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DRA. DANELI DE JESUS HERRERA MORTERA
RESIDENTE DE 1ER AÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1
ÍNDICE.
1.- Definición.
2.- Epidemiología.
3.- Factores de riesgo.
4.- Etiología
5.- Fisiopatología.
6.- Clasificación.
7.- Diagnóstico.
8.- Tratamiento.
9.- Vigilancia y seguimiento
10.- Recomendaciones.
1.- DEFINICIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
 Es aquel que ocurre entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación, o con un
peso igual o mayor de 500 gr y que presenta signos de vida.
 Contracciones uterinas regulares( 4 en 20 min ó 8 en 60 min.)
 Cambios progresivos del cuello uterino (borramiento igual o > 80% y
dilatación igual o mayor a 2 cm.)
-Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC en Diagnostico y manejo del parto pretermino, IMSS 2008,
-GPCDiagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, SSA, México 2009.
DEFINICIÓN DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
 Contracciones uterinas regulares entre la semana 20.1 y 36.6 de
gestación.
 Modificaciones cervicales (borramiento < 80% y dilatación < 2 cm)
 Son poco específicos
 20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto
prematuro tienen tal diagnostico.
-Amenaza de parto prematuro, EMC ,Elsevier Masson,2006.
-Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet Mex. 2007.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
2.-EPIDEMIOLOGIA
 12-15% de los nacimientos.
 13 millones de partos prematuros en el mundo.
 Problema de salud pública en todo el mundo.
 Alta morbilidad y mortalidad perinatal (70%)
 Altos costos económicos.
 Su frecuencia varia desde 5-10 % en países desarrollados y hasta
en un 40% en países subdesarrollados
-Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 .
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2008.
12-15%
< 37SDG
>37 <42 SDG
85%
>42 SDG
5-7%
¿ Cual es la prevalencia de parto pretérmino en México?
 Es la principal causa de morbimortalidad neonatal en México.
 En México se calcula una prevalencia entre 15 a 20 %.
 Sin embargo, existen regiones del país con un perfil epidemiológico
propio por la marginación que presentan.
-Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
OBJETIVO DE LA GUIA.
 Orientar a la toma de decisiones clínicas apropiadas en el manejo de
obstétrico de la amenaza de parto pretérmino.
 Identificación de factores de riesgo para parto pretérmino
 Establecer las medidas preventivas para parto pretérmino
 Realizar pruebas de tamizaje
 Unificar criterior para el diagnostico Y tratamiento del parto pretermino
 Proporcionar los elementos adecuados para la toma de decisiones en el
diagnostico y tratamiento
 Presentar los diferentes métodos propuestos para el diagnostico y
del parto pretermino
3.- FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES GESTACIONALES
MATERNOS
ASOCIADOS AL EMBARAZO
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2009,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
MATERNOS ANTECEDENTE
GESTACIONAL
ASOCIADOS AL
EMBARAZO
Raza Parto pretérmino previo
30-40%
Embarazo gemelar ó
múltiple.
Periodo intergenesico
menor a 6 meses
RPM en embarazo Polihidramnios
Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones
genitourinarias
Bajo nivel
socioeconómico
Incompetencia ístmico
cervical.
Malformaciones uterinas
Adicciones Conización cervical Embarazo con DIU
IMC < 19 Patología médica/ fetal
asociada
Edad Placenta previa
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2009,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIÓN (40-50%)
Vaginosis bacteriana: ↑ 1.8 a 3 veces el riesgo
La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de
término y casi el 25 % de los partos de pretérmino
Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella
Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
Metronidazol 500 mg VO c/12 hrs por 7 días
Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 7 dias
ACOG NEWS RELEASE November 2002
GPC PARTO PRETERMINO 2008
 INFECCION DE VIAS URINARIAS
 Se recomienda el tamizaje con cultivo de orina
 12 A 16 SDG
 Valor predictivo
 Antibiotico
 Hábitos y conductas
 Carencia o inadecuado control prenatal.
 Complicaciones medicas
 Complicaciones obstétricas
 Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.
 Tabaquismo (20-30%)
 Drogadicción
 Alcoholismo
 Estrés físico y psíquico.
 HTA
 DBT
 Enfermedades renales
 Anemia
 DNT
 Sífilis.
ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO
RPM 25%
ELECTIVO
30% ESPONTÁNEO
45%
Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84.
GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.
4.- ETIOLOGIA:
Sobredistensión uterina
Isquemia/
hemorragia
Producción de:
prostanoides,
citocinas,
oxitocina,proteasas.
Supresión de
progesterona
Mediadores paracrinos
y autocrinos (FLC/IL 6)
Infección/
Inflamación Ruptura de
membranas
Microambient
e
coriodecidual
PARTO PRETÉRMINO
5.- FISIOPATOLOGÍA
Infección/
Inflamación
I
Ascendente
-Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-Goldenberg et al. Lancet 2008
-Seminars in Fetal & Neonatology 2012
Recientes estudios basados en RCP han estimado la prevalencia de invasión microbiana del
líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de
cultivo convencionales.
6.- Como se clasifica el feto de pretérmino?
Feto de pretérmino
extremo
• 20.1 a 28 semanas
• 10%
Feto de gran
prematuridad o
moderada
• 28.1 a 32 semanas
• 20%
Feto de
prematuridad
media.
• 32.1 a 36.6 semanas
• 70%
- GPC Secretaria de salud, México; 2009.
- GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009
- GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011.
7.- DIAGNOSTICO
TAMIZAJE*
¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la
amenaza de parto pretérmino?
Historia Clínica/ Exploración Física
CLINICO
Fibronectina Fetal
BIOQUIMIC
Longitud cervical
GABINETE
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 .
-Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005,
- GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009.
A) DIAGNOSTICO CLINICO
Interrogatorio
Características de las
contracciones uterinas.
(cardiotocografía)
Modificaciones
cervicales.
( Dilatación y
borramiento)
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino .
Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .
La exploración clínica es subjetiva, con
reproducibilidad limitada e inexacta
para el diagnostico temprano de
parto pretérmino.
B) BIOQUIMICO
FIBRONECTINA FETAL
 Glucoproteina de
adhesión.
