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Manual CTO
de Medicina y Cirugía
8.a
e d i c i ó n
• Anestesiología
Oncología médica y Paciente termina
Grupo CTO
CTO Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
8.a
e d i c i ó n
• Anestesiología
Oncología médica y Paciente terminal
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Modalidades de anestesia 1 03. Manejo de la vía aérea 18
1.1. Conceptos generales d e anestesiología 1 3.1. Valoración d e la vía aérea difícil
1.2. Anestesia general 1 Predicción de una vía aérea difícil 18
1.3. Anestesia regional 3 3.2. Clasificación d e Cormack-Lehane 20
1.4. Anestesia c o m b i n a d a 6 3.3. Dispositivos d e m a n e j o d e la vía aérea 20
3.4. Manejo de la vía aérea difícil n o prevista 24
3.5. Manejo d e la vía aérea difícil prevista 24
02. Visita preanestésica 7
2.1. Anamnesis 8 04. Fármacos en anestesiología 26
2.2. Exploración física 8
Fármacos en anestesiología
2.3. Valoración del riesgo anestésico 8 4.1. Hipnóticos 26
2.4. Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s 8 4.2. Analgésicos 30
2.5. Valoración del riesgo cardíaco 10 4.3. Relajantes musculares 31
2.6. Valoración del riesgo 4.4. Anestésicos locales 33
de complicaciones pulmonares 12
2.7. Manejo d e la medicación habitual
del paciente en la visita preoperatoria 13
2.8. Medicación preanestésica 15
2.9. A y u n o preanestésico/prequirúrgico 16
VI
05. Monitorización en anestesia 36
5.1. Introducción 36
5.2. Monitorización d e la oxigenación 37
5.3. Monitorización d e la ventilación 37
5.4. Monitorización d e la circulación 38
5.5. Monitorización fisiológica discrecional 39
06. Complicaciones relacionadas
con la anestesia 41
6.1. Hipertermia maligna anestésica 41
6.2. Reacciones anafilácticas y anafílactoides 43
6.3. Náuseas y vómitos posoperatorios 4 4
6.4. Despertar intraoperatorio 4 4
6.5. Hipotermia perioperatoria 45
6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias 45
6.7. Trastornos del ritmo cardíaco 46
6.8. Relajación o b l o q u e o muscular residual 47
6.9. Complicaciones relacionadas
con la postura quirúrgica 4 7
07. Manejo del dolor
agudo posoperatorio 50
7.1. Fisiopatología 50
7.2. Estrategia d e t r a t a m i e n t o 51
08. Profilaxis antibiótica
quirúrgica 53
8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas 53
8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibiótica perioperatoria 54
Bibliografía 56
Vil
Anestesiología
01.
MODALIDADES DE ANESTESIA
SUS
Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema poco importante. Sin
embargo, ofrece una visión
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestesia. Es conveniente
estudiar las características
propias de cada modalidad
anestésica, sus indicaciones
y las complicaciones más
frecuentes.
El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios para
el correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.
[~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o periféri-
ca) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas).
[3] La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.
1.1. Conceptos generales de anestesiología
El término general de anestesia, incluye la combinación de amnesia (anterógrada), analgesia y relajación mus-
cular, necesarios para permitir el desarrollo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.
Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la interven-
ción quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la
función cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, mini-
mizando los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y contribuyendo a la rápida recuperación del paciente.
Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiología y reanimación son el trata-
miento de dolor agudo y crónico, así c o m o las unidades de reanimación y cuidados críticos.
1.2. Anestesia general
La anestesia general constituye la técnica anestésica más frecuentemente utilizada para la realización de inter-
venciones quirúrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así c o m o la
abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa de un soporte respiratorio.
Tipos de anestesia general
En la actualidad, está extendido el uso de fármacos anestésicos selectivos en cuanto a su mecanismo de acción.
Por ello, para la realización de una anestesia general, se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o
intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular. En función de la c o m -
binación utilizada, se pueden distinguir tres tipos de anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.
T j Preguntas
- No hay preguntas MIR
representativas.
Anestesia inhalatoria
Se utiliza exclusivamente anestésico inhalatorio; generalmente sevofluorano, desfluorano o isofluorano (deriva-
dos halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
En la actualidad, esta técnica está reservada exclusivamente para ciru-
gías de m u y corta duración en niños pequeños y lactantes.
de consciencia lleva asociado la pérdida del c o n t r o l de la vía aérea
y la abolición, en mayor o m e n o r grado, de los reflejos protectores
de la m i s m a .
Anestesia total intravenosa (TIVA)
Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos. La c o m -
binación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico
opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).
Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (induc-
ción anestésica), se procede a la administración continua del fármaco
mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plas-
máticos de fármaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en
función del grado de profundidad anestésica necesaria para el desarro-
llo de la intervención quirúrgica.
Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que
permitan su rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fár-
maco. La combinación más utilizada en la actualidad es:
Hipnótico: propofol.
• Analgésico opiáceo: remifentanilo.
• Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.
Anestesia balanceada
En esta modalidad se utiliza la combinación de fármacos inhalados (efec-
to hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).
RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa
(TIVA) y la balanceada.
Fases de la anestesia general
En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases:
inducción, mantenimiento y despertar.
Inducción
La inducción generalmente se realiza mediante la administración de
fármacos por vía intravenosa.
En ciertas situaciones, especialmente en niños, la inducción puede rea-
lizarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida
de consciencia del niño para la canalización de vías periféricas.
El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol.
En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustituir-
se por etomidato.
Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas d o -
sis de opiáceos de acción corta (tipo fentanilo), especialmente en aque-
llas situaciones en las que está programada la intubación del paciente.
D u r a n t e la inducción anestésica, el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d
de la vía aérea c o b r a u n papel decisivo. La disminución del nivel
La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante
el uso de una mascarilla facial, mascarilla laríngea o un tubo endotra-
queal.
Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez a l -
canzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el pa-
ciente puede ventilarse fácilmente con mascarilla facial y, previamente
a la realización de la laringoscopia, debe administrarse una dosis de
relajante muscular.
Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de
secuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacien-
tes c o n alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas,
obstrucción intestinal, hematemesis...). Las diferencias principales res-
pecto a la inducción en pacientes que cumplen ayuno son:
• Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos).
• N o ventilación previa con mascarilla facial (evitar insuflación de
aire en estómago).
• Uso de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la
aparición del antagonista específico del rocuronio (sugammadex),
el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa en un
futuro cercano.
• La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía
aérea que m i n i m i z a el riesgo de broncoaspiración.
Mantenimiento
El m a n t e n i m i e n t o se inicia c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anestesia
es la adecuada para p r o p o r c i o n a r u n a analgesia, hipnosis y relaja-
ción muscular suficientes para la cirugía. El grado de p r o f u n d i d a d
anestésica debe ajustarse al grado de estímulo quirúrgico, a fin de
evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundización anes-
tésica.
Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos,
que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o
total intravenosa, respectivamente).
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anes-
tesia, se reserva para aquellas situaciones en las q u e se precisa una
relajación muscular completa para el correcto desarrollo de la técnica
quirúrgica (cirugía abdominal, traumatológica...) o en aquellas ciru-
gías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser
m u y peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños...). La
presencia de un tubo endotraqueal no es, por sí misma, una indica-
ción de uso continuado de relajantes musculares durante la cirugía,
siendo suficiente una adecuada profundidad anestésica para que el
paciente tolere el tubo endotraqueal.
La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser
espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principal-
mente, de la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de
la intervención programada.
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características
del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno
(Fi02 ) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de
una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente me-
2
Anestesiología
diante pulsioximetría, siendo considerados normales valores superiores
al 9 5 % .
En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros
del ventilador para asegurar una adecuada ventilación. La m o d a l i -
dad de ventilación mecánica más habitual es la v o l u m e n control
(ventilación controlada por v o l u m e n o VCV). En este m o d o venti-
latorio los parámetros que deben fijarse son el v o l u m e n corriente
(6-8 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (10-12 r p m ) , a lo q u e puede
añadirse presión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización
de una adecuada ventilación, se realiza mediante la valoración de
los niveles de C 0 2 al final de la espiración (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) .
En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de oxi-
genación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una
gasometría arterial.
La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o,
si se precisa, de hemoderivados, son necesarios para el mantenimien-
to de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la
hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes,
mediante el uso de calentadores.
Despertar
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición
de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recupera-
ción de los reflejos de protección intactos.
Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico
y opiáceo hasta su suspensión.
El grado de relajación muscular debe ser el adecuado para permitir la
respiración espontánea del paciente, pudiendo ser necesario, en algu-
nos casos, la reversión del bloqueo muscular residual.
Debe asegurarse que el paciente esté caliente, mediante el uso de man-
tas térmicas.
En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cer-
canas al 1 0 0 % . Típicamente la recuperación de la respiración espontá-
nea es más rápida con el uso de agentes volátiles, precediendo incluso
a la recuperación del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la
anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente
la consciencia y posteriormente la respiración espontánea y el control
de la vía aérea.
La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase
del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar
situaciones graves que comprometan la vida del paciente tales c o m o
laringospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia respiratoria, hipotermia, vía aérea c o m -
prometida o que han sido sometidos a cirugías m u y prolongadas pue-
den permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación
en condiciones óptimas durante su estancia en la unidad de reanima-
ción.
La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el
paciente todavía bajo anestesia profunda.
• Extubación con paciente despierto: especialmente indicada en pa-
cientes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aé-
rea difícil.
El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración
espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de
protección de la vía aérea y sin bloqueo muscular residual. Una vez
retirado el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparición
de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de
ventilar, oxigenar y proteger la vía aérea.
• Extubación con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar los
riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del tubo
endotraqueal.
Esta técnica está especialmente indicada en niños y pacientes
asmáticos. También se prefiere en algunos tipos de cirugías, en
los q u e la aparición de tos o esfuerzos respiratorios del paciente
pueden comprometer el resultado de la cirugía (cirugía oído m e -
dio, cirugía ocular, cirugía de pared a b d o m i n a l o hernias inguina-
les...).
H RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el
despertar.
1.3. Anestesia regional
A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional únicamen-
te se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica.
Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la p r o x i m i -
dad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/
nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una ex-
celente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica.
Neuroaxial
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal,
a la que llega por difusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se
exponen a continuación.
Anestesia intradural
También conocida c o m o raquídea o subaracnoidea. El anestésico local
se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1).
• Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección
de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas
y la línea que une las apófisis espinosas. Dicho punto suele corres-
ponder al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea sue-
len utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo
de punción accidental de la médula.
La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o,
si la situación clínica lo permite, en sedestación.
Una vez desinfectada una amplia superficie cutánea, se procede
a la punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el liga-
mento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural,
la duramadre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdi-
da repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio
subaracnoideo.
La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada
de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico
local deseado.
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial
• Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en
la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diver-
sas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas
maniobras, permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1):
- Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local res-
pecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:
> Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello,
una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto
de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal
medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.
> Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribu-
ción será independiente de la posición del paciente.
> Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este
caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más ele-
vadas del canal medular, en función de la posición del paciente.
Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg
o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final.
- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directa-
mente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada.
- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anesté-
sico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto,
pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.
- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local,
provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará
la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado.
La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de
pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección
del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR.
- Opiáceos. La combinación del anestésico local junto a peque-
ñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene
un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
- Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situacio-
nes clínicas en las q u e se produce un aumento de la presión
AREA QUIRÚRGICA NIVEL SENSITIVO DERMATOMA
Extremidades Inferiores D12
Cadera D10
Próstata, vejiga DIO
Vagina, útero DIO
Extremidades inferiores con isquemia D8
Testículos, ovarios D8
Intraabdominal bajo D8
Intraabdominales altas D4
Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos tipos d e cirugías
intraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una
disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del v o l u -
men de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico
local, alcanzando un nivel anestésico más alto.
• Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utlizados son bu-
pivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o lidocaína.
• Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anesté-
sico es característica del tipo de anestésico local utilizado. La c o m -
binación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina)
prolonga la duración de la anestesia intradural.
• Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural.
- Cefalea pospunción dural: es la complicación más frecuente de
la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas después de la
técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital m u y inten-
sa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamente
empeora c o n la bipedestación o sedestación, mejorando con el
decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas c o m o nau-
seas, vómitos, diplopia, visión borrosa o acúfenos. Su etiología
radica en la pérdida continua de LCR a través del orificio de la
duramadre, lo que provoca una disminución de la presión del
LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos.
Factores que han demostrado relación con una mayor inciden-
cia de cefalea pospunción son:
> Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
> Uso de agujas de mayor calibre.
> Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor i n -
cidencia c o n agujas c o n punta de lápiz (Sprotte o Withacre).
> Número de intentos de punción: a mayor número de inten-
tos, mayor probabilidad de aparición de cefalea.
El tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos
(orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decúbi-
to supino.
Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor de 48 h,
puede optarse por la administración subaracnoidea de suero sali-
no fisiológico o por la realización de un parche hemático epidural
(para ello, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del propio
paciente y se inyecta en el espacio epidural).
- Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpáti-
co se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestésicos
locales bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y tam-
bién las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo
suficientemente extenso, la actividad simpática puede disminuir,
apareciendo una clínica característica:
> Bradicardia: por predominio del tono vagal. Se trata median-
te la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). Si es
grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el
uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
4
Anestesiología
> Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascu-
lar, produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por
debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades
inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféri-
cas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se
traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intra-
dural. La administración juiciosa de líquidos parenterales y
fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10
mg), constituyen el tratamiento de elección.
- Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del
plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo.
- Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predo-
minio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administra-
ción de atropina i.v.
- Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y
LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a
la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro
rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar
otro punto de punción.
- Prurito: es característico de la administración de opiáceos a n i -
vel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración
de antihistamínicos o naloxona.
- Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si
bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente
en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoa-
gulante.
La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo
neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la
anestesia intradural. El diagnóstico se realiza mediante resonan-
cia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión q u i -
rúrgica inmediata.
- Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios
raquídeos.
- Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e
intercostal. N o suele comprometer la ventilación del paciente,
ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo
que los movimientos del diafragma están preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, pre-
cisando el uso de ventilación mecánica.
- Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático de dis-
tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una
técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.
- Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es m u y baja.
