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Anticoagulación

Coordinación en el
                                ORAL
      control y seguimiento del
      paciente




    Servicio Andaluz de Salud
    CONSEJERÍA DE SALUD
http://medicomoderno.blogspot.com
Anticoagulación
            ORAL
Coordinación en el
     control y seguimiento del
     paciente
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD




COORDINACIÓN TÉCNICA
  Servicio de Planificación Operativa
  Servicio de Protocolos Asistenciales
  Subdirección de Programas y Desarrollo
  Dirección General de Asistencia Sanitaria


DIRECCIÓN
   Javier García Rotllán
   Carmen Escalera de Andrés
   Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro


AUTORAS
  Juana Mª Legaz Domench
  María Paz Valpuesta Bermúdez
  Mercedes Sánchez-Lanuza Rodríguez
  Maximina Martínez Ballesteros



© 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.



Edita:   Servicio Andaluz de Salud
         Avda de la Constitución 18. 41071 Sevilla
Tfno.:   955018000 Fax: 955018025
         Web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

ISBN: 84-689-5870-0
Depósito legal:SE-144/06
Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.
AUTORES – COLABORADORES


Alcalá Muñoz Antonio            J. Servicio de Hematología C. Hospitalario de Jaén

Arribas Mir Lorenzo             Director. Centro de Salud La Chana. Granada

Baena Ramírez Bienvenida        Dtra. Centro de Salud Los Bermejales, Distrito Sevilla

Bidegain González Esther        Distrito Sevilla Norte

De Pablos Gallego José María    J. Servicio Hematología H. Univ. V. Nieves. Granada

Escalera de Andrés Carmen       J. Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Gilabert Juan Tomás             Médico de familia, C. Salud de Mirasierra. Granada

Gutiérrez Pimentel Mª José      Sº Hematología del H. Univ. V. de las Nieves. Granada
                                Pta. Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia

Heiniger Mazo Ana Isabel        J. Sº Hematología. Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga

Legaz Domench Juana Mª          Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Martínez Ballesteros Maximina   Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Morcillo Ródenas Carolina       Distrito Granada

Picón Valero Dolores            Coord. de Enfermería del Distrito Aljarafe. Sevilla

Rivera Domínguez María          Enfermera del Dispositivo de Apoyo. Distrito Sevilla

Sánchez-Lanuza R Mercedes       Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS

Urdambidelus Aza Carlos         J. Sº de Hematología del Hosp. Univ. Valme. Sevilla
                                Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia

Valpuesta Bermúdez María Paz    Servicio de Protocolos Asistenciales SS.CC del SAS
Anticoagulació oral
Presentación


LOS
                    cambios en el contexto sociosanitario y tecnológico, junto con el énfasis en
                    la mejora de la calidad y accesibilidad de la ciudadanía a los servicios y pres-
                    taciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, están marcando la orien-
tación de las líneas prioritarias de actuación de este organismo.

El tratamiento anticoagulante oral (TAO), elemento clave en la prevención y tratamiento del trom-
boembolismo, ha aumentado notablemente en los últimos años tanto en Andalucía como en el
resto del país.

En el Servicio Andaluz de Salud se está trabajando de forma específica en la mejora de la calidad
de la atención a los pacientes con anticoagulación oral. En este contexto se presenta este docu-
mento para aportar información y pautas de actuación para pacientes y profesionales.

Es un documento clínico, de consenso, elaborado por un grupo de trabajo constituído por facul-
tativos especialistas en Hematología, profesionales de Distritos de atención primaria y de los
Servicios Centrales, con el objetivo de homogeneizar e impulsar la descentralización del control
de la anticoagulación oral a los centros de salud. Recoge las experiencias profesionales, estudio
y revisión bibliográfica y fundamentalmente las conclusiones del Taller que se celebró a tal fin en
Antequera los días 29 y 30 de noviembre de 2004.




                                                                         DIRECTOR GERENTE
                                                               JUAN CARLOS CASTRO ÁLVAREZ
Anticoagulació oral
Índice
                                                                             Pág.



1.   INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS                                                   9

2.   REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL                         11
     2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria.     11

     2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de    12
          Atención Primaria.

     2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.            13

     2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.             14

     2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.               14

3.   MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO                                15

4.   CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO                                   17

5.   IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA                    21

6.   EVALUACIÓN                                                               23

7.   ANEXOS                                                                   27
     I. Guía del paciente anticoagulado                                       29
     II Recomendaciones sobre el control del tratamiento anticoagulante
          oral para profesionales de atención primaria                        59
     III. Variables del módulo TAO en DIRAYA                                  85

8.   BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES DOCUMENTALES                                87
Anticoagulació oral
INTRODUCCIÓN                                                1.
En
                    el ámbito nacional hay una gran diversidad de modelos organizativos para la
                    atención de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO), desde unida-
                    des hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por hematólogos,
                    control por atención primaria coordinadamente o no con hematología hasta el
                    autocontrol por el paciente.


En nuestra Comunidad Autónoma, los distintos modelos de organización que coexisten básica-
mente son los siguientes:
a) Extracción y control clínico directamente en el Hospital
b) Extracción en los centros de atención primaria y control clínico en el hospital. La extracción
    suele ser venosa y las muestras se envían al hospital mediante el procedimiento de transpor-
    te de muestras con el correspondiente envío de la pauta anticoagulante desde el Servicio de
    Hematología a los centros (esto constituye la descentralización de la extracción).
c) Extracción y control clínico en atención primaria. Previo protocolo de coordinación, a los
    pacientes estables remitidos por el hospital, se les realiza en los centros de salud, además de
    la extracción, el control clínico de su tratamiento, mediante extracción capilar y la utilización
    de coagulómetros portátiles Se denomina descentralización global o control del paciente anti-
    coagulado en atención primaria.
d) Pacientes en autocontrol. Implica que los pacientes utilizan en su domicilio el coagulómetro
    portátil y son tutelados por su hospital o centro de salud.

Hasta hace unos años el seguimiento de pacientes en anticoagulación oral, se venía realizando
exclusivamente en los hospitales, sin embargo el cambio en el contexto sociosanitario, junto con
el aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y desarrollo de la atención
primaria, los avances tecnológicos con la aparición de los coagulómetros portátiles, entre otros,
y la necesidad de mejorar la accesibilidad de los pacientes, justifica el progresivo proceso, inicia-
do hace unos años, de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulan-
te oral a pacientes estables en atención primaria.




9       COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
La tendencia actual va hacia un modelo mixto donde el seguimiento de los pacientes anticogula-
    dos más complejos, corre a cargo de los servicios de hematología de los hospitales, mientras que
    los profesionales de atención primaria realizan el control clínico del tratamiento de los pacientes
    anticoagulados estables (aproximadamente el 70-80%). El mejor modelo de seguimiento del
    tratamiento anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento que
    proporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del paciente.

    En una primera fase hay que garantizar que la descentralización del control de la anticoagulación
    oral alcance a todos los pacientes de la comunidad autónoma que necesiten control domiciliario
    de su tratamiento anticoagulante, es decir, que todos los centros de salud han de disponer de
    coagulómetros portátiles para realizar el control analítico, mediante extracción capilar, a los
    pacientes anticoagulados que no puedan desplazarse a su centro de salud, lo que permite
    además ajustar el tratamiento en el menor tiempo posible.


    Al inicio del tratamiento, el paciente suele ser citado a menudo, generalmente, por el servicio de
    Hematología para hacerle los controles reglamentarios, pero aproximadamente en un mes se
    alcanza la estabilidad en la dosificación o en los márgenes terapéuticos. Estos pacientes que han
    alcanzado los niveles de tiempo de protrombina adecuados (se expresa mediante INR) se deno-
    minan pacientes estables y son los que pueden ser controlados en el centro de salud, en gene-
    ral con una frecuencia mensual. Actualmente en algunos centros de salud, los médicos de fami-
    lia con más experiencia, realizan la indicación e inicio del TAO sin derivar los pacientes a
    Hematologia, básicamente en ancianos con fibrilación auricular.


    OBJETIVOS

    OBJETIVO GENERAL
    ■   Mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención a los pacientes anticoagulados en el
        Sistema Sanitario Público de Andalucía.


    OBJETIVOS ESPECÍFICOS
    ■   Elaborar el censo de pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante oral.

    ■   Impulsar la descentralización del control clínico de los pacientes anticoagulados estables a los
        centros de atención primaria

    ■   Proporcionar atención integral a los pacientes anticoagulados y facilitar la continuidad asis-
        tencial.


SERVICIO ANDALUZ DE SALUD                                                                            10
REQUISITOS PARA LA
               DESCENTRALIZACIÓN DEL
                     CONTROL CLÍNICO                                                  2.
 2.1.     Formación específica de los profesionales de Atención Primaria para el adecuado segui-
          miento de pacientes con anticoagulación oral (TAO).
 2.2.     Coordinación entre los Servicios de Hematología y Hemoterapia con los Distritos
          de Atención Primaria.
 2.3.     Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.
 2.4.     Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.
 2.5.     Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.




                    2.1. Formación específica de los profesionales de
                                                   Atención Primaria

Contenido:

        Antivitaminas K

        Inicio del tratamiento

        Indicaciones, niveles terapéuticos y duración del tratamiento

        Contraindicaciones

        Interferencias: farmacológicas y no farmacológicas.

        Manejo práctico del paciente anticoagulado y situaciones especiales

        Complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas.

        Control de calidad clínico

        Desarrollo técnico: extracción de la muestra, manejo de coagulómetros, obtención del INR,
                            control y garantía de calidad analítica.

11        COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Docentes:

    Servicio de Hematología y profesionales de atención primaria con formación y experiencia en
    anticoagulación oral.

    Organización:

    - Previa a la implantación del servicio.

    - Talleres formativos de 3-4 horas duración

    - Rotación por la Unidad de Anticoagulación del hospital según disponibilidad del servicio y del
      centro. Fundamentalmente implantadores del servicio.

    - Formación continuada: actualización y evaluación conjunta una vez al año.

    - Actualizaciones periódicas.


          2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los
                                       Centros de Atención Primaria
    ●   Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematología
        y Distritos de Atención Primaria.

    ●   Elaboración y /o actualización de censo único de pacientes.

    ●   Protocolo de actuación y derivación de pacientes:

    Cada Distrito junto con el Hospital de referencia establecerá mecanismos ágiles de comunicación
    y coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profe-
    sionales de atención primaria.


    Derivación a Atención Primaria (descentralización del control del TAO):

    El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidad
    en la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es lo que se denomina
    “paciente estable”; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagu-
    lante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles con
    una frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especi-
    ficar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita.


SERVICIO ANDALUZ DE SALUD                                                                             12
Este concepto de DTS que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona
a lo largo de la semana, es muy importante tenerlo en cuenta dado que las variaciones del INR se
producen pasadas 48 horas tras las modificaciones de las pautas terapéuticas, por lo que los
efectos de los cambios de dosis no se aprecian a corto plazo.

Derivación al Hospital:

- Ante la aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios:

       ■   Cirugía mayor o menor
       ■   Embarazos
       ■   Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar (ver procedimientos
           odontológicos en anexo II)
       ■   INR elevados y hemorragias
       ■   INR > 8

No obstante, hay que tener en cuenta que las pautas de preparación para muchas intervenciones
de cirugía menor son fáciles y estandarizadas, así que las pueden aplicar los médicos de familia.
Asimismo las pequeñas hemorragias, que son tan frecuentes en la población, incluso en la pobla-
ción no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación.
Lo más adecuado es que los criterios de derivación se acuerden entre ambos niveles.

- Es aconsejable que tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Servicio
de Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria.




                          2.3 Educación para la salud de los pacientes
                                                       anticoagulados
Los pacientes deben tener información acerca de los siguientes aspectos (se desarrolla en anexos
I y II):
         ■ Estilo de vida
         ■ Medicación compatible
         ■ Precauciones ante situaciones especiales: embarazo, endoscopias, traumatismos, cirugía.


* Elaboración y difusión de consejos a los pacientes.
Se elaborará una hoja o díptico con las principales recomendaciones que se entregará a cada uno
de los pacientes tanto en los centros de atención primaria como en los hospitales.

* Guía para el paciente anticoagulado (ver anexo I), se elaborará un folleto para entregar a
pacientes y para la educación sanitaria en grupo, a su vez se publicará en la web del SAS.


13      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
2.4 Equipamiento necesario con control de calidad adecuado
    Se recomiendan equipos de química seca con control de calidad interno. Sería conveniente la
    comunicación on line con los servicios de Hematología correspondientes (esto se logrará con
    Diraya).

    Debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice internacio-
    nal de sensibilidad del reactivo para la determinación del INR (ISI), siendo recomendable que este
    valor sea menor de 1,5 y preferiblemente menor que 1,2.

    Determinación de tipo de las tiras:

           ■   Denominación del producto: tiras reactivas para determinación de INR en sangre capilar.

           ■   Características técnicas:

               – que contengan control de calidad interno normal y patológico
               – que se conserven a temperatura ambiente
               – ISI inferior a 1,5
               – Se valorará ISI menor a 1,2


                     2.5. Sistema de registro que permita la evaluación
    Para poder descentralizar los pacientes estables en Atención Primaria sería muy conveniente y
    necesario priorizar el desarrollo del módulo TAO en Diraya garantizando el desarrollo de una base
    de datos que nos permita la explotación de los indicadores mínimos de calidad del control clíni-
    co (% de pacientes en rango terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc).

    Dicha base de datos debe contemplar todos los ítems del anexo III, además de permitir un espa-
    cio de escritura libre

    En el apartado de Evaluación de este Documento, se recogen los ítems e indicadores para garan-
    tizar una atención de calidad a los pacientes anticoagulados en ambos niveles asistenciales.




SERVICIO ANDALUZ DE SALUD                                                                            14
MANEJO CLÍNICO DEL
       PACIENTE ANTICOAGULADO                                                           3.
C
           omo criterio general, la valoración e inicio del tratamiento se realiza en el servicio de
           Hematología y una vez estabilizado el paciente progresivamente pasará a ser contro-
           lado en su centro de salud si cumple los requisitos necesarios expresados en este
           documento y existe un protocolo de coordinación entre el Distrito de atención primaria
           y el Hospital de referencia.

Hay muchos pacientes que sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral,
sobre todo en los centros de salud y domicilios, sin tener que acudir a los hospitales (ej. ancia-
nos con fibrilación auricular), iniciándose el TAO a cargo de su médico y enfermera. Ir al hospital
es una barrera innecesaria en estos casos, que para algunos puede suponer no iniciar el TAO. Así
los médicos de familia con más experiencia, realizarán las indicaciones e inicio del TAO sin nece-
sidad de derivar sus pacientes a las consultas de Hematología.

