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Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Guía para padres y educadores

Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Universidad de Córdoba




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Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Guía para padres y educadores

Rafael de Burgos Marín
Mireia Barrios Agrafojo
Ricardo Engo Pita
Alfonso García Calero
Eudoxia Gay Pamos
Teresa Guijarro Granados
Auxiliadora Romero Balsera
Yolanda Sanz López
Vicente Sánchez Vázquez




Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Universidad de Córdoba



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3




Índice

Prólogo                                                              5

Introducción                                                         7

Etiología                                                            7

Formas clínicas                                                      8

Diagnóstico                                                          9

Tratamiento                                                          9
• Tratamiento farmacológico

Estrategias psicológicas para el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad                                      12
• Atención
• Autoinstrucciones
• Impulsividad
• Actividades antihiperactividad
• Orientaciones para los padres

Direcciones de interés                                              26




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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                   5




Prólogo

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un tras-
torno heterogéneo de etiología desconocida, de reciente definición e
inclusión en las clasificaciones internacionales de enfermedades. Hasta
el año 2000 no aparece incluido en el DSM-IV. Se trata de un trastor-
no de conducta que aparece en la infancia, en torno a los 7 años de edad,
caracterizado por síntomas de inatención e impulsividad e hiperactivi-
dad, que se desglosa en varios subtipos, dependiendo de qué grupo sin-
tomático predomine.
Es un trastorno crónico, que interfiriere en muchas áreas del funciona-
miento normal y cuyos síntomas persisten en hasta un 50-80% de los
casos en el adulto. El origen del TDAH o trastorno hipercinético no se
conoce del todo. La información disponible hasta la fecha sugiere la
improbabilidad de encontrar una causa única al trastorno, conside-
rándose más bien la vía final de una serie de causas biológicas que inte-
ractúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto de orden bio-
lógico como psicosocial.
Pese a su reciente catalogación, el TDAH se está convirtiendo en uno
de los problemas clínicos y de salud pública más importantes, en cuan-
to a morbilidad y discapacidad, que afecta a niños y adolescentes. Aunque
carecemos de datos directos y fiables sobre su incidencia en España y
en Andalucía, la bibliografía científica señala que afecta al menos al 5%
de los niños en edad escolar y representa entre un 20 y un 40% de las
consultas en los servicios de salud mental infantil. Basta este dato para
comprender que su impacto social es muy grande tanto por la tensión
generada sobre las familias, el efecto sobre la autoestima y el desarrollo
de los niños, cuanto por la repercusión sobre la organización asisten-
cial, los profesionales sanitarios y los educadores.
Un trastorno con estas características, que se presenta en una pobla-
ción tan observada como la infantil, desata cierta alarma social que pro-



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picia, en algunos casos una vanalización del problema y, en otros,
una alerta innecesaria. El termino «hiperactividad» corre el riesgo de
convertirse, como sucede con otras categorías que forman parte de la
psicopatología, tales como ansiedad o depresión, en una expresión colo-
quial que se usa para todo. La comunidad científica trata muy frecuen-
temente y en diferentes foros todos los aspectos relacionados con este
trastorno y señala el sobrediagnóstico que de él se está realizando y,
consecuentemente, en muchos casos, el abuso en el tratamiento con
psicofármacos.
Los padres y educadores tienen gran dificultad para detectar precoz-
mente las conductas que señalan las áreas disfuncionales y no saben con
frecuencia cómo actuar cuando el niño es correctamente diagnostica-
do. Esta guía pretende ayudarles en esta tarea, solventar muchas de
sus dudas y propiciar que sus intervenciones sean una parte esencial del
tratamiento.
El equipo multidisciplinar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil
del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba ha elaborado este
trabajo con el objetivo de dar respuesta a la nueva demanda surgida,
siguiendo en su línea de buscar la calidad en todas sus intervenciones,
fomentar la participación activa de la familia en el tratamiento integral
del niño y dar información útil y veraz a la población interesada en la
catalogación y tratamiento correcto de este trastorno.
Esperamos que el seguimiento y la evaluación de los resultados obteni-
dos y la satisfacción de nuestros pacientes y sus familiares nos muestren
que estamos en la línea de trabajo correcta.

                                                 Eudoxia Gay Pamos
          Directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental
                         Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
                                            Universidad de Córdoba




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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                 7




Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es
un trastorno de reciente aparición. Aunque se le ha denominado con
diferentes nombres, se encuentran descripciones y referencias sobre
él en la literatura médica desde hace más de 100 años. Es el trastorno
mental más frecuente en la infancia. Las cifras sobre su prevalencia va-
rían a menudo de unos estudios a otros. Esto se debe a diferencias en
la metodología utilizada y a los criterios diagnósticos aplicados. Una
cifra generalmente aceptada sitúa la prevalencia del TDAH en torno
al 5% de la población infantil. Es más frecuente en niños que en niñas
en una proporción aproximada de 3 ó 4 niños por cada niña. No obs-
tante, en el subtipo inatento, probablemente la diferencia en la pro-
porción sea menor (2 niños por cada niña).




Etiología
Aún no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un tras-
torno neurobiológico con un indudable componente genético y que
existe una alteración en el funcionamiento de dos neurotransmisores
cerebrales: la noradrenalina y la dopamina. Estas sustancias no funcio-
narían de manera adecuada en algunas áreas del cerebro, en concreto
en la corteza prefrontal. Esta zona se halla implicada en el control de
algunas funciones, como son la atención, la concentración y la impul-
sividad, que se encuentran afectadas en el TDAH. Existen, además,
otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socio-
ambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones
neurológicas y déficits sensoriales, entre otros.




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Formas clínicas

Los síntomas nucleares del TDAH son el déficit de atención, la hipe-
ractividad y la impulsividad. Característicamente, al niño con déficit
de atención le suelen describir como un niño despistado, desordena-
do, olvidadizo, que suele extraviar sus objetos y frecuentemente ensi-
mismado («como en su mundo»), que parece no escuchar cuando se le
habla. Suele tener dificultades para mantener la atención de manera
prolongada y planificar sus tareas cotidianas, distrayéndose ante cual-
quier estímulo. El niño con hiperactividad e impulsividad también sue-
le ser descrito como un niño con un nivel de actividad motora eleva-
do, que mueve frecuentemente manos y pies, con dificultades para
mantenerse sentado («como si tuviera un motor por dentro»), impa-
ciente, impulsivo, y que suele hablar mucho, interrumpiendo con-
versaciones o contestando antes de que terminen de hacerle la pregun-
ta. En función del predominio de unos u otros síntomas, existen tres
subtipos de TDAH: con predominio del subtipo hiperactivo/impulsi-
vo, con predominio del subtipo inatento o con una mezcla de los dos
anteriores. Este último subtipo, que se denomina combinado, es, con
diferencia, el más frecuente de los tres.

Lo habitual es que el TDAH presente otros trastornos comórbidos (jun-
to a la sintomatología propia del TDAH aparecen síntomas de otros
trastornos). Dentro de éstos, los más frecuentes son los trastornos de
conducta, de ansiedad, de tics, del aprendizaje, etc. No es infrecuente
que éstos, junto a las dificultades que estos niños presentan en su fun-
cionamiento a distintos niveles (familiar, personal, escolar, etc.), afec-
ten su autoestima. Por ello, el TDAH ha de considerarse como un tras-
torno que puede afectar de forma general al niño y no sólo como un
trastorno que afecte a su aprendizaje.




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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                     9




Diagnóstico

El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico y debe basarse
en una completa historia clínica, que debe recoger la información del
mayor número posible de fuentes fiables: el propio niño, los padres, otros
familiares, profesores y, en general, cuantas personas tengan un estrecho
contacto con el niño. Además de los síntomas propios del TDAH, deben
evaluarse otras condiciones que puedan ser relevantes para el diagnósti-
co y/o el tratamiento: problemas médicos o neurológicos, uso de fárma-
cos, trastornos psiquiátricos, problemas familiares y psicosociales, y posi-
bles alteraciones del lenguaje y del aprendizaje. Existen diferentes
clasificaciones que recogen los síntomas del TDAH. Las más utilizadas
son la de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV-TR) y la
de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Para el diagnóstico
habitual no se precisa exploración complementaria alguna (analítica,
electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral, etc.).