Anestesia epidural
Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase
Figura 1). A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en
bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un blo-
queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según
la necesidad de anestesia.
Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por
difusión a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son
infundidos. Por ello, el inicio de acción es más lento (20-30 minutos)
que la anestesia intradural (5-10 minutos).
Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas
que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los
agujeros de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural
(efectos sistémicos).
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para
el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos
tipos de dolor crónico.
• Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al
punto de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse
catéteres epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro.
Utilizando una aguja epidural, se avanza lentamente a través de las
estructuras ligamentosas. Al llegar al ligamento amarillo, se percibe
un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador
de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiológico o aire. Se
aplica entonces una presión constante al émbolo de la jeringa, al
mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir
el bisel en el espacio epidural, se produce una marcada pérdida de
resistencia que permite desplazar el émbolo de la jeringa. En ese
momento, se retira la jeringa y se introduce el catéter epidural a tra-
vés de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección cefálica. El catéter
se avanza 3-5 c m más allá de la punta de la aguja.
Una vez colocado el catéter, se administra una dosis de prueba para
descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Para
ello, se administra un bolo de anestésico local junto a 10-20 ug de
adrenalina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se pro-
ducirá un rápido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo, si el
catéter está en posición intravascular, se producirá un aumento de
la frecuencia cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de
adrenalina.
• Fármacos. Los anestésicos locales más utilizados son bupivacaína,
levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de
opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestési-
co local a infundir y/o prolongar su acción.
• Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intra-
dural:
- Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre.
- Administración errónea del anestésico local: intradural o intra-
vascular.
- Anestesia epidural alta.
- Sobredosis sistémica del anestésico local.
- Traumatismo directo de la médula espinal: especialmente en ca-
téteres colocados por encima de L2.
- Absceso epidural.
- Hematoma epidural.
Bloqueo nervioso periférico
La técnica se basa en la administración de anestésico local en la
proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aisla-
dos. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio ¡nervado
por d i c h o plexo o nervio y particularmente al territorio quirúrgico,
evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia
neuroaxial.
La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las
extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: bloqueo del plexo
braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, ciático, etc.
c
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
Técnica. El objetivo consiste en la administración perineural de una
cantidad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormen-
te a los nervios.
La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:
Referencias anatómicas.
- Neuroestimulación: se acopla un neuroestimulador a la aguja de
punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías
de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio), se
infunde la dosis de anestésico local.
- Ultrasonidos: constituye la mejor opción, pues permite una v i -
sión directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de punción,
disminuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras
nerviosas o vasculares. Además, permite disminuir el volumen
de anestésico local a infundir, pues se asegura su depósito en la
zona perineural.
Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utilizados son li-
docaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del bloqueo,
bupivacaína y ropivacaína.
Complicaciones.
- Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios perifé-
ricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general
o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local
necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad
sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvertida en
espacio intravascular.
- Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumáti-
cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.
- Punción vascular: tanto venosa c o m o arterial.
1.4. Anestesia combinada
Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto a
cualquier tipo de anestesia regional.
En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que
se han desarrollado en este capítulo.
ANESTESIA
Inhalatoria
Balanceada
-*- Neuroaxial
— > - Intradural
— > - Epidural
Bloqueos
periféricos
Figura 2.Tipos de anestesia
6
02.
VISITA PREANESTÉSICA
Anestesiología
Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Es el tema más preguntado
hasta la fecha. Se debe
estudiar bien la valoración
global del riesgo anestésico, la
valoración del riesgo cardíaco
y el manejo de la medicación
habitual del paciente en el
periodo perioperatorio.
[ T ] La visita preanestésica es una m e d i d a f u n d a m e n t a l para m i n i m i z a r el riesgo p e r i o p e r a t o r i o del p a c i e n t e
(D
N i n g u n a prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diagnóstica q u e una anamnesis y una exploración
física correctas.
La clasificación ASA sólo valora el estado físico del paciente previamente a la cirugía, sin incluir características
de la cirugía o el resultado de pruebas complementarias.
Q El p e r i o d o de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular ( I A M o ACV) es de un mes, d e b i e n d o
evitarse las intervenciones n o urgentes durante d i c h o periodo.
[~5~| El m a n e j o perioperatorio de la medicación antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios
difiere d e p e n d i e n d o del tipo de sfení: liberador de fármacos o metálico.
j j f ) En general, la medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el día de la inter-
vención quirúrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con fármacos habituales
(antiagregantes, antidiabéticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina...).
[Y] Las benzodiacepinas son el g r u p o de fármacos más importante c o m o medicación preanestésica.
QT| El a y u n o preanestésico tiene c o m o principal objetivo d i s m i n u i r el riesgo de broncoaspiración.
La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preoperatorio de patologías desconocidas por el
paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la inter-
vención quirúrgica, con objeto de minimizarlos al máximo mediante la adopción de medidas preventivas y/o
terapéuticas concretas (MIR 05-06, 141 -DC).
Los objetivos principales de la visita preanestésica son:
• Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de confianza entre el paciente y
el anestesiólogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto
anestésico.
• Valoración objetiva, por parte del anestesiólogo, del estado de salud físico y psíquico del paciente. Para ello,
se realizará una anamnesis y exploración física completa del paciente, además de la valoración de las prue-
bas complementarias necesarias.
• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de órganos vitales con el objetivo
de que en la fecha de la cirugía, el paciente esté en la mejor situación posible.
• Detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea difícil, alergias medicamen-
tosas, coagulopatías, etc.
Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención a posibles interacciones medicamen-
tosas con los fármacos anestésicos.
• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situación clínica del paciente y la técnica
quirúrgica.
Pauta de premedicación anestésica.
• Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico.
( T ) Preguntas
La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anes-
tesia y, c o m o muy tarde, el día antes de la intervención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúr-
gicas urgentes.
- MIR 08-09, 133-DG, 258-DG
- MIR 06-07, 131-DG
-MIR 05-06, 141-DG
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
2.1. Anamnesis
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con espe-
cial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.
Una anamnesis y exploración física correctas constituyen las herra-
mientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor ries-
go de desarrollar complicaciones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atención a:
• Alergias medicamentosas.
• Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
• Patología cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
cardiopatía isquémica, stent coronarios, arritmias, etc.
• Patología respiratoria: asma, EPOC, etc.
• Patología renal: insuficiencia renal crónica, glomerulonefritis, mo-
norreno, etc.
• Patología neurológica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso m e n -
tal, etc.
• Patología hematológica: coagulopatías, etc.
• Patología tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo.
• Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de interven-
ción; tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto
anestésico.
• Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos.
• Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial aten-
ción a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así c o m o a las
posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio físico,
es la variable que más se correlaciona de forma global con el riesgo
perioperatorio.
2.2. Exploración física
La exploración física debe realizarse de forma sistemática por aparatos.
Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión
arterial y frecuencia cardíaca), la talla y peso del paciente.
En la valoración preanestésica, cobra especial importancia:
Exploración cardiovascular: detección de arritmias, soplos cardía-
cos, edemas en extremidades inferiores, etc.
• Exploración pulmonar: hipoventilación, ruidos respiratorios, espira-
ción prolongada, acropaquias, etc.
• Exploración de la vía aérea: informa sobre la posible dificultad en la
ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera nece-
sario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico.
Ninguna exploración de forma aislada es suficiente por sí misma
para detectar todos los casos de vía aérea difícil. En cambio, la c o m -
binación de varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la
posibilidad de dificultad en la intubación, permitiendo establecer
un plan de abordaje de la vía aérea.
• La valoración y el abordaje de la vía aérea difícil se describen más
extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.
• Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a
realizar el bloqueo anestésico en el caso de anestesia regional.
• Calidad de los accesos venosos periféricos.
2.3. Valoración del riesgo anestésico
Se han desarrollado múltiples escalas de clasificación de riesgo perio-
peratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de
morbimortalidad de forma global, bien refiriéndose a un sistema c o n -
creto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar),
en función del tipo de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados
analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la escala más utilizada para la valoración del riesgo
anestésico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
{American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema
de clasificación sólo valora el estado físico del paciente previamente
a la cirugía, independientemente del tipo de cirugía y del resultado de
pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoración cuali-
tativa aproximada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han de-
mostrado que la escala ASA presenta una correlación estadísticamente
significativa con la mortalidad perioperatoria.
Las características más importantes a destacar de dicha escala son:
• N o tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
presenta.
• N o tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el
paciente.
• N o tiene en cuenta ningún valor analítico ni de pruebas f u n c i o n a -
les q u e puedan realizarse al paciente en la valoración preopera-
toria.
• Aporta una valoración cualitativa del riesgo anestésico, no una va-
loración cuantitativa del riesgo quirúrgico global.
Q R E C U E R D A
La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis
categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.
2.4. Pruebas complementarias
Múltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realización
indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección
de patologías no conocidas previamente, en un paciente previamente
sano. Una anamnesis y una exploración física correctas constituyen las
herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta
valoración preoperatoria debe establecerse en función de distintas va-
riables:
• Edad del paciente.
• Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente
(clasificación ASA).
• Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica.
• Tipo de anestesia.
• Urgencia de la intervención quirúrgica.
N o existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el
tipo y número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo
particular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distin-
tos a ASA I. Por t o d o ello, la petición de pruebas complementarias
8
Anestesiología
G R U P O
DE RIESGO ASA
CONDICIÓN FISICA SITUACIÓN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD %
1
Paciente sano, salvo
por el m o t i v o de la cirugía
• Puede subir un piso de escaleras o caminar
dos manzanas sin disnea
• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía
Paciente sano < 0 , 0 3
II
Enfermedad sistémica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales
• Puede subir un piso de escaleras o caminar
dos manzanas pero tendrá que detenerse
tras finalizar el ejercicio
• ASA 1 con ansiedad Importante o m i e d o
• Embarazadas en el tercer trimestre
Enfermedades sistémicas bien controladas:
hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma,
obesidad, epilepsia, anemia moderada,
insuficiencia renal compensada...
0,2
III
Enfermedad sistémica
grave con limitación
funcional
Puede subir un piso d e escaleras o caminar
dos manzanas, pero deberá detenerse
durante la realización del ejercicio
Hipertensión arterial mal controlada, diabetes
mellltus mal controlada con complicaciones
vasculares, hipertiroidismo no controlado,
episodio d e insuficiencia cardíaca > 6 meses,
cardiopatía isquémica crónica, accidente
cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida...
1,2
IV
Enfermedad sistémica
grave que constituye
una amenaza constante
para la vida del paciente
• No puede subir un piso de escaleras
ni caminar dos manzanas
• La disnea está presente Incluso en reposo
Angina inestable, infarto de miocardio o ACV
< 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave,
EPOC con oxígeno crónico domiciliario,
cetoacidosis o coma hiperosmolar diabético,
crisis tirotóxica, politraumatizado...
8
V
Paciente m o r i b u n d o
que no se espera
que sobreviva > 24 h
sin intervención
quirúrgica
Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia
pulmonar, traumatismo craneoencefálico o ACV
con a u m e n t o de la presión intracraneal...
34
VI
Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente
de donación de órganos
E
Sufijo que indica cirugía
urgente (Emergency)
para cualquiera de las
categorías anteriores
Riesgo
a u m e n t a d o
Tabla 2. Clasificación de la American SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 06-07,131-DG)
is recomendaciones tienen limitaciones añadidas:
Únicamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El
tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales aunque
frecuentemente suelen solaparse.
Sólo se aplican a la cirugía programada o electiva (no urgente).
N O se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciru-
gía mayor.
N O se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proce-
so agudo además de, o en relación con, el proceso quirúrgico que
requiere intervención.
i múltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden
citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser ne-
aria en la valoración preoperatoria del paciente.
re las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema-
tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de H b
o Hcto y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos
a cirugías en las que se espera un sangrado importante.
En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son nece-
sarias las cifras de plaquetas en la valoración preoperatoria.
Bioquímica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando
se sospecha disfunción hepática, pueden ser necesarias la determi-
nación de cifras de bilirrubina, G O T , GPT y G C T . Al igual que la
determinación de TSH en el caso de sospecha de disfunción tiroidea.
Coagulación: indicada en sospecha de coagulopatía, toma de an-
ticoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia
neuroaxial...
Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec-
trocardiográficas son especialmente importantes desde el punto de
vista anestésico:
preoperatorias suele estar sujeta a protocolos específicos de cada
centro, aprobados por las correspondientes comisiones de quirófano.
Sin embargo, todos ellos tienen en común el aumento del número y
c o m p l e j i d a d de pruebas complementarias a medida que aumenta la
edad del paciente, el grado de clasificación ASA o la c o m p l e j i d a d
de la cirugía.
En el caso d e pacientes ASA I (sanos), la Sociedad española de
anestesiología, reanimación y terapéutica del d o l o r (SEDAR) reco-
m i e n d a la guía para la realización d e pruebas preoperatorias d e la
Tabla 3:
E D A D VARONES MUJERES
Niños Hb o Hcto Hb o Hcto
< 45 años
ECG • ECG
• Test de embarazo*
• H b y Hcto en periodo fértil
45-65 años
ECG • ECG
• H b y H c t o
• Test de embarazo*
> 65 años
• H b o H c t o
• ECG
• Creatinina
• Glucosa
• Radiografía de tórax
• H b o H c t o
• ECG
• Creatinina
• Glucosa
• Radiografía d e tórax
• Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad: radiografía de tórax
• Bebedores > 500 ml/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación,
plaquetas y GGT
Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito
* Si la paciente no puede descartar embarazo
soli
Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
- Alteraciones del segmento ST.
- Signos de isquemia, aguda o crónica.
- Arritmias supraventriculares: fibrilación o flutter auricular.
- Síndromes de preexitación.
- Bloqueos AV.
- Bloqueos de rama.
- Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
- Marcapasos implantado.
Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria
de un ECG son:
- Edad superior a 45 años, incluso ASA I.
- Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
- Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios sugestivos de
patología cardiovascular.
- Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).
• Radiografía de tórax: no está indicada la realización preoperatoria
sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA I, salvo
en pacientes obesos y/o fumadores de más de 20 cigarrillos/día. In-
dicaciones aceptadas para su realización son:
- Edad superior a 65 años en pacientes ASA I.
Patología cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam-
nesis y/o exploración física.
- Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vas-
cular aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica.