 Anormal: > 22
semanas
 Disrupción
coriodecidual.
 Realizar entre la
semana 24 a 34 de
gestación.
 Pacientes sintomáticas
 VPP 92%
 VPP 70%
Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que
no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días.
Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005
Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la
Fibronectina fetal?
 Paciente en posición de litotomía forzada.
 Recolectar con un hisopo esteril la secreción
cervicovaginal del saco posterior.
 Se coloca en un reactivo especial por 10 min.
 Punto de corte: 50 ng/dl.
 Positivo > 50 ng/dl.
- Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
- GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008.
- GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la
toma de Fibronectina Fetal?
Sintomatología de APP.
>24 y < 34 semanas.
Dilatación cervical < 3 cm con
Membranas integras.
Edad gestacional < 24 y > 34
semanas de gestación
Ruptura de membranas.
Dilatación cervical >3 cm.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Tacto vaginal o coito en las
últimas 24 hrs.
Cerclaje cervical / Sangrado vaginal
Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010
C) GABINETE
LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA
ENDOVAGINAL
 Indicador de riesgo de parto pretérmino.
 Variación interobservador 5-10%.
 > sensibilidad en pacientes con factores de
riesgo.
 Semana 16 y 18.6 de gestación predice el
parto espontaneo antes de la semana 35 de
gestación
La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008.
Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran
normales en la medición de la longitud cervical por
ecografía endovaginal?
.
En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm.
La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene
valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo
del 90% en pacientes sintomáticas.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR
ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES
SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado?
o Proceso de tunelización.
o Borramiento cervical
o Dilatación del OCE
La relación entre el segmento uterino
bajo y el eje del canal cervical.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en
pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.
¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como
predictivo de parto pretérmino?
-Riesgo de parto pretérmino .
-Alta especificidad
-VPN > 95%
-7 a 14 días
-
-Estrés y ansiedad en la paciente y su familia .
-Hospitalizaciones y manejo farmacológico
innecesarios.
-Complementarios
-Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
-GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL
SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55%
ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94%
VPN 92-94% VPN 73 -90%
VPP 70-77% VPP 70-88%
FNF/LC
SENSIBILIDAD 86%
ESPECIFICIDAD 97%
VPN
98%
VPP
95%
Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
8.- TRATAMIENTO
¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino?
-Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS.
VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm)
-Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+)
A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía)
-Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa)B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG)
-GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de
parto pretérmino?
A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo.
B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)
C).- Signos vitales
D).- Revaloración clínica en 60-120 min.
E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.
F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente
difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen
suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de
nacimientos pretérmino.
Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención
médica.
Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo
absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe
evitarse en la medida de lo posible.
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
Algoritmo Inicial en la amenaza de parto pretérmino
34
¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de
parto pretérmino?
TOCOLISIS
ESTEROIDES
ANTIBIOTICOS
NEUROPROTECCIÓN
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
TOCOLISIS
Objetivo:
- Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
• Inhibir las
contracciones
uterinas.
• 48 a 72 hr.
• Inductores de
madurez pulmonar
• Neuroprotección.
• Mejorar la
de vida del feto.
No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo
de la amenaza de parto pretérmino.
BETAMIMETICOS:
ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA
Mec. de acción Estimulan los
receptores B2-
adrenérgicos del
sistema nervioso
simpático.
AMPc.
Calcio
Relajación
muscular uterina.
Dosis 5 mcg/min dosis
respuesta
incrementando 2 mcs
c/30 min.
500 ml solución
Glucosada 5%
Dosis máxima :
20 mcs/min.
Efectos Secundarios Taquicardia,
hipotensión arterial,
hiperglucemia, edema
agudo pulmonar
Cefalea, rubor facial,
Nauseas,
hipocalemia,
estreñimiento.
Atraviesa la barrera
placentaria.
Contraindicaciones Cardiopatías,
Hipertensión arterial
Hipertiroidismo,
placenta previa,
Enfermedad
pulmonar,
Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:
INDOMETACINA
Mecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en
prostaglandinas.
Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg
cada 8 hrs por 72 hrs.
• Puede combinarse con B-mimeticos.
Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad
ulceropéptica, cuadros diarreicos.
• Fetales: Disminución del filtrado glomerular,
hipertensión pulmonar, cierre prematuro del
conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea.
Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas.
• Enfermedad acido péptica activa.
• Enfermedad renal, hepática o hematológica.
-Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando
relajación del musculo liso.
Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40
mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días.
• 10 mg cada 8 hr por 3 días.
• Previa hidratación
Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo,
nauseas y bochornos.
Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg.
• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.
Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del
musculo liso, Captación,, fijación y distribución
del calcio intracelular.
Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2
gr por hora.
Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial,
depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco,
edema agudo pulmonar, hiporreflexia.
Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria,
hipotonía.
-No hay evidencia suficiente que justifique su uso.
Contraindicaciones Miastenia gravis.
Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA
ATOSIBAN
Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el
miometrio, inhibiendo las contracciones en los
primeros 10 min.
Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.
• 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml
( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
• 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8
ml/hr) por 45 hrs.
• Máximo 3 ciclos.
Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.
Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
 El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos
secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el
nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides
prenatales.
 Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera
línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.
 Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y
fetales son :
- Inhibidores de los receptores de oxitocina.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de prostaglandinas.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
-Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.
CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS
 Infección corioamniotica
 Sangrado vaginal
 Hipertensión asociada al embarazo
 Patología metabólica descompensada
 Ruptura de membranas
 Perdida del bienestar fetal
-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL
¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de
esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en
pacientes con alto riesgo o inminencia de parto
pretérmino?
-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación.
 Disminución de SDR y HIV.
 Un solo esquema.
 Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
ANTIBIOTICOTERAPIA
 No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.
 No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de
infección.
 Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del
grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre
intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.
 La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en
10%.
 Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
- GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
NEUROPROTECCIÓN
¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo
inminente de parto pretérmino ?
 Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio
en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de
parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.
 > 28 y < 32 semanas de gestación.
 Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral.
Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de
glutamato.
Antioxidante y anti-inflamatorio.-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011
-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic
review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado
para neuroprotección fetal?
-Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 .
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
 DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en
20 a 30 min.
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.
 Monitorización materna estricta.
