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HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO DE
        LA MISERICORDIA




 Diagnostico y tratamiento
La risa inocente de un nino
Es musica de bellisimas armonias
es luz, es consuelo, es dicha;
Lo hace olvidar a uno por un momento
que existen tantas miserias en el mundo.

                        Jose Ignacio Barberi
                        Junio 06-1905




Coordinadores Cientiflcos
DR. EDGAR HERNANDO ROJAS SOTO DR.
FERNANDO SARMIENTO QUINTERO




Fotografias de las guardas: Dr. Pedro Sierra y Hospital de La Misericordia

Revision de estilo: Clara Lozano Vasquez
Artes: Aracelly Duque Santa



DERECHOS RESERVADOS
Prohibida la reproduccion total o parcial de esta obra, por
cualquier medio, sin autorizacion escrita del editor.
Copyright © 1994, por Asociacion de Medicos del Hospital de LaMisericordia
Copyright © 1994, por Libreria MEDICA C E L S U S Diagonal 127A (Av. 127) No.
32-25 Apartado 102578 Tel. 2144020 Sucursal: Can -era 7 No. 42 -41 Tel. 2455917
- FAX: 6200629
ISBN: 958 -95427 -9-4
1234567890                                               9012346785
Impreso en Colombia                            Printed in Colombia
Impresor: Editorial Presencia Ltda., Santafe de Bogota, Colombia
Prologo

Editar un libro de Medicina en el pais, es tarea ardua. Esto casi solo lo saben quienes
lo nan hecho o lo han intentado.
     La gestacion y realizacion de esta obra no dejaron de tener sus dificultades
naturales para el medio. Es por ello por lo que invito al lector a encontrar a traves de
sus paginas la esencia de lo que cada uno de los autores quiso transmitir, como la
experiencia, conocimientos, tecnologia de la cual se dispone y esta al alcance del
usuario.
     El Hospital de La Misericordia cumplio 87 arios de funcionamiento ininterrum  -pido
como institucion exclusivamente pediatrica. En 1992 realize 289.739 atencio-nes
ambulatorias, de las cuales el 30% fueron consultas medicas y las restantes
tratamientos y procedimientos diagnosticos hechos por medicos especialistas y otro
personal profesional. Urgencias atendio el 28% de las consultas medicas. De los 6.847
pacientes que fueron hospitalizados, el 77% ingresaron por Urgencias, lo que significa
que uno de cada cinco ninos que consulto a este Servicio debio ser hospitalizado. A
esta Institucion llegan pacientes de Bogota y todo el pais; Arriban en forma directa o
remitidos por medicos e Instituciones medicas de primero, segundo y tercer niveles
de fuera de Bogota y la ciudad misma.
     La Universidad Nacional vinculada al Hospital desde el origen de este ultimo, ha
contribuido sin la menor duda en su desarrollo cientifico y academico. Son muchas
las generaciones de profesores, especialistas y estudiantes, cuya inteligen-cia y
dedicacion han dejado huella en la Institucion y las generaciones siguientes.
     Todo lo anterior da el peso de la experiencia que se ha vertido en el libro. De
hecho la mayoria de los autores son profesores de la Universidad. El enfoque
particular que cada uno ha dado a su articulo fue respetado en forma Integra. Los
temas expuestos no presentan controversias; su planteamiento es un tanto dogma-tico
con el proposito de facilitar su comprension sin pretender presentar el cono-cimiento
acabado, situacion imposible en el campo de la ciencia y tecnologia.
     Cabe finalmente felicitar y agradecer a todo el grupo de colaboradores
inclu-yendo a quienes no figuran en los creditos del libro, puesto que gracias al
trabajo de cada uno de ellos se puede presentar a la comunidad medica esta obra.


                                               Dr. Liborio Sdnchez Avella DM-MSP
                                               Profesor Honorario U. Nacional
Pedro Cruz Pinzon
Profesor Asistente. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Jefe
Servicio de Adolescentes. Hospital de la Misericordia.
Santiago Currea Guerrero
Instructor Asociado, Neonatologo Pediatra. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Coordinador de la Unidad de Neonatologia. Institute Materno Infantil.
Gerardo Diaz Cruz
Profesor Asistente. Dpto de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional.
Unidad de Urgencias. Jefe del Comite de Alimentacion Parenteral y Enteral. Hospital de la
Misericordia.
Gabriel F. Diaz Gongora
Profesor Asociado. Cardiologo Infantil. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Jefe del Servicio de Cardiologia Neonatal. Institute Materno Infantil.
Ernesto Duran Strauch
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Unidad de Pediatria Social. Hospital de la Misericordia.
Carlos Fonseca
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Manuel Forero Buitrato
Dermatologo. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. Jefe
Servicio de Dermatologia. Hospital de La Misericordia.
Carlos Garcia Sarmiento
Instructor Asociado. Ortopedista. Dpto. Cirugia. Facultad
de Medicina, Universidad Nacional. Unidad de
Ortopedia. Hospital de la Misericordia.
Roberto Gomez Suarez
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Humberto Gonzalez Gutierrez
Profesor Asociado y Emerito. M.S.P. Dpto. Pediatria,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional.
Jefe del Servicio de Consulta Externa Hospital de la Misericordia.
Ana Silvia Grosso
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Guillermo Jaramillo Bohorquez
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Guillermo Landinez Millan
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Jefe
Servicio de Nefrologia. Hospital de la Misericordia.
Natalia Laserna
Medica Oftalmologa. Facultad de Medicina, Universidad Nacional.
Servicio de Oftalmologia. Hospital de la Misericordia.
Gabriel Lonngi Rojas
Instructor Asociado. Neonatologo. Dpto. Pediatria,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Unidad de
Neonatologia Instituto Materno Infantil.
Jorge Manrique Manrique
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National.
Unidad de Consulta Externa. Hospital de La Misericordia.
William Marquez
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
Servicio Consulta Externa. Hospital de la Misericordia.
Luis Carlos Maya Hijuelos
Instructor Asociado. Dpto.de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National.
Unidad de Urgencias. Hospital de la Misericordia.
Carlos Medina Malo
Profesor Asociado. Neurologo Infantil. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad National.
Jefe Servicio de Neurologia. Hospital de La Misericordia.
Jorge Mauricio Palau Castano
Profesor Asociado. Pediatra Infectologo. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad National. Unidad de
Infectologia. Hospital de La Misericordia.
Mizrahin Mendez Manchola
Instructor Asociado. Cirujano Pediatra. Dpto. de Cirugia.
Facultad de Medicina. Universidad National.
Unidad de Cirugia Pediatrica. Hospital de La Misericordia.
Francisco Millan Rodriguez
Profesor Asociado y Emerito. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad National.
Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Misericordia.
Vladimir Munoz Rodriguez
Medico Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad National.
Ivan Perdomo Ramirez
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
Hospital de La Misericordia.
Jorge Rodriguez Salazar
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
German Rojas Guerrero
Profesor Asociado. Director del Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad National. Unidad de
Urgencias. Hospital de La Misericordia.
Edgar Rojas Soto
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National.
Coordinador de la Unidad de Infectologia. Hospital de la Misericordia.
Gonzalo Ruiz Vasquez
Licenciado en Enfermeria. Universidad National. Hospital de La Misericordia.
Andres Saenz Pinto
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
Use Salas Angulo
Instructora Asociada. Cardiologa Pediatra. Dpto. Pediatria,
Facultad de Medicina, Universidad National.
Jefe del Servicio de Cardiologia. Hospital de la Misericordia.
Jorge Sanchez
Licenciado en Enfermeria. Universidad National. Hospital de La Misericordia.
Fernando Sarmiento Quintero
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National.
Unidad de Medicina Interna. Hospital de La Misericordia.
Cristobal Sastoque Melani
Profesor Asociado. Cirujano Plastico. Dpto. de Cirugia,
Facultad de Medicina, Universidad National.
Jefe del Servicio de Quemados. Hospital de la Misericordia.
Frida Scharf de Sanabria
Profesora Asociada. Otorrinolaringologa. Dpto. de Cirugia.
Facultad de Medicina. Universidad National.
Jefe del Servicio de Otorrinolaringologia. Hospital de La Misericordia.
Jose Serrato Pinzon
Profesor Asociado. Dpto. dc Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National.
Coordinador de la Unidad de Urgencias. Hospital de La Misericordia.
Pedro Sierra Rodriguez
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National.
Unidad de Pediatria Social. Hospital de la Misericordia.
Fernando Silva Henao
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
Hermman Silva Hermida
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National.
Hector Ulloque German
Profesor Asociado. Neonatologo Pediatra. Dpto. de Pediatria.
Facultad de Medicina. Universidad National.
Jefe del Servicio de Neonatologia. Instituto Materno Infantil.
Rafael Vasquez
Profesor Asistente. Psiquiatra. Dpto. Psiquiatria,
Facultad de Medicina. Universidad National.
Jefe del Servicio Psiquiatria. Hospital de La Misericordia.
Agradecimiento a los docentes:

