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TRATAMIENTO DEL TRANSTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNOS DE
ANSIEDAD (DSM-5)
1. Trastorno de Ansiedad por Separación
2. Mutismo Selectivo
3. Fobia específica
4. Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)
5. Trastorno de Pánico
6. Agorafobia
7. Trastorno de Ansiedad Generalizada
8. Trastorno de Ansiedad debido a otra Afección Médica
9. Otro Trastorno de Ansiedad Especificado
10. Otro Trastorno de Ansiedad No Especificado
DEFINICIÓN DSM-5
CRITERIOS:
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación
aprensiva), que se produce durante más días de los que
ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en
relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
DEFINICIÓN DSM-5
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de
los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas
han estado presentes durante más días de los que han
estado ausentes durante los últimos seis meses) Nota: En
los niños, solamente se requiere un ítem
1. Inquietud
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente
en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular
6. Problemas de sueño
DEFINICIÓN DSM-5
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a
otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia en Europa es de 4.3 a 5.9%. (5% aprox)
Dos veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
Otros transtornos asociados:
• Agorafobia
• Fobias específicas
• Transtorno de Pánico
• Abuso de Sustancias
• TEPT
• TOC
TRATAMIENTO
El tratamiento del TAG debería seguir unos pasos:
1. Psicoeducación y recomendaciones sobre estilos de vida
(higiene del sueño, alimentación, uso de tabaco, alcohol y
café y ejercicio) con un seguimiento posterior para
monitorizar mejoría.
2. Si es necesario un tratamiento se puede valorar:
– Leve: Considerar TCC
– Moderada: Considerar TCC, ISRS o una combinación
– Severa: TCC + ISRS
TRATAMIENTO
3. Revalorar en 4-6 semanas (1 mes en total)
– Si hay respuesta al menos parcial continuar y monitorizar
– Si fallo de tratamiento:
- Si TCC  Añadir ISRS (o ISRN)
- Si ISRS aumentar la dosis o añadir TCC
- Si el ISRS no es tolerado cambiar a otro ISRS y si no a
un IRSN
TRATAMIENTO
4. Revalorar de nuevo en 4 semanas (2 meses en total). SI Mala
respuesta:
– Revisar el diagnóstico y comprobar comorbilidades.
– ISRS/IRSN + TCC si no estaba todavía
– +/- Aumentar sesiones de TCC
– +/- Segunda opinión
TRATAMIENTO
5. Revalorar en 4 semanas (3 meses en total). Si mala
respuesta:
– Esperar 3 meses a dosis plenas
– Probar otro ISRS o IRSN
– Cambiar a Pregabalina o Agomelatina
– Hacer una prueba con BDZs (Solo tratamiento para poco
tiempo).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de ISRS
 Sertralina
 Escitalopram
 Paroxetina
Elección de IRSN
 Venlafaxina
 Duloxetina
En < de 30a. Revisar en 1 semana por
aumento inicial de la tasa de suicidios.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Otros
 Pregabalina Riesgo de Somnolencia y mareo.
 Agomelatina Pocos RAM
 Benzodiazepinas No evaluadas a largo plazo. RAM:
Caídas, dependencia y deterioro
cognitivo.
 Quetiapina Riesgo Sd. Metabólico,
prolongación del QT, sedación.
 Imipramina 2ª Línea
 Buspirona 2ª Línea
TCC
• TCC Cara a cara (España)
• TCC Digital
• TCC libros
+ Efectivo que las técnicas de relajación
RANZP dicen 8 semanas y NICE dice 12-15 semanas
TCC individual tiene + adherencia que grupal
TCC
TCC Cara a Cara
- Psicoeducación
- Reestructuración cognitiva
- Exposición in Vivo
- Entrenamiento en Habilidades Sociales
Nuevas técnicas:
- Aprender a tolerar la duda
- Desafiar las creencias inútiles
- Alejar la atención de la preocupación
- Modificar las creencias de base
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
PSIQUIATRÍA DESDE AP
1. Confirmación del diagnóstico si existen serias dudas
sobre el mismo.
2. Dificultad de establecer relación terapéutica
adecuada en AP con un paciente susceptible de
padecer patología psiquiátrica.
3. Agudización del paciente crónico, ateniéndose a los
criterios específicos.
4. Cuando se requieran psicofármacos especiales,
estabilizadores del ánimo y otras estrategias de
potenciación.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
PSIQUIATRÍA DESDE AP
5. Pacientes con riesgo de suicidio o heteroagresión.
6. Adolescentes menores de 18 años.
7. Síntomas limitantes e incapacitantes.
8. Indicación de terapias específicas.
9. Persistencia de los síntomas a pesar del
tratamiento correcto y durante el tiempo preciso.
Criterios START
1. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina o pregabalina si los ISRS están
contraindicados) para la ansiedad grave persistente que
interfiere con la independencia funcional.
Criterios STOPP
1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes con demencia,
glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca,
prostatismo o con antecedentes de retención aguda
urinaria.
2. Benzodiacepinas durante más de cuatro semanas (no hay
indicación para tratamientos más prolongados); riesgo de
sedación prolongada, confusión, caídas, accidentes de
tránsito (si el tratamiento supera las cuatro semanas
suspender en forma gradual para evitar el síndrome de
abstinencia).
3. ISRS en pacientes con hiponatremia
REFERENCIAS
• Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety
disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;
51:355.
• Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe--a
critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol
2005; 15:357.
• DSM-5
• Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una
herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada
en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic.
• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.
REFERENCIAS
• Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice
guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and
generalised anxiety disorder. Gavin Andrews, Caroline Bell, Philip Boyce,
Christopher Gale, Lisa Lampe, Omar Marwat, Ronald Rapee, and Gregory
Wilkins
• Gener Generalised anxiety disorder and panic alised anxiety disorder and
panic disorder in adults: management disorder in adults: management.
Clinical guideline Published: 26 January 2011
• Protocolos integrados con Psiquiatría y Atención Primaria para Trastornos
Depresivos y de Ansiedad. Isabel Argudo, et al.
GRACIAS

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Ansiedad generalizada

  • 1. TRATAMIENTO DEL TRANSTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
  • 2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (DSM-5) 1. Trastorno de Ansiedad por Separación 2. Mutismo Selectivo 3. Fobia específica 4. Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) 5. Trastorno de Pánico 6. Agorafobia 7. Trastorno de Ansiedad Generalizada 8. Trastorno de Ansiedad debido a otra Afección Médica 9. Otro Trastorno de Ansiedad Especificado 10. Otro Trastorno de Ansiedad No Especificado
  • 3. DEFINICIÓN DSM-5 CRITERIOS: A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
  • 4. DEFINICIÓN DSM-5 C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses) Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem 1. Inquietud 2. Fácilmente fatigado. 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular 6. Problemas de sueño
  • 5. DEFINICIÓN DSM-5 D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia en Europa es de 4.3 a 5.9%. (5% aprox) Dos veces mas frecuente en hombres que en mujeres. Otros transtornos asociados: • Agorafobia • Fobias específicas • Transtorno de Pánico • Abuso de Sustancias • TEPT • TOC
  • 7. TRATAMIENTO El tratamiento del TAG debería seguir unos pasos: 1. Psicoeducación y recomendaciones sobre estilos de vida (higiene del sueño, alimentación, uso de tabaco, alcohol y café y ejercicio) con un seguimiento posterior para monitorizar mejoría. 2. Si es necesario un tratamiento se puede valorar: – Leve: Considerar TCC – Moderada: Considerar TCC, ISRS o una combinación – Severa: TCC + ISRS
  • 8. TRATAMIENTO 3. Revalorar en 4-6 semanas (1 mes en total) – Si hay respuesta al menos parcial continuar y monitorizar – Si fallo de tratamiento: - Si TCC  Añadir ISRS (o ISRN) - Si ISRS aumentar la dosis o añadir TCC - Si el ISRS no es tolerado cambiar a otro ISRS y si no a un IRSN
  • 9. TRATAMIENTO 4. Revalorar de nuevo en 4 semanas (2 meses en total). SI Mala respuesta: – Revisar el diagnóstico y comprobar comorbilidades. – ISRS/IRSN + TCC si no estaba todavía – +/- Aumentar sesiones de TCC – +/- Segunda opinión
  • 10. TRATAMIENTO 5. Revalorar en 4 semanas (3 meses en total). Si mala respuesta: – Esperar 3 meses a dosis plenas – Probar otro ISRS o IRSN – Cambiar a Pregabalina o Agomelatina – Hacer una prueba con BDZs (Solo tratamiento para poco tiempo).
  • 11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Elección de ISRS  Sertralina  Escitalopram  Paroxetina Elección de IRSN  Venlafaxina  Duloxetina En < de 30a. Revisar en 1 semana por aumento inicial de la tasa de suicidios.