El control del paciente estable anticoagulado se desarrolla más específicamente en el anexo II de
“Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de aten-
ción primaria”




15      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Anticoagulació oral
CONTROL DE CALIDAD
                   CLÍNICO Y ANALÍTICO                                                   4.
■    Control de calidad analítico: fase preanalítica, analítica y postanalítica
■    Control de calidad clínico



                                              CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO

CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA

Recomendaciones para la punción capilar:

■    Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa en
     un adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan los
     procedimientos de limpieza con alcohol o formol dado que suelen asociarse frecuente-
     mente con artefactación de la muestra o incomodidad del paciente o del personal que
     realiza la prueba.

■    Se realiza mediante dispositivo tipo lanceta desechable.

■    La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada,
     retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisu-
     lares. Aplicando una ligera presión pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción,
     deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde del
     recolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado.


Recomendaciones para la punción venosa:

Para aquellas situaciones en las que se precise la extracción venosa, como por ejemplo para el
control de calidad de las determinaciones de los coagulómetros portátiles, es preciso tener en cuen-
ta algunas recomendaciones. Deben ser transportadas a una temperatura adecuada y estable, entre
8 y 25º. No debe transcurrir desde su extracción hasta su procesamiento más de 4 horas.


17      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
CONTROL DE CALIDAD DE LA FASE ANALÍTICA:


    Control interno del coagulómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante


    CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE POSTANALÍTICA:

    Se realizará a través del correspondiente registro de datos y el documento o Informe para el
    paciente. El Informe al paciente debe incluir los siguientes datos:

    Datos del paciente:
    Nombre....................................................... NUHSA........................ DNI.................................
    Centro......................................................... Responsable........................................................
    Diagnóstico................................... Tratamiento anticoagulante................................................
    Rango terapéutico de referencia
    INR histórico
    Fecha próxima visita
    Dosificación propuesta

    En la historia de salud del ciudadano (Diraya) quedará constancia del seguimiento clínico del
    paciente, efectos adversos, interacciones medicamentosas, tiempo en rango de anticoagulación,
    etc, permitiendo un análisis de la calidad tanto individual del paciente como del centro donde se
    realizan los controles.

    Control de calidad por los Hospitales de referencia.

    Como criterio general se recomienda que con periodicidad de dos meses, se contraste el resul-
    tado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con una muestra de sangre del
    mismo paciente enviándolas al laboratorio del Hospital de referencia; de esta forma se procede-
    rá a hacer un análisis en paralelo (dos muestras en rango, dos por encima y otras dos por deba-
    jo de rango). Se recuerdan las recomendaciones expuestas para la punción venosa.
    Además de estos plazos establecidos, se procederá de la misma forma si en cualquier momento
    se tiene duda sobre la precisión de los coagulómetros, teniendo especial atención a los pacien-
    tes con INR en valores extremos.

    El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios de
    hematología de los hospitales de referencia según protocolo de control.

    Es fundamental la estrecha colaboración de los dos niveles asistenciales y que se disponga del
    asesoramiento y contacto necesario con el servicio de hematología a través de telefonía móvil u
    otro soporte oportuno.


SERVICIO ANDALUZ DE SALUD                                                                                                                 18
CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO

Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en rango
terapéutico y la presentación de complicaciones tanto en los servicios de hematología como en
los centros de salud.

La evaluación y control de la calidad clínica de este servicio se realizará a través de la monitori-
zación y seguimiento de los indicadores que figuran en el apartado de Evaluación.




19      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Anticoagulació oral
IMPLANTACIÓN DEL CONTROL
       CLÍNICO EN ATENCIÓN
                  PRIMARIA
                                                                                      5.
A
      continuación se citan los criterios generales a tener en cuenta para la implantación de la
      descentralización del TAO; no obstante lo más idóneo es que cada Distrito pacte con sus
      Hospitales de referencia el proceso concreto de implantación del control clínico de los
      pacientes anticoagulados que están estabilizados en los centros de salud.

1.    La implantación ha de hacerse gradualmente.
2.    Todos los médicos y enfermeras deben haber recibido formación previa.
3.    Todos los médicos de familia controlarán a sus pacientes anticoagulados.
4.    Deben nombrarse referentes en ambas áreas (especializada y primaria).
5.    Seguimiento de una guía práctica consensuada (se recomienda anexo II).
6.    Protocolo de enfermería que describa en detalle la anamnesis, toma de muestra, manejo
      del coagulómetro y educación sanitaria/recomendaciones.
7.    Actualización de historias clínicas manteniendo al día listado de problemas, hoja de cons-
      tantes (adaptación de hoja de Diraya que contenga el INR) y tratamiento.
8.    Documento de control para el paciente. Es fundamendal disponer de una hoja de segui-
      miento del tratamiento (módulo TAO en Diraya).
9.    Cada centro organizará su Agenda de citas.
10.   Circuito de pacientes. Sincronizar la cita de la determinación del INR y la dosificación del
      tratamiento.
11.   Esta atención también se realizará en situaciones de urgencia.
12.   Atención domiciliaria. Se garantizará esta determinación a domicilio para los pacientes
      inmovilizados e incapacitados.




21     COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Anticoagulació oral
EVALUACIÓN                                  6.
P
         ara poder llevar a cabo un correcto seguimiento y evaluación de la atención a los pacien-
         tes anticoagulados, es necesario disponer primero del censo de pacientes que están
         en tratamiento anticoagulante oral. Esta información la tiene cada Servicio de
         Hematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos. Habría que añadir los
pacientes que no han pasado por hematología y están en TAO en los centros de salud. El núme-
ro exacto de pacientes al que instauran tratamiento, debe ser facilitado con cierta periodicidad a
Atención Primaria. Del censo total de pacientes en TAO, el 70- 80 % se estima pueden esta-
bilizarse, lo que representará el 100% del objetivo de primaria. Hay que tener en cuenta que
habrá que cruzar los ficheros entre primaria y especializada para evitar duplicidades y así
obtener el censo real de pacientes en TAO, es decir, los censos se deben actualizar entre todos
los profesionales que de una u otra forma ven a los pacientes en TAO. Parece indicado, como ya
se viene haciendo en algunas provincias, cruzar los censos de todos los hospitales y centros de
salud de la provincia porque suele haber muchos pacientes repetidos.

La evaluación global se hará con periodicidad anual.


Indicadores

De acuerdo con los criterios de calidad se proponen los siguientes indicadores:


                                                       1. Indicadores de Cobertura
■    Porcentaje de población en TAO (por centro de atención primaria, ZBS, Distrito y Hospital):

                 nº de pacientes en TAO
            ———————————————— x 100
                 población de referencia


■    Número de pacientes derivados a Atención Primaria desde el Hospital. Número de
     pacientes que cada año deriva el hospital a su centro de salud para control del tratamiento
     anticoagulante.


23      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
■   Número de pacientes nuevos en TAO por centro, Distrito y Hospital (los que inician el
        tratamiento a lo largo del año)

    ■   Descentralización de la extracción y seguimiento en primaria: Número de pacientes con
        extracción y seguimiento en atención primaria (pero la pauta de dosificación la realiza el
        hematólogo)

    ■   Porcentaje de centros de atención primaria con control del TAO

    ■   Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria (por centro,
        ZBS, Distrito y médico de familia)

                         Nº pacientes controlados
                      ———————————————- x 100
                         total de pacientes en TAO

    ■   Criterio: Se entiende por paciente controlado en atención primaria, al que se le hace la
        extracción, más la pauta de tratamiento y el seguimiento en el centro de salud.

    ■   Cobertura esperada: 50% de cobertura esperada de control en atención primaria en el
        primer año. Hay que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes estables oscila entre el
        70-80% del total de pacientes en TAO.

    ■   Cese del TAO. Se especificará la fecha del cese y el motivo del mismo (ver Anexo III, varia-
        bles módulo TAO de Diraya)


                                                    2. Indicadores de Control clínico
    2.1.    Permanencia en Rango terapéutico (por Hospital, centro de
            Atención Primaria y Distrito)

    ■   Criterio: Todo paciente en anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentro
        del rango establecido (guía, anexo II)

    ■   Porcentaje de permanencia en rango terapéutico del paciente (estándar: >70):
        Nº de controles en rango terapéutico x 100/ total de controles realizados a cada paciente en el año.

    ■   Porcentaje de pacientes en rango terapéutico (estándar >70):
        nº de pacientes elegidos en un momento dado con INR dentro del rango
        x 100/ total de pacientes elegidos

    Mediante sección transversal de los ficheros, se valora si cada uno de los pacientes estaba o no
    dentro del margen terapéutico en el último control.

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD                                                                                24
2.2. Complicaciones

                                       Nº total de complicaciones
■   Porcentaje de complicaciones = ———————————————— x100
                                         total pacientes en TAO

                                       Nº total de hemorragias mayores
■ Porcentaje de hemorragias mayores = —————————————— x100
                                            total pacientes en TAO

                                         Nº de hemorragias menores
■   Porcentaje de hemorragias menores = —————————————— x 100
                                          Total pacientes en TAO

                                Nº de episodios tromboembólicos
■ Porcentaje de episodios = ——————————————————- x 100
  tromboembólicos                   total de pacientes en TAO

                               Nº de episodios tromboembólicos graves
■   Porcentaje de episodios = —————————————————— x 100
    tromboembólicos graves                 total de pacientes en TAO

Aclaración. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o
transfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no
entran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible.


         estándar:       hemorragias mayores < 1%
                         hemorragias menores < 13%
                         episodios tromboembólicos < 2,5%


Mientras no haya mayor disponibilidad de datos se recogerá al menos:

 - Número de centros de salud con pacientes en control de su anticoagulación (extracción, control
   del tratamiento y seguimiento).
 - Número de pacientes derivados a los centros de atención primaria/año (a facilitar por cada
   Hospital)
 - Número de pacientes controlados en atención primaria/año y porcentaje respecto al total.
 - Número de pacientes que vuelven al hospital desde Primaria y el motivo
 - Establecimiento de protocolos interniveles documentados.
 - Identificación de responsables en uno y otro nivel.




25      COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Anticoagulació oral
7.
ANEXOS
Anticoagulació oral
I
       para el
GnUiíAaPACIENTE
A t co gulado
Anticoagulació oral
Índice
                                                     1. Generalidades       33

                                           ¿Qué son los anticoagulantes orales?
                                            Efecto de los anticoagulantes orales
                        ¿Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante oral?
                                                        Forma de administración
                                  ¿Qué cantidad de anticoagulante ha de tomar?
                                      ¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante?


2. Seguimiento de los pacientes. Dónde y cómo hacer los controles           37


                                     3. Recomendaciones generales           39


                                                       4. Alimentación      43


                      5. Embarazo, anticonceptivos y menopausia             45


          6. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante           47


        7. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes orales          51


    8. Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos           53
Anticoagulació oral
1. GENERALIDADES

                         ¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?

       La vitamina K es necesaria para que la coagulación se produzca normalmente y
está presente en cantidades importantes en las verduras de hoja verde, entre otros
alimentos. Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de la
sangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de los
factores de la coagulación.

      La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero a su vez
favorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de este
tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su médico), efec-
tuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomenda-
ciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc.



      Hay varios tipos de anticoagulan-
      tes orales, en España el fármaco
      más utilizado es el acenocumarol
      (Sintrom®) pero en los países
      anglosajones se utiliza la warfarina
      sódica (Tedicumar®, Aldocumar®)




                         EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

      En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagular-
se nunca. En determinadas ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen que
la sangre se acumule en las cavidades del corazón o los vasos del organismo producién-
dose la coagulación y por tanto la formación de coágulos “trombos”. Si un trozo de estos


33     COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
coágulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmón, cerebro, brazos, piernas,
        etc, produciéndose una “embolia”.

              Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulación normal, EVITAN
        que se produzcan las anteriores complicaciones: TROMBOSIS Y EMBOLIAS.

        El tratamiento anticoagulante oral presenta unas características especiales que hacen
        necesario un cuidadoso control de su dosificación y una continua vigilancia clínica.


                   ¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR ANTICOAGULANTES ORALES?

            Pacientes que hayan sufrido una trombosis o una embolia para prevenir que se repita.
            Personas que, aún no habiendo sufrido trombosis o embolia, presentan alguna situa-
            ción que les hace tener riesgo de padecerlas:

                 Válvulas enfermas en el corazón para evitar que sufran una embolia.
                 Válvulas artificiales para evitar que se obstruyan.
                 Personas con el corazón muy dilatado para que no les dé una embolia.
                 Personas con trastornos del ritmo cardiaco para que no sufran una embolia.
                 Defectos congénitos en la sangre que les hace más propensas a sufrir trombosis.


                                                        FORMA DE ADMINISTRACIÓN

               Son fármacos que se administran por vía oral, en comprimidos que se pueden frac-
        cionar. Al entrar en la sangre por el aparato digestivo y realizar su acción en el hígado,
        cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto.

               La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras la
        realización de un análisis de sangre y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cada
        persona necesita una dosis diferente.

                Existen diferentes formas de presentación:
                Sintrom®: 1 mg, 4 mg.
                Tedicumar®: 3 mg, 5 mg, 10 mg.
                Aldocumar®: 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg.

S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                      34
¿QUÉ CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE HA DE TOMAR?


      Cuando su médico instaura un tratamiento anticoagulante comienza con una dosis
estándar. Son necesarios determinados controles analíticos para ver cuánto tiempo tarda
su sangre en coagular y encontrar así la dosis adecuada para usted.

       La prueba de laboratorio a realizar es el “tiempo de protrombina”. Este es muy
similar en todas las personas, los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuir
los factores de coagulación implicados, siendo de gran importancia el grado en que lo
alargan. Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces más
que el tiempo de protrombina normal.

       En general lo que usted verá reflejado en su cartilla será el INR (razón o ratio
normalizado internacional); es el modo adecuado de expresar los resultados del tiempo
de protrombina para el control de su tratamiento anticoagulante (TAO). El INR se obtiene
al dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrom-
bina control y todo ello elevado a un parámetro denominado Indice de Sensibilidad (ISI).

      INR: (Tiempo de protrombina del paciente/
           Tiempo de protrombina normal)ISI

      Un resultado del INR de 1 significa que la coagulación es como la de cualquier
persona normal, mientras que un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es
3 veces superior al normal.

      Como ya hemos dicho la dosis es individual para cada persona; los organismos no
responden igual ante una dosis de anticoagulante, por lo que no significa nada que una
persona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma.

      Lo que sí variará es el índice de INR que debe tener cada paciente en razón de la
enfermedad por la cual debe tomar anticoagulantes. Será indicado por el médico y cons-
tará en la cartilla de control y dosificación al igual que debe constar el diagnóstico de la
patología causal y fecha de inicio del tratamiento.




35      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
¿CUÁNDO DEBE TOMARSE EL ANTICOAGULANTE?


