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Diagnóstico, manejo y
tratamiento del código ictus
Marta Castejón Rabinad
Celia Artal Marteles
28/5/2024
Definición
● ACV. Es un trastorno de la circulación cerebral, de comienzo brusco, que produce un área de necrosis tisular. Puede ser de
dos tipos:
○ Por interrupción de flujo sanguíneo a una parte del encéfalo (isquemia cerebral). 75%
○ Por la rotura de un vaso sanguíneo (hemorragia cerebral). 25%
● AIT. En este caso el episodio es menor a una hora y no hay evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen.
● OAGV. Son un tipo de ECV isquémica que ocasiona una oclusión de arterias de gran calibre. Las arterias consideradas de
gran calibre son la arteria carótida interna intracraneal, la arteria vertebral intracraneal, la arteria basilar y/o las arterias
cerebrales proximales posterior, media y anterior. Representa entre el 24% y el 46% de los ictus isquémicos agudos.
Epidemiología
Diagnóstico
1. Historia clínica. Antecedentes personales con FRCV y último momento en el que el paciente fue
visto sin síntomas.
2. Exp. neurológica.
3. Exp. física. Para descartar focos infecciosos que pueda causar Sd. Confusional.
4. Pruebas imagen.
Escala FAST:
1. Funciones superiores
● Nivel de consciencia y orientación en tiempo, espacio y persona
● Lenguaje, buscando afasias y disartria
● Agnosias: anosognosia: incapacidad de introspección del paciente respecto a los déficits cognitivos. Asomatognosia incapacidad para
reconocer, diferenciar e integrar las diferentes partes del esquema corporal.
● Apraxias: pérdida de la capacidad de realizar tareas que antes era capaz de hacer el paciente
● Campimetría por confrontación
2. Cabeza y cuello
● Auscultación de carótidas
● Rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski
3. Pares craneales
4. Fuerza
5. Sensibilidad
6. Coordinación
● Coordinación dinámica:
○ Explorar dismetrías: Pruebas dedo-nariz, índice-nariz, talón-rodilla
○ Explorar disdiadococinesia. Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes. Típico de lesiones cerebelosas.
○ Explorar la marcha: ver si el paciente camina de manera normal.
● Coordinación estática:
○ Prueba de Romberg
Exploración neurológica.
Escalas prehospitalarias
1º. Escala RACE
● Basada en los ítems de (NIHSS). Se valoran 5 ítems a
partir del hemicuerpo afectado.
○ Paresia facial
○ Paresia braquial
○ Paresia crural
○ Desviación ocular y cefálica
○ Afasia (que se valora en los paciente con
debilidad en el hemicuerpo derecho) o agnosia
(que se valora en los pacientes con debilidad en
hemicuerpo izquierdo).
● La puntuación va de 0 a 9
● Punto de corte es >5 puntos = alta probabilidad de
OAGV = traslado directo al centro terciario de ictus.
Escalas prehospitalarias
2º. Escala de Madrid-Direct
● Basada en la escala NIHSS + dos ítems clínicos: la edad y la presión arterial.
● Se valoran 4 ítems que, si son positivos, suman 1 punto por cada signo patológico:
○ Desviación oculocefálica (0 sin desviación, +1 si desviación)
○ Incapacidad de levantar contra gravedad el miembro superior (0 si vence la gravedad sin ayuda, +1 si no
la vence)
○ Incapacidad de levantar contra gravedad el miembro inferior
○ Incapacidad de obedecer órdenes del lado parético (0 si obedece órdenes y reconoce su déficit o su
extremidad parética, +1 si no obedece órdenes o no reconoce su déficit).
○ La presión arterial resta puntos según la PAS. (Si 180-189: -1; si 190-199: -2…)
○ La edad también resta un punto por cada año a partir de los 85 años, en caso de que exista comorbilidad.
● Con una puntuación de 0-1 se recomienda el traslado a la unidad de ictus más cercana. Con una puntuación
entre 2 y 4 se recomienda el traslado directo al hospital de guardia para trombectomía mecánica.
Por último, no pedirán información sobre la situación basal y cognitiva del paciente.
Se recomienda emplear la escala de Rankin modificada (eRm o mRs):
Pruebas complementarias
TC
➔ El TC craneal es el gold standard
➔ Amplia disponibilidad y su rapidez.
