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CAPITULO III-360
Anatomía quirúrgica rectoanal
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y colab.
ANATOMIA QUIRÚRGICA RECTOANAL
Vicente Carlos Mitidieri
Profesor Adjunto, III Cátedra de Anatomía, Fac. de Medicina, UBA
Doctor en Ciencias Bioestructurales, UBA
Alejandro Mitidieri
Médico Cirujano del Servicio de Coloproctología
Hospital Churruca, Bs As.
Jaime Swereswezski +
Ex profesor adjunto de anatomía, Fac. de Medicina, UBA
Ex jefe de Cirugía del Policlínico Aráoz Alfaro, Buenos Aires.
La cirugía de la región rectoanal evoluciona
permanente; sin embargo, la presencia de
fístulas, estenosis o secuelas urogenitales aún se
observan en los mejores centros quirúrgicos. La
anatomía de la región es compleja, pero si se la
conoce en profundidad es posible encontrar
planos de disección donde se puede trabajar con
seguridad evitando lesionar órganos nobles y
reducir las complicaciones. La descripción será
ordenada en los siguientes temas:
1) Recto
2) Fascias perirrectales
3) Perineo
4) Piso pelviano
MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J:
Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y
colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA.
www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23.
5) Mecanismo defecatorio
6) Conducto anal
7) Aparato esfinteriano
8) Irrigación e inervación del recto y conducto
anal.
1.- RECTO
El recto es la última porción del intestino. Se
extiende desde la unión con el colon sigmoideo a
unos 13-15cm del ano, a la altura de la 3ra.
vértebra sacra, hasta la flexura perineal, a 3cm.
de la piel y por delante del coxis, en donde se
continúa con el conducto anal. Se ubica en la
parte posterior de la pelvis, por detrás de los
órganos urogenitales, y por delante del sacro, a
quien acompaña en su curvatura. (Fig 1)
2
Figura Nro. 1
Se oberva el recto rodeado por su fascia (marrón), en rojo la
Arteria Rectal Superior. En su parte anterior se encuentra
cubierto por el peritoneo (celeste) hasta el fondo de saco de
Douglas.
Figura Nro. 2
Pelvis masculina. 1) vejiga, 2) vasos epigastricos, 3) vasos
espermáticos, 4) colon sigmoideo, 5) promontorio, 6) arteria
iláca izquierda, 7) vena ilíaca izquierda, 8) uréter, 9)
apéndice cecal, l0) ciego, 11) vesícula seminal, 12) conducto
deferente, 13) fondo de saco de Douglas, 14) cordon fibroso
arteria umbilical, 15) uraco.
Se ubica en el centro de la pelvis, en el espacio
pelvisubperitoneal. Al atravesar el elevador del
ano se estrecha para formar el conducto anal,
donde una especialización de este músculo
permite su cierre y apertura: el aparato
esfinteriano(18)
. (Fig 2 a 5)
Figura Nro. 3
Pelvis femenina. 1) utero, 2) fondo de saco vesicouterino, 3)
uraco, 4) vejiga, 5) cordon fibroso arteria umbilical, 6)
ligamento redondo, 7) trompa de Falopio, 8) ovario, 9)
arteria uterina, 10) uréter, 11) ciego, 12) fondo de saco
peritoneal Douglas.
1, a.- Descripción anatómica
Su nombre proviene de la dirección recti-
línea que presenta en los animales en los que
fueron realizados los estudios anatómicos en la
era Galénica. Sin embargo, la bipedestación ha
determinado que en el hombre presente varias
curvas, tres de ellas en el plano frontal y una en
el sagital. En el plano frontal, estas curvaturas
determinan sendos relieves semicirculares en la
mucosa (“válvulas de Houston”), de las cuales dos
son izquierdas y una es derecha. Esta última,
también denominada válvula de Kohlrausch, es la
3
más prominente y se ubica a unos 6-7 cm. del
ano; es bien visible en los estudios radiográficos y
marca el límite superior de la parte más dilatada
del recto, la ampolla rectal. Se encuentra a la
altura de la reflexión peritoneal en el fondo de
saco de Douglas, entre 5 y 9 cm del margen anal,
y permite dividir al recto en una porción superior
y una inferior. En el sentido sagital, la unión
anorrectal presenta una angu-lación hacia
adelante que tiene una gran importancia en el
mecanismo de la continencia anal.
La túnica muscular del recto se dispone en dos
capas, una interna circular y otra externa
longitudinal. La primera es la continuidad de la
túnica muscular circular del colon; se va engro-
Figura Nro. 4
Corte sagital pelvis masculina. 1) fascia presacra, 2) fascia
sacrorectal de Waldeyer, 3) espacio de Proust y Gosset, 4)
próstata, 5) fascia prostatoperitoneal de Denonvilliers, 6)
espacio de Quenu y Hartman.
Figura Nro. 5
Corte sagital pelvis femenina. 1) recto, 2) tabique
rectovaginal, 3) núcleo fibroso del periné, 4) vagina, 5)
uretra, 6) vejiga, 7) fondo de saco peritoneal vesicouterino,
8) údtero, 10) fondo de saco peritoneal Douglas.
sando a medida que se acerca al orificio anal
donde adquiere individualidad anatómica y
constituye el esfínter interno del ano. La capa
muscular longitudinal, que en el colon se reúne
en tres manojos de fibras que constituyen las
tenias, al llegar al recto se hace homogénea, y se
distribuye por toda su circunferencia.
1, b.- Relaciones
El recto es prácticamente subperitoneal
en toda su extensión. Por su cara anterior el
peritoneo se refleja hacia delante para recubrir
los órganos urogenitales, formando el fondo de
saco rectovesical o rectouterino (de Douglas), a
una altura desde el margen anal de 8-9 cm en el
hombre y 5-8 cm en la mujer. Distalmente, se
relaciona en el hombre con la próstata y las
vesículas seminales, separado por la fascia
rectoprostática (de Dennonvilliers) hasta llegar al
conducto anal. En la mujer, se relaciona con el
cuello uterino y la cara posterior de la vagina(18)
.
4
Por su cara posterior, el recto se encuentra
totalmente desprovisto de peritoneo y se
relaciona con el sacro, del cual se encuentra
separado por la fascia presacra. Por esta cara
acceden los vasos rectales superiores y sus
pedículos linfáticos, rodeados por una envoltura,
la fascia propia del recto (fascia recti). A la unidad
anátomo-quirúrgica formada por la fascia recti
con estos pedículos se la denomina
“mesorrecto”(6;10)
. (fig. 6y 7)
Figura Nro. 6
Corte axial esquemático de la pelvis (hombre)
Se visualiza el recto rodeado por su fascia. La unidad
anatómica formada por la fascia recti y los vasos rectalesque
se encuentran entre ella y el recto es el denominado
“mesorecto”. Mas alejado la fascia endo-pelviana. Pub
pubis, Pr prostata.
2.- Fascias perirrectales.
Tejido Celular Pelviano
La cavidad pelviana se encuentra dividida en
dos espacios por el elevador del ano: el espacio
pelvisubperitoneal y la fosa isquioanal, que será
tratada en relación al perineo posterior.
Figura Nro. 7
Resonancia Magnética de pelvis. Corte transversal del recto,
que muestra la fascia recti (flecha azul) y el tejido adiposo
perirectal que constituyen el “mesorrecto”, con adenopatías
(flecha negra). Por delante la vejiga, por detrás el sacro.
Gentileza Dr. Pablo Sidelski
El espacio subperitoneal se encuentra
ocupado por un magma de tejido celuloadioposo
heterogéneo, el tejido celular pelviano. El recto,
el útero y la vejiga se encuentran inmersos en
este espacio. Como resultado de las variaciones
de volumen en la repleción de estos órganos, el
tejido celular pelviano, el uréter y las estructuras
vasculares y nerviosas que transcurren por él son
comprimidos contra las paredes; al vaciarse, esa
tensión se relaja y el tejido mantiene su laxitud.
De tal manera, la porción periférica de este tejido
adquiere un mayor espesor, lo que le confiere
individualidad anatómica (5; 20)
. Son las fascias
pelvianas. Las estructuras nobles quedan por
fuera de estas fascias. Quedan establecidos
espacios o celdas ocupadas por los órganos que
les dieron origen rodeados por tejido celular laxo,
delimitados entre sí por las fascias descriptas.
Cada órgano con potencialidad de modificar su
volumen determina la formación de verdaderas
celdas que los contienen. Las estructuras nobles
(vasos, nervios, uréteres y conductos deferentes)
también son desplazados lateralmente, trans-
curriendo por lo tanto por fuera de las celdas(15)
.
(fig. 8)
5
Figura Nro. 8
Corte esquemático de pelvis a la altura de próstata y recto.
Se observa la fascia endopelviana (sacrorrectogenito-
pubiana) que se continua hacia atrás con la fascia presacra.
Por fuera de estas fascias, las estructuras nobles a preservar
en la cirugia colorrectal baja (vasos presacros, uréteres,
plexos hipogástricos).
Como resultado cualquiera de estos aconte
cimientos, se forma un tabique parasagital a cada
lado, la fascia endopelviana (sacrorrectoge-
nitopubiana), que recubre por dentro las paredes
pelvianas separando las estructuras nobles
descriptas de las celdas que rodean a cada
órgano.
Dos tabiques frontales, las fascias rectopros-
tática y presacra, contribuyen a delimitar la celda
rectal por delante y por detrás respec-tivamente,
determinando la formación de dos espacios laxos
entre éstas y el recto: los espacios prerrectal y
retrorrectal.
2, a.- El Espacio Prerrectal
El espacio prerrectal es un espacio
delgado, ubicado en el hombre entre el recto y la
fascia rectoprostática (fig. 9). En la mujer, por el
espacio rectovaginal.
2, a. 1.- Fascia recto-
prostática
La fascia rectoprostática tiene la forma de
una V dispuesta en sentido sagital, cuyo vértice
se ubica en el piso perineal en la región del
núcleo fibroso del periné. Las ramas de la “V”
cubren las vesículas seminales; la anterior lo hace
por delante y las separa de la próstata; la rama
posterior se adosa a la fascia recti. Por lo tanto, el
espacio retroprostático se encuentra dividido en
dos por la presencia de estas fascias: uno de ellos
ubicado entre las vesículas seminales y la
glándula prostática, y otro por detrás de ambas
que es el que verdaderamente la separa del
recto(2)
. Esta fascia adhiere en forma laxa al recto
(espacio de Proust y Gosset de los autores
clásicos), y en forma más firme con la próstata y a
las vesículas seminales (Quenu y Hartmann)
(2;4;13;16)
. Al abordarse desde el abdomen, la
disección se hace inicialmente entre el peritoneo
y la vejiga, en un plano anterior a la fascia. Al
llegar a la cara superior de la próstata se incide
esta fascia y finalmente se completa la disección
entre ésta y el recto. La disección debe ser
cuidadosa, ya que de alcanzarse el plano por
delante de las vesículas seminales, podría
provocarse lesiones de la próstata y
fundamentalmente de la uretra. Desde el
perineo, en cambio, una vez seccionado el rafe
anobulbar se llega directamente al plano
despegable.
2, a. 2.- Tabique rectovagi-
nal. Centro perineal
En la mujer, en su porción intrape-
ritoneal, el recto se pone en contacto con el
fondo de saco posterior de la vagina y con la cara
posterior del cuello uterino. A medida que
descienden ambos órganos se van alejando entre
sí, de tal manera que a nivel del orificio anal y
6
vaginal la separación es mayor que en el extremo
superior de la vagina. Se delimita así un espacio
triangular de base inferior, el vaginorrectal (Fig 1
y 5). Su base se encuentra en la piel entre de la
horquilla vulvar y el orificio anal; su vértice,
ubicado a unos 25 a 35 mm. del orificio anal, se
encuentra en el punto en que el recto y la vagina
se ponen en íntimo contacto. Si bien a este nivel
se describe un tabique rectovaginal, éste no es
hallado durante las disecciones. Por el contrario,
se encuentra el plano descripto, fácilmente
despegable, sin encontrarse una fascia
comparable a la rectoprostática. Sin embargo, la
adherencia al cuello uterino es mucho más firme.
El área de este triángulo está ocupada por el
centro perineal (núcleo fibroso del periné),
formado por el entrecruzamiento de las fibras del
esfínter estriado del ano, las fibras anteriores del
elevador del ano que rodean a la vagina, los
músculos transversos del periné y los elevadores.
Es la única parte imperforada del periné
femenino; por lo tanto, tiene una importante
función en el mantenimiento del piso pelviano, y
sirve como punto fijo tanto para la contención
como la expulsión del feto en el parto,
permitiendo su dilatación y su recuperación
posterior.
La tracción ejercida sobre el núcleo
fibroso del periné para permitir la salida de la
cabeza fetal por el orificio vaginal, puede
desencadenar el desgarro del mismo, a veces
extremadamente grave si alcanza al ano
produciendo la comunicación de éste con la
vagina.
La distensión de todas estas fibras
musculares puede predisponer a la presencia de
prolapsos genitales; en este caso, puede
prolapsarse el recto a través de la pared posterior
de la vagina. El conocimiento de este plano
permite al cirujano disecarlo, separar la pared
vaginal de la rectal, e intentar reconstruir el
núcleo fibroso del periné con las fibras del
elevador del ano, que se han separado,
construyendo un tabique muscular vagino-
rrectal.
Figura Nro. 9
Corte esquemático de las fascias y compartimientos en la
pelvis masculina. La flecha celeste indica el espacio
retrorrectal, separado del espacio pre sacro por la fascia
presacra; y la flecha marrón, el espacio prerrectal, separado
de la próstata por la fascia rectoprostática.
2, b.- El Espacio Retrorrectal
Por detrás del recto debemos diferenciar
dos espacios de diferente jerarquía anatómica y
quirúrgica: por un lado el espacio retrorrectal,
extendido entre la cara posterior del recto y la
fascia presacra. Por el otro, el espacio presacro
ubicado por detrás de esta fascia.
2, b.- 1 Fascia presacra
Es una gruesa fascia que se extiende en
sentido frontal desde la vértebra S2 hasta la unión
rectoanal. En la Argentina, Albanese la estudió
profundamente; llamó “fascia interu-reteral”, a
un tabique fascial frontal extendido entre ambos
uréteres, englobando además al plexo
hipogástrico superior proveniente de la
anastomosis entre ambas cadenas simpáticas
laterovertebrales. La fascia presacra no sería otra
cosa que la porción distal de la fascia
interureteral, a partir de S2
(2)
. Entre la fascia
presacra y la fascia recti que recubre al recto, se
delimita un espacio avascular ocupado por tejido
7
celuloadiposo(2;4;7;8;11;20)
. Este espacio, fácilmente
disecable, es aprovechado para la liberación de la
cara posterior del recto de manera exangüe
(plano “sagrado”)(9)
(Fig. 10 y 11) . La fascia
presacra se incurva ventralmente a ambos lados
del recto y se extiende en sentido ventral
determinando dos tabiques parasagitales, uno a
cada lado del recto y los órganos urogenitales: la
fascia endopelviana, también llamada “sacro-
recto-génito-pubiana” )
2, b. 2.- Ligamentos laterales
(alerones del recto)
Se extienden a ambos lados del recto. A
ese nivel, la fascia endopelviana separa los
bordes laterales del recto de los uréteres, los
vasos iliacos internos y los nervios pélvicos
(erectores) que van a formar parte del plexo
hipogástrico inferior.
Figura Nro. 10
Corte sagital a nivel del sacro y recto para obserar
formaciones intermedias. La Fascia Presacra divide por
delante y por detrás dos espacios: el Espacio Retrorrectal y
el Espacio Presacro.