              Debe tomarse una sola toma y a ser posible a la
        misma hora, por la mañana, a mediodía o por la
        noche; escoja el momento del día que le sea
        más fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas,
        tomarlo por la tarde, de 17.00 a 19.00 horas,
        ya que los controles y visitas al médico
        suelen hacerse antes de la toma de ese día
        y permiten hacer modificaciones de su dosis
        sobre la marcha con más facilidad.

               Si lo toma por la mañana el día que vaya a
        realizarse el control, no lo tome hasta saber el resultado
        por si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar
        la dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores.

               Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a
        otra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Si
        le toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico esta
        incidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico no
        sea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulan-
        te, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día.

                Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indi-
        car que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algún
        nuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos que
        interfieren con los anticoagulantes orales.

               Asimismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante deberá indi-
        car todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como las
        variaciones de su tratamiento habitual.




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                      36
2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
            DÓNDE Y CÓMO HACERSE LOS CONTROLES
        Hasta hace poco tiempo los controles se realizaban en los hospitales, donde
mediante una punción venosa o digital, se obtenía el índice INR. Gracias a los últimos
adelantos y a la aparición de coagulómetros portátiles, el control puede hacerse en los
centros de salud y a domicilio, para enfermos imposibilitados. En determinados casos
también podrá realizarse el control el mismo paciente o un familiar (igual que los diabé-
ticos), previa preparación para ello y disponiendo de un coagulómetro portatil.

      Cuando inicie el tratamiento deberá acudir a su médico de familia o a la unidad de
anticoagulación, donde recibirá información sobre el tratamiento con anticoagulantes
orales y se le realizarán los primeros controles. Cuando la dosis esté estabilizada, los
controles pueden pasar a realizarse en el centro de salud o mediante autocontrol, si ha
sido preparado para ello.

       En cuanto a la frecuencia de los controles, deberá tener en cuenta que hasta el
momento de estabilizar la dosis adecuada puede pasar aproximadamente un mes en el que
los controles se realizarán con relativa frecuencia, a los 3-4 días el primer control y después
                                                          semanalmente. Tras la estabiliza-
                                                          ción, los controles pueden espaciar-
                                                          se hasta 4 ó 6 semanas. Una vez que
                                                          el paciente se haya estabilizado, si
                                                          se controlaba en el hospital, podrá
                                                          ser derivado al centro de salud para
                                                          su control clínico.



                                                            En su centro de atención
                                                      primaria deberá solicitar la infor-
mación pertinente sobre el horario de realización del control de la anticoagulación, que
variará según los diferentes centros y horarios de su médico de familia.




37      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
3. RECOMENDACIONES GENERALES

       Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyec-
tado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes.

      Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siem-
pre por vía subcutánea, nunca intramuscular.




       Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva una
válvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para que
le indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y no
tenga problemas de sangrado anormal.

      Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y ponga
especial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia.




39      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Antes de acudir al dentista debe
                                                        consultar con el médico que le
                                                        lleva el control del tratamiento
                                                        anticoagulante para que le dé las
                                                        recomendaciones oportunas




               En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endo-
        carditis; pregunte a su médico si es su caso.

              Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervención
        pequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento que
        deberá continuar y evitar problemas posteriores.

              Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radio-
        grafías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su médico.

              Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que le
        controla el tratamiento.

               Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjero
        es mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del
        viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médico
        del tratamiento que recibe y el documento donde se le anotan los controles.

S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                       40
Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes,
deberá consultar con su medico y si no es horario de visita acudirá al Servicio de
Urgencias.

      Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servi-
cio de urgencias. Tenga en cuenta que en caso de que usted necesite tomar medica-
mentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras.




     Si presentase una herida impor-
     tante y la presión o el vendaje apre-
     tado no fueran suficientes para
     cohibir la hemorragia acudirá al
     Servicio de Urgencias




     Cuando acuda a cualquier médico y tengan que recetarle algún nuevo medica-
mento, adviértales que toma anticoagulantes.

     No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado
“Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales”.




41       C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
4. ALIMENTACIÓN


      Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción de
aquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base.

       Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a la
cantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantes
impiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmente
en las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería ya que pueden alterar
el control de su tratamiento.



      Si va a comenzar un régimen de
alimentación comuníquelo a su unidad
de control para que se lleve a cabo una
estrecha vigilancia de su tratamiento.

      Las bebidas alcohólicas a
pequeñas dosis (un vaso de vino o una
cerveza al día) acompañando a las comi-
das puede seguir tomándolas, pero evite
bebidas más fuertes. El tabaco es muy
rico en vitamina K y es nocivo para la
salud por lo que debe evitarse.




43      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
5. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS
                                                                                Y MENOPAUSIA
        Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Los anticoagu-
lantes orales pueden provocar malformaciones en el feto especialmente en el primer
trimestre, por lo que durante este tiempo así como en el último trimestre habrá que susti-
tuirlo por otro tipo de anticoagulante, para evitar el riesgo de las malformaciones y de las
posibles hemorragias en el momento del nacimiento.

       Por estos motivos si usted presenta un retraso en la regla de más de una semana,
lo primero que tiene que hacer es comprobar si está embarazada y consultar en caso
positivo lo antes posible con el médico responsable de su unidad de control.

      Los anticonceptivos en principio están contraindicados, no obstante los que
presentan dosis bajas de estrógenos apenas producen riesgo de trombosis, por lo que
podrían utilizarse, pero extremando los cuidados si existe algún factor de riesgo sobrea-
ñadido.
                                Hoy disponemos de una amplia gama de métodos anti-
                          conceptivos de elevada eficacia, y en principio la mayoría no
                                             están contraindicados. De los anticoncepti-
                                                   vos hormonales combinados, el inyec-
                                                       table mensual (Topasel®), estaría
                                                       contraindicado por administrarse
                                                       por vía intramuscular. La píldora
                                                       combinada, el parche (Evra®) y el
                                                     anillo vaginal (Nuvaring®), al llevar
                                              estrógenos, podrían aumentar el riesgo de
                                             trombosis, y deberán evitarse en la mayoría
                                         de las anticoaguladas. En algunos casos
                                            podrían utilizarse algunos preparados combi-
                                    nados, que no son necesariamente los que presentan
las dosis mas bajas de estrógenos, sino aquellos que, con dosis de etinilestradiol de 30
microgramos o inferiores, llevan asociados como gestágeno levonorgestrel, y no las
asociaciones mas modernas con gestágenos de tercera y cuarta generación. Pero en
general elegiremos métodos sin estrógenos.

45      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre en general no están contraindicados,
pero algunas mujeres presentan hemorragias excesivas, que a veces obligan a retirarlos.
Sin embargo, el nuevo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) es una excelente opción
para las mujeres anticoaguladas, ya que reduce significativamente el sangrado mens-
trual. Los métodos con sólo gestágeno, la minipildora (Cerazet®), los implantes subcu-
táneos (Implanón® y Jadelle®), la píldora postcoital (Norlevo® y Postinor®), en general
podrían ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas, siem-
pre que no presenten un episodio de tromboembolismo activo.

      Lo más conveniente es realizar una consulta de Planificación Familiar al médico
de familia, para que sea este profesional quien aconseje el método que se adapte mejor
en función de las características de cada caso.

        Ninguna mujer en edad fértil debería estar en tratamiento anticoagulante oral sin
utilizar un método anticonceptivo de elevada eficacia.

       Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal (parches o
pastillas) éste es compatible con la medicación anticoagulante.




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                    46
6. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO

      Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son poco frecuentes y
generalmente están relacionadas con otras patologías del paciente.

      El mayor riesgo es el sangrado anormal; generalmente ocurre como consecuencia
de un mayor efecto de la medicación, aunque también puede ocurrir que el efecto anti-
coagulante facilite el sangrado por zonas donde tiene especial facilidad para ello, como
por ejemplo hemorroides, encías, nariz, etc. Se puede sangrar por cualquier sitio, pero
siempre que exista una causa desencadenante, al igual que otra persona que no toma
anticoagulantes.

     Si presenta alguna pequeña hemorragia, comuníquelo cuando
acuda a realizarse el control del tratamiento

       Si la hemorragia es importante, ya sea
espontánea o tras un accidente, acuda al Servicio
de Urgencias y comunique el tratamiento que
está tomando.




¿QUÉ HACER ANTE UNA
HEMORRAGIA?

Sangrado por la nariz


     Puede deberse a estar acatarrado, ambiente seco (aire acondicionado) o calor
ambiental excesivo. Si presenta un sangrado por la nariz (epistaxis) deberá:
     1. Hacer presión sobre la fosa que está sangrando hasta que cese la hemorragia.
     2. Compruebe su tensión arterial; la hipertensión puede favorecer también la epis-
        taxis.

47      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
3. Si continúa sangrando deberá ponerse un tapón de algodón con un hemostáti-
                   co local.
                4. Si a pesar de estas medidas no cesa la hemorragia, deberá acudir a un Servicio
                   de Urgencias y adelantar la fecha de control del anticoagulante por si hubiera
                   que modificar la dosis.

        Sangrado por encías

              Las encías son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo si es cuantioso
        el sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de dientes y
        encías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta práctica.



        Hemorragia en el ojo

             La aparición de un derrame en la conjuntiva del ojo no suele tener importancia
        aunque sea aparatoso, comuníquelo cuando acuda al control.

              Vigile su tensión arterial (TA), si coincide que está alta comuníquelo a su médico
        para su control.

             Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir siempre al Servicio de
        Urgencias.



        Sangre en la orina

              Si aparece sangre en la orina debe acudir a control antes de la fecha indicada y
        beber abundante agua.



        Sangre en las heces

              Si la sangre es roja, podría no tener importancia si se trata de hemorroides infla-
        madas o de una fisura, pero también hay otras causas mas serias; cuando acuda al
        control habitual comuníquelo a su médico.

S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                     48
Si las heces son negras y no está tomando hierro, deberá acudir al Servicio de
Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante.



Vómitos con sangre

      Si presenta un vómito con sangre roja deberá acudir al Servicio de Urgencias pues
podría tratarse de una úlcera sangrante.



Hemorragia vaginal

      Comuníquelo cuando acuda al control correspondiente aunque sea mínima, puede
ser necesario hacer una valoración.



Si comienza con dolor de cabeza muy intenso o, también repentinamente, le
aparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión
doble) desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o
piernas, acuda de inmediato al Servicio de Urgencias y comunique que recibe trata-
miento anticoagulante.




49      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
7. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS
                                                ANTICOAGULANTES ORALES


      El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los
niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importante
destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta a dicho
tratamiento.

       En la actualidad podemos decir que sólo existe contraindicación absoluta para
el uso simultáneo de medicamentos que favorezcan la producción de hemorragia o que
aumenten el riesgo de trombosis.

      En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios junto con la medi-
cación anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que en caso de requerirse
su indicación, puede emplearse diclofenaco, pero haciendo controles del INR más
frecuentes. En caso de que se necesite conseguir un efecto analgésico, en general, las
primeras opciones son el paracetamol o el metamizol.

       En general, el mejor consejo, es limitarse a tomar la medicación que es imprescin-
dible, de probada eficacia, y eliminar tratamientos con medicamentos de dudosa utilidad.

       Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico pres-
criptor y al médico responsable del control de la anticoagulación.




51      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
POTENCIADORES (aumentan su efecto)

        Analgésicos y antiinflamatorios      Psicofármacos
        Ácido acetilsalicílico               Antidepresivos tricíclicos
        Fenilbutazona                        Paroxetina
        Indometacina                         Clorpromacina
        Naproxen
        Metamizol                            Otros
        Piroxicam                            Amiodarona
                                             Clorpropamida
        Antimicrobianos y antiparasitarios   Cimetidina
        Sulfamidas                           Omeprazol
        Tetraciclina                         Ranitidina
        Neomicina                            Tiroxina
        Eritromicina                         Tamoxifeno
        Azitromicina
        Ciprofloxacino                       INHIBIDORES (disminuyen el efecto
        Clindamicina                         anticoagulante)
        Isoniacida
        Ketoconazol                          Rifampicina
        Metronidazol                         Barbitúricos
                                             Fenitoina
        Hipolipemiantes                      Colestiramina
        Bezafibrato                          Colestipol
        Fenofibrato                          Poliestireno sulfonato cálcico
        Pravastatina                         Carbamazepina
        Lovastatina                          Aminoglutetimida
        Simvastatina                         Ciclosporina A
                                             Fármacos o suplementos dietéticos que
                                             aporten vitamina K




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                        52
8. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS
                             PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Extracciones dentales

      No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagu-
lantes orales previamente a la práctica de exodoncias. La pauta actualmente recomen-
dada es la siguiente:

      1. En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control
         para comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen tera-
         péutico y en ningún caso sea excesivo.

      2. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla
         de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a conti-
         nuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el
         paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa
         empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico,
         durante unos 20 minutos.

      3. Durante un mínimo de dos días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues,
         sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico unos 2 minu-
         tos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, duran-
         te este período los alimentos duros y calientes.



Otro tipo de procedimientos dentales

       Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpeza de boca, empastes)
es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante
el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.




53      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

              La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve
        manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en
        los pacientes de riesgo.




            Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis

            Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
            Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.
            Valvulopatías cardíacas adquiridas.
            Endocarditis previa.
            Cardiopatías congénitas cianóticas.
            Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.
            Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.
            Miocardiopatía hipertrófica.
            Marcapasos.




            Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis

            Extracción dentaria.
            Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.
            Colocación de implantes dentales.
            Endodoncia y cirugía apical.
            Limpieza bucal.
            Colocación de bandas ortodóncicas.
            Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                     54
Pautas para la protección antibiótica

       A) No alérgicos a la penicilina:
          Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.

       B) Alérgicos a la penicilina:
          Azitromicina o claritromicina 500 mg. por vía oral, o clindamicina 600 mg. por
          vía oral, una hora antes del procedimiento.




Otros procedimientos que requieren profilaxis

      Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidec-
tomía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.
      Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos
dentales.

      En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g. endovenosa, más gentami-
cina 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.




55       C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
II
Recomendaciones
SOBRE EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PARA

Profesionales de
   Atención Primaria
Anticoagulació oral
Índice
                                                                                                    Pág.




1.   Introducción. ¿Qué son los anticoagulantes orales?                                           61

2.   Indicaciones y contraindicaciones                                                            63

3.   Recomendaciones prácticas. Pautas de actuación                                               67

4.   Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante                                         71

5.   Actuaciones en situaciones especiales:                                                       73
     5.1. Intervenciones quirúrgicas
     5.2. Procedimientos odontológicos
     5.3. Gestación

6.   Fármacos que interfieren con los anticoagulantes                                             77

7.   Protocolo de derivación al Hospital                                                          79

8.   Garantía de calidad. Control de Calidad clínica                                              81




59     C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
1. INTRODUCCIÓN

                             ¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?
        Los anticoagulantes orales son fármacos inhibidores de la síntesis de los factores
de la coagulación sanguínea, vitamino K dependientes (II, VII, IX y X), así como de las
proteínas procoagulantes C y S; por lo que no actúan de inmediato y poseen unas carac-
terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas peculiares.