Edgar Hernando Rojas Soto y Fernando Sarmiento Quintero

Vemos con satisfaccion que llego a feliz termino y se cristaliza con la primera edicion,
la necesidad sentida por todos los Docentes del Departamento de Pediatria de la
Universidad Nacional, de contar con un manual de Pediatria que unifique nuestro
criterio clinico, diagnostico y terapeutico, idea que promovio e impulse inicialmente
el Dr. Hector Ulloque German.
     Posteriormente fueron los doctores Edgar Rojas Soto y Fernando Sarmiento
Quintero, quienes tomaron en forma entusiasta esta iniciativa y dieron estimulo a los
autores para que aportaran sus conocimientos y experiencias; con dedicacion, entrega
y disciplina se dieron a la tarea de realizar una cuidadosa revision, orien tation,
ordenamiento y correction de los manuscritos y elaboration del indice analitico, para
de esta forma convertir el manual inicial en un texto que llene las expectativas de los
estudiantes y profesionales del area de la salud.
     Por estas razones queremos destacar al primero por plasmar la idea y agradecer a
los segundos por su teson al asumir la coordination total de la obra desde la mesa del
docente escritor hasta la llegada a los talleres litograficos.


                                                                           Los autores
Presentation

Para el Departamento de Pediatria de la Universidad Nacional de Colombia; para el
Hospital Universitario Pediatrico de la Misericordia, cuna de la Pediatria de nuestro
pais es muy grato presentar ante la comunidad medica este libro que muestra en
forma concreta y practica los temas mas frecuentes en Pediatria, de tal forma que
ayuden a comprender, actualizar y aclarar los aspectos mas impor -tantes
relacionados con la salud del nirio.
     Esta obra muestra la experiencia de un grupo de docentes del Departamento de
Pediatria de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, que en
cola-boracion con un grupo de Especialistas, vinculados al Hospital desean unificar
criterios dentro y fuera de nuestra Institution.
      Con esta obra queremos hacer un aporte al conocimiento medico actual, para que
la Pediatria de nuestro pais sea cada dia mejor y de esta forma se beneficien los ninos,
objetivo fundamental de nuestra profesion.
     Deseamos agradecer en forma especial a la Asociacion de Medicos del Hospital por
su colaboracion y apoyo en todo el proceso y a nuestras Secretarias quienes con su
labor callada, pero oportuna y eficiente hicieron posible las transcripciones.


                                Edgar Rojas Soto y Fe rnando Sarmiento Quintero
                                Coordinadores Cientificos
Contenido

CAPITULO I                                                                                                                                  Pag.
Historia clinica................................................................................................                             i
Humberto Gonzolez Gutierrez
Definition ..............................................................................................................................    2
Identification .......................................................................................................................       3
Anamnesis .............................................................................................................................      4
Examen fisico .................................................................................................................    .....     6
Resumen de datos positives ...........................................................................................                       13
Conducta .....................................................................................................................
                                                                                                                            ...........      13
Evolution ...............................................................................................................................    13



CAPITULO                     II

Recien nacidos.................................................................................................                              is
Gabriel Lonngi, Santiago Currea, Hector UUoque
Adaptacion neonatal inmediata ..............................................................................                                15
Caracteristicas de la adaptacion inmediata ............................................................
                                                                          .                                                                 16
Tecnicas generales de manejo para la adaptacion neonatal ..............................                                                     17
Tecnicas especificas de manejo para la adaptacion neonatal ..........................                                                       19
Sindrome de dificultad respiratoria en el recien nacido .........................                                                           22
Taquipnea transitoria del recien nacido ....................................................................                                25
Aspiracion de liquido amniotico claro ......................................................................
                                                                                                 .                                          26
Aspiracion de liquido meconial ....................................................................................                         26
Enfermedad de membrana hialina ...............................................................................                              27
Manejo del recien nacido con dificultad respiratoria ...........................................                                            30
Manejo de pacientes con dificultad respiratoria leve ...........................................                                            30
Manejo de pacientes con dificultad respkatoria moderada ..............................
                                                                                 .                                                          31
Manejo de pacientes con dificultad respiratoria severa ......................................                                               32
Guia para el inicio de ventilation mecanica ............................................................                                    33
Retire de pacientes del ventilador ...............................................................................                          34
Guias para la atencion del recien nacido con ictericia .............................                                                         35
Causas mas frecuents y Definition ............................................................................
                                                                                          .                                                  35
Enfoque ..................................................................................................................................   37



CAPITULO III

Crecimiento y desarrollo del nino
y el adolescente..............................................................................................
4i
Pedro Sierra, Pedro Cruz
Crecimiento y Desarrollo del nino .......................................................................                                    41
Definition ..............................................................................................................................    41
Estimulacion adecuada ....................................................................................................                   44
Conductas del desarrollo del nino de 0 a 5 anos ...................................................                                          45
Crecimiento y Desarrollo del adolescente .......................................................                                             50
Pubertad ................................................................................................................................
                                                            .                                                                                50
Impulse de Crecimiento ...................................................................................................                   50
Cambios en la composition corporal .........................................................................                                 51
Aumento de peso ................................................................................................................             51
Desarrollo de organos reproductores y caractere. sex. sec en el varon .......                                                                52
Desarrollo de organos reproductores y caractere. sex. sec en el femeninos .                                                                  55
Diferencias sexuales ..........................................................................................................              60




CAPITULO IV

Liquidos y electrolitos ..........................................................................
                                                                                                                                             6
3
Luis Carlos Maya
Trastornos de concentration volumen y composition ........................................                                                   63
Anatomia de los liquidos corporales .........................................................................
                                                                         .                                                                   64
Balance de agua ..................................................................................................................           64
Componentes de la ingesta ............................................................................................
                                                                           .                                                                 65
Componentes de egresos .................................................................................................                     65
Desordenes de concentration ......................................................................................
                                                                                       .                                                     66
    Hipernatremia .............................................................................................................              66
     Hiponatremia ....................................................................     ...........................................       71
Desordenes de volumen ...................................................................................................                    77
Manejo de la Deshidratacion ........................................................................................
                                                                                                   .                                         77
Desordenes de la composition .....................................................................................                           85
     Potasio .............................................................................................
                                                                                                        ..............................       85
     Hipocalemia .................................................................................................................           87
     Hiperkalemia ................................................................................       ...............................     88
CAPITULO V

 Neumologia .........................................................................................................
 ..                                                                                                             91
  fagnolia Arango, Jose Serrato, Ricardo Aristizabal
  xamen fisico del nino con enfermedad respiratoria ..........................................                                                  91
 .roup ......................................................................................................................................   97
Bronquiolitis ........................................................................................................................
                                                       .                                                                                        103
Programa Nacional de control de la infeccion respiratoria aguda (IRA) .....
                                                                                                                                                10
6
Empiema pleural ................................................................................................................
                                                                                     .                                                          114
Tuberculosis infantil ..........................................................................................................                120
Cuerpos extranos en la via aerea ...............................................................................
                                                                                       .                                                        129
Neumopatias aspirativas ..................................................................................................                      133
    Alteraciones del mecanismo de la deglucion (A.M.D.) ...............................
                                                                                                                                                13
    4
    Enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) ..........................................                                                    135
Sindrome de neumopatia cronica en la infancia ...................................................
                                                                                                                                                13
8
Asma aguda .........................................................................................................................
                                                         .                                                                                      146
Manejo farmacologico del paciente asmatico .........................................................                                            152
Oxigenoterapia ...................................................................................................................
                                                                       .                                                                        158
Humedificacion y aerosolterapia ..................................................................................                              164
Terapia respiratoria ..........................................................................................................
                                                                          .                                                                     168



CAPITULO VI

Nefrologia ................................................................................................................
                                                                                                                          17
5
Guillermo Landinez, German Rojas
Consideraciones generates sobre el paciente con enfermedad renal .............                                                                  175
Insuficiencia renal aguda .................................................................................................                     179
Sindrome nefritico agudo ...............................................................................................                        188
     Glomerulonefritis postinfecciosa .........................................................................                                 188
     Glomerulonefritis rapidamente progresivo ......................................................                                            191
Sindrome nefrotico ............................................................................................................                 192
Sindrome nefrotico congenito .......................................................................................                            201
Infeccion urinaria ...............................................................................................................              205
Hipertension arterial .........................................................................................................                 209
Insuficiencia renal cronica ..............................................................................................                      229
Sindrome uremico hemolitico .......................................................................................                             242



