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Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Carrera de Enfermería
Módulo de Enfermería Quirúrgica I
Coordinación Área I
ALUMNA: Velasco Fuentes Andrea Monserrat
GRUPO: 3302
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
INTRODUCCIÓN.
Muchas personas que han sufrido un accidente
cerebrovascular seguirán mejorando en los meses o años siguientes
a éste. Más de la mitad de las personas son capaces de
desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de
cuidarse sin ayuda. Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito, los
síntomas pueden desaparecer. Sin embargo, los pacientes con
frecuencia no llegan al hospital a tiempo para recibir estos fármacos o
no pueden tomar estos fármacos debido a una afección. Las
personas que tienen un accidente cerebrovascular debido a un
coágulo de sangre (accidente cerebrovascular isquémico) tienen una
mejor probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un accidente
cerebrovascular debido a sangrado en el cerebro (accidente
cerebrovascular hemorrágico).El riesgo de un segundo accidente
cerebrovascular es mayor durante las semanas o meses después del
primero, y luego empieza a disminuir.
  
Objetivos:
Dar a conocer los cuidados necesarios para un
paciente con Enfermedad Cerebro Vascular. (Atención
de Enfermería)
Aplicar las acciones de enfermería más utilizadas en
pacientes con enfermedad cerebro vascular isquémica
y hemorrágicos.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo
de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas
veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame
cerebral).
Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos
segundos, el cerebro no puede recibir sangre y
oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que
causa daño permanente.
HAY DOS TIPOS ACV
El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso
sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un
coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:
 Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual
se denomina accidente cerebrovascular trombótico.
 Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos
sanguíneos del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve
hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente
cerebrovascular embólico.
Accidente cerebrovascular
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser
causados :
 Por el taponamiento de las arterias.
 La grasa, el colesterol
 Una sustancia pegajosa llamada placa.
Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando
un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se
rompe, lo que provoca que la sangre se escape hacia el
cerebro.
Algunas personas tienen defectos en los vasos
sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más
probable. Estos defectos pueden abarcar:
 Aneurisma.
 Malformación arteriovenosa (MAV)
FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para
accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de
riesgo son:
 Fibrilación auricular.
 Diabetes.
 Antecedentes familiares de la enfermedad.
 Colesterol alto.
 Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años
 Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir
de un accidente cerebrovascular)
 Las personas que tienen cardiopatía o mala circulación en
las piernas causadas por estrechamiento de las arterias
también son más propensas a sufrir un accidente
cerebrovascular.
 Las píldoras anticonceptivas pueden aumentar las
probabilidades de tener coágulos sanguíneos. El riesgo es
mayor en mujeres que fuman y tienen más de 35 años.
La posibilidad de un accidente cerebrovascular es mayor en
personas que llevan un estilo de vida no saludable por:
 Tener sobrepeso u obesidad.
 Consumir alcohol en exceso.
 Consumir demasiada grasa o sal.
 Fumar.
 Consumir cocaína y otras drogas ilícitas.
SÍNTOMAS DEL ACV.
Los síntomas del accidente cerebrovascular
dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En
algunos casos, es posible que una persona ni siquiera
se dé cuenta de que ha tenido un accidente
cerebrovascular.
Los síntomas generalmente se presentan de manera
súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos
durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo
general son más graves apenas sucede el accidente
cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si
el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en
el cerebro. El dolor de cabeza:
 Comienza repentinamente y puede ser intenso.
 Ocurre al estar acostado.
 Lo despierta.
 Empeora cuando se cambia de posición o cuando se
agacha, hace esfuerzo o tose.
Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente
cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los
síntomas pueden abarcar:
 Cambio en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y
pérdida del conocimiento).
 Cambios en la audición.
 Cambios en el sentido del gusto.
 Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la
capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas
diferentes.
 Torpeza.
 Confusión o pérdida de memoria.
 Dificultad para deglutir.
 Dificultad para leer o escribir.
 Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).
 Falta de control de esfínteres.
 Pérdida del equilibrio.
 Pérdida de la coordinación.
 Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo
regular sólo en un lado). Entumecimiento u hormigueo en
un lado del cuerpo.
 Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.
 Problemas con la vista, incluso disminución de la visión,
visión doble o ceguera total.
 Problemas para hablar o entender a otros que estén
hablando.
 Problemas para caminar.
TRATAMIENTO.
 Anticoagulantes, como heparina o warfarina
(Coumadin), ácido acetilsalicílico (aspirin) o
clopidogrel (Plavix).
 Medicamentos para controlar los síntomas, entre ellos
la hipertensión arterial.
 Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los
síntomas o prevenir más accidentes
cerebrovasculares.
 Nutrientes y líquidos.
 Una sonda de alimentación en el estómago (sonda de
gastrostomía).
MEDIOS DIAGNÓSTICOS.
 Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral.
 Electrocardiograma (ECG);
 Estudios hematológicos.
 Química sanguíne.
 Gases arteriales.Punción lumbar.
 Angiografía cerebral.
 Angiografía por Resonancia Magnética.
 Tríplex carotídeo.
 Doppler transcraneal.
Objetivos:
 Prevenir las deformidades, des mejoría física y pérdida del
arco de movimiento.
 Desarrollar habilidades compensatorias para las
alteraciones de la percepción sensitiva.
 Fomentar la independencia en los auto-cuidados.
 Establecer una mejor comunicación con el paciente.
 Motivar a la familia para que dé el apoyo necesario para el
proceso de rehabilitación.
Diagnóstico:
 Trastorno de la movilidad física relacionado con hemiplejia,
debilidad y espasticidad.
 Alteración de la percepción sensorial (visual, táctil, propioceptiva,
cinestésica) relacionada con el trastorno de la función cerebral.
 Déficit de auto-cuidado relacionado con la disminución de la fuerza
y la resistencia; parálisis.
 Trastorno de la comunicación verbal relacionado con afasia, déficit
motores, déficit cognoscitivos generalizados o todo lo anterior.
 Posibilidad de enfrentamiento familiar ineficaz a los problemas
relacionado con la magnitud del déficit neurológico del paciente,
enfermedad duradera, alteración del estilo de vida familiar.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.
 Colocar al paciente correctamente en la cama para evitar contracturas, aliviar
presiones y conservar una buena alineación corporal.
 Poner una tabla debajo del colchón para dar apoyo firme al cuerpo.
 Estimularlo a que permanezca plano en la cama, excepto cuando realiza las
actividades diarias, para evitar deformaciones en flexión de la cadera.
 Usar tabla para el pie durante el periodo flácido; luego de apoplejía para conservar
los pies extendidos: se previene el pie péndulo, acortamiento del tendón de Aquiles
y flexión plantar.
 Evitar la presión excesiva en la parte carnosa del pie después de aparecer
espasticidad.
 Utilizar cojines para colocarlos en las articulaciones y evitar la fricción y daño de la
piel.
 Realizar cambios de posición cada 2 horas.
 Realizar masajes para mejorar la circulación
 Realizar ejercicios de flexión y extensión
 Probar si hay hemianopsia (visión defectuosa en la mitad del campo visual).
 Poner el botón de llamada, mesa de cabecera, etc., del lado sano.
 Alentar al paciente a girar la cabeza de un lado a otro para tener una visión
completa del campo visual normal.
 Hacer que el paciente use sus anteojos.
 Ayudar al paciente a aprender de nuevo la secuencia de deglución.
 Pedirle al paciente que realice ejercicios de succión, usando un dedo enguantado, o
hielo
 Dar los alimentos y líquidos por el lado sano (si la boca está caída)
 Recordar al paciente que debe masticar del lado no afectado.
 Ayudar a establecer metas realistas y añadir una nueva tarea al día, si es posible.
 Hacer que el paciente transfiera de inmediato todas las actividades de cuidado de sí
mismo al lado no afectado.
 Alentar al paciente a cepillarse los dientes, peinar el cabello, bañarse y alimentarse.
 Asegurarse de que el paciente no descuide el lado afectado.
