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III Jornada
Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y
Prestaciones del Sistema Nacional de Salud
Zaragoza, 1 de diciembre de 2016
Grandes retos presentes y futuros
Análisis coste‐efectividad: ¿un umbral para
determinar si el coste de
una tecnología está justificado en el SNS?
Laura Vallejo Torres
Borja García-Lorenzo, Iván Castilla, Cristina
Valcárcel-Nazco, Lidia García-Pérez, Renata
Linertová, Pedro Serrano-Aguilar
en colaboración con RedETS
SESCS
Motivación
• Los estudios de coste-efectividad estiman el coste
adicional por unidad de efectividad ganada de una
tecnología frente a su comparador
• Esta información no nos permite emitir conclusiones
absolutas sobre si la tecnología es o no considerada
coste-efectiva
• Para poder incorporar la evaluación económica en la
toma de decisiones debemos conocer:
• Cuánto es capaz y está dispuesto el SNS de invertir
por unidad de efectividad en salud – el umbral de
coste-efectividad
Motivación
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Revisión de la literatura – Más info
Proyecto Valor Monetario AVAC
• Financiación: MSSSI, en el marco de las actividades
de la Red Española de Agencias de ETS
• Contexto: Para poder emplear la evaluación
económica en la toma de decisión debemos conocer el
máximo que se considera aceptable pagar por mejoras
en salud
• Objetivo: Determinar un umbral de coste-efectividad
en España
• Fases:
Revisión de la literatura
Valoración crítica – panel de expertos
Diseño y realización de trabajos empíricos
Recomendaciones y difusión
• Evaluar la información existente e identificar las necesidades
de investigaciones futuras
• 14 expertos consultados
• Tres fases:
• Conclusiones
Avanzar en la estimación del valor monetario de un AVAC en
España
Realizar investigaciones sobre cada una de las dos
perspectivas: oferta y demanda
Propuestas encaminadas a rebasar las restricciones
observadas
Entrevista personal de forma individual
Multi-conferencia
Método Delphi: cuestionario online
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económica en la toma de decisión debemos conocer el
máximo que se considera aceptable pagar por mejoras
en salud
• Objetivo: Determinar un umbral de coste-efectividad
en España
• Fases:
Revisión de la literatura
Valoración crítica – panel de expertos
Diseño y realización de trabajos empíricos
Recomendaciones y difusión
Trabajos empíricos – Dos estudios
• Demanda - 2016
El umbral debe reflejar el valor
de consumo que una sociedad
otorga a las ganancias en salud
Estimación de la disposición a
pagar (DAP) por ganancias en
salud de la sociedad española
Estimación a través de
Experimentos de Elección
Discreta y cuestionarios de
DAP a una muestra
representativa de la población
española
• Oferta - 2015
El umbral debe representar las
pérdidas en salud debidas a la
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Aproximado por el coste actual
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Modelo econométrico
explotando la variación entre
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•Base de datos de todas las CC. AA. entre 2008-2013
–Gasto sanitario público
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–Características demográficas, socioeconómicas, etc.
