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Actualización de las Guías de
Asociación Americana de Diabetes
2024
Mto. Jorge Antonio Vázquez Coronado
Endocrinología – Nutrición clínica
“Living standars”
SECCIÓN 1
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
“Mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, los costos, las preferencias y objetivos individuales y la
carga del tratamiento”.
Cambios en las siguientes subsecciones
• "Estado y demografía de la atención de la diabetes“ (anteriormente "Sistemas de prestación de atención“)
• Se incluyeron datos actuales con respecto al colesterol, la presión arterial y el control glucémico.
• "Consideraciones sobre los costos de los comportamientos de toma de medicamentos"
• Se incluyeron costos de los dispositivos de monitoreo de insulina y glucosa
• Una actualización sobre la reducción del precio de la insulina.
• Se agregó el término "Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda“.
• "Capital social y apoyo comunitario"
• Ahora analiza el posible papel de los paramédicos comunitarios en la atención de la diabetes basado en programas comunitarios.
Recomendación 2.1a
• Enfatizar el enfoque estructurado de las pruebas diagnósticas.
• Criterios de A1C o glucosa plasmática en ayunas o 2 hpp durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTGO) de 75g
• Glucosa aleatoria acompañado de los criterios clásicos de síntomas/crisis hiperglucémicas.
Recomendación 2.1b
• Se actualizó: la importancia de las pruebas confirmatorias cuando se identifica un resultado anormal
de la prueba.
SECCIÓN 2
Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes
SECCIÓN 2
Clasificación y Diagnóstico de Diabetes
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados
anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes.
Criterios diagnósticos
Glucosa alterada en ayunas e Intolerancia a glucosa oral
SECCIÓN 2
Criterios diagnósticos de Diabetes (no-embarazadas)
A1c ≥6.5%*
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado por DCCT.
Glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥126 mg/dl*
Con un ayuno (ingesta no calórica) de al menos 8 horas*.
Glucosa plasmática a las 2 horas durante una PCTGO ≥200 mg/dl*
Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dl*
En individuos con síntomas clásicos de hiperglucemia o durante una crisis hiperglucémica
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados
anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes.
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program.
2.4 Condiciones asociadas alteraciones de A1c
-Variantes de la hemoglobina
-Embarazo (2º y 3º trimestre y el período posparto)
-Deficiencia de Glu-6-fosfato deshidrogenasa
-VIH
-Hemodiálisis
-Pérdida o transfusión de sangre
-Terapia con eritropoyetina B
A1c ≥5.7 y <6.5%*
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado por DCCT.
Glucosa alterada en ayunas
Glucosa plasmática en ayunas: 100 mg/dl - 125 mg/dl*.
Con un ayuno (ingesta no calórica) de al menos 8 horas*.
Intolerancia a la glucosa oral
Glucosa plasmática a las 2 horas durante una PCTGO: 140 mg/dl - 199 mg/dl *
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados
anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes.
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program.
SECCIÓN 2
Criterios diagnósticos de Prediabetes (no-embarazadas)
Métodos de HbA1c: efectos de las variantes de hemoglobina
Rasgos de HbC, HbS, HbE y HbD y Hb fetal
Criterio utilizado para determinar si un método muestra o no interferencia clínicamente significativa (indicado con "Sí") es >±6% a 6 y/o 9% de A1C
https://ngsp.org/interf.asp
SECCIÓN 2
Clasificación de Diabetes
1. Diabetes tipo 1
Destrucción autoinmune de las células β, incluida la diabetes autoinmune latente en adultos.
2. Diabetes tipo 2
Pérdida progresiva (no autoinmune) de la secreción de insulina, en el contexto de resistencia a insulina y síndrome metabólico.
3. Tipos específicos de diabetes
Síndromes monogénicos de diabetes (Ej: diabetes neonatal y MODY)
Enfermedades del páncreas exocrino (Ej: fibrosis quística y la pancreatitis)
Diabetes inducida por fármacos (Ej: glucocorticoides, tratamiento de VIH o después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (2º o 3º trimestre del embarazo)
Características más útiles para el diagnóstico DM1
Edad temprana (<35 años)
IMC más bajo (<25 kg/m2) o pérdida de peso involuntaria
Cetoacidosis y glucosa plasmática >360 mg/dL al diagnóstico
SECCIÓN 2
Diabetes tipo 1
Age (edad <35 años)
Autoinmunidad (familiar o SPA)
BMI (IMC < 25 kg/m2)
Background (trasfondo, Ej: DM1 familiar)
Control (Glucosa, ADOs o insulina)
Comorbilidades (Ej: tto cáncer o VIH)
2.6 Tamizaje de DM1
Detección de autoanticuerpos para:
-Insulina, GAD,
-Antígeno contra islote 2 (IA-2)
-Transportador de ZnT8 B
2.8 Resaltar la asociación de SARS-
CoV2 a DM1 de nueva aparición.
Sección 2
Criterios de tamizaje en pacientes con Diabetes o Prediabetes en personas asintomáticas
• Antecedentes familiares de diabetes (padres /hermanos con DM2).
• Sobrepeso/Obesidad (IMC ≥25 Kg/m2 / ≥ 30 Kg/m2).
• Inactividad física habitual.
• Raza o etnicidad (Afroamericasnos, hispano estadounidense, americano nativo, ascendencia asiática).
• IFG, IGT o una A1c de 5.7 a 6.4% previamente identificada.
• Antecedentes de GDM o macosomía (>4 kg), deberán evaluarse de por vida (al menos cada 3 años).
• Hipertensión (presión arterial ≥130/80 mmHg).
• Dislipidemia (c-HDL <35 mg/dl y/o Triglicéridos >250 mg/dl).
• SOP o acantosis nigricans.
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
• Pacientes con antecedentes de HIV1, fármacos de riesgo2, pancreatitis3 o fibrosis quística (CFDM)4
• Todas las personas ≥ 35 años.
• Paciente post-trasplante (PTDM).
NOTA: Si los resultados son anormales se deberán repetir cada 3 años, o según considere el criterio.
1. A partir de los 3-6 meses del inicio o cambio de terapia antiviral. 2. A las 12-16 semanas del inicio de Anti-psicóticos de 2ª generación.
3. A los 3-6 meses de la pancreatitis y continuar cada año. 4. A partir de los 10 años y luego cada año. Si hay disglucemia repetir cada 5 años.
Sección 2
Diabetes Gestacional
Se debe realizar en pacientes con factores de riesgo de DMG en las semanas 24-28 de gestación, que no tengan
diagnóstico de DM.
UN PASO
CTGO-75 gramos: con un ayuno de al menos 8 horas.
Glucosa basal ≥ 92 mg/dl.
1 h: ≥ 180 mg/dl.
2 h: ≥ 153 mg/dl.
DOS PASOS
Paso 1: CTGO-50 gramos: no necesita ayuno.
Si la glucosa a 1 h: ≥ 130, 135, 140 mg/dl.
Paso 2: CTGO-100 gramos: con ayuno de al menos 8 horas.
Glucosa basal ≥ 95 mg/dl.
1 h: ≥ 180 mg/dl.
2 h: ≥ 155 mg/dl.
3 h: ≥ 140 mg/dl.
Sección 3
Prevención o retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas
Recomendación 3.1: vigilancia de personas con prediabetes
Monitorizar el desarrollo de DM2 al menos una vez al año.
Recomendación 3.2: vigilancia de personas con riesgo de desarrollar DM1
Edad más temprana de seroconversión (especialmente antes de los 3 años)
Número de autoanticuerpos identificados
-Ac. contra el Ag de los islotes 2 (IA-2) se han asociado con una progresión clínica más rápida.
En pacientes en estadios preclínicos
-HbA1c cada 6 meses. -CTGO-75g cada año o según considere el caso
3.7: Uso de Metformina en prevención de diabetes
-Adultos con riesgo alto de DM2, en especial adultos de 25-59 años, IMC ≥ 35 kg/m2 y/o con GPAA ≥110mg/dl o
A1c ≥6%.
3.15: Uso de Teplizumab, aprobado para retrasar la aparición de DM1
-Pacientes ≥ 8 años en estadio 2 y adultos en estadio 3.
Self-management education and support (DSMES)
SECCIÓN 4
Evaluación integral y valoración de comorbilidades
Visita
inicial
En cada
Visita de
seguimiento
Visita
anual
Seguimiento de pacientes con diabetes
Visita
inicial
En cada
Visita de
seguimiento
Visita
anual
Seguimiento de pacientes con diabetes
Esquema de vacunación para pacientes
con diabetes
PCV13, 13-valent pneumococcal conjugate vaccine.
PCV15, 15-valent pneumococcal conjugate vaccine.
PCV 20, 20-valent pneumococcal conjugate vaccine.