 Alentar al paciente a vestirse para actividades de deambulación.
 Valorar la capacidad de comunicación del paciente: suele establecerla el patólogo para
el lenguaje y el habla, en colaboración con el neurólogo.
 Dar al enfermo tanta seguridad psicológica como sea posible.
 Proporcionarle tiempo suficiente para hablar y responder: no puede comprender bien los
mensajes que recibe y formular una respuesta bajo presión.
 Hablar lentamente mientras se hace contacto visual con él.
 Mirarlo desde el lado no afectado.
 Evitar hablarle muy deprisa, fuerte o demasiado.
 Proporcionar indicios visuales (gestos, demostración, cuadros) si el paciente tiene
problemas de comprensión.
 Complementar el habla con gestos cuando esté indicado.
 Hablar con él mientras se le atiende. Conocer sus intereses principales.
 Alentarlo a que utilice cualquier forma de comunicación. Gestos, escritura,
dibujos, etc., en tanto comienza a recuperar el habla.
 Despertar respuestas del paciente; por ejemplo, “por favor, mueva la cabeza
si me comprende”, y reforzar cada respuesta correcta.
 Hacer participar a la familia en los cuidados para desarrollar y practicar
habilidades que ayuden al paciente a alcanzar la rehabilitación.
 Ayudar a la familia a adaptarse y ajustarse a la función residual del paciente.
 Proporcionar cierto tipo de asesoría y sistema de apoyo a la familia:
necesitan dirección y apoyo para afrontar el deterioro de la personalidad e
intelectualidad y los síntomas psiquiátricos.
 Preparar el alta del paciente para que vaya a su casa, a un centro de
rehabilitación o a instalaciones para cuidados especiales.
Resultados:
 Logra una movilidad óptima.
 Se comunica con los demás (dentro del límite de su
capacidad o incapacidad).
 Enfrenta los cambios en el estilo de vida, recibe apoyo
familiar.
CUIDADOS ESPECIALES.
 Movimientos pasivos.
 Cambios posturales.
 Fisioterapia respiratoria.
 Rehabilitación vesical.
 Baño en cama.
 Alimentación por gabaje.
Conclusion.
La rehabilitación del paciente afectado por un accidente
cerebro vascular isquémico o hemorrágico , debe estar a
cargo de un equipo multidisciplinario, compuesto por
especialistas en manejo y prevención de secuelas. La
atención de la enfermera es fundamental en este proceso,
ya que se lleva a cabo durante las 24 horas del día y es
quien tiene el contacto más estrecho con el paciente. La
aplicación de planes de cuidados de enfermería específicos
para pacientes con ACV , se asocia a una mejoría
significativa en su capacidad de autonomía.

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Accidente cerebrovascular

  • 1. Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Carrera de Enfermería Módulo de Enfermería Quirúrgica I Coordinación Área I ALUMNA: Velasco Fuentes Andrea Monserrat GRUPO: 3302 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
  • 2. INTRODUCCIÓN. Muchas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular seguirán mejorando en los meses o años siguientes a éste. Más de la mitad de las personas son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de cuidarse sin ayuda. Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito, los síntomas pueden desaparecer. Sin embargo, los pacientes con frecuencia no llegan al hospital a tiempo para recibir estos fármacos o no pueden tomar estos fármacos debido a una afección. Las personas que tienen un accidente cerebrovascular debido a un coágulo de sangre (accidente cerebrovascular isquémico) tienen una mejor probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un accidente cerebrovascular debido a sangrado en el cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico).El riesgo de un segundo accidente cerebrovascular es mayor durante las semanas o meses después del primero, y luego empieza a disminuir.   
  • 3. Objetivos: Dar a conocer los cuidados necesarios para un paciente con Enfermedad Cerebro Vascular. (Atención de Enfermería) Aplicar las acciones de enfermería más utilizadas en pacientes con enfermedad cerebro vascular isquémica y hemorrágicos.
  • 4. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.
  • 5. HAY DOS TIPOS ACV El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:  Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina accidente cerebrovascular trombótico.  Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o en alguna parte en el cuerpo, y mueve hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico.