CAPITULO VII

Neurologia ...............................................................................................................
247
Carlos Medina, Andres Sdenz
Examen neurologico .........................................................................................................   247
Reacciones especiales del recien nacido ..................................................................                                     258
Examen neurologico del lactante .................................................................................                              261
Epilepsia ................................................................................................................................     265
     Crisis tonico clonicas generalizadas ..................................................................                                   271
     Ausencias ......................................................................................................................          272
     Mioclonias ....................................................................................................................           273
     Crisis parciales ...........................................................................................................              276
     Sindrome de West .....................................................................................................                    277
     Sindrome de Lennox-Gastaut ...............................................................................                                278
     Epilepsia rolandica ...................................................................................................                   279
     Epilepsia mioclonica juvenil benigna ................................................................                                     280
     Medicamentos anticonvulsivantes .......................................................................                                   282
     Estatus epileptico ......................................................................................................                 284
Malformaciones congenitas del sistema nervioso ..................................................                                              287
Hipertension endocraneana ............................................................................................                         294
Coma .......................................................................................................................................   299



CAPITULO VIII

Cardiologia .............................................................................................................
sos
Use Salas, Gabriel Diaz, Alejandro Casasbuenas y Ivan Perdomo
Historia clinica y examen fisico cardiovascular ....................................................                                           305
Crisis hipoxicas ...................................................................................................................           310
Arritmias cardiacas en ninos ........................................................................................   .                      312
Fiebre reumatica .................................................................................................................             319
Endocarditis infecciosa ..............................................................................          ......................         321
Endocarditis micotica .......................................................................................................                  323
Miocarditis ............................................................................................................................       327
Pericarditis ............................................................................................................................      330
Insuficiencia cardiaca ......................................................................................................
                                                                               .                                                               334
Cardiopatias congenitas ...................................................................................................                    338
Importancia de la deteccion y manejo precoz de las cardiopatias
congenitas y conducta del medico ante este tipo de pacientes .......................                                                           352



CAPITULO                       IX

Hematologia ......................................................................................................... 363
Eduardo Beltrdn
Sindrome anemico ............................................................................................................. 363
Sindrome hemorragiparo ................................................................................................. 367
CAPITULO X

Gastroenterologia y nutricion .................................................. 375
Hector Aristizdbal, Roberta Gomez, Fernando Sarmiento,
Francisco Milldn, Gerardo Diaz
Desnutricion ........................................................................................................................
                                                                             .                                                                  375
Alimentation del nino hospitalizado ...........................................................................                                 381
Evaluation nutritional .....................................................................................................
                                                                                    .                                                           384
Enfermedad diarreica aguda ..........................................................................................                           391
Parasitismo intestinal por protozoarios y helmintos ............................................                                                398
     Introduction ................................................................................................................              398
     Letrinas y aguas lluvias ...................................................................................          ........             400
     Giardiasis ......................................................................................................................          407
    Amebiasis ...................................................................................................  ..................           410
    Ascaridiasis ..................................................................................................................             415
     Teniasis-Neurocistircosis ...........................................................................            .............             419
     Uncinariasis .................................................................................................................             423
     Estrongiloidiasis .........................................................................................    ................            425
     Oxiuriasis ......................................................................................................................          428
     Tricocefalosis
Dolor abdominal recurrente en el nino ....................................................................   .                                  432
Sindrome diarreico prolongado ....................................................................................                              437



CAPITULO XI

Enfermedades infecciosas ............................................................ 447
Edgar Rojas, Eduardo Alvarez, Ana Grosso, Gerardo Diaz,
Mauricio Palau y Vladimir Munoz
Meningoencefalitis bacteriana .......................................................................................                           447
Absceso cerebral ................................................................................................................               452
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida ...............................................................                                         453
Hepatitis viral .......................................................................................................................         459
Fiebre tifoidea .....................................................................................................................           464
Celulitis orbitaria y periorbitaria ..................................................................................                          468
Tetanos ...................................................................................................................................     470
Difteria ....................................................................................................................................   473
Rabia .......................................................................................................................................   478
Dengue hemorragico .........................................................................................................                    483
Colera ......................................................................................................................................   486
Parotiditis ..............................................................................................................................      491
Enfermedades exantematicas ........................................................................................                             495
     Rubeola .........................................................................................................................          496
     Escarlatina ...................................................................................................................            497
Eritema infeccioso ....................................................................................................                           498
      Exantema siibito ........................................................................................................                         498
      Sindrome de kawasaki ............................................................................................                                 499
      Mononucleosis infecciosa ......................................................................................                                   500
      Infecciones por enterovirus ...................................................................................                                   501
      Sarampion ....................................................................................................................                    502
Poliomelitis ...........................................................................................................................                509
Paludismo ..............................................................................................................................                513
      Malaria congenita ......................................................................................................                          516
      Malaria cerebral .........................................................................................................                        518
Sifilis .......................................................................................................................................         519
Absceso hepatico piogeno ..............................................................................................                                 523
Absceso hepatico amebiano ..........................................................................................                                    525
Varicela ...................................................................................................................................            524
Antibioticos ...........................................................................................................................                536
Antibioticos profilacticos ................................................................................................                             546
Uso de antimicrobianos ambulatories ........................................................................                                            552
Antibioticos en el area hospitalaria .............................................................................                                      559



CAPITULO XII

Vacunas ....................................................................................................................... 569
Jorge Manrique, Mauricio Palau
Inmunizacion activa ........................................................................................................... 569
Inmunizacion pasiva .......................................................................................................... 581



CAPITULO XIII

Enfermedades del tejido conectivo ................................ 589
Francisco Milldn, GuiHermo Jaramitto
Artritis reumatoidea juvenil ............................................................................................ 589
Lupus eritematoso sistemico ......................................................................................... 596



CAPITULO XIV

Dermatologia ......................................................................................................
605
Manuel Forero, Andres Saenz
Infecciones superficiales de la piel .............................................................................                                605
Enfermedades vesicoampollosas .................................................................................. 614
Enfermadades eritodescamativas ................................................................................. 623


CAPITULO XV

Endocrinologia ............................................................................................... 629
Mauricio Coll, Jorge Rodriguez, William Marquez, Fernando Silva
Enfoque diagnostico del nino con talla baja ............................................................                                 629
Hipotiroidismo .....................................................................................................................     631
Diabetes tipo I o insulino dependiente (I.D.D.M.) .................................................                                      634
Hiperplasia suprarenal congenita .................................................................................                       640
Claves clinicas de los errores innatos del metabolismo
de presentation aguda ......................................................................................................             646



CAPITULO XVI

Psiquiatria ...............................................................................................................
$57
Rafael Vdsquez, Manuel Calvo, Alejandro Lombana
Intento de suicidio .............................................................................................................              657
Crisis de ansiedad ..............................................................................................................              660
Fobia escolar ........................................................................................................................         663



 CAPITULO XVII

Oftalmologia ........................................................................................................
669
Natalia Laserna y Hermann Silva
Estrabismo ............................................................................................................................ P69
Ojo rojo Trauma
ocular



CAPITULO XVIII

Otorrinolaringologia ............................................................................... 683
Frida Scharf
Epistaxis ................................................................................................................................ 683
Jiinitis alergica ..................................................................................................................... 688
Fractura nasal ......................................................................................................................             692
Sinusitis ..................................................................................................................................      695
Otitis ........................................................................................................................................   701
Faringoamigdalitis ..............................................................................................................                 708
Hematoma septal ................................................................................................................                  715
Cuerpos extranos nasales ...............................................................................................                          715
Cuerpos extranos en oido ...............................................................................................                          716
Paralisis facial ......................................................................................................................           718
Trauma del tracto respiratorio ......................................................................................                             719



CAPITULO X IX

Ortopedia .................................................................................................................
                                                                                                                                                  72
3
Armando Amador, Carlos Garcia, Jorge Rodriguez
Artritis septica .....................................................................................................................            723
Osteomelitis hematogena aguda ...................................................................................                                 727
Osteomelitis cronica ..........................................................................................................                   729
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes .............................................................................                                    730
Sinovitis transitoria de la cadera ..................................................................................                             734
Pie piano ................................................................................................................................        736
Vicios postulares .................................................................................................................               743
Tumores oseos ....................................................................................................................                748
Lesiones pseudotumorales ..............................................................................................                           748
Lesiones malignas ..............................................................................................................                  749
Trauma ...................................................................................................................................        752
Manejo de las fracturas ....................................................................................................                      755