¿Esta indicado el cerclaje en la amenaza de parto pretermino?
 En pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo
< 34 semanas de gestación y longitud cervical corta < 15 mm ,
esta indicado realizar cerclaje profiláctico.
 Pacientes con amenaza de parto pretérmino remitida con LC < 15
mm.
 Embarazos menores de 24 semanas de gestación.
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
- GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic, Barcelona España, 2007
¿ Es recomendable la administración de progesterona como
profiláctico de parto pretermino?
 En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretérmino
con Caproato -17 hidroxiprogesterona ó progesterona natural
micronizada intravaginal.
 Dosis: 250 mg IM semanal
200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.
 Pacientes con antecedente de parto pretérmino antes de la semana
32.
 A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestación.
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
9.- VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
 Las pacientes asintomáticas con pruebas predictivas positivas
(LC >25 mm y FNF Positiva) ,se citarán a las 2 semanas para un
nuevo control de las pruebas.
 En caso de resultar nuevamente positivas, se estará citando
cada 2 semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar la
semana 34 de gestación.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino. COMEGO,2008.
10.- RECOMENDACIONES.
 Ante una amenaza de parto pretérmino se iniciará con un manejo integral de
la paciente, identificando factores de riesgo.
 No utilizar de manera rutinaria el examen físico del cervix y los signos y
síntomas de la amenaza de parto pretérmino ya que no son específicos , y
tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad
intraobservador del 50%
 Realizar en el primer contacto la evaluación ultrasonografica del cervix y
prueba de fibronectina fetal en pacientes sintomáticas o con factores de riesgo,
ya que tienen un valor predictivo negativo alto.
 La medición de la longitud cervical se realizará entre la semana 20.1 a 34 de
gestación en pacientes con riesgo alto de parto pretérmino.
 El reposo absoluto y la hidratación no mejoran la incidencia de parto
pretérmino, por lo cual no debe ser una indicación rutinaria.
 El mejor tocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, económico, con
menos efectos secundarios maternos y fetales.
 La antibioticoterapia no parece prolongar la gestación y solo esta indicado en
pacientes con parto pretérmino inminente o con infección documentada con
cultivos.
 Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de
madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde
se tenga la infraestructura material y humana para la atención del feto prematuro.
 La betametasona y la dexametasona son los esteroides de elección para inducir la
madurez pulmonar fetal.
 Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio
en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente
neuroprotector contra la parálisis cerebral .
GRACIAS

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Amenaza de parto pretermino

  • 1. DRA. DANELI DE JESUS HERRERA MORTERA RESIDENTE DE 1ER AÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1
  • 2. ÍNDICE. 1.- Definición. 2.- Epidemiología. 3.- Factores de riesgo. 4.- Etiología 5.- Fisiopatología. 6.- Clasificación. 7.- Diagnóstico. 8.- Tratamiento. 9.- Vigilancia y seguimiento 10.- Recomendaciones.
  • 3. 1.- DEFINICIÓN DE PARTO PRETÉRMINO  Es aquel que ocurre entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación, o con un peso igual o mayor de 500 gr y que presenta signos de vida.  Contracciones uterinas regulares( 4 en 20 min ó 8 en 60 min.)  Cambios progresivos del cuello uterino (borramiento igual o > 80% y dilatación igual o mayor a 2 cm.) -Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC en Diagnostico y manejo del parto pretermino, IMSS 2008, -GPCDiagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, SSA, México 2009.
  • 4. DEFINICIÓN DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO  Contracciones uterinas regulares entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación.  Modificaciones cervicales (borramiento < 80% y dilatación < 2 cm)  Son poco específicos  20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto prematuro tienen tal diagnostico. -Amenaza de parto prematuro, EMC ,Elsevier Masson,2006. -Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet Mex. 2007. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 5. 2.-EPIDEMIOLOGIA  12-15% de los nacimientos.  13 millones de partos prematuros en el mundo.  Problema de salud pública en todo el mundo.  Alta morbilidad y mortalidad perinatal (70%)  Altos costos económicos.  Su frecuencia varia desde 5-10 % en países desarrollados y hasta en un 40% en países subdesarrollados -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 . -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2008. 12-15% < 37SDG >37 <42 SDG 85% >42 SDG 5-7%
  • 6. ¿ Cual es la prevalencia de parto pretérmino en México?  Es la principal causa de morbimortalidad neonatal en México.  En México se calcula una prevalencia entre 15 a 20 %.  Sin embargo, existen regiones del país con un perfil epidemiológico propio por la marginación que presentan. -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 7. OBJETIVO DE LA GUIA.  Orientar a la toma de decisiones clínicas apropiadas en el manejo de obstétrico de la amenaza de parto pretérmino.  Identificación de factores de riesgo para parto pretérmino  Establecer las medidas preventivas para parto pretérmino  Realizar pruebas de tamizaje  Unificar criterior para el diagnostico Y tratamiento del parto pretermino  Proporcionar los elementos adecuados para la toma de decisiones en el diagnostico y tratamiento  Presentar los diferentes métodos propuestos para el diagnostico y del parto pretermino
  • 8. 3.- FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES GESTACIONALES MATERNOS ASOCIADOS AL EMBARAZO GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
  • 9. MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL ASOCIADOS AL EMBARAZO Raza Parto pretérmino previo 30-40% Embarazo gemelar ó múltiple. Periodo intergenesico menor a 6 meses RPM en embarazo Polihidramnios Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones genitourinarias Bajo nivel socioeconómico Incompetencia ístmico cervical. Malformaciones uterinas Adicciones Conización cervical Embarazo con DIU IMC < 19 Patología médica/ fetal asociada Edad Placenta previa GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
  • 10. FACTORES PREDISPONENTES 1. INFECCIÓN (40-50%) Vaginosis bacteriana: ↑ 1.8 a 3 veces el riesgo La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides Metronidazol 500 mg VO c/12 hrs por 7 días Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 7 dias ACOG NEWS RELEASE November 2002 GPC PARTO PRETERMINO 2008
  • 11.  INFECCION DE VIAS URINARIAS  Se recomienda el tamizaje con cultivo de orina  12 A 16 SDG  Valor predictivo  Antibiotico
  • 12.