PPSV23, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine.
Esquema de vacunación para pacientes con diabetes
Estratificación de riesgo de fractura en pacientes con diabetes
Factores de riesgo general
• Fractura osteoporótica previa
• Edad > 65 años
• IMC bajo
• Sexo
• Malabsorción
• Caídas recurrentes
• Uso de glucocorticoides
• Historia familiar
• Abuso de alcohol/tabaco
• Artritis reumatoide
Factores de riesgo específicos
• T-score ≤ 2.0 en cadera o columna lumbar
• Hipoglucemia frecuente
• Duración de diabetes >10 años
• Medicamentos: insulina, TZD, SU
• A1c >8%
• Neuropatía periférica o autonómica
• Retinopatía o nefropatía
Estratificación para pacientes con NAFLD - NASH
Recomendación 5.1
Cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y autocontrol de la diabetes (DSMES):
-Al momento del diagnóstico
-Cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento
-Anualmente
-Cuando se desarrollan factores que complican la diabetes
-Cuando ocurren transiciones en la vida y la atención
SECCIÓN 5
Conductas positivas de salud y bienestar para mejorar los resultados de salud
6.1 Evaluar el control glucémico con HbA1% o MGC (CGM) al menos cada 6 meses
6.2 Evaluar con más frecuencia (cada 3 meses) en pacientes que no cumplen los objetivos:
-Hipoglucemia o hiperglucemia frecuente o grave
-Cambios en el estado de salud
-Crecimiento y desarrollo en la juventud
-Paciente con cambios recientes del tratamiento
SECCIÓN 6
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Tiempo en rango (TIR)
(Monitoreo continuo de glucosa)
Rango de glucosa
Objetivo
[% de lectura (tiempo/día]
Objetivo de rango 70-180 mg/dl
< 70 mg/dl
< 54 mg/dl
> 180 mg/dl
> 250 mg/dl
> 70% (16 h, 48 min)
< 4% (58 min)
< 1% (14 min)
< 25% (6 h)
< 5% (1 h, 12 min)
SECCIÓN 6
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
• Número de días activo con MGC: 14 días.
• Porcentaje de datos disponibles requeridos: >70% de datos.
• Variabilidad glucémica, %CV: 36%.
DM1/DM2
%TIR 70-180 mg/dL: >70%
%TBR <70 mg/dL: <4%
%TBR <54 mg/dL: <1%
%TAR >180 mg/dL: <25%
%TAR >250 mg/dL: <5%
Anciano/Riesgo alto DM1/DM2
%TIR 70 to 180 mg/dL: >50%
%TBR <70 mg/dL: <1%
%TBR <54 mg/dL: ~0%
%TAR >250 mg/dL: <10%
Embarazada: DM1
%TIR 63 to 140 mg/dL: >70%
%TBR <63 mg/dL: <4%
%TBR <54 mg/dL: <1%
%TAR >140 mg/dL: <25%
SECCIÓN 6
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Tiempo en rango (TIR)
(Monitoreo continuo de glucosa)
Factores de riesgo clínicos/biológicos
Factores de riesgo mayores
• Hipoglucemia nivel 2-3 reciente (3-6 meses)
• Terapia intensiva con insulina
• Hipoglicemia inadvertida
• ERCT
• Deterioro cognitivo o demencia
Otros factores de riesgo
• Múltiples episodios nivel 1
• Insulina basal
• Edad ≥ 75 años
• Sexo femenino
• Variabilidad glicémica
• Polifarmacia
• Enfermedad cardiovascular
• ERC (TFG <60 ml/min(1.73m2)
• Neuropatía – Retinopatía
• Trastorno depresivo mayor
SECCIÓN 6
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Factores de riesgo sociales, culturales y económicos
Factores de riesgo mayores
• Inseguridad alimentaria
• Estatus socioeconómico bajo
• Personas sin hogar
• Razones culturales o religiosas (ej: ayunos)
Otros factores de riesgo
• Baja educación sanitaria
• Alcoholismo o uso de sustancias
ISO 15197:2015 PARA GLUCÓMETROS
Alteraciones del valor del hematocrito
Si <35%, la prueba ofrece valores de un 18% mayores que el plasma.
Si >50%, la prueba ofrece valores de un 40% mayores que el plasma.
En pacientes en estado de SHOCK, la prueba puede infraestimar la glucemia.
SECCIÓN 7
Tecnología en diabetes
Monitores de Glucosa oxidasa
Incrementa los valores de glucosa
Cafeína, isoniazida, paracetamol y salicilatos.
Disminuyen los valores de glucosa:
Ácido ascórbico, L-Dopa, metildopa, Oxifenilbutazona, tetraciclina, tolbutamida.
Otros: Galactosa y Xilosa.
Monitores de Glucosa deshidrogenasa
Icodextrina
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023.
• GUARDIAN 3: niños > 7 años y eNLITE: niños > 16 años.
• Duración del sensor: Guardian 3-7 días y eNLITE-6 dias.
• Inserción automática.
• Se recomienda confirmaciones convencionales si la lectura no
coincide.
• Pueden usarse para dosificar insulina y se integra a microinfusoras.
• Transmisión automática de datos de glucosa al usuario.
• Proporciona alarmas para situaciones actuales e inminentes.
• Detección de hiperglucemia/hipoglucemia.
• Requiere al menos 2 calibraciones al día (óptimo 3-4 calibraciones).
• Edad ≥ 2 años.
• Duración del sensor: G5-7 días y G6-10 días.
• Inserción automática
• Confirmación convencional si hay inconsistencias.
• Pueden usarse para dosificar insulina sin pruebas de
confirmación.
• Transmisión automática de datos.
• Proporciona alarmas para situaciones actuales e
inminentes.
• Detección de hiperglucemia/hipoglucemia.
• Permite diferentes configuraciones para el día y la noche.
• Rango entre 40-400 mg/dl.
• No requiere calibración.
• Se ha probado en niños/adolescentes 4-17 años.
• No datos disponibles las primeras 12 horas.
• Duración del sensor: 14 días.
• Puede ser utilizado para uso de insulina sin confirmaciones.
• No recomendado para estudio de hipoglucemia.
• Mide glucosa en un rango de 40–500 mg/dL.
• Puede capturar datos de 24 horas y ser descargado.
• El sensor requiere interacción con el equipo cada 8 horas.
isCGM
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023.
SECCIÓN 7
Tecnología en diabetes: factores que interfieren con los dispositivos de MCG
Medicamentos Dispositivo Efecto
Acetaminofén
>4g /día
Cualquier dosis
Dexcom G6, Dexcom G7
Guardian Medtronic
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Ácido ascórbico
>500mg /día
FreeStyle libre
FreeStyle libre 2 y 3
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Hidroxiurea Dexcom G6, Dexcom G7
Guardian Medtronic
Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Manitol
Sorbitol
Senseonic Eversense Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
• Tomar en cuenta más parámetros para definir obesidad y no solo IMC:
• Circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera y/o índice cintura-altura
• Fomentar evaluaciones individualizadas de la masa grasa corporal y distribución.
• El tratamiento de la obesidad debe individualizarse.
• Cualquier modalidad deberá ser considerada de manera individual o en combinaciones.
• Pautas generales:
• Reducción ≥5% de peso.
• Consultas con nutricionista (≥ 16 en 6 meses).
• Déficit energético gradual (500-750 kcal).
• Cambios de patrones de alimentación y actividad física.
• Tratamiento farmacológico
• Considerarlo en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad.
• Minimizar el uso de fármacos que puedan generar ganancia de peso.
• En la elección de tratamiento de DM2, priorizar fármacos con reducción de peso demostrada (AR-GLP-1 AR GLP1/GIP).
• Evitar la inercia terapéutica del tratamiento de obesidad.
SECCIÓN 8
Obesidad y manejo de sobrepeso
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Indicaciones de tratamiento de obesidad en pacientes con DM2
Tratamiento
IMC 25-26.9
(23-24.9*) kg/m2
IMC 27-29.9
(25-27.5*) kg/m2
IMC ≥ 30
(≥ 27.5) kg/m2
Cambio del estilo de vida
Nutrición
Actividad física
Farmacológico
Quirúrgico
+ +
+
+
+
+
Recomendar tratamiento quirúrgico en pacientes con obesidad y DM2:
-IMC ≥ 40 (37.5*) kg/m2.
-IMC ≥ 35-29.9 (32.5-37.4*) kg/m2 y que no logran mantener la pérdida de peso o control de comorbilidades con medidas no-quirúrgicas
Considerar tratamiento quirúrgico en pacientes con IMC ≥ 30-34.9 (27.5-32.5*) kg/m2 que no logran mantener la pérdida de peso o
control de comorbilidades con medidas no-quirúrgicas.