Tratamiento
El tratamiento del TDAH incluye cuatro pilares básicos:

1. Psicoeducación, apoyo y orientación familiar.
2. Tratamiento psicopedagógico.
3. Tratamiento farmacológico.
4. Intervención psicológica sobre el niño.

El tratamiento ideal debería incluir estos cuatro aspectos con las lógi-
cas adecuaciones individuales en función del perfil clínico de cada niño:
presencia de otras alteraciones psiquiátricas, del comportamiento, del
aprendizaje, etc. Al ser un trastorno que se inicia en la etapa infantil,



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el tratamiento debe abarcar tanto el ámbito familiar como el educati-
vo. Por las propias limitaciones de esta guía, sólo incluiremos algunos
conceptos básicos sobre el tratamiento farmacológico y algunas orien-
taciones sobre el manejo e intervenciones psicológicas dirigidas al niño.


Tratamiento farmacológico
Existen diferentes fármacos para el tratamiento del TDAH. Con dife-
rencia, los más utilizados son los estimulantes, que incluyen las anfe-
taminas y el metilfenidato. Las anfetaminas no están comercializadas
en España y sólo disponemos del metilfenidato dentro de este grupo
terapéutico. El mecanismo de acción básico del metilfenidato es aumen-
tar la disponibilidad de algunos neurotransmisores (en especial la nora-
drenalina y la dopamina) en el espacio sináptico (el que existe entre las
neuronas). Actualmente existen tres formas de presentación: de libe-
ración inmediata, de liberación prolongada y de liberación osmótica.
En los tres casos, la sustancia farmacológica es la misma (metilfenida-
to) y lo que varía es su farmacocinética, es decir, la forma y el tiempo
en que se libera dentro del organismo. El metilfenidato aporta un bene-
ficio indudable al tratamiento del TDAH. Sobre su uso existen nume-
rosos prejuicios y temores infundados, sin base científica que los sus-
tente. Algunos de estos temores se refieren a los siguientes aspectos:

Apetito. En general, disminuye el apetito en momentos diferentes del
día en función de la hora de la toma del medicamento y de la forma
de liberación. No es infrecuente una leve pérdida de peso inicial, sin
que se vea afectado el peso final. Se aconseja un control periódico del
peso.

Crecimiento. No hay evidencias de que afecte a la talla final del indi-
viduo (Biederman et al., 2004; Willens et al., 2005). En algunos casos,
pueden producirse enlentecimientos en el crecimiento en las fases ini-
ciales de la adolescencia sin que se vea afectada la talla final esperada.
Se aconseja un control periódico de la talla.



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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                  11




Tics. Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfe-
nidato en los niños con tics. Éstos pueden mejorar, empeorar o no ver-
se afectados. Debe realizarse un seguimiento cuidadoso de estos niños
pero no privarles, de entrada, de esta opción terapéutica.

Epilepsia. No existen datos publicados que sugieran que el tratamien-
to a corto ni a largo plazo del TDAH aumente el riesgo de desarro-
llar convulsiones. Diferentes estudios sugieren que el uso de metilfe-
nidato es seguro en niños con epilepsia.

Abuso de drogas. No hay ninguna prueba científica de que el consu-
mo de metilfenidato predisponga al consumo de drogas. Al contrario,
numerosos estudios a largo plazo indican que su uso en pacientes con
TDAH previene su consumo.

Vacaciones terapéuticas. No existen evidencias de que las «vacacio-
nes terapéuticas» aporten beneficios. Cuando el TDAH haya mejora-
do y se encuentre estable, el tratamiento farmacológico puede inte-
rrumpirse para reevaluar la situación y la necesidad de continuar o
no con él.

Rendimiento escolar. El tratamiento farmacológico no aumenta ni dis-
minuye el rendimiento escolar del niño, pero al mejorar algunas fun-
ciones necesarias para el estudio (atención, impulsividad, etc.) se sien-
tan las bases para una mejoría de éste. El esfuerzo del niño y las
orientaciones psicopedagógicas son fundamentales en este aspecto.

Desde hace algunos meses disponemos en España de otro tratamien-
to de primera línea, la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de
la recaptación de noradrenalina. En ensayos con animales, se ha demos-
trado también su capacidad para aumentar tanto la noradrenalina como
la dopamina de manera selectiva en algunas áreas cerebrales (corteza
prefrontal), pero no en otras, lo que podría relacionarse tanto con su
eficacia como con un perfil diferente de efectos secundarios.




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Estrategias psicológicas
para el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad

Atención
Algunos consejos útiles serían los siguientes:

• Mantener una situación estructurada en la casa, con horarios cons-
  tantes y evitando estímulos demasiado llamativos.
• Alejarle de los estímulos que pueden distraer su atención. Al prin-
  cipio quedarnos con ellos haciendo actividades que requieran un
  nivel de atención elevado, e ir retirándonos y dejándoles solos cada
  vez más tiempo.
• Cuando parece que no oye lo que se le dice, sujetarle la cabeza con
  las manos, mantener la mirada y hablarle con voz suave, sin enfa-
  darse pero firme (utilizar el contacto físico para atraer su atención).
  Después, pedirle que repita lo que se le ha dicho y si no lo recuer-
  da, volver a repetirle el mensaje de la misma manera.


Autoinstrucciones
Los niños con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales
(pensamientos en forma de frases para hablarse a sí mismo) para que
utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta.




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      1                                                 2




          ¿Qué es lo que tengo que hacer?                     ¿Cómo lo voy a hacer?


      3                                                4




      Tengo que estar muy atento y ver                 ¡Ya está! Creo que la solución es ésta.
        todas las respuestas posibles.


      5




             ¡Fantástico! Me ha salido bien.          ¡Vaya! Me ha salido mal ¿por qué?
                      Soy un genio.                            ¡Ah!, ¡es por eso!
                                                       La próxima vez me saldrá mejor.


    En el aprendizaje de la ejecución de dichos pensamientos, para la realiza-
    ción de la tarea intervienen los padres, los profesores y los terapeutas, actuan-
    do como modelos.

    Primero van ejecutando la actividad, dándose instrucciones a sí mismos
    en voz alta. Posteriormente, dan orientaciones en voz alta al niño y, final-
    mente, van haciendo la tarea con instrucciones cada vez más encubiertas.


    Tomado de: Orjales I, Polaino A. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños
    con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: Editorial Cepe; 2000.




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Impulsividad

¿Cuándo es impulsiva una conducta?
• Cuando se realiza sin tener en cuenta las consecuencias de la con-
  ducta.
• Cuando se realiza algo que va a provocar un resultado negativo.
• Cuando la conducta no tiene un objetivo claramente determinado
  para el que la lleva a cabo. No es conducta impulsiva aquella que se
  realiza para llamar la atención o establecer una lucha de poder o
  algún beneficio material.

Indicaciones para modificar una conducta impulsiva:

1. Proporcionar normas para que el niño sepa en cada momento qué
   debe hacer y qué no debe hacer. Las instrucciones deben ser:

  • Claras y específicas.
  • Comprensibles (lenguaje adaptado al niño y haciendo uso de tér-
    minos concretos).
  • No deben entrar en contradicción unas con otras.
  • Cortas.
  • Deber ser en un número reducido (si se proporcionan muchas
    instrucciones, el niño necesitará más tiempo, recursos, etc., para
    poder seguirlas).
  • Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo.
  • No deben acompañarse de contacto físico instigador.

2. Cuando se va a un lugar en el que hay muchas personas, es conve-
   niente darle algunas pautas breves, claras y concretas de comporta-
   miento. Si se pone nervioso en un lugar público por el exceso de
   estimulación, llevarle a un lugar tranquilo, a ser posible donde no
   haya otras personas, y dejar que se calme. Reforzar su esfuerzo y
   hacerle ver que es capaz de seguir las reglas.