➔ Permite diferenciar con gran precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico y descartar la presencia de lesiones
intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal, como tumores o hematomas subdurales.
Se debe hacer de forma especialmente rápida y urgente que pacientes que presenten:
- Indicación de tratamiento trombolítico
- Tratamiento anticoagulante
- Bajo nivel de conciencia
- Papiledema, rigidez de nuca o fiebre
- Deterioro tras el tratamiento fibrinolítico.
Limitaciones:
➔ No permite obtener información sobre el estado de la microcirculación cerebral para saber la presencia de tejido isquémico
viable.
RM
➔ Se puede utilizar también contraste.
➔ Es útil para hacer el diagnóstico de infartos lacunares
➔ Útil para localizaciones de difícil acceso para el TAC de cráneo,
como el cerebelo, o para distinguir infartos crónicos de agudos.
➔ También puede ofrecer información sobre el árbol arterial y venoso como AngioRM.
La desventaja de la RM:
➔ No todos los centros hospitalarios disponen de esta técnica
➔ Hay limitaciones para emplearla en los pacientes con claustrofobia o en condiciones médicas inestables.
Eco Doppler de troncos supraaórticos.
➔ Está indicada en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con AIT e ictus isquémico.
➔ Permite detectar estenosis en las arterias extracraneales mayores del 50% .
Manejo
Cuidados generales que pueden prevenir las complicaciones y mejorar el pronóstico en cuanto a la mortalidad y
morbilidad.
1. Mantener la vía respiratoria permeable. En caso de una Sat < 95% se debe instaurar oxigenoterapia.
2. La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase aguda de un ictus. Administrar antihipertensivos con cuidado.
El descenso de la presión de perfusión puede deteriorar el estado neurológico del paciente. Descensos >20% en
la PAS=peor pronóstico en las primeras 24 horas.
a. En caso de que el paciente vaya a recibir trombólisis debe iniciarse el tratamiento con PAS > 185 mmHg o
PAD > 105 mmHg, y se considerará contraindicado si persiste una HTA fuera de estos límites.
3. Se recomienda el uso de antipiréticos en los pacientes con temperatura axilar superior a 37,5ºC.
4. Se recomienda el tratamiento de la hiperglucemia por encima de 150 mg/dl y de la hipoglucemia durante la fase
aguda del ictus, procurando mantener al paciente normoglucémico. No se deben administrar soluciones
glucosadas salvo que exista hipoglucemia.
Entonces… Desde AP: ¿Cómo funciona?
● ¿Sospecha? Contacto del médico de Atención Primaria con el 061 Aragón.
● Se preguntará por valoración prehospitalaria del ictus mediante escalas.
● Se realizará una llamada a tres entre Neurología de guardia de Neurovascular de Aragón, el médico/a del 061 y el
médico o personal sanitario que esté con el paciente en ese momento.
● Es el especialista de Neurovascular quien decide si se considera o no código ictus (de acuerdo con los criterios)
1- Ictus de menos de 24 horas de evolución
2- Sin límite de edad
3- Calidad de vida y pronóstico vital aceptable (mRs ≤ 3, expectativa de vida, valorar cada caso)
● El 061, por su parte, avisa al Servicio de Urgencias donde se va a trasladar el paciente.
● Todos los hospitales públicos de Aragón atienden ictus en fase aguda, excepto el Hospital Nuestra Señora de Gracia
(HNSG) y el Hospital General de la Defensa (HGD) en Zaragoza y el hospital de Jaca en Huesca,
● Todos ofrecen estudio con neuroimagen y todos pueden realizar una fibrinolisis intravenosa, con valoración por
Neurología, presencial o por teleictus.
Así como norma general, se trasladarán al hospital más cercano, salvo aquellos que se considera que pueden ser candidatos
a estudios de neuroimagen específicos o a trombectomía.
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
Estrategia ictus:
● La Estrategia en Ictus del SNS fue aprobada en 2008; objetivo principal = disminuir la
incidencia, la morbimortalidad y conseguir mayor equidad en tto de los pacientes con ictus.
● Evaluación periódica.
● TODAS las Comunidades Autónomas tienen una red asistencial de Unidades o Equipos de
Ictus y todos los hospitales de referencia tienen implantado el Código Ictus.
● 133 Equipos de Ictus, 71 Unidades de Ictus y 69 hospitales de referencia, con un total de
220 hospitales que atienden ictus, de los cuales 212 tienen implantado el Código Ictus
intrahospitalario de forma completa.
