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ANALGESIA	
  EPIDURAL	
  EN	
  ADULTOS	
  

                                                                                                            Fabián	
  David	
  Casas	
  Arroyave	
  
                                                                                              Residente	
  Anestesiología	
  y	
  Reanimación	
  	
  
                                                                                                               Universidad	
  de	
  Antioquia	
  	
  
1.	
  INTRODUCCION	
  
La	
   analgesia	
   epidural	
   conocida	
   como	
   la	
   administración	
   de	
   medicamentos	
   en	
   el	
   espacio	
   peridural	
  
para	
  el	
  alivio	
  del	
   dolor,	
  es	
  uno	
  de	
  los	
  procedimientos	
  más	
  versátiles	
  en	
  el	
  manejo	
  del	
  dolor	
  agudo	
  
postoperatorio,	
  sin	
  desconocer	
  su	
  aplicabilidad	
  en	
  el	
  manejo	
  del	
  dolor	
  crónico.	
  Es	
  único	
  en	
  cuanto	
  
a	
  que	
  permite	
  lograr	
  un	
  bloqueo	
  analgésico	
  en	
  casi	
  cualquier	
  nivel	
  de	
  la	
  columna	
  vertebral;	
  su	
  uso,	
  
en	
   combinación	
   con	
   la	
   anestesia	
   general,	
   permite	
   disminuir	
   los	
   requerimientos	
   de	
   halogenados	
  
y/o	
  opioides,	
  logrando	
  un	
  trans-­‐operatorio	
  más	
  estable	
  	
  en	
  términos	
  hemodinámicos.	
  También	
  se	
  
ha	
   demostrado	
   que	
   al	
   abolir	
   o	
   disminuir	
   el	
   estímulo	
   sensitivo	
   aferente	
   proveniente	
   del	
   sitio	
  
intervenido	
   en	
   el	
   postoperatorio	
   reduce	
   la	
   respuesta	
   al	
   estrés	
   quirúrgico	
   lo	
   que	
   trae	
   consigo	
  
menos	
   desarrollo	
   de	
   eventos	
   cardiovasculares	
   como	
   taquicardia,	
   hipertensión	
   y	
   	
   aumento	
   del	
  
consumo	
   de	
   oxigeno,	
   los	
   cuales	
   se	
   traducen	
   en	
   menores	
   estados	
   de	
   hiperglucemia,	
  
hipercoagulabilidad	
   y	
   alteración	
   de	
   la	
   función	
   renal.	
   Igualmente	
   conocido,	
   es	
   el	
   efecto	
   de	
   esta	
  
modalidad	
   analgésica	
   en	
   los	
   procedimientos	
   quirúrgicos	
   mayores	
   que	
   se	
   asocian	
   a	
   	
   inactividad	
  
física	
   y	
   postración	
   prolongada,	
   en	
   donde	
   un	
   adecuado	
   control	
   del	
   dolor	
   	
   favorece	
   la	
   movilidad	
  
temprana	
   y	
   por	
   ende	
   una	
   menor	
   incidencia	
   de	
   trombosis	
   venosa	
   profunda	
   y	
   trombo	
   embolismo	
  
pulmonar,	
   previene	
   el	
   desacondicionamiento	
   físico	
   y	
   acorta	
   la	
   estancia	
   hospitalaria.	
   Todo	
   lo	
  
anterior	
  pone	
  de	
  manifiesto	
  el	
  claro	
  impacto	
  de	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  en	
  la	
  morbilidad	
  en	
  grupos	
  
de	
   alto	
   riesgo,	
   como	
   son	
   los	
   pacientes	
   con	
   alteraciones	
   pulmonares	
   severas,	
   con	
   historia	
   de	
  
enfermedad	
  cardiaca,	
  antecedentes	
  de	
  trombofilias,	
  diabéticos	
  o	
  aquellos	
  que	
  van	
  a	
  ser	
  sometidos	
  
a	
  cirugía	
  cardiovascular	
  mayor,	
  de	
  tórax	
  o	
  gastrointestinal.	
  

En	
   el	
   siguiente	
   texto	
   trataremos	
   de	
   abordar	
   de	
   manera	
   resumida	
   y	
   clara	
   los	
   aspectos	
   más	
  
relevantes	
  del	
  manejo	
  de	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  tomando	
  de	
  base	
  la	
  literatura	
  científica	
  mundial	
  y	
  la	
  
experiencia	
  de	
  nuestro	
  centro	
  hospitalario.	
  	
  

2.	
  INDICACIONES	
  

Hasta	
  hace	
  poco	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  se	
  limitaba	
  a	
  procedimientos	
  quirúrgicos	
  de	
  la	
  parte	
  baja	
  del	
  
abdomen,	
  la	
  pelvis	
  y	
  las	
  extremidades	
  inferiores,	
  sin	
  embargo,	
  desde	
  que	
  se	
  ha	
  adquirido	
  mayor	
  
experiencia	
   en	
   el	
   uso	
   de	
   ésta	
   técnica,	
   se	
   hace	
   inserción	
   del	
   catéter	
   epidural	
   en	
   casi	
   todos	
   los	
  
segmentos	
  de	
  la	
  columna	
  vertebral,	
  lo	
  que	
  ofrece	
  la	
  posibilidad	
  de	
  brindar	
  analgesia	
  incluso	
  en	
  el	
  
postoperatorio	
   de	
   cirugías	
   anatómicamente	
   altas,	
   en	
   términos	
   de	
   su	
   ubicación	
   en	
   el	
   plano	
   axial,	
  
como	
  lo	
  es	
  la	
  cirugía	
  cardiotorácica.	
  En	
  la	
  tabla	
  1	
  se	
  anotan	
  las	
  indicaciones	
  más	
  frecuentes	
  para	
  la	
  
aplicación	
  de	
  analgesia	
  epidural.	
  

	
  

	
  
TABLA	
  1.	
  APLICACIONES	
  FRECUENTES	
  DE	
  LA	
  ANALGESIA	
  EPIDURAL	
  	
  

CIRUGIA	
  ORTOPEDICA	
                                  Intervención	
   quirúrgica	
   mayor	
   de	
   cadera	
   o	
                                  	
  
                                                         rodilla,	
  fracturas	
  pélvicas	
  

CIRUGIA	
  	
                                            Cesárea,	
   analgesia	
   durante	
   el	
   trabajo	
   de	
                                   	
  
                                                         parto,	
   histerectomía	
   abdominal	
   total,	
  
GINECO-­‐OBSTETRICA	
  
                                                         cirugía	
  extensiva	
  por	
  cáncer	
  

CIRUGIA	
  UROLOGICA	
                                   Cistectomía,	
  prostatectomía	
                                                                 	
  

CIRUGIA	
  GENERAL	
                                     Gastrectomía,	
             esofagectomía,	
                                                     	
  
                                                         pancreatoduodenectomia,	
   esplenectomía,	
  
                                                         colectomía	
  

CIRUGIA	
  VASCULAR	
                                    Revascularización,	
  amputación	
  de	
  miembros	
                                             	
  
                                                         inferiores,	
  aneurisma	
  de	
  aorta	
  abdominal	
  

CIRUGIA	
  TORACICA	
                                    Trasplante	
   de	
   pulmón,	
   toracotomías:	
                                                	
  
                                                         Resección	
   de	
   parénquima	
   pulmonar	
   o	
  
                                                         cirugía	
  de	
  pleura.	
  	
  

Al	
   hablar	
   de	
   las	
   indicaciones	
   y	
   usos	
   de	
   la	
   analgesia	
   epidural	
   en	
   el	
   contexto	
   peri	
   operatorio	
   se	
   hace	
  
indispensable	
  mencionar	
  que	
  el	
  efecto	
  en	
  uno	
  u	
  otro	
  segmento	
  corporal	
  depende	
  del	
  sitio	
  donde	
  
se	
   inserte	
   el	
   catéter,	
   por	
   tanto	
   se	
   recomienda	
   que	
   este	
   se	
   implante	
   en	
   el	
   segmento	
   que	
  
corresponda	
  al	
  dermatoma	
  en	
  donde	
  se	
  realizará	
  la	
  incisión	
  quirúrgica,	
  lo	
  que	
  se	
  soporta	
  en	
  que	
  el	
  
bloqueo	
   más	
   rápido	
   y	
   denso	
   tiene	
   lugar	
   en	
   este	
   sitio.	
   En	
   adición,	
   se	
   sabe	
   que	
   ello	
   permite	
  
administrar	
  una	
  dosis	
  más	
  baja	
  del	
  medicamento	
  con	
  lo	
  que	
  disminuyen	
  los	
  efectos	
  secundarios.	
  
Para	
  tal	
  efecto	
  se	
  debe	
  seguir	
  el	
  mapa	
  de	
  dermatomas	
  presentado	
  en	
  la	
  grafica	
  1.	
  




                                                                                           Grafica	
  1.	
  Representación	
  Dermatomas.	
  Tomado	
  y	
  modificado	
  
                                                                                           de	
  “Anatomía	
  con	
  Orientación	
  clínica”.	
  Cuarta	
  edición	
  Keith	
  
                                                                                           Moore.	
  2006	
  




                                                                                   	
  
 

3.	
  CONTRAINDICACIONES	
  

Al	
  igual	
  que	
  todo	
  procedimiento	
  invasivo,	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  está	
  sometida	
  a	
  ciertas	
  condiciones	
  
que	
   exigen	
   un	
   mayor	
   cuidado	
   de	
   los	
   aspectos	
   técnicos	
   del	
   procedimiento	
   que	
   incluso	
   la	
   hacen	
  
imposible	
  de	
  realizar,	
  estas	
  condiciones	
  son	
  las	
  que	
  se	
  conocen	
  como	
  contraindicaciones	
  relativas	
  
o	
   absolutas,	
   respectivamente.	
   	
   En	
   la	
   Tabla	
   Numero	
   2	
   se	
   enumeran	
   las	
   diferentes	
  
contraindicaciones	
  de	
  la	
  técnica	
  epidural.	
  	
  

Tabla	
  Número	
  2.	
  Contraindicaciones	
  de	
  la	
  técnica	
  Epidural.	
  	
  

                             ABSOLUTAS	
                                                                         RELATIVAS	
  

Rechazo	
  del	
  paciente	
                                                      Anticoagulación	
  farmacológica	
  

Hipovolemia	
  grave	
  no	
  corregida	
                                         Intervención	
  quirúrgica	
  previa	
  en	
  la	
  espalda	
  

Recuento	
  plaquetario	
  <75.000	
  –	
  100.000	
                              Paciente	
  anestesiado	
  

Infección	
  en	
  el	
  sitio	
  de	
  inserción	
  del	
  catéter	
             Anormalidades	
   anatómicas	
   de	
   la	
   columna	
  
                                                                                  vertebral	
  

Alergia	
   a	
   los	
   anestésicos	
   locales	
   amida	
   o	
   éster	
   Sepsis	
  	
  
demostrada	
  

Personal	
  médico	
  no	
  entrenado	
  en	
  la	
  técnica	
                    Paciente	
  con	
  trastorno	
  psiquiátrico	
  mayor	
  

	
  

Con	
   respecto	
   a	
   las	
   contraindicaciones	
   relativas	
   se	
   deben	
   hacer	
   ciertas	
   precisiones:	
   en	
   la	
  
anticoagulación	
   farmacológica	
   es	
   necesario	
   sopesar	
   el	
   riesgo-­‐beneficio	
   para	
   en	
   un	
   momento	
   dado	
  
suspender	
   la	
   anticoagulación	
   y	
   colocar	
   un	
   catéter	
   epidural,	
   lo	
   cual	
   se	
   lleva	
   a	
   cabo	
   según	
   el	
  
mecanismo	
  de	
  acción	
  y	
  la	
  vida	
  media	
  del	
  fármaco;	
  es	
  así	
  que	
  las	
  heparinas	
  de	
  bajo	
  peso	
  molecular	
  
se	
   deben	
   suspender	
   como	
   mínimo	
   24	
   horas	
   antes	
   de	
   retirar	
   o	
   colocar	
   un	
   catéter	
   si	
   la	
   dosis	
   es	
  
terapéutica,	
   sin	
   embargo	
   si	
   es	
   profiláctica	
   se	
   puede	
   retrasar	
   la	
   colocación	
   del	
   catéter	
   con	
   un	
  
mínimo	
  de	
  12	
  horas;	
  si	
  se	
  trata	
  de	
  una	
  heparina	
  no	
  fraccionada	
  se	
  debe	
  esperar	
  como	
  mínimo	
  4	
  
horas	
  después	
  de	
  la	
  ultima	
  dosis;	
  	
  para	
  el	
  control	
  del	
  riesgo	
  de	
  la	
  anticoagulación	
  por	
  warfarina,	
  se	
  
puede	
  recurrir	
  al	
  INR,	
  el	
  cual	
  se	
  considera	
  seguro	
  cuando	
  se	
  logra	
  llevar	
  a	
  <1.5.	
  No	
  olvidar	
  que	
  los	
  
antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos,	
   no	
   constituyen	
   una	
   contraindicación	
   para	
   la	
   colocación	
   de	
   un	
  
catéter	
  mas	
  si	
  lo	
  presenta	
  el	
  consumo	
  de	
  Clopidogrel	
  en	
  donde	
  el	
  riesgo	
  de	
  hematoma	
  sobrepasa	
  
el	
  beneficio,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  recomienda	
  la	
  suspensión	
  de	
  este	
  por	
  lo	
  menos	
  7	
  días	
  antes	
  del	
  acto	
  
quirúrgico.	
  En	
  lo	
  que	
  respecta	
  a	
  las	
  malformaciones	
  o	
  las	
  intervenciones	
  quirúrgicas	
  previas	
  en	
  la	
  
columna	
   vertebral,	
   va	
   a	
   depender	
   en	
   gran	
   medida	
   del	
   sitio	
   en	
   que	
   se	
   encuentren	
   lo	
   que	
   puede	
  
impedir	
   la	
   inserción	
   del	
   catéter	
   o	
   la	
   movilización	
   adecuada	
   de	
   los	
   medicamentos	
   a	
   través	
   del	
  
espacio	
   epidural.	
   Otro	
   punto	
   álgido	
   en	
   cuanto	
   a	
   contraindicaciones,	
   es	
   la	
   realización	
   de	
   un	
  
bloqueo	
   epidural	
   en	
   pacientes	
   anestesiados,	
   este	
   se	
   deriva	
   de	
   estudios	
   que	
   inicialmente	
  
correlacionaron	
   dicho	
   proceder	
   con	
   la	
   aparición	
   de	
   lesiones	
   de	
   las	
   estructuras	
   nerviosas,	
   sin	
  
embargo,	
  hoy	
  es	
  bien	
  sabido	
  que	
  el	
  riesgo	
  de	
  complicaciones	
  no	
  es	
  mayor	
  cuando	
  la	
  decisión	
  de	
  
colocar	
   un	
   catéter	
   se	
   toma	
   a	
   la	
   luz	
   de	
   una	
   indicación	
   clara	
   para	
   el	
   uso	
   de	
   esta	
   modalidad	
  
analgésica,	
   además,	
   no	
   está	
   justificado	
   someter	
   a	
   un	
   paciente	
   a	
   sentir	
   dolor	
   porque	
   un	
   plan	
  
quirúrgico	
   cambio	
   y	
   no	
   se	
   pudo	
   prever	
   dicha	
   situación,	
   lo	
   que	
   igualmente	
   ocurre	
   en	
   contadas	
  
ocasiones.	
  	
  No	
  obstante	
  no	
  deja	
  de	
  ser	
  sumamente	
  importante	
  tratar	
  de	
  realizar	
  esta	
  técnica	
  en	
  el	
  
paciente	
  despierto	
  y	
  colaborador	
  en	
  donde	
  la	
  documentación	
  tanto	
  de	
  los	
  efectos	
  deseados	
  como	
  
los	
  efectos	
  adversos	
  se	
  pueda	
  realizar	
  de	
  manera	
  tal	
  que	
  la	
  efectividad	
  de	
  esta	
  técnica	
  se	
  maximice	
  
tanto	
  en	
  el	
  trans	
  operatorio	
  como	
  en	
  el	
  postoperatorio.	
  	