  • 13.  Hábitos y conductas  Carencia o inadecuado control prenatal.  Complicaciones medicas  Complicaciones obstétricas  Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.  Tabaquismo (20-30%)  Drogadicción  Alcoholismo  Estrés físico y psíquico.  HTA  DBT  Enfermedades renales  Anemia  DNT  Sífilis.
  • 14. ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO
  • 15. RPM 25% ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO 45% Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84. GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009. 4.- ETIOLOGIA:
  • 16. Sobredistensión uterina Isquemia/ hemorragia Producción de: prostanoides, citocinas, oxitocina,proteasas. Supresión de progesterona Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6) Infección/ Inflamación Ruptura de membranas Microambient e coriodecidual PARTO PRETÉRMINO 5.- FISIOPATOLOGÍA
  • 17. Infección/ Inflamación I Ascendente -Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012 Recientes estudios basados en RCP han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales.
  • 18. 6.- Como se clasifica el feto de pretérmino? Feto de pretérmino extremo • 20.1 a 28 semanas • 10% Feto de gran prematuridad o moderada • 28.1 a 32 semanas • 20% Feto de prematuridad media. • 32.1 a 36.6 semanas • 70% - GPC Secretaria de salud, México; 2009. - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009 - GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011.
  • 19. 7.- DIAGNOSTICO TAMIZAJE* ¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino? Historia Clínica/ Exploración Física CLINICO Fibronectina Fetal BIOQUIMIC Longitud cervical GABINETE -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 . -Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005, - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009.
  • 20. A) DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio Características de las contracciones uterinas. (cardiotocografía) Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento) GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino . Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 . La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino.
  • 21. B) BIOQUIMICO FIBRONECTINA FETAL  Glucoproteina de adhesión.  Anormal: > 22 semanas  Disrupción coriodecidual.  Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación.  Pacientes sintomáticas  VPP 92%  VPP 70% Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días. Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
  • 22. ¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal?  Paciente en posición de litotomía forzada.  Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior.  Se coloca en un reactivo especial por 10 min.  Punto de corte: 50 ng/dl.  Positivo > 50 ng/dl. - Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008. - GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010
  • 23. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal? Sintomatología de APP. >24 y < 34 semanas. Dilatación cervical < 3 cm con Membranas integras. Edad gestacional < 24 y > 34 semanas de gestación Ruptura de membranas. Dilatación cervical >3 cm. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs. Cerclaje cervical / Sangrado vaginal Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010
  • 24. C) GABINETE LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL  Indicador de riesgo de parto pretérmino.  Variación interobservador 5-10%.  > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.  Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008. Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
  • 25. ¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal? . En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm. La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo del 90% en pacientes sintomáticas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006. -La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 26. SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
  • 27. ¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado? o Proceso de tunelización. o Borramiento cervical o Dilatación del OCE La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical. -La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.
  • 28.
  • 29. ¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino? -Riesgo de parto pretérmino . -Alta especificidad -VPN > 95% -7 a 14 días - -Estrés y ansiedad en la paciente y su familia . -Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios. -Complementarios -Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. -GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
  • 30. FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55% ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94% VPN 92-94% VPN 73 -90% VPP 70-77% VPP 70-88% FNF/LC SENSIBILIDAD 86% ESPECIFICIDAD 97% VPN 98% VPP 95% Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 31. 8.- TRATAMIENTO ¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino? -Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS. VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm) -Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+) A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía) -Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa)B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG) -GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
  • 32. ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo. B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min) C).- Signos vitales D).- Revaloración clínica en 60-120 min. E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente. F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 33. El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica. Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 34. Algoritmo Inicial en la amenaza de parto pretérmino 34
  • 35. ¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? TOCOLISIS ESTEROIDES ANTIBIOTICOS NEUROPROTECCIÓN -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
  • 36. TOCOLISIS Objetivo: - Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. • Inhibir las contracciones uterinas. • 48 a 72 hr. • Inductores de madurez pulmonar • Neuroprotección. • Mejorar la de vida del feto. No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino.
  • 37. BETAMIMETICOS: ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA Mec. de acción Estimulan los receptores B2- adrenérgicos del sistema nervioso simpático. AMPc. Calcio Relajación muscular uterina. Dosis 5 mcg/min dosis respuesta incrementando 2 mcs c/30 min. 500 ml solución Glucosada 5% Dosis máxima : 20 mcs/min. Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia, edema agudo pulmonar Cefalea, rubor facial, Nauseas, hipocalemia, estreñimiento. Atraviesa la barrera placentaria. Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertensión arterial Hipertiroidismo, placenta previa, Enfermedad pulmonar, Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008 GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 38. INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINA Mecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas. Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs. • Puede combinarse con B-mimeticos. Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos. • Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea. Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas. • Enfermedad acido péptica activa. • Enfermedad renal, hepática o hematológica. -Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
  • 39. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO NIFEDIPINO Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del musculo liso. Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días. • 10 mg cada 8 hr por 3 días. • Previa hidratación Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos. Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg. • Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular. Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
  • 40. SULFATO DE MAGNESIO Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular. Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora. Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso. Contraindicaciones Miastenia gravis. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008 Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010. GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 41. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA ATOSIBAN Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min. Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo. • 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml ( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs. • 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs. • Máximo 3 ciclos. Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia. Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
  • 42.  El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales.  Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.  Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son : - Inhibidores de los receptores de oxitocina. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de prostaglandinas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. -Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.
  • 43. CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS  Infección corioamniotica  Sangrado vaginal  Hipertensión asociada al embarazo  Patología metabólica descompensada  Ruptura de membranas  Perdida del bienestar fetal -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 44. INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL ¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino? -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010  Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación.  Disminución de SDR y HIV.  Un solo esquema.  Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
  • 45. ANTIBIOTICOTERAPIA  No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.  No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.  Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.  La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.  Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. - GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
  • 46. NEUROPROTECCIÓN ¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino ?  Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.  > 28 y < 32 semanas de gestación.  Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral. Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de glutamato. Antioxidante y anti-inflamatorio.-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011 -Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 47. ¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección fetal? -Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 . - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010  DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.  DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.  Monitorización materna estricta.