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
a) Hospitales con equipos de ictus (EI)
– Equipo de ictus, coordinado por un neurólogo experto en ictus.
– Protocolos clínicos de actuación.
– Protocolos de derivación interhospitalarios previamente consensuados.
– TC cerebral las 24 horas del día.
Nivel básico de atención al ictus.
Función: diagnosticar, tratar y saber cuándo derivar a otro nivel asistencial.
Rápida disponibilidad del personal.
Neurólogo responsable, coordinando y dando apoyo en las diferentes fases.
b) Hospitales con Unidad de ictus (UI)
– Unidad de Ictus:
• Camas específicas.
• Trabajo coordinado otros especialistas (Cx vasc, neuroRx, cardiología, RHB, geriatría).
– Circuitos establecidos con S. Urg Extrahospitalario para traslado de pacientes. Código Ictus.
– Acceso a Neurocirugía.
– UCI disponible.
– Servicio de Laboratorio de urgencias, RHB multidisciplinaria, Registro de ictus, Acceso rápido y
preferente a los hospitales de alta tecnología.
c) Hospitales de referencia para dx y tto ictus
Unidad de Ictus + medios para dx y tto pacientes con ictus que requieren una atención
médica y quirúrgica altamente especializada.
- Técnicas diagnósticas y terapéuticas quirúrgicas avanzadas
- Guardia de Neurología y Neurocirugía 24/7
En resumen, los EI constituyen el equipo básico de atención para una primera valoración y
abordaje terapéutico del paciente en hospitales que no cuentan con UI. Los EI son más
abundantes y accesibles.
Trabajo del GEECV SEN:
- gran desigualdad en cuanto a la
distribución geográfica de las UI.
- la dotación es mayor en las CCAA con
mayor PIB (Madrid, Cataluña, País
Vasco), otras con menor PIB pero muy
extensas (las 2 Castillas o Andalucía),
menor número de UI, sin alcanzar el
número mínimo de una por provincia.
- lo que implica mayor retraso y dificultad
de acceso a este recurso asistencial.
“Código ictus”
➔ Sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, para
actuar con celeridad en las distintas fases y prestar una atención eficaz, tanto a nivel
extrahospitalario como hospitalario.
A nivel extrahospitalario, objetivo: activación rápida de los sistemas de transporte emergencias y
traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios, según la clínica del paciente, hora de inicio
de los síntomas, tiempo de traslado y disponibilidad de recursos, para la atención del paciente con
ictus cerebral agudo.
Se reducen los tiempos de latencia mayor porcentaje de recanalización precoz mejor
evolución clínica de los pacientes.
Aragón:
● Equipos de Ictus en cada hospital de agudos
● 5 Unidades de Ictus
● Resto de hospitales: camas específicas denominadas «Áreas de Ictus», con el mismo
protocolo de actuación que las Unidades, únicamente no disponen de guardia presencial de
Neurólogo, pero Guardia de Neurovascular a nivel autonómico para atender a todos los
Códigos Ictus.
● Hay 8 hospitales para tto del ictus isquémico con fibrinólisis y 1 hospital de referencia para
tto por neurointervencionismo (trombectomía mecánica), HUMS.
Además, teleictus en los servicios de urgencias de los hospitales que atienden ictus, con conexión
desde urgencias de hospitales periféricos a los servicios de Neurología del HUMS y HCU.
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Tratamiento
- Medidas generales: O2, TA, tª y glucemia.
- Dieta absoluta, hidratación y síntomas
Fibrinólisis
➔ Alteplasa iv (0.9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg), el 10% de la dosis total en forma de bolo 1min y
el 90% restante en infusión durante 60 minutos. Beneficio mayor cuanto más precoz.
➔ Selección adecuada de pacientes, criterios de inclusión:
◆ >16 años.
◆ Dx de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivable.
◆ Inicio de los síntomas 4,5h previas
◆ Inicio conocido de los síntomas entre 4,5h y 9 h; ó ictus despertar u hora desconocida
siempre que: exista penumbra en la TC de perfusión (o mistmach en RM), no haya core
extenso (≥70 ml) y pte no candidato de tto endovascular, en cuyo caso sería la 1ª opción.
➔ Tenecteplasa: misma efectividad y seguridad.