  

4.	
  ASPECTOS	
  TÉCNICOS	
  

La	
  clave	
  para	
  la	
  administración	
  segura	
  y	
  eficaz	
  de	
  esta	
  técnica	
  debe	
  comenzar	
  con	
  el	
  conocimiento	
  
anatómico	
   de	
   la	
   columna	
   vertebral.	
   El	
   espacio	
   epidural	
   se	
   localiza	
   anteriormente	
   entre	
   el	
  
ligamento	
   longitudinal	
   posterior	
   y	
   el	
   saco	
   tecal,	
   posteriormente	
   entre	
   el	
   ligamento	
   amarillo	
   y	
   la	
  
duramadre	
   serosa,	
   y	
   lateralmente	
   por	
   los	
   pedículos	
   y	
   agujeros	
   intervertebrales,	
   y	
   se	
   extiende	
  
desde	
  el	
  foramen	
  magno	
  hasta	
  S2.	
  Este	
  espacio	
  contiene	
  las	
  raíces	
  nerviosas,	
  tejido	
  graso,	
  vasos	
  
sanguíneos	
   y	
   linfáticos,	
   siendo	
   el	
   más	
   representativo	
   el	
   plexo	
   venoso	
   de	
   Batson	
   el	
   cual	
   es	
   la	
  
continuación	
   avalvular	
   de	
   los	
   vasos	
   iliacos	
   	
   en	
   la	
   pelvis	
   y	
   sistema	
   ácigos	
   el	
   cual	
   es	
   altamente	
  
susceptible	
   de	
   puncionar	
   en	
   la	
   población	
   materna	
   debido	
   al	
   aumento	
   de	
   la	
   presión	
   intra	
  
abdominal.	
  Obsérvese	
  Grafica	
  2.	
  




                                                                                                                             Grafica	
  2.	
  Estructuras	
  anatómicas	
  del	
  
                                                                                                                            Espacio	
  Epidural.	
  Tomado	
  y	
  modificado:	
  	
  
                                                                                                                            New	
  York	
  School	
  of	
  Regional	
  Anesthesia	
  
                                                                                                                                              (NYSORA),	
  2009.	
  

                                                                                                                     	
  
                                                                                                       	
  

Este	
   espacio	
   varia	
   en	
   su	
   diámetro	
   anteroposterior	
   de	
   la	
   siguiente	
   manera:	
   	
   1-­‐	
   2	
   mm	
   al	
   nivel	
   de	
   C7,	
  
3	
   -­‐	
   4	
   mm	
   en	
   T2,	
   3	
   -­‐	
   5	
   mm	
   en	
   la	
   región	
   torácica	
   media,	
   5	
   -­‐	
   6	
   mm	
   en	
   L2	
   y	
   2	
   mm	
   en	
   la	
   unión	
  
lumbosacra.	
  Múltiples	
  estudios	
  cadavéricos	
  han	
  demostrado	
  que	
  este	
  espacio	
  no	
  es	
  tan	
  uniforme	
  
y	
  esta	
  mas	
  segmentado	
  de	
  lo	
  que	
  anteriormente	
  se	
  creía	
  lo	
  que	
  puede	
  explicar	
  por	
  que	
  en	
  muchas	
  
ocasiones	
   la	
   diseminación	
   del	
   fármaco	
   en	
   este	
   espacio	
   puede	
   ser	
   impredecible	
   y	
   ocasionar	
  
bloqueos	
  unilaterales.	
  	
  

También	
   es	
   importante	
   conocer	
   la	
   conformación	
   ósea	
   de	
   la	
   columna,	
   la	
   cual	
   consta	
   de	
   siete	
  
vértebras	
  cervicales,	
  doce	
  torácicas,	
  cinco	
  lumbares	
  y	
  cinco	
  sacras.	
  Todas	
  las	
  vértebras	
  poseen	
  una	
  
estructura	
   común,	
   es	
   decir,	
   un	
   cuerpo	
   vertebral	
   en	
   el	
   plano	
   anterior	
   y	
   un	
   arco	
   vertebral	
   en	
   el	
  
posterior,	
  que	
  rodea	
  la	
  médula	
  espinal.	
  La	
  angulación	
  caudal	
  de	
  las	
  apófisis	
  espinosas	
  es	
  variable,	
  
es	
   prácticamente	
   horizontal,	
   exceptuando	
   la	
   región	
   torácica	
   media	
   desde	
   T3	
   a	
   T9	
   donde	
   esta	
  
angulación	
  es	
  más	
  intensa.	
  Esta	
  característica	
  es	
  importante	
  cuando	
  se	
  trata	
  de	
  localizar	
  el	
  espacio	
  
epidural	
  en	
  esta	
  región.	
  	
  

Otro	
  aspecto	
  de	
  suma	
  importancia	
  es	
  el	
  reconocimiento	
  de	
  estructuras	
  por	
  anatomía	
  de	
  superficie	
  
lo	
  que	
  permite	
  determinar	
  el	
  sitio	
  de	
  inserción	
  del	
  catéter	
  epidural.	
  Obsérvese	
  Tabla	
  3.	
  

       PUNTOS	
  DE	
  REFERENCIA	
  ANATÓMICOS	
  PARA	
  IDENTIFICAR	
  LOS	
  
                             NIVELES	
  VERTEBRALES	
  

         C7	
         Apófisis	
  más	
  prominente	
  del	
  cuello	
  

         T3	
         Raíz	
  de	
  la	
  espina	
  de	
  la	
  escapula	
  
                                                                                                                            Tabla	
  3.	
  Puntos	
  de	
  Referencia	
  
         T7	
         Ángulo	
  inferior	
  de	
  la	
  escápula	
                                                          Anatómica	
  para	
  abordaje	
  
                                                                                                                            Epidural.	
  
         L4	
         Línea	
  que	
  conecta	
  las	
  crestas	
  iliacas	
  

         	
  S2	
     Línea	
  que	
  conecta	
  las	
  espinas	
  iliacas	
  potero-­‐inferiores	
  

	
  

Finalmente,	
  y	
  como	
  ultima	
  consideración	
  anatómica,	
  es	
  determinar	
  la	
  distancia	
  que	
  existe	
  entre	
  la	
  
piel	
  y	
  el	
  espacio	
  epidural,	
  el	
  cual	
  es	
  altamente	
   dependiente	
  de	
  la	
  posición	
  y	
  la	
  estructura	
  corporal	
  
del	
  paciente,	
  no	
  obstante	
  este	
  tiende	
  a	
  localizarse	
  	
  a	
  4	
  cm	
  de	
  la	
  piel	
  en	
  el	
  50%	
  de	
  la	
  población	
  y	
  de	
  
a	
  4	
  a	
  5	
  cm	
  en	
  80%.	
  En	
  paciente	
  obeso	
  puede	
  ser	
  >	
  8	
  cm.	
  

4.1	
  INSERCIÓN	
  DEL	
  CATÉTER	
  

4.1.1	
  Equipo	
  	
  

Cada	
  centro	
  hospitalario	
  cuenta	
  con	
  un	
  equipo	
  de	
  diferente	
  marca	
  y	
  fabricación,	
  sin	
  embargo	
  es	
  
básico	
  cada	
  equipo	
  cuente	
  con	
  los	
  elementos	
  estándares	
  para	
  su	
  realización	
  exitosa.	
  En	
  el	
  grafico3	
  
se	
  aprecia	
  el	
  equipo	
  que	
  utilizamos	
  en	
  el	
  Hospital	
  Universitario	
  San	
  Vicente	
  de	
  Paul.	
  

	
  

	
  
Grafica	
  3.	
  Equipo	
  para	
  Inserción	
  de	
  catéter	
  
                                                                                                           1	
                                                                          Epidural.	
  1.	
  Jeringa	
  y	
  aguja	
  para	
  infiltrar	
  piel;	
  2.	
  
                                                                                                                           5	
                                                          Aguja	
  Tuohy	
  con	
  estilete	
  número	
  18;	
  3.	
  Jeringa	
  
                                                                                                                                                                                        Luer	
  look	
  de	
  8	
  cm	
  para	
  perdida	
  de	
  resistencia;	
  
                                                                                                                                                                                        4.	
  Catéter	
  Epidural	
  numero	
  20;	
  5.	
  Filtro	
  y	
  
                                                                                                                                                                                        accesorios	
  Luer	
  Look;	
  6.	
  Jeringa	
  20	
  cc	
  para	
  
                                             2	
                                                                                   6	
                                                  mezcla	
  de	
  solución	
  Epidural.	
  	
  
                                                                                                           4	
  




                                                                                                           1	
     3	
  

                                                                                                                                            	
  

4.1.2	
  Posición	
  del	
  Paciente	
  

La	
   adecuada	
   posición	
   del	
   paciente	
   representa	
   un	
   gran	
   porcentaje	
   del	
   éxito	
   ò	
   fracaso	
   de	
   la	
  
identificación	
   del	
   espacio	
   epidural.	
   Usualmente	
   contamos	
   con	
   2	
   posiciones:	
   Sedente	
   y	
   decúbito	
  
lateral.	
   Si	
   se	
   opta	
   por	
   la	
   posición	
   sedente,	
   la	
   cual	
   es	
   la	
   que	
   habitualmente	
   usamos	
   con	
   nuestro	
  
servicio,	
   se	
   debe	
   asegurar,	
   previa	
   adecuada	
   monitorización,	
   apoyo	
   de	
   los	
   pies	
   en	
   un	
   banquito,	
  
codos	
   apoyados	
   sobre	
   muslos	
   y	
   máxima	
   flexión	
   de	
   la	
   espalda	
   con	
   mentón	
   apoyada	
   en	
   tórax	
  
superior	
   (Grafica	
   4)	
   lo	
   que	
   permite	
   una	
   buena	
   apertura	
   de	
   los	
   espacios	
   interespinosos.	
   Si	
  
escogemos	
   realizar	
   la	
   técnica	
   en	
   posición	
   decúbito	
   lateral	
   se	
   debe	
   asegurar	
   una	
   adecuada	
  
alineación	
   	
   de	
   las	
   apófisis	
   espinosas	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   prevenir	
   la	
   rotación	
   de	
   la	
   columna	
   y	
   limitar	
   el	
  
ingreso	
  de	
  la	
  aguja	
  epidural	
  al	
  espacio.	
  Para	
  tal	
  fin	
  se	
  solicita	
  al	
  paciente	
  que	
  adopte	
  la	
  “posición	
  
fetal”	
  con	
  rodillas	
  flejadas	
  sobre	
  abdomen,	
  columna	
  flexionada	
  y	
  mentón	
  sobre	
  tórax	
  superior.	
  Se	
  
puede	
   optimizar	
   esta	
   posición	
   usando	
   almohadas	
   de	
   manera	
   tal	
   que	
   columna	
   se	
   mantenga	
  
paralela	
  al	
  suelo	
  (Grafica	
  5).	
  




                                                                                                                                                                             Grafica	
  4.	
  Posición	
  Sedente	
  para	
  
                                                                                                                                                                             punción	
  epidural.	
  




	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
                                     	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
 




                                                                                                           	
  

	
  
        Grafica	
  5.	
  Posición	
  decúbito	
  lateral	
  para	
  catéter	
  epidural.	
  Tomado	
  y	
  
	
  
       modificado:	
  New	
  York	
  School	
  of	
  Regional	
  Anesthesia	
  (NYSORA),	
  2009.	
  
	
  

	
  

Independientemente	
   de	
   la	
   posición	
   utilizada	
   el	
   médico	
   debe	
   saber	
   reconocer	
   las	
   estructuras	
   y	
  
tener	
   la	
   sufienciente	
   habilidad	
   para	
   realizar	
   el	
   abordaje	
   del	
   neuroeje	
   en	
   cualquiera	
   de	
   las	
   dos	
  
posiciones.	
  De	
  no	
  asegurarse	
  ello	
  si	
  se	
  prefiere	
  que	
  el	
  anestesiólogo	
  evite	
  realizar	
  esta	
  técnica	
  en	
  
un	
  posición	
  diferente	
  a	
  la	
  cual	
  está	
  habituado.	
  	
  	
  	
  

4.1.3	
  Vía	
  de	
  Acceso	
  	
  

En	
  la	
  literatura	
  se	
  describen	
  hasta	
  4	
  vías	
  de	
  acceso	
  al	
  espacio	
  epidural:	
  Línea	
  medial,	
  Paramediana,	
  
Paramediana	
  Modificada	
  (Taylor)	
  y	
  caudal.	
  No	
  obstante	
  en	
  la	
  práctica	
  habitual	
  solo	
  realizamos	
  las	
  
dos	
  primeras	
  que	
  son	
  las	
  que	
  describiremos	
  brevemente.	
  	
  

Inicialmente,	
   ubicamos	
   el	
   sitio	
   de	
   inserción	
   del	
   catéter	
   epidural	
   el	
   cual	
   se	
   correlaciona,	
   como	
   lo	
  
mencionamos	
  anteriormente,	
  con	
  el	
  tipo	
  de	
  cirugía.	
  Ver	
  tabla	
  4.	
  

CIRUGIA	
  ORTOPEDICA	
                           T12-­‐L5	
  

CIRUGIA	
  	
                                     T10-­‐T12	
                            Tabla	
  4.	
  Sitio	
  de	
  Inserción	
  	
  de	
  
                                                                                         Catéter	
  Epidural.	
  	
  
GINECO-­‐OBSTETRICA	
  

CIRUGIA	
  UROLOGICA	
                            T10-­‐T12	
  

CIRUGIA	
  GENERAL	
                              T8-­‐T12	
  

CIRUGIA	
  VASCULAR	
                             T10-­‐T12	
  
CIRUGIA	
  TORACICA	
                                 T4-­‐T8	
  

	
  	
  

4.1.3.1	
  ABORDAJE	
  MEDIAL	
  

Se	
  identifica	
  el	
  nivel	
  vertebral	
  en	
  que	
  se	
  entrará	
  mediante	
  puntos	
  de	
  referencia	
  de	
  superficie;	
  se	
  
infiltra	
  la	
  piel	
  con	
  anestésico	
  local	
  con	
  la	
  ayuda	
  de	
  una	
  aguja	
  que	
  se	
  introduce	
  en	
  el	
  punto	
  medio	
  
entre	
   dos	
   vertebras	
   adyacentes,	
   sin	
   extraer	
   la	
   aguja,	
   se	
   infiltran	
   tejidos	
   más	
   profundos	
   para	
   aliviar	
  
el	
   dolor	
   y	
   ayudar	
   a	
   localizar	
   la	
   línea	
   media.	
   Posteriormente,	
   se	
   inserta	
   la	
   aguja	
   epidural	
   con	
   el	
  
estilete	
   en	
   el	
   mismo	
   sitio	
   de	
   punción	
   de	
   la	
   piel,	
   se	
   avanza	
   la	
   aguja	
   a	
   través	
   del	
   ligamento	
  
supraespinoso	
   hacia	
   el	
   interespinoso,	
  punto	
  en	
  el	
  cual	
  ésta	
  debe	
  estar	
  asentada	
  firmemente	
  en	
  la	
  
línea	
   media,	
   se	
   extrae	
   el	
   estilete	
   y	
   se	
   fija	
   a	
   una	
   jeringa	
   para	
   terminar	
   de	
   introducir	
   la	
   aguja	
  
buscando	
  la	
  pérdida	
  de	
  la	
  resistencia	
  (Figura	
  6	
  y	
  7)	
  




                                                                          	
                                                                           	
  

	
  
                   Figura	
  6	
  y	
  7.	
  Técnica	
  de	
  Abordaje	
  Epidural	
  Mediano.	
  
	
  

4.1.3.1	
  ABORDAJE	
  PARAMEDIAL	
  

Es	
  necesario	
  que	
  el	
  anestesiólogo	
  adquiera	
  experiencia	
  con	
  esta	
  técnica	
  ya	
  que	
  en	
  ocasiones	
  es	
  la	
  
única	
   vía	
   de	
   acceso,	
   como	
   es	
   el	
   caso	
   de	
   pacientes	
   con	
   deformidades	
   de	
   la	
   columna	
   vertebral,	
  
necesidad	
  de	
  entrar	
  entre	
  los	
  niveles	
  T3	
  y	
  T7,	
  ligamento	
  interespinoso	
  calcificado,	
  o	
  simplemente	
  
pacientes	
  incapaces	
  de	
  adoptar	
  una	
  posición	
  de	
  flexión	
  adecuada.	
  Se	
  infiltra	
  piel	
  y	
  tejido	
  1,5	
  a	
  1,5	
  
cm	
  lateral	
  a	
  la	
  línea	
  media,	
  a	
  nivel	
  del	
  borde	
  inferior	
  de	
  la	
  apófisis	
  espinosa	
  de	
  la	
  vertebra	
  que	
  está	
  
por	
   debajo	
   del	
   espacio	
   elegido;	
   se	
   introduce	
   la	
   aguja	
   epidural	
   y	
   se	
   hace	
   avanzar	
   en	
   dirección	
  
perpendicular	
   a	
   la	
   piel	
   o	
   ligeramente	
   cefálica	
   hasta	
   encontrar	
   la	
   lámina	
   (Grafica	
   8),	
   en	
   ese	
  
momento	
   se	
   retira	
   la	
   guía	
   de	
   la	
   aguja	
   y	
   se	
   empata	
   la	
   jeringa,	
   posteriormente	
   se	
   modifica	
   la	
  
dirección	
  de	
  la	
  aguja	
  y	
  se	
  hace	
  avanzar	
  en	
  un	
  ángulo	
  de	
  10-­‐20°	
   hacia	
   la	
   línea	
   media	
   y	
   en	
   dirección	
  
cefálica	
   hasta	
   penetrar	
   los	
   músculos	
   paraespinales	
   con	
   poca	
   resistencia	
   y	
   de	
   ahí	
   al	
   ligamento	
  
amarillo	
  (Grafica	
  9).	
  Cabe	
  denotar	
  que	
  la	
  vía	
  paramedial	
  es	
  lateral	
  a	
  los	
  ligamentos	
  supraespinoso	
  
e	
   interespinoso,	
   por	
   tanto	
   la	
   sensación	
   de	
   ingreso	
   al	
   espacio	
   epidural	
   por	
   la	
   vía	
   paramedial	
   es	
  
completamente	
   distinta	
   de	
   la	
   mediana.	
   En	
   ese	
   momento	
   sebe	
   sentir	
   la	
   ruptura	
   del	
   ligamento	
  
amarillo,	
  que	
  en	
  conjunto	
  con	
  la	
  perdida	
  de	
  resistencia	
  indica	
  que	
  se	
  llego	
  al	
  espacio	
  epidural.	
  	
