria funcional Este tipo de incontinencia se produce porque el paciente no puede acceder fácilmente al lavabo, ya sea por dificultades o por lentitud para la coordinación de movimientos. Para su abordaje deberemos realizar un valoración integral del paciente, teniendo en cuenta su movilidad, deterioro y soporte familiar, entre otras cosas, así como realizar visitas al lavabo de manera programada, adecuar sus necesidades al entorno y entrenar al paciente en sus hábitos.
  • 20. Prevención incontinencia urinaria Uno de los factores más importantes a la hora de abordar la incontinencia urinaria es la prevención, ya que nos va a permitir evitar situaciones de riesgo que deriven en la incontinencia y que afecten de manera negativa a su calidad de vida. Mantener hábitos miccionales es lo que más va a ayudar a prevenir y mejorar la incontinencia. Por ello se recomienda reducir el consumo de bebidas excitantes que aumenten la urgencia miccional, como el alcohol o el café, además de restringir la ingesta hídrica por la tarde y noche para evitar incontinencias de predominio nocturno, pero evitando que dicha restricción provoque orinas muy concentradas, que favorecen también la urgencia miccional. Por otro lado, la polimedicación es un gran factor de riesgo, que junto a la suma de otros, es el gran facilitador de las incontinencias urinarias. Por ello, habría que reevaluar el papel de los diuréticos e infusiones de hierbas medicinales, que aumentan la urgencia miccional o sedantes nocturnos que provocarán pérdidas de orina. Además, sería recomendable no hacer intervalos mayores de tres horas entre las micciones realizando pautas de vaciamiento vesical, facilitar el acceso del baño y utilizar ropa cómoda, holgada y que sea de fácil manipulación. Si se trata de un paciente anciano se recomendará limitar los periodos encamados y aumentar los periodos de actividades físicas. Por otro lado, habría que valorar si es una tosedora crónica, ya que su acción traumática repetida puede provocar agresiones en el tono muscular altamente lesivo que, a corto o largo plazo, provocarán hipotonía muscular que derivará en insuficiencia de esfuerzo De igual modo, habrá que evitar la obesidad y el estreñimiento, favoreciendo la actividad física regular sin movimientos traumáticos sobre el suelo pélvico ni levantamiento de excesivo peso. Por último, la manera específica de prevenir la incontinencia urinaria es mediante la realización de ejercicios de suelo pélvico, conocidos como ejercicios de Kegel, que refuercen los músculos del suelo pélvico. En caso de aparecer o aumentar el número de emisiones voluntarias, habría que disminuir el intervalo entre micciones voluntarias, controlar la ingesta de líquidos, así como su horario, descartar posibles infecciones de orina o problemas neurológicos o cutáneos. Para ello es importante educar al paciente y a su entorno para reconocer y prevenir estos problemas secundarios de la incontinencia
  • 21. Bibliografía 1. Vila Coll MA, Gallardo Guerra MJ. Incontinencia urinaria, una visión desde la Atención Primaria. Semergen [Internet]. 2005 [citado el 20 de enero de 2024];31(6):270–83. 2. Vila Coll MA, Fortuny Roger M. Sesiones clínicas en APS. Incontinencia urinaria. Cuaderno del asistente. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2005. 3. Morena J, Redondo E, Bocarno G, Silmi A, Resel L. Recuperación y reeducación perineal. Clínicas Urológicas de la Complutense, 8, 425-441, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000 4. Protocolo de incontinencias [Internet] [citado 29 de marzo de 2024]. Disponible en: http://www.senefro.org/