Figura Nro. 11
Vista de la pelvis desde arriba. Se observa la fascia presacra
cubriendo al sacro y las arterias ilíacas. Entre la fascia y el recto
hay un plano avascular, fácilmente disecable (Plano “sagrado”.
Espacio Retrorrectal.)
Se trata de condensaciones verticales del
tejido celular pelviano que forman tabiques
frontales mal definidos. Alojan en forma constante a
los nervios que se dirigen al recto, no así a los vasos
rectales medios que son inconstantes y solo
ocasionalmente adquieren jerarquía anatómica. En
realidad no alcanzan el recto desde su cara lateral,
sino que tienen una dirección anterolateral.
Tendrían una forma triangular, con una base en la
pared lateral de la pelvis y un vértice a los lados del
recto, a nivel de S3. Sin embargo, otros autores
afirman que los ligamentos laterales solo existen en
relación al pico de la próstata, en la profundidad de
la pelvis: consideran a la porción proximal como un
artificio de disección(2;4;8;12;17; 20)
. El ligamento lateral
izquierdo se describe como más voluminoso que el
derecho porque alberga las ramas parasimpáticas
provenientes de los nervios esplácnicos que se
dirigen al colon(20)
.
2, 2. b. 3.- Fascia rectosacra (de
Waldeyer)
Se entiende como fascia de Waldeyer a la
curvatura en sentido ventral que se observa en el
extremo caudal de la fascia presacra. Desde su
descripción por Poirier y Charpy en 1901 distintas
fascias han sido denominadas a lo largo del
8
tiempo como “fascia de Waldeyer”. Si bien los
epónimos han caído en desuso, probablemente
debamos referirnos a la fascia de Waldeyer como
a la porción de la fascia presacra que llega a la
unión anorrectal.
Forma un tabique horizontal en el
espacio retrorrectal que se extiende desde las 2
últimas vértebras sacras hasta la cara superior de
la unión anorrectal, a una altura variable entre 3
a 5 cm por encima de la misma, cerrando el
extremo caudal del espacio retrorrectal. Engloba
al parasimpático coccígeo (ganglio de Luschka).
En los accesos perineales, seccionar el rafe
anococcígeo sin atravesar la fascia rectosacra,
conduciría al espacio presacro, donde transcurren
los elementos vasculares y nerviosos ya
descriptos(2;4;9;17)
. (Fig. 12)
Figura Nro. 12
Corte esquemático sagital que pasa por el recto y el sacro.
Entre ambos se obseva la fascia presacra que se extiende
distalmente hasta la unión anorrectal. Un tabique
horizontal, la fascia rectosacra, se adosa al rafe anococcigeo.
En ocasiones se ubica a uno o dos centímetros por arriba,
delimitando entre ella y el rafe un espacio: el supraelevador.
Coloreado en azul el espacio retrorrectal.
Divide al espacio retrorrectal en un sector
inferior y otro superior en el 80% de los
cadáveres masculinos y en el 100% de los
femeninos, de tal modo que la fascia rectosacra
debe ser seccionada para acceder a los últimos 2
o 3 cm del recto(2;3;14)
. Se alcanza así el pequeño
espacio ubicado entre ella y el elevador del ano
(espacio infrarrectal, subfascial o supraelevador)
cuyo piso sería el rafe anococcígeo(6)
.
La sección de la fascia rectosacra
endereza ambas curvaturas del recto, lo que
permite elevarlo unos cm en la movilización
quirúrgica. En el caso de prolapso rectal en
pacientes con hipomotilidad en el estudio
manométrico, considerando que por los
ligamentos laterales acceden al recto los nervios
provenientes del plexo hipogástrico inferior, la
sección de estos últimos empeoraría su
inervación y por ende su motilidad. Por lo tanto
podría intentarse evitar la sección de los
ligamentos laterales.
2, c.- El Espacio Presacro
Por detrás la fascia presacra, se
encuentra el espacio presacro, donde se ubican
estructuras vasculonerviosas de gran
importancia, destacándose las ramas de la aorta y
de la cava inferior, los plexos hipogástricos y los
uréteres(2;3:8;14;17)
. (Fig 13 y 14).
Figura Nro.13
Espacio presacro (Fotografía cadavérica). A nivel del
promontorio se observa la bifurcación de la aorta. Por
delante del sacro, entre ambas ilíacas, se observa el plexo
hipogástrico superior. Distalmente da origen al nervio
hipogástrico. Lateralmente se encuentran los uréteres.
Todas estas estructuras nobles se encuentran cubiertas por
la Fascia Interureteral y su continuación, la fascia presacra.
9
Figura Nro. 14
Espacio retrorrectal (esquema). Se observa el plexo
hipogastrico superior (PHS) por delante del promontorio por
debajo de la bifurcación aortica. Lateralmente el uréter
izquierdo pasando por delante de las iliacas.
Figura Nro. 15
La Fascia Presacra es reclinada hacia adelante. Se puede
observar el Espacio Presacro (flecha azul), donde se
identifica la bifurcación de la vena cava inferior y de la aorta
Las arterias y venas sacras laterales
ingresan a los agujeros sacros. Su sección lleva a
la retracción dentro de dichos forámenes lo que
torna muy difícil su hemostasia, particularmente
si la lesión es venosa. El plexo hipogástrico
superior pertenece al sistema simpático. Es el
responsable de la eyaculación; juega además un
papel importante en la sensibilidad de la pelvis, y
se lo asocia al dolor pelviano crónico. El plexo
hipogástrico inferior, por su parte, presenta fibras
simpáticas y parasimpáticas, responsables de la
erección y la contractilidad de la vejiga (Fig 16 y
17). La disección por detrás de la fascia presacra
puede llevar a la lesión de estas estructuras.
Figura Nro. 16
Plexo hipogástrico inferior (Fotografía cadavérica). Se lo
observa como un tabique parasagital a los lados del recto. Se
puede ver la llegada del nervio hipogástrico desde arriba y
de los nervios esplácnicos pélvicos (erectores) desde abajo.
10
Figura Nro. 17
Formación del plexo hipogastrico inferior. Nervio
hipogástrico proveniente del plexo hipogástrico superior.
Nervios pélvicos (erectores) provenientes del plexo sacro.
3. PERINEO
Es el conjunto de partes blandas que
completan por debajo el cierre de la excavación
pelviana. Se encuentra atravesado por la porción
distal de los aparatos urogenital y digestivo, y
presenta estructuras que alternativamente
permiten la apertura y el cierre de estos orificios,
lo que le confiere una gran complejidad. En
profundidad, el perineo se extiende desde la piel
de la región glútea hasta los músculos elevadores
del ano. La aponeurosis que recubre a estos
músculos por su cara inferior, que marca el límite
profundo del perineo, se denomina aponeurosis
perineal profunda
3, a.- Descripción Anatómica
Si bien el perineo masculino difiere del
femenino, existen muchas analogías, y las
estructuras comunes son la mayor parte.
Examinando al paciente en posición ginecológica,
se identifican el pubis por delante, el cóccix por
detrás y ambas tuberosidades isquiáticas
lateralmente. Uniendo estos puntos, se dibuja el
rombo perineal, cuyos lados anteriores
corresponden a las ramas isquiopubianas y los
posteriores al ligamento sacrotuberoso
(sacrociático mayor). Hacia atrás, uniendo el
orificio anal con el cóccix, se encuentra un
engrosamiento cutáneo lineal: el rafe
anococcígeo; hacia adelante, el rafe anovulvar lo
une en la mujer a la horquilla vulvar. En el
hombre, el anobulbar lo une al bulbo uretral. Una
línea entre ambas tuberosidades isquiáticas lo
divide en un triángulo posterior o anorrectal,
común a ambos sexos, y uno anterior o
urogenital.
3, a.- 1 Perineo Posterior
El perineo posterior tiene forma
triangular: Su base es anterior, representada por
la línea biisquiática; el vértice es posterior, y
corresponde al cóccix. Inmediatamente por
detrás del punto medio de su base se encuentra
el ano, orificio terminal del tubo digestivo, que
constituye su accidente más importante.
Figura Nro.18.
Esquema del perineo mostrando la comunicación entre
ambas fosas isquiorectales (flecha). 1) cuerpo cavernoso,
2)cuerpo cavernoso, 3) musculo transverso superficial del
perine, 4) tuberosidad isquiatica, 5) arteria hemorroidal
inferior, 6) musculo gluteo mayor, 7) Fosa isquiorectal, 8)
musculo elevador del ano, 9) Ligamento anococcigeo, 10)
centro tendinoso del perine.
Visto en un corte frontal (Fig. 19), el recto
y el conducto anal constituyen el eje central de la
pelvis. Deben atravesar las estructuras
musculares que forman el piso pelviano, es decir,
el elevador del ano, que a ese nivel presenta una
especialización destinada a mantener cerrado o a
abrir el orificio anal: el aparato esfinteriano.
11
Lateralmente se encuentran las paredes laterales
de la pelvis, es decir ambos isquiones y los
forámenes obturadores, tapizados por la porción
inferior del músculo obturador interno. En un
desdoblamiento de la aponeurosis del obturador
interno transcurre el paquete vásculonervioso
pudendo interno. La porción de estos músculos
ubicada por encima de la inserción del elevador
del ano es visible desde la pelvis y pertenecen a la
región pelvisubperitoneal.
Figura Nro. 19
El recto y el conducto anal en un corte coronal de pelvis,
ocupando el centro de la pelvis, atravesando al músculo
elevador del ano. Alos lados las fosas isquioanales derecha e
izquierda
3, a. 2.- Perineo Anterior
El perineo anterior presenta al examen
clínico una forma triangular a base posterior. En
un corte frontal, se reconocen ambos elevadores,
que no llegan a la línea media por la presencia de
un hiato urogenital que es completado por la
aponeurosis perineal media, también llamada
diafragma urogenital o ligamento de Carcassone.
Se observa la prolongación anterior de la fosa
isquioanal, cuyo contenido es tejido celulo-
adiposo, al igual que en el perineo posterior.
(Fig. 20).
Figura Nro. 20
Perineo anterior. Prolongación anterior de la Fosa Isquioanal
(Corte Coronal esquemático). Los elevadores dejan en la
línea media el espacio para el pasaje de los órganos
urogenitales. Por debajo de los mismos, la prolongación
anterior de la fosa isquioanal.
En la mujer, la aponeurosis perineal
media es atravesada por la uretra y la vagina. En
el hombre, por la uretra membranosa que puede
seccionarse en caso de luxación o fractura
pelviana. La próstata se apoya en su cara
superior.
Paralela a esta aponeurosis se extiende
otra similar: la aponeurosis perineal superficial.
Entre ambas se delimita la celda peneana
(clitoridiana en la mujer), que se encuentra
abierta hacia adelante continuándose en la
porción eréctil.
3, a. 3.- Fosas Isquioanales
Por debajo de los elevadores del ano se
extienden las fosas isquioanales (isquiorrectales).
Estas tienen una forma triangular. Su límite
lateral es el isquion y el medial el conducto anal,
de allí su nombre. Hacia arriba se extiende hasta
los elevadores del ano y caudalmente hasta la
piel de la región glútea. Presentan una
prolongación que se extiende dentro del perineo
anterior y una pequeña prolongación posterior
que se insinúa entre la cara profunda del glúteo
12
mayor y el isquiococcígeo. Hacia atrás, ambas
fosas isquioanales se encuentran unidas entre sí
por el espacio postanal, ubicado entre los
fascículos del rafe anococcígeo.
El contenido de la fosa isquioanal es
abundante grasa. Es atravesada por los vasos
rectales inferiores que, provenientes de los vasos
pudendos internos ubicados en el espesor de la
pared lateral, la atraviesan hacia la línea media
para alcanzar el conducto anal. Los nervios
anales, provenientes del nervio pudendo,
acompañan a estos vasos y se distribuyen por la
piel del ano y por el esfínter estriado(19)
.
4.- PISO PELVIANO.
Clásicamente se denomina diafragma pel-
viano a la parte muscular del suelo pélvico. Está
formado fundamentalmente los músculos
elevador del ano y coccígeo (isquiococcígeo). En
el cadáver presenta forma de embudo; en el ser
vivo, se hace horizontal por el tono muscular de
los elevadores que tracciona desde las paredes
pelvianas rectificando sus fibras. (Fig 19)
Lateralmente está delimitado por el arco
tendíneo, engrosamiento de la aponeurosis del
obturador interno que sirve de inserción al tejido
celular pelviano y a los elevadores. Se extiende
desde el pubis a todo lo largo del obturador
alcanzando la base de la espina ciática. Por
dentro del arco tendíneo el piso pelviano se
encuentra cerrado por el músculo elevador del
ano en sus dos tercios anteriores y el coccígeo en
el tercio posterior. Estos músculos se dirigen
hacia la línea media constituyendo el piso de la
cavidad pelviana. Por encima de ellos se
encuentra el espacio pelvisubperitoneal; por
debajo, el perineo.
4, a.- Elevador del ano
Los elevadores del ano constituyen una
verdadera cincha muscular que toma inserción en
el hueso coxal y cierra por debajo la cavidad
pelviana(4)
. Presente orificios para permitir el
pasaje del recto en su parte posterior y de los
órganos urogenitales en la anterior. Se fijan por
delante en el pubis, por detrás en la espina ciática
y lateralmente en el arco tendíneo. Las fibras
originadas en el pubis confluyen hacia la línea
media y se entrecruzan rodeando por delante y
por detrás al conducto anal. Traccionan hacia
adelante, y determinan de esa manera el ángulo
anorrectal (Fig. 21 y 22). Las fibras mediales se
adosan a las caras laterales de la vagina en la
mujer y de la próstata en el hombre, para
entrecruzarse con las del lado opuesto en el
espacio ubicado entre el recto y la vagina o el
bulbo uretral. Es el llamado centro perineal
(núcleo fibroso del periné), que recibe además
fibras anteriores del esfínter estriado del ano y
del transverso del periné. El centro perineal
adquiere importancia en la mujer para el
mantenimiento de la ampolla rectal por detrás,
evitando su prolapso hacia la pared posterior
vaginal. Se encuentra inervado por ramos S3 y S4
del plexo sacro y ramos del nervio pudendo.
En el elevador del ano se reconocen tres
fascículos: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el
puborrectal(4)
El fascículo pubococcígeo se inserta por
delante en el pubis y sigue un trayecto
posteromedial para alcanzar el cóccix y el rafe
anococcígeo.
El fascículo puborrectal (Fig. 21) podría
considerarse un músculo aparte. Se extiende
Figura 21.
Músculo elevador del ano. Fascículos puborrectal y
pubococcígeo. Las fibras originadas en el pubis se
entrecruzan por delante y por detrás del ángulo anorrectal
determinado el centro perineal por delante y el rafe
anococcigeo por detrás.
13
desde el pubis de un lado hasta el contralateral
abrazando en forma de “U” por detrás al ángulo
anorrectal como una verdadera cincha.
Normalmente, este ángulo en reposo es de unos
90°. Durante la contracción del puborrectal se
agudiza, entre 75° y 90°. Durante el pujo, la
relajación del mismo lo amplía entre 110° y 180°.
Algunas fibras rodean la vagina (fascículo
pubovaginal) y se entrecruzan entre ésta y el
recto, formando el cuerpo perineal. Al traccionar
hacia adelante del recto, secundariamente hacen
lo propio con las paredes vaginales y uretrales,
colaborando con la funcionalidad de estos
órganos.
Los fascículos iliococcigeos (Fig. 22) cierran la
pelvis lateralmente al recto, y amarran a este
órgano a las paredes pelvianas. El conjunto de
estas fibras entrecruzan y constituyen verdaderas
“placas elevadoras” al actuar al unísono,
elevando al recto y aplicándolo contra el extremo
inferior de la cavidad peritoneal(4)
.