Otras pruebas útiles en la valoración preoperatoria son:
• Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están indi-
cadas de forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos pa-
cientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta
anamnesis y exploración física. Hallazgos clínicos tales c o m o so-
nidos respiratorios o alargamiento de la espiración son más útiles
que los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de
complicaciones pulmonares posoperatorias.
Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar conocida, que
van a ser sometidos a cirugías de moderado y/o alto riesgo, puede
estar indicada su realización. Una indicación clara la constituye la
valoración preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que
van a ser sometidos a exéresis quirúrgica.
Pruebas de función cardíaca: deben realizarse en pacientes con sospe-
cha de patología cardíaca tras la realización de una anamnesis, explo-
ración física completa y valoración electrocardiográfica, etc. Asimismo,
pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a
una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmen-
te en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan:
Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuficiencia
cardíaca, etc.
- Ergometría: sospecha de cardiopatía isquémica inestable
tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente útil
pues valora, además, la situación f u n c i o n a l del paciente.
Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pacientes
que no pueden realizar la ergometría por mala situación funcional
y/o aquellos que presentan alteraciones del ECG basal que inter-
fieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría.
2.5. Valoración del riesgo cardíaco
Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos más
importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además,
la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser so-
metidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente.
Por ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante
dentro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes.
La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe inte-
grar la información obtenida mediante la anamnesis, la exploración
física y el electrocardiograma. Según las recomendaciones de la ACC/
A H A (American College oí Cardiology and American Heart Association)
del 2007, tres son los elementos principales en los que debe basarse el
riesgo de eventos cardíacos mayores:
• Variables clínicas del paciente.
• Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Riesgo asociado al tipo de cirugía.
Historia clínica del paciente
• Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente,
curso clínico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante
información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente
debe interrogarse sobre patología coronaria previa, clínica anginosa
o insuficiencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad
arterial periférica.
• Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado funcional cardíaco
tiene valor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación
funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones
cardiovasculares.
• Exploración física. Debe incluir la toma de la tensión arterial en a m -
bos brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de
soplos, la auscultación pulmonar, la palpación abdominal y el exa-
men de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad
vascular arterial periférica. El hallazgo de signos exploratorios de i n -
suficiencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periféri-
ca se relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.
• Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se relacionan
con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones c o m o descen-
sos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véa-
se Tabla 4).
Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio
La guía del año 2 0 0 7 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisión pos-
terior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo
perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia
cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). Dichos predictores, que
son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración
física y el electrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a
aquellos pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica
más completa e, incluso, de la revascularización miocárdica.
• Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el ma-
nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o
suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos
se encuentran:
- Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
c o m o infarto reciente aquel que se ha producido en el último
mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor (MIR
08-09, 133-DG), por lo que, si bien no existen ensayos clíni-
cos que sustenten la recomendación, parece razonable demorar
aquellas cirugías no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras
el infarto de miocardio.
10
Anestesiología
La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angina
inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza-
ción de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no
revela isquemia miocárdica, la posibilidad de infarto tras cirugía
no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele
constituir indicación de revascularización miocárdica.
La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascularización miocárdica con el i m -
plante de stent metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del
stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento an-
tiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco está
particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha
implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante
debido a una cirugía electiva. Dicha suspensión es particularmen-
te delicada en el caso de stent liberadores de fármacos.
La decisión de la suspensión de la cirugía o suspensión del tra-
tamiento antiagregante, deberá realizarse en función de la "ur-
gencia relativa" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento
de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación
antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del
tipo de stent (metálico o liberador de fármacos) y del tiempo de
implantación del stent.
En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent, las re-
comendaciones de la guía de 2 0 0 7 de la ACC/AHA para cirugía
programada son:
> Angioplastia con balón:
< 14 días: retrasar cirugía.
> 14 días: realizar cirugía con AAS.
> Stent metálico:
< 30-45 días: retrasar cirugía.
> 30-45 días: realizar cirugía con AAS.
> Sfenf liberador de fármacos:
< 12 meses: retrasar cirugía.
> 12 meses: realizar cirugía con AAS.
A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pa-
cientes está aumentado, si bien se desconoce la estratificación y
la duración de dicho aumento de riesgo.
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo
de trombosis del sfenf, debe valorarse conjuntamente la probabi-
lidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al
sangrado quirúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado,
manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS,
con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la
hemorragia tales como: neurocirugía, cirugía de médula espinal
y de cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se
suspende, reiniciándola lo más precozmente posible tras la i n -
tervención quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis
de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg).
Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo A V avanzado, la taqui-
cardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular
en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventricu-
lares con mal control de la frecuencia ventricular.
Insuficiencia cardíaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA,
insuficiencia cardíaca descompensada, empeoramiento de la
clase funcional o diagnóstico reciente.
La determinación de los niveles de péptido auricular natriurético
(BNP) es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermeda-
des cardíacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia
de que su determinación sistemática en la valoración preopera-
toria mejore la evolución de los pacientes.
- Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis
mitral sintomática.
Q RECUERDA
Se considera q u e el infarto de m i o c a r d i o en el último mes obliga a de-
morar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.
• Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que re-
quieren una valoración de la situación clínica actual del paciente,
generalmente mediante la realización de pruebas diagnósticas no
invasivas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, etc.).
- Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de
miocardio previo o la presencia de ondas Q patológicas en el
electrocardiograma.
- Insuficiencia cardíaca: episodio previo o insuficiencia cardíaca
compensada (estado funcional diferente de grado IV).
- Diabetes mellitus: con especial atención a la búsqueda de posi-
bles complicaciones vasculares.
- Insuficiencia renal crónica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl.
- Enfermedad cerebrovascular: A C V o AIT previo.
• Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el de-
sarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha
podido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente,
aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello, no están inclui-
das en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran:
Edad superior a 70 años.
- Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, blo-
queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
- Ritmo cardíaco no sinusal (fibrilación o flutter auricular con res-
puesta ventricular controlada).
Hipertensión sistólica no controlada.
- Obesidad.
FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo
(revascularización coronaria) y p u e d e n precisar el retraso o la cancelación
de la cirugía, con excepción d e la cirugía urgente
Angina inestable
Infarto a g u d o de miocardio reciente (< 1 mes)
Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA,
empeoramiento reciente o reciente diagnóstico
Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares
sintomáticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardíaca > 100 Ipm en
reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventricular de reciente diagnóstico
Enfermedad valvular grave Incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis
mitral sintomática
OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS
que requieren una valoración cuidadosa d e la situación clínica actual
Historia de cardiopatía isquémica
Historia de accidente cerebrovascular
Historia de insuficiencia cardíaca compensada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl)
Tabla 4. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio
(muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca). Guía de la ACC/AHA, 2007
El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac-
tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas
Riesgo asociado al tipo de cirugía
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo
quirúrgico en función de cada procedimiento (Tabla 5). Para ello, se
distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno
de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, respecti-
vamente, de > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . Dichos porcentajes de riesgo, pueden
aumentar o disminuir en función de las características de cada centro y
de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones
urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a
cirugías programadas.
ALTO RIESGO
(> 5 % d e probabilidades de muerte de causa cardíaca
o infarto a g u d o de miocardio no fatal)
• Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular
• Cirugía arterial periférica
RIESGO INTERMEDIO
(1-5% d e probabilidades de muerte de causa cardíaca
o infarto a g u d o de miocardio no fatal)
• Endarterectomía carotídea
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía ¡ntraperitoneal o torácica
• Cirugía ortopédica
• Cirugía prostética
RIESGO BAJO
(< 1 % de probabilidades de muerte de causa cardíaca
o infarto a g u d o de miocardio no fatal)
• Cirugía ambulatoria
• Procedimientos endoscópicos
• Procedimientos superficiales
• Cirugía de cataratas
• Cirugía de mama
Tabla 5. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca
Guía de la ACC/AHA, 2007
2.6. Valoración del riesgo
de complicaciones pulmonares
Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa impor-
tante de morbimortalidad. La valoración pulmonar preoperatoria es un
elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6).
Las complicaciones pulmonares posoperatorias más graves incluyen:
fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolonga-
da, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía), broncospasmo,
exacerbación de patología crónica pulmonar y t r o m b o e m b o l i s m o
pulmonar.
Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquellos sín-
tomas que pueden sugerir la presencia de patología pulmonar descono-
cida, c o m o mala tolerancia al ejercicio físico, tos crónica o disnea de
origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda
de signos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos res-
piratorios anormales, espiración prolongada, facies congestiva, acropa-
quias... La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo
(en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella)
para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excep-
ción del tromboembolismo pulmonar.
Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clí-
nica derivada de la anamnesis y exploración física previas o bien por
la necesidad de una evaluación objetiva de una patología pulmonar
conocida previamente.
Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser so-
metidos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología
cardiopulmonar tras la evaluación clínica del paciente.
Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para aquellos pa-
cientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejer-
cicio. En pacientes con diagnóstico previo de EPOC, se recomiendan
en aquellos casos en los que no puede determinarse clínicamente si la
obstrucción del flujo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el
uso de la medicación broncodilatadora.
La realización de una gasometría arterial no ha demostrado utilidad
para la identificación de pacientes de alto riesgo de complicaciones
pulmonares posoperatorias.
FACTORES DE RIESGO
D E M O S T R A D O S
FACTORES DE RIESGO P R O B A B L E S
(sin evidencia significativa
en la actualidad)
Edad > 50 años Obesidad
EPOC
Anestesia general (en relación con
anestesia regional)
Insuficiencia cardíaca Apnea obstructiva del sueño
Estratificación de riesgo ASA > 2 Hlpoventilación ( p C 0 2 > 45 m m H g )
Niveles de albúmina < 3,5 g/dl Radiografía de tórax patológica
Cirugía abdominal, torácica, aórtica,
cabeza y cuello, neurocirugía y cirugía
de aneurisma de aorta abdominal
Tabaquismo activo en las 8 semanas
previas
Duración de la cirugía > 3 horas
Infección activa del tracto respiratorio
superior
Uso de pancuronio c o m o relajante
muscular
Cirugía de urgencia
Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares
posoperatorias
La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de t r o m b o e m b o -
lismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pa-
ciente y la cirugía prevista (Tabla 7).
BAJO RIESGO
Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo*
RIESGO M O D E R A D O
Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
Cirugía en pacientes 40-60 años sin factores de riesgo
ALTO RIESGO
Cirugía en pacientes > 60 años
Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo
MUY ALTO RIESGO
Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de riesgo
Cirugía de cadera o rodilla
Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
* Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada,
cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad disminuida o presencia de
estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Lelden)
Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos
12
Anestesiología
2.7. Manejo de la medicación
habitual del paciente
en la visita preoperatoria
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a
una intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habi-
tual. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si
dicha medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el pe-
riodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
• Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco.
• Efectos adversos de los fármacos.
Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
• Tipo de cirugía.
Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte
del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modifica-
ciones hasta el mismo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo,
dicha indicación no se cumple para un reducido grupo de fármacos.
Fármacos del sistema cardiovascular
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
B-bloqueantes Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
IECA
(MIR 08-09, 258-DG)
• Continuar terapia incluido el día
de la cirugía si la indicación es c o m o
antihipertensivo
• Suspender el día de la cirugía si la indicación
es para insuficiencia cardíaca y los niveles
básales de tensión arterial son bajos
Inhibidores de receptores
de angiotensina II
• Continuar terapia incluido el día de la cirugía
si la indicación es como antihipertensivo
• Suspender el día de la cirugía si la Indicación
es para insuficiencia cardíaca y los niveles
básales de tensión arterial son bajos
Diuréticos
(MIR 08-09, 258-DG)
Continuar terapia hasta el día de la cirugía,
pero no administrar la dosis de la mañana
Agonistas a2-adrenérgicos
(clonidina)
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Estatinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Hipolipemiantes n o estatinas
(fibratos; ácido nicotínlco...)
Suspender un día previo a la cirugía
Tabla 8. Fármacos del sistema cardiovascular
Fármacos relacionados con la hemostasia
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del ácido
acetilsalicílico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo
de tiempo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respec-
to a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetaria. Sin
embargo, se debe recordar que la indicación de la retirada o no de la
medicación antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente
la indicación de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su
retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el fármaco, durante la
cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto, para el
paciente (véase el Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco).
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complica-
ciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad pare-
ce indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación
con AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo
aquellas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente:
cirugía de médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En
el resto, el control de la hemorragia, debería ser quirúrgico y, en caso
de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados
(fundamentalmente plaquetas). N o existe evidencia de que la estrategia
de sustituir la medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas
o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologías en las que
claramente está establecido la necesidad de terapia antiagregante.
En el caso de pacientes c o n tratamiento anticoagulante oral, la o p -
ción de su sustitución por heparina de bajo peso, a dosis de anti-
coagulación, constituye la mejor opción posible. Debe tenerse en
cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral cinco días
antes de la cirugía, iniciándose el tratamiento con heparina. Asimismo,
la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la cirugía, pudiéndose
reiniciar 24 horas tras la cirugía (retrasar inicio si la cirugía es de alto
riesgo de sangrado posquirúrgico). La anticoagulación oral, debe reini-
ciarse lo más precozmente posible (a partir de las 24 horas tras cirugía),
manteniéndose la administración de heparina hasta conseguir cifras de
INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier tipo de cirugía electiva
debería evitarse en el mes posterior de cualquier fenómeno embólico
arterial (embolia arterial periférica, accidente cerebrovascular agudo,
accidente isquémico transitorio) o venoso (ETEV).
Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales c o m o artrocentesis, cataratas
(sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, etc., pueden
realizarse sin suspensión de la anticoagulación oral, asegurando pre-
viamente cifras de INR en rango terapéutico.
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
AAS Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía
Dipiridamol Suspender terapia 2 días antes de la cirugía
Clopldogrel Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía
Tlclopidina Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía
Acecumarol/warfarina • Suspender terapia 5 días antes de la cirugía
• Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
de la cirugía, reinlciándose 24 h después
si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
• Reiniciar antlcoagulación oral una vez
confirmado bajo riesgo de sangrado
posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta
alcanzar cifra de INR en rango
Heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)
Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía,
reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de
sangrado postquirúrgico
Antiinflamatorios
no esteroideos
Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía
Tabla 9. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (intradural
o epidural) los tiempos de seguridad en relación con los distintos fár-
macos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe
recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a
la colocación del catéter epidural y, especialmente, a su retirada.