CAPITULO XX

Cirugia ...........................................................................................................................
                                                                                                                                                  75
7
Efrain Bonilla, Mizrahin Mendez
Fimosis ...................................................................................................................................       757
Patologia inguinoescrotal ................................................................................................                        758
Hernia umbilical ..................................................................................................................               762
Hemorragia digestiva alta ................................................................................................                        763
Hemorragia digestiva baja ...............................................................................................                         765
Constipation cronica ........................................................................................................                     768
Apendicitis ............................................................................................................................          773
Ictericia neonatal ................................................................................................................               775
Reanimacion del nino politraumatizado ....................................................................                                        777
      Trauma abdominal ....................................................................................................                       780
      Trauma del torax .......................................................................................................                    786
CAPITULO XXI

Urgencias ..................................................................................................................
                                                                                                                                         79
1
Carlos Medina, Andres Sdenz, Magnolia Arango, Luis Carlos Maya,
Gerardo Diaz, Ivan Molina, German Rojas, Jaime Anzola
Estatus epileptico ...............................................................................................................       791
Convulsiones febriles ........................................................................................................           801
Obstruction de la via aerea ...........................................................................................                  806
Coma cetoacidotico ...........................................................................................................           812
Sindrome de Reye ..............................................................................................................          817
Quemaduras ..........................................................................................................................    821
Manejo general del nino intoxicado ............................................................................                          834
Intoxicacion por organofosforados y carbonates ..................:...............................                                        839
Intoxicacion por alcohol metilico ................................................................................                       840
Intoxicacion por fenotiazinas y metoclopramida ...................................................                                       842
Intoxicacion por productos destilados del petroleo .............................................                                         843
Intoxicacion metahemoglobinizante ............................................................................                           844
Intoxicacion por benzodiazepinas ................................................................................                        846
Intoxicacion por fenitoinas .............................................................................................                847
Intoxicacion por carbamazepina ..................................................................................                        849
Intoxicacion por barbitiiricos ........................................................................................                  850
Quemadura por causticos ...............................................................................................                  853
Accidente ofidico ...............................................................................................................        854
Sindrome del nino maltratado .......................................................................................                     856
Reanimacion cerebro cardiorespiratoria ...................................................................                               863



CAPITULO                       XXII

Procedimientos ............................................................................................... 873
Octavio Baquero, Jose Serrato, Edgar Rojas, Gonzalo Ruiz, Jorge
Sdnchez
Intubacion traqueal ............................................................................................................         873
Puncion lumbar ...................................................................................................................       880
Puncion subdural ................................................................................................................        882
Toracentesis .........................................................................................................................   884
Puncion suprapiibica .........................................................................................................           886
Aspirado de medula osea ................................................................................................                 887
Paracentesis abdominal ...................................................................................................               889
Biopsia renal ........................................................................................................................   890
Infusion intraosea ...............................................................................................................       893
Sondaje gastrico ..................................................................................................................      895
Cateter heparinizado .........................................................................................................           899
Cateterismo venoso periferico ......................................................................................                     906
Complicaciones del acceso venoso .............................................................................                           912
CAPITULO XXIII

Situation de la salud del nino en Colombia .....
                                                                                                                                                  91
9
Ernesto Durdn
Perfil demografico ..............................................................................................................                 919
Mortalidad infantil ..............................................................................................................                921
Morbilidad .............................................................................................................................          924
Problemas perinatales ......................................................................................................                      927
Desnutricion .........................................................................................................................            9281
EDA .........................................................................................................................................     928
IRA ...........................................................................................................................................   929
Enfermedades prevenibles ..............................................................................................                           929
Trauma y violencia ............................................................................................................                   930
Saludoral ................................................................................................................................        930
Paludismo ..............................................................................................................................          931
Sida ..........................................................................................................................................   931
Problematica psicosocial .................................................................................................                        931

Indies ......................................................................................................................................     935
Capitulo


                                       Historia Clinica
                                                  Dr. Humberto Gonzdlez Gutierrez.




Parece superfluo que se inicie un Manual o un curso de Pediatria abordando el
estudio de la Historia Clinica, puesto que a lo largo del proceso de formation del
medico se ha insistido sobre su practica, su signification y su valor en el registro de
la relacion medico-paciente.
     Sinembargo si se realiza desprevenidamente el analisis de la historia clinica
pediatrica se observa:
1. Que no hay una sistematizacion sobre el diseno y sobre todo en el manejo de la
   misma puesto que existen diversidad de esquemas tanto institucionales como para
   las diferentes especialidades y aun en el ejercicio privado del medico.
2. No existe una conceptualization clara sobre la utilidad de la historia en los
   procesos de atencion y evaluation, en la investigation, la docencia y en los
   aspectos de proyeccion legal.
     En resumen, no se le da el valor que debe tener la historia clinica para el logro
de los objetivos que se le han asignado.
     Por otra parte la dinamica en la elaboration de la histor ia clinica pediatrica
muestra diferencias metodologicas en relaci6n con la realizada en los adultos. En este
ultimo caso, cuando se practica la anamnesis el interlocutor es el mismo paciente
lo cual permite establecer una interrelation medico-paciente en forma directa. El
adulto manifiesta sus propias vivencias segun su concepto cultural de salud y
enfermedad; expresa el estado animico que le produce la situation patolo-gica y tanto
la exploration fisica como funcional pueden elaborarse en forma sistematica
porque lo permite la persona.
     En la anamnesis de la historia clinica pediatrica la relacion medico-paciente que
se da es indirecta, se hace a traves de la madre o de la persona que lleva el
                                                                                     1
2   PEDIATRIA


nino al medico, por consiguiente el relate de los signos y sintomas informados esta
influido, en cuanto a valor e importancia de secuencias, por las condicio -nes
emocionales y socio-culturales de la madre o familiar. El examen fisico, depen-diendo
de la edad del nino y de las experiencias anteriores, requiere de tecnicas que se
adapten a la situation de rechazo o aceptacion por el paciente frente a la actividad
exploratoria que realiza el medico. En muchas oportunidades el solo hecho de
despojar de las ropas al nino constituye para el una causa de angustia que impide o
dificulta la realization o continuation del examen.
     Todos estos factores constituyen la justification que respalda la inclusion del
tema en un curso regular de Pediatria.

Definicidn:
Se ha definido la Historia Clinica como "El Registro fiel, claro y concise de los
eventos que se suceden en el campo de la salud o enfermedad de una persona y que
da lugar a determinar una situation de salud (diagnostico) que conduce a la toma de
conductas (tratamiento) orientadas a mantener el estado de salud (prevention), a
modificar o erradicar la causa morbosa que aqueja a la persona con quien se establece
la relation medico-paciente".
      Conviene explicar algunos terminos contenidos en la definition.

Fiel:
Significa que en la historia clinica deben quedar co nsignados todos los
aconteci-mientos acaecidos en el paciente en forma objetiva y que correspondan a una
cronologia real de los mismos.

Claro:
Esto es, que la redaction de los eventos consignados en la historia guarden sintaxisy no
se preste a interpretaciones equivocas (uso de siglas, claridad de la letra, etc.).

Conciso:
La expresion escrita de los conceptos debe ser breve y completa sin pecar de pobreza
expresiva o de redundancies idiomaticas.

Salud:
Permite concluir que la persona no necesariamente debe estar enferma para tener
historia clinica, situation corriente en la atencion de ninos en los cuales se hace
actividad de puericultura, seguimiento de crecimiento y desarrollo normales. Debe
incorporar los datos relacionados con la atencion preventiva, curativa o de rehabi-
litation brindada al nino.

Persona:
Indica que la historia clinica es un documento que registra la atencion individual.
     Es prudente tener en mente que la historia clinica constituye un elemento
necesario para llegar al conocimiento del estado de salud de una persona. Conforma la
base sobre la cual se establece un juicio diagnostico y pronostico.
HISTORIA CLINICA   3


     Cuando se ha adquirido la practica y la capacidad para efectuar un buen
interrogatorio y una exploration semiologica adecuada, se pueden llegar a plantear
hipotesis diagnosticas mas acordes con la situacion de salud o enfermedad del nino
y por consiguiente establecer una conducta de manejo adecuado y correcto.
Finalmente constituye un instrumento de analisis para estudios de investigacion,
revisi6n o proyeccion docente.



Objetivos y usos
- Contribuye a mejorar la calidad de la atencion. Actua como "ayuda-memoria" para
   el responsable de la atencion y al mismo tiempo como instrumento de
   comunicacion para los miembros del equipo de salud que participan en esta
   atenci6n. Es a traves de la historia clinica y de las evoluciones alii consignadas
   como se puede hacer, en las instituciones de salud, un manejo secuencial y
   correcto de los pacientes por el personal medico de turno.
- Facilita el control y evaluation de la calidad y eficacia de la atencion brindada.
- Proporciona la information basica para usos docentes y de investigacion y
- Se constituye en una ayuda primordial para proteger los intereses del paciente, del
   medico y de la institution.
   Para Colombia este objetivo tiene trascendencia legal fundamentada en la Ley 23
   de 1981, conocida como "Codigo de Etica Medica".
     Para efectos practices y de secuencia se ha tornado como modelo la "Historia
Pediatrica" del Hospital de la Miseric ordia de Bogota que cumple ademas, por su
estructuracion, con una funcion docente.