La función del elevador del ano es doble;
por un lado, sirve de pared inferior a la cavidad
pelviana; por el otro, cumple un importante papel
en el mecanismo esfinteriano, tanto en lo que
hace a la continencia como a la evacuación.
Figura Nro.22
Músculo elevador del ano. Fasciculo iliococcígeo, cuyas
fibras se dirigen desde afuera hacia adentro y desde arriba
hacia abajo, al contraerse elevan el ángulo anorrectal. El
músculo coccígeo cierra la pelvis por detrás
4, b.- Coccígeo (Isquio-
coccígeo)
El músculo coccígeo se extiende
desde las tuberosidades isquiáticas hasta el
cóccix. Tiene como única función completar
hacia atrás el piso pelviano.
5.- EL MECANISMO
DEFECATORIO
Existen varias estructuras nerviosas y
musculares que interactúan en la continencia y
en la evacuación rectal.
Los receptores a la distensión en la ampolla
rectal se encuentran en el espesor de la capa
muscular longitudinal, y son más numerosos
cuanto más distales, alcanzando su mayor
número a nivel de las criptas. Su estimulación,
mediada por el parasimpático, produce la
relajación del esfínter anal interno y la
contracción el esfínter externo (reflejo rectoanal
inhibitorio), lo que determina el pasaje de una
pequeña muestra de materia fecal al conducto
anal. Receptores especializados en las
características de la muestra fecal ubicados en las
criptas permiten diferenciar entre gases, heces
líquidas o sólidas, e informan al SNC, y el sujeto
consciente toma la decisión de evacuar o no(7)
.
5, a.- Decisión de evacuar
La relajación voluntaria del elevador del ano
provoca el descenso del suelo pélvico;
simultáneamente se produce la disminución del
tono simpático y el ascenso del parasimpático.
Estos desencadenan una serie de aconteci-
mientos que incluyen(7)
;
a.- La contracción de las fibras longitudinales del
recto, que determina el acortamiento del mismo
en sentido longitudinal, con el consiguiente
aumento de presión endoluminal.
14
b.- La relajación simultánea del elevador del ano
que produce el descenso del ano en la pelvis.
c.- La relajación del fascículo puborrectal provoca
la rectificación del ángulo rectoanal.
d.- El aumento de la presión dentro de la ampolla
rectal con la falta de resistencia a la salida de las
heces por la disminución del tono del aparato
esfinteriano por el orificio anal provoca la
defecación.
e.- El aumento a su vez de la presión producido
por la maniobra de Valsalva y la contracción
abdominal contribuyen a este mecanismo.
5, b.- Decisión de no evacuar
a.- Se contrae el suelo pélvico, con la
consiguiente elevación y constricción del esfínter
anal.
b.- La elevación del tono simpático produce
mayor tolerancia a la distensión rectal.
c.- La acción del puborrectal determina un
aumento de la angulación en la unión rectoanal
manteniendo la contención. Al mismo tiempo, la
placa elevadora aplana el recto comprimiéndolo
entre el piso de la cavidad peritoneal y el suelo
pélvico. Esto lleva a que la presión abdominal se
ejerza sobre la porción distal del recto, que se
encuentra ahora aplanado.
Figura Nro. 23
Radiografia contrastada rectoanal. A la derecha se observa el
ángulo rectoanal en reposo. A la izquierda la contracción del
puborrectal hace el ángulo más agudo.
d.- El aumento de la presión en el recto, con el
conducto anal obturado, produce el vaciamiento
del mismo en sentido proximal, produciéndose el
ascenso de las heces. En el recto alto la escasez
de receptores a la distensión anula el mecanismo
defecatorio(7)
.
6.- CONDUCTO ANAL
El conducto anal (canal anal) es la porción
terminal del aparato digestivo. Se inicia en
el piso pelviano y luego de un trayecto de
3 o 4 cm termina en el ano. Presenta una
dirección desde adelante hacia atrás y
desde arriba hacia abajo determinando un
ángulo con la ampolla rectal: el ángulo
rectoanal(19)
.
El ano es en reposo un orificio punti-
forme o en forma de hendidura
anteroposterior. En la piel perianal se
observan pliegues radiados que penetran
en el conducto anal, entre los cuales
ciertas lesiones pueden pasar inadver-
tidas. Presenta numerosos folículos
pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.
6, a.- Relaciones del conducto
anal(19)
Lateralmente, el conducto anal se
relaciona con ambas fosas isquioanales.
Recibe a través de ellas las arterias
rectales (hemorroidales) inferiores y los
nervios anales, que penetran en ambos
cuadrantes posteriores, derecho e
izquierdo.
Hacia adelante se relaciona con el
perineo urogenital. En el hombre, éste
comprende el bulbo uretral y el pico de la
próstata, separado por la fascia
rectoprostática; en la mujer, la vagina,
separada por el llamado “tabique”
rectovaginal. A este nivel se ubica
superficialmente el centro perineal. Hacia
atrás, el conducto anal está unido al
cóccix por el rafe (ligamento) anococcígeo,
15
formado por la confluencia de la piel y
fibras musculares de ambos lados, a las
que sirve de inserción.
6, b.- El rafe anococcígeo.
Plano superficial, medio
y profundo
Es una estructura algo más compleja
que lo que pareciera a simple vista. Se
pueden reconocer tres planos de
superficie a profundidad. Un primer plano
cutáneo, un plano a nivel del esfínter y un
tercer plano en el elevador del ano (Fig.
18).
El primer plano, superficial, se forma
por la unión de la piel de ambas regiones
glúteas reforzado por algunas fibras
musculares del fascículo superficial del
esfínter estriado.
En el segundo plano es el esfínter
estriado el que entrecruza sus fibras
adquiriendo una estructura tendinosa que
le sirve de inserción. Este tendón se
adhiere a la cara posterior del cóccix;
reviste importancia funcional en lo que
hace a la continencia anal. Su lesión puede
producirse si se va más allá de la punta del
cóccix, por ejemplo, para la resección de
un quiste sacrococcígeo.
Por último, el plano profundo del
rafe anococcígeo está formado por el
entrecruzamiento de las fibras de ambos
elevadores. Este plano adhiere a la cara
anterior del cóccix, a diferencia del plano
medio que se fija en la cara posterior. Por
lo tanto, existe un espacio entre ambos
planos que equivale al espesor del cóccix
ocupado por grasa. Este espacio postanal,
a pesar de sus pequeñas dimensiones,
adquiere importancia quirúrgica ya que
permite la comunicación de ambas fosas
isquioanales por detrás del recto, y
potencialmente las colecciones ubicadas
en esta fosa podrían hacerse bilaterales.
Por otra parte, en la operación de Miles,
realizar la disección en el espacio postanal
en lugar de hacerlo en el espacio
retrorrectal conduciría a la cara anterior
del sacro, con el riesgo de lesiones
vasculares y nerviosas que ya se han
descripto(19)
.
6, c.- Morfología interior
(Fig. 24 y 25)
6, c, 1.- Línea pectínea
Embriológicamente el revestimiento
interior del conducto anal deriva de dos capas
distintas: ectodermo y endodermo. Esto
determina la presencia de dos zonas claramente
diferenciadas tanto morfológica como funcional y
clínicamente. La línea de transición entre ambas
porciones es una línea irregular: la línea dentada
o pectínea.
La porción del conducto anal ubicada por
encima de la línea pectínea corresponde al
llamado “cuello del recto” (Shafik). Se extiende
hasta la unión (anillo) anorrectal, que se continúa
por encima con el recto. Aquí la mucosa es
delgada, sensible a la distensión, pero poco
sensible al dolor, punción o quemaduras dada su
inervación a través del sistema nervioso
autónomo. De ahí que puedan realizarse
procedimientos quirúrgicos en forma
ambulatoria. Por su rica vascularización adquiere
un color rojo púrpura que contrasta con el rosado
de la mucosa rectal y el pálido revestimiento de
la porción distal.
Por debajo de la línea pectínea la piel está
modificada, íntimamente adherida a los planos
subyacentes. Se extiende distalmente y se pliega
en forma radiada recubriendo el margen anal.
Esta zona posee una rica sensibilidad al dolor,
dependiente de su inervación por los nervios
espinales. La presencia de pelos y glándulas
anexas puede dar origen a pequeños abscesos.
16
Figura Nro. 24
Esquema de corte coronal del Recto y en Conducto Anal. A)
Ano anatómico, B) Ano quirúrgico, 1) Válvula rectal superior
(Houston), 2) peritoneo, 3) válvula rectal inferior, 4) músculo
elevador del ano, 5) esfínter externo profundo, 6) esfínter
interno, 7) esfínter externo subcutáneo o superficial, 8)
corrugatus cutis anal, 9) ligamento submucoso del ano o de
Parks, 10) plexo hemorroidal interno, 11) Pecten por debajo
en linea de puntos linea interesfinteriana o de Hilton, 12)
linea dentada con las columnas de Morgagni,.
6, c, 2.- Columnas y criptas
La brusca disminución del calibre de la
ampolla rectal al atravesar el piso pelviano
determina una serie de pliegues mucosos
verticales en número de 8 a 14: las columnas de
Morgagni. En su extremo inferior, estos pliegues
dan origen a pequeñas cavidades: son las criptas
de Morgagni. Estas criptas son apenas visibles
pero se hacen evidentes durante los procesos
inflamatorios. Se encuentran precisamente en la
línea dentada, y contribuyen a la adopción de ese
aspecto irregular. En algunas de ellas
desembocan las glándulas anales, verdaderas
invaginaciones de la mucosa que llegan a la
submucosa y en ocasiones hasta el esfínter
interno. Su inflamación da origen a las criptitis y,
en virtud de su extensión hacia el aparato
esfinteriano, a abscesos que se extienden hacia la
fosa isquioanal para finalmente drenarse hacia el
exterior, ya sea espontáneamente o por acción
del cirujano. Se originan así las fístulas perianales,
que comunican precisamente la luz del conducto
anal con la piel de la región perineal.
6, c, 3.- Tejido celular subcutáneo
El tejido celular subcutáneo, al igual que
en el resto del organismo, presenta una capa
areolar, inmediatamente por debajo de la piel, y
una capa laminar, fascial. Esta fascia permite
diferenciar dos tipos de tejido adiposo: uno
superficial, arremolinado, firme, y uno profundo
a esta fascia, globular, laxo, que corresponde a la
grasa de la fosa isquioanal. La infección de esta
grasa da origen a los abscesos isquioanales. La
infección de la capa superficial, sin atravesar la
fascia, se comporta como un simple forúnculo
que habitualmente se evacúa espontáneamente.
Si se cronifica, pueden dar origen a pequeños
trayectos fistulosos ciegos, sin orificio de salida
por el conducto anal.
7.- APARATO ESFINTERIANO
La continencia anal responde a un
complejo mecanismo que involucra acciones
autonómicas y voluntarias. Las primeras son
coordinadas por el sistema nervioso autónomo y
su órgano efector es músculo liso. Las voluntarias
son mediadas por el sistema nervioso central a
17
través de los nervios espinales y su acción
realizada por músculo estriado Fig. 24 y b25).
Figura Nro. 25
Esquema del Esfínter Anal Externo con sus haces
subcutáneo, superficial y profundo. Las fibras lisas
longitudinales dan origen al Músculo Longitudinal
Interesfintérico; algunas de sus fibras atraviesan el fascículo
subcutáneo y se dirigen hacia la piel (currigator cutis ani).
Las fibras circulares se engruesan y adquieren una
especialización, conformando el Esfínter Anal Interno. En
marrón, las columnas de Morgagni con las glándulas anales.
Las fibras lisas son la continuidad de la capa
muscular circular del recto. Ésta aumenta
gradualmente su espesor a medida que se acerca
al orificio anal, constituyendo un grueso anillo
muscular involuntario, el esfínter interno. La capa
longitudinal, ubicada entre el esfínter interno y el
externo, continúa sin modificaciones hasta
alcanzar la línea pectínea. Una capa muscular
estriada se adiciona por fuera constituyendo un
nuevo anillo muscular: es el esfínter externo(4;19)
.
7, a.- Esfínter Interno
Las fibras del esfínter interno son oblicuas
de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta una contracción tónica responsable de
la continencia anal involuntaria. Su espesor
aumenta con la edad, siendo de aproximada-
mente 1mm en los niños, alcanzando los 3mm en
la senectud. Se encuentra en relación con la
submucosa, por donde transcurren los plexos
vasculares, de allí que pueda lesionarse en el
curso de una hemorroidectomía. Presenta una
rica inervación, con importantes plexos
intramurales conectados con la médula espinal a
través del plexo hipogástrico inferior. La
distensión de la mucosa rectal produce la
relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal
inhibitorio) iniciando el mecanismo de la
defecación. Este reflejo es la expresión de la
integridad de los plexos nerviosos intrínsecos del
sistema nervioso entérico(4;19)
.
7, b.- La capa muscular
Longitudinal
Transcurre en continuidad con las fibras
longitudinales del recto, entre los esfínteres
interno y externo, de allí que se lo llame músculo
interesfintérico. Algunas fibras estriadas
provenientes del elevador del ano se le
adicionan, de tal manera que al entrar en acción
la placa elevadora, se eleva también el conducto
anal en toda su extensión. Al llegar al borde
inferior del esfínter interno sus fibras divergen en
sentido caudal hacia el revestimiento
cutáneomucoso del conducto anal. Algunas se
prolongan en sentido caudal, atraviesan el
esfínter externo, y terminan en la piel de la
región perianal, a la que traccionan. Es el llamado
“currigator cutis ani”. Otras fibras atraviesan el
esfínter interno en sentido medial y parecieran
llegar a la línea pectínea, fijando la mucosa a esta
capa muscular. Es el llamado ligamento
suspensorio mucoso, o músculo de Park. Si bien
la mayoría de los autores han fracasado en su
intento por identificar estas fibras, clínicamente
se observa con frecuencia una hendidura (surco
interhemorroidal) que divide en dos a los
paquetes hemorroidales, uno interno y otro
externo.
También se describen fibras musculares
lisas longitudinales que atraviesan el esfínter
interno y descienden por la submucosa. Es el
músculo submucoso del ano de Fines y Lawe.
Algunas fibras vuelven al músculo interesfintérico
y otras se dirigen al currigator cutis ani(4)
.
18
7, c.- Esfínter externo
Es un músculo estriado y voluntario que
rodea el conducto anal; por lo tanto es inervado
por los nervios espinales a través del nervio
pudendo. Habitualmente adopta la forma de una
“U”, que puede estar abierta hacia adelante o
hacia atrás. Se inserta por delante en el rafe
anobulbar (anovulvar en la mujer) o por detrás en
el anococcígeo; solo unas pocas fibras lo
circundan por completo. (Fig. 26)
Figura Nro. 26
Esquema de los fascículos del Esfínter Anal Externo. El
fascículo profundo junto con el puborrectal forman una “U”
abierta hacia adelante; el fascículo superficial, forma una
“U” abierta hacia atrás. El fascículo subcutáneo rodea al
conducto anal por todas sus caras.
Si bien anatómicamente no se diferencian
distintos fascículos, se lo puede clasificar didác-
ticamente en tres haces: profundo, superficial y
subcutáneo(4;19)
.
7, c, 1.- Haz profundo
Abraza al conducto anal en forma de “U”
abierta hacia adelante. Por lo tanto se inserta en
el perineo anterior. Algunas fibras llegan hasta el
pubis en relación al haz puborrectal del elevador
del ano, con el que comparten la inervación y su
función, contribuyendo al mantenimiento del
ángulo rectoanal. Por eso algunos autores toman
ambos fascículos como parte de un mismo
músculo. Shafik los denomina “asa superior del
esfínter externo”(4)
.