Q R E C U E R D A
En los pacientes tratados de forma crónica con AAS o clopidogrel se
recomienda su suspensión, al menos, siete días antes de la cirugía.
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
A. INTRADURAL A. EPIDURAL*
HBPM (heparina de bajo peso
molecular) dosis anticoagulantes
• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
• Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
• Suspender HBPM 2 4 h antes de la retirada
del catéter epidural
• Reiniciar al menos 6 h después de la retirada
del catéter epidural
HBPM dosis profilácticas
de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
• Suspender HBPM 12 h antes de la técnica
• Reiniciar al menos 6 h después d e la técnica
• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
• Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
HNF (heparina no fraccionada)
• Suspender HNF 4 h antes de la técnica (TPTA**
< 1,5 veces el control)
• Reiniciar al menos 1 h después de la técnica
• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
• Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Acecumarol
• Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica + INR
< 1,5
• Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica
• Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
* Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de
segundad necesario para la retirada del catéter epidural
+ INR: relación normalizada internacional
**TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
Tabla 10. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial
Fármacos en endocrinología
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Hipoglucemiantes orales (excepto metformlna)
(MIR 08-09, 258-DG)
• Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero n o administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina
rápida parenteral (subcutánea o intravenosa)
• Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
Metformina
• En cirugía con riesgo a u m e n t a d o de hipoperfusión renal, a u m e n t o ácido láctico y/o hipoxia,
suspender 48 h antes
• Sustituir por insulina rápida parenteral
• Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así c o m o la ingesta oral
Insulina
• Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, administrar insulina
subcutánea (NPH, glargina o detemir) o Intravenosa (rápida) en función de las características del paciente
y cirugía, j u n t o a aporte d e glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artificial)
• Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
• En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina subcutánea
Glucocorticoides
• Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias"a días alternos"tienen bajo riesgo de supresión
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), y d e b e n continuar con la misma dosis de corticoides
en el periodo perioperatorio
• Prednisona > 20 mg/día o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibición
del eje HHA, siendo necesario el a u m e n t o d e la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
• Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario a u m e n t o
de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
• Prednisona 5-20 mg/día o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
o asumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas Continuar terapia hasta el día de la cirugía
Anticonceptivos orales
• Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV*.
Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras medidas anticonceptivas por riesgo
de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos
• En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día d e la intervención
Terapia hormonal sustitutiva
• Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV
• En cirugías d e alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Moduladores de receptores estrogénicos
(tamoxifeno/raloxifeno)
• Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV*
• En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
• En el caso indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo
* ETEV: enfermedad tromboembólica venosa
Tabla 11. Fármacos utilizados en endocrinología
14
Anestesiología
Fármacos del sistema nervioso
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Levodopa/carbidopa
Continuar terapia hasta la noche previa a la
cirugía y suspenderlo el día de la cirugía
Agonistas dopaminérgicos
Continuar terapia hasta la noche previa a la
cirugía y suspenderlo hasta al menos 12 h
tras la cirugía
Anticomiciales
Continuar terapia incluido el día de la cirugía.
En pacientes con mal control de crisis, puede
administrarse fenitoína o fenobarbital
parenteral si precisa
Ácido valprolco
Continuar terapia incluido el día d e la cirugía.
En pacientes con mal control de crisis
puede administrarse la solución parenteral
en perfusión continua
Selegilina
Suspender la terapia la noche previa
a la cirugía
Tabla 12. Fármacos utilizados en patología del sistema nervioso
Fármacos en psiquiatría
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Inhibidores de la recaptación
de la serotonina
(MIR 08-09, 258-DG)
Suspender la terapia 3 semanas previas
a cirugías d e riesgo catastrófico de sangrado
(SNC), por alteración plaquetaria
IMAO
Suspender la terapia 2 semanas previas
a la cirugía (riesgo de hipertensión grave y
síndrome serotoninérgico). En caso de
realizarse anestesia sin periodo de seguridad,
evitar administración de efedrina, meperidlna
y dextrometorfano)
Antidepresivos tricíclicos
• Continuar terapia incluido el día de la cirugía
en pacientes con tratamiento a dosis elevadas
• Suspender terapia 7 días antes de la cirugía
en pacientes en tratamiento con dosis bajas
Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Antipsicóticos
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
en pacientes de alto riesgo de crisis psicóticas
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 13. Fármacos utilizados en psiquiatría
Fármacos del aparato respiratorio
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Agonistas B-adrenérgicos
inhalados
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Anticolinérgicos inhalados Continuar terapia incluido el día d e la cirugía
Teofilinas
Continuar terapia hasta el día de la cirugía,
pero no administrar dosis de la mañana
Inhibidores de leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio
Fármacos del aparato digestivo
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Inhibidores de la b o m b a de
protones
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Antagonistas H 2 Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 15. Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo
Fármacos en reumatología
FÁRMACO RECOMENDACIÓN
Fármacos antirreumáticos
modificadores
de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
infliximab...)
• Suspender terapia 1 -2 semanas antes
de la cirugía
• Reiniciar terapia 1 -2 semanas después
de la cirugía
Metotrexato
• Continuar terapia incluido el día de la cirugía
• En pacientes con insuficiencia renal,
suspender 2 semanas antes de la cirugía
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Azatioprlna Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía
Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 16. Fármacos utilizados en reumatología
Medicación natural/productos
de herbolario
Son múltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos q u e pue-
den provocar interacciones c o n fármacos anestésicos. Además, muchos
de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales
para el paciente en el periodo perioperatorio, tales c o m o a u m e n t o del
riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por ello, en general
se recomienda la suspensión de este tipo de productos, al menos, una
semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica.
2.8. Medicación preanestésica
La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término ge-
neral de "premedicación", tiene c o m o objetivo fundamental la d i s m i -
nución de la ansiedad y el m i e d o del paciente ante el acto anestésico y
la intervención quirúrgica (ansiólisis).
Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperato-
rio del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardio-
vascular durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las nece-
sidades analgésicas posoperatorias. U n grado de ansiólisis adecuado,
puede contribuir a disminuir de forma significativa respuestas vegetati-
vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales c o m o :
hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo
cardíaco (principalmente taquiarritmias).
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
La medicación habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son
las benzodiacepinas. Son múltiples las posibilidades de elección, tanto
en tipo c o m o en dosis de fármaco, siendo necesario individualizar la
elección en función de las características del paciente (especialmente
en ancianos) y el tipo de cirugía prevista.
Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación preanestési-
ca; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta,
especialmente midazolam (el mismo día de la cirugía). Otras posibilida-
des son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y cloraze-
pato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía).
Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes
en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas c o m o medicación prea-
nestésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contraindicada):
• Embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
• Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
Edad avanzada.
• Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépticos).
• Coma.
• Shock.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
• Obesidad mórbida.
• Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respiratoria global.
• Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap-
nia agrava la lesión cerebral).
Otros tipos de fármacos pueden ser utilizados c o m o medicación prea-
nestésica con distintos objetivos. Su uso está menos extendido, debien-
do individualizarse su uso en función de las características del paciente.
• Profilaxis de nauseas y vómitos posoperatorios (NVPO): los fárma-
cos de elección son ondasetrón, dexametasona o droperidol (no dis-
ponible actualmente en España).
• Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ra-
nitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes
de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.
• Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamínicos anti-
H1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).
Uso de antisecretores: especialmente útil en aquellas situaciones
en las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía
aérea (intubación con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que
la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, inclu-
so, impedir una correcta visualización. El fármaco más utilizado en
España es la atropina.
2.9. Ayuno
preanestésico/prequirúrgico
El ayuno preanestésico tiene c o m o objetivo minimizar el riesgo del
aspiración pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la
vía aérea. Este riesgo es particularmente elevado si la técnica anestésica
elegida es la anestesia general (especialmente durante la inducción e
intubación del paciente) o sedación.
La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente des-
crita por Mendelson en relación con el parto; en la actualidad se define
el síndrome de Mendelson c o m o la aspiración pulmonar de contenido
gástrico relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pa-
cientes obstétricas.
Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, aumen-
tando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo,
obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofágico,
íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.
El tipo de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento
gástrico; de tal forma que se distinguen varias categorías: líquidos claros
(agua, z u m o de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas
para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos
también aumenta el tiempo de vaciamiento gástrico. En el caso de leche
no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido también debe
tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno.
En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
(1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a cirugía
programada bajo anestesia general, regional o sedación/analgesia. En
el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el
ritmo de vaciamiento gástrico, embarazo o ante la posibilidad de una
vía aérea difícil, dichas recomendaciones deberían ser reevaluadas,
prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
adicionales para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar.
ALIMENTO INGERIDO
RECOMENDACIONES DE ASA (1999)
para pacientes sanos y cirugía programada
Líquidos claros 2 horas
Leche materna 4 horas
Fórmula para lactantes 6 horas
Leche no humana 6 horas
Comida ligera* 6 horas
Premedicación
1 hora antes
con 150 mi de agua (adultos)
1 hora antes
Premedicación
con 75 mi de agua (niños)
1 hora antes
Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes
* Comida ligera se define como tostada y líquidos claros
Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists
(ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio
El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración p u l -
monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti-
colinérgicos o fármacos que bloquean la secreción acida) en pacientes
sin riesgo aumentado aparente de aspiración pulmonar no está reco-
mendado.
En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspi-
ración pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir
dicho riesgo, tales como:
• Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el
caso de anestesia general.
• Presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la inducción de se-
cuencia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica-
ción del tubo endotraqueal.
• Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda
nasogástrica y su retirada posterior, previo a la inducción de se-
cuencia rápida.
Posición del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colo-
cación del tubo endotraqueal.
• Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción
anestésica, en un intento de disminuir el p H del contenido gástrico.
• Uso de procinéticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).
Elección de una técnica regional si es posible.
16
Anestesiología
Casos clínicos representativos
Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia inguinal derecha de 1)
forma programada para el mes siguiente, motivo por el que acude a la consulta 2)
de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arterial; diabetes mellitus
tipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocación de 3)
dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapril, 4)
insulina, aspirina y clopidogrel. ¿Cuál le parece la actitud más correcta de las
expuestas a continuación? 5)
Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía.
Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colo-
cación de los stent.
Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía.
Suspender clopidogrel 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspirina durante
todo el periodo perioperatorio.
Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogrel durante
todo el periodo perioperatorio.
RC: 2
17
Anestesiología
03.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Tema poco preguntado. El
reconocimiento de la vía
aérea difícil y su manejo son
los puntos más importantes
del capítulo. Una lectura
comprensiva del resto del
capítulo permitirá conocer
algunos de los dispositivos
más útiles en el manejo de la
vía aérea.
Aspectos esenciales
¡Y] La imposibilidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa más frecuente de complicaciones
graves en anestesia.
[ J ] Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en la que un médico con experiencia en el
manejo de la vía aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación
endotraqueal o para ambas.
[~3~] La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo iden-
tificar aquellos pacientes con riesgo de VAD.
[~4~] Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo, para detectar a todos los pacientes con
riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD.
[~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta información
de la cavidad oral y la lengua.
["5"] La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona información de la
visualización directa de la glotis.
["7] La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con
paciente despierto.
La práctica de una anestesia general, implica una disminución del nivel de consciencia, la pérdida del control
de la vía aérea por parte del paciente, así c o m o la inhibición más o menos marcada de la mecánica ventilatoria
propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxígeno
y ventilación alveolar durante el acto anestésico. La dificultad en el manejo de la vía aérea es la causa más fre-
cuente de complicaciones graves en anestesia.
3.1. Valoración de la vía aérea.
Predicción de una vía aérea difícil
Se define vía aérea difícil (VAD) c o m o aquella situación clínica en la que un médico, entrenado en el manejo
de la vía aérea, presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación traqueal o
para ambas. La V A D puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imprevista, si se presenta
en el momento de la intubación traqueal.
Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a dificultad de ventilación con mascarilla facial son:
Presencia de barba.
• Ausencia de dientes.
• Obesidad (IMC > 30).
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
• Test de mordida clase III.
Edad > 55 años.
Preguntas
No hay preguntas MIR
representativas.
La valoración de la vía aérea se realiza mediante:
• Historia clínica
- Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la vía aérea.
Enfermedades asociadas a presencia de V A D , tales como:
18
Anestesiología
> Patología tiroidea: bocio, tumores
tiroideos, etc.
> Radioterapia cervical previa.
> Patología maxilofacial: anquilosis
temporomandibular, retrognatia,
micrognatia, etc.
> Macroglosia: síndrome de D o w n ,
acromegalia, hipotiroidismo, etc.
> Patología de la columna cervical:
fractura o inestabilidad cervical,
espondilitis, artrosis, artritis reu-
matoide, etc.
Clínica sugestiva de obstrucción de la
vía aérea: disfonía, disfagia, estridor, etc.
Clase 1
Paladar blando,
úvula, fauces y
pilares visibles
Clase 2
Paladar blando,
úvula y
fauces visibles
Clase 3
Paladar blando
y base de la úvula
visibles
Clase 4
Únicamente
paladar duro
visible
Figura 3. Clasificación de Mallampati (inspección de la cavidad oral)
Exploración física. Consiste en la valora-
ción de parámetros antropométricos asociados a V A D , que actúan
c o m o factores predictivos de intubación difícil y de ventilación difí-
cil con mascarilla facial.
Ninguno de ellos, por sí sólo es suficiente para detectar una V A D ;
sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran
utilidad para alertar ante la posibilidad de V A D .
La regla mnemotéctnica L E M O N ® constituye un método de evalua-
ción para la detección de V A D . Comprende:
L: Look externaly
- E: Evalúate
- M: Mallampati score
- O : Obstruction ofairway
- N: Neck mobility
L: Look externaly. Consiste en la búsqueda de las características ex-
ternas de la vía aérea que se saben asociadas a V A D : anormalidades
faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc.
E: Evalúate. Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, la laringe
y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se
realiza mediante la regla 3-3-2:
La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
menos de tres dedos de ancho.
- La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al me-
nos de tres dedos de ancho.
- La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe
ser al menos de dos dedos de ancho.