Trombectomía mecánica
- Rankin 0-1 (asintomático o muy leve)
- Ictus isquémico sin conseguir recanalización con fibrinólisis.
- Inicio de tratamiento en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas.
- Tto de soporte, con vigilancia de la TA, glucemia y tª. Iniciar Asimismo
antiagregación en las primeras 24-48 horas y de una estatina en la primera
semana tras el evento.
No candidatos
¿Qué más?
- Antiagregación
- Anticoagulación
- DLP
- HTA
- DM
- Tabaco/alcohol/sedentarismo
Prevención secundaria = PRIORIDAD
- 10% volverán a presentar un evento vascular el primer año y posteriormente un 5%
al año con un riesgo acumulado del 40% a los 10 años.
- AIT el riesgo mayor se produce en las primeras 24-48 horas y decae posteriormente
en los 3 primeros meses.
Control de los factores de riesgo, potenciar los hábitos de vida saludable y del
mantenimiento de un tratamiento médico preventivo adecuado a la etiopatogenia de su
cuadro vascular cerebral, promoviendo la adherencia al mismo.
Anticoagulación:
- Previo al ictus = mejor pronóstico con menor discapacidad funcional posterior
- Durante la hospitalización = mayor supervivencia y mejor situación funcional posterior
Antiagregación:
Estatinas:
AAS a todos los pacientes.
Si tto fibrinolítico: retrasar 24 horas su administración.
- No se recomienda la anticoagulación precoz como
prevención de recurrencia a corto plazo.
- Ictus isquémico o AIT en contexto de FA, iniciar anticoag
entre 4-14 días tras el inicio de los síntomas.
- Si alto riesgo de transformación hemorrágica: demorar el
inicio de la anticoagulación más de 14 días.
- Anticoagulantes orales mejor opción que la heparina.
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
Conclusiones:
● Importancia de un buen diagnóstico: exploración neurológica e historia clínica; hora de
comienzo y la situación basal del paciente.
● Realizar las escalas necesarias para la activación del código ictus y buena comunicación con el
equipo del 061 o de neurología.
● Manejo adecuado del paciente para mantenerlo hemodinámicamente estable hasta que se
realice el tratamiento considerado.
● No perder tiempo: «Tiempo es cerebro».
● Buena selección pacientes para tratamiento.
● Conocer las medidas de prevención del ictus; incidiendo en los FRCV.
¡Gracias!

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  • 1. Diagnóstico, manejo y tratamiento del código ictus Marta Castejón Rabinad Celia Artal Marteles 28/5/2024
  • 2. Definición ● ACV. Es un trastorno de la circulación cerebral, de comienzo brusco, que produce un área de necrosis tisular. Puede ser de dos tipos: ○ Por interrupción de flujo sanguíneo a una parte del encéfalo (isquemia cerebral). 75% ○ Por la rotura de un vaso sanguíneo (hemorragia cerebral). 25% ● AIT. En este caso el episodio es menor a una hora y no hay evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen. ● OAGV. Son un tipo de ECV isquémica que ocasiona una oclusión de arterias de gran calibre. Las arterias consideradas de gran calibre son la arteria carótida interna intracraneal, la arteria vertebral intracraneal, la arteria basilar y/o las arterias cerebrales proximales posterior, media y anterior. Representa entre el 24% y el 46% de los ictus isquémicos agudos.
  • 4. Diagnóstico 1. Historia clínica. Antecedentes personales con FRCV y último momento en el que el paciente fue visto sin síntomas. 2. Exp. neurológica. 3. Exp. física. Para descartar focos infecciosos que pueda causar Sd. Confusional. 4. Pruebas imagen. Escala FAST:
  • 5. 1. Funciones superiores ● Nivel de consciencia y orientación en tiempo, espacio y persona ● Lenguaje, buscando afasias y disartria ● Agnosias: anosognosia: incapacidad de introspección del paciente respecto a los déficits cognitivos. Asomatognosia incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las diferentes partes del esquema corporal. ● Apraxias: pérdida de la capacidad de realizar tareas que antes era capaz de hacer el paciente ● Campimetría por confrontación 2. Cabeza y cuello ● Auscultación de carótidas ● Rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski 3. Pares craneales 4. Fuerza 5. Sensibilidad 6. Coordinación ● Coordinación dinámica: ○ Explorar dismetrías: Pruebas dedo-nariz, índice-nariz, talón-rodilla ○ Explorar disdiadococinesia. Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes. Típico de lesiones cerebelosas. ○ Explorar la marcha: ver si el paciente camina de manera normal. ● Coordinación estática: ○ Prueba de Romberg Exploración neurológica.