Elementos que componen la historia clinica
IDENTIFICACION

Consta de los siguientes elementos:
- Fecha en la cual se abre la historia.
- Hora de atencion. Tiene especial valor cuando se trata de accidentes y su relation con
  la hora de mayor incidencia de los mismos en el transcurso del dia. Puede
  relacionar el tiempo transcurrido entre la aparicion de un evento patologico y el
  momento de solicitud del servicio.
- Numero de la historia: Senala el orden numerico que corresponde al paciente.
  Evita la duplicidad de historias clinicas para el mismo nino.
- Nombres y apellidos.
4   PEDIATRIA


- Sexo: al registrarlo se evita la ambigiiedad que pueda ocurrir con algunos nombres
   especialmente los de origen extranjero.
- Natural de: Indica el lugar de nacimiento.
- Procedencia: Lugar de residencia. En algunos formates se verigua donde vivia el
  paciente y hasta cuando. Son datos litiles para correlacionarlos con noxas
  regionales o de influencia ecologica.
- Nombre del padre y de la madre: Se dan en algunos pacientes situaciones de
  similitud en nombre y apellidos, en esta circunstancia se establece la identification a
  traves de los nombres de los padres.
- Direction y telefono: Su registro es litil para facilitar la comunicacion con los
  familiares del nino cuando sea necesario. Debe ajustarse a la nomenclatura
  existente en la ciudad. Si es posible anotar el nombre del barrio.
- Persona Informante, parentesco: En muchas ocasiones los padres trabajan y el
  nino queda bajo la tutela de un familiar u otra persona no relacionada con la
  familia o abandonado y en este caso es un vecino el que, por actitud humanitaria,
  lleva al paciente al medico. La valoracion por el medico de estas circunstancias da
  credibilidad mayor o menor al informante.

ANAMNESIS

Constituye un componente muy importante de lahistoria clinica, que bien elaborada y
registrada contribuye a orientar al medico hacia una hipotesis diagn6stica mas
precisa. Elaborar un interrogatorio litil requiere actitudes, habilidades y experiencia por
quien lo realiza, cualidades estas que se van adquiriendo con la practica.
     La anamnesis se fundamenta en el interrogatorio que el pediatra hace
directa-mente al paciente adolescente o escolar o al familiar encargado del nino
lactante o preescolar. Debe ser preferiblemente espontaneo y solamente se
orientara en aquellos casos en los cuales sea necesario aclarar o definir aspectos
relacionados con la patologia o eventos que tengan relacion con la causa de l        a
consulta. Por ejemplo, se informa que el nino sufre de "ataques", es necesario
aclarar si este signo se manifiesta por contracturas musculares (convulsiones) si hay
perdida de conciencia, relajacion de esfinteres, duration del "ataque", circunstancias
de apa-ricion, si es la primera vez o ya los ha sufrido, caso en el cual a que edad
aparecieron por primera vez, cuando se presento el ultimo episodic. En algunos casos
la information se diluye, lo cual obliga al medico a orientarla para volverla util al
proposito que se busca.
     Durante el proceso de anamnesis el medico estara atento a la information que
suministra el paciente o familiar, anotando aquellos aspectos que le permitan
reconstruir en el momento oportuno la information obtenida, seleccionando aquellos
aspectos que son congruentes con el motive de la consulta. La confianza y una
adecuada empatia en la relacion medico-paciente se gana con el interes que
demuestre el medico por el problema del paciente.
     Tiene dos categorias:
HISTORIA CLINICA   5


Anamnesis proxima
Hace referenda al motive de consulta, estado de salud o enfermedad que induce a
consultar al medico. Debe corresponder a un registro cronologico de la aparicibn y
evolucion de los signos y sintomas presentados desde que se inicio la enfermedad actual,
contagios posibles, tratamientos recibidos por prescripcion medica o empi-rica,
cambios logrados con el tratamiento, signos y sintomas persistentes o nuevos en el
momento de la consulta.
     Si la edad del paciente y sus condiciones psicoemocionales lo permiten se
podra hacer el interrogatorio en primera instancia al paciente y se corroborara y
ampliara la informacion con los padres o acudientes. Es conveniente indagar sobre el
concepto cultural de los padres o familiares acerca de la causa que produjo la
enfermedad y los tratamientos requeridos para suprimir dicha causa.
     Cuando se trata de un control de salud, de crecimiento y desarrollo adquiere
mayor importancia conocer el criterio de los padres sobre como ha sido el estado de
salud del nino y como ven su crecimiento ya sea en forma individual o por
comparacion con otros ninos de su misma edad que consideren sanos. Obtener los
conceptos culturales sobre los alimentos, su calidad, valor nutricional (valor
biologico), oportunidad de suministro, etc.
     Conviene recalcar aqui la necesidad de profundizar sobre los aspectos deriva-dos
de la causa de consulta o del interrogatorio que no hayan quedado lo suficien-temente
explicitos en el relate inicial efectuado por los familiares o el paciente y que segun el
criterio del interrogador sea necesario aclarar por considerarlos conducentes para
llegar a una hipotesis diagnostica. En presencia de enfermedades infecciosas indagar
por la existencia de factores epidemiologicos influyentes. En ninos de edad
pre-escolar o escolar averiguar si esta asistiendo a un jardin, kinder o escuela y c6mo
nan sido la adaptacion y el rendimiento escolar.

Anamnesis remota
Esta conformada por los antecedentes relacionados con los procesos fisio!6gicos del
crecimiento y desarrollo y los factores que mantienen esta normalidad inclu-yendo
la etapa prenatal y por el relate de los antecedentes patologicos anteriores a la
enfermedad actual que tengan o no relation con ella.
     Comprende los siguientes elementos:

Embarazo
Duracion, si es posible en semanas, si fue o no controlado por medico o personal de
salud, patologia del primer trimestre y del resto del embarazo, alimentation
materna por grupos de alimentos, drogas recibidas.
Parto
Lugar en donde fue atendido y por quien, duracion del trabajo, presentation,
espontaneo, intervenciones obstetricas.
Recien nacido
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, color, tono muscular, reflejos (Apgar al
nacer), peso y talla al nacimiento.
6   PEDIATRIA


Alimentation
Tiene importancia en la historia pediatrica mas aiin cando se trata de un lactante en
periodo de crecimiento rapido. Averiguar si tiene alimentation materna, tiempo
durante el cual la ha recibido. C6mo se hizo el destete. Alimentacion mixta, alimen-
tation artificial, tipo de leche que consume, como se prepara el tetero, concentration,
que otros alimentos se han suministrado al nino indagando por grupos de alimentos
y edad a la cual se administraron, frecuencia, tolerancia. Alimentacion actual por
grupos de alimentos y proportion en el sumin istro, apetito.
Historia familiar
Esquema de la composition familiar, salud de los padres y hermanos. Antecedentes
patologicos de importancia (Epilepsia, cancer, tuberculosis, malformaciones
con-genitas, diabetes, etc.) en la linea materna o paterna.
Desarrollo
Si el motivo de consulta no tiene relaci6n con patologia neurologica o se trata de un
nino sano, se exploraran manifestaciones del desarroUo mas aparentes como a que
edad sostuvo la cabeza, si pasa objetos de una mano a otra, a que edad se mantuvo
sentado, gatea, se puso de pies, a que edad camino, con apoyo o solo, cuando
contro!6 esfinteres, averiguar sobre la dentition. Cuando se presenta patologia
neurologica se debe profundizar mas en los antecedentes y en la historia de la
enfermedad actual. Se aconseja para explorar estos aspectos seguir un test de
desarroUo. En nuestro medio se ha usado el de Denver.

Vacunaciones y pruebas biologicas
Especificar cuales vacunas o pruebas biologicas le han aplicado y fecha, confrontar con
el certificado de vacunacion.

Antecedentes patologicos
De recien nacido averiguar por anoxia, ictericia, convulsiones, otras patologias,
orden cronologico de estos padecimientos, manejo medico ambulatorio u hospita-lario,
duration de esta patologia. Antecedentes quinirgicos o traumaticos. Conviene hacer un
recuento rapido por sistemas para recordar patologias olvidadas.

Ambiente socioeconomico y cultural
Averiguar si se trata de una familia integrada, trabaja la madre y quien cuida al
nino. Grado de escolaridad, alcoholismo, tabaquismo, nacimiento, promiscuidad,
servicios higienicos, convivencia con animales.

