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APARATO DE
HEMODIALISIS
MICHAEL R. FONSECA M.D.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA
INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   El aparato de hemodiálisis (HD) puede dividirse en general
en un circuito de sangre y un circuito de solución de diálisis, que
se únen en el dializador.
!   El circuito de la sangre comienza en el acceso vascular.  
!   Desde allí, la sangre es bombeada a través de una línea de
sangre arterial al dializador.
!   La sangre se devuelve desde el dializador al paciente a través
de una línea de sangre venosa.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Diversas cámaras, puertos secundarios, y los monitores están
conectados a la entrada y a las líneas de salida de sangre, y se
utilizan
!   para infundir solución salina o heparina,
!   para medir las presiones y
!   para detectar cualquier entrada de aire.
!   El circuito de solución de diálisis incluye el sistema de
suministro de solución de diálisis. Este circuit convierte agua
purificada mas solución de concentrado en una solución de
diálisis y luego lo bombea a través de un compartimento
separada del dializador.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   El circuito de solución de diálisis también incluye varios
monitores que asegura que la solución de diálisis es a la
temperatura adecuada, tiene una concentración segura de las
sales disueltas, y no está siendo expuesto a sangre (debido a
una fuga en la membrana del dializador).
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   A. Inflow (arterial) línea sanguinea: segmento
Prepump
!   El puerto de muestreo se utiliza para tomar la muestra de sangre de
la línea.
!   La línea de solución salina se utiliza para purgar (cebar) el circuito
dializador, y también para lavar vías a finalizar el procedimiento.
!   Debido a que todos estos tres elementos (muestreo en puerto, el
monitor, y la solución salina) se encuentran en la parte de presión
negativa de la línea de sangre, si una conexión se rompe aquí, el
aire puede entrar rápidamente a la línea de sangre.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Las microburbujas de aire pueden quedar atrapadas en las fibras
huecas del dializador, reduciendo la eficiencia de la diálisis, y
también puede conducir a la coagulación del circuito.
!   Si suficiente aire entra en el circuito extracorpóreo sin ser
detectada, podria entrar a la corriente sanguínea del paciente y
presentar una embolia de aire, con complicaciones potencialmente
fatales.
!   Lo mejor es utilizar las líneas de sangre con un monitor de presión
prepump (P1), aunque no todas las líneas de sangre tienen esto.
!   El monitor real es generalmente un tubo pequeño conectado a la
línea, que normalmente se mantiene llena de aire, y que luego se
une a una cámara de aire que se comunica a través de un filtro a un
transductor de presión.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Este monitor debe ser configurado para parar la bomba en caso de desconexión
inadvertida línea de sangre.
!   Por ejemplo, una desconexión de la línea súbita reducirá la cantidad de succión
en la línea de sangre prepump, ya que es mucho más fácil para la bomba para
aspirar aire en lugar de sangre relativamente viscoso a través de una aguja de
calibre pequeño o catéter a través del acceso.
!   El operador establece un límite de corte de presión para el monitor prepump
que es ligeramente superior a la presión de funcionamiento normal, negativo.
!   Si este límite se excede, entonces la bomba de sangre se apaga y alarmas
visuales y audibles se sonó.
!   El otro límite de corte se establece más negativa que la presión de
funcionamiento; este previene succión excesiva en el sitio de acceso vascular.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!  B. Bomba de rodillo
!   El flujo de sangre a través del dializador es una función de la
velocidad de rotación de los rodillos de la bomba y el diámetro y la
longitud del segmento de la bomba de sangre de línea.
!   Tasa de flujo sanguineo = rpm (revoluciones por minuto) -
Volumen del segmento de la línea de sangre (Π r 2 X longitud del
segmento).
!   El técnico debe configurar la bomba de rodillos para ocluir
completamente el tubo durante el funcionamiento normal para
asegurar que el volumen completa del segmento está siendo
entregado con cada pasada del rodillo.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Algunas líneas de sangre pueden aplanar un poco ante
presiones alto (muy negativo) en el segmento prepump.
!   Esto reduce el volumen del segmento de la línea de sangre y
puede reducir la tasa de flujo sanguíneo efectiva.
!   Tubos más rígidas han resuelto en general este problema.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!  C. Inflow (arterial) línea sanguinea:
segmento Postpump
!   Este contiene una T para la infusión de heparina, y también,
en algunas líneas, una T pequeña conectada a un postpump
(P2 en la figura.) monitor de presión.
!   La lectura de la presión en este segmento es siempre positiva
(superior a la atmosférica).
!   La presión en P2 se puede combinar con la lectura en el
monitor de la presión venosa, P3, para estimar la presión
media en el compartimiento de sangre del dializador.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   En algunas máquinas, esto, en combinación con la presión
medida en el compartimiento de solución de diálisis, se usa
para calcular la cantidad de ultrafiltración se lleva a cabo
durante la diálisis.
!   La presión en el monitor postpump normalmente es bastante
alta, y depende de la tasa de flujo de sangre, la viscosidad de
flujo de sangre, y la resistencia distal en el dializador.
!   Un aumento repentino de la presión en el monitor P2 es a
menudo una señal de la inminencia de la coagulación de la
línea de sangre y/o el dializador.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!  D. Outflow (venosa) línea sanguinea:
trampa de aire y monitor de presión
!   Esta parte de la línea de sanguinea contiene una cámara de goteo
que permite una fácil extracción de aire que se acumula en la línea,
un monitor de presión venosa (P3 en la figura), y un detector de
aire.
!   La presión venosa se puede utilizar para controlar el estado de
coagulación.
!   Coagulacion incipiente de la sangre circuito se ve primero en la
cámara de goteo venosa y la coagulación causará un aumento
progresivo de la presión tanto en P3 y P2.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   La presión venosa durante la diálisis es una función de la
tasa de flujo sanguineo, la viscosidad sanguínea, y la
resistencia del acceso (aguja o catéter).