M: Mallampati score. El test de M a l l a m p a t i (Figura 3) es una ex-
ploración sencilla y útil en la predicción de V A D . Con el paciente
sentado, con la cabeza en posición neutra, se le pide que abra la
boca, saque la lengua y fone. Proporciona información sobre la
relación entre la cavidad oral y la lengua, así c o m o una estima-
ción del espacio presente para la intubación oral mediante larin-
goscopia directa.
Se valoran cuatro grados o clases, según la visualización de las es-
tructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando):
- Clase 1 : visión de paladar blando, úvula, fauces y pilares amig-
dalinos.
- Clase 2: visión de paladar blando, úvula y fauces.
- Clase 3: visión de paladar blando y base de la úvula.
- Clase 4: visión sólo de paladar duro.
En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubación orotra-
queal fácil. La clase 3 predice dificultad para la intubación, mientras
que la clase 4, extrema dificultad.
O : Obstruction of airway. Cualquier entidad clínica que provoque
obstrucción de la vía aérea superior interfiere con la laringoscopia y
la intubación traqueal. Son ejemplos: masas supraglóticas, infeccio-
nes en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos
cervicales, etc.
N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemento impor-
tante para conseguir una rápida intubación. Se explora solicitando al
paciente que realice una hiperextensión anterior y posterior, así como
movimientos laterales extremos del cuello. Patologías que limitan la
movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones
clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la columna
cervical, politraumatizados...) se asocian a mayor riesgo de V A D .
Otros test útiles en la valoración de V A D son:
- Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hipe-
rextensión máxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre
la punta de la barbilla y la punta del cartílago tiroideo. Si es
menor de 6,5 c m , se considera predictivo de V A D .
- Test de la mordida (Figura 4): valora la capacidad de subluxar la
mandíbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente
que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se dis-
tinguen tres situaciones:
Clase I
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, tapando
completamente la
mucosa del labio
Clase II
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, pero permiten
la visión parcial de la
mucosa
/ Clase III
v-/¿' . Los incisivos inferiores
pueden morder el
labio superior
Figura 4. Test de la mordida
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
Clase I. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta-
pando completamente la mucosa del labio superior.
Clase II. Los incisivos inferiores muerden el labio superior,
pero permiten la visión parcial de la mucosa.
Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio su-
perior. La clase III se asocia con una V A D (especial-
mente dificultad para la ventilación).
Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados II o III
de Cormack-Lehane.
3.3. Dispositivos de manejo
de la vía aérea
3.2. Clasificación
de Cormack-Lehane
A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificación de Cor-
mack-Lehane precisa de la realización de una laringoscopia directa
con la visualización de la glotis.
Se distinguen cuatro grados (Figura 5):
• Grado I: visualización completa de la glotis.
• Grado II: únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la c o -
misura posterior.
• Grado III: glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epi-
glotis.
• Grado IV: sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se
visualiza, ni siquiera la epiglotis.
Figura 5. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)
Los grados I y II no ofrecen problema para la intubación. Los gra-
dos III y IV se asocian c o n V A D , y en el grado IV la intubación c o n
laringoscopia directa es prácticamente imposible, siendo necesarios
dispositivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscópicas, para lograr la
intubación.
Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manual de la
laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), me-
diante la presión {Pressure) sobre el cartílago tiroides.
En la actualidad se disponen de múltiples dispositivos de manejo de la
vía aérea:
• Mascarilla facial.
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
• Dispositivos extraglóticos.
• Dispositivos transglóticos.
Laringoscopios.
• Tubos endotraqueales.
• Videolaringoscopios.
• Fibroendoscopio flexible.
• Vía aérea quirúrgica.
Mascarilla facial (Figuras 6 y 7)
La ventilación mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable (ambú®),
es útil en ciertas situaciones:
• Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en
ayunas.
• Realización de anestesia general exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Reservado a cirugías o técnicas exploratorias de muy
corta duración.
• Inducción anestésica en niños.
Figura 6. Ventilación manual con bolsa reservorlo y mascarilla facial
2 0
Anestesiología
Figura 7. Mascarillas faciales
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de
la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla facial. Pue-
den ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 8) o de inserción
nasal o tubo de W e n d l .
Dispositivos extraglóticos
Son dispositivos que colocados a nivel extraglótico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilación y oxigenación adecuada del
paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubación endotraqueal
del paciente, así c o m o los riesgos asociados a ella. Además, también
son útiles en el protocolo de manejo de V A D , en aquellos casos en los
que la intubación orotraqueal no es posible.
Sin e m b a r g o , no p r o p o r c i o n a n el aislamiento c o m p l e t o de la vía
aérea, por lo q u e su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque-
llos casos en los q u e exista alto riesgo de broncoaspiración (estó-
mago lleno, vómitos, reflujo gastroesofágico i m p o r t a n t e , politrau-
m a t i z a d o , etc.).
Entre los dispositivos extraglóticos se encuentran:
• Mascarilla laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un
balón de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe c o m o si fuera una mascarilla (Figura 9).
Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad
de sellado de la laringe, facilitar su inserción e, incluso, permitir la
introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascarilla (ML
tipo Fastrach®) (Figuras 10, 1 1 , 12 y 1 3).
Figura 10. Mascarilla laríngea clásica
21
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  • 1. Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a e d i c i ó n • Anestesiología Oncología médica y Paciente termina Grupo CTO CTO Editorial
  • 2. Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a e d i c i ó n • Anestesiología Oncología médica y Paciente terminal Grupo CTO CTO Editorial
  • 3. 01. Modalidades de anestesia 1 03. Manejo de la vía aérea 18 1.1. Conceptos generales d e anestesiología 1 3.1. Valoración d e la vía aérea difícil 1.2. Anestesia general 1 Predicción de una vía aérea difícil 18 1.3. Anestesia regional 3 3.2. Clasificación d e Cormack-Lehane 20 1.4. Anestesia c o m b i n a d a 6 3.3. Dispositivos d e m a n e j o d e la vía aérea 20 3.4. Manejo de la vía aérea difícil n o prevista 24 3.5. Manejo d e la vía aérea difícil prevista 24 02. Visita preanestésica 7 2.1. Anamnesis 8 04. Fármacos en anestesiología 26 2.2. Exploración física 8 Fármacos en anestesiología 2.3. Valoración del riesgo anestésico 8 4.1. Hipnóticos 26 2.4. Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s 8 4.2. Analgésicos 30 2.5. Valoración del riesgo cardíaco 10 4.3. Relajantes musculares 31 2.6. Valoración del riesgo 4.4. Anestésicos locales 33 de complicaciones pulmonares 12 2.7. Manejo d e la medicación habitual del paciente en la visita preoperatoria 13 2.8. Medicación preanestésica 15 2.9. A y u n o preanestésico/prequirúrgico 16 VI
  • 4. 05. Monitorización en anestesia 36 5.1. Introducción 36 5.2. Monitorización d e la oxigenación 37 5.3. Monitorización d e la ventilación 37 5.4. Monitorización d e la circulación 38 5.5. Monitorización fisiológica discrecional 39 06. Complicaciones relacionadas con la anestesia 41 6.1. Hipertermia maligna anestésica 41 6.2. Reacciones anafilácticas y anafílactoides 43 6.3. Náuseas y vómitos posoperatorios 4 4 6.4. Despertar intraoperatorio 4 4 6.5. Hipotermia perioperatoria 45 6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias 45 6.7. Trastornos del ritmo cardíaco 46 6.8. Relajación o b l o q u e o muscular residual 47 6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirúrgica 4 7 07. Manejo del dolor agudo posoperatorio 50 7.1. Fisiopatología 50 7.2. Estrategia d e t r a t a m i e n t o 51 08. Profilaxis antibiótica quirúrgica 53 8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas 53 8.2. Recomendaciones generales de profilaxis antibiótica perioperatoria 54 Bibliografía 56 Vil
  • 5. Anestesiología 01. MODALIDADES DE ANESTESIA SUS Orientación MIR r Aspectos esenciales Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visión global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente estudiar las características propias de cada modalidad anestésica, sus indicaciones y las complicaciones más frecuentes. El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una intervención quirúrgica. [~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o periféri- ca) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas). [3] La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos. [~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural. 1.1. Conceptos generales de anestesiología El término general de anestesia, incluye la combinación de amnesia (anterógrada), analgesia y relajación mus- cular, necesarios para permitir el desarrollo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas. Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la interven- ción quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, mini- mizando los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y contribuyendo a la rápida recuperación del paciente. Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiología y reanimación son el trata- miento de dolor agudo y crónico, así c o m o las unidades de reanimación y cuidados críticos. 1.2. Anestesia general La anestesia general constituye la técnica anestésica más frecuentemente utilizada para la realización de inter- venciones quirúrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así c o m o la abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa de un soporte respiratorio. Tipos de anestesia general En la actualidad, está extendido el uso de fármacos anestésicos selectivos en cuanto a su mecanismo de acción. Por ello, para la realización de una anestesia general, se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular. En función de la c o m - binación utilizada, se pueden distinguir tres tipos de anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada. T j Preguntas - No hay preguntas MIR representativas. Anestesia inhalatoria Se utiliza exclusivamente anestésico inhalatorio; generalmente sevofluorano, desfluorano o isofluorano (deriva- dos halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso. 1
  • 6. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición En la actualidad, esta técnica está reservada exclusivamente para ciru- gías de m u y corta duración en niños pequeños y lactantes. de consciencia lleva asociado la pérdida del c o n t r o l de la vía aérea y la abolición, en mayor o m e n o r grado, de los reflejos protectores de la m i s m a . Anestesia total intravenosa (TIVA) Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos. La c o m - binación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse). Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (induc- ción anestésica), se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plas- máticos de fármaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en función del grado de profundidad anestésica necesaria para el desarro- llo de la intervención quirúrgica. Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que permitan su rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fár- maco. La combinación más utilizada en la actualidad es: Hipnótico: propofol. • Analgésico opiáceo: remifentanilo. • Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio. Anestesia balanceada En esta modalidad se utiliza la combinación de fármacos inhalados (efec- to hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). RECUERDA Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa (TIVA) y la balanceada. Fases de la anestesia general En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases: inducción, mantenimiento y despertar. Inducción La inducción generalmente se realiza mediante la administración de fármacos por vía intravenosa. En ciertas situaciones, especialmente en niños, la inducción puede rea- lizarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consciencia del niño para la canalización de vías periféricas. El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustituir- se por etomidato. Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas d o - sis de opiáceos de acción corta (tipo fentanilo), especialmente en aque- llas situaciones en las que está programada la intubación del paciente. D u r a n t e la inducción anestésica, el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d de la vía aérea c o b r a u n papel decisivo. La disminución del nivel La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de una mascarilla facial, mascarilla laríngea o un tubo endotra- queal. Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez a l - canzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el pa- ciente puede ventilarse fácilmente con mascarilla facial y, previamente a la realización de la laringoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular. Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacien- tes c o n alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción intestinal, hematemesis...). Las diferencias principales res- pecto a la inducción en pacientes que cumplen ayuno son: • Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos). • N o ventilación previa con mascarilla facial (evitar insuflación de aire en estómago). • Uso de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la aparición del antagonista específico del rocuronio (sugammadex), el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa en un futuro cercano. • La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía aérea que m i n i m i z a el riesgo de broncoaspiración. Mantenimiento El m a n t e n i m i e n t o se inicia c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anestesia es la adecuada para p r o p o r c i o n a r u n a analgesia, hipnosis y relaja- ción muscular suficientes para la cirugía. El grado de p r o f u n d i d a d anestésica debe ajustarse al grado de estímulo quirúrgico, a fin de evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundización anes- tésica. Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente). El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anes- tesia, se reserva para aquellas situaciones en las q u e se precisa una relajación muscular completa para el correcto desarrollo de la técnica quirúrgica (cirugía abdominal, traumatológica...) o en aquellas ciru- gías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser m u y peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños...). La presencia de un tubo endotraqueal no es, por sí misma, una indica- ción de uso continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada profundidad anestésica para que el paciente tolere el tubo endotraqueal. La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principal- mente, de la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada. La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (Fi02 ) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente me- 2
  • 7. Anestesiología diante pulsioximetría, siendo considerados normales valores superiores al 9 5 % . En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventilador para asegurar una adecuada ventilación. La m o d a l i - dad de ventilación mecánica más habitual es la v o l u m e n control (ventilación controlada por v o l u m e n o VCV). En este m o d o venti- latorio los parámetros que deben fijarse son el v o l u m e n corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (10-12 r p m ) , a lo q u e puede añadirse presión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación, se realiza mediante la valoración de los niveles de C 0 2 al final de la espiración (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) . En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de oxi- genación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una gasometría arterial. La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, son necesarios para el mantenimien- to de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso de calentadores. Despertar Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recupera- ción de los reflejos de protección intactos. Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión. El grado de relajación muscular debe ser el adecuado para permitir la respiración espontánea del paciente, pudiendo ser necesario, en algu- nos casos, la reversión del bloqueo muscular residual. Debe asegurarse que el paciente esté caliente, mediante el uso de man- tas térmicas. En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cer- canas al 1 0 0 % . Típicamente la recuperación de la respiración espontá- nea es más rápida con el uso de agentes volátiles, precediendo incluso a la recuperación del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente la consciencia y posteriormente la respiración espontánea y el control de la vía aérea. La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del paciente tales c o m o laringospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria, hipotermia, vía aérea c o m - prometida o que han sido sometidos a cirugías m u y prolongadas pue- den permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en la unidad de reanima- ción. La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el paciente todavía bajo anestesia profunda. • Extubación con paciente despierto: especialmente indicada en pa- cientes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aé- rea difícil. El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la vía aérea y sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparición de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de ventilar, oxigenar y proteger la vía aérea. • Extubación con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar los riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del tubo endotraqueal. Esta técnica está especialmente indicada en niños y pacientes asmáticos. También se prefiere en algunos tipos de cirugías, en los q u e la aparición de tos o esfuerzos respiratorios del paciente pueden comprometer el resultado de la cirugía (cirugía oído m e - dio, cirugía ocular, cirugía de pared a b d o m i n a l o hernias inguina- les...). H RECUERDA Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el despertar. 1.3. Anestesia regional A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional únicamen- te se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la p r o x i m i - dad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/ nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una ex- celente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica. Neuroaxial El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la que llega por difusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a continuación. Anestesia intradural También conocida c o m o raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1). • Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espinosas. Dicho punto suele corres- ponder al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea sue- len utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite, en sedestación. Una vez desinfectada una amplia superficie cutánea, se procede a la punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el liga- mento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdi- da repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracnoideo. La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico local deseado. 3