EXAMENFISICO
Se comento anteriormente que la exploration fisica en pediatria, especificamente en
edades tempranas, dificilmente puede seguir la sistematizacion que se acostum-bre en
el adulto.
     Se requiere un proceso de adaptation metodologica que permita el menor
HISTORIA CLINICA   7


rechazo posible por el nino. Cuando se hace la transcripci6n de los datos obtenidos en
el examen, se efectuara en el orden sistematico definido asi la actividad explo-ratoria
hubiese sido diferente.
     El examen fisico debe ser complete, puesto que junto con la anamnesis se
constituye en un pilar fundamental para establecer un diagnostico cierto de salud o
enfermedad en el paciente y asi poder confrontar las hipotesis surgidas del
interrogatorio con los hallazgos de la exploracion.
     La exploracion f isica debe hacerse en lo posible con el nino totalmente desnudo y
en un ambiente con temperatura agradable.
     En lactates y pre-escolares no es conveniente desvestir al nino abruptamente sino
en forma gradual, esta funcion debe cumplirla la madre o la persona que lleva al
paciente. En los ninos pequenos se dejaran para lo ultimo las exploraciones que causen
molestia al nino o actitud de rechazo (otoscopia, rinoscopia, oftalmoscopia,
exploracion de boca y faringe y en ocasiones talla, peso y perimetros cefalico y
toracico).
     En los jovenes o adolescentes debe respetarse el pudor que manifiestan cuando se
les pida que se desvistan. Una explication adecuada del medico sobre la nece-sidad
de hacer un examen directo facilita este procedimiento. Durante el examen debe
estar presente un familiar del paciente o una enfermera con el fin de dar mas
tranquilidad al joven y al medico.
     Puesto que el proceso de crecimiento y desarrollo en la infancia es dinamico,
cambiante, corresponde a las diferentes etapas de este proceso una serie de
cons-tantes como son: pulso, frecuencia respiratoria, cardiaca, tension arterial,
medidas antropometricas, etc., que son variables de acuerdo con la edad del paciente y
que deben ser conocidas por el examinador para hacer una adecuada evaluation entre
el estado de normalidad o de patologia que presente el nino.
     La exploracion clinica se inicia desde el momento que el nino entra al
consul-torio. Se observa si esta angustiado o decaido o por el contrario se muestra
tranquilo, atento a lo que le rodea dando la posibilidad de una buena interaction con
el medico. Se observa tambien la situation emotional de la persona que lleva al nino
y la posible facilidad o dificultad para lograr una efectiva apfoximacion durante el
interrogatorio, el examen fisico y la conducta a tomar.
     En la exploracion fisica se registran:

Constantes vitales y datos antropometricos
Edad, peso, talla, perimetro cefalico, toracico, en algnas ocasiones el abdominal,
temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tension arterial.

Estado general: Describir sus componentes
Activo, atento al medio ambiente, en aparente buena salud o por el contrario
decaido, con signo de d   ificultad respiratoria o de deshidratacion, irritable o con
trastornos importantes del sensorio. Esta valoracion categoriza objetivamente la
situaci6n de salud del nino y no sucede asi cuando se cataloga el estado general con
los conceptos subjetivos de "bueno", "regular" o "malo".
8   PEDIATRIA


Hidratacion
En los ninos en los cuales hay antecedentes o sospecha de perdida de liquidos o
electr61itos (diarrea, vomito, poliuria, fiebre, patologia respiratoria aguda, etc.) es
necesario valorar el estado de hidratacion y registrar lo signos clinicos que
clasi-fican los grades de deshidrataci6n.

Estado nutricional
Ademas de los datos de peso y talla para valoracion auxologica, se debe explorar el
espesor del paniculo adiposo, desarrollo de la masa muscular, turgencia de lapiel.

Craneo
Medir el perimetro cefalico, buscar y palpar las fontanelas, medirlas, cuando esten
membranosas explorar las suturas y describir la morfologia del craneo.

Cara
Observar si hay una buena relation craneo-facial, si hay simetria o se aprecia una
facies asimetrica dismorfica, observar la implantation de los pabellones auricula -res.
Existen algunos sindromes que se sospechan al apreciar la cara, por ejemplo: fascies
del sindrome obstructivo de vias respiratorias altas, rinitis cronica, obstruc-ci6n nasal
por hipertrofia de cornetes, etc. Facies del sindrome circulatorio por cardiopatia
congenita cianosante, las facies de las enfermedades metabolicas como la
mixedematosa, hipotiroidiana o por problemas geneticos como en el mongolismo o
la facies inexpresivas que presentan los pacientes abandonados, los sordos o
hipoacusicos o que padecen de amaurosis, facies febril que acompana a los pacientes
con problemas de tipo infeccioso.

Cuello
Recordar que el cuello del lactante es corto, observar simetria, presencia de masas,
tamano y consistencia de las mismas, palpar pulsos, buscar adenopatias. Explorar
motilidad del cuello.

Torax
Requiere en la exploration la aplicacion de los componentes basicos de la
semio-tecnia, inspeccion, palpacion, percusi6n y auscultacion. Inspecci6n: Observar
su conformacion, simetria, la expansion, la duration del tiempo inspiratorio y
espira-torio, retracciones intercostales. Realizar una palpacion ordenada y simetrica
para detectar cambios en transmision,de las vibraciones vocales o de ruidos
bronquiales o traqueales humedos componentes del concepto de "pechuguera" por
el que frecuentemente consultan las madres. Los cambios observados a la
inspeccion y palpacion se pueden contrastar con los encontrados en la percusion que
debe ser ordenada y simetrica tanto en la cara anterior como en el dorso del tdrax y
en las regiones axilares, apreciar el ruido claro pulmonar. Si se encuentra
submatidez o matidez nos orienta a pensar en condensation pulmonar o
interposici6n de un medio mas denso que el del pulmon normal. Si existe
timpanismo se pensara en
HISTORIA CLINICA   9


neumotorax o atrapamiento de aire o interposition de un medio aereo menos denso
que el del pulmon normal.

Auscultation
La auscultacion debe ser efectuada en forma metodica confrontandola con los
hallazgos hechos en los pasos anteriores. La respiration normal en el recien nacido y
lactante menor es superficial y ruda, presenta variaciones de frecuencia durante el
sueno. Escuchar si se encuentran signos sobreagregados que impliquen compro-miso
broncoalveolar como son la presencia de estertores alveolares (crepitantes)
broncoalveolares (subcrepitantes), si se ausculta la presencia de sibilancias que
indican compromise bronquial obstructivo, como sucede en el asma o en las
bronquilitis. Si hay presencia de soplo tubarico o broncofonia nos indica condensation
pulmonar. Explorar si la tos es seca, de origen irritative faringeo o humeda, de origen
broncopulmonar.

Aparato circulatorio
Su exploracion se efectua con la del aparato respiratorio. Observar las alteraciones del
t6rax en la region precordial, abombamiento o depresion, observar si hay
hiperdinamia o solamente se hace esta aparente a la palpation de la region precordial al
tratar de ubicar el choque del apex. No se debe olvidar la palpation bilateral de los
pulsos radiales, femorales, popliteos y pedios, poniendo atencion en la intensidad,
igualdad de ondulacion y frecuencia.

Auscultacion
Se aprovecha este metodo para determinar la frecuencia cardiaca, la intensidad de
los ruidos cardiacos, el reforzamiento de los mismos, detectar la presencia de soplos,
escuchar si hay agregados al soplo o a los ruidos de cierre o apertura de valvulas,
describir si el soplo es sistolico pansistolico, de eyeccion, diastolico o continue. Los
soplos sistolicos se graduan de 1 a 6 y los diastolicos de 1 a 4. Precisar en que lugar
se oyen con mas intensidad.
     La exploracion cardiovascular quedara incompleta si no se toma en todo nino la
tension arterial.

Aparato digestive y boca
Segun la edad del nino se debera explorar cuando se revisa la cara o al finalizar con
la exploracidn de garganta. Cuando se esta frente a un lactante observar el estado
del brote dental. En ninos mayores el estado de la dentition, aseo, oclusion. Secuelas
de chupeteo, tratamientos odontologicos que se hayan efectuado o se este Uevando
a cabo. Estado de la faringe (dolor al deglutir). Presencia de escurri-miento nasal
posterior. Observar tamano y estado de las amigdalas y tejido adenoi-deo.
Malformaciones del Paladar.