!   Durante la diálisis, límites de presión de corte se establece de
modo que si hay una torcedura repentina en la línea
(elevacion de presión por encima del límite), la bomba de
sangre se apaga.
!   Una desconexión de la línea súbita idealmente disminuye la
presión por debajo de un límite de corte en posición correcta,
de nuevo paro de la máquina y limita el alcance de la pérdida
de sangre.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Sin embargo, si la aguja venosa se retira inadvertidamente,
esto puede no cambiar la presión de salida mucho, ya que la
mayoría de la resistencia de la salida está en la aguja venosa;
en estos casos, la bomba de sangre sigue funcionando. Se ha
reportado hemorragias catastroficas.
!   La trampa de aire venoso y el detector son muy importantes
para la seguridad del paciente. La cámara de trampas de
cualquier aire que pueda haber entrado en la línea de sangre
antes de que la sangre es devuelta al paciente.
APARATO DE
HEMODIALISIS
!   Por lo general, algún tipo de detector de nivel / aire se coloca
alrededor de la parte superior de la cámara de goteo;
cualquier aumento en el aire (que resulta en la caída de nivel
en la sangre), se activa una alarma.
!   La bomba se corta y se suspende la diálisis.
!   Un dispositivo de seguridad adicional es un potente pinza
por debajo de la cámara de goteo que cierra el flujo de sangre
mediante el cierre de la línea de sangre venosa, evitando
cualquier avance de la sangre desde la cámara de goteo en el
paciente.
!  Segunda Parte
APARATO DE
HEMODIALISIS
!  II. Circuito de solución de diálisis.
!   El circuito de solución de diálisis se pueden
dividir en los siguientes componentes: (a)
sistema de purificación de agua, (b) sistema
concentrado y entrega, (c) los monitores y alarmas,
(d) de control de ultrafiltración, y (e) opciones
avanzadas de control.
!   A. Sistema de purificación de agua
!   Los pacientes están expuestos a aproximadamente 120 a 200L de
agua durante cada tratamiento de diálisis.
!   Todas las sustancias de peso molecular pequeñas presentes en el
agua puede pasar a través del dializador al torrente sanguíneo del
paciente.
!   Por esta razón, es muy importante que la pureza del agua utilizada
para la diálisis ser monitorizados y controlados.
!   La Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica
(AAMI) ha elaborado normas mínimas para la pureza del agua
utilizada en hemodiálisis.
!   B. El concentrado y sistema de entrega
!   Máquinas de dialisis mezcla soluciones concentradas de
electrolitos (liquido o en polvo) con agua purificada para
preparar una solución final de diálisis que se suministra al
dializador.
!   La solución final de diálisis deben ser entregados a una
temperatura apropiada y debe estar libre de un exceso de aire
disuelto.
!   Esto requiere características adicionales, incluyendo
monitores y alarmas.
!   1 Dosificación central versus individual.
!   Estos son los dos tipos principales de sistemas de diálisis
entrega de soluciones.
!   Con el sistema de suministro central, todo de la
solución utilizada para la unidad de diálisis es
producida por un único aparato que mezcla los
concentrados con agua purificada y la solución final de
diálisis se bombea a través de tuberías a cada máquina
de diálisis.
!   Con el sistema individual, cada uno máquina de diálisis
proporciona su propia solución de diálisis con concentrado y
agua purificada.
!   El sistema de suministro central tiene las ventajas de un coste
de equipamiento inicial más baja y costos laborales
reducidos.
!   Sin embargo, no permite variaciones en la composición de
solución de diálisis para pacientes individuales, y cualquier
error en el sistema expone un gran número de pacientes a
complicaciones potencialmente graves.
!   C. Calentamiento y Degasificación
!   La solución de diálisis debe ser entregado al dializador a la
temperatura adecuada (generalmente 35 ° - 38 ° C).
!   El agua obtenida de un suministro de agua de acueducto
municipal está por debajo de la temperatura ambiente y debe
ser calentada; en el calentamiento los gases disueltos
expanden sale burbujas.
!   La máquina de diálisis debe eliminar este aire antes de su
uso.
!   La degasificación se realiza generalmente mediante la
exposición al agua caliente a una presión negativa.
!   D. Monitores y alarmas
!   Varios monitores y alarmas se colocan en el circuito de solución de
diálisis para garantizar la seguridad.
!   1     Conductividad.
!   Si el sistema de dosificación que diluye el concentrado con agua se
daña un exceso diluir o solución de diálisis concentrado puede
producir.
!   La exposición de la sangre a una solución de diálisis severamente
hiperosmolar puede conducir a hipernatremia u otros alteraciones
electrolíticos severas.
!   La exposición a una solución de diálisis severamente hipoosmolar
puede causar hemólisis rápida o hiponatremia.
!   Como los solutos primarios en solución de diálisis son electrolitos,
el grado de concentración de la solución de diálisis se vera reflejada
en su conductividad eléctrica, y una dosificación adecuada de
concentrado al agua puede ser controlada por un medidor que
mide constantemente la conductividad de la solución de diálisis.
!   El rango normal es de 12 - 16 mS / cm.
!   Problemas con la conductividad fuera de rango son:
a Contenedor de concentrado vacío
b Linea de concentrado no está enchufado
c Baja presión de agua
d Las filtraciones de agua
!   2     Temperatura.
!   Mal funcionamiento del elemento de calentamiento en la máquina
de diálisis puede resultar en la producción de solución de diálisis
excesivamente frío o caliente. El uso de solución de diálisis frio
(35C) no es peligrosa a menos que el paciente este inconsciente, en
cuyo caso la hipotermia puede ocurrir.
!   Un paciente consciente se quejan del frío y escalofrío.
!   Por otro lado, el uso de una solución de diálisis caliente > 42C
puede dar lugar a la desdoblamiento de proteínas en sangre y hasta
la hemólisis.