•Modelos de regresión para estimar efecto causal
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inversa (el problema de endogeneidad)
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instrumentales
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Variable dependiente
(1)
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(2)
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(3)
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(4)
Coste/AVAC
(5)
Población
(6)
EVAC promedio 0,0699** 0,0018** 44,31 24.222 € 46.512.199
EVAC a 0 años 0,0527** 0,0029** 82,29 28.044 € 424.881
EVAC a 1 años 0,0577** 0,0032** 81,53 25.635 € 1.895.731
EVAC a 5 años 0,0586** 0,0031** 77,58 25.321 € 2.478.498
EVAC a 10 años 0,0588** 0,0029** 72,62 25.350 € 2.267.843
EVAC a 15 años 0,0618** 0,0028** 67,65 24.235 € 2.140.570
EVAC a 20 años 0,0654** 0,0027** 62,71 23.036 € 2.374.617
EVAC a 25 años 0,0662** 0,0025** 57,79 22.915 € 2.749.308
EVAC a 30 años 0,0679** 0,0023** 52,88 22.531 € 3.456.208
EVAC a 35 años 0,0727** 0,0023** 47,98 21.236 € 4.032.770
EVAC a 40 años 0,0775* 0,0021* 43,13 20.179 € 3.858.819
EVAC a 45 años 0,0857* 0,0021* 38,35 18.549 € 3.689.866
EVAC a 50 años 0,0891* 0,0019* 33,69 18.058 € 3.333.372
EVAC a 55 años 0,0830 0,0015 29,18 19.717 € 2.877.803
EVAC a 60 años 0,0936 0,0014 24,81 17.895 € 2.491.892
EVAC a 65 años 0,0904 0,0011 20,61 19.186 € 2.327.434
EVAC a 70 años 0,0825 0,0008 16,58 20.935 € 1.809.958
EVAC a 75 años 0,0944 0,0007 12,79 18.195 € 1.652.238
EVAC a 80 años 0,0677 0,0004 9,42 25.169 € 1.403.260
EVAC a 85 años 0,0700 0,0003 6,63 24.128 € 825.182
EVAC a 90 años 0,0826 0,0002 4,58 20.189 € 333.079
EVAC a 95 años 0,3023** 0,0006** 3,31 5.452 € 88.871
Coste por AVAC promedio (estimaciones grupos de edad) 21.023 €
•Por cada 21.000€-24.000€ que desviamos del SNS para financiar
otra alternativa perdemos un año de vida en salud perfecta en la
población (un AVAC)
•Si nos planteamos incorporar una nueva tecnología cuyo coste
por AVAC es superior, por ejemplo de 30.000€/AVAC, estaremos
perdiendo “salud neta” en la población
•Se recomienda emplear un rango de entre 20.000€ y 25.000€
como umbral de coste-efectividad en contextos de desinversión
•Se recomienda continuar explorando la valoración social de las
ganancias en salud para la fijación de un umbral CE en contextos
que no requieran desinversión en el sistema sanitario
Trabajo empírico – Interpretación & recomendaciones
Trabajo empírico – Más info
•Encuesta a una muestra amplia y representativa de la población
española para estimar cuánto está dispuesta la sociedad a pagar
por un AVAC?
•Encuesta online a 2,000 individuos con un piloto inicial
•Empleamos estados definidos a través del EQ-5D
•Debemos realizar 3 pasos:
1. Estimar el valor de las utilidades de los estados que les mostramos a los
encuestados Experimento de elección discreta
2. Estimar la disposición a pagar por mejoras de salud equivalentes a esos
estados de salud Cuestionario de disposición a pagar
3. Agregar las estimación de utilidades y disposición a pagar por mejoras en
salud con el fin de calcular el valor monetario de un AVAC
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
•EQ-5D-3L Describe 243 estados de salud (35)
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
• Movilidad (MO)
1. No tengo problemas
2. Tengo algunos problemas
3. Tengo que estar en cama
• Autocuidado (SC)
1. No tengo problemas
2. Tengo algunos problemas
3. Tengo muchos problemas