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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                              15




3. Comunicarle con suficiente antelación cualquier cambio de rutina.

El objetivo es que el niño, en un entorno con muchos estímulos, algu-
nos desordenados, otros deseados, otros rechazables, etc., lleve a cabo
sus obligaciones intentando que aprenda a seguir instrucciones, demo-
rar la gratificación e inhibir el primer impulso.

Técnica de la tortuga
Es un método eficaz para el autocontrol de la conducta impulsiva (sobre
todo en el aula) y se revela como una técnica útil en situaciones de des-
control por carga emocional.


                                                   Su aplicación consiste en leer al
                                                   niño una historia en la que una
                                                   tortuga sabia enseña a otra más
                                                   pequeña (el niño con TDAH)
                                                   cómo hacer uso de su caparazón
                                                   para relajarse y tranquilizarse. Se
                                                   usa, como respuesta de compe-
                                                   tencia, adoptar una postura que
                                                   imposibilite llevar a cabo una
                                                   conducta impulsiva.
                                                   Tomada de: Vallés A. Cómo cambiar la
                                                   conducta infantil. Guía para padres.
                                                   Alicante: Editorial Marfil; 1999.




ACTIVIDAD

El objetivo no es conseguir el nulo movimiento del niño, sino que aprenda a con-
trolar su excesiva actividad permitiendo cierto movimiento. Se aconseja para ello:

• Alternar a lo largo del tiempo actividades que requieran que esté sentado y acti-
  vidades en las que pueda levantarse y moverse.
• Permitirle levantarse un número limitado de veces en un tiempo determinado
  (p. ej., dos veces como máximo en una hora).




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Actividades antihiperactividad
Son distintas tareas que tienen características específicas apropiadas
para los niños con TDAH. Son juegos, actividades, etc., de índole lúdi-
ca, que aportan un marco de aprendizaje adecuado. Suelen introducir-
se en terapias grupales, pero pueden practicarse también en casa.

Estas tareas implican el uso de las estrategias para el tratamiento de la
atención e impulsividad, manteniendo al niño ocupado en una activi-
dad no disruptiva y motivante.

El objetivo final es el fomento del autocontrol.

Se han seleccionado, entre otros, los siguientes juegos y actividades:

• Jugar a buscar palabras que empiezan por…
• Mirarse en el espejo.
• Hacer puzzles.
• Buscar semejanzas y diferencias entre dibujos.
• Juegos de construcciones.
• Laberintos.
• Localizar errores en ilustraciones.
• Jugar al «pollito inglés».
  (Se trata de un juego popular en el que un niño se coloca de espal-
  das al resto de los compañeros, que se sitúan en una línea de salida.
  El juego consiste en aproximarse a este niño sin ser vistos, ganan-
  do el primero que llega a él. La dificultad estriba en que el niño que
  permanece de espaldas al resto se puede girar repentinamente, cuan-
  do él quiera, a la vez que grita: «un, dos, tres, pollito inglés». El niño
  a quien sorprenda en movimiento debe retrasarse hasta la línea
  inicial de salida. Por este motivo, los niños deben quedarse quietos
  en su aproximación cuado al escuchar el grito del niño que per-
  manece de espaldas prevean que va a girar la cabeza. Este juego se
  utiliza para el entrenamiento de la regulación verbal del acto motor.)



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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                  17




La utilización de estas estrategias conductuales y cognitivas requiere
tener en cuenta las necesidades de los niños con TDAH:

• Tienen una mayor necesidad de búsqueda de novedad.
• Su interés suele centrarse en lo inmediato, en el «aquí y ahora».
• Suelen preferir realizar frecuente actividad física.
• Necesitan ayuda para concentrarse.
• Requieren un ambiente estructurado.
• Suelen requerir más tiempo para realizar las tareas escolares.
• Suelen precisar información abundante e inmediata sobre lo que hacen.

Para ello:

• Asigne períodos de trabajo cortos.
• Establezca metas a corto plazo.
• A veces requieren que se les repita el mensaje utilizando nuevas pala-
  bras o dándoles alguna señal o dibujo (no es útil decirles «ya te lo
  he dicho»).
• Estimule los pequeños progresos.
• Enumere las instrucciones de una en una.
• Cuando se haya bloqueado en la resolución de una dificultad, déle
  opciones para solucionar el problema.
• Involúcrelo en actividades de grupo; mejorará su autocontrol y refor-
  zará su autoestima.


Orientaciones para los padres
Los padres necesitan una serie de normas claras y precisas para regular
el comportamiento de sus hijos. Las normas básicas de estas reglas son:

• Que sean estables: el cumplimiento-incumplimiento de las reglas
  siempre ha de tener las mismas consecuencias.



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• Que sean consistentes: las reglas no cambian de un día para otro.
• Que sean explícitas: las reglas son conocidas y comprendidas por
  ambas partes (padres y niño).
• Que sean predecibles: las reglas están definidas antes de que se incum-
  plan, no después.

Cómo reconocer y tratar conductas inadecuadas
Con frecuencia, los niños presentan conductas inadecuadas. Algunas
de estas conductas tienen como origen determinadas creencias erró-
neas de los niños sobre ellas. En su deseo de sentirse integrados y «per-
tenecientes» a su grupo, los niños atribuyen significados erróneos a
conductas llevadas a cabo por ellos mismos. Es importante saber reco-
nocer estas conductas y la mejor manera de manejarlas. Algunos ejem-
plos frecuentes en la vida cotidiana son los que se muestran en la siguien-
te tabla.


    Objetivos           Creencias        Cómo reconocerlo      Cómo actuar
  de la conducta       de los niños

      Atención        «Sólo pertenezco      Disgustado,           Ignorar.
                      cuando me hago         desafiante          Extinción
                           notar»

  Lucha de poder      «Sólo pertenezco     Ira, amenaza      Reacción de pelear
                       cuando pruebo      de la autoridad.
                         que nadie            Retírese
                         me manda»         del conflicto

      Revancha       «Sólo pertenezco     Profundamente       Evite el desquite
                      cuando hiero a          herido.         e intensifique el
                     otros como a mí»        Reacción         vínculo afectivo
                                           de desquitarse

  Demostración        «Sólo pertenezco    Desesperación,     Estimule intentos
  de insuficiencia     si me muestro        rendición.       positivos. No usar
                           inútil»        Reacción de dar    etiquetas («malo»,
                                           por perdido        «torpe», «inútil»)




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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                    19




Premios y castigos

Premios

Premiar una conducta adecuada hace probable que ésta se repita. Para
premiarla, utilizamos «reforzadores». Existen dos clases de «reforzadores»:

1. Reforzadores materiales: caramelos, regalos, permiso para ver la tele-
   visión, etc.
2. Reforzadores sociales: sonrisas, halagos, atención, caricias, etc.

El «reforzador» funcionará mejor si es inmediato y se indica claramen-
te al niño por qué se le premia.

Castigos

Castigar una conducta hace probable que ésta no se repita. El castigo
funciona bien si:

• El castigo es el último recurso, no la forma habitual de actuar.
• El niño sabe exactamente por qué se le ha castigado.
• Ocurre siempre que se comete la falta.
• Se ofrece una alternativa: no sólo se castiga la mala conducta, se
  explica qué y cómo puede hacerlo.
• Permanece intacta la autoestima: son las acciones las incorrectas, no
  el niño.
• No se asocia a actividades de aprendizaje, como tener que leer o
  hacer cuentas.

Extinción

La serpiente cazarranas

«Érase una vez un pescador que estaba tranquilamente en su barca,
cuando de pronto vio que del agua salía una serpiente que llevaba en
la boca una rana que acababa de cazar.



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»El pescador sintió piedad de la rana y, sujetando a la serpiente, se la
quitó de la boca y la dejó ir en libertad. Pero al ver que la serpiente se
quedaba sin su comida, también le dio pena y, como no tenía otra cosa
que darle, echó en su boca unas cuantas gotas de aguardiente que llevaba.