7, c, 2.- Haz superficial o
intermedio
También tiene forma de “U”, solo que sus
ramas están abiertas hacia atrás; se inserta en la
punta del cóccix y en el rafe anococcígeo. A
ambos lados se relaciona a con la grasa de la fosa
isquioanal.
Dada la distribución en “U” de sus fibras,
estos músculos tienen un espesor mayor en la su
porción muscular que en su punto de inserción,
donde se encuentran ambas ramas de la “U”. Por
lo tanto, el borde superior de ambos fascículos
alcanza la misma altura. A su vez, el borde
superior del esfínter interno también llega a ese
nivel, De ese modo, el borde superior del haz
superficial, el haz profundo y el esfínter interno
son coincidentes, formando el anillo anorrectal,
que marca el límite anatómico entre recto y ano.
Es fácilmente palpable, y su tono muscular puede
ser estudiado ya sea digitalmente o por medios
manométricos, lo que aporta valiosa información
respecto a la funcionalidad del aparato
esfinteriano.
7, c, 3.- Haz subcutáneo
Este fascículo forma un anillo que rodea
al ano en su totalidad. Sus fibras nacen y
terminan por delante del orificio anal, en el
centro perineal, que se corresponde con el rafe
anobulbar o anovulvar; son atravesadas por las
fibras musculares de la capa longitudinal que lo
dividen en múltiples fascículos. El tono muscular
de las fibras longitudinales lo tracciona hacia
arriba, y se palpa una depresión en el tacto
rectal; el surco interesfinteriano. Lateralmente, el
haz subcutáneo se relaciona con la grasa
superficial de la región perianal, no así con la
grasa de la fosa isquioanal.
19
Figura Nro. 27
Vascularización del recto. Esquema visto desde la cara posterior. 1) arteria hemorroidal superior, 2)
arteria ilíaca primitiva, 3) arteria ilíaca externa, 4) arteria ilíaca interna o hipogástrica, 5) arteria
pudenda interna, 6) arteria hemorroidal media, 7 arteria hemorroidal inferior, 8) recto cara
posterior.
8.- IRRIGACIÓN E INERVA-
CIÓN DEL RECTO Y EL
CONDUCTO ANAL
8, a.- Arterias
El recto recibe su irrigación a partir de las rec-
tales (hemorroidales) superior, media e inferior.
También lo alcanzan pequeñas ramas de la sacra
media(21)
.
20
8,a, 1.- Arteria rectal superior
Es la continuidad de la mesentérica inferior,
que cambia su nombre por rectal superior luego
de emergencia de la última rama sigmoidea. Por
su calibre es la más importante. Transcurre por el
espesor del mesosigmoide y se aproxima a la cara
posterior del recto, al que alcanza a la altura de la
3ra. vértebra sacra, para dividirse en una rama
izquierda que permanece única, y una derecha,
generalmente doble, conformando sendos plexos
submucosos.
Emite múltiples ramas terminales que
alcanzan al recto en forma oblicua de arriba hacia
abajo a través de su cara posterior (Fig . 27 y 28).
Este dato debería tenerse en cuenta en el
momento de seccionarlo, ya que al hacerlo en
forma horizontal, la irrigación del borde anterior
rectal quedaría comprometida. Distalmente, las
ramas de la rectal superior perforan la muscular a
unos 7,5- 8 cm del margen anal y alcanzan la
submucosa. Desde allí transcurren en un trayecto
rectilíneo entre las columnas de Morgagni, donde
se anastomosan con múltiples ramas de la arteria
rectal media. Al llegar al margen anal, lo hace
mediante tres pedículos, dos derechos y uno
izquierdo.
Figura Nro. 28
Oblicuidad de los vasos de las ramas artriales
rectosigmoideas.
8, a, 2.- Arterias rectales medias
Son ramas directas de las ilíacas internas
(hipogástricas). Si bien son inconstantes,
ocasionalmente pueden ser el vaso de mayor
importancia para la irrigación de la mucosa y la
submucosa del conducto anal(21)
. Se dirigen hacia
delante y adentro muy próximos a la cara superior
del músculo elevador del ano. Clásicamente se las
describe en el espesor de los ligamentos laterales
(alerones) rectales. Sin embargo, estudios
recientes afirman que en un alto porcentaje de los
casos no transcurren por esos ligamentos, sino
que lo hacen por detrás(4;21)
. Los vasos rectales
medios abordan al recto por su cara lateral,
perforan la muscular, y sus ramas tienen múltiples
anastomosis con las otras dos arterias rectales.
8, a, 3.- Arterias rectales
inferiores
Se originan a partir de las pudendas internas;
estas últimas, ramas de las hipogástricas, salen de
la pelvis y vuelven a penetrar rodeando la espina
ciática; se ubican en un desdoblamiento de la
aponeurosis del obturador interno (“canal de
Alcock”) y emiten allí las rectales inferiores que,
en compañía de los nervios anales, alcanzan el ano
atravesando las fosas isquioanales. Se dividen en
una rama anterior y otra posterior, atraviesan el
fascículo subcutáneo del esfínter estriado y se
anastomosan entre sí y con ramas de las rectales
medias. Alcanzan el margen anal en forma
postrolateral, lo que puede ser aprovechado para
la aplicación de anestesia local.
8, b.- Venas
Las venas del recto proceden de dos
plexos muy desarrollados: los plexos
hemorroidales interno y externo. El primero es
tributario de la vena mesentérica inferior y, a
través de ésta, de la vena porta; el segundo drena
hacia las venas hipogástricas y a través de ellas
hacia la vena cava. Se constituye así una anasto-
21
mosis porto-cava. Siendo estas venas avalvuladas,
se comprende que variaciones en la presión
venosa de ambos sistemas se traduzcan en
dilatación de estos plexos. Habitualmente hay dos
venas a la derecha y una a la izquierda(18)
. Se
inferior (grupo central) . Las cadenas ganglionares
epicólicas y paracólicas del colon sigmoideo no
participan de esta vía linfática. Finalmente
alcanzan los ganglios lumboaóorticos.
atribuye a esta disposición a que los paquetes
hemorroidales sean dos a la derecha y uno a la
izquierda.
8 ,b, 1 Plexo hemorroidal interno
Es el más importante. Se ubica por encima de
la línea pectínea, y se encuentra mantenido en la
submucosa por la presencia de abundantes fibras
elásticas. Se le atribuye una función de
almohadilla, contribuyendo a mantener ocluido el
orificio anal. Múltiples anastomosis arteriovenosas
contribuyen a la rica irrigación de la región.
8, b, 2.- Plexo hemorroidal externo
Se ubica por debajo de la línea pectínea;
tiene menor jerarquía anatómica. Si bien el ya
descripto músculo de Park lo separaría del plexo
hemorroidal interno, múltiples ramas atraviesan
este plano, particularmente en pacientes con
enfermedad hemorroidal.
Accesoriamente, existen otros vasos que
contribuyen a la irrigación rectal. La sacra media,
rama terminal de la aorta, emite delgadas ramas
al recto sin importancia anatómica. Algunas ramas
de las pudendas externas, provenientes de las
arterias femorales, contribuyen a la irrigación de
la piel de la región perianal y se anastomosan con
las rectales. Si bien carecen de importancia
funcional, es útil recordarlo dado que los linfáticos
de la región las acompañan.
8, c.- Linfáticos
Como sucede en la mayor parte del
organismo, los linfáticos siguen el trayecto de los
vasos sanguíneos; se reconocen por lo tanto tres
pedículos (Fig. 29):
8, c, 1.- Pedículo superior sigue el trayecto de los
vasos rectales superiores a nivel del mesorrecto;
Ya en la raíz del mesosigmoide, los grupos se
escalonan a lo largo de la arteria mesentérica ior
8, c, 2.- Pedículo medio se dirige hacia la pared
lateral de la pelvis a través de los alerones
rectales, abocando hacia los ganglios ilíacos
internos.
8, c, 3.- Pedículo inferior alcanza los grupos ilíacos
internos e inguinales. Debe destacarse que el
drenaje hacia la región inguinal solo proviene de la
piel del conducto anal y de la región perianal.
Figura Nro. 29
Esquema de las vías linfáticas. A) Desaguan al mesorrecto y
unión rectosigmoidea al grupo de la arteria mesentérica
inferior, luego lumboaórticos, B) pedículo inferior (de la
región anal) confluye a los ganglios iliacos internos e
inguinales, D y C) pedículo medio a los ganglios ilíacos
internos. 1) vena mesentérica inferior (ganglios troncales), 2)
vena ilàca inerna o hipogástrica, 3)vena pudenda interna, 4)
vena hemorroidal superior (ganglios intermedios), 5) vena
hemorroidal media por los alerones del recto, 6) Vena
hemorroidal inferior.
22
Si bien existen amplias anastomosis entre los
tres pedículos, el drenaje se realiza, de acuerdo a
la experiencia clínica, en dirección ascendente.
8, d.- Inervación
Hay una doble inervación: somática a
través de los nervios espinales, y visceral
proveniente del sistema nervioso autónomo.
8, d, 1.- Inervación somática
Llega a través del nervio pudendo y sus
ramas, que, como ya se ha expresado,
acompañan en su trayecto a la arteria homónima.
Tienen su representación metamérica en los
sectores sacros, particularmente S2, S3 y S4.
8, d, 2- Inervación visceral
Está dada por el sistema nervioso
autónomo, que llega a través de los sistemas
simpático y parasimpático. El primero, tiene su
origen espinal en el asta intermedio lateral de la
médula torácica, alcanza una segunda neurona
en grupos ganglionares situados a ambos lados
de la columna vertebral (la cadena simpática
laterovertebral) y desde allí se dirige hasta el
tubo digestivo a través de plexos nerviosos
ubicados en el origen de las arterias que lo
irrigan. Al llegar al promontorio, ambas cadenas
simpáticas se unen entre sí para formar el plexo
hipogástrico superior (Fig. 13 y 16), ubicado
inmediatamente por detrás de la arteria rectal
superior, separados por la fascia presacra. La
lesión de estas fibras producen la pérdida de la
eyaculación. También se les atribuye un
importante papel en la sensibilidad de la pelvis,
por lo cual se ha postulado su sección en el dolor
pelviano crónico.
Luego de un corto trayecto, este plexo da
origen a los dos nervios hipogástricos, derecho e
izquierdo, que descienden por detrás y a ambos
lados del recto hasta unirse con las fibras para-
Figura Nro. 30
Se evidencia el Plexo hipogástrico Superior e inferior (Negro)
emitiendo ramos para el Recto, la Vejiga, Próstata y Nervios
erectores. El plexo sacro (en amarillo) proporciona las ramas
parasimpáticas a través de los nervios pélvicos (erectores
simpáticas provenientes del plexo sacro (nervios
pélvicos, erectores) y formar el plexo hipogástrico
inferior (Fig. 11 y 14). Este es el responsable de la
inervación del recto, al que llega a través de los
ligamentos laterales. Además, es el responsable
de la inervación de la vejiga a la que alcanza a
través de sus pedículos vasculares, y de la
erección, mediante un paquete neurovascular
que alcanza a la próstata desde su cara
posterolateral y finalmente atravesar la
aponeurosis perineal media (de Carcassone) e
inervar a las estructuras eréctiles. El plexo
hipogástrico inferior se encuentra en relación a
las caras laterales del recto, separado por la
fascia endopelviana (Fig. 30). La lesión de este
plexo provoca vejiga neurogénica e impotencia
sexual. Si se preserva el recto, por ejemplo en
una proctopexia, la sección de los ligamentos
laterales y con ellos del pedículo nervioso traerá
aparejada alteraciones en la motilidad de este
órgano.
23
Bibliografía
1. BEETS-TAN R: "Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR
Imaging"; Radiology 2004;232:335-346.
2. CHURCH JM, RAUDKIVI PJ, HILL, GL. The surgical anatomy of
the rectum. A review with particular relevance to the
hazards of rectal mobilization. Int J Colorect Dis 2:158-166,
1987
3. CRAPP AR, CUTHBERTSON AM. William Waldeyer and the
rectosacral fascia. Surg Gynecol Obstet, 138: 252-256,
1974
4. CZERNIUK E Y RAPISARDA JA. Anatomía Proctológica.
Editorial Eudeba, Buenos Aires, 1985
5. DERRY D. E. On the real nature of the so-called "pelvic
fascia", J Anat Physiol, 1907;42(1):97-106
6. DOS REIS JA Y DOS REIS JA JR. Anatomía Quirúrgica del
Recto. Su importancia. Rev Mex de Coloproctología, 2009,
Vol 15:3, 65-70.
7. FERNANDEZ PORTO S ; MITIDIERI V. Interacciones anátomo-
fisiologicas del tubo digestivo. Simposio CIDEMO, Mar del
Olata, 2004
8. FETIVAU G. Le plexus hypogastrique inferieur. MBSM
Anatomie, Faculté de Médecine, Université de Nantes.
2001-2002; 8-16. http://www.11uscribe.com/
catalogue/ressources-pedagogiques/education/etudes-
superieures/le-plexus-hypogastrique-inferieur-m-s-b-m-
anatomie-1661803
9. GARCÍA AMENGOL J, GARCÍA BOTELLO S, MARTÍNEZ
SORIANO F, ROIG J V, LIEDO S. Review of he anatomic
concepts in relation to the retrrrectal space and
endopelvic fascia: Waldeyer´s fascia and the rectosacral
fascia. Colorrectal disease: Vol 10 (3): 298-302, March
2008
10. GORODNER A, TERRAES A, LAGRAÑA R Y GORODNER A.
Estudio anátomo-quirúrgico sobre la escisión total del
mesorrecto en el cáncer rectal. Revista Argentina de
Anatomía Online 2010, Vol 1, Nº3, 94-98
11. HAVENGA K, DERUITER MC, ENKER WE, WELVAART K.
Anatomical basis of autonomic nerve-preserving
mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 83:384-
388, 1996
12. HEALD R, MORAN B, BROWN G, DANIELS I. Optimal total
mesorectal excision for rectal cancer in front of
Denonvilliers’ fascia. British Journal of Surgery, 91:121-
123, 2004
13. HULAND H, NOLDUS J. An easy and safe approach to
separating Denonvilliers´ fascia from the rectum during
radical retropubic prostatectomy. J Urol 161:1533-1534,
1999.
14. KINUGASA Y, MURAKAMI G, SUZUKI D, SUGIHARA K.
Histological Identification of fascial structures
posterolateral to the rectum. British Journal of Surgery.
http//www3.interscience.wiley.com/journal/114131277/a
bstract. Feb 2007
15. KOH DM; "Rectal Cancer: Mesorectal Lymph Nodes at MR
Imaging with USPIO versus Histopathologic Findings. Initial
Observations"; Radiology 2004; 231:91-98.
16. LINDSEY I, WARREN B, MORTENSEN N. IN HEALD R,
MORAN B, BROWN G, DANIELS I. Optimal total
mesorectal excision for rectal cancer in front of
Denonvilliers’ fascia. British Journal of Surgery, 91:121-
123, 2004
17. MITIDIERI V, MITIDIERI A Y PAESANO,N. Consideraciones
anátomo-quirúrgicas acerca de las fascias pelvianas y el
plexo hipogástrico. Revista Argentina de Anatomía Online
2010, Vol 1, Nº4, 129-135
18. MITIDIERI V. Colon y Recto. Anatomía. En Ferraina P y Oría
A. Cirugía de Michans. Cap 44, pág 816.
19. Mitidieri V. Ano. Anatomía. En Ferraina P y Oría A. Cirugía
de Michans. Cap 44, pág 878.