*Población asiática
SECCIÓN 8
Obesidad y manejo de sobrepeso
DMI: dosis múltiple de insulina. AAR: análogos de acción larga. AAR: análogos de acción rápida. AAUR: análogos de ultra acción
SECCIÓN 9
Terapia farmacológica: Insulinoterapia en DM1
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
Sección 9
Indicaciones para terapia de reemplazo célula β en pacientes con DM1
Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023.
• Recomendación 9.3: Uso temprano de MCG para adultos con DM1.
• Recomendación 9.4: Considerar el uso de sistemas AID (Automated insulin delivery) para adultos conDM1.
• Recomendación 9.5: Educar a los adultos con DM1 sobre cómo modificar las dosis de insulina en función de la glucemia
actual, tendencias glucémicas y el manejo de las interrecurrencias (día de enfermedad).
• Recomendación 9.6: prescripción de glucagón a personas con insulinoterapia y alto riesgo de hipoglucemia.
• Recomendación 9.7: enfatizar la importancia de la evaluación regular del plan de tratamiento (3-6 meses).
• Recomendación 9.14: se actualizó para resaltar la importancia de la terapia combinada temprana para acortar el tiempo
para lograr los objetivos de tratamiento en pacientes con DM2.
SECCIÓN 9
Terapia farmacológica: Insulinoterapia en DM1
AID systems
• Recomendación 9.19: adultos con DM2 y falla cardiaca (HFrEF o HFpEF) está recomendado el uso de ISGLT2
para control glucémico y prevención de hospitalizaciones por FC (A).
• Recomendaciones 9.20 y 9.21: recomendaciones individualizadas pacientes con DM2 y ERC (A):
• Pacientes con TFG 20-60 ml/min/1.73m2, se pueden usar ISGLT2 para minimizar la progresión de la ERC, ECV y
hospitalización por FC (los efectos glucémicos se reducen a partir de la <45 ml/min/1.73m2).
• Pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2, se prefiere el uso de AR-GLP1 para el control glucémico (menor riesgo de
hipoglucemia y reducción de RCV demostrado) (B)
• Recomendación 9.22: la terapia con insulina debe considerarse en cualquier etapa, independientemente de
otros medicamentos, para reducir la glucosa en determinadas circunstancias (E)
• A1c ≥10%, glucosa ≥300mg/dl, catabolismo o hiperglucemia sintomática.
SECCIÓN 9
Terapia farmacológica
Si requiere reducción de riesgo cardio-renal adicional o control glucémico
Reducción de riesgo Cardio-Renal en pacientes con DM2 con riesgo alto
+Falla cardiaca
Síntomas de falla
cardiaca con
HFrEF o HFpEF
+Falla cardiaca
iSGLT2 con
beneficio CV
probado en esa
población
+ECVA+
Enfermedad CV establecida en
diferentes CVOTs
Infarto de miocardio, ictus,
Terapia de revascularización
Condiciones: AIT, angina inestable,
amputación, enfermedad
coronaria sintomática o
asintomática.
+Indicadores de
riesgo alto
Definidos:
Edad ≥55 años con ≥2
factores de riesgo
adicionales:
Obesidad, hipertensión,
tabaquismo, dislipidemia
o albuminuria
Estilos de vida saludable – Educación y soporte de manejo de diabetes – Determinantes sociales de salud
+ECVA/Indicadores e riesgo alto
AR-GLP-1
con beneficio
CV probado
iSGLT2
con beneficio
CV probado
y/o
Si HbA1c no alcanza el objetivo
•Para pacientes con AR-GLP-1 considerar
agregar iSGLT2 con beneficio CV probado
• TZD
+Enfermedad renal crónica
TFG <60 ml/min/1.73m2 ó
Albuminuria: ACR ≥3g/mmol [30g/g]
Las mediciones pueden variar, por lo que debe
repetirse para confirmar ERC
+ERC (dosis máxima tolerada de BRA/ECA)
PREFERIBLEMENTE
iSLT2 con evidencia en reducción de progresión de ERC
TFG ≥ 20 ml/min/1.73m2,
Una vez iniciado debe continuarse hasta inicio de
diálisis o trasplante
- - - - - - - - - - - - - - - - - ó - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
AR-GPL-1 con beneficio CV probado si iSLT2 no es
tolerado o contraindicado.
Si el objetivo de HbA1c no es alcanzado, considerar
incorporar AR-GLP-1 o iSGLT2
+ASCD
+Indicators of
high risk +HF +CKD
Si se encuentra arriba del objetivo de HbA1c
Mantener control glucémico y control de peso
ERC (dosis máxima tolerada de ACE(BRA)
Reducir y mantener los objetivos de control de peso
(Establecer objetivos individualizados)
Consejos generales en el
estilo de vida
Nutrición médica
Terapia/patrones
alimentarios/actividad física
Programa intensivo,
estructurado, basado en
evidencia, para manejo de peso
Considerar fármacos para reducir
peso Considerar cirugía metabólica
Cuando elija terapia hipoglucemiante:
Considerar régimen con eficacia DEMOSTRADA (alta-muy alta) en reducción
de glucosa y peso
Eficacia en reducción de peso
Muy alta: Semaglutide, Tirzepatide
Alta: Dulaglutide, Liraglutide
Intermedio: AG-GLP-1 (no enlistado arriba), iSGLT2
Neutro: iDPP4, MTF
Manejo glucémico
Seleccionar esquemas con eficacia probada para
alcanzar los objetivos
MTF o agentes (incluir COMBINACIONES) con adecuada
EFICACIA para alcanzar y mantener los objetivos de
tratamiento.
Evitar hipoglicemias en especial en pacientes de alto
riesgo.
Los esquemas de mayor eficacia tienen una mayor
probabilidad de lograr los objetivos glucémicos
Muy alta: Dulaglutide (dosis alta)
Semaglutide, Tirzepatide, Insulina
Combinación oral o inyectable
(AR-GLP-1 / Insulina)
Alta: AR-GLP-1 (no enlistado arriba),
MTF, iSGLT2, SU, TZD
Intermedia: iDPP4
• Recomendación 9.23: se actualizó para incluir un AR-GLP1/GIP como una opción adicional para
un mayor control de la glucemia.
• Recomendación 9.24: reevaluación de la dosificación de insulina tras la adición/aumento de dosis
de AR-GLP1 o GIP/GLP-1.
• Recomendación 9.25: incluir cualquier agente hipoglucemiante, si estaba justificado, por
beneficios adicionales a los objetivos del tratamiento.
• Reducción de peso, riesgo cardiovascular, progresión renal, etc.
• Recomendación 9.27: monitorizar signos de sobre-basalización durante la terapia con insulina:
• Dosis basal ≥ 0.5u/kg/día, diferencial significativo entre glucosa en H.S. y ayuno (BeAM) o pre y post-
prandial o alta variabilidad glucémica
SECCIÓN 9
Terapia farmacológica
Factores importantes
• ECVA
• Factores de riesgo
> 55 años con enfermedad coronaria,
carótida o EAP o HVI.
• Falla cardiaca
• Enfermedad renal crónica
Efectos adversos
• Seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
Considerar terapia combinada
Pacientes con niveles de HbA1c >1.5-2% por arriba de metas de control.
Si se necesita agregar terapia inyectable
para reducir A1C
Considera AR-GLP-1/GIP en la mayoría de pacienteS
Si ya está con AR-GLP-1 o no es
el apropiado o prefiere insulina
Agregar Insulina basal o NPH antes de acostarse
Iniciar 10 UI o 0.1-0.2 UI/Kg/día.
Titular según monitoreo de glucosa plasmática en ayunas
Iniciar insulina basal
Consideraciones específicas del pacientes, incluyendo costo
Si no alcanza el objetivo de A1C
Reducción de A1C
Reducción de peso
Frecuencia de inyección
Antecedente de ECVA
Beneficio CV
Situaciones especiales
-Si P/A ≥ 150/100 mmhg:
Terapia antihipertensiva dual.
-ACE en pacientes con TFG < 60 ml/min/1.73m2 ó
presencia de albuminuria.
-Embarazada con DM preexistente se sugiere:
P/A: 110-135/85 mmHg (reduce riesgo
preeclampsia).
Antiagregantes plaquetarios:
-Prevenció primaria.
Pacientes > 50 años con DM + FRCV
ECV prematuro, HTA, tabaquismo,
dislipidemia, o ERC/albuminuria y que no tenga riesgo alto
de sangrado.
-Prevención secundaria.
SECCIÓN 10
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
• Recomendación 10.12: recomendar la monitorización de la creatinina sérica/TFG y K+ dentro de
los 7 a 14 días posteriores al inicio de iECA, ARMi o diurético.