»La serpiente se fue muy satisfecha. También el pescador se sintió muy
bien por su acción. Pasado un rato, el pescador oyó unos golpecitos a
sus espaldas en el costado de la barca. Se volvió para mirar qué pasa-
ba y cuál no sería su sorpresa al comprobar que quien había apareci-
do era la misma serpiente, pero con dos ranas en la boca.»

El refuerzo mal empleado aumenta las conductas que precisamente
queremos eliminar. No debemos caer en la trampa de reforzar, a veces
incluso sin darnos cuenta de ello, un comportamiento inadecuado.

La extinción es ignorar totalmente aquellas conductas que queremos
que no se repitan. No debe realizarse cuando son conductas peligrosas
para el niño u otros. Se debe esperar que en los primeros momentos se
produzca un empeoramiento de la conducta, pero hay que ser cons-
tante en su aplicación.

Técnica del «tiempo fuera»
Consiste en un período de tiempo en el que se separa al niño de toda
consecuencia gratificante. Se le sitúa en otro cuarto, en el pasillo, etc.
El lugar de aislamiento no debe ser atractivo ni estar muy lejos. Hay
que evitar todo tipo de refuerzo a la ida, a la vuelta y durante la estan-
cia en el área de tiempo fuera. No debe mantenerse más de un minu-
to por año de edad. Se debe evitar aplicar este procedimiento en casos
en los cuales sirva para salir de situaciones desagradables.

Consecuencias naturales y consecuencias lógicas
Consiste básicamente en relacionar las conductas del niño con las con-
secuencias que se derivan de ella. Se parte de ofertar al niño varias alter-



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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                21




nativas, de manera que sea él quien decida lo que va a hacer y, a con-
tinuación, experimente las consecuencias de sus decisiones sin que la
lástima nos lleve a cortarlas. Una consecuencia lógica es aquella que
resulta de la conducta del niño, estableciendo una relación «con sen-
tido» entre ambas. Se permite que el niño tome sus propias decisiones,
haciéndole responsable de su propio comportamiento. Por ejemplo: si
el niño ha perdido una herramienta de trabajo de su padre, tendrá que
buscar la manera de reponer la pérdida.

Los pasos para aplicar correctamente esta técnica son los siguientes:

1. Dar alternativas (opción adecuada y opción inadecuada).
2. Informar con tono amistoso de las consecuencias lógicas de cada
   una de ellas.
3. Dejar que «saboreen» las consecuencias de la decisión tomada.
4. Recordarles que podrán volver a elegir más adelante.

Autoconfianza y autoestima
A causa de las dificultades que los niños con TDAH encuentran en
numerosos ámbitos de su vida cotidiana, es fundamental tratar de refor-
zar la autoestima y la confianza en sí mismos. Algunos consejos útiles
son los siguientes:

• Muéstrele confianza. Demuéstrele que cree en él ofreciéndole tareas
  acordes con sus capacidades y que usted sepa que puede realizar con
  éxito (p. ej., cuidar una mascota).
• Evite usar etiquetas («malo», «torpe», «inútil»).
• Reconózcale su esfuerzo y los progresos conseguidos.
• Absténgase de hacer comentarios negativos acerca del niño.
• Evite la tentación de intervenir cuando el niño trata de encontrar la
  solución a un problema.
• Si su hijo le pide ayuda, préstesela mediante comentarios en forma
  de sugerencia, no le dé la solución directamente.



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Cómo escuchar y comunicarnos con los hijos

La escucha reflexiva

Mediante ella, procuramos que el niño se sienta escuchado, acogido, e
intentamos reflexionar con él sobre sus sentimientos. Un orden lógico
de esta escucha reflexiva es el siguiente:

1.º. Reflejamos y clarificamos sus sentimientos: «Veo que estás enfada-
     do…».
2.º. Utilizamos la comunicación no verbal y las respuestas abiertas:
     «Crees que no le importas a tus amigos, y te sientes abandonado».

El «mensaje-yo»

Mediante este tipo de mensajes informamos a nuestro hijo de nuestros
sentimientos por su comportamiento y las consecuencias de éste.

Por ejemplo: «Yo me siento triste cuando rompes el reloj porque ten-
go que comprar otro».

      Sentimiento (Yo siento…)
      Comportamiento (Cuándo tú…)
      Consecuencia (Porque…)

Es muy importante mostrar al niño que nuestros sentimientos tienen
que ver con su comportamiento, no con su persona. Centre el proble-
ma en la situación concreta y evite las descalificaciones personales:

      «Esto lo has hecho mal» (correcto).
      «Eres malo» (incorrecto).

El tono debe ser firme y serio. No es necesario reñir.




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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                     23




Pautas para profesores
Las estrategias indicadas para padres y pacientes son de igual valía para
el profesor, adecuándolas a un contexto escolar. ¿Qué intervenciones
específicas puede manejar el educador escolar?

Las intervenciones del educador en los niños con TDAH deben basar-
se en un trípode de apoyo que incluya una supervisión constante, la
utilización de unas herramientas básicas y la individualización de
la atención.




                                  Supervisión
                                   constante




                                     TDAH
                                                        Proporcionar
           Herramientas
                                                         información
             básicas
                                                       individualizada




Algunas técnicas básicas que puede utilizar son las siguientes:

• La extinción.
• El «tiempo fuera».
• El establecimiento de normas. Una norma es una descripción deta-
  llada, específica y pactada con el niño, que permite a éste saber cómo
  y cuándo hacer una cosa. Para establecer las normas es necesario lo
  siguiente:
   – Utilizar un lenguaje afirmativo (positivo).



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  – Acompañar la norma de su «por qué» (explicarla).
  – Pactar las consecuencias de la transgresión de la norma.
  – Hacer una lista o planning (alcanzables).
  – Usar material visual (imágenes y esquemas).

Para terminar, algunos consejos:

• Pregúntele cómo puede ayudarle.
• Manténgalo cerca de usted.
• Repita las instrucciones.
• Las instrucciones han de ser claras, específicas y breves.
• Establezca con él contacto visual frecuentemente.
• Haga bromas, innove.
• Diseñe una agenda o calendario propio de actividades que sea pre-
  decible.
• Divida las actividades largas en varias cortas.
• Use el feedback: ofrézcale información de su comportamiento a cada
  momento, para que se autoobserve y corrija.
• Evite intervenir si no es necesario, fomente autonomía; si es posi-
  ble, sugiera, no imponga.
• Busque los logros y esfuerzos tanto como sea posible.
• Elogie, refuerce, con premios materiales y sobre todo sociales. Una
  sonrisa vale más que mil juguetes.
• Enséñele pequeños trucos de memoria (anotar, dividir las tareas,
  agrupar palabras por categorías, repetirse mentalmente, etc.).
• Anuncie lo que viene después antes de hacerlo o decirlo.
• Simplifique la información, pero de manera que llame la atención
  (con imágenes, gestos, juegos, etc.).
• Haga uso del contacto físico no amenazante para comunicarse con
  él. Establezca vínculos afectivos con el niño.



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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                25




• Cuente con él para resolver los conflictos y situaciones problemá-
  ticas. Involúcrelo en la toma de decisiones.
• Déle responsabilidades. Confíe en él.
• Enséñele a que aprenda a autoevaluarse y premiarse cuando lo haga
  bien.
• Repita la información. Que repita lo que usted ha dicho.

Y no olvide buscar ayuda y apoyo cuando lo necesite. Conozca sus limi-
taciones. No es un experto en niños con problemas de atención e hipe-
ractividad y tiene que atender al resto de alumnos de la clase.