  • 8. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial • Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diver- sas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas maniobras, permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1): - Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local res- pecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en: > Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local. > Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribu- ción será independiente de la posición del paciente. > Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más ele- vadas del canal medular, en función de la posición del paciente. Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final. - Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directa- mente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada. - Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anesté- sico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia. - Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado. La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR. - Opiáceos. La combinación del anestésico local junto a peque- ñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local. - Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situacio- nes clínicas en las q u e se produce un aumento de la presión AREA QUIRÚRGICA NIVEL SENSITIVO DERMATOMA Extremidades Inferiores D12 Cadera D10 Próstata, vejiga DIO Vagina, útero DIO Extremidades inferiores con isquemia D8 Testículos, ovarios D8 Intraabdominal bajo D8 Intraabdominales altas D4 Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos tipos d e cirugías intraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del v o l u - men de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico más alto. • Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utlizados son bu- pivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o lidocaína. • Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anesté- sico es característica del tipo de anestésico local utilizado. La c o m - binación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la duración de la anestesia intradural. • Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. - Cefalea pospunción dural: es la complicación más frecuente de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas después de la técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital m u y inten- sa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamente empeora c o n la bipedestación o sedestación, mejorando con el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas c o m o nau- seas, vómitos, diplopia, visión borrosa o acúfenos. Su etiología radica en la pérdida continua de LCR a través del orificio de la duramadre, lo que provoca una disminución de la presión del LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos. Factores que han demostrado relación con una mayor inciden- cia de cefalea pospunción son: > Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres. > Uso de agujas de mayor calibre. > Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor i n - cidencia c o n agujas c o n punta de lápiz (Sprotte o Withacre). > Número de intentos de punción: a mayor número de inten- tos, mayor probabilidad de aparición de cefalea. El tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos (orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decúbi- to supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor de 48 h, puede optarse por la administración subaracnoidea de suero sali- no fisiológico o por la realización de un parche hemático epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural). - Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpáti- co se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestésicos locales bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y tam- bién las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente extenso, la actividad simpática puede disminuir, apareciendo una clínica característica: > Bradicardia: por predominio del tono vagal. Se trata median- te la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina. 4
  • 9. Anestesiología > Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascu- lar, produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféri- cas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intra- dural. La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10 mg), constituyen el tratamiento de elección. - Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo. - Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predo- minio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administra- ción de atropina i.v. - Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción. - Prurito: es característico de la administración de opiáceos a n i - vel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de antihistamínicos o naloxona. - Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoa- gulante. La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural. El diagnóstico se realiza mediante resonan- cia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión q u i - rúrgica inmediata. - Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos. - Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal. N o suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, pre- cisando el uso de ventilación mecánica. - Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático de dis- tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana. - Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es m u y baja. Anestesia epidural Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1). A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un blo- queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infundidos. Por ello, el inicio de acción es más lento (20-30 minutos) que la anestesia intradural (5-10 minutos). Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos). Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico. • Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al punto de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidural, se avanza lentamente a través de las estructuras ligamentosas. Al llegar al ligamento amarillo, se percibe un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiológico o aire. Se aplica entonces una presión constante al émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir el bisel en el espacio epidural, se produce una marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el émbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y se introduce el catéter epidural a tra- vés de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección cefálica. El catéter se avanza 3-5 c m más allá de la punta de la aguja. Una vez colocado el catéter, se administra una dosis de prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Para ello, se administra un bolo de anestésico local junto a 10-20 ug de adrenalina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se pro- ducirá un rápido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo, si el catéter está en posición intravascular, se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de adrenalina. • Fármacos. Los anestésicos locales más utilizados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestési- co local a infundir y/o prolongar su acción. • Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intra- dural: - Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre. - Administración errónea del anestésico local: intradural o intra- vascular. - Anestesia epidural alta. - Sobredosis sistémica del anestésico local. - Traumatismo directo de la médula espinal: especialmente en ca- téteres colocados por encima de L2. - Absceso epidural. - Hematoma epidural. Bloqueo nervioso periférico La técnica se basa en la administración de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aisla- dos. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio ¡nervado por d i c h o plexo o nervio y particularmente al territorio quirúrgico, evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: bloqueo del plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, ciático, etc. c
  • 10. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Técnica. El objetivo consiste en la administración perineural de una cantidad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormen- te a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante: Referencias anatómicas. - Neuroestimulación: se acopla un neuroestimulador a la aguja de punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio), se infunde la dosis de anestésico local. - Ultrasonidos: constituye la mejor opción, pues permite una v i - sión directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de punción, disminuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas o vasculares. Además, permite disminuir el volumen de anestésico local a infundir, pues se asegura su depósito en la zona perineural. Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más utilizados son li- docaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína. Complicaciones. - Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios perifé- ricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular. - Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumáti- cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas. - Punción vascular: tanto venosa c o m o arterial. 1.4. Anestesia combinada Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto a cualquier tipo de anestesia regional. En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que se han desarrollado en este capítulo. ANESTESIA Inhalatoria Balanceada -*- Neuroaxial — > - Intradural — > - Epidural Bloqueos periféricos Figura 2.Tipos de anestesia 6
  • 11. 02. VISITA PREANESTÉSICA Anestesiología Orientación MIR r Aspectos esenciales k. Es el tema más preguntado hasta la fecha. Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paciente en el periodo perioperatorio. [ T ] La visita preanestésica es una m e d i d a f u n d a m e n t a l para m i n i m i z a r el riesgo p e r i o p e r a t o r i o del p a c i e n t e (D N i n g u n a prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diagnóstica q u e una anamnesis y una exploración física correctas. La clasificación ASA sólo valora el estado físico del paciente previamente a la cirugía, sin incluir características de la cirugía o el resultado de pruebas complementarias. Q El p e r i o d o de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular ( I A M o ACV) es de un mes, d e b i e n d o evitarse las intervenciones n o urgentes durante d i c h o periodo. [~5~| El m a n e j o perioperatorio de la medicación antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios difiere d e p e n d i e n d o del tipo de sfení: liberador de fármacos o metálico. j j f ) En general, la medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el día de la inter- vención quirúrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con fármacos habituales (antiagregantes, antidiabéticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina...). [Y] Las benzodiacepinas son el g r u p o de fármacos más importante c o m o medicación preanestésica. QT| El a y u n o preanestésico tiene c o m o principal objetivo d i s m i n u i r el riesgo de broncoaspiración. La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preoperatorio de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la inter- vención quirúrgica, con objeto de minimizarlos al máximo mediante la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas (MIR 05-06, 141 -DC). Los objetivos principales de la visita preanestésica son: • Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestésico. • Valoración objetiva, por parte del anestesiólogo, del estado de salud físico y psíquico del paciente. Para ello, se realizará una anamnesis y exploración física completa del paciente, además de la valoración de las prue- bas complementarias necesarias. • Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de órganos vitales con el objetivo de que en la fecha de la cirugía, el paciente esté en la mejor situación posible. • Detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea difícil, alergias medicamen- tosas, coagulopatías, etc. Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención a posibles interacciones medicamen- tosas con los fármacos anestésicos. • Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situación clínica del paciente y la técnica quirúrgica. Pauta de premedicación anestésica. • Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico. ( T ) Preguntas La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anes- tesia y, c o m o muy tarde, el día antes de la intervención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúr- gicas urgentes. - MIR 08-09, 133-DG, 258-DG - MIR 06-07, 131-DG -MIR 05-06, 141-DG 7
  • 12. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición 2.1. Anamnesis Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con espe- cial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico. Una anamnesis y exploración física correctas constituyen las herra- mientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor ries- go de desarrollar complicaciones perioperatorias. La anamnesis debe prestar especial atención a: • Alergias medicamentosas. • Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas). • Patología cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, stent coronarios, arritmias, etc. • Patología respiratoria: asma, EPOC, etc. • Patología renal: insuficiencia renal crónica, glomerulonefritis, mo- norreno, etc. • Patología neurológica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso m e n - tal, etc. • Patología hematológica: coagulopatías, etc. • Patología tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo. • Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil. • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de interven- ción; tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto anestésico. • Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos. • Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial aten- ción a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así c o m o a las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio físico, es la variable que más se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio. 2.2. Exploración física La exploración física debe realizarse de forma sistemática por aparatos. Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión arterial y frecuencia cardíaca), la talla y peso del paciente. En la valoración preanestésica, cobra especial importancia: Exploración cardiovascular: detección de arritmias, soplos cardía- cos, edemas en extremidades inferiores, etc. • Exploración pulmonar: hipoventilación, ruidos respiratorios, espira- ción prolongada, acropaquias, etc. • Exploración de la vía aérea: informa sobre la posible dificultad en la ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera nece- sario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna exploración de forma aislada es suficiente por sí misma para detectar todos los casos de vía aérea difícil. En cambio, la c o m - binación de varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la posibilidad de dificultad en la intubación, permitiendo establecer un plan de abordaje de la vía aérea. • La valoración y el abordaje de la vía aérea difícil se describen más extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea. • Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a realizar el bloqueo anestésico en el caso de anestesia regional. • Calidad de los accesos venosos periféricos. 2.3. Valoración del riesgo anestésico Se han desarrollado múltiples escalas de clasificación de riesgo perio- peratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimortalidad de forma global, bien refiriéndose a un sistema c o n - creto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias. Sin embargo, la escala más utilizada para la valoración del riesgo anestésico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesiólogos {American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificación sólo valora el estado físico del paciente previamente a la cirugía, independientemente del tipo de cirugía y del resultado de pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoración cuali- tativa aproximada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han de- mostrado que la escala ASA presenta una correlación estadísticamente significativa con la mortalidad perioperatoria. Las características más importantes a destacar de dicha escala son: • N o tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que presenta. • N o tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el paciente. • N o tiene en cuenta ningún valor analítico ni de pruebas f u n c i o n a - les q u e puedan realizarse al paciente en la valoración preopera- toria. • Aporta una valoración cualitativa del riesgo anestésico, no una va- loración cuantitativa del riesgo quirúrgico global. Q R E C U E R D A La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos. 2.4. Pruebas complementarias Múltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realización indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patologías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Una anamnesis y una exploración física correctas constituyen las herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valoración preoperatoria debe establecerse en función de distintas va- riables: • Edad del paciente. • Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (clasificación ASA). • Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. • Tipo de anestesia. • Urgencia de la intervención quirúrgica. N o existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distin- tos a ASA I. Por t o d o ello, la petición de pruebas complementarias 8
  • 13. Anestesiología G R U P O DE RIESGO ASA CONDICIÓN FISICA SITUACIÓN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD % 1 Paciente sano, salvo por el m o t i v o de la cirugía • Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas sin disnea • Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía Paciente sano < 0 , 0 3 II Enfermedad sistémica leve o moderada sin limitaciones funcionales • Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas pero tendrá que detenerse tras finalizar el ejercicio • ASA 1 con ansiedad Importante o m i e d o • Embarazadas en el tercer trimestre Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia moderada, insuficiencia renal compensada... 0,2 III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional Puede subir un piso d e escaleras o caminar dos manzanas, pero deberá detenerse durante la realización del ejercicio Hipertensión arterial mal controlada, diabetes mellltus mal controlada con complicaciones vasculares, hipertiroidismo no controlado, episodio d e insuficiencia cardíaca > 6 meses, cardiopatía isquémica crónica, accidente cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida... 1,2 IV Enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida del paciente • No puede subir un piso de escaleras ni caminar dos manzanas • La disnea está presente Incluso en reposo Angina inestable, infarto de miocardio o ACV < 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave, EPOC con oxígeno crónico domiciliario, cetoacidosis o coma hiperosmolar diabético, crisis tirotóxica, politraumatizado... 8 V Paciente m o r i b u n d o que no se espera que sobreviva > 24 h sin intervención quirúrgica Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, traumatismo craneoencefálico o ACV con a u m e n t o de la presión intracraneal... 34 VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente de donación de órganos E Sufijo que indica cirugía urgente (Emergency) para cualquiera de las categorías anteriores Riesgo a u m e n t a d o Tabla 2. Clasificación de la American SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 06-07,131-DG) is recomendaciones tienen limitaciones añadidas: Únicamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales aunque frecuentemente suelen solaparse. Sólo se aplican a la cirugía programada o electiva (no urgente). N O se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciru- gía mayor. N O se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proce- so agudo además de, o en relación con, el proceso quirúrgico que requiere intervención. i múltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser ne- aria en la valoración preoperatoria del paciente. re las pruebas preoperatorias básicas se incluyen: Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema- tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de H b o Hcto y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en las que se espera un sangrado importante. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son nece- sarias las cifras de plaquetas en la valoración preoperatoria. Bioquímica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfunción hepática, pueden ser necesarias la determi- nación de cifras de bilirrubina, G O T , GPT y G C T . Al igual que la determinación de TSH en el caso de sospecha de disfunción tiroidea. Coagulación: indicada en sospecha de coagulopatía, toma de an- ticoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial... Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec- trocardiográficas son especialmente importantes desde el punto de vista anestésico: preoperatorias suele estar sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados por las correspondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos tienen en común el aumento del número y c o m p l e j i d a d de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificación ASA o la c o m p l e j i d a d de la cirugía. En el caso d e pacientes ASA I (sanos), la Sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del d o l o r (SEDAR) reco- m i e n d a la guía para la realización d e pruebas preoperatorias d e la Tabla 3: E D A D VARONES MUJERES Niños Hb o Hcto Hb o Hcto < 45 años ECG • ECG • Test de embarazo* • H b y Hcto en periodo fértil 45-65 años ECG • ECG • H b y H c t o • Test de embarazo* > 65 años • H b o H c t o • ECG • Creatinina • Glucosa • Radiografía de tórax • H b o H c t o • ECG • Creatinina • Glucosa • Radiografía d e tórax • Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad: radiografía de tórax • Bebedores > 500 ml/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación, plaquetas y GGT Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito * Si la paciente no puede descartar embarazo soli Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I 9