      El mecanismo de actuación es a través de la vitamina K, impidiendo que ésta inter-
venga en el hígado a nivel de la gammacarboxilación de los residuos terminales de ácido
glutámico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxílicos permiten la unión
mediante puentes de calcio iónico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolípidos
de la membrana de la plaqueta o de otras células, sobre las que tiene lugar el proceso de
la coagulación. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de
regeneración de la vitamina K, sintetizándose proteínas carentes en residuos de ácido
carboxiglutámico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo.

      En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la
primera la más empleada. Ésta alcanza su acción terapéutica a las 48-72 horas de iniciar
su administración (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapare-
ciendo su efecto también rápidamente tras su supresión; esto es debido a la vida media
de los diferentes factores: factor VII, 6 horas; factor IX, 24 horas; factor X, 40 horas y la
protrombina, 60 horas.

       La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran dife-
rencia con el fármaco anterior en lo que respecta a alcanzar su acción terapéutica, si
existe en lo referente a la duración de la respuesta por la diferente metabolización con las
consiguientes particularidades farmacocinéticas.

       El tratamiento con estos fármacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que
además de las particularidades referidas de la farmacocinética, influenciada por la varia-
bilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interacción de ciertos medica-
mentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variacio-
nes en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, déficit de síntesis de factores vita-
mino-K dependientes o incremento de la degradación, etc.


61      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

                                                                                      INDICACIONES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

     Indicación: Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV ( IAM con
     onda Q, disfunción severa del VI -fracción de eyección menor del 35%-, insuficiencia
     cardiaca congestiva, historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trom-
     bosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).

     Rango terapéutico: INR entre 2-3.

     Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se realizará un ecocardiograma y si es normal
     se puede suspender el tratamiento. En caso de disfunción severa del VI o FE<35% se
     recomienda la anticoagulación a largo plazo.

ICTUS ISQUÉMICOS

     Indicación: ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin
     patología cardiovascular.

     Rango terapéutico: INR entre 2-3.

     Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de mantenerse de forma indefinida y en
     el resto 3 meses.

FIBRILACIÓN AURICULAR

     Indicación:

      a) Pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de ries-
     go (disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopa-
     tía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroidismo, diabetes).


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b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo
            embólico; se consideran adecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes.

            c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 2 sema-
            nas antes y 3 semanas después de la cardioversión.

            Rango terapéutico: INR ente 2-3.

            Duración: Indefinida.

        TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

            Indicación: Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo
            pulmonar.

            Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con síndrome antifosfolípido,
            que será de 2.5-3.5.

            Duración:
            - Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes un mínimo de 3 meses
            - Pacientes con factores de riesgo persistente, los mantendremos de forma indefini-
               da o hasta que desaparezca la causa
            - Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de ETEV idiopática no hay nivel de
               evidencia claro; 6-24 meses
            - Recidivas, tratamiento indefinido
            - Pacientes con déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido primario, trata-
               miento indefinido

        CARDIOPATÍAS VALVULARES

            Indicación:
            - Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolis-
               mo sistémico previo, aurícula mayor de 55 mm en ecocardiograma.
            - Prolapso de la valvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con ácido acetil salicíli-
               co (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística.
            - Valvulopatia aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica.
            - Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística.
            - Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.

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- Bioprótesis valvulares cardiacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo,
       trombos en AI y AI>55mm.

     Rango terapéutico: INR entre 2-3 a excepción de las prótesis valvulares mecánicas
     que se recomiendan niveles entre 2.5-3.5.

     Duración: Indefinida a excepción de las bioprótesis valvulares sin factor de riesgo
     añadido en que se mantendrá durante 3 meses.

     En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produ-
     ce embolismo sistémico, se añadirá AAS o bien se aumentarán los niveles recomen-
     dados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida.


MIOCARDIOPATÍA DILATADA

Aunque la evidencia es débil, debería considerarse en ciertas situaciones.


                                                                       CONTRAINDICACIONES
        ABSOLUTAS
        1. Hemorragia subaracnoidea o cerebral
        2. Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos, etc)
        3. Cirugía ocular o del SNC reciente
        4. HTA no controlada (crisis hipertensiva)
        5. Trombocitopenia inducida por heparina

        RELATIVAS
        1. Hemorragia gastrointestinal crónica
        2. Diátesis hemorrágica
        3. Cirugía mayor reciente (<4-5 dias)
        4. Hipertensión crónica mal controlada
        5. Endocarditis bacteriana
        6. Insuficiencia renal grave
        7. Insuficiencia hepática grave
        8. Edad muy avanzada
        9. Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre y el último mes)

65        C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
3. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS.
                                                            PAUTAS DE ACTUACIÓN
       El inicio del tratamiento anticoagulante oral suele realizarlo el hematólogo a
propuesta de otros médicos tanto del nivel de atención primaria como de especializada.
Tal como se viene haciendo en algunos centros de salud autonómicos y nacionales, los
médicos de familia habituados al manejo de los anticoagulantes podrían iniciarlo directa-
mente sin necesidad de derivar a Hematología, siguiendo los criterios de coordinación
interniveles.

Evaluación inicial:

Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado y fenóme-
nos tromboembólicos)

Tratamiento habitual en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideos
Analítica básica:
       ■ Hemograma (plaquetas)
       ■ Pruebas plasmáticas de coagulación (TP, TPTa)
       ■ Función renal y hepática

       A todos los pacientes se les deberá ofrecer el consentimiento informado como
práctica habitual.

Pauta de inicio:

        Se recomienda, según el fármaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diarios
de forma única en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina, En
pacientes con patología asociada como insuficiencia hepática severa, enfermedades
concomitantes graves, desnutrición, o en caso de pacientes ancianos se puede comen-
zar con dosis más bajas.

        Puede administrarse heparina simultáneamente durante al menos 4 días si se
necesita un efecto rápido; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR ha
llegado al rango terapéutico en dos determinaciones tomadas con una separación de al
menos 24 horas.


67      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Una vez iniciado el tratamiento se citará al paciente a la primera consulta el tercer
        o cuarto día y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro
        días para después irlo espaciando según los resultados hasta conseguir el INR adecuado.
        La estabilización se suele alcanzar un mes después del inicio del tratamiento; las modi-
        ficaciones, muy especialmente en esta fase, deben hacerse en pequeña cantidad y de
        forma progresiva, según la dosis total semanal.

               Una vez el paciente esté estabilizado se le recomendará ser derivado para segui-
        miento en el centro de Atención Primaria, con su consentimiento previo; en caso necesa-
        rio se podrá remitir de nuevo al Servicio de Hematología correspondiente (véase más
        adelante protocolo de derivación al Hospital)


        CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA

                 Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, el
        control y seguimiento del tratamiento puede hacerse en los centros de atención primaria,
        si es que no se inició ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 sema-
        nas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificación. En cada
        paciente es recomendable indicar una única forma de presentación del fármaco.

               Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que viene
        a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana;
        si el paciente toma 4 mg de acenocumarol tres días a la semana y 2 mg los otros cuatro
        días, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la sema-
        na, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un día determinado.

        Pautas generales de actuación:

        1. Mantener INR dentro de los límites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo en
           aquellas patologías que requieran distinto INR, como en las prótesis valvulares no
           biológicas que debe estar entre 2.5 y 3.5.

        2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 o
           INR 1.8, mantener la misma dosis y citar en 15 días.

        3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir Sintrom a la escala inmediatamente
           inferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días.

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4. Si el Sintrom es de 1 mg, situación no infrecuente, calcular las dosis en miligramos
   a la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada.

5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos, por ejemplo: INR 1.6 o 3.4
   aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores
   siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el cálculo en dosis semanales y
   citar en 15 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de
   vida, alimentación, medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido,
   dejar igual dosis y citar en una semana.

6. Si el paciente no presentara ajuste después de dos cambios de dosis sucesivos, puede
   enviarse a la consulta de tratamiento anticoagulante de su centro de referencia, o bien
   seguir insistiendo en cambio de dosis, según el criterio del médico responsable.

7. Como norma general es más preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trom-
   bótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR elevado puede hacer-
   se tratamiento antihemorrágico preventivo.

8. Si INR >4 y <5 suspender Sintrom ese día y comenzar al día siguiente con dosis
   semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 días.

9. Si INR es >5 suspender el Sintrom ese día, y realizar control al día siguiente en su
   Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque
   esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas meno-
   res; en este caso el paciente será valorado por su médico de familia y si presenta
   complicaciones hemorrágicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias
   del Hospital

Cambios en la dosificación:

      Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el tiempo de protrombina hasta
pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacien-
tes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días.

      Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomienda
manejar el menor número posible de fármacos durante el tratamiento anticoagulante. En
caso de introducir un nuevo fármaco, deberá realizarse 4-6 días antes del control de INR
para así valorar la repercusión en el control.

69      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Ante un paciente fuera de rango se intentará conocer los factores desencadenantes:
        olvidos, duplicación de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensación de
        su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc.

                Se modificará la dosis según la pauta habitual y se adelantará el próximo control
        para valorar posibles efectos.

        Variaciones de dosis según INR:

        ■    INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a
             la semana
        ■    INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
             semanas
        ■    INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
             semanas
        ■    INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox.
             2 mg/sem) y control en una semana
        ■    INR >5, suspender Sintrom ese día, y realizar el control al día siguiente en su Centro
             o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto
             es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores.
             Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrágicas
             mayores.




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4. COMPLICACIONES DURANTE
                            EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
       La aparición de complicaciones y su gravedad es el mejor indicador de la eficacia
o fracaso del tratamiento, ya que la principal finalidad del TAO es evitar los tromboembo-
lismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia.

       Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicaciones
mayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrá-
gicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentes
embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la catego-
ría de accidente isquémico transitorio reversible.

       La actitud ante cualquier complicación hemorrágica dependerá de la importancia y
localización del sangrado, así como del nivel de anticoagulación.

■    Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumá-
     ticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivará al hospital y se
     corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fres-
     co congelado, se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se
     repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya pasa-
     do el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible se
     sustituirá por heparina a dosis profilácticas

■    Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivas
     controlables, hematuria intensa, equimosis grandes espontáneas pero en localizacio-
     nes no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto
     con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia.

■    Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimo-
     sis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Según la intensi-
     dad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2
     días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si se
     realiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibili-
     dad de administrar heparina. En caso de prolongación excesiva del INR o si se consi-
     dera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg vía oral.


71      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
5. ACTUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

                                             5.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
CIRUGÍA MENOR

■ Se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardiaco
■ Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el TAO, por lo que es recomen-
  dable derivar estos pacientes al hospital
■ La pauta más habitual es la supresión del TAO durante los dos días (acenocumarol)
  o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día
  de la intervención.
■ Se administrará heparina a dosis profilácticas (HBPM o no fraccionada; ésta última
  en situaciones especiales) o terapéutica, según el riesgo de tromboembolismo, desde
  el segundo día de la supresión del TAO hasta el día siguiente de la intervención.
  ■ Bajo riesgo trombótico: profilaxis con HBPM
  ■ Alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas; el día de la
      intervención no se administrará la dosis de la mañana.
■ En las exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsia se recomienda la
  pauta anterior.

CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA

■ Se suspenderá el TAO 3 a 5 días antes de la intervención, dependiendo del anticoa-
  gulante empleado.
■ A partir del segundo día, si el INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá hepa-
  rina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando el
  INR se normalice.
■ Se sustituirán las dosis terapéuticas por profilácticas de heparina, estándar o eleva-
  das según el riesgo trombótico, con la suficiente antelación para permitir la inter-
  vención.
  ■ Riesgo de troboembolismo elevado (TEV en los tres meses anteriores, historia de TEV,
      prótesis mecánicas en posición mitral, válvulas cardiacas de modelo antiguo).
  ■ Riesgo de tromboembolismo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin histo-
      ria de ictus, válvula cardiaca mecánica de doble hemidisco en posición aórtica).

73      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
■ Se mantendrán las dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, siempre que
          no existan complicaciones hemorrágicas significativas; en caso de cirugía neurológi-
          ca y algunos tipos de cirugía oftálmica o si se considera alto riesgo hemorrágico se
          mantendrán dichas dosis durante un mínimo de 72 horas.
        ■ Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis terapéuticas
          de heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientos
          hasta que el valor del INR esté dentro del margen terapéutico.

        CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIAS

        ■    Si la cirugía puede esperar 8-12 horas:
             ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
             ■ Solicitar PFC en previsión (10-15ml/Kg) por si fuese necesario
             ■ Repetir INR antes de la intervención; si <1.7 no es preciso administrar plasma

        ■    Si la cirugía no puede esperar más de 6 horas y el INR demuestra anticoagulación
             correcta:
             ■ Administrar PFC a las dosis descritas
             ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

        ■    Cirugía de extrema urgencia:
             ■ Administrar complejo protrombínico: 500UI en dosis única (Hemofactor)
             ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo



                                            5.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS
        ■    A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspenderá el TAO, en el resto
             no es necesario suspender ni siquiera reducir la administración del TAO antes de la
             práctica de exodoncias.

        ■    Pauta a seguir en caso de exodoncias:
             ■ Acudir a control en el día para comprobar que el nivel de anticoagulación es
                correcto.
             ■ Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de ácido
                tranexámico y a continuación aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente
                realizará compresión activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla
                de ácido tranexámico durante 20 minutos.

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■ Posteriormente se continuará con enjuages de dos minutos de duración, cada 6
       horas, durante 2 días con ácido tranexámico. No comer ni beber durante 1 hora
       tras ellos y evitar alimentos duros o calientes.
     ■ Se recomiendan asimismo enjuages con ácido tranexámico durante el procedi-
       miento y tras éste mientras persista el sangrado.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

      La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve
manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en
los pacientes de riesgo.

■    Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis
         Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
         Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.
         Valvulopatías cardíacas adquiridas
         Endocarditis previa.
         Cardiopatías congénitas cianóticas.
         Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.
         Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.
         Miocardiopatía hipertrófica.
         Marcapasos

■    Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis
         Extracción dentaria.
         Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.
         Colocación de implantes dentales.
         Endodoncia y cirugía apical.
         Limpieza bucal.
         Colocación de bandas ortodóncicas.
         Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.

■    Pautas para la protección antibiótica
         A) No alérgicos a la penicilina:
         Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.
         B) Alérgicos a la penicilina:
         Azitromicina o claritromicina 500 mg, por vía oral, o clindamicina 600 mg, por
         vía oral, una hora antes del procedimiento.

75      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
■    Otros procedimientos que requieren profilaxis:

             Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidecto-
             mía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.
             Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos
             dentales.

             En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, más gentamici-
             na 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.


                                                                          5.3. GESTACIÓN
        ■    Durante el TAO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen la
             trombosis. Por otra parte los cumarínicos pueden dar lugar a malformaciones óseas
             y alteraciones neurológicas, muy especialmente si se administran durante el primer
             trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el
             parto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TAO por inyecciones subcutáneas
             diarias de heparina; ésta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizada
             durante todo el embarazo.