  

	
  




                                                           	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
                	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
     Grafica	
  8	
  y	
  9.	
  Acceso	
  Epidural	
  Paramediano	
  Clásico.	
  Tomado	
  y	
  modificado:	
  New	
  York	
  School	
  
	
  
                                              of	
  Regional	
  Anesthesia	
  (NYSORA),	
  2009.	
  
	
  

	
  

Las	
   formas	
   para	
   identificar	
   el	
   espacio	
   peridural	
   en	
   la	
   historia	
   de	
   la	
   anestesia	
   regional	
   son	
  
numerosas,	
   pero	
   las	
   más	
   utilizadas	
   en	
   la	
   actualidad	
   son	
   la	
   pérdida	
   de	
   resistencia	
   utilizando	
   una	
  
jeringa	
   de	
   vidrio	
   o	
   plástico	
   con	
   embolo	
   de	
   caucho	
   pre-­‐llenadas	
   con	
   solución	
   salina	
   normal(	
   5-­‐10	
  
ml)	
   	
   o	
   aire	
   (	
   3	
   ml)	
   y	
   realizando	
   una	
   presión	
   continua	
   en	
   el	
   émbolo,	
   mientras	
   se	
   avanza	
   la	
   aguja	
  
hasta	
   encontrar	
   una	
   verdadera	
   resistencia	
   cuando	
   se	
   ingresa	
   al	
   ligamento	
   amarillo	
   y	
  
posteriormente	
   una	
   pérdida	
   súbita	
   de	
   ésta	
   al	
   sobrepasarlo.	
   El	
   uso	
   de	
   solución	
   salina	
   o	
   aire	
   para	
   la	
  
prueba	
   de	
   resistencia	
   puede	
   ser	
   empleado	
   indistintamente	
   y	
   de	
   acuerdo	
   a	
   cada	
   escuela;	
  
recientemente	
   han	
   aparecido	
   ensayos	
   y	
   meta	
   analisis	
   que	
   no	
   han	
   logrado	
   comprobar	
   que	
   una	
  
técnica	
  sea	
  superior	
  a	
  la	
  otra;	
  al	
  parecer	
  la	
  utilización	
  de	
  solución	
  salina	
  es	
  preferible	
  porque	
  está	
  
asociada	
   a	
   una	
   mayor	
   sensibilidad	
   frente	
   a	
   la	
   perdida	
   de	
   resistencia	
   y	
   mejor	
   dispersión	
   del	
  
anestésico	
  local.	
  Por	
  otro	
  lado,	
  al	
  inyectar	
   solución	
   salina	
   al	
   espacio	
   epidural,	
   se	
   distiende	
   el	
   tejido	
  
laxo	
   perivascular	
   reduciendo	
   el	
   riesgo	
   de	
   penetración	
   intravascular	
   del	
   catéter.	
   A	
   pesar	
   de	
   	
   la	
   falta	
  
de	
  evidencia	
  para	
  realizar	
  una	
  recomendación	
  fuerte	
  si	
  	
  abunda	
  en	
  la	
  literatura	
  reportes	
  de	
  casos	
  	
  
de	
  complicaciones	
  de	
  una	
  y	
  otra	
  técnica.	
  Sobresalen	
  en	
  estos	
  el	
  riesgo	
  de	
  neumoencefalia	
  que	
  ha	
  
resultado	
   en	
   cefalea	
   intensa	
   y	
   embolismo	
   gaseoso	
   cuando	
   se	
   utiliza	
   la	
   técnica	
   de	
   pérdida	
   de	
  
resistencia	
   con	
   aire	
   ó	
   la	
   punción	
   inadvertida	
   de	
   la	
   dura	
   madre	
   cuando	
   se	
   realiza	
   con	
   técnica	
   de	
  
solución	
   salina.	
   La	
   recomendación	
   que	
   realizamos	
   por	
   escuela	
   es	
   que	
   el	
   anestesiólogo	
   elija	
   la	
  
técnica	
   con	
   la	
   que	
   se	
   sienta	
   más	
   cómodo	
   y	
   de	
   estar	
   manera	
   evitar	
   el	
   desarrollo	
   de	
   estas	
  
complicaciones.	
  	
  
La	
  otra	
  técnica	
  descrita	
  es	
  la	
  gota	
  colgante	
  o	
  pendiente,	
  en	
  la	
  cual	
  se	
  coloca	
  una	
  gota	
  de	
  solución	
  
salina	
   en	
   el	
   extremo	
   proximal	
   de	
   la	
   aguja	
   epidural	
   y	
   luego	
   se	
   avanza	
   en	
   la	
   punción	
   hasta	
   que	
   la	
  
gota	
  sea	
  absorbida	
  súbitamente	
  cuando	
  se	
  accede	
  al	
  espacio	
  epidural.	
  Esta	
  ultima	
  técnica	
  es	
  más	
  
utilizada	
   en	
   el	
   abordaje	
   cervical	
   del	
   espacio	
   epidural	
   por	
   ser	
   de	
   mayor	
   sensibilidad	
   en	
   esta	
  
localización.	
  Sin	
  embargo,	
  y	
  de	
  manera	
  reciente,	
  ha	
  comenzado	
  a	
  popularizarse	
  el	
  uso	
  de	
  ecografía	
  
para	
   identificar	
   el	
   espacio	
   epidural	
   en	
   pacientes	
   en	
   donde	
   la	
   identifición	
   de	
   las	
   estructuras	
  
superficiales	
   es	
   imposible	
   como	
   en	
   los	
   pacientes	
   obesos	
   o	
   gestantes.	
   La	
   principal	
   limitante	
   es	
   el	
  
poco	
  personal	
  entrenado	
  y	
  la	
  disposición	
  de	
  los	
  equipos	
  para	
  su	
  realización.	
  	
  

Luego	
   de	
   ubicado	
   el	
   espacio	
   epidural	
   se	
   procede	
   a	
   introducir	
   el	
   catéter	
   retirando	
   la	
   aguja	
  
lentamente	
   asegurándose	
   que	
   el	
   catéter	
   quede	
   con	
   un	
   longitud	
   de	
   3	
   a	
   5	
   cm	
   dentro	
   del	
   espacio	
  
epidural	
   lo	
   que	
   asegura	
   que	
   este	
   no	
   se	
   saldrá	
   del	
   espacio	
   durante	
   el	
   movimiento	
   del	
   paciente	
  
(Grafica	
  10).	
  	
  




                                                                                                                                                                       	
  

	
                                 Grafica	
  10.	
  Colocación	
  de	
  catéter	
  Epidural.	
  Grafica	
  
                                   11	
  Fijación	
  del	
  catéter	
  Epidural	
  con	
  tegaderm.	
  	
  
	
  

Una	
   vez	
   el	
   catéter	
   se	
   encuentra	
   en	
   la	
   posición	
   deseada	
   se	
   fija	
   con	
   un	
   adhesivo,	
   idealmente	
  
transparente	
   tipo	
   tegaderm,	
   que	
   permita	
   evaluar	
   diariamente	
   la	
   posición	
   del	
   catéter	
   o	
   detectar	
  
signos	
   de	
   infección	
   o	
   inflamación	
   en	
   el	
   sitio	
   de	
   punción	
   de	
   manera	
   oportuna	
   (Grafica	
   9).	
   Es	
  
importante	
  asegurarse	
  que	
  la	
  punta	
  del	
  catéter	
  proximal	
  quede	
  fija	
  al	
  cuerpo	
  del	
  paciente	
  debido	
  
a	
   que	
   en	
   múltiples	
   oportunidades	
   ha	
   ocurrido	
   que	
  el	
   catéter	
   se	
   suelta	
   al	
   sistema	
   luer	
   lock	
   epidural	
  
lo	
  que	
  puede	
  llevar	
  inutilizarlo	
  por	
  el	
  alto	
  riesgo	
  de	
  infección.	
  En	
  caso	
  de	
  prever	
  la	
  permanencia	
  
del	
   catéter	
   por	
   un	
   período	
   prolongado	
   (semanas	
   o	
   meses)	
   es	
   preferible	
   tunelizarlo	
   lateralmente	
  
entre	
  5	
  y	
  30	
  cm	
  en	
  un	
  trayecto	
  subcutáneo	
  que	
  se	
  hace	
  con	
  un	
  dispositivo	
  diseñado	
  para	
  tal	
  fin	
  o	
  
con	
  la	
  misma	
  aguja	
  epidural	
  (Grafica	
  12).	
  
 
                           Grafica	
  12.	
  Cateter	
  Epidural	
  Tunelizado	
  para	
  manejo	
  Dolor	
  Cronico.	
  
                                                                        	
  
                                                   Electron	
  J	
  Biomed	
  2005;3:57-­‐58	
  
	
  
                       	
  
4.2	
  DOSIS	
  DE	
  PRUEBA	
  

Es	
   importante	
   antes	
   de	
   iniciar	
   cualquier	
   tratamiento	
   anestésico	
   o	
   analgésico	
   por	
   un	
   catéter	
  
epidural,	
   probar	
   su	
   correcta	
   ubicación	
   y	
   descartar	
   la	
   localización	
   subaracnoidea	
   o	
   intravascular.	
   La	
  
evidencia	
  demuestra	
  cada	
  vez	
  más	
  la	
  disminución	
  del	
  riesgo	
  de	
  toxicidad	
  por	
  anestésicos	
  locales	
  
cuando	
  se	
  realiza	
  de	
  manera	
  regular	
  la	
  comprobación	
  de	
  la	
  localización	
  del	
  catéter	
  en	
  el	
  espacio	
  
epidural.	
  	
  	
  Regularmente	
  la	
  realizamos	
  con	
  lidocaína	
  isobárica	
  45	
  a	
  60	
  mg	
  	
  (3	
  cc	
  al	
  2%)	
  asociado	
  
con	
   epinefrina	
   5	
   mcg/cc	
   	
   (total	
   15	
   mcg).	
   También	
   puede	
   utilizarse	
   bupivacaina	
   de	
   7,5	
   mg	
   a	
   12,5	
  
mg.	
  Para	
  descartar	
  la	
  ubicación	
  subaracnoidea,	
  luego	
  de	
  aspirar	
  el	
  catéter	
  con	
  una	
  jeringa	
  de	
  3	
  ml,	
  
se	
   debe	
   esperar	
   de	
   3	
   -­‐	
   5	
   minutos	
   y	
   observar	
   si	
   hay	
   bloqueo	
   motor,	
   anestesia	
   sacra	
   y	
   cambios	
  
hemodinámicos	
   marcados	
   con	
   hipotensión	
   o	
   anestesia	
   espinal	
   total.	
   En	
   algunas	
   poblaciones	
  
especiales,	
   como	
   en	
   las	
   maternas,	
   se	
   ha	
   usado	
   la	
   prueba	
   del	
   fentanilo	
   por	
   catéter	
   epidural	
   para	
  
descartar	
   su	
   ubicación	
   intravascular	
   disminuyendo	
   los	
   riesgos	
   de	
   compromiso	
   hemodinámico	
   al	
  
usar	
  un	
  anestésico	
  local	
  asociado	
  a	
  una	
  catecolamina.	
  	
  	
  

La	
   otra	
   parte	
   de	
   la	
   dosis	
   de	
   prueba,	
   igualmente	
   importante,	
   es	
   probar	
   la	
   funcionalidad	
   del	
   cateter	
  
y	
  su	
  correcta	
  ubicación	
  a	
  través	
  	
  de	
  la	
  prueba	
  	
  subjetiva	
  de	
  sensibilidad,	
  aplicando	
  frío	
  (hielo)	
  sobre	
  
el	
  área	
  de	
  cobertura	
  del	
  cateter,	
  luego	
  de	
  la	
  aplicación	
  de	
  una	
  dosis	
  anestésica	
  de	
  Lidocaína	
  (1	
  -­‐	
  
2%)	
  3	
  a	
  5	
  ml.	
  La	
  hipoestesia	
  o	
  anestesia	
  al	
  frio	
  de	
  una	
  manera	
  simétrica,	
  en	
  el	
  área	
  de	
  cobertura	
  
del	
   cateter	
   indican	
   adecuada	
   posición.	
   Es	
   importante	
   la	
   vigilancia	
   hemodinámica	
   y	
   respiratoria	
  
durante	
  esta	
  prueba,	
  con	
  equipo	
  de	
  reanimación	
  disponible	
  debido	
  a	
  la	
  posibilidad	
  de	
  hipotensión	
  
y	
   colapso	
   hemodinámico,	
   la	
   cual	
   puede	
   presentarse	
   hasta	
   30	
   minutos	
   después	
   de	
   su	
   aplicación,	
  
principalmente	
  en	
  pacientes	
  ancianos.	
  

4.3	
  TIEMPO	
  DE	
  USO	
  DEL	
  CATÉTER	
  

No	
   hay	
   un	
   tiempo	
   fijo,	
   depende	
   del	
   beneficio	
   que	
   se	
   pueda	
   obtener	
   de	
   él.	
   Para	
   un	
   período	
  
postoperatorio	
   se	
   deja	
   un	
   promedio	
   de	
   48	
   a	
   96	
   horas,	
   pudiendo	
   durar	
   hasta	
   3	
   semanas.	
   En	
  
pacientes	
   con	
   enfermedades	
   sistémicas	
   como	
   el	
   cáncer,	
   puede	
   durar	
   semanas	
   o	
   meses.	
   Los	
  
experimentos	
   y	
   observaciones	
   clínicas	
   no	
   han	
   mostrado	
   daño	
   neurológico	
   o	
   mayor	
   riesgo	
   de	
  
infección	
  en	
  el	
  neuroeje	
  cuando	
  se	
  mantiene	
  el	
  catéter	
  protegido	
  del	
  medio	
  externo.	
  	
  

5.	
  FARMACOLOGÍA	
  

5.1	
  ANESTESICOS	
  LOCALES	
  

Los	
   anestésicos	
   locales	
   inyectados	
   en	
   el	
   espacio	
   epidural	
   producen	
   anestesia	
   por	
   dos	
   mecanismos	
  
propuestos.	
  El	
  primero,	
  	
  por	
  difusión	
  a	
  través	
  de	
  la	
  duramadre	
  para	
  actuar	
  en	
  las	
  raíces	
  nerviosas	
  y	
  
medula	
   espinal	
   bloqueando	
   directamente	
   en	
   el	
   asta	
   dorsal	
   los	
   canales	
   de	
   sodio	
   y	
   con	
   ello	
   la	
  
generación	
  de	
  potenciales	
  de	
  acción,	
  además	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  inhiben	
  de	
  manera	
  indirecta	
  
la	
   liberación	
   de	
   neurotransmisores;	
   y	
   el	
   segundo,	
   por	
   difusión	
   paravertebral	
   a	
   través	
   de	
   los	
  
forámenes	
  intervertebrales	
  produciendo	
  bloqueos	
  polirradiculares.	
  Este	
  proceso	
  de	
  difusión	
  	
  tarda	
  
de	
  15	
  a	
  30	
  minutos,	
  retardando	
  el	
  inicio	
  de	
  la	
  anestesia	
  después	
  de	
  su	
  inyección.	
  

Los	
   anestésicos	
   locales	
   que	
   se	
   pueden	
   depositar	
   en	
   el	
   espacio	
   epidural	
   son:	
   Cloroprocaina,	
  
Tetracaina,	
   Mepivacaina,	
   Etidocaina,	
   Prilocaina,	
   Ropivacaina,	
   Lidocaína,	
   Bupivacaina	
   y	
  
Levobupivacaina,	
  de	
  los	
  cuales	
  en	
  nuestro	
  medio	
  los	
  más	
  utilizados	
  son	
  los	
  tres	
  últimos.	
  

5.1.1	
  LIDOCAÍNA	
  

Por	
   su	
   rápido	
   inicio	
   de	
   acción,	
   5	
   -­‐	
   10	
   minutos,	
   propiedad	
   debida	
   principalmente	
   a	
   su	
   bajo	
  
porcentaje	
   de	
   unión	
   a	
   proteínas	
   (64%),	
   es	
   de	
   utilidad	
   para	
   usarla	
   en	
   bolos	
   de	
   rescate	
   analgésico	
   o	
  
como	
  prueba	
  para	
  determinar	
  funcionalidad	
  de	
  los	
  catéteres.	
  Aunque	
  se	
  ha	
  utilizado	
  en	
  infusiones	
  
analgésicas	
  en	
  concentraciones	
  del	
  0,3%	
  al	
  0,7%	
  a	
  una	
  velocidad	
  de	
  infusión	
  de	
  3	
   -­‐	
  10	
  ml	
  /h,	
  no	
  
ofrece	
  mayor	
  beneficio	
  que	
  otros	
  anestésicos	
  locales,	
  debido	
  a	
  su	
  efecto	
  más	
  pronunciado	
  sobre	
  
el	
  bloqueo	
  motor,	
  mayor	
  hipotensión	
  y	
  desarrollo	
  más	
  prematuro	
  del	
  fenómeno	
  de	
  taquifilaxia.	
  

5.1.2	
  BUPIVACAINA	
  

Es	
  un	
  anestésico	
  local	
  tipo	
  amida,	
  es	
  tal	
  vez	
  el	
  más	
  utilizado	
  en	
  la	
  analgesia	
  epidural.	
  Después	
  de	
  la	
  
administración	
   de	
   Bupivacaina,	
   el	
   paciente	
   percibe	
   algún	
   alivio	
   del	
   dolor	
   en	
   aproximadamente	
   8	
   a	
  
10	
  minutos,	
  pero	
  se	
  requieren	
  aproximadamente	
  20	
  minutos	
  para	
  su	
  efecto	
  pico.	
  Su	
  alta	
  unión	
  a	
  
proteínas	
  le	
  confiere	
  una	
  larga	
  duración	
  de	
  la	
  acción,	
  cerca	
  de	
  2	
  horas	
  luego	
  de	
  un	
  bolo	
  analgésico	
  
al	
   0.25	
   %.	
   Este	
   anestésico	
   local	
   al	
   0,1%	
   ha	
   demostrado	
   ser	
   superior	
   en	
   analgesia	
   continua	
   epidural	
  
comparado	
   con	
   lidocaína	
   al	
   0,75%,	
   sin	
   embargo	
   se	
   debe	
   tener	
   cuidado	
   con	
   la	
   administración	
  
intravascular	
  accidental	
  por	
  su	
  potencial	
  toxicidad	
  cardiovascular.	
  Actualmente	
  disponemos	
  de	
  la	
  
bupivacaina	
   levógira	
   la	
   cual	
   es	
   más	
   segura	
   en	
   cuanto	
   a	
   riesgo	
   de	
   aplicación	
   vascular,	
   y	
   con	
  
potencia	
   bastante	
   similar	
   a	
   la	
   bupivacaina	
   (Potencia	
   Relativa	
   Levobupivacaina/Bupivacaina	
   >0,83).	
  
Las	
   concentraciones	
   más	
   utilizadas	
   en	
   infusiones	
   continuas	
   son	
   al	
   0,0625%,	
   0,1%	
   y	
   0,125%	
   	
   a	
  
volúmenes	
   de	
   5	
   -­‐	
   10	
   ml/h.	
   Cuando	
   se	
   utiliza	
   en	
   bolos	
   se	
   puede	
   emplear	
   al	
   0,2%	
   o	
   0,25%.	
  
Adicionando	
   un	
   opioide	
   se	
   reduce	
   la	
   dosis	
   de	
   anestésico	
   local.	
   Si	
   se	
   agrega	
   epinefrina	
   se	
   puede	
  
prolongar	
   el	
   bloqueo	
   pero	
   no	
   de	
   una	
   manera	
   tan	
   consistente	
   como	
   con	
   la	
   lidocaína,	
   es	
   decir	
   de	
  
una	
  manera	
  menos	
  predecible.	
  	
  
5.3	
  OPIOIDES	
  

Los	
  opioides	
  epidurales	
  son	
  de	
  gran	
  utilidad	
  para	
  el	
  manejo	
  del	
  dolor	
  postoperatorio	
  debido	
  a	
  que	
  
producen	
  buena	
  analgesia,	
  sin	
  compromiso	
  motor	
  o	
  bloqueo	
  simpático	
  y	
  cuando	
  se	
  combinan	
  con	
  
anestésicos	
   locales	
   mejora	
   aun	
   más	
   la	
   calidad	
   de	
   la	
   analgesia,	
   logrando	
   disminuir	
   las	
   dosis	
   de	
  
ambos	
   fármacos,	
   evitando	
   o	
   minimizando	
   los	
   efectos	
   secundarios	
   derivados	
   de	
   ellos.	
   Los	
   más	
  
utilizados	
  en	
  nuestra	
  escuela	
  son	
  el	
  fentanilo,	
  la	
  morfina	
  y	
  la	
  hidromorfona.	
  Los	
  dos	
  últimos	
  con	
  
características	
   farmacológicas	
   que	
   les	
   permiten	
   una	
   mayor	
   acción	
   espinal	
   y	
   el	
   primero	
   con	
   un	
  
mayor	
  efecto	
  sistémico	
  por	
  su	
  alta	
  liposolubilidad.	
  El	
  inicio	
  de	
  la	
  analgesia	
  parece	
  ser	
  más	
  rápido	
  
con	
   los	
   opioides	
   de	
   mayor	
   liposolubilidad,	
   por	
   el	
   contrario,	
   los	
   más	
   hidrosolubles	
   como	
   la	
   morfina	
  
se	
   encuentran	
   retenidos	
   mayor	
   tiempo	
   en	
   el	
   líquido	
   cefalorraquídeo,	
   esto	
   hace	
   que	
   el	
   inicio	
   de	
  
acción	
   sea	
   más	
   tardío,	
   pero	
   más	
   prolongado.	
   Las	
   características	
   que	
   explican	
   el	
   comportamiento	
   y	
  
la	
   actividad	
   analgésica	
   de	
   los	
   opioides	
   en	
   el	
   espacio	
   epidural	
   son:	
   El	
   coeficiente	
   de	
   partición	
  
octanol:buffer	
   (solubilidad),	
   el	
   coeficiente	
   de	
   permeabilidad	
   meníngea	
   y	
   la	
   concentración	
  
analgésica	
  efectiva	
  mínima	
  (CAEM).	
  

5.3.1	
  MORFINA	
  

Esta	
  se	
  puede	
  utilizar	
  en	
  bolos	
  intermitentes	
  o	
  en	
  infusión	
  continua,	
  sin	
  embargo,	
  la	
  primera	
  forma	
  
está	
  más	
  asociada	
  a	
  depresión	
  respiratoria,	
  porque	
  una	
  mayor	
  concentración	
  de	
  morfina	
  alcanza	
  
el	
   centro	
   respiratorio	
   (1:500	
   Vs	
   1:1500),	
   además	
   parece	
   que	
   la	
   calidad	
   de	
   la	
   analgesia	
   es	
   más	
  
completa	
  en	
  la	
  técnica	
  continua.	
  

5.3.2	
  HIDROMORFONA	
  

El	
  comportamiento	
  analgésico	
  es	
  muy	
  similar	
  a	
  la	
  morfina	
  en	
  términos	
  de	
  calidad,	
  con	
  diferencias	
  
en	
   el	
   inicio	
   de	
   acción,	
   el	
   cual	
   es	
   más	
   rápido,	
   y	
   su	
   duración,	
   que	
   es	
   más	
   corta.	
   Sus	
   propiedades	
  
farmacológicas	
   lo	
   ubican	
   como	
   un	
   opioide	
   de	
   acción	
   intraespinal	
   cuando	
   se	
   utiliza	
   por	
   esta	
   vía.	
  
Tiene	
   una	
   menor	
   incidencia	
   de	
   prurito	
   comparado	
   con	
   morfina.	
   Cuando	
   se	
   	
   compara	
   con	
   su	
  
utilización	
   por	
   vía	
   venosa,	
   se	
   requieren	
   dos	
   veces	
   menos	
   cantidades	
   de	
   Hidromorfona	
   	
   en	
   la	
  
técnica	
   epidural,	
   sin	
   embargo	
   el	
   prurito	
   es	
   mayor,	
   por	
   lo	
   que	
   algunos	
   estudios	
   concluyen	
   que	
   la	
  
administración	
   epidural	
   no	
   está	
   asociada	
   con	
   mejor	
   analgesia,	
   satisfacción	
   del	
   paciente	
   o	
   mejor	
  
resultado	
  clínico	
  comparado	
  con	
  la	
  vía	
  intravenosa.	
  La	
  equivalencia	
  con	
  morfina	
  epidural	
  en	
  bolo	
  
es	
  de	
  5:1(cinco	
  veces	
  más	
  potente)	
  y	
  3:1	
  en	
  infusiones.	
  

5.3.3	
  FENTANILO	
  

Su	
   utilización	
   por	
   vía	
   epidural	
   es	
   motivo	
   de	
   controversia,	
   por	
   sus	
   características	
   de	
   liposolubilidad,	
  
que	
   produce	
   una	
   mayor	
   captación	
   vascular	
   que	
   espinal	
   y	
   un	
   efecto	
   posiblemente	
   sistémico	
  
comparable	
   con	
   su	
   uso	
   intravenoso.	
   Aunque	
   hay	
   estudios	
   que	
   lo	
   defienden,	
   su	
   metodología,	
   hace	
  
que	
  todavía	
  este	
  tema	
  se	
  encuentre	
  en	
  discusión.	
  En	
  algunas	
  escuelas	
  continúa	
  siendo	
  el	
  opioide	
  
de	
   elección	
   en	
   cuanto	
   el	
   riesgo	
   de	
   depresión	
   respiratorio,	
   al	
   parecer,	
   tiende	
   a	
   ser	
   menor	
   al	
  
compararse	
  con	
  los	
  opioides	
  hidrosolubles,	
  sin	
  embargo	
  ningún	
  estudio	
  ha	
  demostrado	
  este	
  tipo	
  
de	
  conclusión.	
  
5.4	
  Otros	
  fármacos	
  

Cada	
  vez	
  más	
  aparecen	
  en	
  la	
  literatura	
  fármacos	
  de	
  uso	
  cotidiano	
  para	
  el	
  manejo	
  intravenoso	
  del	
  
dolor	
   aplicados	
   dentro	
   del	
   régimen	
   del	
   manejo	
   del	
   dolor	
   agudo	
   postoperatorio	
   guiado	
   por	
   catéter	
  
epidural	
   como	
   medicamentos	
   coadyuvante.	
   El	
   más	
   estudiado	
   y	
   con	
   algún	
   grado	
   de	
   evidencia	
  
figuran	
   los	
   alfa	
   2	
   agonistas	
   tipo	
   clonidina	
   generando	
   un	
   efecto	
   analgésico	
   dosis	
   dependiente	
   y	
  
disminuyendo	
   los	
   requerimientos	
   de	
   anestésicos	
   locales	
   y	
   opioides.	
   	
   Otros	
   medicamentos	
   con	
  
algún	
   reporte	
   de	
   eficacia	
   son	
   la	
   ketamina,	
   neostigmina,	
   midazolam,	
   magnesio	
   y	
   tramadol,	
   todos	
  
ellos	
   aun	
   pendientes	
   de	
   estudios	
   de	
   seguridad	
   que	
   permitan	
   determinar	
   algún	
   grado	
   de	
  
recomendación.	
  	
  

6.	
  	
  PROTOCOLO	
  DE	
  MEZCLAS	
  

En	
  el	
  servicio	
  de	
  clínica	
  de	
  dolor	
  del	
  Hospital	
  Universitario	
  San	
  Vicente	
  de	
  Paul	
  	
  el	
  anestésico	
  local	
  
usado	
   para	
   este	
   tipo	
   de	
   analgesia	
   es	
   la	
   Bupivacaina	
   0,5	
   %	
   simple	
   y	
   los	
   opioides	
   comúnmente	
  
usados	
  para	
  analgesia	
  epidural	
  postoperatoria	
  son	
  en	
  su	
  orden:	
  Morfina	
  e	
  Hidromorfona	
  con	
  los	
  
siguientes	
  esquema	
  de	
  protocolo:	
  Tabla	
  5.	
  
	
  
	
  
                                     TABLA	
  5.	
  MEZCLAS	
  ANESTESICO	
  LOCAL	
  MAS	
  OPIOIDE	
  
	
                                                  OPCION	
  1	
                             OPCION	
  2	
                                OPCION	
  3	
  
BUPIVACAINA	
  0.5%	
                              40	
  cc	
  (0.1%)	
                      40	
  cc	
  (0.1%)	
                         40	
  cc	
  (0.1%)	
  
MORFINA	
                                                      	
                       4	
  mg	
  (	
  4cc	
  	
  de	
  1	
                          	
  
                                                                                      ampolla	
  hasta	
  10	
  cc)	
  
                                                                                             (20	
  mcg/cc)	
  
HIDROMORFONA	
                                               	
                                          	
                      2	
  mg	
  (	
  1	
  ampolla	
  de	
  1	
  
                                                                                                                                       cc)	
  	
  (10	
  mcg/cc)	
  
SS	
  0.9%	
                                            160	
  cc	
                                156	
  cc	
                                     159	
  cc	
  
VOLUMEN	
  TOTAL	
                                      200	
  cc	
                                200	
  cc	
                                     200	
  cc	
  
	
  
La	
  velocidad	
  de	
  infusión	
  será	
  entre	
  4	
  cc	
  a	
  10	
  cc/hora	
  dependiendo	
  de	
  la	
  edad,	
  el	
  aérea	
  quirúrgica	
  y	
  
cantidad	
  de	
  dermatomas	
  a	
  bloquear,	
  Si	
  la	
  mezcla	
  no	
  trae	
  opioide	
  se	
  recomienda	
  aumentar	
  1	
  a	
  2	
  
cc/hora	
   la	
   rata	
   de	
   la	
   infusión.	
   Por	
   protocolo,	
   y	
   en	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   casos,	
   iniciamos	
   con	
   una	
  
infusión	
   de	
   base	
   de	
   6	
   cc/hora	
   y	
   valoramos	
   en	
   el	
   POP	
   inmediato	
   la	
   necesidad	
   de	
   aumentar	
   o	
  
disminuir	
  la	
  dosis.	
  	
  	
  

6.1	
  PCA-­‐EPIDURAL	
  

La	
  PCEA	
  ha	
  mostrado	
  ser	
  superior	
  a	
  la	
  analgesia	
  intravenosa	
  y	
  con	
  menores	
  efectos	
  secundarios,	
  
esto	
  es	
  debido	
  a	
  la	
  calidad	
  de	
  la	
  analgesia	
  que	
  se	
  logra,	
  al	
  facilitar	
  el	
  movimiento,	
  la	
  deambulación,	
  
la	
  terapia	
  respiratoria,	
  sin	
  exacerbaciones	
  del	
  dolor.	
  A	
  diferencia	
  de	
  la	
  técnica	
  PCA	
  intravenosa,	
  la	
  
infusión	
  continua	
  para	
  la	
  vía	
  epidural	
  tiene	
  más	
  ventajas	
  y	
  se	
  utiliza	
  rutinariamente	
  para	
  obtener	
  
una	
  analgesia	
  adecuada.	
  Las	
  infusiones	
  continuas	
  no	
  siempre	
  son	
  necesarias	
  en	
  la	
  PCA	
  intravenosa	
  
y	
   por	
   el	
   contrario,	
   pueden	
   aumentar	
   los	
   riesgos	
   si	
   no	
   se	
   manejan	
   adecuadamente.	
   Otra	
   diferencia	
  
importante	
   con	
   la	
   PCA	
   intravenosa,	
   es	
   la	
   necesidad	
   de	
   administrar	
   un	
   volumen	
   mínimo,	
   para	
   el	
  
caso	
   de	
   la	
   epidural,	
   dado	
   que	
   este	
   afecta	
   la	
   distribución	
   de	
   los	
   fármacos,	
   permitiendo	
   reducir	
  
significativamente	
   los	
   efectos	
   secundarios.	
   Lo	
   anterior	
   también	
   da	
   como	
   resultado	
   del	
   efecto	
  
localizado	
   de	
   la	
   infusión	
   solo	
   en	
   aquellos	
   dermatomas	
   que	
   lo	
   requieran.	
   Cuando	
   se	
   compara	
   la	
  
analgesia	
   epidural	
   en	
   infusión	
   continua	
   con	
   la	
   PCA	
   epidural	
   se	
   ha	
   demostrado	
   que	
   ambas	
   son	
  
igualmente	
   efectivas	
   para	
   el	
   manejo	
   del	
   dolor	
   con	
   la	
   salvedad	
   de	
   que	
   en	
   muchas	
   veces,	
   el	
   manejo	
  
analgésico	
   en	
   infusión	
   continua	
   es	
   tan	
   completo	
   que	
   no	
   se	
   requiere	
   las	
   dosis	
   a	
   demanda	
  
programada	
  en	
  la	
  PCA.	
  	