• +Recomendación 10.24: incluir el tratamiento con Ácido Bempedoico para personas con diabetes
y sin ECVE que no toleran estatinas.
• +Recomendación 10.28b: tratamiento con Ácido Bempedoico o iPCSK9 o ARNip de Inclisirán
como tratamiento alternativo para reducir el colesterol.
• Se agregó una nueva subsección, “Intolerancia al tratamiento con estatinas”, para ampliar estas
actualizaciones.
• Recomendación 10.35b: enfoque multidisciplinario con especialistas en cardiología o neurología
para decidir la duración del tratamiento con terapia antiplaquetaria dual en personas con:
• Después de un síndrome coronario agudo
• ECV isquémico/ataque isquémico transitorio.
SECCIÓN 10
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
• +Recomendaciones 10.39a y 10.39b: se incluyó la detección de insuficiencia, mediante la
medición de un nivel de péptido natriurético.
• En pacientes con elevación de BNP >50 pg/ml o NTproBNP >125 pg/ml, está recomendado realizar ecocardiograma.
• +Recomendación 10.40: se incluyó la detección de enfermedad arterial periférica con pruebas:
• Índice tobillo-brazo en personas asintomáticas con diabetes ≥50 años
• Enfermedad microvascular en cualquier ubicación
• Complicaciones del pie o cualquier daño a órganos terminales debido a la diabetes.
• Se debe considerar la detección de EAP en personas con diabetes de ≥10 años de duración.
• Recomendación 10.42a: recomendar un iSGLT2 o iSGLT1/2 para personas con DM e HFrEF/HFpEF
para reducir el riesgo de empeoramiento de la falla cardíaca y muerte cardiovascular.
SECCIÓN 10
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes 2018. Diabetes Care January 2018.
Edad ECVA
Recomendación
Intensidad de tratamiento con estatina o combinado.
20-39 años
No No recomendado.
*Si tiene FCECVA, es razonable el uso de estatinas a moderada intensidad (C)
Si Alta intensidad. (A)
Si LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de dosis alta de estatinas:
Ezetimibe o iPCSK9. (A)
40-75 años (A)
No Moderada intensidad.* (A)
RCV alto o ≥1 FRECVA está indicado utilizar estatina de alta intensidad para reducir
≥50% de c-LDL basal o alcanzar un c-LDL <70 mg/dl. (A)
Si c-LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de tratamiento adicionar Ezetimibe o iPCSK9. (B)
Si Alta intensidad para reducir ≥50% de c-LDL basal o alcanzar un c-LDL <55 mg/dl. (B)
Si LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de dosis alta de estatinas:
Ezetimibe o iPCSK9. (B)
>75 años Es razonable iniciar estatinas a dosis de moderada intensidad (C).
Si ya existía terapia con estatina previa es razonable continuarla (B).
En asociación con cambios del estilo de vida.
*FRECVA (factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica):
LDL > 100 mg/dl, HTA, tabaquismo, ERC, albuminuria e historia familiar de ECVA prematura.
SECCIÓN 10: Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
Recomendaciones para el tratamiento de dislipidemia en pacientes con diabetes.
Hacer control de perfil lipídico a las 4-12
semanas del inicio del tratamiento
• En pacientes con DM, se debe evaluar (al menos 1 vez al año) la función renal:
• Albuminuria, índice albumina/creatinina, TFG.
• DM1: a partir del 5º año del inicio de la enfermedad.
• DM2 se debe referir desde el diagnóstico de la enfermedad.
• Si albuminuria (>300 mg/g Cr) y/o TFG: < 60 mL/min/1.73 m2, deberán ser monitorizados 1-4 veces al año.
• Referir a nefrología a los pacientes con TFG: < 30 mL/min/1.73 m2.
• Condiciones especiales:
• ICEA /ARA II en pacientes con: albuminuria (30-299 mg/g Cr y >300 mg/g Cr* o TFG < 60 mL/min/1.73m2.
• Se deberán omitir si se documenta un deterioro ≥ 30% de la TFG, en ausencia de otra posible causa.
• No se recomienda como prevención primaria de ERC en pacientes normotensos, albuminuria < 30 mg/d o TFG normal.
• Uso de iSGLT2 en pacientes con DM2 + albuminuria >200 mg/g creatinina o TFG >25 mL/min/1.73m2 para reducir la progresión
de ERC y ECV.
• Nutrición: se recomienda el consumo de proteína en pacientes con:
• KDIGO ≥ G3 (sin diálisis): 0.8g de proteína / kg /día.
• Pacientes en diálisis: 1-1.2g de proteína / kg /día.
*Mayor fuerza de recomendación. Pacientes con albuminuria ≥ 300 mg/g Cr, una reducción de ≥30% de la albuminuria puede reducir la progresión de ERCT.
SECCIÓN 11
Enfermedad rena crónica y gestión de riesgos
SECCIÓN 11
Enfermedad rena crónica y gestión de riesgos
Actualización guias Care ADA 2024-AGD.pptx
HbA1c <7-7.5%
GA 80-130 mg/dl
Antes de dormir: 80-180 mg/dl.
HbA1c <8%
GA 90-150 mg/dl
Antes de dormir: 100-180 mg/dl.
HbA1c <9%
GA 100-180 mg/dl
Antes de dormir: 110-200 mg/dl.
SECCIÓN 13
Adulto mayor
GA: glucosa en ayunas.
GPP: glucosa post prandial
SECCIÓN 13
Adulto mayor: esquema simplificado de tratamiento con insulina
Standards of Care in Diabetes—2023 Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S216–S229.
GA: glucosa en ayunas.
GPP: glucosa post prandial
16 sem de gestación ↑ ~5% requerimientos de
insulina
Gestantes con DM1/DM2 / DMG
A1c <6% sin evidencia de hipoglicemia.
A1c <7% si hay riesgo de hipoglicemia.
GA 70-95 mg/dl
Glucosa 1 hpp: 110-140 mg/dl
Glucosa 2 hpp: 100-120 mg/dl
SECCIÓN 15
Manejo de diabetes durante el embarazo
Recomendación 15.15: se prefiere la terapia con insulina en el embarazo. Metformina y/o Gliburide, no
deben ser indicadas como terapia de primera linea. (E)
Pacientes con SOP que reciben Metformina, se deberá descontinuar al final del primer trimestre (A)
Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring FollowUp (MiG TOFU) study’s:
Se analizaron niños durante 7-9 años posteriores al parto y se observó que los niños de 9 años tenían IMC, índice cintura cadera y
circunferencia de cadera mayor.
El estudio Adelaide no demostró diferencia.
Estudio controlado y aleatorizado de pacientes con SOP que usaron Metformina, se realizó un seguimiento de 4 años posteriores al
nacimiento, y se pudo observar que los niños expuestos a Metformina tenían mayor IMC e incremento de obesidad.
Metformin in Women with Type 2 Diabetes in Pregnancy (MiTy Kids) demostró que no había diferencias en los parámetros
antropométricos en los niños expuestos a metformina.
• Hiperglucemia hospitalaria
• Glucosa en ayunas >140 mg/dl o Glucosa postprandial o aleatoria >180 mg/dl.
• Monitoreo de glucosa
• Si tolera vía oral: de preferencia antes de las comidas.
• Si NPO cada 4-6 horas.
• Si está con insulina en infusión cada 30 min-2 horas.
• Tratamiento de hiperglicemia
• Se prefiere el uso de insulina con esquemas bolo-basal.
• Se debe intensificar el esquema si persiste hiperglicemia >180 mg/dl.
• Se debe reducir la intensidad del tratamiento si las glicemias son <100 mg/dl en ayunas.
• Se puede considerar el tratamiento con iDPP4 o AR-GLP1 durante la hospitalización.
• *HbA1c < 7.5%.
• Glucosa en ayunas < 180 mg/dL.
• Pacientes previamente tratados con insulina que requerían dosis < 0.6 UI/kg/día.
SECCIÓN 15
Manejo de diabetes en el hospital
*The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, Vol. 107, No. 8.
• Se debe evaluar de manera individual los factores de riesgo perioperatoria
• Enfermedad cardiovascular isquémica, personas con neuropatía autónoma o insuficiencia renal (alto riesgo).
• Se recomienda niveles preoperatorios de A1C < 8% para procedimientos electivos
• Mantener un rango de glucosa en el período perioperatorio de 80-180 mg/dL.
• Tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Suspender la MTF el día de la cirugía y suspender los iSGLT2 3-4 días antes de la cirugía.
• Tratamiento con insulina
• Se debe ajustar la dosis de la insulina a 50% de la dosis de NPH.
• 75 a 80% de análogo de insulina de acción prolongada o microinfusora.