        ■    La pauta recomendada es la administración de heparina subcutánea (no fraccionada
             o de bajo peso molecular) a dosis terapéuticas durante todo el embarazo, importan-
             te sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya que
             pueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas.

        ■    Otra alternativa terapéutica es la administración de cumarínicos durante el segundo
             trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo.

        ■    El parto o la cesárea se tratarán como cirugía mayor.

        ■    No existe contraindicación para la lactancia materna con el acenocumarol o la
             warfarina.




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                                                     76
6. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS
                                                                       ANTICOAGULANTES


POTENCIADORES


1. Analgésicos y antiinflamatorios:                                3. Hipolipemiantes

Acido acetilsalicílico                                             Bezafibrato
Fenilbutazona                                                      Fenofibrato
Indometacina                                                       Pravastatina
Naproxen                                                           Lovastatina
Metamizol                                                          Simvastatina
Piroxicam
                                                                   4. Psicofármacos
2. Antimicrobianos y antiparasitarios
                                                                   Antidepresivos tricíclicos
Sulfamidas                                                         Paroxetina
Tetraciclina                                                       Clorpromacina
Neomicina
Eritromicina
Azitromicina                                                       5. Otros
Ciprofloxacino
Clindamicina                                                       Amiodarona
Isoniacida                                                         Clorpropamida
Ketoconazol                                                        Cimetidina
Metronidazol                                                       Omeprazol
                                                                   Ranitidina
                                                                   Tiroxina
                                                                   Tamoxifeno




77       C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
INHIBIDORES
        ■    Rifampicina
        ■    Barbitúricos
        ■    Fenitoína
        ■    Colestiramina
        ■    Colestipol
        ■    Poliestireno sulfonato cálcico
        ■    Carbamazepina
        ■    Aminoglutetimida
        ■    Ciclosporina A
        ■    Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K




S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D                               78
7. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL

      El programa de descentralización pretende que el paciente estable sea controlado
en el Centro de Salud, en coordinación y estrecha colaboración con el Servicio de
Hematología. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral,
pueden contactar con dicho servicio de cada Hospital de referencia.


      La derivación para estabilización del paciente a la Unidad de Hematología de refe-
rencia se hará en las siguientes situaciones:

■    Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario, deberá efectuar, al menos, el
     primer control en el hospital.

■     Ante la aparición de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siem-
     pre que se considere necesario:
     ■ Cirugía mayor o menor. No toda la cirugía menor es derivable.
     ■ Embarazos
     ■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar
     ■ INR elevados y hemorragias. En general no será necesario derivar INR elevados
         y muchas hemorragias menores tampoco precisan derivación
     ■ INR>8




79      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Anticoagulació oral
8. GARANTÍA DE CALIDAD.
                                 CONTROL DE LA CALIDAD CLÍNICA
      Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clínica del trata-
miento anticoagulante oral:

a) Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se hallan dentro del margen
   terapéutico, dentro de un período determinado.
   Este método, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los contro-
   les insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase
   inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se
   puede minimizar realizando la evaluación solamente sobre pacientes que lleven ya
   cierto tiempo (tres meses) en tratamiento.

b) Evaluación del porcentaje del tiempo que cada paciente está dentro del rango tera-
   péutico.
   Existe más de una versión en cuanto a la interpretación del nivel terapéutico entre
   dos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que el
   INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segun-
   da visita.
   Este método, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente
   dentro del margen terapéutico.

c) La llamada sección transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los
   pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control, método
   propuesto por Loeliger en 1985; se considera el más recomendable.

       Habitualmente se hace un corte al año en la fecha que se decida (en Distritos y
Hospitales) y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referen-
cia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( conta-
bilizando el +/- 0,2).




81      C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
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Anticoagulació oral