  • 48. ¿Esta indicado el cerclaje en la amenaza de parto pretermino?  En pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo < 34 semanas de gestación y longitud cervical corta < 15 mm , esta indicado realizar cerclaje profiláctico.  Pacientes con amenaza de parto pretérmino remitida con LC < 15 mm.  Embarazos menores de 24 semanas de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 - GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic, Barcelona España, 2007
  • 49. ¿ Es recomendable la administración de progesterona como profiláctico de parto pretermino?  En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretérmino con Caproato -17 hidroxiprogesterona ó progesterona natural micronizada intravaginal.  Dosis: 250 mg IM semanal 200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.  Pacientes con antecedente de parto pretérmino antes de la semana 32.  A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 50. 9.- VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO  Las pacientes asintomáticas con pruebas predictivas positivas (LC >25 mm y FNF Positiva) ,se citarán a las 2 semanas para un nuevo control de las pruebas.  En caso de resultar nuevamente positivas, se estará citando cada 2 semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar la semana 34 de gestación. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino. COMEGO,2008.
  • 51. 10.- RECOMENDACIONES.  Ante una amenaza de parto pretérmino se iniciará con un manejo integral de la paciente, identificando factores de riesgo.  No utilizar de manera rutinaria el examen físico del cervix y los signos y síntomas de la amenaza de parto pretérmino ya que no son específicos , y tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad intraobservador del 50%  Realizar en el primer contacto la evaluación ultrasonografica del cervix y prueba de fibronectina fetal en pacientes sintomáticas o con factores de riesgo, ya que tienen un valor predictivo negativo alto.  La medición de la longitud cervical se realizará entre la semana 20.1 a 34 de gestación en pacientes con riesgo alto de parto pretérmino.  El reposo absoluto y la hidratación no mejoran la incidencia de parto pretérmino, por lo cual no debe ser una indicación rutinaria.
  • 52.  El mejor tocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, económico, con menos efectos secundarios maternos y fetales.  La antibioticoterapia no parece prolongar la gestación y solo esta indicado en pacientes con parto pretérmino inminente o con infección documentada con cultivos.  Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde se tenga la infraestructura material y humana para la atención del feto prematuro.  La betametasona y la dexametasona son los esteroides de elección para inducir la madurez pulmonar fetal.  Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral .

Notas del editor

  1. LA PREMATURIDAD ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD NEONATAL Y ES RESPONSABLE DE UN ALTO PORCENTAJE DE SECUELAS INFANTILES, SOBRE TODO EN EDADES DE GESTACION MUY PRECOCES. EL PARTO PRETERMINO ES AQUEL QUE OCURRE ANTES DE LAS 37 SDG. SU ETIOLOGIA ES COMPLEJA MULTIFACTORIAL, EN LA QUE PUEDEN INTERVENIR DE FORMA SIMULTANEA FACTORES INFLAMATORIOS, ISQUEMICOS, INMUNOLOGICOS, MECANICOS Y HORMONALES. LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO ES EL PROCESO CLINICO SINTOMATICO QUE SIN TRATAMIENTO, O CUANDO ÉSTE FRACASA, PUEDE CONDUCIR A UN PARTO PRETERMINO.
  2. A MI ME INTERESA QUE SEPAN ABSOLUTAMENTE TODO SOBRE LOS PADECIMIENTOS QUE SE EXPONEN EN ESTA SALA, POR QUE USTEDES COMO MEDICOS FAMILIARES SON LA BASE DE ESTE SISTEMA DE SALUD, NADA LLEGA A LAS ESPECIALIDADES SI NO ES POR USTEDES. SU ESPECIALIDAD ES MAS COMPLEJA Y MAS COMPLETA QUE LAS RAMAS QUE SE DERIVAN DEL ESTUDIO DE LA SALUD, POR QUE COMO DICE UN GINECO OBSTETRA, SI ME MUESTRAN UN EKG, YO VEO UNA PSS REACTIVA. ENTONCES USTEDES SABEN MUCHO MAS QUE LOS MEDICOS ESPECIALISTAS. QUIERO EXPLICARLES EL PROCESO TANTO MICROSCOPICO HABLANDO DE LO FISIOLOGICO, COMO DE LO MACROSCOPICO CORRESPONDIENTE A LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS PACIENTES PARA QUE AL ENVIAR A LAS PACIENTES A UN 2º NIVEL, USTEDES SEPAN QUE PROCEDE, QUE SE LE VA A REALIZAR A LA PACIENTE, SUS COMPLICACIONES Y CUANDO LLEGUEN CON USTEDES Y LAS PACIENTES NO SEPAN NI POR DONDE EMPEZAR A EXPLICARLES TODO O NADA DE LO QUE EL GYO LES HAYA HECHO, USTEDES PUEDAN ORIENTARLAS SOBRE QUE PROSIGUE DE ACUERDO A SU PADECIMIENTO.
  3. Ciertas complicaciones del embarazo, trabajo de parto, o nacimiento puede requerir más intensa vigilancia, monitoreo, y cuidado especial de la paciente obstétrica que otros. A menudo complicaciones pueden emerger sin aviso. En algunos casos, la detección temprana y una intervención a tiempo pueden mejorar el resultado. Cuando existe un riesgo alto de complicaciones, puede ser recomendable hacer arreglos previos para dicho cuidado.
  4. A los neonatólogos, en un principio, les preocupaba sobre todo la supervivencia de los niños prematuros: Pero muy pronto se fue consciente de que la mortalidad que conllevaba era solo una parte del efecto de la prematuridad. Se mostró cómo los riesgos de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera estaban aumentados en los niños prematuros cuando se comparaban con los niños nacidos a término.
  5. EL Parto pretermino representa n solo un problema obstétrico, sino un problema de salud publica ya que contribuye hasta en el 70% de la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada moribilidad neonata, tanto inmediata como a largo plazo, manodestada obre todo por secuelas neurológicas que repercuten en la vida futura del neonato, de la madre, de las famiias y de la sociedad. Altos costos económicos tanto para las familias, la sociedad , las instituciones y los gobiernos.