20. MUNTEAN V. The surgical anatomy of the fasciae and the
fascial spaces related to the rectum. Surg Radiol Anat
1999; 21: 319-324
21. PATRICIO J, BERNADES A, NUNO D, FALCAO F, SILVEIRA L.
Surgical anatomy of the arterial blood supply of the human
rectum. Surg Radiol Anat 10:71-75, 1988
22. ROBERTS W, HOLMES TAYLOR W. The presacral
component of the visceral pelvic fascia and its relation to
the pelvic splanchnic innervations of the bladder.
www3.interscience.wiley.com/journal/109881234/abstrac
t?CETRY=1&SRET
23. SATO K; SATO T The vascular and neuronal composition of
the lateral ligament of the rectum and the rectosacral
fascia, Surg Radiol Anat, 1991;13(1):17-22
24. YASSIN N: DARDANOV E; PHILLIPS R. Sepsis, CT and the
deep postanal space. A riddle, wrapped in a mistery, inside
an enigma. Dis Col Rectum, 2015, 58 (11), 1111-1113
25. WALLENGREN N: "Rectal Carcinoma: Double-Contrast MR
Imaging for Preoperative Staging"; Radiology 2000;
215:108-114.
26. WANG G.; GAO C.; WEI D.; WANG C.; MENG W. Anatomy
ofh the lateral ligaments of the rectum: a controversial
point of view, World Journal of Gastroenterology,
2010;16(43): 5411-5415

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Anatomia Quirúrgica de Recto y Ano

  • 1. 1 CAPITULO III-360 Anatomía quirúrgica rectoanal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab. ANATOMIA QUIRÚRGICA RECTOANAL Vicente Carlos Mitidieri Profesor Adjunto, III Cátedra de Anatomía, Fac. de Medicina, UBA Doctor en Ciencias Bioestructurales, UBA Alejandro Mitidieri Médico Cirujano del Servicio de Coloproctología Hospital Churruca, Bs As. Jaime Swereswezski + Ex profesor adjunto de anatomía, Fac. de Medicina, UBA Ex jefe de Cirugía del Policlínico Aráoz Alfaro, Buenos Aires. La cirugía de la región rectoanal evoluciona permanente; sin embargo, la presencia de fístulas, estenosis o secuelas urogenitales aún se observan en los mejores centros quirúrgicos. La anatomía de la región es compleja, pero si se la conoce en profundidad es posible encontrar planos de disección donde se puede trabajar con seguridad evitando lesionar órganos nobles y reducir las complicaciones. La descripción será ordenada en los siguientes temas: 1) Recto 2) Fascias perirrectales 3) Perineo 4) Piso pelviano MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A, SWERESWEZSKI J: Anatomía quirúrgica rectoanal. En F. GALINDO y colab.: ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA. www.sacd.org.ar 2017; TOMO III-360: pág. 1-23. 5) Mecanismo defecatorio 6) Conducto anal 7) Aparato esfinteriano 8) Irrigación e inervación del recto y conducto anal. 1.- RECTO El recto es la última porción del intestino. Se extiende desde la unión con el colon sigmoideo a unos 13-15cm del ano, a la altura de la 3ra. vértebra sacra, hasta la flexura perineal, a 3cm. de la piel y por delante del coxis, en donde se continúa con el conducto anal. Se ubica en la parte posterior de la pelvis, por detrás de los órganos urogenitales, y por delante del sacro, a quien acompaña en su curvatura. (Fig 1)
  • 2. 2 Figura Nro. 1 Se oberva el recto rodeado por su fascia (marrón), en rojo la Arteria Rectal Superior. En su parte anterior se encuentra cubierto por el peritoneo (celeste) hasta el fondo de saco de Douglas. Figura Nro. 2 Pelvis masculina. 1) vejiga, 2) vasos epigastricos, 3) vasos espermáticos, 4) colon sigmoideo, 5) promontorio, 6) arteria iláca izquierda, 7) vena ilíaca izquierda, 8) uréter, 9) apéndice cecal, l0) ciego, 11) vesícula seminal, 12) conducto deferente, 13) fondo de saco de Douglas, 14) cordon fibroso arteria umbilical, 15) uraco. Se ubica en el centro de la pelvis, en el espacio pelvisubperitoneal. Al atravesar el elevador del ano se estrecha para formar el conducto anal, donde una especialización de este músculo permite su cierre y apertura: el aparato esfinteriano(18) . (Fig 2 a 5) Figura Nro. 3 Pelvis femenina. 1) utero, 2) fondo de saco vesicouterino, 3) uraco, 4) vejiga, 5) cordon fibroso arteria umbilical, 6) ligamento redondo, 7) trompa de Falopio, 8) ovario, 9) arteria uterina, 10) uréter, 11) ciego, 12) fondo de saco peritoneal Douglas. 1, a.- Descripción anatómica Su nombre proviene de la dirección recti- línea que presenta en los animales en los que fueron realizados los estudios anatómicos en la era Galénica. Sin embargo, la bipedestación ha determinado que en el hombre presente varias curvas, tres de ellas en el plano frontal y una en el sagital. En el plano frontal, estas curvaturas determinan sendos relieves semicirculares en la mucosa (“válvulas de Houston”), de las cuales dos son izquierdas y una es derecha. Esta última, también denominada válvula de Kohlrausch, es la
  • 3. 3 más prominente y se ubica a unos 6-7 cm. del ano; es bien visible en los estudios radiográficos y marca el límite superior de la parte más dilatada del recto, la ampolla rectal. Se encuentra a la altura de la reflexión peritoneal en el fondo de saco de Douglas, entre 5 y 9 cm del margen anal, y permite dividir al recto en una porción superior y una inferior. En el sentido sagital, la unión anorrectal presenta una angu-lación hacia adelante que tiene una gran importancia en el mecanismo de la continencia anal. La túnica muscular del recto se dispone en dos capas, una interna circular y otra externa longitudinal. La primera es la continuidad de la túnica muscular circular del colon; se va engro- Figura Nro. 4 Corte sagital pelvis masculina. 1) fascia presacra, 2) fascia sacrorectal de Waldeyer, 3) espacio de Proust y Gosset, 4) próstata, 5) fascia prostatoperitoneal de Denonvilliers, 6) espacio de Quenu y Hartman. Figura Nro. 5 Corte sagital pelvis femenina. 1) recto, 2) tabique rectovaginal, 3) núcleo fibroso del periné, 4) vagina, 5) uretra, 6) vejiga, 7) fondo de saco peritoneal vesicouterino, 8) údtero, 10) fondo de saco peritoneal Douglas. sando a medida que se acerca al orificio anal donde adquiere individualidad anatómica y constituye el esfínter interno del ano. La capa muscular longitudinal, que en el colon se reúne en tres manojos de fibras que constituyen las tenias, al llegar al recto se hace homogénea, y se distribuye por toda su circunferencia. 1, b.- Relaciones El recto es prácticamente subperitoneal en toda su extensión. Por su cara anterior el peritoneo se refleja hacia delante para recubrir los órganos urogenitales, formando el fondo de saco rectovesical o rectouterino (de Douglas), a una altura desde el margen anal de 8-9 cm en el hombre y 5-8 cm en la mujer. Distalmente, se relaciona en el hombre con la próstata y las vesículas seminales, separado por la fascia rectoprostática (de Dennonvilliers) hasta llegar al conducto anal. En la mujer, se relaciona con el cuello uterino y la cara posterior de la vagina(18) .
  • 4. 4 Por su cara posterior, el recto se encuentra totalmente desprovisto de peritoneo y se relaciona con el sacro, del cual se encuentra separado por la fascia presacra. Por esta cara acceden los vasos rectales superiores y sus pedículos linfáticos, rodeados por una envoltura, la fascia propia del recto (fascia recti). A la unidad anátomo-quirúrgica formada por la fascia recti con estos pedículos se la denomina “mesorrecto”(6;10) . (fig. 6y 7) Figura Nro. 6 Corte axial esquemático de la pelvis (hombre) Se visualiza el recto rodeado por su fascia. La unidad anatómica formada por la fascia recti y los vasos rectalesque se encuentran entre ella y el recto es el denominado “mesorecto”. Mas alejado la fascia endo-pelviana. Pub pubis, Pr prostata. 2.- Fascias perirrectales. Tejido Celular Pelviano La cavidad pelviana se encuentra dividida en dos espacios por el elevador del ano: el espacio pelvisubperitoneal y la fosa isquioanal, que será tratada en relación al perineo posterior. Figura Nro. 7 Resonancia Magnética de pelvis. Corte transversal del recto, que muestra la fascia recti (flecha azul) y el tejido adiposo perirectal que constituyen el “mesorrecto”, con adenopatías (flecha negra). Por delante la vejiga, por detrás el sacro. Gentileza Dr. Pablo Sidelski El espacio subperitoneal se encuentra ocupado por un magma de tejido celuloadioposo heterogéneo, el tejido celular pelviano. El recto, el útero y la vejiga se encuentran inmersos en este espacio. Como resultado de las variaciones de volumen en la repleción de estos órganos, el tejido celular pelviano, el uréter y las estructuras vasculares y nerviosas que transcurren por él son comprimidos contra las paredes; al vaciarse, esa tensión se relaja y el tejido mantiene su laxitud. De tal manera, la porción periférica de este tejido adquiere un mayor espesor, lo que le confiere individualidad anatómica (5; 20) . Son las fascias pelvianas. Las estructuras nobles quedan por fuera de estas fascias. Quedan establecidos espacios o celdas ocupadas por los órganos que les dieron origen rodeados por tejido celular laxo, delimitados entre sí por las fascias descriptas. Cada órgano con potencialidad de modificar su volumen determina la formación de verdaderas celdas que los contienen. Las estructuras nobles (vasos, nervios, uréteres y conductos deferentes) también son desplazados lateralmente, trans- curriendo por lo tanto por fuera de las celdas(15) . (fig. 8)
  • 5. 5 Figura Nro. 8 Corte esquemático de pelvis a la altura de próstata y recto. Se observa la fascia endopelviana (sacrorrectogenito- pubiana) que se continua hacia atrás con la fascia presacra. Por fuera de estas fascias, las estructuras nobles a preservar en la cirugia colorrectal baja (vasos presacros, uréteres, plexos hipogástricos). Como resultado cualquiera de estos aconte cimientos, se forma un tabique parasagital a cada lado, la fascia endopelviana (sacrorrectoge- nitopubiana), que recubre por dentro las paredes pelvianas separando las estructuras nobles descriptas de las celdas que rodean a cada órgano. Dos tabiques frontales, las fascias rectopros- tática y presacra, contribuyen a delimitar la celda rectal por delante y por detrás respec-tivamente, determinando la formación de dos espacios laxos entre éstas y el recto: los espacios prerrectal y retrorrectal. 2, a.- El Espacio Prerrectal El espacio prerrectal es un espacio delgado, ubicado en el hombre entre el recto y la fascia rectoprostática (fig. 9). En la mujer, por el espacio rectovaginal. 2, a. 1.- Fascia recto- prostática La fascia rectoprostática tiene la forma de una V dispuesta en sentido sagital, cuyo vértice se ubica en el piso perineal en la región del núcleo fibroso del periné. Las ramas de la “V” cubren las vesículas seminales; la anterior lo hace por delante y las separa de la próstata; la rama posterior se adosa a la fascia recti. Por lo tanto, el espacio retroprostático se encuentra dividido en dos por la presencia de estas fascias: uno de ellos ubicado entre las vesículas seminales y la glándula prostática, y otro por detrás de ambas que es el que verdaderamente la separa del recto(2) . Esta fascia adhiere en forma laxa al recto (espacio de Proust y Gosset de los autores clásicos), y en forma más firme con la próstata y a las vesículas seminales (Quenu y Hartmann) (2;4;13;16) . Al abordarse desde el abdomen, la disección se hace inicialmente entre el peritoneo y la vejiga, en un plano anterior a la fascia. Al llegar a la cara superior de la próstata se incide esta fascia y finalmente se completa la disección entre ésta y el recto. La disección debe ser cuidadosa, ya que de alcanzarse el plano por delante de las vesículas seminales, podría provocarse lesiones de la próstata y fundamentalmente de la uretra. Desde el perineo, en cambio, una vez seccionado el rafe anobulbar se llega directamente al plano despegable. 2, a. 2.- Tabique rectovagi- nal. Centro perineal En la mujer, en su porción intrape- ritoneal, el recto se pone en contacto con el fondo de saco posterior de la vagina y con la cara posterior del cuello uterino. A medida que descienden ambos órganos se van alejando entre sí, de tal manera que a nivel del orificio anal y
  • 6. 6 vaginal la separación es mayor que en el extremo superior de la vagina. Se delimita así un espacio triangular de base inferior, el vaginorrectal (Fig 1 y 5). Su base se encuentra en la piel entre de la horquilla vulvar y el orificio anal; su vértice, ubicado a unos 25 a 35 mm. del orificio anal, se encuentra en el punto en que el recto y la vagina se ponen en íntimo contacto. Si bien a este nivel se describe un tabique rectovaginal, éste no es hallado durante las disecciones. Por el contrario, se encuentra el plano descripto, fácilmente despegable, sin encontrarse una fascia comparable a la rectoprostática. Sin embargo, la adherencia al cuello uterino es mucho más firme. El área de este triángulo está ocupada por el centro perineal (núcleo fibroso del periné), formado por el entrecruzamiento de las fibras del esfínter estriado del ano, las fibras anteriores del elevador del ano que rodean a la vagina, los músculos transversos del periné y los elevadores. Es la única parte imperforada del periné femenino; por lo tanto, tiene una importante función en el mantenimiento del piso pelviano, y sirve como punto fijo tanto para la contención como la expulsión del feto en el parto, permitiendo su dilatación y su recuperación posterior. La tracción ejercida sobre el núcleo fibroso del periné para permitir la salida de la cabeza fetal por el orificio vaginal, puede desencadenar el desgarro del mismo, a veces extremadamente grave si alcanza al ano produciendo la comunicación de éste con la vagina. La distensión de todas estas fibras musculares puede predisponer a la presencia de prolapsos genitales; en este caso, puede prolapsarse el recto a través de la pared posterior de la vagina. El conocimiento de este plano permite al cirujano disecarlo, separar la pared vaginal de la rectal, e intentar reconstruir el núcleo fibroso del periné con las fibras del elevador del ano, que se han separado, construyendo un tabique muscular vagino- rrectal. Figura Nro. 9 Corte esquemático de las fascias y compartimientos en la pelvis masculina. La flecha celeste indica el espacio retrorrectal, separado del espacio pre sacro por la fascia presacra; y la flecha marrón, el espacio prerrectal, separado de la próstata por la fascia rectoprostática. 2, b.- El Espacio Retrorrectal Por detrás del recto debemos diferenciar dos espacios de diferente jerarquía anatómica y quirúrgica: por un lado el espacio retrorrectal, extendido entre la cara posterior del recto y la fascia presacra. Por el otro, el espacio presacro ubicado por detrás de esta fascia. 2, b.- 1 Fascia presacra Es una gruesa fascia que se extiende en sentido frontal desde la vértebra S2 hasta la unión rectoanal. En la Argentina, Albanese la estudió profundamente; llamó “fascia interu-reteral”, a un tabique fascial frontal extendido entre ambos uréteres, englobando además al plexo hipogástrico superior proveniente de la anastomosis entre ambas cadenas simpáticas laterovertebrales. La fascia presacra no sería otra cosa que la porción distal de la fascia interureteral, a partir de S2 (2) . Entre la fascia presacra y la fascia recti que recubre al recto, se delimita un espacio avascular ocupado por tejido