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Direcciones de interés

Federación española de TDAH
Federación española de asociaciones de ayuda al déficit de atención e
hiperactividad
E-mail: adahimurcia@hotmail.com
Teléfono: 650 968 834



Federación andaluza de TDAH
FAHYDA. Federación andaluza de asociaciones TDAH
http://fahyda.blogspot.com



Asociaciones de TDAH en Andalucía

Almería
Asociación TDAH Almería
http://www.tdah-andalucia.es

Cádiz
AFHIP. Asociación de familiares de niños/as hiperactivos/as
http://groups.msn.com/TDAHCADIZ

Córdoba
ACODAH. Asociación cordobesa de déficit de atención e hiperactividad
http://personales.ya.com/acodah

Granada
AMPACHICO
http://www.ampachico.es



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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD                27




Huelva
AIRE LIBRE. Asociación de familias con TDAH de Huelva
http://asairelibre.org/web

Jaén
AJADAH. Asociación jiennense de afectados por déficit de atención e
hiperactividad
http://everyoneweb.es/TDAH/

Málaga
AMANDA. Asociación malagueña de adultos y niños con déficit de
atención/hiperactividad
http://www.amanda.org.es

Sevilla
ASPATHI. Asociación sevillana de padres y afectados con trastornos
hipercinéticos
http://www.aspathi.org




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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Guía para padres y educadores