  6. OAXACA TIENE LA MAYOR TASA DE PREVALENCIA DE PARTO PRETERMINO, LE SIGUEN ZACATECAS, QUINTANA ROO, GUERRERO, VERACRUZ Y CHIAPAS
  7. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas, disminución de la morbi-mortalidad así como prevención de secuelas y reducción de costos y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
  8. Esta claro que el nacimiento pretérmino es el resultado de una gran variedad de factores, algunos de los cuales pueden estar presentes de forma individual en cada mujer. Varias sustancias han sido demostradas que son importantes en el parto a termino o antes. Muchas de estas incluyen prostaglandinas, hormona liberadora de corticotropina y agentes infecciosos. Algunas otras sustancias, incluyendo glucocorticoides pueden también involucrarse en la aparición de trabajo de parto a término y pretérmino.
  9. Las tasas altas de nacimientos pretérmino se han visto en mujeres con embarazos múltiples y mujeres que han tenido nacimientos prematuros previos. Los nacimientos pretérmino son más comunes en mujeres de 35 años o más, que viven en pobreza, con problemas médicos serios ó con anomalías uterinas. Los factores de riesgo modificables que han sido asociados con parto pretérmino incluyen: tabaquismo, estrés, vaginosis bacteriana, uso de drogas ilícitas, infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática. Son los que tienden a recidivar en embarazos posteriores y clínicamente se acompañan de: enfermedad periodontal, estrés materno o fetal, predominan en ciertas poblaciones como la raza afroamericana e hispana y están asociados a factores genéticos. La vía de infección más frecuente es la vaginal ascendente. Estudios realizados en membranas de PP espontáneos que terminaron en cesárea encontraron altos porcentajes de infección ocasionada por los mismos gérmenes que se encuentran en vagina. Los porcentajes de cultivos positivos resultaron en proporción inversa a la edad gestacional (EG): 60% positivos a las 23 y 24 semanas y menos frecuente alrededor de las 34 semanas de EG. También se encontraron gérmenes que acompañan a las vaginosis bacterianas como Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomanis, Bacteroides, Peptoestreptococcus, Tricomonas, Escherichia Coli y Estreptococos del grupo B. EL IMC SI ES UN FACTOR DE RIESGO DE PARTO PREMATURO, ESTO GUANDO LA GANANCIA DE PESO ES MENOR DURANTE EL TERCER TRIMESTRE, AUQNEU EL AUMENTO DE PESP RAPIDO TMB SE HA ASOCIADO CON PARTO PREMATURO, BASADO EN ESTUDIOS DE COHORTE, ENSAYOS NO ALEATORZADOS Y DFE CASOAS Y CONTROLES. Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano PLACENTA PREVIA: son muy variables, pero si la PACIENTE HA TENIDO SANGRADO, TIENDEN A TENER PARTOS PRETERMINO, LA INCOMPETENCIA CERVICAL ES GENERALMENTE SOBREDIAGNOSTICADA COMO CAUSA DE PERDIDA GESTACIONAL EN EL 2º TRIMESTRE. ACTUALMENTE NO EXISTE UNA PRUEBA SATISFACTORIA Y OBSJETIVA QUE PUEDA IDENTIFICAR INCOMPETENCIA CERVICAL EN LAS MUJERES NO EMBARAZADAS. El diagnóstico se realiza usualmente basado en la historia de pérdidas en el segundo trimestre precedida por ruptura prematura de membranas espontáneas o dilatación cervical sin dolor. La evaluación de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal durante el embarazo puede resultar útil en predecir parto pretérmino en los casos en el que se sospecha incompetencia cervical, sin embargo dos estudios controlados aleatorizados fallaron en demostrar algún resultado significativo que mejore la supervivencia perinatal del cerclaje cervical indicado por ultrasonido. Un estudio reportó que el cerclaje cervical electivo disminuyó el parto pretérmino y partos de bebes con muy bajo peso al nacer, pero los beneficios fueron más marcados en mujeres con tres o más perdidas en el segundo trimestre o parto pretérmino, sin embargo no hubo mejoras en la supervivencia perinatal. El cerclaje cervical esta asociado con peligros potenciales relacionados con la cirugía y con el riesgo de estimular contracciones uterinas , por lo tanto solo debe de ser indicado en pacientes con buenas probabilidades de beneficiarse con dicho procedimiento.
  10. La vaginosis bacteriana se asocia con parto pretermino, tienen 1.8 a 3 veces mas posibilidades de tener partos pretermino. El tx con antibióticos tanto via oral como vaginal es aceptable. Mujeres asintomáticas y m sin factores de riesgo para pp no deben someterse a tamizake de rutina, las de alto riesgo si pueden beneficiarse con este tamizaje y tratar la vaginosis. La infección por clamidia en el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, amenaza de parto pretérmino, RPM, parto pretérmino, bajo peso al nacer, infección por clamidia neonatal, la mortalidad infantil y la endometritis. La infección neonatal puede provocar oftalmía neonatal y la neumonía. Si el tx para la prevención de resultados adversos durante el embarazo es prescrito, este debe ser con metronidazol 500 mg VO dos veces al dia por 7 días. La terapia vaginal no se recomienda en esta indicación. Los exámenes deben ser repetidos un mes después del tratamiento para asegurar que la curación se ha conseguido.
  11. Se recomienda el tamizaje para bacteriuria asintomática por cultivo de orina para todas la mujeres embarazadas en la primera visita prenatal. El ultivo de orina obtenido de las 12 a 16 sdg pueden identificar el 80& de mujeres quienes tendrán bacteriuria asinotmatica en el embarazo. Se ha demostrado que el uso de antibióticos aun en mujeres asintomarticas, reduce el riesgo de parto pretermino y reduce el riesgo de desarrollo de pielonefritis. Se recomienda de 3 a 7 días de antibióticos apropiados basados en cultivos positivos y sensibilidad.