• Monitoreo de glucosa capilar
• Monitorizar los niveles de glucosa al menos cada 2-4 h mientras el paciente está en NPO
• Corregir la hiperglucemia con dosis de insulina rápida o análogos de acción rápida según sea necesario.
SECCIÓN 15
Manejo de diabetes en el hospital: manejo perioperatorio
Gracias por su atención
Mto. Jorge Antonio Vázquez Coronado
Endocrinología – Nutrición clínica

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  • 1. Actualización de las Guías de Asociación Americana de Diabetes 2024 Mto. Jorge Antonio Vázquez Coronado Endocrinología – Nutrición clínica “Living standars”
  • 2. SECCIÓN 1 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones “Mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, los costos, las preferencias y objetivos individuales y la carga del tratamiento”. Cambios en las siguientes subsecciones • "Estado y demografía de la atención de la diabetes“ (anteriormente "Sistemas de prestación de atención“) • Se incluyeron datos actuales con respecto al colesterol, la presión arterial y el control glucémico. • "Consideraciones sobre los costos de los comportamientos de toma de medicamentos" • Se incluyeron costos de los dispositivos de monitoreo de insulina y glucosa • Una actualización sobre la reducción del precio de la insulina. • Se agregó el término "Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda“. • "Capital social y apoyo comunitario" • Ahora analiza el posible papel de los paramédicos comunitarios en la atención de la diabetes basado en programas comunitarios.
  • 3. Recomendación 2.1a • Enfatizar el enfoque estructurado de las pruebas diagnósticas. • Criterios de A1C o glucosa plasmática en ayunas o 2 hpp durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 75g • Glucosa aleatoria acompañado de los criterios clásicos de síntomas/crisis hiperglucémicas. Recomendación 2.1b • Se actualizó: la importancia de las pruebas confirmatorias cuando se identifica un resultado anormal de la prueba. SECCIÓN 2 Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes SECCIÓN 2 Clasificación y Diagnóstico de Diabetes *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes.
  • 4. Criterios diagnósticos Glucosa alterada en ayunas e Intolerancia a glucosa oral
  • 5. SECCIÓN 2 Criterios diagnósticos de Diabetes (no-embarazadas) A1c ≥6.5%* La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado por DCCT. Glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥126 mg/dl* Con un ayuno (ingesta no calórica) de al menos 8 horas*. Glucosa plasmática a las 2 horas durante una PCTGO ≥200 mg/dl* Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dl* En individuos con síntomas clásicos de hiperglucemia o durante una crisis hiperglucémica *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes. DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program. 2.4 Condiciones asociadas alteraciones de A1c -Variantes de la hemoglobina -Embarazo (2º y 3º trimestre y el período posparto) -Deficiencia de Glu-6-fosfato deshidrogenasa -VIH -Hemodiálisis -Pérdida o transfusión de sangre -Terapia con eritropoyetina B
  • 6. A1c ≥5.7 y <6.5%* La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado por DCCT. Glucosa alterada en ayunas Glucosa plasmática en ayunas: 100 mg/dl - 125 mg/dl*. Con un ayuno (ingesta no calórica) de al menos 8 horas*. Intolerancia a la glucosa oral Glucosa plasmática a las 2 horas durante una PCTGO: 140 mg/dl - 199 mg/dl * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de 2 resultados anormales obtenidos al mismo tiempo (Ej: A1c y FPG) o en 2 tomas diferentes. DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program. SECCIÓN 2 Criterios diagnósticos de Prediabetes (no-embarazadas)
  • 7. Métodos de HbA1c: efectos de las variantes de hemoglobina Rasgos de HbC, HbS, HbE y HbD y Hb fetal Criterio utilizado para determinar si un método muestra o no interferencia clínicamente significativa (indicado con "Sí") es >±6% a 6 y/o 9% de A1C https://ngsp.org/interf.asp
  • 8. SECCIÓN 2 Clasificación de Diabetes 1. Diabetes tipo 1 Destrucción autoinmune de las células β, incluida la diabetes autoinmune latente en adultos. 2. Diabetes tipo 2 Pérdida progresiva (no autoinmune) de la secreción de insulina, en el contexto de resistencia a insulina y síndrome metabólico. 3. Tipos específicos de diabetes Síndromes monogénicos de diabetes (Ej: diabetes neonatal y MODY) Enfermedades del páncreas exocrino (Ej: fibrosis quística y la pancreatitis) Diabetes inducida por fármacos (Ej: glucocorticoides, tratamiento de VIH o después de un trasplante de órganos) 4. Diabetes mellitus gestacional (2º o 3º trimestre del embarazo) Características más útiles para el diagnóstico DM1 Edad temprana (<35 años) IMC más bajo (<25 kg/m2) o pérdida de peso involuntaria Cetoacidosis y glucosa plasmática >360 mg/dL al diagnóstico
  • 9. SECCIÓN 2 Diabetes tipo 1 Age (edad <35 años) Autoinmunidad (familiar o SPA) BMI (IMC < 25 kg/m2) Background (trasfondo, Ej: DM1 familiar) Control (Glucosa, ADOs o insulina) Comorbilidades (Ej: tto cáncer o VIH) 2.6 Tamizaje de DM1 Detección de autoanticuerpos para: -Insulina, GAD, -Antígeno contra islote 2 (IA-2) -Transportador de ZnT8 B 2.8 Resaltar la asociación de SARS- CoV2 a DM1 de nueva aparición.
  • 10. Sección 2 Criterios de tamizaje en pacientes con Diabetes o Prediabetes en personas asintomáticas • Antecedentes familiares de diabetes (padres /hermanos con DM2). • Sobrepeso/Obesidad (IMC ≥25 Kg/m2 / ≥ 30 Kg/m2). • Inactividad física habitual. • Raza o etnicidad (Afroamericasnos, hispano estadounidense, americano nativo, ascendencia asiática). • IFG, IGT o una A1c de 5.7 a 6.4% previamente identificada. • Antecedentes de GDM o macosomía (>4 kg), deberán evaluarse de por vida (al menos cada 3 años). • Hipertensión (presión arterial ≥130/80 mmHg). • Dislipidemia (c-HDL <35 mg/dl y/o Triglicéridos >250 mg/dl). • SOP o acantosis nigricans. • Antecedentes de enfermedad cardiovascular. • Pacientes con antecedentes de HIV1, fármacos de riesgo2, pancreatitis3 o fibrosis quística (CFDM)4 • Todas las personas ≥ 35 años. • Paciente post-trasplante (PTDM). NOTA: Si los resultados son anormales se deberán repetir cada 3 años, o según considere el criterio. 1. A partir de los 3-6 meses del inicio o cambio de terapia antiviral. 2. A las 12-16 semanas del inicio de Anti-psicóticos de 2ª generación. 3. A los 3-6 meses de la pancreatitis y continuar cada año. 4. A partir de los 10 años y luego cada año. Si hay disglucemia repetir cada 5 años.
  • 11. Sección 2 Diabetes Gestacional Se debe realizar en pacientes con factores de riesgo de DMG en las semanas 24-28 de gestación, que no tengan diagnóstico de DM. UN PASO CTGO-75 gramos: con un ayuno de al menos 8 horas. Glucosa basal ≥ 92 mg/dl. 1 h: ≥ 180 mg/dl. 2 h: ≥ 153 mg/dl. DOS PASOS Paso 1: CTGO-50 gramos: no necesita ayuno. Si la glucosa a 1 h: ≥ 130, 135, 140 mg/dl. Paso 2: CTGO-100 gramos: con ayuno de al menos 8 horas. Glucosa basal ≥ 95 mg/dl. 1 h: ≥ 180 mg/dl. 2 h: ≥ 155 mg/dl. 3 h: ≥ 140 mg/dl.
  • 12. Sección 3 Prevención o retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas Recomendación 3.1: vigilancia de personas con prediabetes Monitorizar el desarrollo de DM2 al menos una vez al año. Recomendación 3.2: vigilancia de personas con riesgo de desarrollar DM1 Edad más temprana de seroconversión (especialmente antes de los 3 años) Número de autoanticuerpos identificados -Ac. contra el Ag de los islotes 2 (IA-2) se han asociado con una progresión clínica más rápida. En pacientes en estadios preclínicos -HbA1c cada 6 meses. -CTGO-75g cada año o según considere el caso 3.7: Uso de Metformina en prevención de diabetes -Adultos con riesgo alto de DM2, en especial adultos de 25-59 años, IMC ≥ 35 kg/m2 y/o con GPAA ≥110mg/dl o A1c ≥6%. 3.15: Uso de Teplizumab, aprobado para retrasar la aparición de DM1 -Pacientes ≥ 8 años en estadio 2 y adultos en estadio 3.