  En	
  nuestra	
  práctica	
  diaria	
  no	
  hemos	
  visto	
  la	
  necesidad	
  de	
  implementar	
  la	
  
PCA	
   epidural	
   por	
   los	
   excelentes	
   resultados	
   que	
   arroja	
   la	
   infusión	
   epidural	
   continua.	
   De	
   usarse	
   PCA	
  
epidural	
   se	
   recomienda	
   utilizar	
   la	
   misma	
   mezcla	
   para	
   epidural	
   en	
   infusión	
   continua	
   y	
   programar	
  
bolos	
  de	
  3	
  a	
  6	
  ml	
  con	
  intervalo	
  de	
  bloqueo	
  de	
  30	
  a	
  45	
  minutos	
  dependiendo	
  de	
  los	
  requerimientos	
  
asociado	
  ó	
  no	
  a	
  infusión	
  continua	
  de	
  3	
  a	
  10	
  ml/hora.	
  

7.	
  ANALGESIA	
  EPIDURAL	
  DENTRO	
  DEL	
  PLAN	
  DE	
  MANEJO	
  MULTIMODAL	
  

Como	
  es	
  bien	
  sabido,	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  no	
  está	
  exenta	
  de	
  complicaciones	
  ni	
  de	
  la	
  aparición	
  de	
  
efectos	
   adversos,	
   especialmente	
   por	
   el	
   uso	
   de	
   medicamentos	
   opioides,	
   dado	
   que	
   son	
   bien	
  
conocidos	
   y	
   hasta	
   cierto	
   punto	
   previsibles.	
   En	
   ese	
   orden	
   de	
   ideas	
   y	
   dentro	
   del	
   protocolo	
   de	
  
analgesia	
   epidural,	
   se	
   incluyen	
   una	
   serie	
   de	
   medicamentos	
   que	
   tienen	
   como	
   objeto	
   disminuir	
   la	
  
incidencia	
  de	
  ese	
  tipo	
  de	
  molestias	
  como	
  son	
  las	
  náuseas,	
  el	
  vómito,	
  el	
  estreñimiento	
  e	
  incluso	
  la	
  
reaparición	
   o	
   intensificación	
   del	
   dolor	
   y	
   la	
   presencia	
   de	
   efectos	
   tan	
   indeseables	
   para	
   el	
   mismo	
  
clínico	
  como	
  la	
  depresión	
  respiratoria.	
  Para	
  ello	
  los	
  medicamentos	
  recomendados	
  son:	
  

       •     Haloperidol	
  1	
  mg	
  IV	
  cada	
  12	
  horas	
  como	
  profilaxis	
  del	
  vómito	
  

       •     Metoclopramida	
   10	
   mg	
   IV	
   cada	
   8	
   horas	
   en	
   caso	
   de	
   aparición	
   de	
   náuseas	
   o	
   ante	
   la	
  
             presencia	
  de	
  episodios	
  de	
  emesis	
  

       •     Bisacodilo	
  5	
  mg	
  VO	
  en	
  la	
  noche	
  para	
  evitar	
  el	
  estreñimiento	
  

       •     Tramadol	
  1-­‐2	
  mg/kg	
  	
  IV	
  cada	
  6	
  horas	
  en	
  caso	
  de	
  dolor	
  o	
  falla	
  en	
  el	
  catéter	
  epidural	
  

Con	
   respecto	
   al	
   riesgo	
   de	
   depresión	
   respiratoria	
   es	
   conocido	
   el	
   efecto	
   antagonista	
   opioide	
   de	
  
medicamentos	
  como	
  la	
  naloxona,	
  pero	
  en	
  el	
  protocolo	
  de	
  analgesia	
  epidural	
  prima	
  la	
  prevención	
  
de	
   estos	
   efectos	
   que	
   pueden	
   en	
   un	
   momento	
   dado	
   ser	
   desastrosos	
   para	
   la	
   vida	
   de	
   un	
   paciente,	
  
por	
   ello	
   un	
   protocolo	
   juicioso	
   de	
   esta	
   modalidad	
   analgésica	
   siempre	
   recomienda	
   suspender	
   la	
  
infusión	
  en	
  caso	
  de	
  frecuencia	
  respiratoria	
  <10	
  rpm,	
  PAS:	
  <90	
  mmHg	
  o	
  sedación	
  >/=2	
  en	
  la	
  escala	
  
de	
  sedación	
  de	
  Ready	
  (Tabla	
  6).	
  Se	
  vigila	
  de	
  igual	
  manera	
  el	
  desarrollo	
  de	
  bloqueo	
  motor	
  con	
  la	
  
escala	
  de	
  Bromage	
  (	
  Tabla	
  7)	
  

	
  

	
  
TABLA	
  6.	
  ESCALA	
  DE	
  SEDACIÓN	
  DE	
  READY	
                                                                       	
  
Grado	
  0	
                                                                                                       Paciente	
  Alerta	
  
Grado	
  1	
                                                                                  Somnoliento.	
  Obedece	
  órdenes	
  verbales	
  

Grado	
  2	
                                                                               Somnoliento.	
  Responde	
  a	
  estimulo	
  doloroso	
  
Grado	
  3	
                                                                                   Difícil	
  de	
  despertar.	
  Inconsciente.	
  

	
  
           TABLA	
  7.	
  ESCALA	
  DE	
  BROMAGE	
                                                                              	
  
Grado	
  4	
                                                                                   Moviliza	
  los	
  Miembros	
  inferiores	
  sin	
  
                                                                                                                  limitación	
  
Grado	
  3	
                                                                                 No	
  moviliza	
  cadera.	
  Mueve	
  rodillas	
  y	
  pies.	
  

Grado	
  2	
                                                                                 No	
  moviliza	
  cadera	
  ni	
  rodillas	
  pero	
  si	
  pies.	
  
Grado	
  1	
                                                                                  No	
  moviliza	
  ningún	
  segmento	
  de	
  MMII.	
  

En	
  este	
  punto,	
  también	
  cobra	
  gran	
  importancia	
  el	
  concepto	
  de	
  la	
  analgesia	
  multimodal	
  entendida	
  
como	
   el	
   hecho	
   de	
   combinar	
   analgésicos	
   con	
   diferentes	
   mecanismos	
   de	
   acción	
   para	
   lograr	
   un	
  
mejor	
   control	
   del	
   dolor	
   y	
   reducir	
   los	
   requerimientos	
   y	
   por	
   ende	
   los	
   efectos	
   adversos	
   de	
   los	
  
opioides,	
  dentro	
  del	
  protocolo	
  recomendamos:	
  

       •     Diclofenaco	
  75	
  mg	
  IV	
  cada	
  12	
  horas	
  durante	
  las	
  primeras	
  72	
  horas	
  del	
  postoperatorio	
  

       •     Acetaminofen	
  1	
  gr	
  VO	
  cada	
  6	
  horas	
  durante	
  los	
  primeros	
  3	
  días	
  del	
  postoperatorio,	
  para	
  
             luego	
  disminuir	
  la	
  dosis	
  a	
  máximo	
  3	
  gr	
  en	
  24	
  horas	
  

7.	
  SEGUIMIENTO	
  DEL	
  PACIENTE	
  

En	
   tanto	
   el	
   paciente	
   tenga	
   el	
   catéter	
   epidural	
   debe	
   ser	
   vigilado	
   y	
   controlado	
   por	
   el	
   grupo	
   de	
   dolor	
  
el	
  cual	
  revisara	
  de	
  manera	
  diaria	
  aspectos	
  como:	
  
       •     El	
  control	
  del	
  dolor	
  y	
  posibles	
  efectos	
  adversos	
  secundarios	
  al	
  uso	
  de	
  la	
  mezcla	
  epidural;	
  se	
  
             revisa	
   la	
   espalda	
   donde	
   se	
   implantó	
   el	
   catéter	
   epidural	
   asegurándose	
   de	
   que	
   no	
   existan	
  
             signos	
   de	
   infección	
   peri-­‐catéter,	
   además	
   de	
   su	
   correcta	
   colocación	
   y	
   fijación.	
   	
   Si	
   en	
   alguno	
  
             momento	
   el	
   paciente	
   presenta	
   dolor	
   severo	
   en	
   sitio	
   de	
   implante	
   de	
   catéter	
   epidural	
  	
  
             asociado	
  a	
  cambios	
  neurológicos	
  en	
  miembros	
  inferiores	
  se	
  debe	
  considerar	
  la	
  presencia	
  
             de	
   hematoma	
   epidural	
   lo	
   que	
   implica	
   ordenar	
   estudios	
   imaginologicos	
   e	
   interconsultar	
   de	
  
             manera	
  	
  prioritaria	
  a	
  neurocirugía.	
  	
  
       •     Revisar	
  la	
  programación	
  de	
  bomba	
  de	
  infusión	
  continua	
  epidural.	
  	
  
       •     Revisar	
  exámenes	
  de	
  apoyo	
  diagnóstico	
  y	
  elabora	
  órdenes	
  médicas.	
  
       •     Definir	
  pertinencia	
  de	
  continuar	
  la	
  analgesia	
  epidural	
  y	
  retirarlo	
  cuando	
  sea	
  necesario.	
  
       •     Realizar	
  ajustes	
  farmacológicos	
  en	
  caso	
  de	
  ser	
  necesario.	
  
No	
   sobra	
   recordar	
   que	
   el	
   manejo	
   del	
   catéter	
   epidural	
   es	
   una	
   labor	
   única	
   y	
   exclusiva	
   del	
  
anestesiólogo,	
   idealmente	
   enmarcado	
   en	
   un	
   grupo	
   interdisciplinario.	
   De	
   no	
   asegurarse	
   un	
  
adecuado	
   seguimiento	
   en	
   el	
   postoperatorio	
   recomendamos	
   no	
   incluir	
   la	
   técnica	
   de	
   analgesia	
  
epidural	
  dentro	
  del	
  manejo	
  multimodal	
  del	
  dolor	
  ya	
  que	
  el	
  riesgo	
  puede	
  superar	
  el	
  beneficio.	
  	
  

8.	
  Conclusiones	
  

La	
   técnica	
   de	
   analgesia	
   epidural	
   es	
   un	
   medio	
   bastante	
   eficaz,	
   seguro	
   y	
   comprobable	
   para	
  
proporcionar	
   analgesia	
   postoperatoria.	
   Disminuye	
   las	
   respuestas	
   fisiológicas	
   adversas	
   al	
   acto	
  
quirúrgico	
  de	
  manera	
  efectiva.	
  La	
  colocación	
  del	
  catéter	
  epidural	
  es	
  un	
  proceso	
  que	
  se	
  domina	
  con	
  
la	
   práctica,	
   la	
   atención	
   en	
   los	
   detalles	
   y	
   la	
   persistencia.	
   Su	
   aplicación	
   segura	
   debe	
   exigir	
   un	
  
completo	
   conocimiento	
   de	
   la	
   anatomía	
   y	
   fisiología,	
   además	
   de	
   la	
   farmacología	
   de	
   los	
  
medicamentos	
   utilizados.	
   Es	
   indispensable	
   que	
   la	
   analgesia	
   epidural	
   se	
   enmarque	
   dentro	
   de	
   un	
  
manejo	
  multimodal	
  que	
  incluya	
  el	
  uso	
  de	
  aines	
  y	
  fármacos	
  que	
  tiendan	
  a	
  disminuir	
  eventualmente	
  
los	
   efectos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   la	
   analgesia	
   epidural.	
   Con	
   base	
   en	
   lo	
   anterior	
   sugerimos	
   la	
  