  • 1. Anticoagulación Coordinación en el ORAL control y seguimiento del paciente Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD
  • 3. Anticoagulación ORAL Coordinación en el control y seguimiento del paciente
  • 4. Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD COORDINACIÓN TÉCNICA Servicio de Planificación Operativa Servicio de Protocolos Asistenciales Subdirección de Programas y Desarrollo Dirección General de Asistencia Sanitaria DIRECCIÓN Javier García Rotllán Carmen Escalera de Andrés Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro AUTORAS Juana Mª Legaz Domench María Paz Valpuesta Bermúdez Mercedes Sánchez-Lanuza Rodríguez Maximina Martínez Ballesteros © 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Edita: Servicio Andaluz de Salud Avda de la Constitución 18. 41071 Sevilla Tfno.: 955018000 Fax: 955018025 Web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud ISBN: 84-689-5870-0 Depósito legal:SE-144/06 Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.
  • 5. AUTORES – COLABORADORES Alcalá Muñoz Antonio J. Servicio de Hematología C. Hospitalario de Jaén Arribas Mir Lorenzo Director. Centro de Salud La Chana. Granada Baena Ramírez Bienvenida Dtra. Centro de Salud Los Bermejales, Distrito Sevilla Bidegain González Esther Distrito Sevilla Norte De Pablos Gallego José María J. Servicio Hematología H. Univ. V. Nieves. Granada Escalera de Andrés Carmen J. Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Gilabert Juan Tomás Médico de familia, C. Salud de Mirasierra. Granada Gutiérrez Pimentel Mª José Sº Hematología del H. Univ. V. de las Nieves. Granada Pta. Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia Heiniger Mazo Ana Isabel J. Sº Hematología. Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga Legaz Domench Juana Mª Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Martínez Ballesteros Maximina Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Morcillo Ródenas Carolina Distrito Granada Picón Valero Dolores Coord. de Enfermería del Distrito Aljarafe. Sevilla Rivera Domínguez María Enfermera del Dispositivo de Apoyo. Distrito Sevilla Sánchez-Lanuza R Mercedes Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Urdambidelus Aza Carlos J. Sº de Hematología del Hosp. Univ. Valme. Sevilla Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia Valpuesta Bermúdez María Paz Servicio de Protocolos Asistenciales SS.CC del SAS
  • 7. Presentación LOS cambios en el contexto sociosanitario y tecnológico, junto con el énfasis en la mejora de la calidad y accesibilidad de la ciudadanía a los servicios y pres- taciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, están marcando la orien- tación de las líneas prioritarias de actuación de este organismo. El tratamiento anticoagulante oral (TAO), elemento clave en la prevención y tratamiento del trom- boembolismo, ha aumentado notablemente en los últimos años tanto en Andalucía como en el resto del país. En el Servicio Andaluz de Salud se está trabajando de forma específica en la mejora de la calidad de la atención a los pacientes con anticoagulación oral. En este contexto se presenta este docu- mento para aportar información y pautas de actuación para pacientes y profesionales. Es un documento clínico, de consenso, elaborado por un grupo de trabajo constituído por facul- tativos especialistas en Hematología, profesionales de Distritos de atención primaria y de los Servicios Centrales, con el objetivo de homogeneizar e impulsar la descentralización del control de la anticoagulación oral a los centros de salud. Recoge las experiencias profesionales, estudio y revisión bibliográfica y fundamentalmente las conclusiones del Taller que se celebró a tal fin en Antequera los días 29 y 30 de noviembre de 2004. DIRECTOR GERENTE JUAN CARLOS CASTRO ÁLVAREZ
  • 9. Índice Pág. 1. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS 9 2. REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL 11 2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria. 11 2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de 12 Atención Primaria. 2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados. 13 2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado. 14 2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación. 14 3. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO 15 4. CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO 17 5. IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA 21 6. EVALUACIÓN 23 7. ANEXOS 27 I. Guía del paciente anticoagulado 29 II Recomendaciones sobre el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de atención primaria 59 III. Variables del módulo TAO en DIRAYA 85 8. BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES DOCUMENTALES 87
  • 11. INTRODUCCIÓN 1. En el ámbito nacional hay una gran diversidad de modelos organizativos para la atención de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO), desde unida- des hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por hematólogos, control por atención primaria coordinadamente o no con hematología hasta el autocontrol por el paciente. En nuestra Comunidad Autónoma, los distintos modelos de organización que coexisten básica- mente son los siguientes: a) Extracción y control clínico directamente en el Hospital b) Extracción en los centros de atención primaria y control clínico en el hospital. La extracción suele ser venosa y las muestras se envían al hospital mediante el procedimiento de transpor- te de muestras con el correspondiente envío de la pauta anticoagulante desde el Servicio de Hematología a los centros (esto constituye la descentralización de la extracción). c) Extracción y control clínico en atención primaria. Previo protocolo de coordinación, a los pacientes estables remitidos por el hospital, se les realiza en los centros de salud, además de la extracción, el control clínico de su tratamiento, mediante extracción capilar y la utilización de coagulómetros portátiles Se denomina descentralización global o control del paciente anti- coagulado en atención primaria. d) Pacientes en autocontrol. Implica que los pacientes utilizan en su domicilio el coagulómetro portátil y son tutelados por su hospital o centro de salud. Hasta hace unos años el seguimiento de pacientes en anticoagulación oral, se venía realizando exclusivamente en los hospitales, sin embargo el cambio en el contexto sociosanitario, junto con el aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y desarrollo de la atención primaria, los avances tecnológicos con la aparición de los coagulómetros portátiles, entre otros, y la necesidad de mejorar la accesibilidad de los pacientes, justifica el progresivo proceso, inicia- do hace unos años, de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulan- te oral a pacientes estables en atención primaria. 9 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 12. La tendencia actual va hacia un modelo mixto donde el seguimiento de los pacientes anticogula- dos más complejos, corre a cargo de los servicios de hematología de los hospitales, mientras que los profesionales de atención primaria realizan el control clínico del tratamiento de los pacientes anticoagulados estables (aproximadamente el 70-80%). El mejor modelo de seguimiento del tratamiento anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento que proporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del paciente. En una primera fase hay que garantizar que la descentralización del control de la anticoagulación oral alcance a todos los pacientes de la comunidad autónoma que necesiten control domiciliario de su tratamiento anticoagulante, es decir, que todos los centros de salud han de disponer de coagulómetros portátiles para realizar el control analítico, mediante extracción capilar, a los pacientes anticoagulados que no puedan desplazarse a su centro de salud, lo que permite además ajustar el tratamiento en el menor tiempo posible. Al inicio del tratamiento, el paciente suele ser citado a menudo, generalmente, por el servicio de Hematología para hacerle los controles reglamentarios, pero aproximadamente en un mes se alcanza la estabilidad en la dosificación o en los márgenes terapéuticos. Estos pacientes que han alcanzado los niveles de tiempo de protrombina adecuados (se expresa mediante INR) se deno- minan pacientes estables y son los que pueden ser controlados en el centro de salud, en gene- ral con una frecuencia mensual. Actualmente en algunos centros de salud, los médicos de fami- lia con más experiencia, realizan la indicación e inicio del TAO sin derivar los pacientes a Hematologia, básicamente en ancianos con fibrilación auricular. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL ■ Mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención a los pacientes anticoagulados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ■ Elaborar el censo de pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante oral. ■ Impulsar la descentralización del control clínico de los pacientes anticoagulados estables a los centros de atención primaria ■ Proporcionar atención integral a los pacientes anticoagulados y facilitar la continuidad asis- tencial. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 10
  • 13. REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO 2. 2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria para el adecuado segui- miento de pacientes con anticoagulación oral (TAO). 2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y Hemoterapia con los Distritos de Atención Primaria. 2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados. 2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado. 2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación. 2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria Contenido: Antivitaminas K Inicio del tratamiento Indicaciones, niveles terapéuticos y duración del tratamiento Contraindicaciones Interferencias: farmacológicas y no farmacológicas. Manejo práctico del paciente anticoagulado y situaciones especiales Complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas. Control de calidad clínico Desarrollo técnico: extracción de la muestra, manejo de coagulómetros, obtención del INR, control y garantía de calidad analítica. 11 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 14. Docentes: Servicio de Hematología y profesionales de atención primaria con formación y experiencia en anticoagulación oral. Organización: - Previa a la implantación del servicio. - Talleres formativos de 3-4 horas duración - Rotación por la Unidad de Anticoagulación del hospital según disponibilidad del servicio y del centro. Fundamentalmente implantadores del servicio. - Formación continuada: actualización y evaluación conjunta una vez al año. - Actualizaciones periódicas. 2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de Atención Primaria ● Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematología y Distritos de Atención Primaria. ● Elaboración y /o actualización de censo único de pacientes. ● Protocolo de actuación y derivación de pacientes: Cada Distrito junto con el Hospital de referencia establecerá mecanismos ágiles de comunicación y coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profe- sionales de atención primaria. Derivación a Atención Primaria (descentralización del control del TAO): El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidad en la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es lo que se denomina “paciente estable”; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagu- lante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles con una frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especi- ficar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 12
  • 15. Este concepto de DTS que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana, es muy importante tenerlo en cuenta dado que las variaciones del INR se producen pasadas 48 horas tras las modificaciones de las pautas terapéuticas, por lo que los efectos de los cambios de dosis no se aprecian a corto plazo. Derivación al Hospital: - Ante la aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios: ■ Cirugía mayor o menor ■ Embarazos ■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar (ver procedimientos odontológicos en anexo II) ■ INR elevados y hemorragias ■ INR > 8 No obstante, hay que tener en cuenta que las pautas de preparación para muchas intervenciones de cirugía menor son fáciles y estandarizadas, así que las pueden aplicar los médicos de familia. Asimismo las pequeñas hemorragias, que son tan frecuentes en la población, incluso en la pobla- ción no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación. Lo más adecuado es que los criterios de derivación se acuerden entre ambos niveles. - Es aconsejable que tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Servicio de Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria. 2.3 Educación para la salud de los pacientes anticoagulados Los pacientes deben tener información acerca de los siguientes aspectos (se desarrolla en anexos I y II): ■ Estilo de vida ■ Medicación compatible ■ Precauciones ante situaciones especiales: embarazo, endoscopias, traumatismos, cirugía. * Elaboración y difusión de consejos a los pacientes. Se elaborará una hoja o díptico con las principales recomendaciones que se entregará a cada uno de los pacientes tanto en los centros de atención primaria como en los hospitales. * Guía para el paciente anticoagulado (ver anexo I), se elaborará un folleto para entregar a pacientes y para la educación sanitaria en grupo, a su vez se publicará en la web del SAS. 13 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 16. 2.4 Equipamiento necesario con control de calidad adecuado Se recomiendan equipos de química seca con control de calidad interno. Sería conveniente la comunicación on line con los servicios de Hematología correspondientes (esto se logrará con Diraya). Debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice internacio- nal de sensibilidad del reactivo para la determinación del INR (ISI), siendo recomendable que este valor sea menor de 1,5 y preferiblemente menor que 1,2. Determinación de tipo de las tiras: ■ Denominación del producto: tiras reactivas para determinación de INR en sangre capilar. ■ Características técnicas: – que contengan control de calidad interno normal y patológico – que se conserven a temperatura ambiente – ISI inferior a 1,5 – Se valorará ISI menor a 1,2 2.5. Sistema de registro que permita la evaluación Para poder descentralizar los pacientes estables en Atención Primaria sería muy conveniente y necesario priorizar el desarrollo del módulo TAO en Diraya garantizando el desarrollo de una base de datos que nos permita la explotación de los indicadores mínimos de calidad del control clíni- co (% de pacientes en rango terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc). Dicha base de datos debe contemplar todos los ítems del anexo III, además de permitir un espa- cio de escritura libre En el apartado de Evaluación de este Documento, se recogen los ítems e indicadores para garan- tizar una atención de calidad a los pacientes anticoagulados en ambos niveles asistenciales. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 14
  • 17. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO 3. C omo criterio general, la valoración e inicio del tratamiento se realiza en el servicio de Hematología y una vez estabilizado el paciente progresivamente pasará a ser contro- lado en su centro de salud si cumple los requisitos necesarios expresados en este documento y existe un protocolo de coordinación entre el Distrito de atención primaria y el Hospital de referencia. Hay muchos pacientes que sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral, sobre todo en los centros de salud y domicilios, sin tener que acudir a los hospitales (ej. ancia- nos con fibrilación auricular), iniciándose el TAO a cargo de su médico y enfermera. Ir al hospital es una barrera innecesaria en estos casos, que para algunos puede suponer no iniciar el TAO. Así los médicos de familia con más experiencia, realizarán las indicaciones e inicio del TAO sin nece- sidad de derivar sus pacientes a las consultas de Hematología. El control del paciente estable anticoagulado se desarrolla más específicamente en el anexo II de “Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de aten- ción primaria” 15 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 19. CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO 4. ■ Control de calidad analítico: fase preanalítica, analítica y postanalítica ■ Control de calidad clínico CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA Recomendaciones para la punción capilar: ■ Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa en un adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan los procedimientos de limpieza con alcohol o formol dado que suelen asociarse frecuente- mente con artefactación de la muestra o incomodidad del paciente o del personal que realiza la prueba. ■ Se realiza mediante dispositivo tipo lanceta desechable. ■ La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisu- lares. Aplicando una ligera presión pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción, deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde del recolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado. Recomendaciones para la punción venosa: Para aquellas situaciones en las que se precise la extracción venosa, como por ejemplo para el control de calidad de las determinaciones de los coagulómetros portátiles, es preciso tener en cuen- ta algunas recomendaciones. Deben ser transportadas a una temperatura adecuada y estable, entre 8 y 25º. No debe transcurrir desde su extracción hasta su procesamiento más de 4 horas. 17 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 20. CONTROL DE CALIDAD DE LA FASE ANALÍTICA: Control interno del coagulómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE POSTANALÍTICA: Se realizará a través del correspondiente registro de datos y el documento o Informe para el paciente. El Informe al paciente debe incluir los siguientes datos: Datos del paciente: Nombre....................................................... NUHSA........................ DNI................................. Centro......................................................... Responsable........................................................ Diagnóstico................................... Tratamiento anticoagulante................................................ Rango terapéutico de referencia INR histórico Fecha próxima visita Dosificación propuesta En la historia de salud del ciudadano (Diraya) quedará constancia del seguimiento clínico del paciente, efectos adversos, interacciones medicamentosas, tiempo en rango de anticoagulación, etc, permitiendo un análisis de la calidad tanto individual del paciente como del centro donde se realizan los controles. Control de calidad por los Hospitales de referencia. Como criterio general se recomienda que con periodicidad de dos meses, se contraste el resul- tado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con una muestra de sangre del mismo paciente enviándolas al laboratorio del Hospital de referencia; de esta forma se procede- rá a hacer un análisis en paralelo (dos muestras en rango, dos por encima y otras dos por deba- jo de rango). Se recuerdan las recomendaciones expuestas para la punción venosa. Además de estos plazos establecidos, se procederá de la misma forma si en cualquier momento se tiene duda sobre la precisión de los coagulómetros, teniendo especial atención a los pacien- tes con INR en valores extremos. El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios de hematología de los hospitales de referencia según protocolo de control. Es fundamental la estrecha colaboración de los dos niveles asistenciales y que se disponga del asesoramiento y contacto necesario con el servicio de hematología a través de telefonía móvil u otro soporte oportuno. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 18
  • 21. CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en rango terapéutico y la presentación de complicaciones tanto en los servicios de hematología como en los centros de salud. La evaluación y control de la calidad clínica de este servicio se realizará a través de la monitori- zación y seguimiento de los indicadores que figuran en el apartado de Evaluación. 19 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 23. IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA 5. A continuación se citan los criterios generales a tener en cuenta para la implantación de la descentralización del TAO; no obstante lo más idóneo es que cada Distrito pacte con sus Hospitales de referencia el proceso concreto de implantación del control clínico de los pacientes anticoagulados que están estabilizados en los centros de salud. 1. La implantación ha de hacerse gradualmente. 2. Todos los médicos y enfermeras deben haber recibido formación previa. 3. Todos los médicos de familia controlarán a sus pacientes anticoagulados. 4. Deben nombrarse referentes en ambas áreas (especializada y primaria). 5. Seguimiento de una guía práctica consensuada (se recomienda anexo II). 6. Protocolo de enfermería que describa en detalle la anamnesis, toma de muestra, manejo del coagulómetro y educación sanitaria/recomendaciones. 7. Actualización de historias clínicas manteniendo al día listado de problemas, hoja de cons- tantes (adaptación de hoja de Diraya que contenga el INR) y tratamiento. 8. Documento de control para el paciente. Es fundamendal disponer de una hoja de segui- miento del tratamiento (módulo TAO en Diraya). 9. Cada centro organizará su Agenda de citas. 10. Circuito de pacientes. Sincronizar la cita de la determinación del INR y la dosificación del tratamiento. 11. Esta atención también se realizará en situaciones de urgencia. 12. Atención domiciliaria. Se garantizará esta determinación a domicilio para los pacientes inmovilizados e incapacitados. 21 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 25. EVALUACIÓN 6. P ara poder llevar a cabo un correcto seguimiento y evaluación de la atención a los pacien- tes anticoagulados, es necesario disponer primero del censo de pacientes que están en tratamiento anticoagulante oral. Esta información la tiene cada Servicio de Hematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos. Habría que añadir los pacientes que no han pasado por hematología y están en TAO en los centros de salud. El núme- ro exacto de pacientes al que instauran tratamiento, debe ser facilitado con cierta periodicidad a Atención Primaria. Del censo total de pacientes en TAO, el 70- 80 % se estima pueden esta- bilizarse, lo que representará el 100% del objetivo de primaria. Hay que tener en cuenta que habrá que cruzar los ficheros entre primaria y especializada para evitar duplicidades y así obtener el censo real de pacientes en TAO, es decir, los censos se deben actualizar entre todos los profesionales que de una u otra forma ven a los pacientes en TAO. Parece indicado, como ya se viene haciendo en algunas provincias, cruzar los censos de todos los hospitales y centros de salud de la provincia porque suele haber muchos pacientes repetidos. La evaluación global se hará con periodicidad anual. Indicadores De acuerdo con los criterios de calidad se proponen los siguientes indicadores: 1. Indicadores de Cobertura ■ Porcentaje de población en TAO (por centro de atención primaria, ZBS, Distrito y Hospital): nº de pacientes en TAO ———————————————— x 100 población de referencia ■ Número de pacientes derivados a Atención Primaria desde el Hospital. Número de pacientes que cada año deriva el hospital a su centro de salud para control del tratamiento anticoagulante. 23 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 26. Número de pacientes nuevos en TAO por centro, Distrito y Hospital (los que inician el tratamiento a lo largo del año) ■ Descentralización de la extracción y seguimiento en primaria: Número de pacientes con extracción y seguimiento en atención primaria (pero la pauta de dosificación la realiza el hematólogo) ■ Porcentaje de centros de atención primaria con control del TAO ■ Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria (por centro, ZBS, Distrito y médico de familia) Nº pacientes controlados ———————————————- x 100 total de pacientes en TAO ■ Criterio: Se entiende por paciente controlado en atención primaria, al que se le hace la extracción, más la pauta de tratamiento y el seguimiento en el centro de salud. ■ Cobertura esperada: 50% de cobertura esperada de control en atención primaria en el primer año. Hay que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes estables oscila entre el 70-80% del total de pacientes en TAO. ■ Cese del TAO. Se especificará la fecha del cese y el motivo del mismo (ver Anexo III, varia- bles módulo TAO de Diraya) 2. Indicadores de Control clínico 2.1. Permanencia en Rango terapéutico (por Hospital, centro de Atención Primaria y Distrito) ■ Criterio: Todo paciente en anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentro del rango establecido (guía, anexo II) ■ Porcentaje de permanencia en rango terapéutico del paciente (estándar: >70): Nº de controles en rango terapéutico x 100/ total de controles realizados a cada paciente en el año. ■ Porcentaje de pacientes en rango terapéutico (estándar >70): nº de pacientes elegidos en un momento dado con INR dentro del rango x 100/ total de pacientes elegidos Mediante sección transversal de los ficheros, se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 24