!   Un sensor de temperatura en la máquina de diálisis monitoriza
continuamente la temperatura solución.
!   3     La válvula de derivación.
!   Si bien la conductividad de la solución de diálisis o de la
temperatura se encuentra fuera de los límites, una válvula de
derivación está activada para desviar la solución de diálisis
en todo el dializador directamente al desagüe.
!   4     Detector de fugas de sangre.
!   El detector de fugas de sangre se coloca en la línea de salida
de solución de diálisis. Si se detecta sangre cuando se
produce una fuga a través de la membrana del dializador, la
alarma correspondiente se activa.
!   E. Control de ultrafiltrado
!   Con el uso de dializadores alto flujo/ alto eficacia es
necesario contar con máquinas que pueden ser
programados para controlar la velocidad y UF durante
todo el tratamiento.
!   Hay varios métodos diferentes en que la velocidad de
ultrafiltración puede ser controlada con precisión.
!   El método más avanzado de control de la ultrafiltración
es el llamado método volumétrico.
!   F. Opciones de control avanzadas
!   1 Bicarbonato ajustable.
!   Las máquinas con una opción de bicarbonato variable puede
alterar la dosificación de concentrado de bicarbonato al agua.
!   Ellos permitir la entrega de concentraciones finales de bicarbonato
tan bajo como 20 mM y tan alto como 40 mM.
!   Estas máquinas son muy útiles para el tratamiento de pacientes
acidemicos o pacientes, ya sea con alcalemia franca o que están en
alto riesgo de desarrollar alcalosis respiratoria.
!   Sin embargo, las concentraciones de otros electrolitos deben ser
estrechamente monitorizados.
!   2     Sodio Variable.
!   Esta opción permite modificar rápidamente la concentración de
sodio en la solución de diálisis.
!   La concentración de sodio se suele alterarse cambiando las
proporciones de concentrado de ácido y agua.
!   Al cambiar el nivel de sodio en la solución de diálisis también
afectaría la concentración de todos los demás solutos en el
concentrado ácido.
!   La opción de sodio variable permite la individualización de la
concentración de sodio en la solución de diálisis y también permite
para ajustar la concentración de sodio durante el procedimiento de
diálisis.
!   3     Ultrafiltración programable.
!   Normalmente, la ultrafiltración se lleva a cabo a la misma
velocidad a lo largo de la sesión de diálisis.
!   Algunos creen que una constante de velocidad de eliminación de
líquido no es necesariamente lo mejor, especialmente cuando la
concentración de sodio se varió durante la sesión de diálisis.
!   Algunas máquinas de diálisis permite que la mayor parte de la
ultrafiltración se realiza durante la parte inicial de una sesión de
diálisis y también permite que el operador ajustar el perfil de
ultrafiltración deseado.
!   Los beneficios clínicos de ultrafiltración programable no se han
demostrado en estudios controlados.
!   4 Urea sensor de urea dializado (línea Kt / V de
monitor).
!   Han desarrollado sensores de urea que mide la
concentración de urea en el dializado usado en múltiples
puntos de tiempo durante la diálisis.
!   Los sensores utilizan esta información para poder calcular la
cantidad de urea eliminado por tratamiento.
!   5     Temperatura.
!   Este controla la temperatura de la sangre de entrada y de salida, así como
de la solución de diálisis.
!   Permite el control de equilibrio térmico durante la diálisis.
!   Se puede configurar la máquina para añadir o eliminar el calor del
paciente durante la diálisis o para mantener la temperatura corporal
constante.
!   Este módulo es especialmente útil para proporcionar baja temperatura
soluciones de diálisis para la estabilidad hemodinámica mayor.
!   El módulo también puede ser usado para medir la recirculación de acceso
vascular.
!   6  Módulos para medir la recirculación de acceso o el flujo
sanguíneo de acceso.
!   Estos funcionan todos con el principio de dilución.
!   La composición de la sangre que sale del dializador es rápidamente
alterada por
(a) la inyección de 5 ml de solución salina isotónica o hipertónica,
(b) cambiando agudamente la tasa de ultrafiltración del dializador para
promover la hemoconcentración, o
(c) cambiando agudamente la temperatura de la solución de diálisis para
enfriar la sangre.
!   Un sensor conectado a la línea de entrada de sangre busca detectar
el cambio resultante en la conductividad, el hematocrito, o la
temperatura.
!   Si hay recirculación en el acceso, la perturbación causada en la línea de salida
será casi inmediatamente ser detectada en el sensor de línea de entrada, y la
magnitud de la perturbación refleja el grado de recirculación.
!   Para medir el flujo del acceso, las líneas están deliberadamente invertida, de tal
manera que el flujo de entrada (arterial) proviene de la aguja de la zona de
salida (venosa).
!   De esta manera, la recirculación de acceso es inducida. El grado de
recirculación se mide.
!   El grado de recirculación es proporcional a la relación de los flujos en el
circuito extracorpóreo y del acceso.
!   Una vez que el grado de recirculación ha sido medido, el flujo de sangre
extracorporal es conocido, y la tasa de flujo sanguíneo por el acceso se puede
calcular.
!   7 Monitores de volumen de sangre.
!   Se utiliza un sensor ultrasonico o óptico en la
línea de entrada de sangre (inflow / arterial)
para detectar cambios en el hematocrito durante
la diálisis.
!   Normalmente, en el curso de la eliminación de
líquido, se aumenta el hematocrito, y la
cantidadque aumento refleja el grado de
reducción del volumen de plasma.
!   Por ende se dice que en tales monitores son capaces de
anticipar e impedir un episodio hipotensivo reduciendo
la ultrafiltración cada vez que se alcanza un incremento
de hematocrito predeterminado durante la dialisis o
cuando se encuentra identificado durante las sesiones
anteriores un hematocrito “critico”.
!   Otro uso potencial es identificar pacientes con
sobrecarga de líquidos oculta dado que estos pacientes
tienden a tener sólo una mínima, ausente aumento del
hematocrito durante la diálisis a pesar de la retirada de
fluido.