  • 7. 7 celuloadiposo(2;4;7;8;11;20) . Este espacio, fácilmente disecable, es aprovechado para la liberación de la cara posterior del recto de manera exangüe (plano “sagrado”)(9) (Fig. 10 y 11) . La fascia presacra se incurva ventralmente a ambos lados del recto y se extiende en sentido ventral determinando dos tabiques parasagitales, uno a cada lado del recto y los órganos urogenitales: la fascia endopelviana, también llamada “sacro- recto-génito-pubiana” ) 2, b. 2.- Ligamentos laterales (alerones del recto) Se extienden a ambos lados del recto. A ese nivel, la fascia endopelviana separa los bordes laterales del recto de los uréteres, los vasos iliacos internos y los nervios pélvicos (erectores) que van a formar parte del plexo hipogástrico inferior. Figura Nro. 10 Corte sagital a nivel del sacro y recto para obserar formaciones intermedias. La Fascia Presacra divide por delante y por detrás dos espacios: el Espacio Retrorrectal y el Espacio Presacro. Figura Nro. 11 Vista de la pelvis desde arriba. Se observa la fascia presacra cubriendo al sacro y las arterias ilíacas. Entre la fascia y el recto hay un plano avascular, fácilmente disecable (Plano “sagrado”. Espacio Retrorrectal.) Se trata de condensaciones verticales del tejido celular pelviano que forman tabiques frontales mal definidos. Alojan en forma constante a los nervios que se dirigen al recto, no así a los vasos rectales medios que son inconstantes y solo ocasionalmente adquieren jerarquía anatómica. En realidad no alcanzan el recto desde su cara lateral, sino que tienen una dirección anterolateral. Tendrían una forma triangular, con una base en la pared lateral de la pelvis y un vértice a los lados del recto, a nivel de S3. Sin embargo, otros autores afirman que los ligamentos laterales solo existen en relación al pico de la próstata, en la profundidad de la pelvis: consideran a la porción proximal como un artificio de disección(2;4;8;12;17; 20) . El ligamento lateral izquierdo se describe como más voluminoso que el derecho porque alberga las ramas parasimpáticas provenientes de los nervios esplácnicos que se dirigen al colon(20) . 2, 2. b. 3.- Fascia rectosacra (de Waldeyer) Se entiende como fascia de Waldeyer a la curvatura en sentido ventral que se observa en el extremo caudal de la fascia presacra. Desde su descripción por Poirier y Charpy en 1901 distintas fascias han sido denominadas a lo largo del
  • 8. 8 tiempo como “fascia de Waldeyer”. Si bien los epónimos han caído en desuso, probablemente debamos referirnos a la fascia de Waldeyer como a la porción de la fascia presacra que llega a la unión anorrectal. Forma un tabique horizontal en el espacio retrorrectal que se extiende desde las 2 últimas vértebras sacras hasta la cara superior de la unión anorrectal, a una altura variable entre 3 a 5 cm por encima de la misma, cerrando el extremo caudal del espacio retrorrectal. Engloba al parasimpático coccígeo (ganglio de Luschka). En los accesos perineales, seccionar el rafe anococcígeo sin atravesar la fascia rectosacra, conduciría al espacio presacro, donde transcurren los elementos vasculares y nerviosos ya descriptos(2;4;9;17) . (Fig. 12) Figura Nro. 12 Corte esquemático sagital que pasa por el recto y el sacro. Entre ambos se obseva la fascia presacra que se extiende distalmente hasta la unión anorrectal. Un tabique horizontal, la fascia rectosacra, se adosa al rafe anococcigeo. En ocasiones se ubica a uno o dos centímetros por arriba, delimitando entre ella y el rafe un espacio: el supraelevador. Coloreado en azul el espacio retrorrectal. Divide al espacio retrorrectal en un sector inferior y otro superior en el 80% de los cadáveres masculinos y en el 100% de los femeninos, de tal modo que la fascia rectosacra debe ser seccionada para acceder a los últimos 2 o 3 cm del recto(2;3;14) . Se alcanza así el pequeño espacio ubicado entre ella y el elevador del ano (espacio infrarrectal, subfascial o supraelevador) cuyo piso sería el rafe anococcígeo(6) . La sección de la fascia rectosacra endereza ambas curvaturas del recto, lo que permite elevarlo unos cm en la movilización quirúrgica. En el caso de prolapso rectal en pacientes con hipomotilidad en el estudio manométrico, considerando que por los ligamentos laterales acceden al recto los nervios provenientes del plexo hipogástrico inferior, la sección de estos últimos empeoraría su inervación y por ende su motilidad. Por lo tanto podría intentarse evitar la sección de los ligamentos laterales. 2, c.- El Espacio Presacro Por detrás la fascia presacra, se encuentra el espacio presacro, donde se ubican estructuras vasculonerviosas de gran importancia, destacándose las ramas de la aorta y de la cava inferior, los plexos hipogástricos y los uréteres(2;3:8;14;17) . (Fig 13 y 14). Figura Nro.13 Espacio presacro (Fotografía cadavérica). A nivel del promontorio se observa la bifurcación de la aorta. Por delante del sacro, entre ambas ilíacas, se observa el plexo hipogástrico superior. Distalmente da origen al nervio hipogástrico. Lateralmente se encuentran los uréteres. Todas estas estructuras nobles se encuentran cubiertas por la Fascia Interureteral y su continuación, la fascia presacra.
  • 9. 9 Figura Nro. 14 Espacio retrorrectal (esquema). Se observa el plexo hipogastrico superior (PHS) por delante del promontorio por debajo de la bifurcación aortica. Lateralmente el uréter izquierdo pasando por delante de las iliacas. Figura Nro. 15 La Fascia Presacra es reclinada hacia adelante. Se puede observar el Espacio Presacro (flecha azul), donde se identifica la bifurcación de la vena cava inferior y de la aorta Las arterias y venas sacras laterales ingresan a los agujeros sacros. Su sección lleva a la retracción dentro de dichos forámenes lo que torna muy difícil su hemostasia, particularmente si la lesión es venosa. El plexo hipogástrico superior pertenece al sistema simpático. Es el responsable de la eyaculación; juega además un papel importante en la sensibilidad de la pelvis, y se lo asocia al dolor pelviano crónico. El plexo hipogástrico inferior, por su parte, presenta fibras simpáticas y parasimpáticas, responsables de la erección y la contractilidad de la vejiga (Fig 16 y 17). La disección por detrás de la fascia presacra puede llevar a la lesión de estas estructuras. Figura Nro. 16 Plexo hipogástrico inferior (Fotografía cadavérica). Se lo observa como un tabique parasagital a los lados del recto. Se puede ver la llegada del nervio hipogástrico desde arriba y de los nervios esplácnicos pélvicos (erectores) desde abajo.
  • 10. 10 Figura Nro. 17 Formación del plexo hipogastrico inferior. Nervio hipogástrico proveniente del plexo hipogástrico superior. Nervios pélvicos (erectores) provenientes del plexo sacro. 3. PERINEO Es el conjunto de partes blandas que completan por debajo el cierre de la excavación pelviana. Se encuentra atravesado por la porción distal de los aparatos urogenital y digestivo, y presenta estructuras que alternativamente permiten la apertura y el cierre de estos orificios, lo que le confiere una gran complejidad. En profundidad, el perineo se extiende desde la piel de la región glútea hasta los músculos elevadores del ano. La aponeurosis que recubre a estos músculos por su cara inferior, que marca el límite profundo del perineo, se denomina aponeurosis perineal profunda 3, a.- Descripción Anatómica Si bien el perineo masculino difiere del femenino, existen muchas analogías, y las estructuras comunes son la mayor parte. Examinando al paciente en posición ginecológica, se identifican el pubis por delante, el cóccix por detrás y ambas tuberosidades isquiáticas lateralmente. Uniendo estos puntos, se dibuja el rombo perineal, cuyos lados anteriores corresponden a las ramas isquiopubianas y los posteriores al ligamento sacrotuberoso (sacrociático mayor). Hacia atrás, uniendo el orificio anal con el cóccix, se encuentra un engrosamiento cutáneo lineal: el rafe anococcígeo; hacia adelante, el rafe anovulvar lo une en la mujer a la horquilla vulvar. En el hombre, el anobulbar lo une al bulbo uretral. Una línea entre ambas tuberosidades isquiáticas lo divide en un triángulo posterior o anorrectal, común a ambos sexos, y uno anterior o urogenital. 3, a.- 1 Perineo Posterior El perineo posterior tiene forma triangular: Su base es anterior, representada por la línea biisquiática; el vértice es posterior, y corresponde al cóccix. Inmediatamente por detrás del punto medio de su base se encuentra el ano, orificio terminal del tubo digestivo, que constituye su accidente más importante. Figura Nro.18. Esquema del perineo mostrando la comunicación entre ambas fosas isquiorectales (flecha). 1) cuerpo cavernoso, 2)cuerpo cavernoso, 3) musculo transverso superficial del perine, 4) tuberosidad isquiatica, 5) arteria hemorroidal inferior, 6) musculo gluteo mayor, 7) Fosa isquiorectal, 8) musculo elevador del ano, 9) Ligamento anococcigeo, 10) centro tendinoso del perine. Visto en un corte frontal (Fig. 19), el recto y el conducto anal constituyen el eje central de la pelvis. Deben atravesar las estructuras musculares que forman el piso pelviano, es decir, el elevador del ano, que a ese nivel presenta una especialización destinada a mantener cerrado o a abrir el orificio anal: el aparato esfinteriano.
  • 11. 11 Lateralmente se encuentran las paredes laterales de la pelvis, es decir ambos isquiones y los forámenes obturadores, tapizados por la porción inferior del músculo obturador interno. En un desdoblamiento de la aponeurosis del obturador interno transcurre el paquete vásculonervioso pudendo interno. La porción de estos músculos ubicada por encima de la inserción del elevador del ano es visible desde la pelvis y pertenecen a la región pelvisubperitoneal. Figura Nro. 19 El recto y el conducto anal en un corte coronal de pelvis, ocupando el centro de la pelvis, atravesando al músculo elevador del ano. Alos lados las fosas isquioanales derecha e izquierda 3, a. 2.- Perineo Anterior El perineo anterior presenta al examen clínico una forma triangular a base posterior. En un corte frontal, se reconocen ambos elevadores, que no llegan a la línea media por la presencia de un hiato urogenital que es completado por la aponeurosis perineal media, también llamada diafragma urogenital o ligamento de Carcassone. Se observa la prolongación anterior de la fosa isquioanal, cuyo contenido es tejido celulo- adiposo, al igual que en el perineo posterior. (Fig. 20). Figura Nro. 20 Perineo anterior. Prolongación anterior de la Fosa Isquioanal (Corte Coronal esquemático). Los elevadores dejan en la línea media el espacio para el pasaje de los órganos urogenitales. Por debajo de los mismos, la prolongación anterior de la fosa isquioanal. En la mujer, la aponeurosis perineal media es atravesada por la uretra y la vagina. En el hombre, por la uretra membranosa que puede seccionarse en caso de luxación o fractura pelviana. La próstata se apoya en su cara superior. Paralela a esta aponeurosis se extiende otra similar: la aponeurosis perineal superficial. Entre ambas se delimita la celda peneana (clitoridiana en la mujer), que se encuentra abierta hacia adelante continuándose en la porción eréctil. 3, a. 3.- Fosas Isquioanales Por debajo de los elevadores del ano se extienden las fosas isquioanales (isquiorrectales). Estas tienen una forma triangular. Su límite lateral es el isquion y el medial el conducto anal, de allí su nombre. Hacia arriba se extiende hasta los elevadores del ano y caudalmente hasta la piel de la región glútea. Presentan una prolongación que se extiende dentro del perineo anterior y una pequeña prolongación posterior que se insinúa entre la cara profunda del glúteo
  • 12. 12 mayor y el isquiococcígeo. Hacia atrás, ambas fosas isquioanales se encuentran unidas entre sí por el espacio postanal, ubicado entre los fascículos del rafe anococcígeo. El contenido de la fosa isquioanal es abundante grasa. Es atravesada por los vasos rectales inferiores que, provenientes de los vasos pudendos internos ubicados en el espesor de la pared lateral, la atraviesan hacia la línea media para alcanzar el conducto anal. Los nervios anales, provenientes del nervio pudendo, acompañan a estos vasos y se distribuyen por la piel del ano y por el esfínter estriado(19) . 4.- PISO PELVIANO. Clásicamente se denomina diafragma pel- viano a la parte muscular del suelo pélvico. Está formado fundamentalmente los músculos elevador del ano y coccígeo (isquiococcígeo). En el cadáver presenta forma de embudo; en el ser vivo, se hace horizontal por el tono muscular de los elevadores que tracciona desde las paredes pelvianas rectificando sus fibras. (Fig 19) Lateralmente está delimitado por el arco tendíneo, engrosamiento de la aponeurosis del obturador interno que sirve de inserción al tejido celular pelviano y a los elevadores. Se extiende desde el pubis a todo lo largo del obturador alcanzando la base de la espina ciática. Por dentro del arco tendíneo el piso pelviano se encuentra cerrado por el músculo elevador del ano en sus dos tercios anteriores y el coccígeo en el tercio posterior. Estos músculos se dirigen hacia la línea media constituyendo el piso de la cavidad pelviana. Por encima de ellos se encuentra el espacio pelvisubperitoneal; por debajo, el perineo. 4, a.- Elevador del ano Los elevadores del ano constituyen una verdadera cincha muscular que toma inserción en el hueso coxal y cierra por debajo la cavidad pelviana(4) . Presente orificios para permitir el pasaje del recto en su parte posterior y de los órganos urogenitales en la anterior. Se fijan por delante en el pubis, por detrás en la espina ciática y lateralmente en el arco tendíneo. Las fibras originadas en el pubis confluyen hacia la línea media y se entrecruzan rodeando por delante y por detrás al conducto anal. Traccionan hacia adelante, y determinan de esa manera el ángulo anorrectal (Fig. 21 y 22). Las fibras mediales se adosan a las caras laterales de la vagina en la mujer y de la próstata en el hombre, para entrecruzarse con las del lado opuesto en el espacio ubicado entre el recto y la vagina o el bulbo uretral. Es el llamado centro perineal (núcleo fibroso del periné), que recibe además fibras anteriores del esfínter estriado del ano y del transverso del periné. El centro perineal adquiere importancia en la mujer para el mantenimiento de la ampolla rectal por detrás, evitando su prolapso hacia la pared posterior vaginal. Se encuentra inervado por ramos S3 y S4 del plexo sacro y ramos del nervio pudendo. En el elevador del ano se reconocen tres fascículos: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el puborrectal(4) El fascículo pubococcígeo se inserta por delante en el pubis y sigue un trayecto posteromedial para alcanzar el cóccix y el rafe anococcígeo. El fascículo puborrectal (Fig. 21) podría considerarse un músculo aparte. Se extiende Figura 21. Músculo elevador del ano. Fascículos puborrectal y pubococcígeo. Las fibras originadas en el pubis se entrecruzan por delante y por detrás del ángulo anorrectal determinado el centro perineal por delante y el rafe anococcigeo por detrás.
  • 13. 13 desde el pubis de un lado hasta el contralateral abrazando en forma de “U” por detrás al ángulo anorrectal como una verdadera cincha. Normalmente, este ángulo en reposo es de unos 90°. Durante la contracción del puborrectal se agudiza, entre 75° y 90°. Durante el pujo, la relajación del mismo lo amplía entre 110° y 180°. Algunas fibras rodean la vagina (fascículo pubovaginal) y se entrecruzan entre ésta y el recto, formando el cuerpo perineal. Al traccionar hacia adelante del recto, secundariamente hacen lo propio con las paredes vaginales y uretrales, colaborando con la funcionalidad de estos órganos. Los fascículos iliococcigeos (Fig. 22) cierran la pelvis lateralmente al recto, y amarran a este órgano a las paredes pelvianas. El conjunto de estas fibras entrecruzan y constituyen verdaderas “placas elevadoras” al actuar al unísono, elevando al recto y aplicándolo contra el extremo inferior de la cavidad peritoneal(4) . La función del elevador del ano es doble; por un lado, sirve de pared inferior a la cavidad pelviana; por el otro, cumple un importante papel en el mecanismo esfinteriano, tanto en lo que hace a la continencia como a la evacuación. Figura Nro.22 Músculo elevador del ano. Fasciculo iliococcígeo, cuyas fibras se dirigen desde afuera hacia adentro y desde arriba hacia abajo, al contraerse elevan el ángulo anorrectal. El músculo coccígeo cierra la pelvis por detrás 4, b.- Coccígeo (Isquio- coccígeo) El músculo coccígeo se extiende desde las tuberosidades isquiáticas hasta el cóccix. Tiene como única función completar hacia atrás el piso pelviano. 5.- EL MECANISMO DEFECATORIO Existen varias estructuras nerviosas y musculares que interactúan en la continencia y en la evacuación rectal. Los receptores a la distensión en la ampolla rectal se encuentran en el espesor de la capa muscular longitudinal, y son más numerosos cuanto más distales, alcanzando su mayor número a nivel de las criptas. Su estimulación, mediada por el parasimpático, produce la relajación del esfínter anal interno y la contracción el esfínter externo (reflejo rectoanal inhibitorio), lo que determina el pasaje de una pequeña muestra de materia fecal al conducto anal. Receptores especializados en las características de la muestra fecal ubicados en las criptas permiten diferenciar entre gases, heces líquidas o sólidas, e informan al SNC, y el sujeto consciente toma la decisión de evacuar o no(7) . 5, a.- Decisión de evacuar La relajación voluntaria del elevador del ano provoca el descenso del suelo pélvico; simultáneamente se produce la disminución del tono simpático y el ascenso del parasimpático. Estos desencadenan una serie de aconteci- mientos que incluyen(7) ; a.- La contracción de las fibras longitudinales del recto, que determina el acortamiento del mismo en sentido longitudinal, con el consiguiente aumento de presión endoluminal.
  • 14. 14 b.- La relajación simultánea del elevador del ano que produce el descenso del ano en la pelvis. c.- La relajación del fascículo puborrectal provoca la rectificación del ángulo rectoanal. d.- El aumento de la presión dentro de la ampolla rectal con la falta de resistencia a la salida de las heces por la disminución del tono del aparato esfinteriano por el orificio anal provoca la defecación. e.- El aumento a su vez de la presión producido por la maniobra de Valsalva y la contracción abdominal contribuyen a este mecanismo. 5, b.- Decisión de no evacuar a.- Se contrae el suelo pélvico, con la consiguiente elevación y constricción del esfínter anal. b.- La elevación del tono simpático produce mayor tolerancia a la distensión rectal. c.- La acción del puborrectal determina un aumento de la angulación en la unión rectoanal manteniendo la contención. Al mismo tiempo, la placa elevadora aplana el recto comprimiéndolo entre el piso de la cavidad peritoneal y el suelo pélvico. Esto lleva a que la presión abdominal se ejerza sobre la porción distal del recto, que se encuentra ahora aplanado. Figura Nro. 23 Radiografia contrastada rectoanal. A la derecha se observa el ángulo rectoanal en reposo. A la izquierda la contracción del puborrectal hace el ángulo más agudo. d.- El aumento de la presión en el recto, con el conducto anal obturado, produce el vaciamiento del mismo en sentido proximal, produciéndose el ascenso de las heces. En el recto alto la escasez de receptores a la distensión anula el mecanismo defecatorio(7) . 6.- CONDUCTO ANAL El conducto anal (canal anal) es la porción terminal del aparato digestivo. Se inicia en el piso pelviano y luego de un trayecto de 3 o 4 cm termina en el ano. Presenta una dirección desde adelante hacia atrás y desde arriba hacia abajo determinando un ángulo con la ampolla rectal: el ángulo rectoanal(19) . El ano es en reposo un orificio punti- forme o en forma de hendidura anteroposterior. En la piel perianal se observan pliegues radiados que penetran en el conducto anal, entre los cuales ciertas lesiones pueden pasar inadver- tidas. Presenta numerosos folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. 6, a.- Relaciones del conducto anal(19) Lateralmente, el conducto anal se relaciona con ambas fosas isquioanales. Recibe a través de ellas las arterias rectales (hemorroidales) inferiores y los nervios anales, que penetran en ambos cuadrantes posteriores, derecho e izquierdo. Hacia adelante se relaciona con el perineo urogenital. En el hombre, éste comprende el bulbo uretral y el pico de la próstata, separado por la fascia rectoprostática; en la mujer, la vagina, separada por el llamado “tabique” rectovaginal. A este nivel se ubica superficialmente el centro perineal. Hacia atrás, el conducto anal está unido al cóccix por el rafe (ligamento) anococcígeo,
  • 15. 15 formado por la confluencia de la piel y fibras musculares de ambos lados, a las que sirve de inserción. 6, b.- El rafe anococcígeo. Plano superficial, medio y profundo Es una estructura algo más compleja que lo que pareciera a simple vista. Se pueden reconocer tres planos de superficie a profundidad. Un primer plano cutáneo, un plano a nivel del esfínter y un tercer plano en el elevador del ano (Fig. 18). El primer plano, superficial, se forma por la unión de la piel de ambas regiones glúteas reforzado por algunas fibras musculares del fascículo superficial del esfínter estriado. En el segundo plano es el esfínter estriado el que entrecruza sus fibras adquiriendo una estructura tendinosa que le sirve de inserción. Este tendón se adhiere a la cara posterior del cóccix; reviste importancia funcional en lo que hace a la continencia anal. Su lesión puede producirse si se va más allá de la punta del cóccix, por ejemplo, para la resección de un quiste sacrococcígeo. Por último, el plano profundo del rafe anococcígeo está formado por el entrecruzamiento de las fibras de ambos elevadores. Este plano adhiere a la cara anterior del cóccix, a diferencia del plano medio que se fija en la cara posterior. Por lo tanto, existe un espacio entre ambos planos que equivale al espesor del cóccix ocupado por grasa. Este espacio postanal, a pesar de sus pequeñas dimensiones, adquiere importancia quirúrgica ya que permite la comunicación de ambas fosas isquioanales por detrás del recto, y potencialmente las colecciones ubicadas en esta fosa podrían hacerse bilaterales. Por otra parte, en la operación de Miles, realizar la disección en el espacio postanal en lugar de hacerlo en el espacio retrorrectal conduciría a la cara anterior del sacro, con el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas que ya se han descripto(19) . 6, c.- Morfología interior (Fig. 24 y 25) 6, c, 1.- Línea pectínea Embriológicamente el revestimiento interior del conducto anal deriva de dos capas distintas: ectodermo y endodermo. Esto determina la presencia de dos zonas claramente diferenciadas tanto morfológica como funcional y clínicamente. La línea de transición entre ambas porciones es una línea irregular: la línea dentada o pectínea. La porción del conducto anal ubicada por encima de la línea pectínea corresponde al llamado “cuello del recto” (Shafik). Se extiende hasta la unión (anillo) anorrectal, que se continúa por encima con el recto. Aquí la mucosa es delgada, sensible a la distensión, pero poco sensible al dolor, punción o quemaduras dada su inervación a través del sistema nervioso autónomo. De ahí que puedan realizarse procedimientos quirúrgicos en forma ambulatoria. Por su rica vascularización adquiere un color rojo púrpura que contrasta con el rosado de la mucosa rectal y el pálido revestimiento de la porción distal. Por debajo de la línea pectínea la piel está modificada, íntimamente adherida a los planos subyacentes. Se extiende distalmente y se pliega en forma radiada recubriendo el margen anal. Esta zona posee una rica sensibilidad al dolor, dependiente de su inervación por los nervios espinales. La presencia de pelos y glándulas anexas puede dar origen a pequeños abscesos.
  • 16. 16 Figura Nro. 24 Esquema de corte coronal del Recto y en Conducto Anal. A) Ano anatómico, B) Ano quirúrgico, 1) Válvula rectal superior (Houston), 2) peritoneo, 3) válvula rectal inferior, 4) músculo elevador del ano, 5) esfínter externo profundo, 6) esfínter interno, 7) esfínter externo subcutáneo o superficial, 8) corrugatus cutis anal, 9) ligamento submucoso del ano o de Parks, 10) plexo hemorroidal interno, 11) Pecten por debajo en linea de puntos linea interesfinteriana o de Hilton, 12) linea dentada con las columnas de Morgagni,. 6, c, 2.- Columnas y criptas La brusca disminución del calibre de la ampolla rectal al atravesar el piso pelviano determina una serie de pliegues mucosos verticales en número de 8 a 14: las columnas de Morgagni. En su extremo inferior, estos pliegues dan origen a pequeñas cavidades: son las criptas de Morgagni. Estas criptas son apenas visibles pero se hacen evidentes durante los procesos inflamatorios. Se encuentran precisamente en la línea dentada, y contribuyen a la adopción de ese aspecto irregular. En algunas de ellas desembocan las glándulas anales, verdaderas invaginaciones de la mucosa que llegan a la submucosa y en ocasiones hasta el esfínter interno. Su inflamación da origen a las criptitis y, en virtud de su extensión hacia el aparato esfinteriano, a abscesos que se extienden hacia la fosa isquioanal para finalmente drenarse hacia el exterior, ya sea espontáneamente o por acción del cirujano. Se originan así las fístulas perianales, que comunican precisamente la luz del conducto anal con la piel de la región perineal. 6, c, 3.- Tejido celular subcutáneo El tejido celular subcutáneo, al igual que en el resto del organismo, presenta una capa areolar, inmediatamente por debajo de la piel, y una capa laminar, fascial. Esta fascia permite diferenciar dos tipos de tejido adiposo: uno superficial, arremolinado, firme, y uno profundo a esta fascia, globular, laxo, que corresponde a la grasa de la fosa isquioanal. La infección de esta grasa da origen a los abscesos isquioanales. La infección de la capa superficial, sin atravesar la fascia, se comporta como un simple forúnculo que habitualmente se evacúa espontáneamente. Si se cronifica, pueden dar origen a pequeños trayectos fistulosos ciegos, sin orificio de salida por el conducto anal. 7.- APARATO ESFINTERIANO La continencia anal responde a un complejo mecanismo que involucra acciones autonómicas y voluntarias. Las primeras son coordinadas por el sistema nervioso autónomo y su órgano efector es músculo liso. Las voluntarias son mediadas por el sistema nervioso central a
  • 17. 17 través de los nervios espinales y su acción realizada por músculo estriado Fig. 24 y b25). Figura Nro. 25 Esquema del Esfínter Anal Externo con sus haces subcutáneo, superficial y profundo. Las fibras lisas longitudinales dan origen al Músculo Longitudinal Interesfintérico; algunas de sus fibras atraviesan el fascículo subcutáneo y se dirigen hacia la piel (currigator cutis ani). Las fibras circulares se engruesan y adquieren una especialización, conformando el Esfínter Anal Interno. En marrón, las columnas de Morgagni con las glándulas anales. Las fibras lisas son la continuidad de la capa muscular circular del recto. Ésta aumenta gradualmente su espesor a medida que se acerca al orificio anal, constituyendo un grueso anillo muscular involuntario, el esfínter interno. La capa longitudinal, ubicada entre el esfínter interno y el externo, continúa sin modificaciones hasta alcanzar la línea pectínea. Una capa muscular estriada se adiciona por fuera constituyendo un nuevo anillo muscular: es el esfínter externo(4;19) . 7, a.- Esfínter Interno Las fibras del esfínter interno son oblicuas de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro. Presenta una contracción tónica responsable de la continencia anal involuntaria. Su espesor aumenta con la edad, siendo de aproximada- mente 1mm en los niños, alcanzando los 3mm en la senectud. Se encuentra en relación con la submucosa, por donde transcurren los plexos vasculares, de allí que pueda lesionarse en el curso de una hemorroidectomía. Presenta una rica inervación, con importantes plexos intramurales conectados con la médula espinal a través del plexo hipogástrico inferior. La distensión de la mucosa rectal produce la relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal inhibitorio) iniciando el mecanismo de la defecación. Este reflejo es la expresión de la integridad de los plexos nerviosos intrínsecos del sistema nervioso entérico(4;19) . 7, b.- La capa muscular Longitudinal Transcurre en continuidad con las fibras longitudinales del recto, entre los esfínteres interno y externo, de allí que se lo llame músculo interesfintérico. Algunas fibras estriadas provenientes del elevador del ano se le adicionan, de tal manera que al entrar en acción la placa elevadora, se eleva también el conducto anal en toda su extensión. Al llegar al borde inferior del esfínter interno sus fibras divergen en sentido caudal hacia el revestimiento cutáneomucoso del conducto anal. Algunas se prolongan en sentido caudal, atraviesan el esfínter externo, y terminan en la piel de la región perianal, a la que traccionan. Es el llamado “currigator cutis ani”. Otras fibras atraviesan el esfínter interno en sentido medial y parecieran llegar a la línea pectínea, fijando la mucosa a esta capa muscular. Es el llamado ligamento suspensorio mucoso, o músculo de Park. Si bien la mayoría de los autores han fracasado en su intento por identificar estas fibras, clínicamente se observa con frecuencia una hendidura (surco interhemorroidal) que divide en dos a los paquetes hemorroidales, uno interno y otro externo. También se describen fibras musculares lisas longitudinales que atraviesan el esfínter interno y descienden por la submucosa. Es el músculo submucoso del ano de Fines y Lawe. Algunas fibras vuelven al músculo interesfintérico y otras se dirigen al currigator cutis ani(4) .
  • 18. 18 7, c.- Esfínter externo Es un músculo estriado y voluntario que rodea el conducto anal; por lo tanto es inervado por los nervios espinales a través del nervio pudendo. Habitualmente adopta la forma de una “U”, que puede estar abierta hacia adelante o hacia atrás. Se inserta por delante en el rafe anobulbar (anovulvar en la mujer) o por detrás en el anococcígeo; solo unas pocas fibras lo circundan por completo. (Fig. 26) Figura Nro. 26 Esquema de los fascículos del Esfínter Anal Externo. El fascículo profundo junto con el puborrectal forman una “U” abierta hacia adelante; el fascículo superficial, forma una “U” abierta hacia atrás. El fascículo subcutáneo rodea al conducto anal por todas sus caras. Si bien anatómicamente no se diferencian distintos fascículos, se lo puede clasificar didác- ticamente en tres haces: profundo, superficial y subcutáneo(4;19) . 7, c, 1.- Haz profundo Abraza al conducto anal en forma de “U” abierta hacia adelante. Por lo tanto se inserta en el perineo anterior. Algunas fibras llegan hasta el pubis en relación al haz puborrectal del elevador del ano, con el que comparten la inervación y su función, contribuyendo al mantenimiento del ángulo rectoanal. Por eso algunos autores toman ambos fascículos como parte de un mismo músculo. Shafik los denomina “asa superior del esfínter externo”(4) . 7, c, 2.- Haz superficial o intermedio También tiene forma de “U”, solo que sus ramas están abiertas hacia atrás; se inserta en la punta del cóccix y en el rafe anococcígeo. A ambos lados se relaciona a con la grasa de la fosa isquioanal. Dada la distribución en “U” de sus fibras, estos músculos tienen un espesor mayor en la su porción muscular que en su punto de inserción, donde se encuentran ambas ramas de la “U”. Por lo tanto, el borde superior de ambos fascículos alcanza la misma altura. A su vez, el borde superior del esfínter interno también llega a ese nivel, De ese modo, el borde superior del haz superficial, el haz profundo y el esfínter interno son coincidentes, formando el anillo anorrectal, que marca el límite anatómico entre recto y ano. Es fácilmente palpable, y su tono muscular puede ser estudiado ya sea digitalmente o por medios manométricos, lo que aporta valiosa información respecto a la funcionalidad del aparato esfinteriano. 7, c, 3.- Haz subcutáneo Este fascículo forma un anillo que rodea al ano en su totalidad. Sus fibras nacen y terminan por delante del orificio anal, en el centro perineal, que se corresponde con el rafe anobulbar o anovulvar; son atravesadas por las fibras musculares de la capa longitudinal que lo dividen en múltiples fascículos. El tono muscular de las fibras longitudinales lo tracciona hacia arriba, y se palpa una depresión en el tacto rectal; el surco interesfinteriano. Lateralmente, el haz subcutáneo se relaciona con la grasa superficial de la región perianal, no así con la grasa de la fosa isquioanal.