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19.	
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20.	
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  • 1. ANALGESIA  EPIDURAL  EN  ADULTOS   Fabián  David  Casas  Arroyave   Residente  Anestesiología  y  Reanimación     Universidad  de  Antioquia     1.  INTRODUCCION   La   analgesia   epidural   conocida   como   la   administración   de   medicamentos   en   el   espacio   peridural   para  el  alivio  del   dolor,  es  uno  de  los  procedimientos  más  versátiles  en  el  manejo  del  dolor  agudo   postoperatorio,  sin  desconocer  su  aplicabilidad  en  el  manejo  del  dolor  crónico.  Es  único  en  cuanto   a  que  permite  lograr  un  bloqueo  analgésico  en  casi  cualquier  nivel  de  la  columna  vertebral;  su  uso,   en   combinación   con   la   anestesia   general,   permite   disminuir   los   requerimientos   de   halogenados   y/o  opioides,  logrando  un  trans-­‐operatorio  más  estable    en  términos  hemodinámicos.  También  se   ha   demostrado   que   al   abolir   o   disminuir   el   estímulo   sensitivo   aferente   proveniente   del   sitio   intervenido   en   el   postoperatorio   reduce   la   respuesta   al   estrés   quirúrgico   lo   que   trae   consigo   menos   desarrollo   de   eventos   cardiovasculares   como   taquicardia,   hipertensión   y     aumento   del   consumo   de   oxigeno,   los   cuales   se   traducen   en   menores   estados   de   hiperglucemia,   hipercoagulabilidad   y   alteración   de   la   función   renal.   Igualmente   conocido,   es   el   efecto   de   esta   modalidad   analgésica   en   los   procedimientos   quirúrgicos   mayores   que   se   asocian   a     inactividad   física   y   postración   prolongada,   en   donde   un   adecuado   control   del   dolor     favorece   la   movilidad   temprana   y   por   ende   una   menor   incidencia   de   trombosis   venosa   profunda   y   trombo   embolismo   pulmonar,   previene   el   desacondicionamiento   físico   y   acorta   la   estancia   hospitalaria.   Todo   lo   anterior  pone  de  manifiesto  el  claro  impacto  de  la  analgesia  epidural  en  la  morbilidad  en  grupos   de   alto   riesgo,   como   son   los   pacientes   con   alteraciones   pulmonares   severas,   con   historia   de   enfermedad  cardiaca,  antecedentes  de  trombofilias,  diabéticos  o  aquellos  que  van  a  ser  sometidos   a  cirugía  cardiovascular  mayor,  de  tórax  o  gastrointestinal.   En   el   siguiente   texto   trataremos   de   abordar   de   manera   resumida   y   clara   los   aspectos   más   relevantes  del  manejo  de  la  analgesia  epidural  tomando  de  base  la  literatura  científica  mundial  y  la   experiencia  de  nuestro  centro  hospitalario.     2.  INDICACIONES   Hasta  hace  poco  la  analgesia  epidural  se  limitaba  a  procedimientos  quirúrgicos  de  la  parte  baja  del   abdomen,  la  pelvis  y  las  extremidades  inferiores,  sin  embargo,  desde  que  se  ha  adquirido  mayor   experiencia   en   el   uso   de   ésta   técnica,   se   hace   inserción   del   catéter   epidural   en   casi   todos   los   segmentos  de  la  columna  vertebral,  lo  que  ofrece  la  posibilidad  de  brindar  analgesia  incluso  en  el   postoperatorio   de   cirugías   anatómicamente   altas,   en   términos   de   su   ubicación   en   el   plano   axial,   como  lo  es  la  cirugía  cardiotorácica.  En  la  tabla  1  se  anotan  las  indicaciones  más  frecuentes  para  la   aplicación  de  analgesia  epidural.      
  • 2. TABLA  1.  APLICACIONES  FRECUENTES  DE  LA  ANALGESIA  EPIDURAL     CIRUGIA  ORTOPEDICA   Intervención   quirúrgica   mayor   de   cadera   o     rodilla,  fracturas  pélvicas   CIRUGIA     Cesárea,   analgesia   durante   el   trabajo   de     parto,   histerectomía   abdominal   total,   GINECO-­‐OBSTETRICA   cirugía  extensiva  por  cáncer   CIRUGIA  UROLOGICA   Cistectomía,  prostatectomía     CIRUGIA  GENERAL   Gastrectomía,   esofagectomía,     pancreatoduodenectomia,   esplenectomía,   colectomía   CIRUGIA  VASCULAR   Revascularización,  amputación  de  miembros     inferiores,  aneurisma  de  aorta  abdominal   CIRUGIA  TORACICA   Trasplante   de   pulmón,   toracotomías:     Resección   de   parénquima   pulmonar   o   cirugía  de  pleura.     Al   hablar   de   las   indicaciones   y   usos   de   la   analgesia   epidural   en   el   contexto   peri   operatorio   se   hace   indispensable  mencionar  que  el  efecto  en  uno  u  otro  segmento  corporal  depende  del  sitio  donde   se   inserte   el   catéter,   por   tanto   se   recomienda   que   este   se   implante   en   el   segmento   que   corresponda  al  dermatoma  en  donde  se  realizará  la  incisión  quirúrgica,  lo  que  se  soporta  en  que  el   bloqueo   más   rápido   y   denso   tiene   lugar   en   este   sitio.   En   adición,   se   sabe   que   ello   permite   administrar  una  dosis  más  baja  del  medicamento  con  lo  que  disminuyen  los  efectos  secundarios.   Para  tal  efecto  se  debe  seguir  el  mapa  de  dermatomas  presentado  en  la  grafica  1.   Grafica  1.  Representación  Dermatomas.  Tomado  y  modificado   de  “Anatomía  con  Orientación  clínica”.  Cuarta  edición  Keith   Moore.  2006    
  • 3.   3.  CONTRAINDICACIONES   Al  igual  que  todo  procedimiento  invasivo,  la  analgesia  epidural  está  sometida  a  ciertas  condiciones   que   exigen   un   mayor   cuidado   de   los   aspectos   técnicos   del   procedimiento   que   incluso   la   hacen   imposible  de  realizar,  estas  condiciones  son  las  que  se  conocen  como  contraindicaciones  relativas   o   absolutas,   respectivamente.     En   la   Tabla   Numero   2   se   enumeran   las   diferentes   contraindicaciones  de  la  técnica  epidural.     Tabla  Número  2.  Contraindicaciones  de  la  técnica  Epidural.     ABSOLUTAS   RELATIVAS   Rechazo  del  paciente   Anticoagulación  farmacológica   Hipovolemia  grave  no  corregida   Intervención  quirúrgica  previa  en  la  espalda   Recuento  plaquetario  <75.000  –  100.000   Paciente  anestesiado   Infección  en  el  sitio  de  inserción  del  catéter   Anormalidades   anatómicas   de   la   columna   vertebral   Alergia   a   los   anestésicos   locales   amida   o   éster   Sepsis     demostrada   Personal  médico  no  entrenado  en  la  técnica   Paciente  con  trastorno  psiquiátrico  mayor     Con   respecto   a   las   contraindicaciones   relativas   se   deben   hacer   ciertas   precisiones:   en   la   anticoagulación   farmacológica   es   necesario   sopesar   el   riesgo-­‐beneficio   para   en   un   momento   dado   suspender   la   anticoagulación   y   colocar   un   catéter   epidural,   lo   cual   se   lleva   a   cabo   según   el   mecanismo  de  acción  y  la  vida  media  del  fármaco;  es  así  que  las  heparinas  de  bajo  peso  molecular   se   deben   suspender   como   mínimo   24   horas   antes   de   retirar   o   colocar   un   catéter   si   la   dosis   es   terapéutica,   sin   embargo   si   es   profiláctica   se   puede   retrasar   la   colocación   del   catéter   con   un   mínimo  de  12  horas;  si  se  trata  de  una  heparina  no  fraccionada  se  debe  esperar  como  mínimo  4   horas  después  de  la  ultima  dosis;    para  el  control  del  riesgo  de  la  anticoagulación  por  warfarina,  se   puede  recurrir  al  INR,  el  cual  se  considera  seguro  cuando  se  logra  llevar  a  <1.5.  No  olvidar  que  los   antiinflamatorios   no   esteroideos,   no   constituyen   una   contraindicación   para   la   colocación   de   un   catéter  mas  si  lo  presenta  el  consumo  de  Clopidogrel  en  donde  el  riesgo  de  hematoma  sobrepasa   el  beneficio,  por  lo  que  se  recomienda  la  suspensión  de  este  por  lo  menos  7  días  antes  del  acto   quirúrgico.  En  lo  que  respecta  a  las  malformaciones  o  las  intervenciones  quirúrgicas  previas  en  la   columna   vertebral,   va   a   depender   en   gran   medida   del   sitio   en   que   se   encuentren   lo   que   puede   impedir   la   inserción   del   catéter   o   la   movilización   adecuada   de   los   medicamentos   a   través   del   espacio   epidural.   Otro   punto   álgido   en   cuanto   a   contraindicaciones,   es   la   realización   de   un  
  • 4. bloqueo   epidural   en   pacientes   anestesiados,   este   se   deriva   de   estudios   que   inicialmente   correlacionaron   dicho   proceder   con   la   aparición   de   lesiones   de   las   estructuras   nerviosas,   sin   embargo,  hoy  es  bien  sabido  que  el  riesgo  de  complicaciones  no  es  mayor  cuando  la  decisión  de   colocar   un   catéter   se   toma   a   la   luz   de   una   indicación   clara   para   el   uso   de   esta   modalidad   analgésica,   además,   no   está   justificado   someter   a   un   paciente   a   sentir   dolor   porque   un   plan   quirúrgico   cambio   y   no   se   pudo   prever   dicha   situación,   lo   que   igualmente   ocurre   en   contadas   ocasiones.    No  obstante  no  deja  de  ser  sumamente  importante  tratar  de  realizar  esta  técnica  en  el   paciente  despierto  y  colaborador  en  donde  la  documentación  tanto  de  los  efectos  deseados  como   los  efectos  adversos  se  pueda  realizar  de  manera  tal  que  la  efectividad  de  esta  técnica  se  maximice   tanto  en  el  trans  operatorio  como  en  el  postoperatorio.     4.  ASPECTOS  TÉCNICOS   La  clave  para  la  administración  segura  y  eficaz  de  esta  técnica  debe  comenzar  con  el  conocimiento   anatómico   de   la   columna   vertebral.   El   espacio   epidural   se   localiza   anteriormente   entre   el   ligamento   longitudinal   posterior   y   el   saco   tecal,   posteriormente   entre   el   ligamento   amarillo   y   la   duramadre   serosa,   y   lateralmente   por   los   pedículos   y   agujeros   intervertebrales,   y   se   extiende   desde  el  foramen  magno  hasta  S2.  Este  espacio  contiene  las  raíces  nerviosas,  tejido  graso,  vasos   sanguíneos   y   linfáticos,   siendo   el   más   representativo   el   plexo   venoso   de   Batson   el   cual   es   la   continuación   avalvular   de   los   vasos   iliacos     en   la   pelvis   y   sistema   ácigos   el   cual   es   altamente   susceptible   de   puncionar   en   la   población   materna   debido   al   aumento   de   la   presión   intra   abdominal.  Obsérvese  Grafica  2.   Grafica  2.  Estructuras  anatómicas  del   Espacio  Epidural.  Tomado  y  modificado:     New  York  School  of  Regional  Anesthesia   (NYSORA),  2009.       Este   espacio   varia   en   su   diámetro   anteroposterior   de   la   siguiente   manera:     1-­‐   2   mm   al   nivel   de   C7,   3   -­‐   4   mm   en   T2,   3   -­‐   5   mm   en   la   región   torácica   media,   5   -­‐   6   mm   en   L2   y   2   mm   en   la   unión   lumbosacra.  Múltiples  estudios  cadavéricos  han  demostrado  que  este  espacio  no  es  tan  uniforme   y  esta  mas  segmentado  de  lo  que  anteriormente  se  creía  lo  que  puede  explicar  por  que  en  muchas   ocasiones   la   diseminación   del   fármaco   en   este   espacio   puede   ser   impredecible   y   ocasionar   bloqueos  unilaterales.     También   es   importante   conocer   la   conformación   ósea   de   la   columna,   la   cual   consta   de   siete   vértebras  cervicales,  doce  torácicas,  cinco  lumbares  y  cinco  sacras.  Todas  las  vértebras  poseen  una  
  • 5. estructura   común,   es   decir,   un   cuerpo   vertebral   en   el   plano   anterior   y   un   arco   vertebral   en   el   posterior,  que  rodea  la  médula  espinal.  La  angulación  caudal  de  las  apófisis  espinosas  es  variable,   es   prácticamente   horizontal,   exceptuando   la   región   torácica   media   desde   T3   a   T9   donde   esta   angulación  es  más  intensa.  Esta  característica  es  importante  cuando  se  trata  de  localizar  el  espacio   epidural  en  esta  región.     Otro  aspecto  de  suma  importancia  es  el  reconocimiento  de  estructuras  por  anatomía  de  superficie   lo  que  permite  determinar  el  sitio  de  inserción  del  catéter  epidural.  Obsérvese  Tabla  3.   PUNTOS  DE  REFERENCIA  ANATÓMICOS  PARA  IDENTIFICAR  LOS   NIVELES  VERTEBRALES   C7   Apófisis  más  prominente  del  cuello   T3   Raíz  de  la  espina  de  la  escapula   Tabla  3.  Puntos  de  Referencia   T7   Ángulo  inferior  de  la  escápula   Anatómica  para  abordaje   Epidural.   L4   Línea  que  conecta  las  crestas  iliacas    S2   Línea  que  conecta  las  espinas  iliacas  potero-­‐inferiores     Finalmente,  y  como  ultima  consideración  anatómica,  es  determinar  la  distancia  que  existe  entre  la   piel  y  el  espacio  epidural,  el  cual  es  altamente   dependiente  de  la  posición  y  la  estructura  corporal   del  paciente,  no  obstante  este  tiende  a  localizarse    a  4  cm  de  la  piel  en  el  50%  de  la  población  y  de   a  4  a  5  cm  en  80%.  En  paciente  obeso  puede  ser  >  8  cm.   4.1  INSERCIÓN  DEL  CATÉTER   4.1.1  Equipo     Cada  centro  hospitalario  cuenta  con  un  equipo  de  diferente  marca  y  fabricación,  sin  embargo  es   básico  cada  equipo  cuente  con  los  elementos  estándares  para  su  realización  exitosa.  En  el  grafico3   se  aprecia  el  equipo  que  utilizamos  en  el  Hospital  Universitario  San  Vicente  de  Paul.      
  • 6. Grafica  3.  Equipo  para  Inserción  de  catéter   1   Epidural.  1.  Jeringa  y  aguja  para  infiltrar  piel;  2.   5   Aguja  Tuohy  con  estilete  número  18;  3.  Jeringa   Luer  look  de  8  cm  para  perdida  de  resistencia;   4.  Catéter  Epidural  numero  20;  5.  Filtro  y   accesorios  Luer  Look;  6.  Jeringa  20  cc  para   2   6   mezcla  de  solución  Epidural.     4   1   3     4.1.2  Posición  del  Paciente   La   adecuada   posición   del   paciente   representa   un   gran   porcentaje   del   éxito   ò   fracaso   de   la   identificación   del   espacio   epidural.   Usualmente   contamos   con   2   posiciones:   Sedente   y   decúbito   lateral.   Si   se   opta   por   la   posición   sedente,   la   cual   es   la   que   habitualmente   usamos   con   nuestro   servicio,   se   debe   asegurar,   previa   adecuada   monitorización,   apoyo   de   los   pies   en   un   banquito,   codos   apoyados   sobre   muslos   y   máxima   flexión   de   la   espalda   con   mentón   apoyada   en   tórax   superior   (Grafica   4)   lo   que   permite   una   buena   apertura   de   los   espacios   interespinosos.   Si   escogemos   realizar   la   técnica   en   posición   decúbito   lateral   se   debe   asegurar   una   adecuada   alineación     de   las   apófisis   espinosas   con   el   fin   de   prevenir   la   rotación   de   la   columna   y   limitar   el   ingreso  de  la  aguja  epidural  al  espacio.  Para  tal  fin  se  solicita  al  paciente  que  adopte  la  “posición   fetal”  con  rodillas  flejadas  sobre  abdomen,  columna  flexionada  y  mentón  sobre  tórax  superior.  Se   puede   optimizar   esta   posición   usando   almohadas   de   manera   tal   que   columna   se   mantenga   paralela  al  suelo  (Grafica  5).   Grafica  4.  Posición  Sedente  para   punción  epidural.                                                                                                                                                                                                                              
  • 7.       Grafica  5.  Posición  decúbito  lateral  para  catéter  epidural.  Tomado  y     modificado:  New  York  School  of  Regional  Anesthesia  (NYSORA),  2009.       Independientemente   de   la   posición   utilizada   el   médico   debe   saber   reconocer   las   estructuras   y   tener   la   sufienciente   habilidad   para   realizar   el   abordaje   del   neuroeje   en   cualquiera   de   las   dos   posiciones.  De  no  asegurarse  ello  si  se  prefiere  que  el  anestesiólogo  evite  realizar  esta  técnica  en   un  posición  diferente  a  la  cual  está  habituado.         4.1.3  Vía  de  Acceso     En  la  literatura  se  describen  hasta  4  vías  de  acceso  al  espacio  epidural:  Línea  medial,  Paramediana,   Paramediana  Modificada  (Taylor)  y  caudal.  No  obstante  en  la  práctica  habitual  solo  realizamos  las   dos  primeras  que  son  las  que  describiremos  brevemente.     Inicialmente,   ubicamos   el   sitio   de   inserción   del   catéter   epidural   el   cual   se   correlaciona,   como   lo   mencionamos  anteriormente,  con  el  tipo  de  cirugía.  Ver  tabla  4.   CIRUGIA  ORTOPEDICA   T12-­‐L5   CIRUGIA     T10-­‐T12   Tabla  4.  Sitio  de  Inserción    de   Catéter  Epidural.     GINECO-­‐OBSTETRICA   CIRUGIA  UROLOGICA   T10-­‐T12   CIRUGIA  GENERAL   T8-­‐T12   CIRUGIA  VASCULAR   T10-­‐T12  