• Actividades cotidianas (UA)
1. No tengo problemas
2. Tengo algunos problemas
3. Tengo muchos problemas
• Dolor/malestar (PD)
1. No tengo
2. Moderadamente
3. Tengo mucho d/m
• Ansiedad/depresión (AD)
1. No tengo
2. Moderadamente
3. Tengo mucha a/d
1. Experimento de elección discreta (EED)
•Elección de los estados que se presentan a los encuestados “choice set”
•Mostramos 10 pares de estados a cada encuestado
•Le pedimos que nos indique qué estado considera que es MEJOR
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
2. Encuesta de disposición a pagar (DAP)
•Preguntamos a los encuestados cuánto estarían dispuestos a pagar por
evitar pasar un mes en un estado de salud con los problemas descritos a
través de estados del EQ-5D
•Cada encuestado respondía sobre 10 estados de salud
•Se emplearon rangos seguidos de un cursor donde se especifica la cantidad
exacta
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
• Resultados del piloto
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
Tabla. Resultados de los modelos de regresión
Utilidades Disposición a pagar (DAP)
Dimensión
/nivel Coeficiente
Coeficiente
rescalado
Efecto
marginal DAP anual
DAP por un
AVAC
mo2 -0.2635 *** -0.0845 -63.131 - € - €
mo3 -1.3939 *** -0.4468 234.359 ** 2,812.3 € 6,295.0 €
sc2 -0.2889 *** -0.0926 29.086 349.0 € 3,769.6 €
sc3 -0.9079 *** -0.2910 97.638 1,171.7 € 4,026.7 €
ua2 -0.3187 *** -0.1021 -16.813 - € - €
ua3 -0.9162 *** -0.2936 182.846 ** 2,194.2 € 7,472.1 €
pd2 -0.2742 *** -0.0879 -118.867 - € - €
pd3 -0.9533 *** -0.3055 189.600 * 2,275.2 € 7,446.9 €
ad2 -0.2027 *** -0.0650 355.003 ** 4,260.0 € 65,573.7 €
ad3 -0.8013 *** -0.2568 217.691 *** 2,612.3 € 10,171.6 €
• Cambios tras el piloto:
– Simplificar la encuesta para que sea menos cansada/difícil
– Reducir a 8 (no 10) el número de ejercicios que los encuestados deben
realizar en el EED y el cuestionario de DAP Más rápido
– Forzar que los pares a los que se enfrenta el encuestado tengan solo 3
dimensiones diferentes, manteniendo dos fijas Más sencillo
– Recogida de nuevos datos en marcha
Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
• Red Española de Agencias de ETS y Prestaciones del SNS
• Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades
Crónicas (REDISSEC)
Agradecimientos/colaboradores
• Eduardo Sánchez Iriso (Univ Pública
Navarra)
• Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC)
• Juan Cabasés Hita (Univ Pública Navarra)
• Fernando Ignacio Sánchez Martínez (Univ
Murcia)
• Jorge Eduardo Martinez Pérez (Univ
Murcia)
• Juan Oliva Moreno (UCLM)
• Salvador Peiró (CSISP)
• Manuel Ridao (CSISP/IACS)
• Jaume Puig-Junoy (Pompeu Fabra)
• Jesus Martín Fernandez (Gerencia de
Atención Primaria Madrid)
• Karl Claxton (University of York)
• Mark Sculpher (University of York)
• Steve Morris (University College London)
• Matt Sutton (university of Manchester)
• Jonathan Karnon (Adelaide University)
• James Lomas (University of York)
• Sarah Karlsberg Schaffer (Office of Health
Economics)
• Bernarda Zamora (Office of Health
Economics)
• Adrian Towse (Office of Health Economics)
• Patricia Cubí-Moya (City University London)
• José Luis Pinto Prades (Glasgow
Caledonian University)
• Oliver Rivero Arias (Oxford University)
¡Muchas gracias!
Laura.vallejotorres@sescs.es
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7. Análisis coste-efectividad: ¿un umbral para determinar si el coste de una tecnología está justificado en el SNS?