  • 1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Guía para padres y educadores Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Universidad de Córdoba © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 2.
  • 3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Guía para padres y educadores Rafael de Burgos Marín Mireia Barrios Agrafojo Ricardo Engo Pita Alfonso García Calero Eudoxia Gay Pamos Teresa Guijarro Granados Auxiliadora Romero Balsera Yolanda Sanz López Vicente Sánchez Vázquez Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Universidad de Córdoba © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 4. Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.ª planta - 08003 Barcelona Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-402-6 Depósito legal: B-7.102-2009 © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser repro- ducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cual- quier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autoriza- ción por escrito del titular de los derechos. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 5. 3 Índice Prólogo 5 Introducción 7 Etiología 7 Formas clínicas 8 Diagnóstico 9 Tratamiento 9 • Tratamiento farmacológico Estrategias psicológicas para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad 12 • Atención • Autoinstrucciones • Impulsividad • Actividades antihiperactividad • Orientaciones para los padres Direcciones de interés 26 © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 6.
  • 7. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 5 Prólogo El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un tras- torno heterogéneo de etiología desconocida, de reciente definición e inclusión en las clasificaciones internacionales de enfermedades. Hasta el año 2000 no aparece incluido en el DSM-IV. Se trata de un trastor- no de conducta que aparece en la infancia, en torno a los 7 años de edad, caracterizado por síntomas de inatención e impulsividad e hiperactivi- dad, que se desglosa en varios subtipos, dependiendo de qué grupo sin- tomático predomine. Es un trastorno crónico, que interfiriere en muchas áreas del funciona- miento normal y cuyos síntomas persisten en hasta un 50-80% de los casos en el adulto. El origen del TDAH o trastorno hipercinético no se conoce del todo. La información disponible hasta la fecha sugiere la improbabilidad de encontrar una causa única al trastorno, conside- rándose más bien la vía final de una serie de causas biológicas que inte- ractúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto de orden bio- lógico como psicosocial. Pese a su reciente catalogación, el TDAH se está convirtiendo en uno de los problemas clínicos y de salud pública más importantes, en cuan- to a morbilidad y discapacidad, que afecta a niños y adolescentes. Aunque carecemos de datos directos y fiables sobre su incidencia en España y en Andalucía, la bibliografía científica señala que afecta al menos al 5% de los niños en edad escolar y representa entre un 20 y un 40% de las consultas en los servicios de salud mental infantil. Basta este dato para comprender que su impacto social es muy grande tanto por la tensión generada sobre las familias, el efecto sobre la autoestima y el desarrollo de los niños, cuanto por la repercusión sobre la organización asisten- cial, los profesionales sanitarios y los educadores. Un trastorno con estas características, que se presenta en una pobla- ción tan observada como la infantil, desata cierta alarma social que pro- © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 8. 6 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD picia, en algunos casos una vanalización del problema y, en otros, una alerta innecesaria. El termino «hiperactividad» corre el riesgo de convertirse, como sucede con otras categorías que forman parte de la psicopatología, tales como ansiedad o depresión, en una expresión colo- quial que se usa para todo. La comunidad científica trata muy frecuen- temente y en diferentes foros todos los aspectos relacionados con este trastorno y señala el sobrediagnóstico que de él se está realizando y, consecuentemente, en muchos casos, el abuso en el tratamiento con psicofármacos. Los padres y educadores tienen gran dificultad para detectar precoz- mente las conductas que señalan las áreas disfuncionales y no saben con frecuencia cómo actuar cuando el niño es correctamente diagnostica- do. Esta guía pretende ayudarles en esta tarea, solventar muchas de sus dudas y propiciar que sus intervenciones sean una parte esencial del tratamiento. El equipo multidisciplinar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba ha elaborado este trabajo con el objetivo de dar respuesta a la nueva demanda surgida, siguiendo en su línea de buscar la calidad en todas sus intervenciones, fomentar la participación activa de la familia en el tratamiento integral del niño y dar información útil y veraz a la población interesada en la catalogación y tratamiento correcto de este trastorno. Esperamos que el seguimiento y la evaluación de los resultados obteni- dos y la satisfacción de nuestros pacientes y sus familiares nos muestren que estamos en la línea de trabajo correcta. Eudoxia Gay Pamos Directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Universidad de Córdoba © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 9. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 7 Introducción El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un trastorno de reciente aparición. Aunque se le ha denominado con diferentes nombres, se encuentran descripciones y referencias sobre él en la literatura médica desde hace más de 100 años. Es el trastorno mental más frecuente en la infancia. Las cifras sobre su prevalencia va- rían a menudo de unos estudios a otros. Esto se debe a diferencias en la metodología utilizada y a los criterios diagnósticos aplicados. Una cifra generalmente aceptada sitúa la prevalencia del TDAH en torno al 5% de la población infantil. Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción aproximada de 3 ó 4 niños por cada niña. No obs- tante, en el subtipo inatento, probablemente la diferencia en la pro- porción sea menor (2 niños por cada niña). Etiología Aún no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un tras- torno neurobiológico con un indudable componente genético y que existe una alteración en el funcionamiento de dos neurotransmisores cerebrales: la noradrenalina y la dopamina. Estas sustancias no funcio- narían de manera adecuada en algunas áreas del cerebro, en concreto en la corteza prefrontal. Esta zona se halla implicada en el control de algunas funciones, como son la atención, la concentración y la impul- sividad, que se encuentran afectadas en el TDAH. Existen, además, otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socio- ambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones neurológicas y déficits sensoriales, entre otros. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 10. 8 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Formas clínicas Los síntomas nucleares del TDAH son el déficit de atención, la hipe- ractividad y la impulsividad. Característicamente, al niño con déficit de atención le suelen describir como un niño despistado, desordena- do, olvidadizo, que suele extraviar sus objetos y frecuentemente ensi- mismado («como en su mundo»), que parece no escuchar cuando se le habla. Suele tener dificultades para mantener la atención de manera prolongada y planificar sus tareas cotidianas, distrayéndose ante cual- quier estímulo. El niño con hiperactividad e impulsividad también sue- le ser descrito como un niño con un nivel de actividad motora eleva- do, que mueve frecuentemente manos y pies, con dificultades para mantenerse sentado («como si tuviera un motor por dentro»), impa- ciente, impulsivo, y que suele hablar mucho, interrumpiendo con- versaciones o contestando antes de que terminen de hacerle la pregun- ta. En función del predominio de unos u otros síntomas, existen tres subtipos de TDAH: con predominio del subtipo hiperactivo/impulsi- vo, con predominio del subtipo inatento o con una mezcla de los dos anteriores. Este último subtipo, que se denomina combinado, es, con diferencia, el más frecuente de los tres. Lo habitual es que el TDAH presente otros trastornos comórbidos (jun- to a la sintomatología propia del TDAH aparecen síntomas de otros trastornos). Dentro de éstos, los más frecuentes son los trastornos de conducta, de ansiedad, de tics, del aprendizaje, etc. No es infrecuente que éstos, junto a las dificultades que estos niños presentan en su fun- cionamiento a distintos niveles (familiar, personal, escolar, etc.), afec- ten su autoestima. Por ello, el TDAH ha de considerarse como un tras- torno que puede afectar de forma general al niño y no sólo como un trastorno que afecte a su aprendizaje. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 11. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 9 Diagnóstico El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico y debe basarse en una completa historia clínica, que debe recoger la información del mayor número posible de fuentes fiables: el propio niño, los padres, otros familiares, profesores y, en general, cuantas personas tengan un estrecho contacto con el niño. Además de los síntomas propios del TDAH, deben evaluarse otras condiciones que puedan ser relevantes para el diagnósti- co y/o el tratamiento: problemas médicos o neurológicos, uso de fárma- cos, trastornos psiquiátricos, problemas familiares y psicosociales, y posi- bles alteraciones del lenguaje y del aprendizaje. Existen diferentes clasificaciones que recogen los síntomas del TDAH. Las más utilizadas son la de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV-TR) y la de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Para el diagnóstico habitual no se precisa exploración complementaria alguna (analítica, electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral, etc.). Tratamiento El tratamiento del TDAH incluye cuatro pilares básicos: 1. Psicoeducación, apoyo y orientación familiar. 2. Tratamiento psicopedagógico. 3. Tratamiento farmacológico. 4. Intervención psicológica sobre el niño. El tratamiento ideal debería incluir estos cuatro aspectos con las lógi- cas adecuaciones individuales en función del perfil clínico de cada niño: presencia de otras alteraciones psiquiátricas, del comportamiento, del aprendizaje, etc. Al ser un trastorno que se inicia en la etapa infantil, © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 12. 10 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD el tratamiento debe abarcar tanto el ámbito familiar como el educati- vo. Por las propias limitaciones de esta guía, sólo incluiremos algunos conceptos básicos sobre el tratamiento farmacológico y algunas orien- taciones sobre el manejo e intervenciones psicológicas dirigidas al niño. Tratamiento farmacológico Existen diferentes fármacos para el tratamiento del TDAH. Con dife- rencia, los más utilizados son los estimulantes, que incluyen las anfe- taminas y el metilfenidato. Las anfetaminas no están comercializadas en España y sólo disponemos del metilfenidato dentro de este grupo terapéutico. El mecanismo de acción básico del metilfenidato es aumen- tar la disponibilidad de algunos neurotransmisores (en especial la nora- drenalina y la dopamina) en el espacio sináptico (el que existe entre las neuronas). Actualmente existen tres formas de presentación: de libe- ración inmediata, de liberación prolongada y de liberación osmótica. En los tres casos, la sustancia farmacológica es la misma (metilfenida- to) y lo que varía es su farmacocinética, es decir, la forma y el tiempo en que se libera dentro del organismo. El metilfenidato aporta un bene- ficio indudable al tratamiento del TDAH. Sobre su uso existen nume- rosos prejuicios y temores infundados, sin base científica que los sus- tente. Algunos de estos temores se refieren a los siguientes aspectos: Apetito. En general, disminuye el apetito en momentos diferentes del día en función de la hora de la toma del medicamento y de la forma de liberación. No es infrecuente una leve pérdida de peso inicial, sin que se vea afectado el peso final. Se aconseja un control periódico del peso. Crecimiento. No hay evidencias de que afecte a la talla final del indi- viduo (Biederman et al., 2004; Willens et al., 2005). En algunos casos, pueden producirse enlentecimientos en el crecimiento en las fases ini- ciales de la adolescencia sin que se vea afectada la talla final esperada. Se aconseja un control periódico de la talla. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 13. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 11 Tics. Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfe- nidato en los niños con tics. Éstos pueden mejorar, empeorar o no ver- se afectados. Debe realizarse un seguimiento cuidadoso de estos niños pero no privarles, de entrada, de esta opción terapéutica. Epilepsia. No existen datos publicados que sugieran que el tratamien- to a corto ni a largo plazo del TDAH aumente el riesgo de desarro- llar convulsiones. Diferentes estudios sugieren que el uso de metilfe- nidato es seguro en niños con epilepsia. Abuso de drogas. No hay ninguna prueba científica de que el consu- mo de metilfenidato predisponga al consumo de drogas. Al contrario, numerosos estudios a largo plazo indican que su uso en pacientes con TDAH previene su consumo. Vacaciones terapéuticas. No existen evidencias de que las «vacacio- nes terapéuticas» aporten beneficios. Cuando el TDAH haya mejora- do y se encuentre estable, el tratamiento farmacológico puede inte- rrumpirse para reevaluar la situación y la necesidad de continuar o no con él. Rendimiento escolar. El tratamiento farmacológico no aumenta ni dis- minuye el rendimiento escolar del niño, pero al mejorar algunas fun- ciones necesarias para el estudio (atención, impulsividad, etc.) se sien- tan las bases para una mejoría de éste. El esfuerzo del niño y las orientaciones psicopedagógicas son fundamentales en este aspecto. Desde hace algunos meses disponemos en España de otro tratamien- to de primera línea, la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. En ensayos con animales, se ha demos- trado también su capacidad para aumentar tanto la noradrenalina como la dopamina de manera selectiva en algunas áreas cerebrales (corteza prefrontal), pero no en otras, lo que podría relacionarse tanto con su eficacia como con un perfil diferente de efectos secundarios. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 14. 12 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Estrategias psicológicas para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad Atención Algunos consejos útiles serían los siguientes: • Mantener una situación estructurada en la casa, con horarios cons- tantes y evitando estímulos demasiado llamativos. • Alejarle de los estímulos que pueden distraer su atención. Al prin- cipio quedarnos con ellos haciendo actividades que requieran un nivel de atención elevado, e ir retirándonos y dejándoles solos cada vez más tiempo. • Cuando parece que no oye lo que se le dice, sujetarle la cabeza con las manos, mantener la mirada y hablarle con voz suave, sin enfa- darse pero firme (utilizar el contacto físico para atraer su atención). Después, pedirle que repita lo que se le ha dicho y si no lo recuer- da, volver a repetirle el mensaje de la misma manera. Autoinstrucciones Los niños con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales (pensamientos en forma de frases para hablarse a sí mismo) para que utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 15. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 13 1 2 ¿Qué es lo que tengo que hacer? ¿Cómo lo voy a hacer? 3 4 Tengo que estar muy atento y ver ¡Ya está! Creo que la solución es ésta. todas las respuestas posibles. 5 ¡Fantástico! Me ha salido bien. ¡Vaya! Me ha salido mal ¿por qué? Soy un genio. ¡Ah!, ¡es por eso! La próxima vez me saldrá mejor. En el aprendizaje de la ejecución de dichos pensamientos, para la realiza- ción de la tarea intervienen los padres, los profesores y los terapeutas, actuan- do como modelos. Primero van ejecutando la actividad, dándose instrucciones a sí mismos en voz alta. Posteriormente, dan orientaciones en voz alta al niño y, final- mente, van haciendo la tarea con instrucciones cada vez más encubiertas. Tomado de: Orjales I, Polaino A. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: Editorial Cepe; 2000. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 16. 14 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Impulsividad ¿Cuándo es impulsiva una conducta? • Cuando se realiza sin tener en cuenta las consecuencias de la con- ducta. • Cuando se realiza algo que va a provocar un resultado negativo. • Cuando la conducta no tiene un objetivo claramente determinado para el que la lleva a cabo. No es conducta impulsiva aquella que se realiza para llamar la atención o establecer una lucha de poder o algún beneficio material. Indicaciones para modificar una conducta impulsiva: 1. Proporcionar normas para que el niño sepa en cada momento qué debe hacer y qué no debe hacer. Las instrucciones deben ser: • Claras y específicas. • Comprensibles (lenguaje adaptado al niño y haciendo uso de tér- minos concretos). • No deben entrar en contradicción unas con otras. • Cortas. • Deber ser en un número reducido (si se proporcionan muchas instrucciones, el niño necesitará más tiempo, recursos, etc., para poder seguirlas). • Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo. • No deben acompañarse de contacto físico instigador. 2. Cuando se va a un lugar en el que hay muchas personas, es conve- niente darle algunas pautas breves, claras y concretas de comporta- miento. Si se pone nervioso en un lugar público por el exceso de estimulación, llevarle a un lugar tranquilo, a ser posible donde no haya otras personas, y dejar que se calme. Reforzar su esfuerzo y hacerle ver que es capaz de seguir las reglas. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 17. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 15 3. Comunicarle con suficiente antelación cualquier cambio de rutina. El objetivo es que el niño, en un entorno con muchos estímulos, algu- nos desordenados, otros deseados, otros rechazables, etc., lleve a cabo sus obligaciones intentando que aprenda a seguir instrucciones, demo- rar la gratificación e inhibir el primer impulso. Técnica de la tortuga Es un método eficaz para el autocontrol de la conducta impulsiva (sobre todo en el aula) y se revela como una técnica útil en situaciones de des- control por carga emocional. Su aplicación consiste en leer al niño una historia en la que una tortuga sabia enseña a otra más pequeña (el niño con TDAH) cómo hacer uso de su caparazón para relajarse y tranquilizarse. Se usa, como respuesta de compe- tencia, adoptar una postura que imposibilite llevar a cabo una conducta impulsiva. Tomada de: Vallés A. Cómo cambiar la conducta infantil. Guía para padres. Alicante: Editorial Marfil; 1999. ACTIVIDAD El objetivo no es conseguir el nulo movimiento del niño, sino que aprenda a con- trolar su excesiva actividad permitiendo cierto movimiento. Se aconseja para ello: • Alternar a lo largo del tiempo actividades que requieran que esté sentado y acti- vidades en las que pueda levantarse y moverse. • Permitirle levantarse un número limitado de veces en un tiempo determinado (p. ej., dos veces como máximo en una hora). © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 18. 16 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Actividades antihiperactividad Son distintas tareas que tienen características específicas apropiadas para los niños con TDAH. Son juegos, actividades, etc., de índole lúdi- ca, que aportan un marco de aprendizaje adecuado. Suelen introducir- se en terapias grupales, pero pueden practicarse también en casa. Estas tareas implican el uso de las estrategias para el tratamiento de la atención e impulsividad, manteniendo al niño ocupado en una activi- dad no disruptiva y motivante. El objetivo final es el fomento del autocontrol. Se han seleccionado, entre otros, los siguientes juegos y actividades: • Jugar a buscar palabras que empiezan por… • Mirarse en el espejo. • Hacer puzzles. • Buscar semejanzas y diferencias entre dibujos. • Juegos de construcciones. • Laberintos. • Localizar errores en ilustraciones. • Jugar al «pollito inglés». (Se trata de un juego popular en el que un niño se coloca de espal- das al resto de los compañeros, que se sitúan en una línea de salida. El juego consiste en aproximarse a este niño sin ser vistos, ganan- do el primero que llega a él. La dificultad estriba en que el niño que permanece de espaldas al resto se puede girar repentinamente, cuan- do él quiera, a la vez que grita: «un, dos, tres, pollito inglés». El niño a quien sorprenda en movimiento debe retrasarse hasta la línea inicial de salida. Por este motivo, los niños deben quedarse quietos en su aproximación cuado al escuchar el grito del niño que per- manece de espaldas prevean que va a girar la cabeza. Este juego se utiliza para el entrenamiento de la regulación verbal del acto motor.) © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 19. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 17 La utilización de estas estrategias conductuales y cognitivas requiere tener en cuenta las necesidades de los niños con TDAH: • Tienen una mayor necesidad de búsqueda de novedad. • Su interés suele centrarse en lo inmediato, en el «aquí y ahora». • Suelen preferir realizar frecuente actividad física. • Necesitan ayuda para concentrarse. • Requieren un ambiente estructurado. • Suelen requerir más tiempo para realizar las tareas escolares. • Suelen precisar información abundante e inmediata sobre lo que hacen. Para ello: • Asigne períodos de trabajo cortos. • Establezca metas a corto plazo. • A veces requieren que se les repita el mensaje utilizando nuevas pala- bras o dándoles alguna señal o dibujo (no es útil decirles «ya te lo he dicho»). • Estimule los pequeños progresos. • Enumere las instrucciones de una en una. • Cuando se haya bloqueado en la resolución de una dificultad, déle opciones para solucionar el problema. • Involúcrelo en actividades de grupo; mejorará su autocontrol y refor- zará su autoestima. Orientaciones para los padres Los padres necesitan una serie de normas claras y precisas para regular el comportamiento de sus hijos. Las normas básicas de estas reglas son: • Que sean estables: el cumplimiento-incumplimiento de las reglas siempre ha de tener las mismas consecuencias. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 20. 