  • 7. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser causados :  Por el taponamiento de las arterias.  La grasa, el colesterol  Una sustancia pegajosa llamada placa.
  • 8. Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. Estos defectos pueden abarcar:  Aneurisma.  Malformación arteriovenosa (MAV)
  • 9. FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de riesgo son:  Fibrilación auricular.  Diabetes.  Antecedentes familiares de la enfermedad.  Colesterol alto.  Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años  Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente cerebrovascular)
  • 10.  Las personas que tienen cardiopatía o mala circulación en las piernas causadas por estrechamiento de las arterias también son más propensas a sufrir un accidente cerebrovascular.  Las píldoras anticonceptivas pueden aumentar las probabilidades de tener coágulos sanguíneos. El riesgo es mayor en mujeres que fuman y tienen más de 35 años.
  • 11. La posibilidad de un accidente cerebrovascular es mayor en personas que llevan un estilo de vida no saludable por:  Tener sobrepeso u obesidad.  Consumir alcohol en exceso.  Consumir demasiada grasa o sal.  Fumar.  Consumir cocaína y otras drogas ilícitas.
  • 12. SÍNTOMAS DEL ACV. Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular. Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.
  • 13. Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:  Comienza repentinamente y puede ser intenso.  Ocurre al estar acostado.  Lo despierta.  Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose.
  • 14. Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar:  Cambio en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y pérdida del conocimiento).  Cambios en la audición.  Cambios en el sentido del gusto.  Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes.  Torpeza.  Confusión o pérdida de memoria.
  • 15.  Dificultad para deglutir.  Dificultad para leer o escribir.  Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).  Falta de control de esfínteres.  Pérdida del equilibrio.  Pérdida de la coordinación.  Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado). Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.  Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.  Problemas con la vista, incluso disminución de la visión, visión doble o ceguera total.  Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando.  Problemas para caminar.
  • 16. TRATAMIENTO.  Anticoagulantes, como heparina o warfarina (Coumadin), ácido acetilsalicílico (aspirin) o clopidogrel (Plavix).  Medicamentos para controlar los síntomas, entre ellos la hipertensión arterial.  Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los síntomas o prevenir más accidentes cerebrovasculares.  Nutrientes y líquidos.  Una sonda de alimentación en el estómago (sonda de gastrostomía).
  • 17. MEDIOS DIAGNÓSTICOS.  Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral.  Electrocardiograma (ECG);  Estudios hematológicos.  Química sanguíne.  Gases arteriales.Punción lumbar.  Angiografía cerebral.  Angiografía por Resonancia Magnética.  Tríplex carotídeo.  Doppler transcraneal.
  • 18. Objetivos:  Prevenir las deformidades, des mejoría física y pérdida del arco de movimiento.  Desarrollar habilidades compensatorias para las alteraciones de la percepción sensitiva.  Fomentar la independencia en los auto-cuidados.  Establecer una mejor comunicación con el paciente.  Motivar a la familia para que dé el apoyo necesario para el proceso de rehabilitación.
  • 19. Diagnóstico:  Trastorno de la movilidad física relacionado con hemiplejia, debilidad y espasticidad.  Alteración de la percepción sensorial (visual, táctil, propioceptiva, cinestésica) relacionada con el trastorno de la función cerebral.  Déficit de auto-cuidado relacionado con la disminución de la fuerza y la resistencia; parálisis.  Trastorno de la comunicación verbal relacionado con afasia, déficit motores, déficit cognoscitivos generalizados o todo lo anterior.  Posibilidad de enfrentamiento familiar ineficaz a los problemas relacionado con la magnitud del déficit neurológico del paciente, enfermedad duradera, alteración del estilo de vida familiar.
  • 20. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.  Colocar al paciente correctamente en la cama para evitar contracturas, aliviar presiones y conservar una buena alineación corporal.  Poner una tabla debajo del colchón para dar apoyo firme al cuerpo.  Estimularlo a que permanezca plano en la cama, excepto cuando realiza las actividades diarias, para evitar deformaciones en flexión de la cadera.  Usar tabla para el pie durante el periodo flácido; luego de apoplejía para conservar los pies extendidos: se previene el pie péndulo, acortamiento del tendón de Aquiles y flexión plantar.  Evitar la presión excesiva en la parte carnosa del pie después de aparecer espasticidad.  Utilizar cojines para colocarlos en las articulaciones y evitar la fricción y daño de la piel.  Realizar cambios de posición cada 2 horas.  Realizar masajes para mejorar la circulación  Realizar ejercicios de flexión y extensión  Probar si hay hemianopsia (visión defectuosa en la mitad del campo visual).  Poner el botón de llamada, mesa de cabecera, etc., del lado sano.  Alentar al paciente a girar la cabeza de un lado a otro para tener una visión completa del campo visual normal.  Hacer que el paciente use sus anteojos.
  • 21.  Ayudar al paciente a aprender de nuevo la secuencia de deglución.  Pedirle al paciente que realice ejercicios de succión, usando un dedo enguantado, o hielo  Dar los alimentos y líquidos por el lado sano (si la boca está caída)  Recordar al paciente que debe masticar del lado no afectado.  Ayudar a establecer metas realistas y añadir una nueva tarea al día, si es posible.  Hacer que el paciente transfiera de inmediato todas las actividades de cuidado de sí mismo al lado no afectado.  Alentar al paciente a cepillarse los dientes, peinar el cabello, bañarse y alimentarse.  Asegurarse de que el paciente no descuide el lado afectado.  Alentar al paciente a vestirse para actividades de deambulación.  Valorar la capacidad de comunicación del paciente: suele establecerla el patólogo para el lenguaje y el habla, en colaboración con el neurólogo.  Dar al enfermo tanta seguridad psicológica como sea posible.  Proporcionarle tiempo suficiente para hablar y responder: no puede comprender bien los mensajes que recibe y formular una respuesta bajo presión.  Hablar lentamente mientras se hace contacto visual con él.  Mirarlo desde el lado no afectado.  Evitar hablarle muy deprisa, fuerte o demasiado.  Proporcionar indicios visuales (gestos, demostración, cuadros) si el paciente tiene problemas de comprensión.
  • 22.  Complementar el habla con gestos cuando esté indicado.  Hablar con él mientras se le atiende. Conocer sus intereses principales.  Alentarlo a que utilice cualquier forma de comunicación. Gestos, escritura, dibujos, etc., en tanto comienza a recuperar el habla.  Despertar respuestas del paciente; por ejemplo, “por favor, mueva la cabeza si me comprende”, y reforzar cada respuesta correcta.  Hacer participar a la familia en los cuidados para desarrollar y practicar habilidades que ayuden al paciente a alcanzar la rehabilitación.  Ayudar a la familia a adaptarse y ajustarse a la función residual del paciente.  Proporcionar cierto tipo de asesoría y sistema de apoyo a la familia: necesitan dirección y apoyo para afrontar el deterioro de la personalidad e intelectualidad y los síntomas psiquiátricos.  Preparar el alta del paciente para que vaya a su casa, a un centro de rehabilitación o a instalaciones para cuidados especiales.
  • 23. Resultados:  Logra una movilidad óptima.  Se comunica con los demás (dentro del límite de su capacidad o incapacidad).  Enfrenta los cambios en el estilo de vida, recibe apoyo familiar.
  • 24. CUIDADOS ESPECIALES.  Movimientos pasivos.  Cambios posturales.  Fisioterapia respiratoria.  Rehabilitación vesical.  Baño en cama.  Alimentación por gabaje.
  • 25. Conclusion. La rehabilitación del paciente afectado por un accidente cerebro vascular isquémico o hemorrágico , debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario, compuesto por especialistas en manejo y prevención de secuelas. La atención de la enfermera es fundamental en este proceso, ya que se lleva a cabo durante las 24 horas del día y es quien tiene el contacto más estrecho con el paciente. La aplicación de planes de cuidados de enfermería específicos para pacientes con ACV , se asocia a una mejoría significativa en su capacidad de autonomía.