!  Tercera Parte
!   III. El dializador
!   El dializador (filtro) es donde los circuitos de solución de sangre y
diálisis se encuentran, y donde se produce el movimiento de las
moléculas entre la solución de diálisis y la sangre a través de una
membrana semipermeable.
!   Básicamente, el filtro es una caja o tubo con cuatro puertos. Dos
puertos de comunicarse con un compartimento para la sangre y dos
con un compartimiento de solución de diálisis.
!   La membrana semipermeable separa los dos compartimientos.
!   El área entre los dos compartimientos se maximiza mediante el uso
de una membrana dividida en múltiples fibras huecas o placas
paralelas.
!   A. Estructura
!   En la fibra hueca (también llamado capilar) del dializador, la
sangre fluye hacia una cámara en un extremo de la carcasa
cilíndrica, llamada colector.
!   Desde allí, la sangre entra en miles de pequeños capilares
estrechamente unidas.
!   El dializador está diseñado de manera que la sangre fluye a
través de las fibras y la solución de diálisis fluye alrededor de
la parte exterior.
!   Una vez a través de los capilares, la sangre se recoge en una
cámara en el otro extremo de la carcasa cilíndrica, el
segundo colector, y es entonces enviada de nuevo al paciente
a través del tubo venoso (outflow) y dispositivo de acceso
venoso.
!   En dializadores de placas paralelas la sangre se enruta entre
hojas de membranas fijadas en la parte superior de uno al
otro.
!   El dializador está configurado de modo que pase de solución
de sangre y de diálisis a través de espacios alternos entre las
láminas de membrana.
!   1     Las membranas.
!   Cuatro tipos de membranas se utilizan actualmente en
dializador s: celulosa, sustituido celulosa, celulosintetica, y
sintéticos.
a. Celulosa.
!  La celulosa se obtiene de algodón procesado.
!  Membranas de celulosa tienen diversos nombres, tales como
celulosa regenerada, celulosa de cupramonio (cuprofano), rayón
cupramónico, y éster de celulosa saponificado.
!   b Celulosa sustituida.
!   El polímero de celulosa tiene un gran número de grupos
hidroxilo libres en su superficie.
!   Estos grupo hidroxilo libre son responsables de la activación
de células sanguíneas causando bio-incompatibilidad del
dializador.
!   En las membranas de triacetato de acetato de celulosa,
diacetato de celulosa y celulosa, un número sustancial de
estos grupos están unidos químicamente al acetato,
produciendo una reducción de los hidroxilo libres y a
consecuencia las membranas son más biocompatibles.
!   c  Celulosintetico.
!   Una material sintético (un compuesto amino
terciario) se añade a la celulosa licuado durante
la formación de la membrana.
!   Como resultado, la superficie de la membrana
se altera, y la biocompatibilidad se incrementa.
!   Esta membrana se conoce con los nombres
comerciales de Cellosyn o Hemophan.
!  d Sintéticos.
!  Estas membranas no son a base de
celulosa, pero son plásticos sintéticos, y
materiales utilizados incluyen
poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona,
policarbonato, poliamida, y
polimetilmetacrilato (PMMA).
!   2 La activación del complemento con materiales de
membrana diferentes.
!   Durante la diálisis usando membranas de celulosa no
sustituido, los grupos hidroxilo libres en la superficie de
la membrana activar el sistema del complemento en la
sangre que fluye a través del dializador.
!   La activación del complemento se produce en un grado
mucho menor con celulosa sustituida o membranas
celulosintetico, y menos aún con las membranas
sintéticas.
!   3 Membranas recubiertas.
!   Mucha investigación está en curso para tratar de limitar
el efecto de la hemodiálisis sobre los crecientes niveles
de sustancias oxidantes y citoquinas potencialmente
dañinos.
!   Un enfoque ha sido a membranas de capa con
diferentes sustancias antioxidantes tales como la
vitamina E.
!   Uso de tales membranas ha resultado en una mejor
perfil antioxidante en sangre.
!  4 Permeabilidad de la membrana a
solutos y agua.
!  La permeabilidad de solutos y agua de
cada uno de los cuatro tipos de
membrana puede ser alterado
notablemente ajustando el espesor de la
membrana y el tamaño de poro.
!   5 Eficiencia de la membrana frente al flujo.
!   La capacidad de un dializador para eliminar
pequeños solutos de peso molecular es
principalmente una función de su área de
superficie de la membrana.
!   Un dializador de alta eficiencia es básicamente
un gran dializador que en virtud de su mayor
área de superficie tiene una alta capacidad para
eliminar la urea.
!   Dializadores de alta eficiencia puede tener poros
pequeños o grandes, y por lo tanto puede tener ya sea
alta o baja aclaramiento de solutos de grande peso
molecular, tales como β-2-microglobulina (MW 11.800).
!   Membranas de alto flujo tienen poros grandes que son
capaces de pasar a las moléculas más grandes, tales
como β-2-microglobulina.
!   Membranas alto flujo también tienen alta
permeabilidad al agua, con valores de coeficiente de
ultrafiltración (Uf K) > 10 ml por hora por mm Hg, y por
lo general> 20 ml por hora por mm Hg.
!   B. Interpretación de una hoja de especificaciones del dializado
!   Información general acerca de dializadores proporcionado incluye K Uf;
aclaramiento de solutos tales como urea, creatinina, vitamina B 12, y
fosfato (y, ocasionalmente, β-2-microglobulina); área de superficie de la
membrana; volumen de cebado; longitud de la fibra y espesor de pared de
la fibra.
!   1. K Uf.
!   El coeficiente de ultrafiltración, es el volumen de agua filtrada plasma en
mililitros por hora para cada mm Hg de presión transmembrana (TMP).
!   Por lo tanto, la tasa de ultrafiltración por hora es el producto de K Uf y
TMP; una K Uf de 2,0 es considerado un valor bajo.