18 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD • Que sean consistentes: las reglas no cambian de un día para otro. • Que sean explícitas: las reglas son conocidas y comprendidas por ambas partes (padres y niño). • Que sean predecibles: las reglas están definidas antes de que se incum- plan, no después. Cómo reconocer y tratar conductas inadecuadas Con frecuencia, los niños presentan conductas inadecuadas. Algunas de estas conductas tienen como origen determinadas creencias erró- neas de los niños sobre ellas. En su deseo de sentirse integrados y «per- tenecientes» a su grupo, los niños atribuyen significados erróneos a conductas llevadas a cabo por ellos mismos. Es importante saber reco- nocer estas conductas y la mejor manera de manejarlas. Algunos ejem- plos frecuentes en la vida cotidiana son los que se muestran en la siguien- te tabla. Objetivos Creencias Cómo reconocerlo Cómo actuar de la conducta de los niños Atención «Sólo pertenezco Disgustado, Ignorar. cuando me hago desafiante Extinción notar» Lucha de poder «Sólo pertenezco Ira, amenaza Reacción de pelear cuando pruebo de la autoridad. que nadie Retírese me manda» del conflicto Revancha «Sólo pertenezco Profundamente Evite el desquite cuando hiero a herido. e intensifique el otros como a mí» Reacción vínculo afectivo de desquitarse Demostración «Sólo pertenezco Desesperación, Estimule intentos de insuficiencia si me muestro rendición. positivos. No usar inútil» Reacción de dar etiquetas («malo», por perdido «torpe», «inútil») © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 21. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 19 Premios y castigos Premios Premiar una conducta adecuada hace probable que ésta se repita. Para premiarla, utilizamos «reforzadores». Existen dos clases de «reforzadores»: 1. Reforzadores materiales: caramelos, regalos, permiso para ver la tele- visión, etc. 2. Reforzadores sociales: sonrisas, halagos, atención, caricias, etc. El «reforzador» funcionará mejor si es inmediato y se indica claramen- te al niño por qué se le premia. Castigos Castigar una conducta hace probable que ésta no se repita. El castigo funciona bien si: • El castigo es el último recurso, no la forma habitual de actuar. • El niño sabe exactamente por qué se le ha castigado. • Ocurre siempre que se comete la falta. • Se ofrece una alternativa: no sólo se castiga la mala conducta, se explica qué y cómo puede hacerlo. • Permanece intacta la autoestima: son las acciones las incorrectas, no el niño. • No se asocia a actividades de aprendizaje, como tener que leer o hacer cuentas. Extinción La serpiente cazarranas «Érase una vez un pescador que estaba tranquilamente en su barca, cuando de pronto vio que del agua salía una serpiente que llevaba en la boca una rana que acababa de cazar. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 22. 20 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD »El pescador sintió piedad de la rana y, sujetando a la serpiente, se la quitó de la boca y la dejó ir en libertad. Pero al ver que la serpiente se quedaba sin su comida, también le dio pena y, como no tenía otra cosa que darle, echó en su boca unas cuantas gotas de aguardiente que llevaba. »La serpiente se fue muy satisfecha. También el pescador se sintió muy bien por su acción. Pasado un rato, el pescador oyó unos golpecitos a sus espaldas en el costado de la barca. Se volvió para mirar qué pasa- ba y cuál no sería su sorpresa al comprobar que quien había apareci- do era la misma serpiente, pero con dos ranas en la boca.» El refuerzo mal empleado aumenta las conductas que precisamente queremos eliminar. No debemos caer en la trampa de reforzar, a veces incluso sin darnos cuenta de ello, un comportamiento inadecuado. La extinción es ignorar totalmente aquellas conductas que queremos que no se repitan. No debe realizarse cuando son conductas peligrosas para el niño u otros. Se debe esperar que en los primeros momentos se produzca un empeoramiento de la conducta, pero hay que ser cons- tante en su aplicación. Técnica del «tiempo fuera» Consiste en un período de tiempo en el que se separa al niño de toda consecuencia gratificante. Se le sitúa en otro cuarto, en el pasillo, etc. El lugar de aislamiento no debe ser atractivo ni estar muy lejos. Hay que evitar todo tipo de refuerzo a la ida, a la vuelta y durante la estan- cia en el área de tiempo fuera. No debe mantenerse más de un minu- to por año de edad. Se debe evitar aplicar este procedimiento en casos en los cuales sirva para salir de situaciones desagradables. Consecuencias naturales y consecuencias lógicas Consiste básicamente en relacionar las conductas del niño con las con- secuencias que se derivan de ella. Se parte de ofertar al niño varias alter- © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 23. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 21 nativas, de manera que sea él quien decida lo que va a hacer y, a con- tinuación, experimente las consecuencias de sus decisiones sin que la lástima nos lleve a cortarlas. Una consecuencia lógica es aquella que resulta de la conducta del niño, estableciendo una relación «con sen- tido» entre ambas. Se permite que el niño tome sus propias decisiones, haciéndole responsable de su propio comportamiento. Por ejemplo: si el niño ha perdido una herramienta de trabajo de su padre, tendrá que buscar la manera de reponer la pérdida. Los pasos para aplicar correctamente esta técnica son los siguientes: 1. Dar alternativas (opción adecuada y opción inadecuada). 2. Informar con tono amistoso de las consecuencias lógicas de cada una de ellas. 3. Dejar que «saboreen» las consecuencias de la decisión tomada. 4. Recordarles que podrán volver a elegir más adelante. Autoconfianza y autoestima A causa de las dificultades que los niños con TDAH encuentran en numerosos ámbitos de su vida cotidiana, es fundamental tratar de refor- zar la autoestima y la confianza en sí mismos. Algunos consejos útiles son los siguientes: • Muéstrele confianza. Demuéstrele que cree en él ofreciéndole tareas acordes con sus capacidades y que usted sepa que puede realizar con éxito (p. ej., cuidar una mascota). • Evite usar etiquetas («malo», «torpe», «inútil»). • Reconózcale su esfuerzo y los progresos conseguidos. • Absténgase de hacer comentarios negativos acerca del niño. • Evite la tentación de intervenir cuando el niño trata de encontrar la solución a un problema. • Si su hijo le pide ayuda, préstesela mediante comentarios en forma de sugerencia, no le dé la solución directamente. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 24. 22 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Cómo escuchar y comunicarnos con los hijos La escucha reflexiva Mediante ella, procuramos que el niño se sienta escuchado, acogido, e intentamos reflexionar con él sobre sus sentimientos. Un orden lógico de esta escucha reflexiva es el siguiente: 1.º. Reflejamos y clarificamos sus sentimientos: «Veo que estás enfada- do…». 2.º. Utilizamos la comunicación no verbal y las respuestas abiertas: «Crees que no le importas a tus amigos, y te sientes abandonado». El «mensaje-yo» Mediante este tipo de mensajes informamos a nuestro hijo de nuestros sentimientos por su comportamiento y las consecuencias de éste. Por ejemplo: «Yo me siento triste cuando rompes el reloj porque ten- go que comprar otro». Sentimiento (Yo siento…) Comportamiento (Cuándo tú…) Consecuencia (Porque…) Es muy importante mostrar al niño que nuestros sentimientos tienen que ver con su comportamiento, no con su persona. Centre el proble- ma en la situación concreta y evite las descalificaciones personales: «Esto lo has hecho mal» (correcto). «Eres malo» (incorrecto). El tono debe ser firme y serio. No es necesario reñir. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 25. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 23 Pautas para profesores Las estrategias indicadas para padres y pacientes son de igual valía para el profesor, adecuándolas a un contexto escolar. ¿Qué intervenciones específicas puede manejar el educador escolar? Las intervenciones del educador en los niños con TDAH deben basar- se en un trípode de apoyo que incluya una supervisión constante, la utilización de unas herramientas básicas y la individualización de la atención. Supervisión constante TDAH Proporcionar Herramientas información básicas individualizada Algunas técnicas básicas que puede utilizar son las siguientes: • La extinción. • El «tiempo fuera». • El establecimiento de normas. Una norma es una descripción deta- llada, específica y pactada con el niño, que permite a éste saber cómo y cuándo hacer una cosa. Para establecer las normas es necesario lo siguiente: – Utilizar un lenguaje afirmativo (positivo). © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 26. 24 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD – Acompañar la norma de su «por qué» (explicarla). – Pactar las consecuencias de la transgresión de la norma. – Hacer una lista o planning (alcanzables). – Usar material visual (imágenes y esquemas). Para terminar, algunos consejos: • Pregúntele cómo puede ayudarle. • Manténgalo cerca de usted. • Repita las instrucciones. • Las instrucciones han de ser claras, específicas y breves. • Establezca con él contacto visual frecuentemente. • Haga bromas, innove. • Diseñe una agenda o calendario propio de actividades que sea pre- decible. • Divida las actividades largas en varias cortas. • Use el feedback: ofrézcale información de su comportamiento a cada momento, para que se autoobserve y corrija. • Evite intervenir si no es necesario, fomente autonomía; si es posi- ble, sugiera, no imponga. • Busque los logros y esfuerzos tanto como sea posible. • Elogie, refuerce, con premios materiales y sobre todo sociales. Una sonrisa vale más que mil juguetes. • Enséñele pequeños trucos de memoria (anotar, dividir las tareas, agrupar palabras por categorías, repetirse mentalmente, etc.). • Anuncie lo que viene después antes de hacerlo o decirlo. • Simplifique la información, pero de manera que llame la atención (con imágenes, gestos, juegos, etc.). • Haga uso del contacto físico no amenazante para comunicarse con él. Establezca vínculos afectivos con el niño. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 27. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 25 • Cuente con él para resolver los conflictos y situaciones problemá- ticas. Involúcrelo en la toma de decisiones. • Déle responsabilidades. Confíe en él. • Enséñele a que aprenda a autoevaluarse y premiarse cuando lo haga bien. • Repita la información. Que repita lo que usted ha dicho. Y no olvide buscar ayuda y apoyo cuando lo necesite. Conozca sus limi- taciones. No es un experto en niños con problemas de atención e hipe- ractividad y tiene que atender al resto de alumnos de la clase. © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 28. 26 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Direcciones de interés Federación española de TDAH Federación española de asociaciones de ayuda al déficit de atención e hiperactividad E-mail: adahimurcia@hotmail.com Teléfono: 650 968 834 Federación andaluza de TDAH FAHYDA. Federación andaluza de asociaciones TDAH http://fahyda.blogspot.com Asociaciones de TDAH en Andalucía Almería Asociación TDAH Almería http://www.tdah-andalucia.es Cádiz AFHIP. Asociación de familiares de niños/as hiperactivos/as http://groups.msn.com/TDAHCADIZ Córdoba ACODAH. Asociación cordobesa de déficit de atención e hiperactividad http://personales.ya.com/acodah Granada AMPACHICO http://www.ampachico.es © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos
  • 29. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 27 Huelva AIRE LIBRE. Asociación de familias con TDAH de Huelva http://asairelibre.org/web Jaén AJADAH. Asociación jiennense de afectados por déficit de atención e hiperactividad http://everyoneweb.es/TDAH/ Málaga AMANDA. Asociación malagueña de adultos y niños con déficit de atención/hiperactividad http://www.amanda.org.es Sevilla ASPATHI. Asociación sevillana de padres y afectados con trastornos hipercinéticos http://www.aspathi.org © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos