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Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

Amputaciones Del
Pulgar

 En amputación parcial no considerar la
reamputación para conseguir el cierre
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
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
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colgajo neurovascular en isla
 Primero cerrar primariamente mediante injerto de
espesor parcial

 Cuando queda un segmento útil de la f1 la única
intervención necesaria es la ampliación de la primera
comisura mediante zetaplastia
 Cuando se produce en la articulación mtcf o más
proximal está indicada la reconstrucción del pulgar

 En lesiones de la punta de los dedos suelen
sobrevivir si las incisiones palmares no rebasan la
articulación itf prox
 En el pulgar el colgajo puede ser más largo
Colgajo Pediculado de
Avance
1. Injerto de espesor parcial
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avance
3. Colgajo de avance, dedos
cruzados o acortamiento y
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4. Injerto de espesor parcial
5. Acortamiento del dedo e
injerto de espesor
parcial, colgajo de avance o
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6. Colgajo de avance o dedos
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
Colgajo pediculado de
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
Amputación de
Múltiples Dedos

 En amputaciones parciales de todos los dedos
excepto el pulgar es mucho más importante
conservar la longitud restante
 Debido a la charnela natural entre los metacarpianos
primero y quinto, cualquier muñón restante del
quinto dedo debe interpretar un papel importante en
la prensión con el pulgar intacto
 Se puede aumentar un 50% si se corta el ligamento
metacarpiano transverso entre el cuarto y quinto radio

 En amputaciones parciales de todos los dedos y el
pulgar la función puede mejorar alargando
relativamente los dedos

 La función del pulgar puede mejorar profundizando
la comisura mediante zetaplastia y osteotomía del
1er y 5to mtc y rotando su segmento distal uno
frente al otro

 Si la primera articulación mtcf es funcional, pero el
mtc muy corto, se puede transponer el segundo mtc
sobre el primero para alargarlo
 En amputación completa de todos los dedos excepto
el pulgar si no puede llegar con facilidad a la cabeza
del quinto mtc, tiene utilidad la falangización

 Se extirpa el cuarto mtc y el quinto es
osteotomizado, rotado y separado del resto de la
palma
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 En amputaciones completas de todos los dedos y
pulgar a nivel del cuello de los mtc, la falangización
de ciertos mtc puede mejorar la función
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movilidad
 Se reseca el 2do mtc en su base
 Para preservar el origen del aductor del pulgar no se
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
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 Cuando la amputación es a nivel mediodiafisaria de
los mtc, probablemente no se recupere la prensión
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
Muñón de Amputación
Doloroso

 Cirugía de revisión es un procedimiento frecuente
como tx de muñones de amputación dolorosos
 El dolor suele deberse a un neuroma localizado en
un área no almohadillada
 Una zona bien localizada de hipersensibilidad
extrema, asociada a una masa, en línea con un nervio
digital proporciona el dx

 Algunos neuromas pueden tratarse mediante
almohadillado y desensibilización
 El neuroma se diseca liberándolo del tejido cicatricial
y el nervio se corta a nivel más proximal
 Se desarrollará otro neuroma
 Debe ser indoloro si se localiza en un área
almohadillada

 La sutura termino-terminal de los nervios digitales
radiales y cubitales no ha demostrado reducir el
dolor en reposo, la intolerancia al frío o la
hipersensibilidad
 La disminución de la hipersensibilidad se logra
mediante esta unión pero a expensas de la
sensibilidad táctil

 El dolor puede estar causado también por
prominencias óseas cubiertas solo por piel fina
 Puede estar indicada la extirpación de la piel fina o la
cicatriz, el acortamiento del hueso y la aplicación de
un injerto almohadillado

 Los muñones dolorosos a causa de cobertura cutánea
fina en la unión del pulpejo y la uña, pueden mejorar
con un colgajo de avance limitado
 La sensación de calambre doloroso en la mano y
antebrazo se puede deber a contractura en flexión
del muñón por hiperdistensión de los tendones
extensores o adherencia de los flexores
 Resulta útil la liberación de cualquier tendón adherido

Reconstrucción
Postamputación

 En ptes seleccionados resulta útil la operación de
Krukenberg
 Convierte el antebrazo en un pinza
 Tiene especial utilidad en ptes ciegos con
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 Proporciona no solo prensión sino sensibilidad
Reconstrucción después de
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
 También útil en donde no se dispone de servicios
protésicos modernos
 Niños con amputación congénita bilateral
encuentran el miembro reconstruido mucho más útil
que una prótesis mecánica
 El aspecto no ha afectado psicológicamente a los
niños y no impide el uso de una prótesis ordinaria

Krukenberg; Swanson

Krukenberg; Swanson

Krukenberg; Swanson

 Después de la estabilización de las partes
blandas, una opción es alargamiento digital
mediante callotasis
 La pulgarización puede ser necesaria cuando lo
permita la transposición de los restantes dedos
Reconstrucción después de la
Amputación de Múltiples Dedos

 La ausencia causa un gran defecto en la función
 Incapacidad del 40% de la mano en conjunto
 Antes de tomar cualquier decisión se deben
considerar varios factores:
 Longitud de partes restantes del pulgar
 Estado del resto de la mano
 Necesidades laborales
 Edad
 Conocimientos y experiencia del cirujano
Reconstrucción del Pulgar

 Cuando el pulgar contralateral es normal, algunos
cirujanos ponen en duda la reconstrucción
 El pulgar solo se debe reconstruir cuando la
amputación es a través de la articulación mtcf o más
proximal

 Cuando permanece la articulación mtcf y un
segmento útil de f1 la única intervención necesaria es
la ampliación de la primera comisura mediante
zetaplastia
 Cuando se ha producido a través de la articulación
if, la f2 o el pulpejo, solo se necesita cobertura
cutánea apropiada
1. Sensibilidad:
 No necesariamente normal, debe ser indolora y suficiente para
reconocer objetos sostenidos
2. Estabilidad suficiente:
 La presión de pinza no desvíe o colapse las articulaciones del
dedo y no produzca desplazamiento de la almohadilla cutánea
3. Movilidad suficiente:
 Permitir que la mano se ahueque y el pulgar se oponga para la
función de pinza
4. Suficientemente largo:
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5. Estéticamente aceptable:
 En caso contrario permanecerá oculto y no se usará
El pulgar reconstruido
debe cumplir 5 requisitos:


Moberg

 Cuando la amputación se ha producido en la
articulación mtcf o dentro del área condílea del 1er
mtc, los músculos tenares son capaces de estabilizar
el dedo
 Puede estar indicado el alargamiento del
metacarpiano mediante un injerto óseo y
transferencia de un colgajo cutáneo local
Alargamiento del mtc y
transferencia de un colgajo local

 Inconvenientes de este procedimiento son la
reabsorción del injerto óseo y acortamiento del
radio, perforación cutánea después de la retracción
del colgajo
 Esta operación requiere que la cicatrización del
muñón amputado sea mínima

Gillies y Millard

 Verdan la recomienda cuando la primera
articulación cmtc se conserva y es funcional
 Este método resulta útil si la porción conservada del
primer mtc es corta
 La transferencia de un colgajo neurovascular en isla
proporciona discreta sensibilidad al nuevo pulgar
Reconstrucción Osteoplástica y Transferencia de
un Colgajo Neurovascular en Isla

Reconstrucción
Osteoplástica del Pulgar

Reconstrucción
Osteoplástica del Pulgar

 Transposición de un dedo para sustituir al pulgar
 Puesto que pone en peligro el dedo
transpuesto, algunos cirujanos sólo recomiendan la
transposición de un dedo ya acortado o lesionado
 No se debe esperar una función completa del nuevo
pulgar
Pulgarización

 Cuando es de origen traumático, la cicatrización
extensa puede requerir una reconstrucción
superficial mediante colgajo cutáneo antes de la
pulgarización

Littler

Littler

Littler


 El segundo radio se acorta mediante la realización de
una resección de la diáfisis del mtc
 Para imitar al trapecio, la cabeza del 2do mtc se
coloca en posición palmar respecto al plano normal
de las bases de los mtc y la articulación mtcf actúa
como la carpometacarpiana del nuevo pulgar
 El primer interóseo dorsal se convierte en abductor
corto del pulgar y el primer interóseo palmar se
convierte en aductor del pulgar
Pulgarización de Riordan

Riordan

 100 niños con pulgarización del dedo índice con
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 Para los mejores resultados, el índice se debe rotar
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
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Amputaciones del Pulgar y Múltiples Dedos

  • 1. Dr. Rolando Castillo Ovalle RII Traumatología y Ortopedia HGA IGSS
  • 3.   En amputación parcial no considerar la reamputación para conseguir el cierre  El pulgar no se debe acortar nunca  La herida se cierra mediante un injerto, colgajo pediculado de avance o local o a distancia
  • 4.   Preferible tomarlo del dorso de la mano o de los dedos índice o medio  Esas áreas proporcionan almohadilla palmar estable aunque no recuperará sensibilidad  Contraindicada la cobertura de la cara palmar con un colgajo abdominal
  • 5.   La piel y la grasa abdominales proporcionan una superficie de mala calidad para la pinza  Además piel del abdomen tiene aspecto distinto  Cuando se pierde piel y pulpejo, incluyendo todos los elementos nerviosos de un área está indicado un colgajo neurovascular en isla  Primero cerrar primariamente mediante injerto de espesor parcial
  • 6.   Cuando queda un segmento útil de la f1 la única intervención necesaria es la ampliación de la primera comisura mediante zetaplastia  Cuando se produce en la articulación mtcf o más proximal está indicada la reconstrucción del pulgar
  • 7.   En lesiones de la punta de los dedos suelen sobrevivir si las incisiones palmares no rebasan la articulación itf prox  En el pulgar el colgajo puede ser más largo Colgajo Pediculado de Avance
  • 8. 1. Injerto de espesor parcial 2. Colgajo dedos cruzados o de avance 3. Colgajo de avance, dedos cruzados o acortamiento y cierre 4. Injerto de espesor parcial 5. Acortamiento del dedo e injerto de espesor parcial, colgajo de avance o dedos cruzados 6. Colgajo de avance o dedos cruzados 7. Colgajo de avance y eliminación del lecho ungueal
  • 11.   En amputaciones parciales de todos los dedos excepto el pulgar es mucho más importante conservar la longitud restante  Debido a la charnela natural entre los metacarpianos primero y quinto, cualquier muñón restante del quinto dedo debe interpretar un papel importante en la prensión con el pulgar intacto  Se puede aumentar un 50% si se corta el ligamento metacarpiano transverso entre el cuarto y quinto radio
  • 12.   En amputaciones parciales de todos los dedos y el pulgar la función puede mejorar alargando relativamente los dedos
  • 13.   La función del pulgar puede mejorar profundizando la comisura mediante zetaplastia y osteotomía del 1er y 5to mtc y rotando su segmento distal uno frente al otro
  • 14.   Si la primera articulación mtcf es funcional, pero el mtc muy corto, se puede transponer el segundo mtc sobre el primero para alargarlo  En amputación completa de todos los dedos excepto el pulgar si no puede llegar con facilidad a la cabeza del quinto mtc, tiene utilidad la falangización
  • 15.   Se extirpa el cuarto mtc y el quinto es osteotomizado, rotado y separado del resto de la palma  También útil el alargamiento del quinto mtc
  • 16.  En amputaciones completas de todos los dedos y pulgar a nivel del cuello de los mtc, la falangización de ciertos mtc puede mejorar la función  El 4to mtc se reseca para aumentar rango de movilidad  Se reseca el 2do mtc en su base  Para preservar el origen del aductor del pulgar no se reseca el 3er mtc
  • 17.   El pulgar no debe ser alargado, a menos que se pueda proporcionar sensibilidad volar  Cuando la amputación es a nivel mediodiafisaria de los mtc, probablemente no se recupere la prensión  Se puede conseguir un gancho con la flexión del muñón a nivel de la muñeca
  • 19.   Cirugía de revisión es un procedimiento frecuente como tx de muñones de amputación dolorosos  El dolor suele deberse a un neuroma localizado en un área no almohadillada  Una zona bien localizada de hipersensibilidad extrema, asociada a una masa, en línea con un nervio digital proporciona el dx
  • 20.   Algunos neuromas pueden tratarse mediante almohadillado y desensibilización  El neuroma se diseca liberándolo del tejido cicatricial y el nervio se corta a nivel más proximal  Se desarrollará otro neuroma  Debe ser indoloro si se localiza en un área almohadillada
  • 21.   La sutura termino-terminal de los nervios digitales radiales y cubitales no ha demostrado reducir el dolor en reposo, la intolerancia al frío o la hipersensibilidad  La disminución de la hipersensibilidad se logra mediante esta unión pero a expensas de la sensibilidad táctil
  • 22.   El dolor puede estar causado también por prominencias óseas cubiertas solo por piel fina  Puede estar indicada la extirpación de la piel fina o la cicatriz, el acortamiento del hueso y la aplicación de un injerto almohadillado