!   Para eliminar 1.000 ml por hora, 500 mm Hg TMP será necesario.
!   Si el K Uf es 4,0, la permeabilidad al agua es moderado,
y el TMP requerido será sólo 250 mm Hg.
!   Si el KUF es de 8,0, el TMP tendrá que ser sólo 125 mm
Hg. Ciertas membranas sintéticas se caracterizan por su
permeabilidad extremadamente alta al agua, con valores
K Uf en el rango de 10 - 60 ml por hora por mm Hg.
!   Cuando el K Uf es alta, pequeños errores en la fijación
de la TMP dará lugar a grandes errores en la cantidad
de ultrafiltrado eliminado.
!   Por esta razón, los dializadores con una Uf K Uf > 6,0
(ciertamente aquellos con un K Uf > 8,0) se debe utilizar
solamente con máquinas de diálisis que contienen
bombas especiales y circuitos que controlan
directamente la velocidad de ultrafiltración.
!   Los valores K Uf reportados por las empresas dializador
son por lo general en los valores en vitro.
!   En la práctica, la K Uf en vivo es a menudo algo menor
(5% - 30%).
!   Algunas empresas publican tanto una K Uf in vitro y
una valor de K Uf esperado en vivo.
!   2. Aclaramiento
!   Similares a los riñones, la eficacia de la remocion de soluto se puede expresar
en términos de aclaramiento.
!   Se puede definir como el volumen de sangre (plasma) de la que se extrae un
soluto por unidad de tiempo durante su tránsito a través del dializador.
!   Aclaramiento se puede expresar como:
!   ks = qb (cbi - cbo)/cbi
!   donde Ks = aclaramiento de soluto s, C bi = concentración en sangre de soluto
s en la entrada del dializador (arterial), y C bo = concentración en sangre de
soluto s en la salida del dializador (venosa). Q B = tasa de flujo sanguíneo.
!   a.  Coeficiente de área de transferencia de masa (K 0 A).
!   El K0 A es el aclaramiento teórica máxima del dializador en
mililitros por minuto para un soluto a un tasa de flujo de
sangre infinita y tasa de flujo de solución de diálisis infinita.
!   Para cualquier membrana, K 0 A será proporcional al área de
superficie de la membrana en el dializador.
!   El coeficiente de área de transferencia de masa para urea de
un dializador, K 0 A, es una medida de la eficiencia del
dializador en la limpieza de urea y solutos de peso molecular
similar.
!   Dializadores con K 0 A valores <500 debe ser
utilizado sólo para la diálisis de bajo
rendimiento o para pacientes pequeños .
!   Los dializadores con K 0 A valores de 500 a 700
representan moderada eficiencia dializadores,
útiles para el tratamiento de rutina.
!   Los dializadores con K 0 A valores> 700 se
utilizan para dialisis de alta eficiencia.
!   b.  Obtención del K 0 A del dializador.
!   El aclaramiento K 0 A, o máximo aclaramiento teórico
de un dializador, se puede calcular a partir del
aclaramiento de urea en la hoja de especificaciones de
un dializador.
!   Una vez que el dializador K 0 A es conocido, se puede
utilizar una tabla para estimar la depuración de urea en
vivo en cualquier tasa de de flujo de sangre cuando la
tasa de flujo de solución de diálisis es de 500 ml por
minuto.
!   Urea.
!   Los valores de aclaramiento proporcionadas por el
fabricante para la urea (MW 60) son los medidos in
vitro.
!   El aclaramiento se reportan en tasas de flujo de 200,
300 y 400 ml por minuto.
!   Los valores en la hoja de especificaciones para el
aclaramiento de urea son generalmente más altos que
los obtenidos durante la diálisis real pero son útiles para
comparar los dializadores.
!   La creatinina.
!   Algunos fabricantes proporciona los valores de
aclaramiento de creatinina (MW 113).
!   El aclaramiento de creatinina es aproximadamente
80% del valor de aclaramiento de urea de una
dializador y no proporciona ninguna otra
información ya que este proporción se conserva
siempre independiente de la membrana o tipo de
dializador.
!   La vitamina B 12 y β 2-microglobulina.
!   El aclaramiento in vitro de vitamina B 12 (MW 1.355) es una
indicador de lo bien que la membrana permite el paso de
solutos de grandes pesos moleculares.
!   Recientemente, se ha utilizado mas el aclaramiento de β 2-
microglobulina (MW 11.800) en lugar de vitamina B12 para
caracterizar el flujo de un dializador.
!   Las mediciones in vitro de aclaramiento de β 2-
microglobulina son problemáticas y por lo tanto no se
reportan en general.
!   La vitamina B 12 y β 2-microglobulina.
!   Un problema con la fabricación de dializadores muy
permeable a la β-2-microglobulina es que también hay un
aumento en la pérdida de albúmina.
!   Se ha visto que esto se debe a la falta de uniformidad en el
tamaño de poro en tales membranas.
!   Nueva nanotecnología ha resultado en altas tasa de
extracción de β 2-microglobulina con niveles aceptables
(bajo) de pérdida de albúmina.
!   Aclaramiento de fosfato.
!   Debido al interés creciente en la prevención de
la hiperfosfatemia para mejorar el resultado,
algunos fabricantes han empezado optimizar el
aclaramiento de fosfatos en sus dializadores.
!   La principal barrera para la eliminación de
fosfatos es la caída rápida de niveles de Pi serico
que ocurre temprano durante la diálisis.
!   Membranas perdedores de proteinas.
!   Debido a que algunas toxinas urémicas están
estrechamente unidos a albúmina, una de
pensamiento ha sido la utilización de
membranas con una alta permeabilidad a la
albúmina de forma deliberadamente.
!   En realidad estos membranas no se utilizan
ampliamente.
!   3.   Superficie
!   El área de superficie de la membrana de la mayoría de los dializadores
oscila entre 0,8 a 2,1 m2.