  12. PRE ECLAMPSIA, ECLAMPSIA: OCASIONA INSUFICIENCIA PLACENTARIA Y PRO CONSIGUIENTE RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, PERO ADEMAS, CUANDO LA PACIENTE NO PUEDE CONTROLARSE CON TODO EL TRATAMIENTO MEDICO, SE DEBE RESOLVER EL EMBARAZO EN LAS SDG QUE SEA NECESARIO. RPM: LAS BACTERIAS EN EL LIQ AMNIOTICO SE ENCUENTRA EN EL 36% DE LAS MUJERES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES SON SUBCLINICAS, SIN SIGNOS OBVIOS DE CORIOAMNIOITIS, BACTERIAS EN EL LIQ AMNIOTICO INCREMENTAN EL RIESGO DE PARTO PRETERMINO.
  13. El factor de riesgo más poderoso para predecir un nuevo parto pretérmino es el antecedente de un nacimiento pretérmino, además de que existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretérmino previos, la búsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (VB) reducen la posibilidad de nacimientos pretérmino.
  14. En cuanto a los factores genéticos se encontró una hipersensibilidad para la respuesta a la infección y una mayor presencia de polimorfismo para el alelo del Factor de Necrosis Tumoral alfa 308 (FNT α 308)) en mujeres de ascendencia africana e hispana que además presentan mayor frecuencia de vaginosis bacteriana.
  15. E n el ser humano, el trabajo de parto normal a término se define como aquel que ocurre entre la semana 37 y la 40 de la gestación, si se toma como referencia la fecha de la última menstruación.' Este hecho se caracteriza de manera terminal por tres procesos: 1) la activación del miometrio que lleva a contracciones uterinas; 2) la maduración cervical que culmina con el borramiento y dilatación del cuello uterino y 3) la rotura de las membranas corioamnió- ticas con salida de líquido amniótico transvaginal. En condiciones fisiológicas estos eventos aparecen en forma sincronizada en cualquier momento después de la semana 37 de la gestación, y dan paso al trabajo de parto normal.
  16. Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de sobrevida que aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g.
  17. No hay evidencia disponible para realizar de forma rutinaria la longitud cervical por ultrasonido; sin embargo se indica en mujeres que tienen un riesgo incrementado de parto pretérmino, El acortamiento del cérvix se asocia con un riesgo más alto de parto pretérmino. La longitud cervical es mejor cuando se toma por vía vaginal . La longitud del cérvix por ultrasonido transvaginal tiene un alto valor predictivo negativo si la longitud es mayor de tres centímetros después de las 24 semanas. Esta información puede ser usada para evitar intervenciones innecesarias. Hay evidencia de calidad para demostrar que una única muestra cérvico vaginal en el segundo trimestre con un resultado positivo para niveles de fibronectina tiene un valor moderado para predecir parto pretérmino espontáneo menor de 37 semanas, pero un resultado negativo disminuye la probabilidad de parto pretérmino espontáneo solo minimamente. En las pacientes sintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino con un resultado negativo es poco probable que experimenten nacimiento pretérmino en los siguientes siete días. El beneficio de la prueba de fibronectina fetal es que tiene un alto valor predictivo negativo. El examen vaginal de rutina para valorar el cérvix no es un método efectivo para predecir parto pre término y por lo tanto no debe de ser recomendado.
  18. Además de realizar una historia clínica y exploración obstétrica completa, en la evaluación inicial de una mujer con sospecha de PP se debe determinar la presencia y frecuencia de contracciones uterinas. Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (placenta previa, abruptio, etc.) y determinar el estado de las membranas y el bienestar fetal. (2) Examen físico El útero es explorado para contracciones (intensidad, tono y frecuencia), así como la posición fetal. Una exploración con espejo estéril es llevada a cabo para descartar RPM, visualizar la vagina y el cérvix y obtener muestras para el laboratorio. El examen digital para investigar dilatación y borramiento cervical es realizado una vez que se ha descartado placenta previa y RPM. Las pruebas de laboratorio incluyen: urocultivo, cultivo para EGB (Estreptococo del Grupo B) y determinar tratamiento profiláctico con antibióticos. Se investiga FNf en SCV.
  19. La FNf es una glicoproteína producida por la membrana coriónica y está localizada en la decidua basal adyacente al espacio intervelloso. Su objetivo principal parece el de una molécula de adhesión (pegamento) la cual favorece la unión entre las membranas coriónicas con la decidua materna contigua. Puede ser encontrada, normalmente, en SCV en las primeras 22 SDG. Virtualmente, nunca es encontrada en la misma secreción entre las 24 y 34 SDG, a menos que el cérvix haya desarrollado borramiento y dilatación prematura, generalmente en asociación con contracciones uterinas sintomá- ticas. Existe una fuerte asociación entre la expresión de FNf en SCV y PP.(1,2,7) Numerosos ensayos han mostrado una asociación entre la presencia de FNf y nacimientos pretérmino, así como una reducción en el riesgo de nacimientos pretérmino cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un metaanálisis de 27 trabajos usando el nacimiento 6 por hora y/o presión pélvica) membranas amnióticas intactas, cérvix 34 semanas completas, ruptura prematura de membranas, cérvix >3 cm de dilatación, cerclaje, sangrado genital activo, examen vaginal o relaciones sexuales en las últimas 24 horas.
  20. En mujeres con contracciones prematuras, la valoración por ultrasonido de la longitud cervical, seguido de FNf; si el cérvix está corto mejora la capacidad de distinguir entre mujeres que entraran en trabajo de PP y las que no, dentro de un periodo de 7 a 14 días. Esto se observó en un estudio que muestra que mujeres que tenían una longitud cervical >30 mm, era poco probable que entraran en trabajo de parto prematuro y que las determinaciones de FNf no aumentaran el valor predictivo del examen ultrasónico. En comparación, si el cérvix era 50 ng/mL fue significativamente más confiable que una longitud cervical por ultrasonido 50/ml fueron 63, 81, 33 y 93%, respectivamente.
  21. En pacientes con riesgo de PP, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la determinación de FNf en SCV, o la combinación de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su utilidad clínica descansa en el valor predictivo negativo (92%)
  22. El manejo médico debe incluir: uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con riesgo de PP entre las 24 y 34 SDG. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. (Grado de recomendación B). En las pacientes que cursan con PP no está clara una primera línea de manejo de tocolíticos. Las circunstancias clínicas, la preferencia y la experiencia del médico serán definitorias. (Grado de recomendación A). Los agentes tocolíticos prolongan el embarazo de 2 a 7 días, tiempo necesario para la administración de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atención.