  • 6. Escalas prehospitalarias 1º. Escala RACE ● Basada en los ítems de (NIHSS). Se valoran 5 ítems a partir del hemicuerpo afectado. ○ Paresia facial ○ Paresia braquial ○ Paresia crural ○ Desviación ocular y cefálica ○ Afasia (que se valora en los paciente con debilidad en el hemicuerpo derecho) o agnosia (que se valora en los pacientes con debilidad en hemicuerpo izquierdo). ● La puntuación va de 0 a 9 ● Punto de corte es >5 puntos = alta probabilidad de OAGV = traslado directo al centro terciario de ictus.
  • 7. Escalas prehospitalarias 2º. Escala de Madrid-Direct ● Basada en la escala NIHSS + dos ítems clínicos: la edad y la presión arterial. ● Se valoran 4 ítems que, si son positivos, suman 1 punto por cada signo patológico: ○ Desviación oculocefálica (0 sin desviación, +1 si desviación) ○ Incapacidad de levantar contra gravedad el miembro superior (0 si vence la gravedad sin ayuda, +1 si no la vence) ○ Incapacidad de levantar contra gravedad el miembro inferior ○ Incapacidad de obedecer órdenes del lado parético (0 si obedece órdenes y reconoce su déficit o su extremidad parética, +1 si no obedece órdenes o no reconoce su déficit). ○ La presión arterial resta puntos según la PAS. (Si 180-189: -1; si 190-199: -2…) ○ La edad también resta un punto por cada año a partir de los 85 años, en caso de que exista comorbilidad. ● Con una puntuación de 0-1 se recomienda el traslado a la unidad de ictus más cercana. Con una puntuación entre 2 y 4 se recomienda el traslado directo al hospital de guardia para trombectomía mecánica.
  • 8. Por último, no pedirán información sobre la situación basal y cognitiva del paciente. Se recomienda emplear la escala de Rankin modificada (eRm o mRs):
  • 9. Pruebas complementarias TC ➔ El TC craneal es el gold standard ➔ Amplia disponibilidad y su rapidez. ➔ Permite diferenciar con gran precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico y descartar la presencia de lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal, como tumores o hematomas subdurales. Se debe hacer de forma especialmente rápida y urgente que pacientes que presenten: - Indicación de tratamiento trombolítico - Tratamiento anticoagulante - Bajo nivel de conciencia - Papiledema, rigidez de nuca o fiebre - Deterioro tras el tratamiento fibrinolítico. Limitaciones: ➔ No permite obtener información sobre el estado de la microcirculación cerebral para saber la presencia de tejido isquémico viable.
  • 10. RM ➔ Se puede utilizar también contraste. ➔ Es útil para hacer el diagnóstico de infartos lacunares ➔ Útil para localizaciones de difícil acceso para el TAC de cráneo, como el cerebelo, o para distinguir infartos crónicos de agudos. ➔ También puede ofrecer información sobre el árbol arterial y venoso como AngioRM. La desventaja de la RM: ➔ No todos los centros hospitalarios disponen de esta técnica ➔ Hay limitaciones para emplearla en los pacientes con claustrofobia o en condiciones médicas inestables. Eco Doppler de troncos supraaórticos. ➔ Está indicada en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con AIT e ictus isquémico. ➔ Permite detectar estenosis en las arterias extracraneales mayores del 50% .
  • 11. Manejo Cuidados generales que pueden prevenir las complicaciones y mejorar el pronóstico en cuanto a la mortalidad y morbilidad. 1. Mantener la vía respiratoria permeable. En caso de una Sat < 95% se debe instaurar oxigenoterapia. 2. La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase aguda de un ictus. Administrar antihipertensivos con cuidado. El descenso de la presión de perfusión puede deteriorar el estado neurológico del paciente. Descensos >20% en la PAS=peor pronóstico en las primeras 24 horas. a. En caso de que el paciente vaya a recibir trombólisis debe iniciarse el tratamiento con PAS > 185 mmHg o PAD > 105 mmHg, y se considerará contraindicado si persiste una HTA fuera de estos límites. 3. Se recomienda el uso de antipiréticos en los pacientes con temperatura axilar superior a 37,5ºC. 4. Se recomienda el tratamiento de la hiperglucemia por encima de 150 mg/dl y de la hipoglucemia durante la fase aguda del ictus, procurando mantener al paciente normoglucémico. No se deben administrar soluciones glucosadas salvo que exista hipoglucemia.