!   Dializadores con grandes áreas de superficie normalmente tienen
aclaramientos elevadas de urea, aunque el diseño de dializador y el
espesor de la membrana también son importantes.
!   Con una membrana de celulosa no sustituida, un área de superficie
grande no es deseable debido a que el grado de activación del
complemento es proporcional al área de superficie de estos
membranas.
!   El area de superficie no es una problema tan importante en los
dializadores con membranas más biocompatibles, tales como
membranas sintéticas.
!   4.   Volumen de cebado
!   El volumen de cebado de la mayoría de dializadores es por lo
general 60 a 120 ml y se relaciona con el área de superficie de
la membrana. Se debe recordar que el volumen de cebado de
las líneas de sangre es de aproximadamente 100 a 150 ml.
!   Por lo tanto, el volumen total del circuito extracorpóreo será
160 a 270 ml.
!   En el paciente adulto típico, la presencia de 10 o 20 ml más o
menos en el dializador es de poca importancia clinica, pero
el volumen de cebado podría ser importante en pacientes
pediátricos o los pacientes muy pequeños.
!  5.   Longitud de la fibra y espesor.
!  Esta información es de poca utilidad
clínica.
!  Tanto membrana de espesor y
longitud de la fibra influencia la
eficiencia del dializador.
!  Modo de esterilizacion.
!  Los tres principals metodos de
esterilizacion: irradiación γ , autoclave,
o gas de oxido etileno.
!  El uso de oxido de etileno ha perdido
popularidad por la posibilidad de
reacciones anafilácticas (raro).
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  • 1. APARATO DE HEMODIALISIS MICHAEL R. FONSECA M.D. ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR
  • 2. APARATO DE HEMODIALISIS !   El aparato de hemodiálisis (HD) puede dividirse en general en un circuito de sangre y un circuito de solución de diálisis, que se únen en el dializador. !   El circuito de la sangre comienza en el acceso vascular.   !   Desde allí, la sangre es bombeada a través de una línea de sangre arterial al dializador. !   La sangre se devuelve desde el dializador al paciente a través de una línea de sangre venosa.
  • 3. APARATO DE HEMODIALISIS !   Diversas cámaras, puertos secundarios, y los monitores están conectados a la entrada y a las líneas de salida de sangre, y se utilizan !   para infundir solución salina o heparina, !   para medir las presiones y !   para detectar cualquier entrada de aire. !   El circuito de solución de diálisis incluye el sistema de suministro de solución de diálisis. Este circuit convierte agua purificada mas solución de concentrado en una solución de diálisis y luego lo bombea a través de un compartimento separada del dializador.
  • 4.
  • 5. APARATO DE HEMODIALISIS !   El circuito de solución de diálisis también incluye varios monitores que asegura que la solución de diálisis es a la temperatura adecuada, tiene una concentración segura de las sales disueltas, y no está siendo expuesto a sangre (debido a una fuga en la membrana del dializador).
  • 6. APARATO DE HEMODIALISIS !   A. Inflow (arterial) línea sanguinea: segmento Prepump !   El puerto de muestreo se utiliza para tomar la muestra de sangre de la línea. !   La línea de solución salina se utiliza para purgar (cebar) el circuito dializador, y también para lavar vías a finalizar el procedimiento. !   Debido a que todos estos tres elementos (muestreo en puerto, el monitor, y la solución salina) se encuentran en la parte de presión negativa de la línea de sangre, si una conexión se rompe aquí, el aire puede entrar rápidamente a la línea de sangre.
  • 7. APARATO DE HEMODIALISIS !   Las microburbujas de aire pueden quedar atrapadas en las fibras huecas del dializador, reduciendo la eficiencia de la diálisis, y también puede conducir a la coagulación del circuito. !   Si suficiente aire entra en el circuito extracorpóreo sin ser detectada, podria entrar a la corriente sanguínea del paciente y presentar una embolia de aire, con complicaciones potencialmente fatales. !   Lo mejor es utilizar las líneas de sangre con un monitor de presión prepump (P1), aunque no todas las líneas de sangre tienen esto. !   El monitor real es generalmente un tubo pequeño conectado a la línea, que normalmente se mantiene llena de aire, y que luego se une a una cámara de aire que se comunica a través de un filtro a un transductor de presión.
  • 8. APARATO DE HEMODIALISIS !   Este monitor debe ser configurado para parar la bomba en caso de desconexión inadvertida línea de sangre. !   Por ejemplo, una desconexión de la línea súbita reducirá la cantidad de succión en la línea de sangre prepump, ya que es mucho más fácil para la bomba para aspirar aire en lugar de sangre relativamente viscoso a través de una aguja de calibre pequeño o catéter a través del acceso. !   El operador establece un límite de corte de presión para el monitor prepump que es ligeramente superior a la presión de funcionamiento normal, negativo. !   Si este límite se excede, entonces la bomba de sangre se apaga y alarmas visuales y audibles se sonó. !   El otro límite de corte se establece más negativa que la presión de funcionamiento; este previene succión excesiva en el sitio de acceso vascular.
  • 9. APARATO DE HEMODIALISIS !  B. Bomba de rodillo !   El flujo de sangre a través del dializador es una función de la velocidad de rotación de los rodillos de la bomba y el diámetro y la longitud del segmento de la bomba de sangre de línea. !   Tasa de flujo sanguineo = rpm (revoluciones por minuto) - Volumen del segmento de la línea de sangre (Π r 2 X longitud del segmento). !   El técnico debe configurar la bomba de rodillos para ocluir completamente el tubo durante el funcionamiento normal para asegurar que el volumen completa del segmento está siendo entregado con cada pasada del rodillo.
  • 10. APARATO DE HEMODIALISIS !   Algunas líneas de sangre pueden aplanar un poco ante presiones alto (muy negativo) en el segmento prepump. !   Esto reduce el volumen del segmento de la línea de sangre y puede reducir la tasa de flujo sanguíneo efectiva. !   Tubos más rígidas han resuelto en general este problema.