  23. El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar evolucionar). Si se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción. La tocolisis no debe emplearse si existe alguna contraindicación para prolongar la gestación. PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS • < 24.0 semanas: INDOMETACINA (pauta en página 7). • ≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINO SOLUCIÓN (pauta en página 7). • Riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva: ATOSIBAN(pauta en página 9). SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolíticos de primera línea, cambiar a tocolíticos de segunda línea. • Gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes: RITODRINE (pauta en página 8) • Resto de pacientes: ATOSIBAN NO SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOLÍTICO: a) < 32 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes. b) ≥ 32 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes c) Cultivo positivo en líquido amniótico d) Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc). En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico.
  24. TOCOLÍTICOS: El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar evolucionar). Si se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción. La tocolisis no debe emplearse si existe alguna contraindicación para prolongar la gestación. PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS • < 24.0 semanas: INDOMETACINA (pauta en página 7). • ≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINO SOLUCIÓN (pauta en página 7). • Riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva: ATOSIBAN(pauta en página 9). SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolíticos de primera línea, cambiar a tocolíticos de segunda línea. • Gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes: RITODRINE (pauta en página 8) • Resto de pacientes: ATOSIBAN NO SERÁN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOLÍTICO: a) < 32 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes. b) ≥ 32 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes c) Cultivo positivo en líquido amniótico d) Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc). En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico.
  25. TOCOLÍTICOS INDOMETACINA (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas) Útil sobretodo en APP precoces < 24.0 semanas. Pauta: Dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50 mg/6h vo. No está indicada la realización de ecocardiografía fetal si se administra en gestaciones por debajo de las 27 semanas. Observaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades gestacionales: - Si edad gestacional entre 27-32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados. - Si >32sg: Evitar como tratamiento tocolítico9 . Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-48h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32). NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio) Como tocolítico de administración oral ha mostrado ser tan efectivo como atosiban10 pero con mayores efectos secundarios y superior a los β2-adrenérgicos por presentar mayor efectividad con menos efectos secundarios. Existe amplia literatura con la utilización de nifedipino en comprimidos orales. No existe literatura disponible, por su reciente salida a mercado, sobre la efectividad de nifedipino en solución oral (1 ml contiene 5 mg nifedipino). Sin embargo, estudios de farmacocinética demuestran una mayor biodisponibilidad y una menor variabilidad interindividual. La pauta habitual contiene 15 mg/6-8h (vs 20 mg/6-8h el nifedipino comprimidos) Además, el fármaco dispone de la autorización para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino por la AEMPS (con lo cual, no requiere documentación de uso fuera de indicación). Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia al fármaco o hipotensión clínica en circunstancias basales. Pauta solución oral: 2 ml vo inicial seguido de pauta de 3 ml/6h durante 48h (autorizado hasta 72h). Si no existe respuesta al tratamiento inicial: añadir dosis de rescate 1.5 ml cada 15 min la primera hora. La pauta convencional es pues 3 ml (15mg)/6h pero puede ser 3 ml/6-8h. No superar 32 ml al dia. Pauta comprimidos orales: 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg/6h. durante 48h. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: añadir 10mg vo. de dosis de rescate a los 20 minutos de la primera dosis y 10mg vo. más a los 20 minutos (máximo 40mg durante la primera hora). Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar a un tocolítico endovenoso. La pauta convencional será de 20mg/6h pero existe un margen de 20mg/4-8h, sin sobrepasar una dosis máxima de 120mg/ día Efectos secundarios: cefalea e hipotensión (principalmente si >60mg/d)11 . Monitorización: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 8h. PROTOCOLO: Amenaza de Parto Pretérmino PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 8/12 RITODRINE EV (βmiméticos) Se considerará tocolítico de segunda línea. Recientemente la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) recomienda una monitorización más estricta del fármaco (www.aemps.gob.es/informa/.../2013/NI-MUH_FV_23-2013-saba.htm) Contraindicaciones: Patología cardiovascular (incluye hipertensión, cardiopatia isquémica previa), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación múltiple, amenazas aborto 1º y 2º trimestre. Efectos secundarios: Hipopotasemia, hiperglicemia, hipotensión, taquicardia materna, taquicardia fetal, temblores, cefalea, náuseas, vómitos, edema pulmonar, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, muerte materna12 . Pauta: Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 50 mg) en 500cc de S.Glucosado al 5% (dilución 200 mcg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mínima dosis efectiva. Iniciar a 50 mcg/min (5 got/min), aumentando en 50 mcg/min cada 10 minutos hasta dosis mínima necesaria o aparición de efectos secundarios; dosis usual 150-350 mcg/min; Máxima 400 mcg/min. Monitorización: 1. Control de pulsioximetría y valorar necesidad de ECG si aparición de dolor cardíaco u otra sintomatología cardiaca. 2. Ionograma inicial y a las 24h. 3. Peso diario para corroborar un correcto balance hídrico. El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir a las 24-48h. En caso que se requiera tocolisis durante >48h, se deberá cambiar el tratamiento por otro tocolítico con menos efectos secundarios. Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensación de ahogo y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología atribuible a posibles efectos secundarios de los βmiméticos. ATOSIBAN EV (Antagonista de la oxitocina): Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24h en vez de 48h. Pauta: • Bolus en 1 minuto de 0,9 ml. de solución de 7,5mg./ml (dosis total 6,75mg. atosiban) • Infusión de 2 viales de 5 ml. (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusión de 24 ml./hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban. • Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusión de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora) durante 45 horas = 270 mg atosiban. , disnea, náuseas. Contraindicaciones: Alergia al fármaco. Riesgos potenciales: Dolor torácico. Monitorización: Control de TA y FC cada 8 horas.
  26. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: Será criterio de finalización: - ≥ 32.0 semanas y cultivo positivo en el líquido amniótico. - < 32 semanas: se individualizará el caso en función de la edad gestacional y el germen. En caso de pacientes asintomáticas con cultivo positivo, valorar repetir el cultivo de líquido amniótico. • TRATAMIENTO AL ALTA Previamente al alta se permitirá la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. No se considerará tratamiento oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas. Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la sintomatología.