  • 23.   Los muñones dolorosos a causa de cobertura cutánea fina en la unión del pulpejo y la uña, pueden mejorar con un colgajo de avance limitado  La sensación de calambre doloroso en la mano y antebrazo se puede deber a contractura en flexión del muñón por hiperdistensión de los tendones extensores o adherencia de los flexores  Resulta útil la liberación de cualquier tendón adherido
  • 25.   En ptes seleccionados resulta útil la operación de Krukenberg  Convierte el antebrazo en un pinza  Tiene especial utilidad en ptes ciegos con amputación bilateral  Proporciona no solo prensión sino sensibilidad Reconstrucción después de la Amputación de la Mano
  • 26.   También útil en donde no se dispone de servicios protésicos modernos  Niños con amputación congénita bilateral encuentran el miembro reconstruido mucho más útil que una prótesis mecánica  El aspecto no ha afectado psicológicamente a los niños y no impide el uso de una prótesis ordinaria
  • 30.   Después de la estabilización de las partes blandas, una opción es alargamiento digital mediante callotasis  La pulgarización puede ser necesaria cuando lo permita la transposición de los restantes dedos Reconstrucción después de la Amputación de Múltiples Dedos
  • 31.   La ausencia causa un gran defecto en la función  Incapacidad del 40% de la mano en conjunto  Antes de tomar cualquier decisión se deben considerar varios factores:  Longitud de partes restantes del pulgar  Estado del resto de la mano  Necesidades laborales  Edad  Conocimientos y experiencia del cirujano Reconstrucción del Pulgar
  • 32.   Cuando el pulgar contralateral es normal, algunos cirujanos ponen en duda la reconstrucción  El pulgar solo se debe reconstruir cuando la amputación es a través de la articulación mtcf o más proximal
  • 33.   Cuando permanece la articulación mtcf y un segmento útil de f1 la única intervención necesaria es la ampliación de la primera comisura mediante zetaplastia  Cuando se ha producido a través de la articulación if, la f2 o el pulpejo, solo se necesita cobertura cutánea apropiada
  • 34. 1. Sensibilidad:  No necesariamente normal, debe ser indolora y suficiente para reconocer objetos sostenidos 2. Estabilidad suficiente:  La presión de pinza no desvíe o colapse las articulaciones del dedo y no produzca desplazamiento de la almohadilla cutánea 3. Movilidad suficiente:  Permitir que la mano se ahueque y el pulgar se oponga para la función de pinza 4. Suficientemente largo:  Permitir que las puntas de los dedos opuestos lo toquen 5. Estéticamente aceptable:  En caso contrario permanecerá oculto y no se usará El pulgar reconstruido debe cumplir 5 requisitos:
  • 35.
  • 37.   Cuando la amputación se ha producido en la articulación mtcf o dentro del área condílea del 1er mtc, los músculos tenares son capaces de estabilizar el dedo  Puede estar indicado el alargamiento del metacarpiano mediante un injerto óseo y transferencia de un colgajo cutáneo local Alargamiento del mtc y transferencia de un colgajo local
  • 38.   Inconvenientes de este procedimiento son la reabsorción del injerto óseo y acortamiento del radio, perforación cutánea después de la retracción del colgajo  Esta operación requiere que la cicatrización del muñón amputado sea mínima
  • 40.   Verdan la recomienda cuando la primera articulación cmtc se conserva y es funcional  Este método resulta útil si la porción conservada del primer mtc es corta  La transferencia de un colgajo neurovascular en isla proporciona discreta sensibilidad al nuevo pulgar Reconstrucción Osteoplástica y Transferencia de un Colgajo Neurovascular en Isla
  • 43.   Transposición de un dedo para sustituir al pulgar  Puesto que pone en peligro el dedo transpuesto, algunos cirujanos sólo recomiendan la transposición de un dedo ya acortado o lesionado  No se debe esperar una función completa del nuevo pulgar Pulgarización
  • 44.   Cuando es de origen traumático, la cicatrización extensa puede requerir una reconstrucción superficial mediante colgajo cutáneo antes de la pulgarización
  • 48.
  • 49.   El segundo radio se acorta mediante la realización de una resección de la diáfisis del mtc  Para imitar al trapecio, la cabeza del 2do mtc se coloca en posición palmar respecto al plano normal de las bases de los mtc y la articulación mtcf actúa como la carpometacarpiana del nuevo pulgar  El primer interóseo dorsal se convierte en abductor corto del pulgar y el primer interóseo palmar se convierte en aductor del pulgar Pulgarización de Riordan
  • 51.   100 niños con pulgarización del dedo índice con ausencia congénita o hipoplasia del pulgar  Para los mejores resultados, el índice se debe rotar inicialmente 160°, de forma que se oponga al anular  Cambia ligeramente durante la sutura de músculos y piel, al final de la operación rotación aprox 120° Pulgarización de Buck-Gramcko