  • 8. CIRUGIA  TORACICA   T4-­‐T8       4.1.3.1  ABORDAJE  MEDIAL   Se  identifica  el  nivel  vertebral  en  que  se  entrará  mediante  puntos  de  referencia  de  superficie;  se   infiltra  la  piel  con  anestésico  local  con  la  ayuda  de  una  aguja  que  se  introduce  en  el  punto  medio   entre   dos   vertebras   adyacentes,   sin   extraer   la   aguja,   se   infiltran   tejidos   más   profundos   para   aliviar   el   dolor   y   ayudar   a   localizar   la   línea   media.   Posteriormente,   se   inserta   la   aguja   epidural   con   el   estilete   en   el   mismo   sitio   de   punción   de   la   piel,   se   avanza   la   aguja   a   través   del   ligamento   supraespinoso   hacia   el   interespinoso,  punto  en  el  cual  ésta  debe  estar  asentada  firmemente  en  la   línea   media,   se   extrae   el   estilete   y   se   fija   a   una   jeringa   para   terminar   de   introducir   la   aguja   buscando  la  pérdida  de  la  resistencia  (Figura  6  y  7)         Figura  6  y  7.  Técnica  de  Abordaje  Epidural  Mediano.     4.1.3.1  ABORDAJE  PARAMEDIAL   Es  necesario  que  el  anestesiólogo  adquiera  experiencia  con  esta  técnica  ya  que  en  ocasiones  es  la   única   vía   de   acceso,   como   es   el   caso   de   pacientes   con   deformidades   de   la   columna   vertebral,   necesidad  de  entrar  entre  los  niveles  T3  y  T7,  ligamento  interespinoso  calcificado,  o  simplemente   pacientes  incapaces  de  adoptar  una  posición  de  flexión  adecuada.  Se  infiltra  piel  y  tejido  1,5  a  1,5   cm  lateral  a  la  línea  media,  a  nivel  del  borde  inferior  de  la  apófisis  espinosa  de  la  vertebra  que  está   por   debajo   del   espacio   elegido;   se   introduce   la   aguja   epidural   y   se   hace   avanzar   en   dirección   perpendicular   a   la   piel   o   ligeramente   cefálica   hasta   encontrar   la   lámina   (Grafica   8),   en   ese   momento   se   retira   la   guía   de   la   aguja   y   se   empata   la   jeringa,   posteriormente   se   modifica   la   dirección  de  la  aguja  y  se  hace  avanzar  en  un  ángulo  de  10-­‐20°   hacia   la   línea   media   y   en   dirección  
  • 9. cefálica   hasta   penetrar   los   músculos   paraespinales   con   poca   resistencia   y   de   ahí   al   ligamento   amarillo  (Grafica  9).  Cabe  denotar  que  la  vía  paramedial  es  lateral  a  los  ligamentos  supraespinoso   e   interespinoso,   por   tanto   la   sensación   de   ingreso   al   espacio   epidural   por   la   vía   paramedial   es   completamente   distinta   de   la   mediana.   En   ese   momento   sebe   sentir   la   ruptura   del   ligamento   amarillo,  que  en  conjunto  con  la  perdida  de  resistencia  indica  que  se  llego  al  espacio  epidural.                                                                                                                   Grafica  8  y  9.  Acceso  Epidural  Paramediano  Clásico.  Tomado  y  modificado:  New  York  School     of  Regional  Anesthesia  (NYSORA),  2009.       Las   formas   para   identificar   el   espacio   peridural   en   la   historia   de   la   anestesia   regional   son   numerosas,   pero   las   más   utilizadas   en   la   actualidad   son   la   pérdida   de   resistencia   utilizando   una   jeringa   de   vidrio   o   plástico   con   embolo   de   caucho   pre-­‐llenadas   con   solución   salina   normal(   5-­‐10   ml)     o   aire   (   3   ml)   y   realizando   una   presión   continua   en   el   émbolo,   mientras   se   avanza   la   aguja   hasta   encontrar   una   verdadera   resistencia   cuando   se   ingresa   al   ligamento   amarillo   y   posteriormente   una   pérdida   súbita   de   ésta   al   sobrepasarlo.   El   uso   de   solución   salina   o   aire   para   la   prueba   de   resistencia   puede   ser   empleado   indistintamente   y   de   acuerdo   a   cada   escuela;   recientemente   han   aparecido   ensayos   y   meta   analisis   que   no   han   logrado   comprobar   que   una   técnica  sea  superior  a  la  otra;  al  parecer  la  utilización  de  solución  salina  es  preferible  porque  está   asociada   a   una   mayor   sensibilidad   frente   a   la   perdida   de   resistencia   y   mejor   dispersión   del   anestésico  local.  Por  otro  lado,  al  inyectar   solución   salina   al   espacio   epidural,   se   distiende   el   tejido   laxo   perivascular   reduciendo   el   riesgo   de   penetración   intravascular   del   catéter.   A   pesar   de     la   falta   de  evidencia  para  realizar  una  recomendación  fuerte  si    abunda  en  la  literatura  reportes  de  casos     de  complicaciones  de  una  y  otra  técnica.  Sobresalen  en  estos  el  riesgo  de  neumoencefalia  que  ha   resultado   en   cefalea   intensa   y   embolismo   gaseoso   cuando   se   utiliza   la   técnica   de   pérdida   de   resistencia   con   aire   ó   la   punción   inadvertida   de   la   dura   madre   cuando   se   realiza   con   técnica   de   solución   salina.   La   recomendación   que   realizamos   por   escuela   es   que   el   anestesiólogo   elija   la   técnica   con   la   que   se   sienta   más   cómodo   y   de   estar   manera   evitar   el   desarrollo   de   estas   complicaciones.    
  • 10. La  otra  técnica  descrita  es  la  gota  colgante  o  pendiente,  en  la  cual  se  coloca  una  gota  de  solución   salina   en   el   extremo   proximal   de   la   aguja   epidural   y   luego   se   avanza   en   la   punción   hasta   que   la   gota  sea  absorbida  súbitamente  cuando  se  accede  al  espacio  epidural.  Esta  ultima  técnica  es  más   utilizada   en   el   abordaje   cervical   del   espacio   epidural   por   ser   de   mayor   sensibilidad   en   esta   localización.  Sin  embargo,  y  de  manera  reciente,  ha  comenzado  a  popularizarse  el  uso  de  ecografía   para   identificar   el   espacio   epidural   en   pacientes   en   donde   la   identifición   de   las   estructuras   superficiales   es   imposible   como   en   los   pacientes   obesos   o   gestantes.   La   principal   limitante   es   el   poco  personal  entrenado  y  la  disposición  de  los  equipos  para  su  realización.     Luego   de   ubicado   el   espacio   epidural   se   procede   a   introducir   el   catéter   retirando   la   aguja   lentamente   asegurándose   que   el   catéter   quede   con   un   longitud   de   3   a   5   cm   dentro   del   espacio   epidural   lo   que   asegura   que   este   no   se   saldrá   del   espacio   durante   el   movimiento   del   paciente   (Grafica  10).         Grafica  10.  Colocación  de  catéter  Epidural.  Grafica   11  Fijación  del  catéter  Epidural  con  tegaderm.       Una   vez   el   catéter   se   encuentra   en   la   posición   deseada   se   fija   con   un   adhesivo,   idealmente   transparente   tipo   tegaderm,   que   permita   evaluar   diariamente   la   posición   del   catéter   o   detectar   signos   de   infección   o   inflamación   en   el   sitio   de   punción   de   manera   oportuna   (Grafica   9).   Es   importante  asegurarse  que  la  punta  del  catéter  proximal  quede  fija  al  cuerpo  del  paciente  debido   a   que   en   múltiples   oportunidades   ha   ocurrido   que  el   catéter   se   suelta   al   sistema   luer   lock   epidural   lo  que  puede  llevar  inutilizarlo  por  el  alto  riesgo  de  infección.  En  caso  de  prever  la  permanencia   del   catéter   por   un   período   prolongado   (semanas   o   meses)   es   preferible   tunelizarlo   lateralmente   entre  5  y  30  cm  en  un  trayecto  subcutáneo  que  se  hace  con  un  dispositivo  diseñado  para  tal  fin  o   con  la  misma  aguja  epidural  (Grafica  12).  
  • 11.   Grafica  12.  Cateter  Epidural  Tunelizado  para  manejo  Dolor  Cronico.     Electron  J  Biomed  2005;3:57-­‐58       4.2  DOSIS  DE  PRUEBA   Es   importante   antes   de   iniciar   cualquier   tratamiento   anestésico   o   analgésico   por   un   catéter   epidural,   probar   su   correcta   ubicación   y   descartar   la   localización   subaracnoidea   o   intravascular.   La   evidencia  demuestra  cada  vez  más  la  disminución  del  riesgo  de  toxicidad  por  anestésicos  locales   cuando  se  realiza  de  manera  regular  la  comprobación  de  la  localización  del  catéter  en  el  espacio   epidural.      Regularmente  la  realizamos  con  lidocaína  isobárica  45  a  60  mg    (3  cc  al  2%)  asociado   con   epinefrina   5   mcg/cc     (total   15   mcg).   También   puede   utilizarse   bupivacaina   de   7,5   mg   a   12,5   mg.  Para  descartar  la  ubicación  subaracnoidea,  luego  de  aspirar  el  catéter  con  una  jeringa  de  3  ml,   se   debe   esperar   de   3   -­‐   5   minutos   y   observar   si   hay   bloqueo   motor,   anestesia   sacra   y   cambios   hemodinámicos   marcados   con   hipotensión   o   anestesia   espinal   total.   En   algunas   poblaciones   especiales,   como   en   las   maternas,   se   ha   usado   la   prueba   del   fentanilo   por   catéter   epidural   para   descartar   su   ubicación   intravascular   disminuyendo   los   riesgos   de   compromiso   hemodinámico   al   usar  un  anestésico  local  asociado  a  una  catecolamina.       La   otra   parte   de   la   dosis   de   prueba,   igualmente   importante,   es   probar   la   funcionalidad   del   cateter   y  su  correcta  ubicación  a  través    de  la  prueba    subjetiva  de  sensibilidad,  aplicando  frío  (hielo)  sobre   el  área  de  cobertura  del  cateter,  luego  de  la  aplicación  de  una  dosis  anestésica  de  Lidocaína  (1  -­‐   2%)  3  a  5  ml.  La  hipoestesia  o  anestesia  al  frio  de  una  manera  simétrica,  en  el  área  de  cobertura   del   cateter   indican   adecuada   posición.   Es   importante   la   vigilancia   hemodinámica   y   respiratoria   durante  esta  prueba,  con  equipo  de  reanimación  disponible  debido  a  la  posibilidad  de  hipotensión   y   colapso   hemodinámico,   la   cual   puede   presentarse   hasta   30   minutos   después   de   su   aplicación,   principalmente  en  pacientes  ancianos.   4.3  TIEMPO  DE  USO  DEL  CATÉTER   No   hay   un   tiempo   fijo,   depende   del   beneficio   que   se   pueda   obtener   de   él.   Para   un   período   postoperatorio   se   deja   un   promedio   de   48   a   96   horas,   pudiendo   durar   hasta   3   semanas.   En  
  • 12. pacientes   con   enfermedades   sistémicas   como   el   cáncer,   puede   durar   semanas   o   meses.   Los   experimentos   y   observaciones   clínicas   no   han   mostrado   daño   neurológico   o   mayor   riesgo   de   infección  en  el  neuroeje  cuando  se  mantiene  el  catéter  protegido  del  medio  externo.     5.  FARMACOLOGÍA   5.1  ANESTESICOS  LOCALES   Los   anestésicos   locales   inyectados   en   el   espacio   epidural   producen   anestesia   por   dos   mecanismos   propuestos.  El  primero,    por  difusión  a  través  de  la  duramadre  para  actuar  en  las  raíces  nerviosas  y   medula   espinal   bloqueando   directamente   en   el   asta   dorsal   los   canales   de   sodio   y   con   ello   la   generación  de  potenciales  de  acción,  además  se  ha  demostrado  que  inhiben  de  manera  indirecta   la   liberación   de   neurotransmisores;   y   el   segundo,   por   difusión   paravertebral   a   través   de   los   forámenes  intervertebrales  produciendo  bloqueos  polirradiculares.  Este  proceso  de  difusión    tarda   de  15  a  30  minutos,  retardando  el  inicio  de  la  anestesia  después  de  su  inyección.   Los   anestésicos   locales   que   se   pueden   depositar   en   el   espacio   epidural   son:   Cloroprocaina,   Tetracaina,   Mepivacaina,   Etidocaina,   Prilocaina,   Ropivacaina,   Lidocaína,   Bupivacaina   y   Levobupivacaina,  de  los  cuales  en  nuestro  medio  los  más  utilizados  son  los  tres  últimos.   5.1.1  LIDOCAÍNA   Por   su   rápido   inicio   de   acción,   5   -­‐   10   minutos,   propiedad   debida   principalmente   a   su   bajo   porcentaje   de   unión   a   proteínas   (64%),   es   de   utilidad   para   usarla   en   bolos   de   rescate   analgésico   o   como  prueba  para  determinar  funcionalidad  de  los  catéteres.  Aunque  se  ha  utilizado  en  infusiones   analgésicas  en  concentraciones  del  0,3%  al  0,7%  a  una  velocidad  de  infusión  de  3   -­‐  10  ml  /h,  no   ofrece  mayor  beneficio  que  otros  anestésicos  locales,  debido  a  su  efecto  más  pronunciado  sobre   el  bloqueo  motor,  mayor  hipotensión  y  desarrollo  más  prematuro  del  fenómeno  de  taquifilaxia.   5.1.2  BUPIVACAINA   Es  un  anestésico  local  tipo  amida,  es  tal  vez  el  más  utilizado  en  la  analgesia  epidural.  Después  de  la   administración   de   Bupivacaina,   el   paciente   percibe   algún   alivio   del   dolor   en   aproximadamente   8   a   10  minutos,  pero  se  requieren  aproximadamente  20  minutos  para  su  efecto  pico.  Su  alta  unión  a   proteínas  le  confiere  una  larga  duración  de  la  acción,  cerca  de  2  horas  luego  de  un  bolo  analgésico   al   0.25   %.   Este   anestésico   local   al   0,1%   ha   demostrado   ser   superior   en   analgesia   continua   epidural   comparado   con   lidocaína   al   0,75%,   sin   embargo   se   debe   tener   cuidado   con   la   administración   intravascular  accidental  por  su  potencial  toxicidad  cardiovascular.  Actualmente  disponemos  de  la   bupivacaina   levógira   la   cual   es   más   segura   en   cuanto   a   riesgo   de   aplicación   vascular,   y   con   potencia   bastante   similar   a   la   bupivacaina   (Potencia   Relativa   Levobupivacaina/Bupivacaina   >0,83).   Las   concentraciones   más   utilizadas   en   infusiones   continuas   son   al   0,0625%,   0,1%   y   0,125%     a   volúmenes   de   5   -­‐   10   ml/h.   Cuando   se   utiliza   en   bolos   se   puede   emplear   al   0,2%   o   0,25%.   Adicionando   un   opioide   se   reduce   la   dosis   de   anestésico   local.   Si   se   agrega   epinefrina   se   puede   prolongar   el   bloqueo   pero   no   de   una   manera   tan   consistente   como   con   la   lidocaína,   es   decir   de   una  manera  menos  predecible.    