Abdomen
Inspection: en el recien nacido y lactante el abdomen tiene aspecto globuloso
(abdomen en "batracio"), ocasionado por deficiencia del tono de los miisculos del
10   PEDIATRIA


abdomen por consiguiente no hay una buena retencion del contenido abdominal, el
diafragma adopta una posicion mas plana, condiciones estas que facilitan que el
higado y el bazo scan con alguna frecuencia palpables por debajo del reborde costal
en el recien nacido y lactante. Observar la simetria de la pared abdominal, la
presencia de masas o tumefacciones moviles o fijas, ondas peristalticas, hernias
umbilicales, inguinales o epigastricas. Observar el esfinter anal, efectuar la palpacion
para obtener datos sobre: tono, defensa muscular, localizada o generalizada,
presencia de puntos dolorosos palpacion de fosas renales y puntos pielo-ureterales. La
percusion permite detectar timpanismo meteorismo matidez que puede ser fy'a o
movil (masas, ascitis). La auscultacion del abdomen da information sobre el
peristaltismo intestinal. Si en el momento del examen se encuentra evacuation
intestinal describir las caracteristicas de las heces.

Aparato genito urinario
Senalar sexo. En sexo masculine describir la presencia o no de testiculos en las
bolsas.
    Tamano de los testiculos. Presencia de hidrocele. Debe confrontarse con
transiluminacion. En lactantes el escroto se puede encontrar retraido. Presencia de
fimosis o de lesiones ulcerativas que puedan ser ocasionadas por infecciones
(moniliasis) o por dermatitis de contacto. Buscar la presencia de hipospadias.
Manifestaciones de hermafroditismo. En las ninas lactantes observar el aseo de la
vulva, presencia de flujos, coalescencia de labios mayores o menores, estado del
himen. En ninas mayores, preadolescentes o adolescentes, la exploration
gineco-logica debera hacerse en presencia de una enfermera o de la madre, ratificar
los datos correspondientes a la menarquia, ciclo menstrual, presencia de flujos,
desa-rrollo mamario, vello axilar, vello pubiano, para poder aplicar el test de Tanner,
sobre desarrollo puberal. Observation especifica y cuidadosa se hara en el
adoles-cente masculino.
     Observar presencia de hidroceles o varicoceles. Indagar sobre actividad sexual.


Organos de los sentidos
Oido
Se observaran a la inspection de los pabellones auriculares, implantation,
malfor-maciones, explorar presencia de dolor por palpacion rapida; explorar region
mas-toidea y si hay presencia o no de secreciones por el conducto auditivo externo.
Otoscopia: En el nino lactante o preescolar hacerla con el paciente en decubito
lateral derecho o izquierdo segun el oido que se explore. Facilita una mejor fijacion del
paciente. Recordar que en el lactante la orientation del conducto auditivo externo
es diferente de la del adulto, para su practica se debe halar del pabellon de la oreja
hacia abajo y atras con el fin de poder visualizar el timpano. Valorar el estado de
conducto auditivo externo y el del timpano investigando si hay abom-bamiento,
congestion, despulimientos o cicatrices. Se inicia la otoscopia por el oido que no
muestre secreciones para evitar la contaminacion del oido sano. No usar
nuevamente la corneta del otoscopio hasta no desinfectar adecuadamente.
HISTORIA CLINICA   11


Nariz
Se observa a la inspeccion general si existe o no obstruction nasal con respiracion
bucal. Se completa la exploracion con rinoscopia para indagar sobre el color de la
mucosa nasal, presencia de secrecion mucosa o purulenta, tamano de los corne-tes,
presencia de cuerpos extranos. Estado del tabique y de su mucosa. Existencia de
papilomas o tumoraciones o varicosidades.

Ojos
Comprende la exploracion de los siguientes componentes: parpados, aparato lagri-mal
y globo ocular.
     Parpados: Observar el tamano de la comisura palpebral si existe o no epicanto,
movilidad de los parpados, presencia de edema o inflamacion palpebral (celulitis),
implantacion de las pestanas, observar borde palpebral para detectar blefaritis,
orzuelos, chalazion, entropion o ectropion, estado de la conjuntiva palpebral. Pre-
sencia de secrecion purulenta. Ptosis palpebral observar el movimiento de los
parpados y el parpadeo.
     Aparato lagrimal: Presencia de epifora, estado del saco lagrimal y del conducto
lacrimal, presencia de secrecion purulenta.

Globo ocular
Presencia de hiperterlorismo (distancia interpupilar mas grande de lo normal) si los
globos oculares estan protruidos (exoftalmos) o hundidos (enoftalmos) como se ve
especialmente en la deshidratacion. Observar si existen desviaciones de los globos
oculares (estrabismos) y si estas son convergentes, divergentes o verticales, si la
desviacion es permanente o hacia abajo (signo del "sol poniente") como se observa
en la hidrocefalia. Presencia de nistagmus. Observar la conjuntiva bulbar si hay o no
congestion acompanada de secreciones purulentas (conjuntivitis puru-lentas). Darse
cuenta del color de la esclera, ictericia, hemorragias. Palpar el globo ocular para
determinar tono y tamano, si esta disminuido el tamano se hablara de microftalmus o
si esta aumentado como se ve en el glaucoma. Explorar en el tamano de la cornea,
cuando su tamano es grande (megacornea) induce al diagnos-tico de glaucoma.
Observar si existen opacidades, nubeculas o leucomas o lesiones acompanadas de
proceso infeccioso conjuntival (querato-conjuntivitis). Explorar en el iris su color e
igualdad en ambos ojos, si existen procesos inflamatorios (iridociclitis). En las
pupilas: Tamano, miosis o midriasis, observar si existe disme-tria en alguno de los ojos
(anisocoria). Explorar reflejos pupilares de acomodacion y fotomotores. En el
cristalino observar si hay opacidades perceptibles a la exploracion corriente
(cataratas).

Fondo del ojo
Requiere entrenamiento para poder efectuarlo como medio de diagnostico util
sobre todo en lactantes y preescolares. En algunas ocasiones requiere dilatacion
pupilar, pero es preferible aprender a realizarlo sin dilatadores. Se observara la
presencia del "reflejo rojo" normal de la retina y luego con una mayor aproximacion
12   PEDIATRIA


y ajuste de lente se observara el estado de la papila, vasos y macula. Describir las
alteraciones observadas.

Vision
Para ninos en edad escolar se explora utilizando la escala de Schneller con letras o
figuras de distinto tamano. Se lee a una distancia de 6 metres. En el lado izquierdo de
la escala se encuentra el dato de la agudeza visual que corresponde a la linea leida
por el paciente. Se exploran los ojos en forma independiente. Toma mayor
importancia esta exploracion en ninos escolares con bajo rendimiento escolar.

Sistema linfatico
Se habla de adenopatia cuando existe un estado patologico de los ganglios linfati-cos,
por consiguiente, en su exploracion, es necesario tener en cuenta el tamano, la
localization, adherencia a pianos profundos o superficiales, consistencia, dolor a la
palpacion. Estado de amigdalas y adenoides. Deben siempre explorarse todos los
grupos ganglionares expuestos al examinador y medir su tamano.

Piel y faneras
El metodo mas eficaz de exploraci6n es la inspection. Tener en cuenta color,
temperatura y turgencia de la piel, espesor del paniculo adiposo, presencia de
lesiones dermatologicas definidas como eritemas, papulas, vesiculas, ampollas,
pustulas, nodulos, ulceraciones, descamaciones, maculas, anomalias pigmentarias o
combinaciones de estas lesiones que estan orietando a procesos infecciosos,
enfermedades eruptivas, toxicas, atopicas. Explorar sensibilidad de estas lesiones.
Observar edemas, estado de las unas, deformidades, alteraciones topicas, color de los
lechos ungiieales, implantacion y consistencia del cabello, alteraciones de color (signo
de la bandera en ninos malnutridos).

Osteo Muscular
Comprende la exploracion del aparato articular, muscular y oseo. El recien nacido y
lactante explorar siempre la cadera para buscar alteraciones de displasia o luxacion.
En las articulaciones explorar por palpacion si existe buena movilidad, presencia de
dolor, color, rubor, crepitaciones, deformidades o derrames. En ninos mayores
observar la marcha, la posicion adoptada, observar y palpar la columna para detectar
alteraciones de las curvaturas normales.
     Aparato muscular: Explorar el tono, trofismo muscular y la presencia de dolor.
     Aparato oseo: Si hay presencia o no de deformidades oseas adquiridas o
congenitas.

Sistema nervioso
Requiere evaluation cuidadosapor lo menos en los elementos basicos que permitan
llegar a un diagnostico neurologico lo mas correcto posible. Dada la evolution del
desarrollo neurologico en el nino, existen peculiaridades en sus diferentes edades que
deben tenerse en cuenta para valorar lo normal y lo patologico. Evaluar el
HISTORIA CLINICA   13


estado de consciencia, actitud del paciente al examen, posiciones, tono muscular,
movimientos involuntarios, convulsiones, examen de la marcha. En recien nacido y
lactante explorar la presencia de reflejos basicos (Moro, Babinsky, reflejo de
succion, reflejo de biisqueda) de acuerdo con la etapa de desarrollo que corresponde a la
edad. Explorar reflejo cutaneos tendinomusculares, pares craneanos y sensi-bilidad.
Signos meningoencefalicos. En ninos mayores cuando la cefalea es la queja, localizarla.
Incluir desarrollo psicomotor. Otros elementos de exploracion ya se han evaluado
anteriormente (conformaci6n del craneo, estado de fontanelas y suturas).
     Terminados los procedimientos anteriores, valga decir Anamnesis y Exploracion
fisica, se hard un registro en el formulario de la Historia Clinica siguiendo la
sistematizacion consignada en el, asi el examen clinico no se haya llevado a cabo en
el orden indicado.