  • 14. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición - Alteraciones del segmento ST. - Signos de isquemia, aguda o crónica. - Arritmias supraventriculares: fibrilación o flutter auricular. - Síndromes de preexitación. - Bloqueos AV. - Bloqueos de rama. - Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. - Marcapasos implantado. Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un ECG son: - Edad superior a 45 años, incluso ASA I. - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. - Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios sugestivos de patología cardiovascular. - Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4). • Radiografía de tórax: no está indicada la realización preoperatoria sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadores de más de 20 cigarrillos/día. In- dicaciones aceptadas para su realización son: - Edad superior a 65 años en pacientes ASA I. Patología cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam- nesis y/o exploración física. - Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vas- cular aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica. Otras pruebas útiles en la valoración preoperatoria son: • Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están indi- cadas de forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos pa- cientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis y exploración física. Hallazgos clínicos tales c o m o so- nidos respiratorios o alargamiento de la espiración son más útiles que los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugías de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realización. Una indicación clara la constituye la valoración preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica. Pruebas de función cardíaca: deben realizarse en pacientes con sospe- cha de patología cardíaca tras la realización de una anamnesis, explo- ración física completa y valoración electrocardiográfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmen- te en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan: Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuficiencia cardíaca, etc. - Ergometría: sospecha de cardiopatía isquémica inestable tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente útil pues valora, además, la situación f u n c i o n a l del paciente. Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pacientes que no pueden realizar la ergometría por mala situación funcional y/o aquellos que presentan alteraciones del ECG basal que inter- fieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría. 2.5. Valoración del riesgo cardíaco Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos más importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además, la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser so- metidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. Por ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante dentro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes. La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe inte- grar la información obtenida mediante la anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma. Según las recomendaciones de la ACC/ A H A (American College oí Cardiology and American Heart Association) del 2007, tres son los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: • Variables clínicas del paciente. • Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. Riesgo asociado al tipo de cirugía. Historia clínica del paciente • Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente, curso clínico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interrogarse sobre patología coronaria previa, clínica anginosa o insuficiencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica. • Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado funcional cardíaco tiene valor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares. • Exploración física. Debe incluir la toma de la tensión arterial en a m - bos brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de soplos, la auscultación pulmonar, la palpación abdominal y el exa- men de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial periférica. El hallazgo de signos exploratorios de i n - suficiencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periféri- ca se relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio. • Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se relacionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones c o m o descen- sos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véa- se Tabla 4). Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio La guía del año 2 0 0 7 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisión pos- terior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). Dichos predictores, que son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica más completa e, incluso, de la revascularización miocárdica. • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el ma- nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define c o m o infarto reciente aquel que se ha producido en el último mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor (MIR 08-09, 133-DG), por lo que, si bien no existen ensayos clíni- cos que sustenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio. 10
  • 15. Anestesiología La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza- ción de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no revela isquemia miocárdica, la posibilidad de infarto tras cirugía no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele constituir indicación de revascularización miocárdica. La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularización miocárdica con el i m - plante de stent metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento an- tiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco está particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una cirugía electiva. Dicha suspensión es particularmen- te delicada en el caso de stent liberadores de fármacos. La decisión de la suspensión de la cirugía o suspensión del tra- tamiento antiagregante, deberá realizarse en función de la "ur- gencia relativa" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del tipo de stent (metálico o liberador de fármacos) y del tiempo de implantación del stent. En relación con el tipo y tiempo de implantación del stent, las re- comendaciones de la guía de 2 0 0 7 de la ACC/AHA para cirugía programada son: > Angioplastia con balón: < 14 días: retrasar cirugía. > 14 días: realizar cirugía con AAS. > Stent metálico: < 30-45 días: retrasar cirugía. > 30-45 días: realizar cirugía con AAS. > Sfenf liberador de fármacos: < 12 meses: retrasar cirugía. > 12 meses: realizar cirugía con AAS. A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pa- cientes está aumentado, si bien se desconoce la estratificación y la duración de dicho aumento de riesgo. En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo de trombosis del sfenf, debe valorarse conjuntamente la probabi- lidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la hemorragia tales como: neurocirugía, cirugía de médula espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente posible tras la i n - tervención quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo A V avanzado, la taqui- cardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventricu- lares con mal control de la frecuencia ventricular. Insuficiencia cardíaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, insuficiencia cardíaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional o diagnóstico reciente. La determinación de los niveles de péptido auricular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermeda- des cardíacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que su determinación sistemática en la valoración preopera- toria mejore la evolución de los pacientes. - Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitral sintomática. Q RECUERDA Se considera q u e el infarto de m i o c a r d i o en el último mes obliga a de- morar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes. • Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que re- quieren una valoración de la situación clínica actual del paciente, generalmente mediante la realización de pruebas diagnósticas no invasivas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, etc.). - Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de miocardio previo o la presencia de ondas Q patológicas en el electrocardiograma. - Insuficiencia cardíaca: episodio previo o insuficiencia cardíaca compensada (estado funcional diferente de grado IV). - Diabetes mellitus: con especial atención a la búsqueda de posi- bles complicaciones vasculares. - Insuficiencia renal crónica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl. - Enfermedad cerebrovascular: A C V o AIT previo. • Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el de- sarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha podido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello, no están inclui- das en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran: Edad superior a 70 años. - Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, blo- queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T. - Ritmo cardíaco no sinusal (fibrilación o flutter auricular con res- puesta ventricular controlada). Hipertensión sistólica no controlada. - Obesidad. FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo (revascularización coronaria) y p u e d e n precisar el retraso o la cancelación de la cirugía, con excepción d e la cirugía urgente Angina inestable Infarto a g u d o de miocardio reciente (< 1 mes) Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA, empeoramiento reciente o reciente diagnóstico Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares sintomáticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardíaca > 100 Ipm en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventricular de reciente diagnóstico Enfermedad valvular grave Incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis mitral sintomática OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS que requieren una valoración cuidadosa d e la situación clínica actual Historia de cardiopatía isquémica Historia de accidente cerebrovascular Historia de insuficiencia cardíaca compensada Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl) Tabla 4. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca). Guía de la ACC/AHA, 2007 El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac- tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas Riesgo asociado al tipo de cirugía 11
  • 16. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo quirúrgico en función de cada procedimiento (Tabla 5). Para ello, se distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, respecti- vamente, de > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o disminuir en función de las características de cada centro y de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugías programadas. ALTO RIESGO (> 5 % d e probabilidades de muerte de causa cardíaca o infarto a g u d o de miocardio no fatal) • Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular • Cirugía arterial periférica RIESGO INTERMEDIO (1-5% d e probabilidades de muerte de causa cardíaca o infarto a g u d o de miocardio no fatal) • Endarterectomía carotídea • Cirugía de cabeza y cuello • Cirugía ¡ntraperitoneal o torácica • Cirugía ortopédica • Cirugía prostética RIESGO BAJO (< 1 % de probabilidades de muerte de causa cardíaca o infarto a g u d o de miocardio no fatal) • Cirugía ambulatoria • Procedimientos endoscópicos • Procedimientos superficiales • Cirugía de cataratas • Cirugía de mama Tabla 5. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca Guía de la ACC/AHA, 2007 2.6. Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa impor- tante de morbimortalidad. La valoración pulmonar preoperatoria es un elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6). Las complicaciones pulmonares posoperatorias más graves incluyen: fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolonga- da, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía), broncospasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y t r o m b o e m b o l i s m o pulmonar. Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquellos sín- tomas que pueden sugerir la presencia de patología pulmonar descono- cida, c o m o mala tolerancia al ejercicio físico, tos crónica o disnea de origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos res- piratorios anormales, espiración prolongada, facies congestiva, acropa- quias... La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excep- ción del tromboembolismo pulmonar. Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clí- nica derivada de la anamnesis y exploración física previas o bien por la necesidad de una evaluación objetiva de una patología pulmonar conocida previamente. Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser so- metidos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopulmonar tras la evaluación clínica del paciente. Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para aquellos pa- cientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejer- cicio. En pacientes con diagnóstico previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los que no puede determinarse clínicamente si la obstrucción del flujo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicación broncodilatadora. La realización de una gasometría arterial no ha demostrado utilidad para la identificación de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. FACTORES DE RIESGO D E M O S T R A D O S FACTORES DE RIESGO P R O B A B L E S (sin evidencia significativa en la actualidad) Edad > 50 años Obesidad EPOC Anestesia general (en relación con anestesia regional) Insuficiencia cardíaca Apnea obstructiva del sueño Estratificación de riesgo ASA > 2 Hlpoventilación ( p C 0 2 > 45 m m H g ) Niveles de albúmina < 3,5 g/dl Radiografía de tórax patológica Cirugía abdominal, torácica, aórtica, cabeza y cuello, neurocirugía y cirugía de aneurisma de aorta abdominal Tabaquismo activo en las 8 semanas previas Duración de la cirugía > 3 horas Infección activa del tracto respiratorio superior Uso de pancuronio c o m o relajante muscular Cirugía de urgencia Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de t r o m b o e m b o - lismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pa- ciente y la cirugía prevista (Tabla 7). BAJO RIESGO Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo* RIESGO M O D E R A D O Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo Cirugía en pacientes 40-60 años sin factores de riesgo ALTO RIESGO Cirugía en pacientes > 60 años Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo MUY ALTO RIESGO Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de riesgo Cirugía de cadera o rodilla Politraumatizado grave o lesión de médula espinal * Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Lelden) Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos 12
  • 17. Anestesiología 2.7. Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preoperatoria Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habi- tual. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el pe- riodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: • Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. • Efectos adversos de los fármacos. Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. • Tipo de cirugía. Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modifica- ciones hasta el mismo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, dicha indicación no se cumple para un reducido grupo de fármacos. Fármacos del sistema cardiovascular FÁRMACO RECOMENDACIÓN B-bloqueantes Continuar terapia incluido el día de la cirugía Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía IECA (MIR 08-09, 258-DG) • Continuar terapia incluido el día de la cirugía si la indicación es c o m o antihipertensivo • Suspender el día de la cirugía si la indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos Inhibidores de receptores de angiotensina II • Continuar terapia incluido el día de la cirugía si la indicación es como antihipertensivo • Suspender el día de la cirugía si la Indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos Diuréticos (MIR 08-09, 258-DG) Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar la dosis de la mañana Agonistas a2-adrenérgicos (clonidina) Continuar terapia incluido el día de la cirugía Estatinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía Hipolipemiantes n o estatinas (fibratos; ácido nicotínlco...) Suspender un día previo a la cirugía Tabla 8. Fármacos del sistema cardiovascular Fármacos relacionados con la hemostasia Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del ácido acetilsalicílico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de tiempo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respec- to a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la indicación de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicación de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el fármaco, durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (véase el Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco). Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complica- ciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad pare- ce indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En el resto, el control de la hemorragia, debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamentalmente plaquetas). N o existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologías en las que claramente está establecido la necesidad de terapia antiagregante. En el caso de pacientes c o n tratamiento anticoagulante oral, la o p - ción de su sustitución por heparina de bajo peso, a dosis de anti- coagulación, constituye la mejor opción posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral cinco días antes de la cirugía, iniciándose el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la cirugía, pudiéndose reiniciar 24 horas tras la cirugía (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posquirúrgico). La anticoagulación oral, debe reini- ciarse lo más precozmente posible (a partir de las 24 horas tras cirugía), manteniéndose la administración de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier tipo de cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de cualquier fenómeno embólico arterial (embolia arterial periférica, accidente cerebrovascular agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (ETEV). Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales c o m o artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, etc., pueden realizarse sin suspensión de la anticoagulación oral, asegurando pre- viamente cifras de INR en rango terapéutico. FÁRMACO RECOMENDACIÓN AAS Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía Dipiridamol Suspender terapia 2 días antes de la cirugía Clopldogrel Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía Tlclopidina Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía Acecumarol/warfarina • Suspender terapia 5 días antes de la cirugía • Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reinlciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico • Reiniciar antlcoagulación oral una vez confirmado bajo riesgo de sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado postquirúrgico Antiinflamatorios no esteroideos Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía Tabla 9. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (intradural o epidural) los tiempos de seguridad en relación con los distintos fár- macos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del catéter epidural y, especialmente, a su retirada. Q R E C U E R D A En los pacientes tratados de forma crónica con AAS o clopidogrel se recomienda su suspensión, al menos, siete días antes de la cirugía. 13
  • 18. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición FÁRMACO RECOMENDACIÓN A. INTRADURAL A. EPIDURAL* HBPM (heparina de bajo peso molecular) dosis anticoagulantes • Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica • Suspender HBPM 2 4 h antes de la retirada del catéter epidural • Reiniciar al menos 6 h después de la retirada del catéter epidural HBPM dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) • Suspender HBPM 12 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después d e la técnica • Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica HNF (heparina no fraccionada) • Suspender HNF 4 h antes de la técnica (TPTA** < 1,5 veces el control) • Reiniciar al menos 1 h después de la técnica • Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica Acecumarol • Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5 • Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica • Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica * Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de segundad necesario para la retirada del catéter epidural + INR: relación normalizada internacional **TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado Tabla 10. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial Fármacos en endocrinología FÁRMACO RECOMENDACIÓN Hipoglucemiantes orales (excepto metformlna) (MIR 08-09, 258-DG) • Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero n o administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina rápida parenteral (subcutánea o intravenosa) • Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral Metformina • En cirugía con riesgo a u m e n t a d o de hipoperfusión renal, a u m e n t o ácido láctico y/o hipoxia, suspender 48 h antes • Sustituir por insulina rápida parenteral • Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así c o m o la ingesta oral Insulina • Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, administrar insulina subcutánea (NPH, glargina o detemir) o Intravenosa (rápida) en función de las características del paciente y cirugía, j u n t o a aporte d e glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artificial) • Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral • En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina subcutánea Glucocorticoides • Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias"a días alternos"tienen bajo riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), y d e b e n continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio • Prednisona > 20 mg/día o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario el a u m e n t o d e la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio • Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario a u m e n t o de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio • Prednisona 5-20 mg/día o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH o asumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal Hormonas tiroideas Continuar terapia hasta el día de la cirugía Anticonceptivos orales • Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV*. Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos • En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día d e la intervención Terapia hormonal sustitutiva • Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV • En cirugías d e alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención Moduladores de receptores estrogénicos (tamoxifeno/raloxifeno) • Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV* • En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención • En el caso indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo * ETEV: enfermedad tromboembólica venosa Tabla 11. Fármacos utilizados en endocrinología 14