  • 1. III Jornada Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud Zaragoza, 1 de diciembre de 2016 Grandes retos presentes y futuros Análisis coste‐efectividad: ¿un umbral para determinar si el coste de una tecnología está justificado en el SNS? Laura Vallejo Torres Borja García-Lorenzo, Iván Castilla, Cristina Valcárcel-Nazco, Lidia García-Pérez, Renata Linertová, Pedro Serrano-Aguilar en colaboración con RedETS SESCS
  • 2. Motivación • Los estudios de coste-efectividad estiman el coste adicional por unidad de efectividad ganada de una tecnología frente a su comparador • Esta información no nos permite emitir conclusiones absolutas sobre si la tecnología es o no considerada coste-efectiva • Para poder incorporar la evaluación económica en la toma de decisiones debemos conocer: • Cuánto es capaz y está dispuesto el SNS de invertir por unidad de efectividad en salud – el umbral de coste-efectividad
  • 3. Motivación • Los estudios de coste-efectividad estiman el coste adicional por unidad de efectividad ganada de una tecnología frente a su comparador • Esta información no nos permite emitir conclusiones absolutas sobre si la tecnología es o no considerada coste-efectiva • Para poder incorporar la evaluación económica en la toma de decisiones debemos conocer: • Cuánto es capaz y está dispuesto el SNS de invertir por unidad de efectividad en salud – el umbral de coste-efectividad
  • 4. Motivación • Los estudios de coste-efectividad estiman el coste adicional por unidad de efectividad ganada de una tecnología frente a su comparador • Esta información no nos permite emitir conclusiones absolutas sobre si la tecnología es o no considerada coste-efectiva • Para poder incorporar la evaluación económica en la toma de decisiones debemos conocer: • Cuánto es capaz y está dispuesto el SNS de invertir por unidad de efectividad en salud – el umbral de coste-efectividad
  • 5. Revisión de la literatura – Más info
  • 6. Proyecto Valor Monetario AVAC • Financiación: MSSSI, en el marco de las actividades de la Red Española de Agencias de ETS • Contexto: Para poder emplear la evaluación económica en la toma de decisión debemos conocer el máximo que se considera aceptable pagar por mejoras en salud • Objetivo: Determinar un umbral de coste-efectividad en España • Fases: Revisión de la literatura Valoración crítica – panel de expertos Diseño y realización de trabajos empíricos Recomendaciones y difusión
  • 7. • Evaluar la información existente e identificar las necesidades de investigaciones futuras • 14 expertos consultados • Tres fases: • Conclusiones Avanzar en la estimación del valor monetario de un AVAC en España Realizar investigaciones sobre cada una de las dos perspectivas: oferta y demanda Propuestas encaminadas a rebasar las restricciones observadas Entrevista personal de forma individual Multi-conferencia Método Delphi: cuestionario online Valoración crítica – Consulta a expertos
  • 9. Proyecto Valor Monetario AVAC • Financiación: MSSSI, en el marco de las actividades de la Red Española de Agencias de ETS • Contexto: Para poder emplear la evaluación económica en la toma de decisión debemos conocer el máximo que se considera aceptable pagar por mejoras en salud • Objetivo: Determinar un umbral de coste-efectividad en España • Fases: Revisión de la literatura Valoración crítica – panel de expertos Diseño y realización de trabajos empíricos Recomendaciones y difusión