  • 12. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Otros  Pregabalina Riesgo de Somnolencia y mareo.  Agomelatina Pocos RAM  Benzodiazepinas No evaluadas a largo plazo. RAM: Caídas, dependencia y deterioro cognitivo.  Quetiapina Riesgo Sd. Metabólico, prolongación del QT, sedación.  Imipramina 2ª Línea  Buspirona 2ª Línea
  • 13. TCC • TCC Cara a cara (España) • TCC Digital • TCC libros + Efectivo que las técnicas de relajación RANZP dicen 8 semanas y NICE dice 12-15 semanas TCC individual tiene + adherencia que grupal
  • 14. TCC TCC Cara a Cara - Psicoeducación - Reestructuración cognitiva - Exposición in Vivo - Entrenamiento en Habilidades Sociales Nuevas técnicas: - Aprender a tolerar la duda - Desafiar las creencias inútiles - Alejar la atención de la preocupación - Modificar las creencias de base
  • 15. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A PSIQUIATRÍA DESDE AP 1. Confirmación del diagnóstico si existen serias dudas sobre el mismo. 2. Dificultad de establecer relación terapéutica adecuada en AP con un paciente susceptible de padecer patología psiquiátrica. 3. Agudización del paciente crónico, ateniéndose a los criterios específicos. 4. Cuando se requieran psicofármacos especiales, estabilizadores del ánimo y otras estrategias de potenciación.
  • 16. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A PSIQUIATRÍA DESDE AP 5. Pacientes con riesgo de suicidio o heteroagresión. 6. Adolescentes menores de 18 años. 7. Síntomas limitantes e incapacitantes. 8. Indicación de terapias específicas. 9. Persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento correcto y durante el tiempo preciso.
  • 17. Criterios START 1. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina o pregabalina si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional.
  • 18. Criterios STOPP 1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes con demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o con antecedentes de retención aguda urinaria. 2. Benzodiacepinas durante más de cuatro semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados); riesgo de sedación prolongada, confusión, caídas, accidentes de tránsito (si el tratamiento supera las cuatro semanas suspender en forma gradual para evitar el síndrome de abstinencia). 3. ISRS en pacientes con hiponatremia
  • 19. REFERENCIAS • Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:355. • Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe--a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:357. • DSM-5 • Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic. • Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.
  • 20. REFERENCIAS • Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Gavin Andrews, Caroline Bell, Philip Boyce, Christopher Gale, Lisa Lampe, Omar Marwat, Ronald Rapee, and Gregory Wilkins • Gener Generalised anxiety disorder and panic alised anxiety disorder and panic disorder in adults: management disorder in adults: management. Clinical guideline Published: 26 January 2011 • Protocolos integrados con Psiquiatría y Atención Primaria para Trastornos Depresivos y de Ansiedad. Isabel Argudo, et al.

Notas del editor

  1. Benzos: No evaluada eficacia a largo plazo. Riesgo de caidas, dependencia, deterioro cognitivo. Agomelatina: Buena tolerancia Pregabalina: También reduce síntomas depresivos. Efectos adversos como somnolencia, mareos y cefalea. Alta tasa de abandono. Quetiapina: Riesgo de Sd. Metabolico y prolongación del QT. RAM: Sedación. Alta tasa de abandono. Imipramina y Buspirona: Segunda linea por efectos adversos Duloxetina y sertralina mostraron los mayores beneficios en los síntomas;   El escitalopram y la venlafaxina alcanzaron las tasas de remisión más altas;   La sertralina y la paroxetina mostraron la mejor tolerabilidad. A los menores de 30 a. a los que se les prescribe un ISRS HAY que verlos en 1 semana por el aumento de la tasa de suicidios inicial.
  2. Benzos: No evaluada eficacia a largo plazo. Riesgo de caidas, dependencia, deterioro cognitivo. Agomelatina: Buena tolerancia Pregabalina: También reduce síntomas depresivos. Efectos adversos como somnolencia, mareos y cefalea. Alta tasa de abandono. Quetiapina: Riesgo de Sd. Metabolico y prolongación del QT. RAM: Sedación. Alta tasa de abandono. Imipramina y Buspirona: Segunda linea por efectos adversos Duloxetina y sertralina mostraron los mayores beneficios en los síntomas;   El escitalopram y la venlafaxina alcanzaron las tasas de remisión más altas;   La sertralina y la paroxetina mostraron la mejor tolerabilidad. A los menores de 30 a. a los que se les prescribe un ISRS HAY que verlos en 1 semana por el aumento de la tasa de suicidios inicial.
  3. Hay estudios que comparan reducción de síntomas y discapacidad y mejora en la calidad de vida entre TCC cara a cara y dTCC (Andrews et al., 2010a, 2018; Olthuis et al., 2016) . Sin diferencias entre TCC grupal o individual, pero la individual tiene mas adherencia. Las Guias RANZP dice que 8 semanas. La NICE dice que 12-15 semanas. En españa no se utiliza. En los estudios que comparan las efectividades de la TCC y las técnicas de relajación se constata, prácticamente en todos, la superioridad de la TCC.