  • 19. Anestesiología Fármacos del sistema nervioso FÁRMACO RECOMENDACIÓN Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspenderlo el día de la cirugía Agonistas dopaminérgicos Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspenderlo hasta al menos 12 h tras la cirugía Anticomiciales Continuar terapia incluido el día de la cirugía. En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse fenitoína o fenobarbital parenteral si precisa Ácido valprolco Continuar terapia incluido el día d e la cirugía. En pacientes con mal control de crisis puede administrarse la solución parenteral en perfusión continua Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía Tabla 12. Fármacos utilizados en patología del sistema nervioso Fármacos en psiquiatría FÁRMACO RECOMENDACIÓN Inhibidores de la recaptación de la serotonina (MIR 08-09, 258-DG) Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugías d e riesgo catastrófico de sangrado (SNC), por alteración plaquetaria IMAO Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía (riesgo de hipertensión grave y síndrome serotoninérgico). En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad, evitar administración de efedrina, meperidlna y dextrometorfano) Antidepresivos tricíclicos • Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes con tratamiento a dosis elevadas • Suspender terapia 7 días antes de la cirugía en pacientes en tratamiento con dosis bajas Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía Antipsicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes de alto riesgo de crisis psicóticas Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía Tabla 13. Fármacos utilizados en psiquiatría Fármacos del aparato respiratorio FÁRMACO RECOMENDACIÓN Agonistas B-adrenérgicos inhalados Continuar terapia incluido el día de la cirugía Anticolinérgicos inhalados Continuar terapia incluido el día d e la cirugía Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana Inhibidores de leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la cirugía Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio Fármacos del aparato digestivo FÁRMACO RECOMENDACIÓN Inhibidores de la b o m b a de protones Continuar terapia incluido el día de la cirugía Antagonistas H 2 Continuar terapia incluido el día de la cirugía Tabla 15. Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo Fármacos en reumatología FÁRMACO RECOMENDACIÓN Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (etanercept, rituximab, infliximab...) • Suspender terapia 1 -2 semanas antes de la cirugía • Reiniciar terapia 1 -2 semanas después de la cirugía Metotrexato • Continuar terapia incluido el día de la cirugía • En pacientes con insuficiencia renal, suspender 2 semanas antes de la cirugía Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía Azatioprlna Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el día de la cirugía Tabla 16. Fármacos utilizados en reumatología Medicación natural/productos de herbolario Son múltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos q u e pue- den provocar interacciones c o n fármacos anestésicos. Además, muchos de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio, tales c o m o a u m e n t o del riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por ello, en general se recomienda la suspensión de este tipo de productos, al menos, una semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica. 2.8. Medicación preanestésica La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término ge- neral de "premedicación", tiene c o m o objetivo fundamental la d i s m i - nución de la ansiedad y el m i e d o del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica (ansiólisis). Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperato- rio del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardio- vascular durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las nece- sidades analgésicas posoperatorias. U n grado de ansiólisis adecuado, puede contribuir a disminuir de forma significativa respuestas vegetati- vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales c o m o : hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardíaco (principalmente taquiarritmias). 15
  • 20. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición La medicación habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son las benzodiacepinas. Son múltiples las posibilidades de elección, tanto en tipo c o m o en dosis de fármaco, siendo necesario individualizar la elección en función de las características del paciente (especialmente en ancianos) y el tipo de cirugía prevista. Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación preanestési- ca; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazolam (el mismo día de la cirugía). Otras posibilida- des son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y cloraze- pato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía). Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas c o m o medicación prea- nestésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contraindicada): • Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. • Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. Edad avanzada. • Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépticos). • Coma. • Shock. • Insuficiencia cardíaca congestiva aguda. • Obesidad mórbida. • Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respiratoria global. • Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap- nia agrava la lesión cerebral). Otros tipos de fármacos pueden ser utilizados c o m o medicación prea- nestésica con distintos objetivos. Su uso está menos extendido, debien- do individualizarse su uso en función de las características del paciente. • Profilaxis de nauseas y vómitos posoperatorios (NVPO): los fárma- cos de elección son ondasetrón, dexametasona o droperidol (no dis- ponible actualmente en España). • Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ra- nitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía. • Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamínicos anti- H1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina). Uso de antisecretores: especialmente útil en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía aérea (intubación con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, inclu- so, impedir una correcta visualización. El fármaco más utilizado en España es la atropina. 2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico El ayuno preanestésico tiene c o m o objetivo minimizar el riesgo del aspiración pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Este riesgo es particularmente elevado si la técnica anestésica elegida es la anestesia general (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o sedación. La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente des- crita por Mendelson en relación con el parto; en la actualidad se define el síndrome de Mendelson c o m o la aspiración pulmonar de contenido gástrico relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pa- cientes obstétricas. Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, aumen- tando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia. El tipo de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento gástrico; de tal forma que se distinguen varias categorías: líquidos claros (agua, z u m o de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos también aumenta el tiempo de vaciamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido también debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno. En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anestesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento gástrico, embarazo o ante la posibilidad de una vía aérea difícil, dichas recomendaciones deberían ser reevaluadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar. ALIMENTO INGERIDO RECOMENDACIONES DE ASA (1999) para pacientes sanos y cirugía programada Líquidos claros 2 horas Leche materna 4 horas Fórmula para lactantes 6 horas Leche no humana 6 horas Comida ligera* 6 horas Premedicación 1 hora antes con 150 mi de agua (adultos) 1 hora antes Premedicación con 75 mi de agua (niños) 1 hora antes Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes * Comida ligera se define como tostada y líquidos claros Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración p u l - monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti- colinérgicos o fármacos que bloquean la secreción acida) en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiración pulmonar no está reco- mendado. En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspi- ración pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, tales como: • Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el caso de anestesia general. • Presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la inducción de se- cuencia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica- ción del tubo endotraqueal. • Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogástrica y su retirada posterior, previo a la inducción de se- cuencia rápida. Posición del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colo- cación del tubo endotraqueal. • Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción anestésica, en un intento de disminuir el p H del contenido gástrico. • Uso de procinéticos (metoclopamida, eritromicina, etc.). Elección de una técnica regional si es posible. 16
  • 21. Anestesiología Casos clínicos representativos Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia inguinal derecha de 1) forma programada para el mes siguiente, motivo por el que acude a la consulta 2) de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocación de 3) dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapril, 4) insulina, aspirina y clopidogrel. ¿Cuál le parece la actitud más correcta de las expuestas a continuación? 5) Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía. Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colo- cación de los stent. Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía. Suspender clopidogrel 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspirina durante todo el periodo perioperatorio. Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogrel durante todo el periodo perioperatorio. RC: 2 17
  • 22. Anestesiología 03. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Tema poco preguntado. El reconocimiento de la vía aérea difícil y su manejo son los puntos más importantes del capítulo. Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos más útiles en el manejo de la vía aérea. Aspectos esenciales ¡Y] La imposibilidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia. [ J ] Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en la que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación endotraqueal o para ambas. [~3~] La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo iden- tificar aquellos pacientes con riesgo de VAD. [~4~] Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD. [~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua. ["5"] La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona información de la visualización directa de la glotis. ["7] La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto. La práctica de una anestesia general, implica una disminución del nivel de consciencia, la pérdida del control de la vía aérea por parte del paciente, así c o m o la inhibición más o menos marcada de la mecánica ventilatoria propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxígeno y ventilación alveolar durante el acto anestésico. La dificultad en el manejo de la vía aérea es la causa más fre- cuente de complicaciones graves en anestesia. 3.1. Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil Se define vía aérea difícil (VAD) c o m o aquella situación clínica en la que un médico, entrenado en el manejo de la vía aérea, presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas. La V A D puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imprevista, si se presenta en el momento de la intubación traqueal. Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a dificultad de ventilación con mascarilla facial son: Presencia de barba. • Ausencia de dientes. • Obesidad (IMC > 30). • Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). • Test de mordida clase III. Edad > 55 años. Preguntas No hay preguntas MIR representativas. La valoración de la vía aérea se realiza mediante: • Historia clínica - Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la vía aérea. Enfermedades asociadas a presencia de V A D , tales como: 18
  • 23. Anestesiología > Patología tiroidea: bocio, tumores tiroideos, etc. > Radioterapia cervical previa. > Patología maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrognatia, micrognatia, etc. > Macroglosia: síndrome de D o w n , acromegalia, hipotiroidismo, etc. > Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical, espondilitis, artrosis, artritis reu- matoide, etc. Clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea: disfonía, disfagia, estridor, etc. Clase 1 Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles Clase 2 Paladar blando, úvula y fauces visibles Clase 3 Paladar blando y base de la úvula visibles Clase 4 Únicamente paladar duro visible Figura 3. Clasificación de Mallampati (inspección de la cavidad oral) Exploración física. Consiste en la valora- ción de parámetros antropométricos asociados a V A D , que actúan c o m o factores predictivos de intubación difícil y de ventilación difí- cil con mascarilla facial. Ninguno de ellos, por sí sólo es suficiente para detectar una V A D ; sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran utilidad para alertar ante la posibilidad de V A D . La regla mnemotéctnica L E M O N ® constituye un método de evalua- ción para la detección de V A D . Comprende: L: Look externaly - E: Evalúate - M: Mallampati score - O : Obstruction ofairway - N: Neck mobility L: Look externaly. Consiste en la búsqueda de las características ex- ternas de la vía aérea que se saben asociadas a V A D : anormalidades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc. E: Evalúate. Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, la laringe y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se realiza mediante la regla 3-3-2: La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho. - La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al me- nos de tres dedos de ancho. - La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al menos de dos dedos de ancho. M: Mallampati score. El test de M a l l a m p a t i (Figura 3) es una ex- ploración sencilla y útil en la predicción de V A D . Con el paciente sentado, con la cabeza en posición neutra, se le pide que abra la boca, saque la lengua y fone. Proporciona información sobre la relación entre la cavidad oral y la lengua, así c o m o una estima- ción del espacio presente para la intubación oral mediante larin- goscopia directa. Se valoran cuatro grados o clases, según la visualización de las es- tructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando): - Clase 1 : visión de paladar blando, úvula, fauces y pilares amig- dalinos. - Clase 2: visión de paladar blando, úvula y fauces. - Clase 3: visión de paladar blando y base de la úvula. - Clase 4: visión sólo de paladar duro. En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubación orotra- queal fácil. La clase 3 predice dificultad para la intubación, mientras que la clase 4, extrema dificultad. O : Obstruction of airway. Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea superior interfiere con la laringoscopia y la intubación traqueal. Son ejemplos: masas supraglóticas, infeccio- nes en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos cervicales, etc. N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemento impor- tante para conseguir una rápida intubación. Se explora solicitando al paciente que realice una hiperextensión anterior y posterior, así como movimientos laterales extremos del cuello. Patologías que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la columna cervical, politraumatizados...) se asocian a mayor riesgo de V A D . Otros test útiles en la valoración de V A D son: - Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hipe- rextensión máxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la punta de la barbilla y la punta del cartílago tiroideo. Si es menor de 6,5 c m , se considera predictivo de V A D . - Test de la mordida (Figura 4): valora la capacidad de subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se dis- tinguen tres situaciones: Clase I Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio Clase II Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa / Clase III v-/¿' . Los incisivos inferiores pueden morder el labio superior Figura 4. Test de la mordida 19
  • 24. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Clase I. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta- pando completamente la mucosa del labio superior. Clase II. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa. Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio su- perior. La clase III se asocia con una V A D (especial- mente dificultad para la ventilación). Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados II o III de Cormack-Lehane. 3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea 3.2. Clasificación de Cormack-Lehane A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificación de Cor- mack-Lehane precisa de la realización de una laringoscopia directa con la visualización de la glotis. Se distinguen cuatro grados (Figura 5): • Grado I: visualización completa de la glotis. • Grado II: únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la c o - misura posterior. • Grado III: glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epi- glotis. • Grado IV: sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza, ni siquiera la epiglotis. Figura 5. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa) Los grados I y II no ofrecen problema para la intubación. Los gra- dos III y IV se asocian c o n V A D , y en el grado IV la intubación c o n laringoscopia directa es prácticamente imposible, siendo necesarios dispositivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscópicas, para lograr la intubación. Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), me- diante la presión {Pressure) sobre el cartílago tiroides. En la actualidad se disponen de múltiples dispositivos de manejo de la vía aérea: • Mascarilla facial. • Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. • Dispositivos extraglóticos. • Dispositivos transglóticos. Laringoscopios. • Tubos endotraqueales. • Videolaringoscopios. • Fibroendoscopio flexible. • Vía aérea quirúrgica. Mascarilla facial (Figuras 6 y 7) La ventilación mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable (ambú®), es útil en ciertas situaciones: • Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en ayunas. • Realización de anestesia general exclusivamente mediante el uso de mascarilla. Reservado a cirugías o técnicas exploratorias de muy corta duración. • Inducción anestésica en niños. Figura 6. Ventilación manual con bolsa reservorlo y mascarilla facial 2 0
  • 25. Anestesiología Figura 7. Mascarillas faciales Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla facial. Pue- den ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 8) o de inserción nasal o tubo de W e n d l . Dispositivos extraglóticos Son dispositivos que colocados a nivel extraglótico (por encima de las cuerdas vocales), permiten la ventilación y oxigenación adecuada del paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubación endotraqueal del paciente, así c o m o los riesgos asociados a ella. Además, también son útiles en el protocolo de manejo de V A D , en aquellos casos en los que la intubación orotraqueal no es posible. Sin e m b a r g o , no p r o p o r c i o n a n el aislamiento c o m p l e t o de la vía aérea, por lo q u e su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque- llos casos en los q u e exista alto riesgo de broncoaspiración (estó- mago lleno, vómitos, reflujo gastroesofágico i m p o r t a n t e , politrau- m a t i z a d o , etc.). Entre los dispositivos extraglóticos se encuentran: • Mascarilla laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un balón de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe c o m o si fuera una mascarilla (Figura 9). Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado de la laringe, facilitar su inserción e, incluso, permitir la introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascarilla (ML tipo Fastrach®) (Figuras 10, 1 1 , 12 y 1 3). Figura 10. Mascarilla laríngea clásica 21