  • 10. Trabajos empíricos – Dos estudios • Demanda - 2016 El umbral debe reflejar el valor de consumo que una sociedad otorga a las ganancias en salud Estimación de la disposición a pagar (DAP) por ganancias en salud de la sociedad española Estimación a través de Experimentos de Elección Discreta y cuestionarios de DAP a una muestra representativa de la población española • Oferta - 2015 El umbral debe representar las pérdidas en salud debidas a la desinversión necesaria para adoptar una nueva intervención Estimación del coste de oportunidad de las decisiones de financiación en España Aproximado por el coste actual de generar un AVAC en el SNS Modelo econométrico explotando la variación entre CCAA y a lo largo del tiempo en gasto sanitario y resultados en salud
  • 11. •Base de datos de todas las CC. AA. entre 2008-2013 –Gasto sanitario público –Esperanza de Vida Ajustada por Calidad –Características demográficas, socioeconómicas, etc. •Modelos de regresión para estimar efecto causal –Controlar por efectos de otras variables y posible causalidad inversa (el problema de endogeneidad) –Empleamos modelos de efectos fijos y técnicas de variables instrumentales Trabajo empírico – Coste de oportunidad
  • 12. Trabajo empírico – Coste de oportunidad Variable dependiente (1) Elasticidad (2) Efecto marginal (3) EV (4) Coste/AVAC (5) Población (6) EVAC promedio 0,0699** 0,0018** 44,31 24.222 € 46.512.199 EVAC a 0 años 0,0527** 0,0029** 82,29 28.044 € 424.881 EVAC a 1 años 0,0577** 0,0032** 81,53 25.635 € 1.895.731 EVAC a 5 años 0,0586** 0,0031** 77,58 25.321 € 2.478.498 EVAC a 10 años 0,0588** 0,0029** 72,62 25.350 € 2.267.843 EVAC a 15 años 0,0618** 0,0028** 67,65 24.235 € 2.140.570 EVAC a 20 años 0,0654** 0,0027** 62,71 23.036 € 2.374.617 EVAC a 25 años 0,0662** 0,0025** 57,79 22.915 € 2.749.308 EVAC a 30 años 0,0679** 0,0023** 52,88 22.531 € 3.456.208 EVAC a 35 años 0,0727** 0,0023** 47,98 21.236 € 4.032.770 EVAC a 40 años 0,0775* 0,0021* 43,13 20.179 € 3.858.819 EVAC a 45 años 0,0857* 0,0021* 38,35 18.549 € 3.689.866 EVAC a 50 años 0,0891* 0,0019* 33,69 18.058 € 3.333.372 EVAC a 55 años 0,0830 0,0015 29,18 19.717 € 2.877.803 EVAC a 60 años 0,0936 0,0014 24,81 17.895 € 2.491.892 EVAC a 65 años 0,0904 0,0011 20,61 19.186 € 2.327.434 EVAC a 70 años 0,0825 0,0008 16,58 20.935 € 1.809.958 EVAC a 75 años 0,0944 0,0007 12,79 18.195 € 1.652.238 EVAC a 80 años 0,0677 0,0004 9,42 25.169 € 1.403.260 EVAC a 85 años 0,0700 0,0003 6,63 24.128 € 825.182 EVAC a 90 años 0,0826 0,0002 4,58 20.189 € 333.079 EVAC a 95 años 0,3023** 0,0006** 3,31 5.452 € 88.871 Coste por AVAC promedio (estimaciones grupos de edad) 21.023 €
  • 13. •Por cada 21.000€-24.000€ que desviamos del SNS para financiar otra alternativa perdemos un año de vida en salud perfecta en la población (un AVAC) •Si nos planteamos incorporar una nueva tecnología cuyo coste por AVAC es superior, por ejemplo de 30.000€/AVAC, estaremos perdiendo “salud neta” en la población •Se recomienda emplear un rango de entre 20.000€ y 25.000€ como umbral de coste-efectividad en contextos de desinversión •Se recomienda continuar explorando la valoración social de las ganancias en salud para la fijación de un umbral CE en contextos que no requieran desinversión en el sistema sanitario Trabajo empírico – Interpretación & recomendaciones
  • 15. •Encuesta a una muestra amplia y representativa de la población española para estimar cuánto está dispuesta la sociedad a pagar por un AVAC? •Encuesta online a 2,000 individuos con un piloto inicial •Empleamos estados definidos a través del EQ-5D •Debemos realizar 3 pasos: 1. Estimar el valor de las utilidades de los estados que les mostramos a los encuestados Experimento de elección discreta 2. Estimar la disposición a pagar por mejoras de salud equivalentes a esos estados de salud Cuestionario de disposición a pagar 3. Agregar las estimación de utilidades y disposición a pagar por mejoras en salud con el fin de calcular el valor monetario de un AVAC Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