  • 13. 5.3  OPIOIDES   Los  opioides  epidurales  son  de  gran  utilidad  para  el  manejo  del  dolor  postoperatorio  debido  a  que   producen  buena  analgesia,  sin  compromiso  motor  o  bloqueo  simpático  y  cuando  se  combinan  con   anestésicos   locales   mejora   aun   más   la   calidad   de   la   analgesia,   logrando   disminuir   las   dosis   de   ambos   fármacos,   evitando   o   minimizando   los   efectos   secundarios   derivados   de   ellos.   Los   más   utilizados  en  nuestra  escuela  son  el  fentanilo,  la  morfina  y  la  hidromorfona.  Los  dos  últimos  con   características   farmacológicas   que   les   permiten   una   mayor   acción   espinal   y   el   primero   con   un   mayor  efecto  sistémico  por  su  alta  liposolubilidad.  El  inicio  de  la  analgesia  parece  ser  más  rápido   con   los   opioides   de   mayor   liposolubilidad,   por   el   contrario,   los   más   hidrosolubles   como   la   morfina   se   encuentran   retenidos   mayor   tiempo   en   el   líquido   cefalorraquídeo,   esto   hace   que   el   inicio   de   acción   sea   más   tardío,   pero   más   prolongado.   Las   características   que   explican   el   comportamiento   y   la   actividad   analgésica   de   los   opioides   en   el   espacio   epidural   son:   El   coeficiente   de   partición   octanol:buffer   (solubilidad),   el   coeficiente   de   permeabilidad   meníngea   y   la   concentración   analgésica  efectiva  mínima  (CAEM).   5.3.1  MORFINA   Esta  se  puede  utilizar  en  bolos  intermitentes  o  en  infusión  continua,  sin  embargo,  la  primera  forma   está  más  asociada  a  depresión  respiratoria,  porque  una  mayor  concentración  de  morfina  alcanza   el   centro   respiratorio   (1:500   Vs   1:1500),   además   parece   que   la   calidad   de   la   analgesia   es   más   completa  en  la  técnica  continua.   5.3.2  HIDROMORFONA   El  comportamiento  analgésico  es  muy  similar  a  la  morfina  en  términos  de  calidad,  con  diferencias   en   el   inicio   de   acción,   el   cual   es   más   rápido,   y   su   duración,   que   es   más   corta.   Sus   propiedades   farmacológicas   lo   ubican   como   un   opioide   de   acción   intraespinal   cuando   se   utiliza   por   esta   vía.   Tiene   una   menor   incidencia   de   prurito   comparado   con   morfina.   Cuando   se     compara   con   su   utilización   por   vía   venosa,   se   requieren   dos   veces   menos   cantidades   de   Hidromorfona     en   la   técnica   epidural,   sin   embargo   el   prurito   es   mayor,   por   lo   que   algunos   estudios   concluyen   que   la   administración   epidural   no   está   asociada   con   mejor   analgesia,   satisfacción   del   paciente   o   mejor   resultado  clínico  comparado  con  la  vía  intravenosa.  La  equivalencia  con  morfina  epidural  en  bolo   es  de  5:1(cinco  veces  más  potente)  y  3:1  en  infusiones.   5.3.3  FENTANILO   Su   utilización   por   vía   epidural   es   motivo   de   controversia,   por   sus   características   de   liposolubilidad,   que   produce   una   mayor   captación   vascular   que   espinal   y   un   efecto   posiblemente   sistémico   comparable   con   su   uso   intravenoso.   Aunque   hay   estudios   que   lo   defienden,   su   metodología,   hace   que  todavía  este  tema  se  encuentre  en  discusión.  En  algunas  escuelas  continúa  siendo  el  opioide   de   elección   en   cuanto   el   riesgo   de   depresión   respiratorio,   al   parecer,   tiende   a   ser   menor   al   compararse  con  los  opioides  hidrosolubles,  sin  embargo  ningún  estudio  ha  demostrado  este  tipo   de  conclusión.  
  • 14. 5.4  Otros  fármacos   Cada  vez  más  aparecen  en  la  literatura  fármacos  de  uso  cotidiano  para  el  manejo  intravenoso  del   dolor   aplicados   dentro   del   régimen   del   manejo   del   dolor   agudo   postoperatorio   guiado   por   catéter   epidural   como   medicamentos   coadyuvante.   El   más   estudiado   y   con   algún   grado   de   evidencia   figuran   los   alfa   2   agonistas   tipo   clonidina   generando   un   efecto   analgésico   dosis   dependiente   y   disminuyendo   los   requerimientos   de   anestésicos   locales   y   opioides.     Otros   medicamentos   con   algún   reporte   de   eficacia   son   la   ketamina,   neostigmina,   midazolam,   magnesio   y   tramadol,   todos   ellos   aun   pendientes   de   estudios   de   seguridad   que   permitan   determinar   algún   grado   de   recomendación.     6.    PROTOCOLO  DE  MEZCLAS   En  el  servicio  de  clínica  de  dolor  del  Hospital  Universitario  San  Vicente  de  Paul    el  anestésico  local   usado   para   este   tipo   de   analgesia   es   la   Bupivacaina   0,5   %   simple   y   los   opioides   comúnmente   usados  para  analgesia  epidural  postoperatoria  son  en  su  orden:  Morfina  e  Hidromorfona  con  los   siguientes  esquema  de  protocolo:  Tabla  5.       TABLA  5.  MEZCLAS  ANESTESICO  LOCAL  MAS  OPIOIDE     OPCION  1   OPCION  2   OPCION  3   BUPIVACAINA  0.5%   40  cc  (0.1%)   40  cc  (0.1%)   40  cc  (0.1%)   MORFINA     4  mg  (  4cc    de  1     ampolla  hasta  10  cc)   (20  mcg/cc)   HIDROMORFONA       2  mg  (  1  ampolla  de  1   cc)    (10  mcg/cc)   SS  0.9%   160  cc   156  cc   159  cc   VOLUMEN  TOTAL   200  cc   200  cc   200  cc     La  velocidad  de  infusión  será  entre  4  cc  a  10  cc/hora  dependiendo  de  la  edad,  el  aérea  quirúrgica  y   cantidad  de  dermatomas  a  bloquear,  Si  la  mezcla  no  trae  opioide  se  recomienda  aumentar  1  a  2   cc/hora   la   rata   de   la   infusión.   Por   protocolo,   y   en   la   mayoría   de   los   casos,   iniciamos   con   una   infusión   de   base   de   6   cc/hora   y   valoramos   en   el   POP   inmediato   la   necesidad   de   aumentar   o   disminuir  la  dosis.       6.1  PCA-­‐EPIDURAL   La  PCEA  ha  mostrado  ser  superior  a  la  analgesia  intravenosa  y  con  menores  efectos  secundarios,   esto  es  debido  a  la  calidad  de  la  analgesia  que  se  logra,  al  facilitar  el  movimiento,  la  deambulación,   la  terapia  respiratoria,  sin  exacerbaciones  del  dolor.  A  diferencia  de  la  técnica  PCA  intravenosa,  la   infusión  continua  para  la  vía  epidural  tiene  más  ventajas  y  se  utiliza  rutinariamente  para  obtener   una  analgesia  adecuada.  Las  infusiones  continuas  no  siempre  son  necesarias  en  la  PCA  intravenosa  
  • 15. y   por   el   contrario,   pueden   aumentar   los   riesgos   si   no   se   manejan   adecuadamente.   Otra   diferencia   importante   con   la   PCA   intravenosa,   es   la   necesidad   de   administrar   un   volumen   mínimo,   para   el   caso   de   la   epidural,   dado   que   este   afecta   la   distribución   de   los   fármacos,   permitiendo   reducir   significativamente   los   efectos   secundarios.   Lo   anterior   también   da   como   resultado   del   efecto   localizado   de   la   infusión   solo   en   aquellos   dermatomas   que   lo   requieran.   Cuando   se   compara   la   analgesia   epidural   en   infusión   continua   con   la   PCA   epidural   se   ha   demostrado   que   ambas   son   igualmente   efectivas   para   el   manejo   del   dolor   con   la   salvedad   de   que   en   muchas   veces,   el   manejo   analgésico   en   infusión   continua   es   tan   completo   que   no   se   requiere   las   dosis   a   demanda   programada  en  la  PCA.    En  nuestra  práctica  diaria  no  hemos  visto  la  necesidad  de  implementar  la   PCA   epidural   por   los   excelentes   resultados   que   arroja   la   infusión   epidural   continua.   De   usarse   PCA   epidural   se   recomienda   utilizar   la   misma   mezcla   para   epidural   en   infusión   continua   y   programar   bolos  de  3  a  6  ml  con  intervalo  de  bloqueo  de  30  a  45  minutos  dependiendo  de  los  requerimientos   asociado  ó  no  a  infusión  continua  de  3  a  10  ml/hora.   7.  ANALGESIA  EPIDURAL  DENTRO  DEL  PLAN  DE  MANEJO  MULTIMODAL   Como  es  bien  sabido,  la  analgesia  epidural  no  está  exenta  de  complicaciones  ni  de  la  aparición  de   efectos   adversos,   especialmente   por   el   uso   de   medicamentos   opioides,   dado   que   son   bien   conocidos   y   hasta   cierto   punto   previsibles.   En   ese   orden   de   ideas   y   dentro   del   protocolo   de   analgesia   epidural,   se   incluyen   una   serie   de   medicamentos   que   tienen   como   objeto   disminuir   la   incidencia  de  ese  tipo  de  molestias  como  son  las  náuseas,  el  vómito,  el  estreñimiento  e  incluso  la   reaparición   o   intensificación   del   dolor   y   la   presencia   de   efectos   tan   indeseables   para   el   mismo   clínico  como  la  depresión  respiratoria.  Para  ello  los  medicamentos  recomendados  son:   • Haloperidol  1  mg  IV  cada  12  horas  como  profilaxis  del  vómito   • Metoclopramida   10   mg   IV   cada   8   horas   en   caso   de   aparición   de   náuseas   o   ante   la   presencia  de  episodios  de  emesis   • Bisacodilo  5  mg  VO  en  la  noche  para  evitar  el  estreñimiento   • Tramadol  1-­‐2  mg/kg    IV  cada  6  horas  en  caso  de  dolor  o  falla  en  el  catéter  epidural   Con   respecto   al   riesgo   de   depresión   respiratoria   es   conocido   el   efecto   antagonista   opioide   de   medicamentos  como  la  naloxona,  pero  en  el  protocolo  de  analgesia  epidural  prima  la  prevención   de   estos   efectos   que   pueden   en   un   momento   dado   ser   desastrosos   para   la   vida   de   un   paciente,   por   ello   un   protocolo   juicioso   de   esta   modalidad   analgésica   siempre   recomienda   suspender   la   infusión  en  caso  de  frecuencia  respiratoria  <10  rpm,  PAS:  <90  mmHg  o  sedación  >/=2  en  la  escala   de  sedación  de  Ready  (Tabla  6).  Se  vigila  de  igual  manera  el  desarrollo  de  bloqueo  motor  con  la   escala  de  Bromage  (  Tabla  7)      
  • 16. TABLA  6.  ESCALA  DE  SEDACIÓN  DE  READY     Grado  0   Paciente  Alerta   Grado  1   Somnoliento.  Obedece  órdenes  verbales   Grado  2   Somnoliento.  Responde  a  estimulo  doloroso   Grado  3   Difícil  de  despertar.  Inconsciente.     TABLA  7.  ESCALA  DE  BROMAGE     Grado  4   Moviliza  los  Miembros  inferiores  sin   limitación   Grado  3   No  moviliza  cadera.  Mueve  rodillas  y  pies.   Grado  2   No  moviliza  cadera  ni  rodillas  pero  si  pies.   Grado  1   No  moviliza  ningún  segmento  de  MMII.   En  este  punto,  también  cobra  gran  importancia  el  concepto  de  la  analgesia  multimodal  entendida   como   el   hecho   de   combinar   analgésicos   con   diferentes   mecanismos   de   acción   para   lograr   un   mejor   control   del   dolor   y   reducir   los   requerimientos   y   por   ende   los   efectos   adversos   de   los   opioides,  dentro  del  protocolo  recomendamos:   • Diclofenaco  75  mg  IV  cada  12  horas  durante  las  primeras  72  horas  del  postoperatorio   • Acetaminofen  1  gr  VO  cada  6  horas  durante  los  primeros  3  días  del  postoperatorio,  para   luego  disminuir  la  dosis  a  máximo  3  gr  en  24  horas   7.  SEGUIMIENTO  DEL  PACIENTE   En   tanto   el   paciente   tenga   el   catéter   epidural   debe   ser   vigilado   y   controlado   por   el   grupo   de   dolor   el  cual  revisara  de  manera  diaria  aspectos  como:   • El  control  del  dolor  y  posibles  efectos  adversos  secundarios  al  uso  de  la  mezcla  epidural;  se   revisa   la   espalda   donde   se   implantó   el   catéter   epidural   asegurándose   de   que   no   existan   signos   de   infección   peri-­‐catéter,   además   de   su   correcta   colocación   y   fijación.     Si   en   alguno   momento   el   paciente   presenta   dolor   severo   en   sitio   de   implante   de   catéter   epidural     asociado  a  cambios  neurológicos  en  miembros  inferiores  se  debe  considerar  la  presencia   de   hematoma   epidural   lo   que   implica   ordenar   estudios   imaginologicos   e   interconsultar   de   manera    prioritaria  a  neurocirugía.     • Revisar  la  programación  de  bomba  de  infusión  continua  epidural.     • Revisar  exámenes  de  apoyo  diagnóstico  y  elabora  órdenes  médicas.   • Definir  pertinencia  de  continuar  la  analgesia  epidural  y  retirarlo  cuando  sea  necesario.   • Realizar  ajustes  farmacológicos  en  caso  de  ser  necesario.  
  • 17. No   sobra   recordar   que   el   manejo   del   catéter   epidural   es   una   labor   única   y   exclusiva   del   anestesiólogo,   idealmente   enmarcado   en   un   grupo   interdisciplinario.   De   no   asegurarse   un   adecuado   seguimiento   en   el   postoperatorio   recomendamos   no   incluir   la   técnica   de   analgesia   epidural  dentro  del  manejo  multimodal  del  dolor  ya  que  el  riesgo  puede  superar  el  beneficio.     8.  Conclusiones   La   técnica   de   analgesia   epidural   es   un   medio   bastante   eficaz,   seguro   y   comprobable   para   proporcionar   analgesia   postoperatoria.   Disminuye   las   respuestas   fisiológicas   adversas   al   acto   quirúrgico  de  manera  efectiva.  La  colocación  del  catéter  epidural  es  un  proceso  que  se  domina  con   la   práctica,   la   atención   en   los   detalles   y   la   persistencia.   Su   aplicación   segura   debe   exigir   un   completo   conocimiento   de   la   anatomía   y   fisiología,   además   de   la   farmacología   de   los   medicamentos   utilizados.   Es   indispensable   que   la   analgesia   epidural   se   enmarque   dentro   de   un   manejo  multimodal  que  incluya  el  uso  de  aines  y  fármacos  que  tiendan  a  disminuir  eventualmente   los   efectos   adversos   asociados   a   la   analgesia   epidural.   Con   base   en   lo   anterior   sugerimos   la   formación   de   grupos   especializados   en   el   manejo   del   dolor   agudo   postoperatorio   cuyo   objetivo,   además   de   vigilar   el   correcto   funcionamiento   de   esta   técnica,   sea   diseñar   protocolos   tendientes   que  permita  optimizar  el  manejo  del  dolor  agudo  postoperatorio.         LECTURAS  RECOMENDADAS   1.  Practice  Guidelines  for  Acute  Pain  Management  in  the  Perioperative  Setting.  American  Society   of  Anesthesiologists  Task  Force  on  Acute  Pain  Management.  Anesthesiology    2004;100:1573-­‐81.   2   .Cardona   E,   Miranda   O,   Marquez   J.     Dolor   Postoperatorio.   Revista   Anaesthesia   Deorum   Ars.   Suplemento  4,  mayo  de  2004.  Pg  27-­‐34.   3.   Beattie   S.   et   Al   Epidural   Analgesia   Reduces   Postoperative   Myocardial   Infarction   :   A   Meta-­‐ Analysis.  Anesth  Analg  2001;93:853.   4.   Cadavid   A,   Arango   G,Holguín   E.:   Analgesia   Controlada   Por   el   Paciente.   Revista   Anaesthesia   Deorum  Ars.  Suplemento  4,  mayo  de  2004.  Pg  61-­‐65.   5.  Block  B,  Liu  S,  Rowlingson  A    et  Al.  Efficacy  of  Postoperative  Epidural  Analgesia.  A  Meta-­‐analysis.   JAMA  2003;290:2455.   6.  Rigg  et    Al.  Epidural  anaesthesia  and  analgesia  and  outcome  of  Mayor  Surgery  :  a  randomised   trial.  The  MASTER    Anesthesia  Trial  Study  Group  .    Lancet  2002;359:1276     7.   Kehlet   et   Al.   Effect   of   Postoperative   Analgesia   on   Surgical   Outcome.   British   Journal   of   Anesthesia  2001;  87(1):62.   8.   Obata.   Epidural   block   with   mepivacaine   before   surgery   reduces   long-­‐term   post-­‐thoracotomy   pain.  Can  J  Anesth  1999;  46(12):1127
  • 18.  9.   Capdevila   et   al.   Effects   of   perioperative   analgesic   technique   on   the   surgical   outcome   and   duration  of  rehabilitation  after  mayor  knee  surgery    .  Anesthesiology  1999;91:8   10.  Postoperative  Pain  Guidelines.    Regional  Anesthesia  and  Pain  Med.  Aug  2003;28(4):279.   11.  Smith  C.  Manion,    Timothy  J.B.  Thoracic  Epidural  Analgesia  and  Acute  Pain   Management.    Anesthesiology,  2011.  115:181–  8.   12..  Horlocker.  TT,    Wedel.  DJ,    Rowlingson.  JC,  Regional  Anesthesia  in  the  Patient  Receiving   Antithrombotic  or  Thrombolytic  Therapy  American  Society  of  Regional  Anesthesia  and  Pain   Medicine  Evidence-­‐Based  Guidelines  (Third  Edition).    Reg  Anesth  Pain  Med  2010;35:  64Y101.     13.  Congedo  E,  Sgreccia  M,  De  Cosmo  G.  New  drugs  for  epidural  analgesia.  Curr  Drug  Targets. 2009  Aug;10(8):696-­‐706.     14.  Bonnet  F,  Marret  E.  Postoperative  pain  management  and  outcome  after  surgery.  Best  Pract   Res  Clin  Anaesthesiol.  2007  Mar;21(1):99-­‐107.   15.  Axelsson  K,      Gupta  A.  Local  anaesthetic  adjuvants:  neuraxial  versus  peripheral  nerve  block.   Current  Opinion  in  Anesthesiology  2009,  22:649–654.     16.  Wolfgang  Z,  Bernhard  MG.  The  toxicity  of  local  anesthetics:  the  place  of  ropivacaine  and   levobupivacaine.  Current  Opinion  in  Anaesthesiology  2008,  21:645–650.   17.  Figueredo,  E.  Tecnicas  de  identificación  del  espacio  epidural.  Rev  Esp  Anestesiol  Reanim.  2005.   52,  402  412.   18.  Schier,  R;  Guerra  D;  Aguilar, J. Epidural  Space  Identification:  A  Meta-­‐Analysis  of  Complications   After  Air  Versus  Liquid  as  the  Medium  for  Loss  of  Resistance.  Anesth  Analg  2009;109:2012–21.     19.  Wu,  CL;  Cohen,  SR;  Richman  JR.  Efficacy  of  Postoperative  Patient-­‐controlled  and  Continuous   Infusion  Epidural  Analgesia  versus  Intravenous  Patient-­‐controlled  Analgesia  with  Opioids.  A  Meta-­‐ analysis.  Anesthesiology  2005;  103:1079–88.     20.  Seller  JM;  Sifre  C;  Ruiz  V.  Anestesia  combinada  general  epidural  versus  anestesia  general,   morbimortalidad  y  eficacia  analgésica  en  cirugía  toracoabdominal.  Revisión  sistemática-­‐ metaanálisis.  Rev.  Esp.  Anestesiol.  Reanim.  2008;  55:  360-­‐366)     21.  Admir  Hadzic.  Tratado  de  Anestesia  Regiona  y  manejo  del  dolor  agudo.  The  New  York  School  of   regional  anesthesia.    Mc  Graw  Hill.  New  York,  2010.  Capitulo  14  Bloqueo  Epidural.            
  • 19.