OBSERVACIONES

Se anotan en la historia aquellos hallazgos que han llamado la atencion al medico
examinador o que requieren una evaluation posterior.

RESUMEN DE DATOS POSITIVOS

Como el titulo lo senala se elabora un concentrado ordenado por importancia de los
signos y sintomas que de acuerdo con la anamnesis y la exploracion permitan
hipotesis diagnosticas, sindromaticas, etio!6gicas y si es factible topograficas
sena-lando la situation nutricional y de hidratacion del paciente. Si se trata de un nino
"sano" se registra como diagnostico en los te^rminos de "lactante sano", "preescolar de
tantos anos, sano", etc.

CONDUCTA

Esta conformada por una serie de actividades o indicaciones que ejecuta el medico
orientadas a prevenir la enfermedad, a recuperar la salud, a prevenir las
complica-ciones, a rehabilitar secuelas de la enfermedad o a indicar examenes
paraclinicos que contribuyan a confirmar el diagnostico. Estas ordenes deben quedar
anotadas en la historia clinica.
     La primera decision es la de si se hospitaliza el paciente o queda en control
ambulatorio, caso en el cual se escribira una formula con las indicaciones que se
deben seguir. Estas indicaciones, tanto medicamentosas como dieteticas, debe ser
explicadas en forma clara a la madre o persona que lleva al nino y comprobar que
fueron entendidas.
     Cuando el paciente requiere control hay que anotar la f   echa en que se debe
efectuar y la razon por la cual se indica.

EVOLUCIONES POSTERIORES
En pacientes hospitalizados cuando el nino es sometido a control, se anotara en la
historia la fecha en la cual se efecnia, la hora y el nombre del examinador.
14   P EDIATRIA


Registrar los signos vitales: Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso,
liquidos administrados, excretas y sus caracteristicas.
     Un breve resumen del concepto evolutive informado por la madre o personal de
enfermeria que esta atendiendo al nirio.
     Se describe el estado general del paciente, el estado de hidratacion y se hace una
exploracion fisica general poniendo enfasis en aquellos sistemas o aparatos cuya
patologia ocasiono la hospitalizacion, anotar las modificaciones observadas o la
aparicion de nuevos signos y sintomas.
     Se consignara en la historia el comentario sobre los resultados de los examenes
paraclinicos recibidos y los diagnosticos con criterio evolutive (Ej. Neumonia
apical derecha en mejoria, 4 dias de tratamiento).
     Finalmente se consignaran las conductas: a. Terapeutica: Senalar el numero de
dias de aplicacion de medicamentos como
   los antibioticos u otros de aplicacion limitada. b.
Dieteticas c. Paraclinicos y d. Interconsultas
solicitadas.
     Cuando el control es ambulatorio o programado para crecimiento y desarrollo el
medico debe indagar a manera de anamnesis, como fue el comportamiento de la
salud del nino en el intervalo entre la ultima consulta y la actual y el cumplimiento de las
ordenes dejadas en la consulta anterior. El examen fisico sera completo haciendo
enfasis en aquellos aspectos que motiven la consulta.
     No olvidar que la adecuada actitud que toma el medico ante su paciente o
familiar le permitira obtener la confianza y credibilidad tan necesaria para lograr una
buena y benefica empatia en la relacion medico-paciente que redundara en
beneficio para el nino y cooperacion de la familia para el logro de la recuperation de
la salud. Esta es una actitud humanitaria que debe tener todo medico que satisface
uno de los derechos del paciente pediatrico y del nino.




Bibliografia
1. CEADS. Conferencia sobre Administracion de Registros Medicos. Tomada del "Manual de
   Registros Medicos e Historia Clinica"; Ministerio de Salud, Bogota, 1982, Mimeografo.
2. TRIBUNAL NAL. DE ETICA MEDIA. Normas sobre Etica Medica-Ley 23 de 1981, CapituloIII,
   Articulos 33 a 36- Reimpresos junio de 1990.
3. GALDO, A. y CRUZ U. Exploracion Clinica en Pediatria, Editorial Quesada Granada,
   Espana 1965.
4. CEDIEL, Angel Ricardo. Semiologia Medica, Tercera Edicion; Editorial Celson.
5. BARNESS, Lewis A. Exploracion Clinica en Pediatria, Quinta Edicion, 1987, Editorial
   Med. Panamericana.
6. SUROS BATLLO, Juan; et al. Semiologia Medica y Tecnica Explorativa. Septima Edicion,
    1987, Editorial Salvat.
Capitulo


                                        Recien nacidos
ADAPTACION NEONATAL INMED1ATA
Dr. Santiago Currea G.



A. CONCERTOS BASICOS

La adaptacion neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones
car-diohemodinamicas y respiratorias, de cuyo exito depende fundamentalmente el
adecuado transito de la vida intrauterina, a la vida en el ambiente exterior.

Circulation Fetal
Las caracteristicas fetales de la circulacion suponen la existencia de: a.
Condiciones Anatomicas:
  Vena Umbilical, que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena
  cava inferior por otra.
  Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la
  deriva a la vena cava inferior.
  Agujero de Botal, que comunica las dos auriculas.
  Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al
  cayado de la aorta.
  Placenta. b. Condiciones
Anatomofisiologicas:
  Alta presion de resistencia el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones
  retrogradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas
  derechas. Baja presion de resistencia en el lecho vascular placentario, amplia -
  mente susceptible de ser perfundido.
  Retrogradamente, ello se expresa, en bajas presiones en el cayado y en las
  cavidades cardiacas izquierdas.
                                                                                       15
16   PED1ATRIA


c. Condiciones Fisiologicas:
   La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical parte de ella irriga al
   higado y muy buena parte fluye por las vias del conducto de Arancio, pasa a
   traves de la vena cava inferior y accede a la auricula derecha de donde en virtud
   de presiones preminentes sobre la auricula izquierda y tendencias
   hemo-dinamicas,pasa a la auricula izquierda para de alii ser proyectada al
   ventriculo izquierdo y por via del cayado, a los diferentes organos y sistemas de la
   economia fetal; el paso interauricular, tiene lugar en razon de la existencia de la
   comuni-cacion interauricular (Agujero de Botal).
   La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la auricula
   derecha, transita al ventriculo derecho, de donde es proyectada a traves de la
   arteria pulmonar, para encontrar la alta presion de resistencia descrita para el
   lecho pulmonar y derivar por la via de menor resistencia, representada por el
   Ductus Arterioso en el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma
   aproximadamente simultanea, tanto la sangre del ventriculo derecho, como la
   sangre del ventriculo izquierdo, alcancen por diferentes vias la misma zona del
   cayado, es lo que ha permitido caracterizar la circulacion fetal, como Circulacion en
   Paralelo, para diferenciarla de la circulacion extrauterina, descrita como
   circulacion en serie.


B. CARACTERISTICAS DE LA ADAPTACION NEONATAL INMEDIATA

La adaptacion Neonatal Inmediata, establecida en terminos satisfactorios, reune las
siguientes caracteristicas:
a. Perfusion del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracion de presion
   negativa intrapleural a partir de la primera expansion toraxica dependiente de la
   distension provocada por la expulsion del torax del canal de parto, y realizada a
   expensas de la sangre proveniente del lecho placentario.
b. Disminucion progresiva de la presion de resistencia hasta el momento alta, del
    lecho puhnonar y por consiguiente de las cavidades derechas.
c. Incremento del retorno sanguineo de origen pulmonar a la auricula izquierda (y
    por ende al ventriculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las
    presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo.
d. Incremento aiin mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas, al
    momento del pinzamiento del cordon (anulacion de la posibilidad de perfusion del
    lecho placentario).
e. Delusion funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la
    auricula izquierda sobre las de la auricula derecha.
    f. Inversion del flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada)
        hacia la arteria puhnonar, en razon de la inversion de las presiones sucedida en
         estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenacion de la sangre que lo
       protagoniza, generara su progresiva oclusion anatomica.
          Todo lo anterior sucede casi simultaneamente aunado al incremento de presion
negativa intrapleural, a traves del ingreso por las vias respiratorias hasta los alveolos
de aire que sustituye parcialmente el liquido puhnonar, hasta el momento unico
contenido del arbol respiratorio.
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