  • 12. Entonces… Desde AP: ¿Cómo funciona? ● ¿Sospecha? Contacto del médico de Atención Primaria con el 061 Aragón. ● Se preguntará por valoración prehospitalaria del ictus mediante escalas. ● Se realizará una llamada a tres entre Neurología de guardia de Neurovascular de Aragón, el médico/a del 061 y el médico o personal sanitario que esté con el paciente en ese momento. ● Es el especialista de Neurovascular quien decide si se considera o no código ictus (de acuerdo con los criterios) 1- Ictus de menos de 24 horas de evolución 2- Sin límite de edad 3- Calidad de vida y pronóstico vital aceptable (mRs ≤ 3, expectativa de vida, valorar cada caso) ● El 061, por su parte, avisa al Servicio de Urgencias donde se va a trasladar el paciente. ● Todos los hospitales públicos de Aragón atienden ictus en fase aguda, excepto el Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG) y el Hospital General de la Defensa (HGD) en Zaragoza y el hospital de Jaca en Huesca, ● Todos ofrecen estudio con neuroimagen y todos pueden realizar una fibrinolisis intravenosa, con valoración por Neurología, presencial o por teleictus. Así como norma general, se trasladarán al hospital más cercano, salvo aquellos que se considera que pueden ser candidatos a estudios de neuroimagen específicos o a trombectomía.
  • 14. Estrategia ictus: ● La Estrategia en Ictus del SNS fue aprobada en 2008; objetivo principal = disminuir la incidencia, la morbimortalidad y conseguir mayor equidad en tto de los pacientes con ictus. ● Evaluación periódica. ● TODAS las Comunidades Autónomas tienen una red asistencial de Unidades o Equipos de Ictus y todos los hospitales de referencia tienen implantado el Código Ictus. ● 133 Equipos de Ictus, 71 Unidades de Ictus y 69 hospitales de referencia, con un total de 220 hospitales que atienden ictus, de los cuales 212 tienen implantado el Código Ictus intrahospitalario de forma completa.
  • 16. a) Hospitales con equipos de ictus (EI) – Equipo de ictus, coordinado por un neurólogo experto en ictus. – Protocolos clínicos de actuación. – Protocolos de derivación interhospitalarios previamente consensuados. – TC cerebral las 24 horas del día. Nivel básico de atención al ictus. Función: diagnosticar, tratar y saber cuándo derivar a otro nivel asistencial. Rápida disponibilidad del personal. Neurólogo responsable, coordinando y dando apoyo en las diferentes fases.
  • 17. b) Hospitales con Unidad de ictus (UI) – Unidad de Ictus: • Camas específicas. • Trabajo coordinado otros especialistas (Cx vasc, neuroRx, cardiología, RHB, geriatría). – Circuitos establecidos con S. Urg Extrahospitalario para traslado de pacientes. Código Ictus. – Acceso a Neurocirugía. – UCI disponible. – Servicio de Laboratorio de urgencias, RHB multidisciplinaria, Registro de ictus, Acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología.
  • 18. c) Hospitales de referencia para dx y tto ictus Unidad de Ictus + medios para dx y tto pacientes con ictus que requieren una atención médica y quirúrgica altamente especializada. - Técnicas diagnósticas y terapéuticas quirúrgicas avanzadas - Guardia de Neurología y Neurocirugía 24/7 En resumen, los EI constituyen el equipo básico de atención para una primera valoración y abordaje terapéutico del paciente en hospitales que no cuentan con UI. Los EI son más abundantes y accesibles.
  • 19. Trabajo del GEECV SEN: - gran desigualdad en cuanto a la distribución geográfica de las UI. - la dotación es mayor en las CCAA con mayor PIB (Madrid, Cataluña, País Vasco), otras con menor PIB pero muy extensas (las 2 Castillas o Andalucía), menor número de UI, sin alcanzar el número mínimo de una por provincia. - lo que implica mayor retraso y dificultad de acceso a este recurso asistencial.