  • 27. 2.2. Complicaciones Nº total de complicaciones ■ Porcentaje de complicaciones = ———————————————— x100 total pacientes en TAO Nº total de hemorragias mayores ■ Porcentaje de hemorragias mayores = —————————————— x100 total pacientes en TAO Nº de hemorragias menores ■ Porcentaje de hemorragias menores = —————————————— x 100 Total pacientes en TAO Nº de episodios tromboembólicos ■ Porcentaje de episodios = ——————————————————- x 100 tromboembólicos total de pacientes en TAO Nº de episodios tromboembólicos graves ■ Porcentaje de episodios = —————————————————— x 100 tromboembólicos graves total de pacientes en TAO Aclaración. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible. estándar: hemorragias mayores < 1% hemorragias menores < 13% episodios tromboembólicos < 2,5% Mientras no haya mayor disponibilidad de datos se recogerá al menos: - Número de centros de salud con pacientes en control de su anticoagulación (extracción, control del tratamiento y seguimiento). - Número de pacientes derivados a los centros de atención primaria/año (a facilitar por cada Hospital) - Número de pacientes controlados en atención primaria/año y porcentaje respecto al total. - Número de pacientes que vuelven al hospital desde Primaria y el motivo - Establecimiento de protocolos interniveles documentados. - Identificación de responsables en uno y otro nivel. 25 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 31. I para el GnUiíAaPACIENTE A t co gulado
  • 33. Índice 1. Generalidades 33 ¿Qué son los anticoagulantes orales? Efecto de los anticoagulantes orales ¿Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante oral? Forma de administración ¿Qué cantidad de anticoagulante ha de tomar? ¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante? 2. Seguimiento de los pacientes. Dónde y cómo hacer los controles 37 3. Recomendaciones generales 39 4. Alimentación 43 5. Embarazo, anticonceptivos y menopausia 45 6. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante 47 7. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes orales 51 8. Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos 53
  • 35. 1. GENERALIDADES ¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES? La vitamina K es necesaria para que la coagulación se produzca normalmente y está presente en cantidades importantes en las verduras de hoja verde, entre otros alimentos. Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de la sangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de los factores de la coagulación. La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero a su vez favorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de este tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su médico), efec- tuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomenda- ciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc. Hay varios tipos de anticoagulan- tes orales, en España el fármaco más utilizado es el acenocumarol (Sintrom®) pero en los países anglosajones se utiliza la warfarina sódica (Tedicumar®, Aldocumar®) EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagular- se nunca. En determinadas ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen que la sangre se acumule en las cavidades del corazón o los vasos del organismo producién- dose la coagulación y por tanto la formación de coágulos “trombos”. Si un trozo de estos 33 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
  • 36. coágulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmón, cerebro, brazos, piernas, etc, produciéndose una “embolia”. Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulación normal, EVITAN que se produzcan las anteriores complicaciones: TROMBOSIS Y EMBOLIAS. El tratamiento anticoagulante oral presenta unas características especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificación y una continua vigilancia clínica. ¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR ANTICOAGULANTES ORALES? Pacientes que hayan sufrido una trombosis o una embolia para prevenir que se repita. Personas que, aún no habiendo sufrido trombosis o embolia, presentan alguna situa- ción que les hace tener riesgo de padecerlas: Válvulas enfermas en el corazón para evitar que sufran una embolia. Válvulas artificiales para evitar que se obstruyan. Personas con el corazón muy dilatado para que no les dé una embolia. Personas con trastornos del ritmo cardiaco para que no sufran una embolia. Defectos congénitos en la sangre que les hace más propensas a sufrir trombosis. FORMA DE ADMINISTRACIÓN Son fármacos que se administran por vía oral, en comprimidos que se pueden frac- cionar. Al entrar en la sangre por el aparato digestivo y realizar su acción en el hígado, cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto. La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras la realización de un análisis de sangre y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cada persona necesita una dosis diferente. Existen diferentes formas de presentación: Sintrom®: 1 mg, 4 mg. Tedicumar®: 3 mg, 5 mg, 10 mg. Aldocumar®: 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 34
  • 37. ¿QUÉ CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE HA DE TOMAR? Cuando su médico instaura un tratamiento anticoagulante comienza con una dosis estándar. Son necesarios determinados controles analíticos para ver cuánto tiempo tarda su sangre en coagular y encontrar así la dosis adecuada para usted. La prueba de laboratorio a realizar es el “tiempo de protrombina”. Este es muy similar en todas las personas, los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuir los factores de coagulación implicados, siendo de gran importancia el grado en que lo alargan. Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces más que el tiempo de protrombina normal. En general lo que usted verá reflejado en su cartilla será el INR (razón o ratio normalizado internacional); es el modo adecuado de expresar los resultados del tiempo de protrombina para el control de su tratamiento anticoagulante (TAO). El INR se obtiene al dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrom- bina control y todo ello elevado a un parámetro denominado Indice de Sensibilidad (ISI). INR: (Tiempo de protrombina del paciente/ Tiempo de protrombina normal)ISI Un resultado del INR de 1 significa que la coagulación es como la de cualquier persona normal, mientras que un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es 3 veces superior al normal. Como ya hemos dicho la dosis es individual para cada persona; los organismos no responden igual ante una dosis de anticoagulante, por lo que no significa nada que una persona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma. Lo que sí variará es el índice de INR que debe tener cada paciente en razón de la enfermedad por la cual debe tomar anticoagulantes. Será indicado por el médico y cons- tará en la cartilla de control y dosificación al igual que debe constar el diagnóstico de la patología causal y fecha de inicio del tratamiento. 35 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 38. ¿CUÁNDO DEBE TOMARSE EL ANTICOAGULANTE? Debe tomarse una sola toma y a ser posible a la misma hora, por la mañana, a mediodía o por la noche; escoja el momento del día que le sea más fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas, tomarlo por la tarde, de 17.00 a 19.00 horas, ya que los controles y visitas al médico suelen hacerse antes de la toma de ese día y permiten hacer modificaciones de su dosis sobre la marcha con más facilidad. Si lo toma por la mañana el día que vaya a realizarse el control, no lo tome hasta saber el resultado por si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar la dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores. Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a otra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Si le toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico esta incidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico no sea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulan- te, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día. Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indi- car que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algún nuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales. Asimismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante deberá indi- car todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como las variaciones de su tratamiento habitual. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 36
  • 39. 2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES DÓNDE Y CÓMO HACERSE LOS CONTROLES Hasta hace poco tiempo los controles se realizaban en los hospitales, donde mediante una punción venosa o digital, se obtenía el índice INR. Gracias a los últimos adelantos y a la aparición de coagulómetros portátiles, el control puede hacerse en los centros de salud y a domicilio, para enfermos imposibilitados. En determinados casos también podrá realizarse el control el mismo paciente o un familiar (igual que los diabé- ticos), previa preparación para ello y disponiendo de un coagulómetro portatil. Cuando inicie el tratamiento deberá acudir a su médico de familia o a la unidad de anticoagulación, donde recibirá información sobre el tratamiento con anticoagulantes orales y se le realizarán los primeros controles. Cuando la dosis esté estabilizada, los controles pueden pasar a realizarse en el centro de salud o mediante autocontrol, si ha sido preparado para ello. En cuanto a la frecuencia de los controles, deberá tener en cuenta que hasta el momento de estabilizar la dosis adecuada puede pasar aproximadamente un mes en el que los controles se realizarán con relativa frecuencia, a los 3-4 días el primer control y después semanalmente. Tras la estabiliza- ción, los controles pueden espaciar- se hasta 4 ó 6 semanas. Una vez que el paciente se haya estabilizado, si se controlaba en el hospital, podrá ser derivado al centro de salud para su control clínico. En su centro de atención primaria deberá solicitar la infor- mación pertinente sobre el horario de realización del control de la anticoagulación, que variará según los diferentes centros y horarios de su médico de familia. 37 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 41. 3. RECOMENDACIONES GENERALES Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyec- tado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes. Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siem- pre por vía subcutánea, nunca intramuscular. Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva una válvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para que le indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y no tenga problemas de sangrado anormal. Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y ponga especial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia. 39 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 42. Antes de acudir al dentista debe consultar con el médico que le lleva el control del tratamiento anticoagulante para que le dé las recomendaciones oportunas En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endo- carditis; pregunte a su médico si es su caso. Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervención pequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento que deberá continuar y evitar problemas posteriores. Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radio- grafías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su médico. Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que le controla el tratamiento. Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjero es mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médico del tratamiento que recibe y el documento donde se le anotan los controles. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 40
  • 43. Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes, deberá consultar con su medico y si no es horario de visita acudirá al Servicio de Urgencias. Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servi- cio de urgencias. Tenga en cuenta que en caso de que usted necesite tomar medica- mentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras. Si presentase una herida impor- tante y la presión o el vendaje apre- tado no fueran suficientes para cohibir la hemorragia acudirá al Servicio de Urgencias Cuando acuda a cualquier médico y tengan que recetarle algún nuevo medica- mento, adviértales que toma anticoagulantes. No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado “Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales”. 41 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 45. 4. ALIMENTACIÓN Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción de aquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base. Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a la cantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantes impiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmente en las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería ya que pueden alterar el control de su tratamiento. Si va a comenzar un régimen de alimentación comuníquelo a su unidad de control para que se lleve a cabo una estrecha vigilancia de su tratamiento. Las bebidas alcohólicas a pequeñas dosis (un vaso de vino o una cerveza al día) acompañando a las comi- das puede seguir tomándolas, pero evite bebidas más fuertes. El tabaco es muy rico en vitamina K y es nocivo para la salud por lo que debe evitarse. 43 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 47. 5. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS Y MENOPAUSIA Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Los anticoagu- lantes orales pueden provocar malformaciones en el feto especialmente en el primer trimestre, por lo que durante este tiempo así como en el último trimestre habrá que susti- tuirlo por otro tipo de anticoagulante, para evitar el riesgo de las malformaciones y de las posibles hemorragias en el momento del nacimiento. Por estos motivos si usted presenta un retraso en la regla de más de una semana, lo primero que tiene que hacer es comprobar si está embarazada y consultar en caso positivo lo antes posible con el médico responsable de su unidad de control. Los anticonceptivos en principio están contraindicados, no obstante los que presentan dosis bajas de estrógenos apenas producen riesgo de trombosis, por lo que podrían utilizarse, pero extremando los cuidados si existe algún factor de riesgo sobrea- ñadido. Hoy disponemos de una amplia gama de métodos anti- conceptivos de elevada eficacia, y en principio la mayoría no están contraindicados. De los anticoncepti- vos hormonales combinados, el inyec- table mensual (Topasel®), estaría contraindicado por administrarse por vía intramuscular. La píldora combinada, el parche (Evra®) y el anillo vaginal (Nuvaring®), al llevar estrógenos, podrían aumentar el riesgo de trombosis, y deberán evitarse en la mayoría de las anticoaguladas. En algunos casos podrían utilizarse algunos preparados combi- nados, que no son necesariamente los que presentan las dosis mas bajas de estrógenos, sino aquellos que, con dosis de etinilestradiol de 30 microgramos o inferiores, llevan asociados como gestágeno levonorgestrel, y no las asociaciones mas modernas con gestágenos de tercera y cuarta generación. Pero en general elegiremos métodos sin estrógenos. 45 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 48. Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre en general no están contraindicados, pero algunas mujeres presentan hemorragias excesivas, que a veces obligan a retirarlos. Sin embargo, el nuevo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) es una excelente opción para las mujeres anticoaguladas, ya que reduce significativamente el sangrado mens- trual. Los métodos con sólo gestágeno, la minipildora (Cerazet®), los implantes subcu- táneos (Implanón® y Jadelle®), la píldora postcoital (Norlevo® y Postinor®), en general podrían ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas, siem- pre que no presenten un episodio de tromboembolismo activo. Lo más conveniente es realizar una consulta de Planificación Familiar al médico de familia, para que sea este profesional quien aconseje el método que se adapte mejor en función de las características de cada caso. Ninguna mujer en edad fértil debería estar en tratamiento anticoagulante oral sin utilizar un método anticonceptivo de elevada eficacia. Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal (parches o pastillas) éste es compatible con la medicación anticoagulante. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 46
  • 49. 6. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son poco frecuentes y generalmente están relacionadas con otras patologías del paciente. El mayor riesgo es el sangrado anormal; generalmente ocurre como consecuencia de un mayor efecto de la medicación, aunque también puede ocurrir que el efecto anti- coagulante facilite el sangrado por zonas donde tiene especial facilidad para ello, como por ejemplo hemorroides, encías, nariz, etc. Se puede sangrar por cualquier sitio, pero siempre que exista una causa desencadenante, al igual que otra persona que no toma anticoagulantes. Si presenta alguna pequeña hemorragia, comuníquelo cuando acuda a realizarse el control del tratamiento Si la hemorragia es importante, ya sea espontánea o tras un accidente, acuda al Servicio de Urgencias y comunique el tratamiento que está tomando. ¿QUÉ HACER ANTE UNA HEMORRAGIA? Sangrado por la nariz Puede deberse a estar acatarrado, ambiente seco (aire acondicionado) o calor ambiental excesivo. Si presenta un sangrado por la nariz (epistaxis) deberá: 1. Hacer presión sobre la fosa que está sangrando hasta que cese la hemorragia. 2. Compruebe su tensión arterial; la hipertensión puede favorecer también la epis- taxis. 47 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 50. 3. Si continúa sangrando deberá ponerse un tapón de algodón con un hemostáti- co local. 4. Si a pesar de estas medidas no cesa la hemorragia, deberá acudir a un Servicio de Urgencias y adelantar la fecha de control del anticoagulante por si hubiera que modificar la dosis. Sangrado por encías Las encías son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo si es cuantioso el sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de dientes y encías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta práctica. Hemorragia en el ojo La aparición de un derrame en la conjuntiva del ojo no suele tener importancia aunque sea aparatoso, comuníquelo cuando acuda al control. Vigile su tensión arterial (TA), si coincide que está alta comuníquelo a su médico para su control. Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir siempre al Servicio de Urgencias. Sangre en la orina Si aparece sangre en la orina debe acudir a control antes de la fecha indicada y beber abundante agua. Sangre en las heces Si la sangre es roja, podría no tener importancia si se trata de hemorroides infla- madas o de una fisura, pero también hay otras causas mas serias; cuando acuda al control habitual comuníquelo a su médico. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 48
  • 51. Si las heces son negras y no está tomando hierro, deberá acudir al Servicio de Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante. Vómitos con sangre Si presenta un vómito con sangre roja deberá acudir al Servicio de Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante. Hemorragia vaginal Comuníquelo cuando acuda al control correspondiente aunque sea mínima, puede ser necesario hacer una valoración. Si comienza con dolor de cabeza muy intenso o, también repentinamente, le aparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión doble) desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas, acuda de inmediato al Servicio de Urgencias y comunique que recibe trata- miento anticoagulante. 49 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 53. 7. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta a dicho tratamiento. En la actualidad podemos decir que sólo existe contraindicación absoluta para el uso simultáneo de medicamentos que favorezcan la producción de hemorragia o que aumenten el riesgo de trombosis. En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios junto con la medi- cación anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que en caso de requerirse su indicación, puede emplearse diclofenaco, pero haciendo controles del INR más frecuentes. En caso de que se necesite conseguir un efecto analgésico, en general, las primeras opciones son el paracetamol o el metamizol. En general, el mejor consejo, es limitarse a tomar la medicación que es imprescin- dible, de probada eficacia, y eliminar tratamientos con medicamentos de dudosa utilidad. Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico pres- criptor y al médico responsable del control de la anticoagulación. 51 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 54. POTENCIADORES (aumentan su efecto) Analgésicos y antiinflamatorios Psicofármacos Ácido acetilsalicílico Antidepresivos tricíclicos Fenilbutazona Paroxetina Indometacina Clorpromacina Naproxen Metamizol Otros Piroxicam Amiodarona Clorpropamida Antimicrobianos y antiparasitarios Cimetidina Sulfamidas Omeprazol Tetraciclina Ranitidina Neomicina Tiroxina Eritromicina Tamoxifeno Azitromicina Ciprofloxacino INHIBIDORES (disminuyen el efecto Clindamicina anticoagulante) Isoniacida Ketoconazol Rifampicina Metronidazol Barbitúricos Fenitoina Hipolipemiantes Colestiramina Bezafibrato Colestipol Fenofibrato Poliestireno sulfonato cálcico Pravastatina Carbamazepina Lovastatina Aminoglutetimida Simvastatina Ciclosporina A Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 52
  • 55. 8. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS Extracciones dentales No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagu- lantes orales previamente a la práctica de exodoncias. La pauta actualmente recomen- dada es la siguiente: 1. En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control para comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen tera- péutico y en ningún caso sea excesivo. 2. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a conti- nuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico, durante unos 20 minutos. 3. Durante un mínimo de dos días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues, sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico unos 2 minu- tos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, duran- te este período los alimentos duros y calientes. Otro tipo de procedimientos dentales Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpeza de boca, empastes) es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado. 53 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 56. PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en los pacientes de riesgo. Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis Prótesis valvulares cardíacas mecánicas. Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral. Valvulopatías cardíacas adquiridas. Endocarditis previa. Cardiopatías congénitas cianóticas. Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares. Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular. Miocardiopatía hipertrófica. Marcapasos. Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis Extracción dentaria. Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis. Colocación de implantes dentales. Endodoncia y cirugía apical. Limpieza bucal. Colocación de bandas ortodóncicas. Inyecciones intraligamentosas de anestésico local. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 54
  • 57. Pautas para la protección antibiótica A) No alérgicos a la penicilina: Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento. B) Alérgicos a la penicilina: Azitromicina o claritromicina 500 mg. por vía oral, o clindamicina 600 mg. por vía oral, una hora antes del procedimiento. Otros procedimientos que requieren profilaxis Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidec- tomía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria. Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos dentales. En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g. endovenosa, más gentami- cina 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento. 55 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 59. II Recomendaciones SOBRE EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PARA Profesionales de Atención Primaria