  • 13. Self-management education and support (DSMES) SECCIÓN 4 Evaluación integral y valoración de comorbilidades
  • 16. Esquema de vacunación para pacientes con diabetes PCV13, 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. PCV15, 15-valent pneumococcal conjugate vaccine. PCV 20, 20-valent pneumococcal conjugate vaccine. PPSV23, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine.
  • 17. Esquema de vacunación para pacientes con diabetes
  • 18. Estratificación de riesgo de fractura en pacientes con diabetes Factores de riesgo general • Fractura osteoporótica previa • Edad > 65 años • IMC bajo • Sexo • Malabsorción • Caídas recurrentes • Uso de glucocorticoides • Historia familiar • Abuso de alcohol/tabaco • Artritis reumatoide Factores de riesgo específicos • T-score ≤ 2.0 en cadera o columna lumbar • Hipoglucemia frecuente • Duración de diabetes >10 años • Medicamentos: insulina, TZD, SU • A1c >8% • Neuropatía periférica o autonómica • Retinopatía o nefropatía
  • 20. Recomendación 5.1 Cinco momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y autocontrol de la diabetes (DSMES): -Al momento del diagnóstico -Cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento -Anualmente -Cuando se desarrollan factores que complican la diabetes -Cuando ocurren transiciones en la vida y la atención SECCIÓN 5 Conductas positivas de salud y bienestar para mejorar los resultados de salud
  • 21. 6.1 Evaluar el control glucémico con HbA1% o MGC (CGM) al menos cada 6 meses 6.2 Evaluar con más frecuencia (cada 3 meses) en pacientes que no cumplen los objetivos: -Hipoglucemia o hiperglucemia frecuente o grave -Cambios en el estado de salud -Crecimiento y desarrollo en la juventud -Paciente con cambios recientes del tratamiento SECCIÓN 6 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
  • 22. Tiempo en rango (TIR) (Monitoreo continuo de glucosa) Rango de glucosa Objetivo [% de lectura (tiempo/día] Objetivo de rango 70-180 mg/dl < 70 mg/dl < 54 mg/dl > 180 mg/dl > 250 mg/dl > 70% (16 h, 48 min) < 4% (58 min) < 1% (14 min) < 25% (6 h) < 5% (1 h, 12 min) SECCIÓN 6 Objetivos glucémicos e hipoglucemia • Número de días activo con MGC: 14 días. • Porcentaje de datos disponibles requeridos: >70% de datos. • Variabilidad glucémica, %CV: 36%.
  • 23. DM1/DM2 %TIR 70-180 mg/dL: >70% %TBR <70 mg/dL: <4% %TBR <54 mg/dL: <1% %TAR >180 mg/dL: <25% %TAR >250 mg/dL: <5% Anciano/Riesgo alto DM1/DM2 %TIR 70 to 180 mg/dL: >50% %TBR <70 mg/dL: <1% %TBR <54 mg/dL: ~0% %TAR >250 mg/dL: <10% Embarazada: DM1 %TIR 63 to 140 mg/dL: >70% %TBR <63 mg/dL: <4% %TBR <54 mg/dL: <1% %TAR >140 mg/dL: <25% SECCIÓN 6 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Tiempo en rango (TIR) (Monitoreo continuo de glucosa)
  • 24. Factores de riesgo clínicos/biológicos Factores de riesgo mayores • Hipoglucemia nivel 2-3 reciente (3-6 meses) • Terapia intensiva con insulina • Hipoglicemia inadvertida • ERCT • Deterioro cognitivo o demencia Otros factores de riesgo • Múltiples episodios nivel 1 • Insulina basal • Edad ≥ 75 años • Sexo femenino • Variabilidad glicémica • Polifarmacia • Enfermedad cardiovascular • ERC (TFG <60 ml/min(1.73m2) • Neuropatía – Retinopatía • Trastorno depresivo mayor SECCIÓN 6 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Factores de riesgo sociales, culturales y económicos Factores de riesgo mayores • Inseguridad alimentaria • Estatus socioeconómico bajo • Personas sin hogar • Razones culturales o religiosas (ej: ayunos) Otros factores de riesgo • Baja educación sanitaria • Alcoholismo o uso de sustancias
  • 25. ISO 15197:2015 PARA GLUCÓMETROS Alteraciones del valor del hematocrito Si <35%, la prueba ofrece valores de un 18% mayores que el plasma. Si >50%, la prueba ofrece valores de un 40% mayores que el plasma. En pacientes en estado de SHOCK, la prueba puede infraestimar la glucemia. SECCIÓN 7 Tecnología en diabetes Monitores de Glucosa oxidasa Incrementa los valores de glucosa Cafeína, isoniazida, paracetamol y salicilatos. Disminuyen los valores de glucosa: Ácido ascórbico, L-Dopa, metildopa, Oxifenilbutazona, tetraciclina, tolbutamida. Otros: Galactosa y Xilosa. Monitores de Glucosa deshidrogenasa Icodextrina
  • 26. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023. • GUARDIAN 3: niños > 7 años y eNLITE: niños > 16 años. • Duración del sensor: Guardian 3-7 días y eNLITE-6 dias. • Inserción automática. • Se recomienda confirmaciones convencionales si la lectura no coincide. • Pueden usarse para dosificar insulina y se integra a microinfusoras. • Transmisión automática de datos de glucosa al usuario. • Proporciona alarmas para situaciones actuales e inminentes. • Detección de hiperglucemia/hipoglucemia. • Requiere al menos 2 calibraciones al día (óptimo 3-4 calibraciones). • Edad ≥ 2 años. • Duración del sensor: G5-7 días y G6-10 días. • Inserción automática • Confirmación convencional si hay inconsistencias. • Pueden usarse para dosificar insulina sin pruebas de confirmación. • Transmisión automática de datos. • Proporciona alarmas para situaciones actuales e inminentes. • Detección de hiperglucemia/hipoglucemia. • Permite diferentes configuraciones para el día y la noche. • Rango entre 40-400 mg/dl. • No requiere calibración. • Se ha probado en niños/adolescentes 4-17 años. • No datos disponibles las primeras 12 horas. • Duración del sensor: 14 días. • Puede ser utilizado para uso de insulina sin confirmaciones. • No recomendado para estudio de hipoglucemia. • Mide glucosa en un rango de 40–500 mg/dL. • Puede capturar datos de 24 horas y ser descargado. • El sensor requiere interacción con el equipo cada 8 horas. isCGM
  • 27. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023. SECCIÓN 7 Tecnología en diabetes: factores que interfieren con los dispositivos de MCG Medicamentos Dispositivo Efecto Acetaminofén >4g /día Cualquier dosis Dexcom G6, Dexcom G7 Guardian Medtronic Lecturas del sensor más altas que la glucosa real Ácido ascórbico >500mg /día FreeStyle libre FreeStyle libre 2 y 3 Lecturas del sensor más altas que la glucosa real Hidroxiurea Dexcom G6, Dexcom G7 Guardian Medtronic Lecturas del sensor más altas que la glucosa real Manitol Sorbitol Senseonic Eversense Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
  • 28. • Tomar en cuenta más parámetros para definir obesidad y no solo IMC: • Circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera y/o índice cintura-altura • Fomentar evaluaciones individualizadas de la masa grasa corporal y distribución. • El tratamiento de la obesidad debe individualizarse. • Cualquier modalidad deberá ser considerada de manera individual o en combinaciones. • Pautas generales: • Reducción ≥5% de peso. • Consultas con nutricionista (≥ 16 en 6 meses). • Déficit energético gradual (500-750 kcal). • Cambios de patrones de alimentación y actividad física. • Tratamiento farmacológico • Considerarlo en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad. • Minimizar el uso de fármacos que puedan generar ganancia de peso. • En la elección de tratamiento de DM2, priorizar fármacos con reducción de peso demostrada (AR-GLP-1 AR GLP1/GIP). • Evitar la inercia terapéutica del tratamiento de obesidad. SECCIÓN 8 Obesidad y manejo de sobrepeso
  • 31. Indicaciones de tratamiento de obesidad en pacientes con DM2 Tratamiento IMC 25-26.9 (23-24.9*) kg/m2 IMC 27-29.9 (25-27.5*) kg/m2 IMC ≥ 30 (≥ 27.5) kg/m2 Cambio del estilo de vida Nutrición Actividad física Farmacológico Quirúrgico + + + + + + Recomendar tratamiento quirúrgico en pacientes con obesidad y DM2: -IMC ≥ 40 (37.5*) kg/m2. -IMC ≥ 35-29.9 (32.5-37.4*) kg/m2 y que no logran mantener la pérdida de peso o control de comorbilidades con medidas no-quirúrgicas Considerar tratamiento quirúrgico en pacientes con IMC ≥ 30-34.9 (27.5-32.5*) kg/m2 que no logran mantener la pérdida de peso o control de comorbilidades con medidas no-quirúrgicas. *Población asiática SECCIÓN 8 Obesidad y manejo de sobrepeso
  • 32. DMI: dosis múltiple de insulina. AAR: análogos de acción larga. AAR: análogos de acción rápida. AAUR: análogos de ultra acción SECCIÓN 9 Terapia farmacológica: Insulinoterapia en DM1
  • 34. Sección 9 Indicaciones para terapia de reemplazo célula β en pacientes con DM1 Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023.