  • 11. APARATO DE HEMODIALISIS !  C. Inflow (arterial) línea sanguinea: segmento Postpump !   Este contiene una T para la infusión de heparina, y también, en algunas líneas, una T pequeña conectada a un postpump (P2 en la figura.) monitor de presión. !   La lectura de la presión en este segmento es siempre positiva (superior a la atmosférica). !   La presión en P2 se puede combinar con la lectura en el monitor de la presión venosa, P3, para estimar la presión media en el compartimiento de sangre del dializador.
  • 12. APARATO DE HEMODIALISIS !   En algunas máquinas, esto, en combinación con la presión medida en el compartimiento de solución de diálisis, se usa para calcular la cantidad de ultrafiltración se lleva a cabo durante la diálisis. !   La presión en el monitor postpump normalmente es bastante alta, y depende de la tasa de flujo de sangre, la viscosidad de flujo de sangre, y la resistencia distal en el dializador. !   Un aumento repentino de la presión en el monitor P2 es a menudo una señal de la inminencia de la coagulación de la línea de sangre y/o el dializador.
  • 13. APARATO DE HEMODIALISIS !  D. Outflow (venosa) línea sanguinea: trampa de aire y monitor de presión !   Esta parte de la línea de sanguinea contiene una cámara de goteo que permite una fácil extracción de aire que se acumula en la línea, un monitor de presión venosa (P3 en la figura), y un detector de aire. !   La presión venosa se puede utilizar para controlar el estado de coagulación. !   Coagulacion incipiente de la sangre circuito se ve primero en la cámara de goteo venosa y la coagulación causará un aumento progresivo de la presión tanto en P3 y P2.
  • 14. APARATO DE HEMODIALISIS !   La presión venosa durante la diálisis es una función de la tasa de flujo sanguineo, la viscosidad sanguínea, y la resistencia del acceso (aguja o catéter). !   Durante la diálisis, límites de presión de corte se establece de modo que si hay una torcedura repentina en la línea (elevacion de presión por encima del límite), la bomba de sangre se apaga. !   Una desconexión de la línea súbita idealmente disminuye la presión por debajo de un límite de corte en posición correcta, de nuevo paro de la máquina y limita el alcance de la pérdida de sangre.
  • 15. APARATO DE HEMODIALISIS !   Sin embargo, si la aguja venosa se retira inadvertidamente, esto puede no cambiar la presión de salida mucho, ya que la mayoría de la resistencia de la salida está en la aguja venosa; en estos casos, la bomba de sangre sigue funcionando. Se ha reportado hemorragias catastroficas. !   La trampa de aire venoso y el detector son muy importantes para la seguridad del paciente. La cámara de trampas de cualquier aire que pueda haber entrado en la línea de sangre antes de que la sangre es devuelta al paciente.
  • 16. APARATO DE HEMODIALISIS !   Por lo general, algún tipo de detector de nivel / aire se coloca alrededor de la parte superior de la cámara de goteo; cualquier aumento en el aire (que resulta en la caída de nivel en la sangre), se activa una alarma. !   La bomba se corta y se suspende la diálisis. !   Un dispositivo de seguridad adicional es un potente pinza por debajo de la cámara de goteo que cierra el flujo de sangre mediante el cierre de la línea de sangre venosa, evitando cualquier avance de la sangre desde la cámara de goteo en el paciente.
  • 18. APARATO DE HEMODIALISIS !  II. Circuito de solución de diálisis. !   El circuito de solución de diálisis se pueden dividir en los siguientes componentes: (a) sistema de purificación de agua, (b) sistema concentrado y entrega, (c) los monitores y alarmas, (d) de control de ultrafiltración, y (e) opciones avanzadas de control.
  • 19. !   A. Sistema de purificación de agua !   Los pacientes están expuestos a aproximadamente 120 a 200L de agua durante cada tratamiento de diálisis. !   Todas las sustancias de peso molecular pequeñas presentes en el agua puede pasar a través del dializador al torrente sanguíneo del paciente. !   Por esta razón, es muy importante que la pureza del agua utilizada para la diálisis ser monitorizados y controlados. !   La Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) ha elaborado normas mínimas para la pureza del agua utilizada en hemodiálisis.
  • 20. !   B. El concentrado y sistema de entrega !   Máquinas de dialisis mezcla soluciones concentradas de electrolitos (liquido o en polvo) con agua purificada para preparar una solución final de diálisis que se suministra al dializador. !   La solución final de diálisis deben ser entregados a una temperatura apropiada y debe estar libre de un exceso de aire disuelto. !   Esto requiere características adicionales, incluyendo monitores y alarmas.
  • 21. !   1 Dosificación central versus individual. !   Estos son los dos tipos principales de sistemas de diálisis entrega de soluciones. !   Con el sistema de suministro central, todo de la solución utilizada para la unidad de diálisis es producida por un único aparato que mezcla los concentrados con agua purificada y la solución final de diálisis se bombea a través de tuberías a cada máquina de diálisis.
  • 22. !   Con el sistema individual, cada uno máquina de diálisis proporciona su propia solución de diálisis con concentrado y agua purificada. !   El sistema de suministro central tiene las ventajas de un coste de equipamiento inicial más baja y costos laborales reducidos. !   Sin embargo, no permite variaciones en la composición de solución de diálisis para pacientes individuales, y cualquier error en el sistema expone un gran número de pacientes a complicaciones potencialmente graves.
  • 23. !   C. Calentamiento y Degasificación !   La solución de diálisis debe ser entregado al dializador a la temperatura adecuada (generalmente 35 ° - 38 ° C). !   El agua obtenida de un suministro de agua de acueducto municipal está por debajo de la temperatura ambiente y debe ser calentada; en el calentamiento los gases disueltos expanden sale burbujas. !   La máquina de diálisis debe eliminar este aire antes de su uso. !   La degasificación se realiza generalmente mediante la exposición al agua caliente a una presión negativa.