  • 20. “Código ictus” ➔ Sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y prestar una atención eficaz, tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario. A nivel extrahospitalario, objetivo: activación rápida de los sistemas de transporte emergencias y traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios, según la clínica del paciente, hora de inicio de los síntomas, tiempo de traslado y disponibilidad de recursos, para la atención del paciente con ictus cerebral agudo. Se reducen los tiempos de latencia mayor porcentaje de recanalización precoz mejor evolución clínica de los pacientes.
  • 21. Aragón: ● Equipos de Ictus en cada hospital de agudos ● 5 Unidades de Ictus ● Resto de hospitales: camas específicas denominadas «Áreas de Ictus», con el mismo protocolo de actuación que las Unidades, únicamente no disponen de guardia presencial de Neurólogo, pero Guardia de Neurovascular a nivel autonómico para atender a todos los Códigos Ictus. ● Hay 8 hospitales para tto del ictus isquémico con fibrinólisis y 1 hospital de referencia para tto por neurointervencionismo (trombectomía mecánica), HUMS. Además, teleictus en los servicios de urgencias de los hospitales que atienden ictus, con conexión desde urgencias de hospitales periféricos a los servicios de Neurología del HUMS y HCU.
  • 23. Tratamiento - Medidas generales: O2, TA, tª y glucemia. - Dieta absoluta, hidratación y síntomas
  • 24. Fibrinólisis ➔ Alteplasa iv (0.9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg), el 10% de la dosis total en forma de bolo 1min y el 90% restante en infusión durante 60 minutos. Beneficio mayor cuanto más precoz. ➔ Selección adecuada de pacientes, criterios de inclusión: ◆ >16 años. ◆ Dx de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivable. ◆ Inicio de los síntomas 4,5h previas ◆ Inicio conocido de los síntomas entre 4,5h y 9 h; ó ictus despertar u hora desconocida siempre que: exista penumbra en la TC de perfusión (o mistmach en RM), no haya core extenso (≥70 ml) y pte no candidato de tto endovascular, en cuyo caso sería la 1ª opción. ➔ Tenecteplasa: misma efectividad y seguridad.
  • 25. Trombectomía mecánica - Rankin 0-1 (asintomático o muy leve) - Ictus isquémico sin conseguir recanalización con fibrinólisis. - Inicio de tratamiento en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas. - Tto de soporte, con vigilancia de la TA, glucemia y tª. Iniciar Asimismo antiagregación en las primeras 24-48 horas y de una estatina en la primera semana tras el evento. No candidatos
  • 26. ¿Qué más? - Antiagregación - Anticoagulación - DLP - HTA - DM - Tabaco/alcohol/sedentarismo
  • 27. Prevención secundaria = PRIORIDAD - 10% volverán a presentar un evento vascular el primer año y posteriormente un 5% al año con un riesgo acumulado del 40% a los 10 años. - AIT el riesgo mayor se produce en las primeras 24-48 horas y decae posteriormente en los 3 primeros meses. Control de los factores de riesgo, potenciar los hábitos de vida saludable y del mantenimiento de un tratamiento médico preventivo adecuado a la etiopatogenia de su cuadro vascular cerebral, promoviendo la adherencia al mismo.
  • 28. Anticoagulación: - Previo al ictus = mejor pronóstico con menor discapacidad funcional posterior - Durante la hospitalización = mayor supervivencia y mejor situación funcional posterior Antiagregación: Estatinas: AAS a todos los pacientes. Si tto fibrinolítico: retrasar 24 horas su administración. - No se recomienda la anticoagulación precoz como prevención de recurrencia a corto plazo. - Ictus isquémico o AIT en contexto de FA, iniciar anticoag entre 4-14 días tras el inicio de los síntomas. - Si alto riesgo de transformación hemorrágica: demorar el inicio de la anticoagulación más de 14 días. - Anticoagulantes orales mejor opción que la heparina.
  • 30. Conclusiones: ● Importancia de un buen diagnóstico: exploración neurológica e historia clínica; hora de comienzo y la situación basal del paciente. ● Realizar las escalas necesarias para la activación del código ictus y buena comunicación con el equipo del 061 o de neurología. ● Manejo adecuado del paciente para mantenerlo hemodinámicamente estable hasta que se realice el tratamiento considerado. ● No perder tiempo: «Tiempo es cerebro». ● Buena selección pacientes para tratamiento. ● Conocer las medidas de prevención del ictus; incidiendo en los FRCV.