  • 35. • Recomendación 9.3: Uso temprano de MCG para adultos con DM1. • Recomendación 9.4: Considerar el uso de sistemas AID (Automated insulin delivery) para adultos conDM1. • Recomendación 9.5: Educar a los adultos con DM1 sobre cómo modificar las dosis de insulina en función de la glucemia actual, tendencias glucémicas y el manejo de las interrecurrencias (día de enfermedad). • Recomendación 9.6: prescripción de glucagón a personas con insulinoterapia y alto riesgo de hipoglucemia. • Recomendación 9.7: enfatizar la importancia de la evaluación regular del plan de tratamiento (3-6 meses). • Recomendación 9.14: se actualizó para resaltar la importancia de la terapia combinada temprana para acortar el tiempo para lograr los objetivos de tratamiento en pacientes con DM2. SECCIÓN 9 Terapia farmacológica: Insulinoterapia en DM1 AID systems
  • 36. • Recomendación 9.19: adultos con DM2 y falla cardiaca (HFrEF o HFpEF) está recomendado el uso de ISGLT2 para control glucémico y prevención de hospitalizaciones por FC (A). • Recomendaciones 9.20 y 9.21: recomendaciones individualizadas pacientes con DM2 y ERC (A): • Pacientes con TFG 20-60 ml/min/1.73m2, se pueden usar ISGLT2 para minimizar la progresión de la ERC, ECV y hospitalización por FC (los efectos glucémicos se reducen a partir de la <45 ml/min/1.73m2). • Pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2, se prefiere el uso de AR-GLP1 para el control glucémico (menor riesgo de hipoglucemia y reducción de RCV demostrado) (B) • Recomendación 9.22: la terapia con insulina debe considerarse en cualquier etapa, independientemente de otros medicamentos, para reducir la glucosa en determinadas circunstancias (E) • A1c ≥10%, glucosa ≥300mg/dl, catabolismo o hiperglucemia sintomática. SECCIÓN 9 Terapia farmacológica
  • 37. Si requiere reducción de riesgo cardio-renal adicional o control glucémico Reducción de riesgo Cardio-Renal en pacientes con DM2 con riesgo alto +Falla cardiaca Síntomas de falla cardiaca con HFrEF o HFpEF +Falla cardiaca iSGLT2 con beneficio CV probado en esa población +ECVA+ Enfermedad CV establecida en diferentes CVOTs Infarto de miocardio, ictus, Terapia de revascularización Condiciones: AIT, angina inestable, amputación, enfermedad coronaria sintomática o asintomática. +Indicadores de riesgo alto Definidos: Edad ≥55 años con ≥2 factores de riesgo adicionales: Obesidad, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria Estilos de vida saludable – Educación y soporte de manejo de diabetes – Determinantes sociales de salud +ECVA/Indicadores e riesgo alto AR-GLP-1 con beneficio CV probado iSGLT2 con beneficio CV probado y/o Si HbA1c no alcanza el objetivo •Para pacientes con AR-GLP-1 considerar agregar iSGLT2 con beneficio CV probado • TZD +Enfermedad renal crónica TFG <60 ml/min/1.73m2 ó Albuminuria: ACR ≥3g/mmol [30g/g] Las mediciones pueden variar, por lo que debe repetirse para confirmar ERC +ERC (dosis máxima tolerada de BRA/ECA) PREFERIBLEMENTE iSLT2 con evidencia en reducción de progresión de ERC TFG ≥ 20 ml/min/1.73m2, Una vez iniciado debe continuarse hasta inicio de diálisis o trasplante - - - - - - - - - - - - - - - - - ó - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AR-GPL-1 con beneficio CV probado si iSLT2 no es tolerado o contraindicado. Si el objetivo de HbA1c no es alcanzado, considerar incorporar AR-GLP-1 o iSGLT2
  • 39. Si se encuentra arriba del objetivo de HbA1c Mantener control glucémico y control de peso ERC (dosis máxima tolerada de ACE(BRA) Reducir y mantener los objetivos de control de peso (Establecer objetivos individualizados) Consejos generales en el estilo de vida Nutrición médica Terapia/patrones alimentarios/actividad física Programa intensivo, estructurado, basado en evidencia, para manejo de peso Considerar fármacos para reducir peso Considerar cirugía metabólica Cuando elija terapia hipoglucemiante: Considerar régimen con eficacia DEMOSTRADA (alta-muy alta) en reducción de glucosa y peso Eficacia en reducción de peso Muy alta: Semaglutide, Tirzepatide Alta: Dulaglutide, Liraglutide Intermedio: AG-GLP-1 (no enlistado arriba), iSGLT2 Neutro: iDPP4, MTF Manejo glucémico Seleccionar esquemas con eficacia probada para alcanzar los objetivos MTF o agentes (incluir COMBINACIONES) con adecuada EFICACIA para alcanzar y mantener los objetivos de tratamiento. Evitar hipoglicemias en especial en pacientes de alto riesgo. Los esquemas de mayor eficacia tienen una mayor probabilidad de lograr los objetivos glucémicos Muy alta: Dulaglutide (dosis alta) Semaglutide, Tirzepatide, Insulina Combinación oral o inyectable (AR-GLP-1 / Insulina) Alta: AR-GLP-1 (no enlistado arriba), MTF, iSGLT2, SU, TZD Intermedia: iDPP4
  • 40. • Recomendación 9.23: se actualizó para incluir un AR-GLP1/GIP como una opción adicional para un mayor control de la glucemia. • Recomendación 9.24: reevaluación de la dosificación de insulina tras la adición/aumento de dosis de AR-GLP1 o GIP/GLP-1. • Recomendación 9.25: incluir cualquier agente hipoglucemiante, si estaba justificado, por beneficios adicionales a los objetivos del tratamiento. • Reducción de peso, riesgo cardiovascular, progresión renal, etc. • Recomendación 9.27: monitorizar signos de sobre-basalización durante la terapia con insulina: • Dosis basal ≥ 0.5u/kg/día, diferencial significativo entre glucosa en H.S. y ayuno (BeAM) o pre y post- prandial o alta variabilidad glucémica SECCIÓN 9 Terapia farmacológica
  • 41. Factores importantes • ECVA • Factores de riesgo > 55 años con enfermedad coronaria, carótida o EAP o HVI. • Falla cardiaca • Enfermedad renal crónica Efectos adversos • Seguridad • Tolerabilidad • Costo Considerar terapia combinada Pacientes con niveles de HbA1c >1.5-2% por arriba de metas de control.