  • 61. Índice Pág. 1. Introducción. ¿Qué son los anticoagulantes orales? 61 2. Indicaciones y contraindicaciones 63 3. Recomendaciones prácticas. Pautas de actuación 67 4. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante 71 5. Actuaciones en situaciones especiales: 73 5.1. Intervenciones quirúrgicas 5.2. Procedimientos odontológicos 5.3. Gestación 6. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes 77 7. Protocolo de derivación al Hospital 79 8. Garantía de calidad. Control de Calidad clínica 81 59 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 63. 1. INTRODUCCIÓN ¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES? Los anticoagulantes orales son fármacos inhibidores de la síntesis de los factores de la coagulación sanguínea, vitamino K dependientes (II, VII, IX y X), así como de las proteínas procoagulantes C y S; por lo que no actúan de inmediato y poseen unas carac- terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas peculiares. El mecanismo de actuación es a través de la vitamina K, impidiendo que ésta inter- venga en el hígado a nivel de la gammacarboxilación de los residuos terminales de ácido glutámico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxílicos permiten la unión mediante puentes de calcio iónico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolípidos de la membrana de la plaqueta o de otras células, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulación. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneración de la vitamina K, sintetizándose proteínas carentes en residuos de ácido carboxiglutámico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo. En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la primera la más empleada. Ésta alcanza su acción terapéutica a las 48-72 horas de iniciar su administración (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapare- ciendo su efecto también rápidamente tras su supresión; esto es debido a la vida media de los diferentes factores: factor VII, 6 horas; factor IX, 24 horas; factor X, 40 horas y la protrombina, 60 horas. La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran dife- rencia con el fármaco anterior en lo que respecta a alcanzar su acción terapéutica, si existe en lo referente a la duración de la respuesta por la diferente metabolización con las consiguientes particularidades farmacocinéticas. El tratamiento con estos fármacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que además de las particularidades referidas de la farmacocinética, influenciada por la varia- bilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interacción de ciertos medica- mentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variacio- nes en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, déficit de síntesis de factores vita- mino-K dependientes o incremento de la degradación, etc. 61 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 65. 2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES CARDIOPATIA ISQUÉMICA Indicación: Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV ( IAM con onda Q, disfunción severa del VI -fracción de eyección menor del 35%-, insuficiencia cardiaca congestiva, historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trom- bosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular). Rango terapéutico: INR entre 2-3. Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se realizará un ecocardiograma y si es normal se puede suspender el tratamiento. En caso de disfunción severa del VI o FE<35% se recomienda la anticoagulación a largo plazo. ICTUS ISQUÉMICOS Indicación: ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin patología cardiovascular. Rango terapéutico: INR entre 2-3. Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de mantenerse de forma indefinida y en el resto 3 meses. FIBRILACIÓN AURICULAR Indicación: a) Pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de ries- go (disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopa- tía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroidismo, diabetes). 63 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 66. b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se consideran adecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes. c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 2 sema- nas antes y 3 semanas después de la cardioversión. Rango terapéutico: INR ente 2-3. Duración: Indefinida. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Indicación: Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo pulmonar. Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con síndrome antifosfolípido, que será de 2.5-3.5. Duración: - Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes un mínimo de 3 meses - Pacientes con factores de riesgo persistente, los mantendremos de forma indefini- da o hasta que desaparezca la causa - Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de ETEV idiopática no hay nivel de evidencia claro; 6-24 meses - Recidivas, tratamiento indefinido - Pacientes con déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido primario, trata- miento indefinido CARDIOPATÍAS VALVULARES Indicación: - Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolis- mo sistémico previo, aurícula mayor de 55 mm en ecocardiograma. - Prolapso de la valvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con ácido acetil salicíli- co (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística. - Valvulopatia aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica. - Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística. - Prótesis valvulares cardiacas mecánicas. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 64
  • 67. - Bioprótesis valvulares cardiacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo, trombos en AI y AI>55mm. Rango terapéutico: INR entre 2-3 a excepción de las prótesis valvulares mecánicas que se recomiendan niveles entre 2.5-3.5. Duración: Indefinida a excepción de las bioprótesis valvulares sin factor de riesgo añadido en que se mantendrá durante 3 meses. En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produ- ce embolismo sistémico, se añadirá AAS o bien se aumentarán los niveles recomen- dados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida. MIOCARDIOPATÍA DILATADA Aunque la evidencia es débil, debería considerarse en ciertas situaciones. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1. Hemorragia subaracnoidea o cerebral 2. Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos, etc) 3. Cirugía ocular o del SNC reciente 4. HTA no controlada (crisis hipertensiva) 5. Trombocitopenia inducida por heparina RELATIVAS 1. Hemorragia gastrointestinal crónica 2. Diátesis hemorrágica 3. Cirugía mayor reciente (<4-5 dias) 4. Hipertensión crónica mal controlada 5. Endocarditis bacteriana 6. Insuficiencia renal grave 7. Insuficiencia hepática grave 8. Edad muy avanzada 9. Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre y el último mes) 65 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 69. 3. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS. PAUTAS DE ACTUACIÓN El inicio del tratamiento anticoagulante oral suele realizarlo el hematólogo a propuesta de otros médicos tanto del nivel de atención primaria como de especializada. Tal como se viene haciendo en algunos centros de salud autonómicos y nacionales, los médicos de familia habituados al manejo de los anticoagulantes podrían iniciarlo directa- mente sin necesidad de derivar a Hematología, siguiendo los criterios de coordinación interniveles. Evaluación inicial: Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado y fenóme- nos tromboembólicos) Tratamiento habitual en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideos Analítica básica: ■ Hemograma (plaquetas) ■ Pruebas plasmáticas de coagulación (TP, TPTa) ■ Función renal y hepática A todos los pacientes se les deberá ofrecer el consentimiento informado como práctica habitual. Pauta de inicio: Se recomienda, según el fármaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diarios de forma única en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina, En pacientes con patología asociada como insuficiencia hepática severa, enfermedades concomitantes graves, desnutrición, o en caso de pacientes ancianos se puede comen- zar con dosis más bajas. Puede administrarse heparina simultáneamente durante al menos 4 días si se necesita un efecto rápido; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR ha llegado al rango terapéutico en dos determinaciones tomadas con una separación de al menos 24 horas. 67 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 70. Una vez iniciado el tratamiento se citará al paciente a la primera consulta el tercer o cuarto día y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro días para después irlo espaciando según los resultados hasta conseguir el INR adecuado. La estabilización se suele alcanzar un mes después del inicio del tratamiento; las modi- ficaciones, muy especialmente en esta fase, deben hacerse en pequeña cantidad y de forma progresiva, según la dosis total semanal. Una vez el paciente esté estabilizado se le recomendará ser derivado para segui- miento en el centro de Atención Primaria, con su consentimiento previo; en caso necesa- rio se podrá remitir de nuevo al Servicio de Hematología correspondiente (véase más adelante protocolo de derivación al Hospital) CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, el control y seguimiento del tratamiento puede hacerse en los centros de atención primaria, si es que no se inició ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 sema- nas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificación. En cada paciente es recomendable indicar una única forma de presentación del fármaco. Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana; si el paciente toma 4 mg de acenocumarol tres días a la semana y 2 mg los otros cuatro días, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la sema- na, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un día determinado. Pautas generales de actuación: 1. Mantener INR dentro de los límites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo en aquellas patologías que requieran distinto INR, como en las prótesis valvulares no biológicas que debe estar entre 2.5 y 3.5. 2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 o INR 1.8, mantener la misma dosis y citar en 15 días. 3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir Sintrom a la escala inmediatamente inferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 68
  • 71. 4. Si el Sintrom es de 1 mg, situación no infrecuente, calcular las dosis en miligramos a la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada. 5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos, por ejemplo: INR 1.6 o 3.4 aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el cálculo en dosis semanales y citar en 15 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de vida, alimentación, medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar en una semana. 6. Si el paciente no presentara ajuste después de dos cambios de dosis sucesivos, puede enviarse a la consulta de tratamiento anticoagulante de su centro de referencia, o bien seguir insistiendo en cambio de dosis, según el criterio del médico responsable. 7. Como norma general es más preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trom- bótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR elevado puede hacer- se tratamiento antihemorrágico preventivo. 8. Si INR >4 y <5 suspender Sintrom ese día y comenzar al día siguiente con dosis semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 días. 9. Si INR es >5 suspender el Sintrom ese día, y realizar control al día siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas meno- res; en este caso el paciente será valorado por su médico de familia y si presenta complicaciones hemorrágicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital Cambios en la dosificación: Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacien- tes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días. Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomienda manejar el menor número posible de fármacos durante el tratamiento anticoagulante. En caso de introducir un nuevo fármaco, deberá realizarse 4-6 días antes del control de INR para así valorar la repercusión en el control. 69 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 72. Ante un paciente fuera de rango se intentará conocer los factores desencadenantes: olvidos, duplicación de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensación de su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc. Se modificará la dosis según la pauta habitual y se adelantará el próximo control para valorar posibles efectos. Variaciones de dosis según INR: ■ INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana ■ INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas ■ INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas ■ INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana ■ INR >5, suspender Sintrom ese día, y realizar el control al día siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores. Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrágicas mayores. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 70
  • 73. 4. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE La aparición de complicaciones y su gravedad es el mejor indicador de la eficacia o fracaso del tratamiento, ya que la principal finalidad del TAO es evitar los tromboembo- lismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia. Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicaciones mayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrá- gicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la catego- ría de accidente isquémico transitorio reversible. La actitud ante cualquier complicación hemorrágica dependerá de la importancia y localización del sangrado, así como del nivel de anticoagulación. ■ Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumá- ticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivará al hospital y se corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fres- co congelado, se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya pasa- do el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible se sustituirá por heparina a dosis profilácticas ■ Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa, equimosis grandes espontáneas pero en localizacio- nes no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia. ■ Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimo- sis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Según la intensi- dad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2 días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si se realiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibili- dad de administrar heparina. En caso de prolongación excesiva del INR o si se consi- dera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg vía oral. 71 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 75. 5. ACTUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES 5.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CIRUGÍA MENOR ■ Se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardiaco ■ Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el TAO, por lo que es recomen- dable derivar estos pacientes al hospital ■ La pauta más habitual es la supresión del TAO durante los dos días (acenocumarol) o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día de la intervención. ■ Se administrará heparina a dosis profilácticas (HBPM o no fraccionada; ésta última en situaciones especiales) o terapéutica, según el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo día de la supresión del TAO hasta el día siguiente de la intervención. ■ Bajo riesgo trombótico: profilaxis con HBPM ■ Alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas; el día de la intervención no se administrará la dosis de la mañana. ■ En las exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsia se recomienda la pauta anterior. CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA ■ Se suspenderá el TAO 3 a 5 días antes de la intervención, dependiendo del anticoa- gulante empleado. ■ A partir del segundo día, si el INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá hepa- rina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando el INR se normalice. ■ Se sustituirán las dosis terapéuticas por profilácticas de heparina, estándar o eleva- das según el riesgo trombótico, con la suficiente antelación para permitir la inter- vención. ■ Riesgo de troboembolismo elevado (TEV en los tres meses anteriores, historia de TEV, prótesis mecánicas en posición mitral, válvulas cardiacas de modelo antiguo). ■ Riesgo de tromboembolismo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin histo- ria de ictus, válvula cardiaca mecánica de doble hemidisco en posición aórtica). 73 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 76. ■ Se mantendrán las dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, siempre que no existan complicaciones hemorrágicas significativas; en caso de cirugía neurológi- ca y algunos tipos de cirugía oftálmica o si se considera alto riesgo hemorrágico se mantendrán dichas dosis durante un mínimo de 72 horas. ■ Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis terapéuticas de heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor del INR esté dentro del margen terapéutico. CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIAS ■ Si la cirugía puede esperar 8-12 horas: ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo ■ Solicitar PFC en previsión (10-15ml/Kg) por si fuese necesario ■ Repetir INR antes de la intervención; si <1.7 no es preciso administrar plasma ■ Si la cirugía no puede esperar más de 6 horas y el INR demuestra anticoagulación correcta: ■ Administrar PFC a las dosis descritas ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo ■ Cirugía de extrema urgencia: ■ Administrar complejo protrombínico: 500UI en dosis única (Hemofactor) ■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo 5.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS ■ A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspenderá el TAO, en el resto no es necesario suspender ni siquiera reducir la administración del TAO antes de la práctica de exodoncias. ■ Pauta a seguir en caso de exodoncias: ■ Acudir a control en el día para comprobar que el nivel de anticoagulación es correcto. ■ Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico y a continuación aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente realizará compresión activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácido tranexámico durante 20 minutos. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 74
  • 77. ■ Posteriormente se continuará con enjuages de dos minutos de duración, cada 6 horas, durante 2 días con ácido tranexámico. No comer ni beber durante 1 hora tras ellos y evitar alimentos duros o calientes. ■ Se recomiendan asimismo enjuages con ácido tranexámico durante el procedi- miento y tras éste mientras persista el sangrado. PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en los pacientes de riesgo. ■ Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis Prótesis valvulares cardíacas mecánicas. Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral. Valvulopatías cardíacas adquiridas Endocarditis previa. Cardiopatías congénitas cianóticas. Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares. Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular. Miocardiopatía hipertrófica. Marcapasos ■ Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis Extracción dentaria. Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis. Colocación de implantes dentales. Endodoncia y cirugía apical. Limpieza bucal. Colocación de bandas ortodóncicas. Inyecciones intraligamentosas de anestésico local. ■ Pautas para la protección antibiótica A) No alérgicos a la penicilina: Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento. B) Alérgicos a la penicilina: Azitromicina o claritromicina 500 mg, por vía oral, o clindamicina 600 mg, por vía oral, una hora antes del procedimiento. 75 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 78. Otros procedimientos que requieren profilaxis: Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidecto- mía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria. Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos dentales. En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, más gentamici- na 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento. 5.3. GESTACIÓN ■ Durante el TAO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen la trombosis. Por otra parte los cumarínicos pueden dar lugar a malformaciones óseas y alteraciones neurológicas, muy especialmente si se administran durante el primer trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TAO por inyecciones subcutáneas diarias de heparina; ésta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizada durante todo el embarazo. ■ La pauta recomendada es la administración de heparina subcutánea (no fraccionada o de bajo peso molecular) a dosis terapéuticas durante todo el embarazo, importan- te sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya que pueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas. ■ Otra alternativa terapéutica es la administración de cumarínicos durante el segundo trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo. ■ El parto o la cesárea se tratarán como cirugía mayor. ■ No existe contraindicación para la lactancia materna con el acenocumarol o la warfarina. S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 76
  • 79. 6. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES POTENCIADORES 1. Analgésicos y antiinflamatorios: 3. Hipolipemiantes Acido acetilsalicílico Bezafibrato Fenilbutazona Fenofibrato Indometacina Pravastatina Naproxen Lovastatina Metamizol Simvastatina Piroxicam 4. Psicofármacos 2. Antimicrobianos y antiparasitarios Antidepresivos tricíclicos Sulfamidas Paroxetina Tetraciclina Clorpromacina Neomicina Eritromicina Azitromicina 5. Otros Ciprofloxacino Clindamicina Amiodarona Isoniacida Clorpropamida Ketoconazol Cimetidina Metronidazol Omeprazol Ranitidina Tiroxina Tamoxifeno 77 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 80. INHIBIDORES ■ Rifampicina ■ Barbitúricos ■ Fenitoína ■ Colestiramina ■ Colestipol ■ Poliestireno sulfonato cálcico ■ Carbamazepina ■ Aminoglutetimida ■ Ciclosporina A ■ Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D 78
  • 81. 7. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL El programa de descentralización pretende que el paciente estable sea controlado en el Centro de Salud, en coordinación y estrecha colaboración con el Servicio de Hematología. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral, pueden contactar con dicho servicio de cada Hospital de referencia. La derivación para estabilización del paciente a la Unidad de Hematología de refe- rencia se hará en las siguientes situaciones: ■ Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario, deberá efectuar, al menos, el primer control en el hospital. ■ Ante la aparición de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siem- pre que se considere necesario: ■ Cirugía mayor o menor. No toda la cirugía menor es derivable. ■ Embarazos ■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar ■ INR elevados y hemorragias. En general no será necesario derivar INR elevados y muchas hemorragias menores tampoco precisan derivación ■ INR>8 79 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
  • 83. 8. GARANTÍA DE CALIDAD. CONTROL DE LA CALIDAD CLÍNICA Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clínica del trata- miento anticoagulante oral: a) Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se hallan dentro del margen terapéutico, dentro de un período determinado. Este método, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los contro- les insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluación solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (tres meses) en tratamiento. b) Evaluación del porcentaje del tiempo que cada paciente está dentro del rango tera- péutico. Existe más de una versión en cuanto a la interpretación del nivel terapéutico entre dos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que el INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segun- da visita. Este método, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen terapéutico. c) La llamada sección transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control, método propuesto por Loeliger en 1985; se considera el más recomendable. Habitualmente se hace un corte al año en la fecha que se decida (en Distritos y Hospitales) y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referen- cia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( conta- bilizando el +/- 0,2). 81 C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O