  • 19. 19 Figura Nro. 27 Vascularización del recto. Esquema visto desde la cara posterior. 1) arteria hemorroidal superior, 2) arteria ilíaca primitiva, 3) arteria ilíaca externa, 4) arteria ilíaca interna o hipogástrica, 5) arteria pudenda interna, 6) arteria hemorroidal media, 7 arteria hemorroidal inferior, 8) recto cara posterior. 8.- IRRIGACIÓN E INERVA- CIÓN DEL RECTO Y EL CONDUCTO ANAL 8, a.- Arterias El recto recibe su irrigación a partir de las rec- tales (hemorroidales) superior, media e inferior. También lo alcanzan pequeñas ramas de la sacra media(21) .
  • 20. 20 8,a, 1.- Arteria rectal superior Es la continuidad de la mesentérica inferior, que cambia su nombre por rectal superior luego de emergencia de la última rama sigmoidea. Por su calibre es la más importante. Transcurre por el espesor del mesosigmoide y se aproxima a la cara posterior del recto, al que alcanza a la altura de la 3ra. vértebra sacra, para dividirse en una rama izquierda que permanece única, y una derecha, generalmente doble, conformando sendos plexos submucosos. Emite múltiples ramas terminales que alcanzan al recto en forma oblicua de arriba hacia abajo a través de su cara posterior (Fig . 27 y 28). Este dato debería tenerse en cuenta en el momento de seccionarlo, ya que al hacerlo en forma horizontal, la irrigación del borde anterior rectal quedaría comprometida. Distalmente, las ramas de la rectal superior perforan la muscular a unos 7,5- 8 cm del margen anal y alcanzan la submucosa. Desde allí transcurren en un trayecto rectilíneo entre las columnas de Morgagni, donde se anastomosan con múltiples ramas de la arteria rectal media. Al llegar al margen anal, lo hace mediante tres pedículos, dos derechos y uno izquierdo. Figura Nro. 28 Oblicuidad de los vasos de las ramas artriales rectosigmoideas. 8, a, 2.- Arterias rectales medias Son ramas directas de las ilíacas internas (hipogástricas). Si bien son inconstantes, ocasionalmente pueden ser el vaso de mayor importancia para la irrigación de la mucosa y la submucosa del conducto anal(21) . Se dirigen hacia delante y adentro muy próximos a la cara superior del músculo elevador del ano. Clásicamente se las describe en el espesor de los ligamentos laterales (alerones) rectales. Sin embargo, estudios recientes afirman que en un alto porcentaje de los casos no transcurren por esos ligamentos, sino que lo hacen por detrás(4;21) . Los vasos rectales medios abordan al recto por su cara lateral, perforan la muscular, y sus ramas tienen múltiples anastomosis con las otras dos arterias rectales. 8, a, 3.- Arterias rectales inferiores Se originan a partir de las pudendas internas; estas últimas, ramas de las hipogástricas, salen de la pelvis y vuelven a penetrar rodeando la espina ciática; se ubican en un desdoblamiento de la aponeurosis del obturador interno (“canal de Alcock”) y emiten allí las rectales inferiores que, en compañía de los nervios anales, alcanzan el ano atravesando las fosas isquioanales. Se dividen en una rama anterior y otra posterior, atraviesan el fascículo subcutáneo del esfínter estriado y se anastomosan entre sí y con ramas de las rectales medias. Alcanzan el margen anal en forma postrolateral, lo que puede ser aprovechado para la aplicación de anestesia local. 8, b.- Venas Las venas del recto proceden de dos plexos muy desarrollados: los plexos hemorroidales interno y externo. El primero es tributario de la vena mesentérica inferior y, a través de ésta, de la vena porta; el segundo drena hacia las venas hipogástricas y a través de ellas hacia la vena cava. Se constituye así una anasto-
  • 21. 21 mosis porto-cava. Siendo estas venas avalvuladas, se comprende que variaciones en la presión venosa de ambos sistemas se traduzcan en dilatación de estos plexos. Habitualmente hay dos venas a la derecha y una a la izquierda(18) . Se inferior (grupo central) . Las cadenas ganglionares epicólicas y paracólicas del colon sigmoideo no participan de esta vía linfática. Finalmente alcanzan los ganglios lumboaóorticos. atribuye a esta disposición a que los paquetes hemorroidales sean dos a la derecha y uno a la izquierda. 8 ,b, 1 Plexo hemorroidal interno Es el más importante. Se ubica por encima de la línea pectínea, y se encuentra mantenido en la submucosa por la presencia de abundantes fibras elásticas. Se le atribuye una función de almohadilla, contribuyendo a mantener ocluido el orificio anal. Múltiples anastomosis arteriovenosas contribuyen a la rica irrigación de la región. 8, b, 2.- Plexo hemorroidal externo Se ubica por debajo de la línea pectínea; tiene menor jerarquía anatómica. Si bien el ya descripto músculo de Park lo separaría del plexo hemorroidal interno, múltiples ramas atraviesan este plano, particularmente en pacientes con enfermedad hemorroidal. Accesoriamente, existen otros vasos que contribuyen a la irrigación rectal. La sacra media, rama terminal de la aorta, emite delgadas ramas al recto sin importancia anatómica. Algunas ramas de las pudendas externas, provenientes de las arterias femorales, contribuyen a la irrigación de la piel de la región perianal y se anastomosan con las rectales. Si bien carecen de importancia funcional, es útil recordarlo dado que los linfáticos de la región las acompañan. 8, c.- Linfáticos Como sucede en la mayor parte del organismo, los linfáticos siguen el trayecto de los vasos sanguíneos; se reconocen por lo tanto tres pedículos (Fig. 29): 8, c, 1.- Pedículo superior sigue el trayecto de los vasos rectales superiores a nivel del mesorrecto; Ya en la raíz del mesosigmoide, los grupos se escalonan a lo largo de la arteria mesentérica ior 8, c, 2.- Pedículo medio se dirige hacia la pared lateral de la pelvis a través de los alerones rectales, abocando hacia los ganglios ilíacos internos. 8, c, 3.- Pedículo inferior alcanza los grupos ilíacos internos e inguinales. Debe destacarse que el drenaje hacia la región inguinal solo proviene de la piel del conducto anal y de la región perianal. Figura Nro. 29 Esquema de las vías linfáticas. A) Desaguan al mesorrecto y unión rectosigmoidea al grupo de la arteria mesentérica inferior, luego lumboaórticos, B) pedículo inferior (de la región anal) confluye a los ganglios iliacos internos e inguinales, D y C) pedículo medio a los ganglios ilíacos internos. 1) vena mesentérica inferior (ganglios troncales), 2) vena ilàca inerna o hipogástrica, 3)vena pudenda interna, 4) vena hemorroidal superior (ganglios intermedios), 5) vena hemorroidal media por los alerones del recto, 6) Vena hemorroidal inferior.
  • 22. 22 Si bien existen amplias anastomosis entre los tres pedículos, el drenaje se realiza, de acuerdo a la experiencia clínica, en dirección ascendente. 8, d.- Inervación Hay una doble inervación: somática a través de los nervios espinales, y visceral proveniente del sistema nervioso autónomo. 8, d, 1.- Inervación somática Llega a través del nervio pudendo y sus ramas, que, como ya se ha expresado, acompañan en su trayecto a la arteria homónima. Tienen su representación metamérica en los sectores sacros, particularmente S2, S3 y S4. 8, d, 2- Inervación visceral Está dada por el sistema nervioso autónomo, que llega a través de los sistemas simpático y parasimpático. El primero, tiene su origen espinal en el asta intermedio lateral de la médula torácica, alcanza una segunda neurona en grupos ganglionares situados a ambos lados de la columna vertebral (la cadena simpática laterovertebral) y desde allí se dirige hasta el tubo digestivo a través de plexos nerviosos ubicados en el origen de las arterias que lo irrigan. Al llegar al promontorio, ambas cadenas simpáticas se unen entre sí para formar el plexo hipogástrico superior (Fig. 13 y 16), ubicado inmediatamente por detrás de la arteria rectal superior, separados por la fascia presacra. La lesión de estas fibras producen la pérdida de la eyaculación. También se les atribuye un importante papel en la sensibilidad de la pelvis, por lo cual se ha postulado su sección en el dolor pelviano crónico. Luego de un corto trayecto, este plexo da origen a los dos nervios hipogástricos, derecho e izquierdo, que descienden por detrás y a ambos lados del recto hasta unirse con las fibras para- Figura Nro. 30 Se evidencia el Plexo hipogástrico Superior e inferior (Negro) emitiendo ramos para el Recto, la Vejiga, Próstata y Nervios erectores. El plexo sacro (en amarillo) proporciona las ramas parasimpáticas a través de los nervios pélvicos (erectores simpáticas provenientes del plexo sacro (nervios pélvicos, erectores) y formar el plexo hipogástrico inferior (Fig. 11 y 14). Este es el responsable de la inervación del recto, al que llega a través de los ligamentos laterales. Además, es el responsable de la inervación de la vejiga a la que alcanza a través de sus pedículos vasculares, y de la erección, mediante un paquete neurovascular que alcanza a la próstata desde su cara posterolateral y finalmente atravesar la aponeurosis perineal media (de Carcassone) e inervar a las estructuras eréctiles. El plexo hipogástrico inferior se encuentra en relación a las caras laterales del recto, separado por la fascia endopelviana (Fig. 30). La lesión de este plexo provoca vejiga neurogénica e impotencia sexual. Si se preserva el recto, por ejemplo en una proctopexia, la sección de los ligamentos laterales y con ellos del pedículo nervioso traerá aparejada alteraciones en la motilidad de este órgano.
  • 23. 23 Bibliografía 1. BEETS-TAN R: "Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging"; Radiology 2004;232:335-346. 2. CHURCH JM, RAUDKIVI PJ, HILL, GL. The surgical anatomy of the rectum. A review with particular relevance to the hazards of rectal mobilization. Int J Colorect Dis 2:158-166, 1987 3. CRAPP AR, CUTHBERTSON AM. William Waldeyer and the rectosacral fascia. Surg Gynecol Obstet, 138: 252-256, 1974 4. CZERNIUK E Y RAPISARDA JA. Anatomía Proctológica. Editorial Eudeba, Buenos Aires, 1985 5. DERRY D. E. On the real nature of the so-called "pelvic fascia", J Anat Physiol, 1907;42(1):97-106 6. DOS REIS JA Y DOS REIS JA JR. Anatomía Quirúrgica del Recto. Su importancia. Rev Mex de Coloproctología, 2009, Vol 15:3, 65-70. 7. FERNANDEZ PORTO S ; MITIDIERI V. Interacciones anátomo- fisiologicas del tubo digestivo. Simposio CIDEMO, Mar del Olata, 2004 8. FETIVAU G. Le plexus hypogastrique inferieur. MBSM Anatomie, Faculté de Médecine, Université de Nantes. 2001-2002; 8-16. http://www.11uscribe.com/ catalogue/ressources-pedagogiques/education/etudes- superieures/le-plexus-hypogastrique-inferieur-m-s-b-m- anatomie-1661803 9. GARCÍA AMENGOL J, GARCÍA BOTELLO S, MARTÍNEZ SORIANO F, ROIG J V, LIEDO S. Review of he anatomic concepts in relation to the retrrrectal space and endopelvic fascia: Waldeyer´s fascia and the rectosacral fascia. Colorrectal disease: Vol 10 (3): 298-302, March 2008 10. GORODNER A, TERRAES A, LAGRAÑA R Y GORODNER A. Estudio anátomo-quirúrgico sobre la escisión total del mesorrecto en el cáncer rectal. Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol 1, Nº3, 94-98 11. HAVENGA K, DERUITER MC, ENKER WE, WELVAART K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 83:384- 388, 1996 12. HEALD R, MORAN B, BROWN G, DANIELS I. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer in front of Denonvilliers’ fascia. British Journal of Surgery, 91:121- 123, 2004 13. HULAND H, NOLDUS J. An easy and safe approach to separating Denonvilliers´ fascia from the rectum during radical retropubic prostatectomy. J Urol 161:1533-1534, 1999. 14. KINUGASA Y, MURAKAMI G, SUZUKI D, SUGIHARA K. Histological Identification of fascial structures posterolateral to the rectum. British Journal of Surgery. http//www3.interscience.wiley.com/journal/114131277/a bstract. Feb 2007 15. KOH DM; "Rectal Cancer: Mesorectal Lymph Nodes at MR Imaging with USPIO versus Histopathologic Findings. Initial Observations"; Radiology 2004; 231:91-98. 16. LINDSEY I, WARREN B, MORTENSEN N. IN HEALD R, MORAN B, BROWN G, DANIELS I. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer in front of Denonvilliers’ fascia. British Journal of Surgery, 91:121- 123, 2004 17. MITIDIERI V, MITIDIERI A Y PAESANO,N. Consideraciones anátomo-quirúrgicas acerca de las fascias pelvianas y el plexo hipogástrico. Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol 1, Nº4, 129-135 18. MITIDIERI V. Colon y Recto. Anatomía. En Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans. Cap 44, pág 816. 19. Mitidieri V. Ano. Anatomía. En Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans. Cap 44, pág 878. 20. MUNTEAN V. The surgical anatomy of the fasciae and the fascial spaces related to the rectum. Surg Radiol Anat 1999; 21: 319-324 21. PATRICIO J, BERNADES A, NUNO D, FALCAO F, SILVEIRA L. Surgical anatomy of the arterial blood supply of the human rectum. Surg Radiol Anat 10:71-75, 1988 22. ROBERTS W, HOLMES TAYLOR W. The presacral component of the visceral pelvic fascia and its relation to the pelvic splanchnic innervations of the bladder. www3.interscience.wiley.com/journal/109881234/abstrac t?CETRY=1&SRET 23. SATO K; SATO T The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia, Surg Radiol Anat, 1991;13(1):17-22 24. YASSIN N: DARDANOV E; PHILLIPS R. Sepsis, CT and the deep postanal space. A riddle, wrapped in a mistery, inside an enigma. Dis Col Rectum, 2015, 58 (11), 1111-1113 25. WALLENGREN N: "Rectal Carcinoma: Double-Contrast MR Imaging for Preoperative Staging"; Radiology 2000; 215:108-114. 26. WANG G.; GAO C.; WEI D.; WANG C.; MENG W. Anatomy ofh the lateral ligaments of the rectum: a controversial point of view, World Journal of Gastroenterology, 2010;16(43): 5411-5415