  • 16. •EQ-5D-3L Describe 243 estados de salud (35) Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC • Movilidad (MO) 1. No tengo problemas 2. Tengo algunos problemas 3. Tengo que estar en cama • Autocuidado (SC) 1. No tengo problemas 2. Tengo algunos problemas 3. Tengo muchos problemas • Actividades cotidianas (UA) 1. No tengo problemas 2. Tengo algunos problemas 3. Tengo muchos problemas • Dolor/malestar (PD) 1. No tengo 2. Moderadamente 3. Tengo mucho d/m • Ansiedad/depresión (AD) 1. No tengo 2. Moderadamente 3. Tengo mucha a/d
  • 17. 1. Experimento de elección discreta (EED) •Elección de los estados que se presentan a los encuestados “choice set” •Mostramos 10 pares de estados a cada encuestado •Le pedimos que nos indique qué estado considera que es MEJOR Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
  • 18. 2. Encuesta de disposición a pagar (DAP) •Preguntamos a los encuestados cuánto estarían dispuestos a pagar por evitar pasar un mes en un estado de salud con los problemas descritos a través de estados del EQ-5D •Cada encuestado respondía sobre 10 estados de salud •Se emplearon rangos seguidos de un cursor donde se especifica la cantidad exacta Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
  • 19. Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
  • 20. • Resultados del piloto Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC Tabla. Resultados de los modelos de regresión Utilidades Disposición a pagar (DAP) Dimensión /nivel Coeficiente Coeficiente rescalado Efecto marginal DAP anual DAP por un AVAC mo2 -0.2635 *** -0.0845 -63.131 - € - € mo3 -1.3939 *** -0.4468 234.359 ** 2,812.3 € 6,295.0 € sc2 -0.2889 *** -0.0926 29.086 349.0 € 3,769.6 € sc3 -0.9079 *** -0.2910 97.638 1,171.7 € 4,026.7 € ua2 -0.3187 *** -0.1021 -16.813 - € - € ua3 -0.9162 *** -0.2936 182.846 ** 2,194.2 € 7,472.1 € pd2 -0.2742 *** -0.0879 -118.867 - € - € pd3 -0.9533 *** -0.3055 189.600 * 2,275.2 € 7,446.9 € ad2 -0.2027 *** -0.0650 355.003 ** 4,260.0 € 65,573.7 € ad3 -0.8013 *** -0.2568 217.691 *** 2,612.3 € 10,171.6 €
  • 21. • Cambios tras el piloto: – Simplificar la encuesta para que sea menos cansada/difícil – Reducir a 8 (no 10) el número de ejercicios que los encuestados deben realizar en el EED y el cuestionario de DAP Más rápido – Forzar que los pares a los que se enfrenta el encuestado tengan solo 3 dimensiones diferentes, manteniendo dos fijas Más sencillo – Recogida de nuevos datos en marcha Trabajo empírico – Valoración social de un AVAC
  • 22. • Red Española de Agencias de ETS y Prestaciones del SNS • Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC) Agradecimientos/colaboradores • Eduardo Sánchez Iriso (Univ Pública Navarra) • Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC) • Juan Cabasés Hita (Univ Pública Navarra) • Fernando Ignacio Sánchez Martínez (Univ Murcia) • Jorge Eduardo Martinez Pérez (Univ Murcia) • Juan Oliva Moreno (UCLM) • Salvador Peiró (CSISP) • Manuel Ridao (CSISP/IACS) • Jaume Puig-Junoy (Pompeu Fabra) • Jesus Martín Fernandez (Gerencia de Atención Primaria Madrid) • Karl Claxton (University of York) • Mark Sculpher (University of York) • Steve Morris (University College London) • Matt Sutton (university of Manchester) • Jonathan Karnon (Adelaide University) • James Lomas (University of York) • Sarah Karlsberg Schaffer (Office of Health Economics) • Bernarda Zamora (Office of Health Economics) • Adrian Towse (Office of Health Economics) • Patricia Cubí-Moya (City University London) • José Luis Pinto Prades (Glasgow Caledonian University) • Oliver Rivero Arias (Oxford University)