  • 42. Si se necesita agregar terapia inyectable para reducir A1C Considera AR-GLP-1/GIP en la mayoría de pacienteS Si ya está con AR-GLP-1 o no es el apropiado o prefiere insulina Agregar Insulina basal o NPH antes de acostarse Iniciar 10 UI o 0.1-0.2 UI/Kg/día. Titular según monitoreo de glucosa plasmática en ayunas Iniciar insulina basal Consideraciones específicas del pacientes, incluyendo costo Si no alcanza el objetivo de A1C Reducción de A1C Reducción de peso Frecuencia de inyección Antecedente de ECVA Beneficio CV
  • 43. Situaciones especiales -Si P/A ≥ 150/100 mmhg: Terapia antihipertensiva dual. -ACE en pacientes con TFG < 60 ml/min/1.73m2 ó presencia de albuminuria. -Embarazada con DM preexistente se sugiere: P/A: 110-135/85 mmHg (reduce riesgo preeclampsia). Antiagregantes plaquetarios: -Prevenció primaria. Pacientes > 50 años con DM + FRCV ECV prematuro, HTA, tabaquismo, dislipidemia, o ERC/albuminuria y que no tenga riesgo alto de sangrado. -Prevención secundaria. SECCIÓN 10 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
  • 44. • Recomendación 10.12: recomendar la monitorización de la creatinina sérica/TFG y K+ dentro de los 7 a 14 días posteriores al inicio de iECA, ARMi o diurético. • +Recomendación 10.24: incluir el tratamiento con Ácido Bempedoico para personas con diabetes y sin ECVE que no toleran estatinas. • +Recomendación 10.28b: tratamiento con Ácido Bempedoico o iPCSK9 o ARNip de Inclisirán como tratamiento alternativo para reducir el colesterol. • Se agregó una nueva subsección, “Intolerancia al tratamiento con estatinas”, para ampliar estas actualizaciones. • Recomendación 10.35b: enfoque multidisciplinario con especialistas en cardiología o neurología para decidir la duración del tratamiento con terapia antiplaquetaria dual en personas con: • Después de un síndrome coronario agudo • ECV isquémico/ataque isquémico transitorio. SECCIÓN 10 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
  • 45. • +Recomendaciones 10.39a y 10.39b: se incluyó la detección de insuficiencia, mediante la medición de un nivel de péptido natriurético. • En pacientes con elevación de BNP >50 pg/ml o NTproBNP >125 pg/ml, está recomendado realizar ecocardiograma. • +Recomendación 10.40: se incluyó la detección de enfermedad arterial periférica con pruebas: • Índice tobillo-brazo en personas asintomáticas con diabetes ≥50 años • Enfermedad microvascular en cualquier ubicación • Complicaciones del pie o cualquier daño a órganos terminales debido a la diabetes. • Se debe considerar la detección de EAP en personas con diabetes de ≥10 años de duración. • Recomendación 10.42a: recomendar un iSGLT2 o iSGLT1/2 para personas con DM e HFrEF/HFpEF para reducir el riesgo de empeoramiento de la falla cardíaca y muerte cardiovascular. SECCIÓN 10 Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
  • 46. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes 2018. Diabetes Care January 2018. Edad ECVA Recomendación Intensidad de tratamiento con estatina o combinado. 20-39 años No No recomendado. *Si tiene FCECVA, es razonable el uso de estatinas a moderada intensidad (C) Si Alta intensidad. (A) Si LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de dosis alta de estatinas: Ezetimibe o iPCSK9. (A) 40-75 años (A) No Moderada intensidad.* (A) RCV alto o ≥1 FRECVA está indicado utilizar estatina de alta intensidad para reducir ≥50% de c-LDL basal o alcanzar un c-LDL <70 mg/dl. (A) Si c-LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de tratamiento adicionar Ezetimibe o iPCSK9. (B) Si Alta intensidad para reducir ≥50% de c-LDL basal o alcanzar un c-LDL <55 mg/dl. (B) Si LDL ≥ 70 mg/dl a pesar de dosis alta de estatinas: Ezetimibe o iPCSK9. (B) >75 años Es razonable iniciar estatinas a dosis de moderada intensidad (C). Si ya existía terapia con estatina previa es razonable continuarla (B). En asociación con cambios del estilo de vida. *FRECVA (factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica): LDL > 100 mg/dl, HTA, tabaquismo, ERC, albuminuria e historia familiar de ECVA prematura. SECCIÓN 10: Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos Recomendaciones para el tratamiento de dislipidemia en pacientes con diabetes. Hacer control de perfil lipídico a las 4-12 semanas del inicio del tratamiento
  • 47. • En pacientes con DM, se debe evaluar (al menos 1 vez al año) la función renal: • Albuminuria, índice albumina/creatinina, TFG. • DM1: a partir del 5º año del inicio de la enfermedad. • DM2 se debe referir desde el diagnóstico de la enfermedad. • Si albuminuria (>300 mg/g Cr) y/o TFG: < 60 mL/min/1.73 m2, deberán ser monitorizados 1-4 veces al año. • Referir a nefrología a los pacientes con TFG: < 30 mL/min/1.73 m2. • Condiciones especiales: • ICEA /ARA II en pacientes con: albuminuria (30-299 mg/g Cr y >300 mg/g Cr* o TFG < 60 mL/min/1.73m2. • Se deberán omitir si se documenta un deterioro ≥ 30% de la TFG, en ausencia de otra posible causa. • No se recomienda como prevención primaria de ERC en pacientes normotensos, albuminuria < 30 mg/d o TFG normal. • Uso de iSGLT2 en pacientes con DM2 + albuminuria >200 mg/g creatinina o TFG >25 mL/min/1.73m2 para reducir la progresión de ERC y ECV. • Nutrición: se recomienda el consumo de proteína en pacientes con: • KDIGO ≥ G3 (sin diálisis): 0.8g de proteína / kg /día. • Pacientes en diálisis: 1-1.2g de proteína / kg /día. *Mayor fuerza de recomendación. Pacientes con albuminuria ≥ 300 mg/g Cr, una reducción de ≥30% de la albuminuria puede reducir la progresión de ERCT. SECCIÓN 11 Enfermedad rena crónica y gestión de riesgos
  • 48. SECCIÓN 11 Enfermedad rena crónica y gestión de riesgos
  • 50. HbA1c <7-7.5% GA 80-130 mg/dl Antes de dormir: 80-180 mg/dl. HbA1c <8% GA 90-150 mg/dl Antes de dormir: 100-180 mg/dl. HbA1c <9% GA 100-180 mg/dl Antes de dormir: 110-200 mg/dl. SECCIÓN 13 Adulto mayor GA: glucosa en ayunas. GPP: glucosa post prandial
  • 51. SECCIÓN 13 Adulto mayor: esquema simplificado de tratamiento con insulina
  • 52. Standards of Care in Diabetes—2023 Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S216–S229. GA: glucosa en ayunas. GPP: glucosa post prandial 16 sem de gestación ↑ ~5% requerimientos de insulina Gestantes con DM1/DM2 / DMG A1c <6% sin evidencia de hipoglicemia. A1c <7% si hay riesgo de hipoglicemia. GA 70-95 mg/dl Glucosa 1 hpp: 110-140 mg/dl Glucosa 2 hpp: 100-120 mg/dl SECCIÓN 15 Manejo de diabetes durante el embarazo Recomendación 15.15: se prefiere la terapia con insulina en el embarazo. Metformina y/o Gliburide, no deben ser indicadas como terapia de primera linea. (E) Pacientes con SOP que reciben Metformina, se deberá descontinuar al final del primer trimestre (A) Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring FollowUp (MiG TOFU) study’s: Se analizaron niños durante 7-9 años posteriores al parto y se observó que los niños de 9 años tenían IMC, índice cintura cadera y circunferencia de cadera mayor. El estudio Adelaide no demostró diferencia. Estudio controlado y aleatorizado de pacientes con SOP que usaron Metformina, se realizó un seguimiento de 4 años posteriores al nacimiento, y se pudo observar que los niños expuestos a Metformina tenían mayor IMC e incremento de obesidad. Metformin in Women with Type 2 Diabetes in Pregnancy (MiTy Kids) demostró que no había diferencias en los parámetros antropométricos en los niños expuestos a metformina.
  • 53. • Hiperglucemia hospitalaria • Glucosa en ayunas >140 mg/dl o Glucosa postprandial o aleatoria >180 mg/dl. • Monitoreo de glucosa • Si tolera vía oral: de preferencia antes de las comidas. • Si NPO cada 4-6 horas. • Si está con insulina en infusión cada 30 min-2 horas. • Tratamiento de hiperglicemia • Se prefiere el uso de insulina con esquemas bolo-basal. • Se debe intensificar el esquema si persiste hiperglicemia >180 mg/dl. • Se debe reducir la intensidad del tratamiento si las glicemias son <100 mg/dl en ayunas. • Se puede considerar el tratamiento con iDPP4 o AR-GLP1 durante la hospitalización. • *HbA1c < 7.5%. • Glucosa en ayunas < 180 mg/dL. • Pacientes previamente tratados con insulina que requerían dosis < 0.6 UI/kg/día. SECCIÓN 15 Manejo de diabetes en el hospital *The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022, Vol. 107, No. 8.
  • 54. • Se debe evaluar de manera individual los factores de riesgo perioperatoria • Enfermedad cardiovascular isquémica, personas con neuropatía autónoma o insuficiencia renal (alto riesgo). • Se recomienda niveles preoperatorios de A1C < 8% para procedimientos electivos • Mantener un rango de glucosa en el período perioperatorio de 80-180 mg/dL. • Tratamiento con hipoglucemiantes orales • Suspender la MTF el día de la cirugía y suspender los iSGLT2 3-4 días antes de la cirugía. • Tratamiento con insulina • Se debe ajustar la dosis de la insulina a 50% de la dosis de NPH. • 75 a 80% de análogo de insulina de acción prolongada o microinfusora. • Monitoreo de glucosa capilar • Monitorizar los niveles de glucosa al menos cada 2-4 h mientras el paciente está en NPO • Corregir la hiperglucemia con dosis de insulina rápida o análogos de acción rápida según sea necesario. SECCIÓN 15 Manejo de diabetes en el hospital: manejo perioperatorio
  • 55. Gracias por su atención Mto. Jorge Antonio Vázquez Coronado Endocrinología – Nutrición clínica