  • 24. !   D. Monitores y alarmas !   Varios monitores y alarmas se colocan en el circuito de solución de diálisis para garantizar la seguridad. !   1     Conductividad. !   Si el sistema de dosificación que diluye el concentrado con agua se daña un exceso diluir o solución de diálisis concentrado puede producir. !   La exposición de la sangre a una solución de diálisis severamente hiperosmolar puede conducir a hipernatremia u otros alteraciones electrolíticos severas. !   La exposición a una solución de diálisis severamente hipoosmolar puede causar hemólisis rápida o hiponatremia.
  • 25. !   Como los solutos primarios en solución de diálisis son electrolitos, el grado de concentración de la solución de diálisis se vera reflejada en su conductividad eléctrica, y una dosificación adecuada de concentrado al agua puede ser controlada por un medidor que mide constantemente la conductividad de la solución de diálisis. !   El rango normal es de 12 - 16 mS / cm. !   Problemas con la conductividad fuera de rango son: a Contenedor de concentrado vacío b Linea de concentrado no está enchufado c Baja presión de agua d Las filtraciones de agua
  • 26. !   2     Temperatura. !   Mal funcionamiento del elemento de calentamiento en la máquina de diálisis puede resultar en la producción de solución de diálisis excesivamente frío o caliente. El uso de solución de diálisis frio (35C) no es peligrosa a menos que el paciente este inconsciente, en cuyo caso la hipotermia puede ocurrir. !   Un paciente consciente se quejan del frío y escalofrío. !   Por otro lado, el uso de una solución de diálisis caliente > 42C puede dar lugar a la desdoblamiento de proteínas en sangre y hasta la hemólisis. !   Un sensor de temperatura en la máquina de diálisis monitoriza continuamente la temperatura solución.
  • 27. !   3     La válvula de derivación. !   Si bien la conductividad de la solución de diálisis o de la temperatura se encuentra fuera de los límites, una válvula de derivación está activada para desviar la solución de diálisis en todo el dializador directamente al desagüe. !   4     Detector de fugas de sangre. !   El detector de fugas de sangre se coloca en la línea de salida de solución de diálisis. Si se detecta sangre cuando se produce una fuga a través de la membrana del dializador, la alarma correspondiente se activa.
  • 28. !   E. Control de ultrafiltrado !   Con el uso de dializadores alto flujo/ alto eficacia es necesario contar con máquinas que pueden ser programados para controlar la velocidad y UF durante todo el tratamiento. !   Hay varios métodos diferentes en que la velocidad de ultrafiltración puede ser controlada con precisión. !   El método más avanzado de control de la ultrafiltración es el llamado método volumétrico.
  • 29. !   F. Opciones de control avanzadas !   1 Bicarbonato ajustable. !   Las máquinas con una opción de bicarbonato variable puede alterar la dosificación de concentrado de bicarbonato al agua. !   Ellos permitir la entrega de concentraciones finales de bicarbonato tan bajo como 20 mM y tan alto como 40 mM. !   Estas máquinas son muy útiles para el tratamiento de pacientes acidemicos o pacientes, ya sea con alcalemia franca o que están en alto riesgo de desarrollar alcalosis respiratoria. !   Sin embargo, las concentraciones de otros electrolitos deben ser estrechamente monitorizados.
  • 30. !   2     Sodio Variable. !   Esta opción permite modificar rápidamente la concentración de sodio en la solución de diálisis. !   La concentración de sodio se suele alterarse cambiando las proporciones de concentrado de ácido y agua. !   Al cambiar el nivel de sodio en la solución de diálisis también afectaría la concentración de todos los demás solutos en el concentrado ácido. !   La opción de sodio variable permite la individualización de la concentración de sodio en la solución de diálisis y también permite para ajustar la concentración de sodio durante el procedimiento de diálisis.
  • 31. !   3     Ultrafiltración programable. !   Normalmente, la ultrafiltración se lleva a cabo a la misma velocidad a lo largo de la sesión de diálisis. !   Algunos creen que una constante de velocidad de eliminación de líquido no es necesariamente lo mejor, especialmente cuando la concentración de sodio se varió durante la sesión de diálisis. !   Algunas máquinas de diálisis permite que la mayor parte de la ultrafiltración se realiza durante la parte inicial de una sesión de diálisis y también permite que el operador ajustar el perfil de ultrafiltración deseado. !   Los beneficios clínicos de ultrafiltración programable no se han demostrado en estudios controlados.
  • 32. !   4 Urea sensor de urea dializado (línea Kt / V de monitor). !   Han desarrollado sensores de urea que mide la concentración de urea en el dializado usado en múltiples puntos de tiempo durante la diálisis. !   Los sensores utilizan esta información para poder calcular la cantidad de urea eliminado por tratamiento.
  • 33. !   5     Temperatura. !   Este controla la temperatura de la sangre de entrada y de salida, así como de la solución de diálisis. !   Permite el control de equilibrio térmico durante la diálisis. !   Se puede configurar la máquina para añadir o eliminar el calor del paciente durante la diálisis o para mantener la temperatura corporal constante. !   Este módulo es especialmente útil para proporcionar baja temperatura soluciones de diálisis para la estabilidad hemodinámica mayor. !   El módulo también puede ser usado para medir la recirculación de acceso vascular.
  • 34. !   6  Módulos para medir la recirculación de acceso o el flujo sanguíneo de acceso. !   Estos funcionan todos con el principio de dilución. !   La composición de la sangre que sale del dializador es rápidamente alterada por (a) la inyección de 5 ml de solución salina isotónica o hipertónica, (b) cambiando agudamente la tasa de ultrafiltración del dializador para promover la hemoconcentración, o (c) cambiando agudamente la temperatura de la solución de diálisis para enfriar la sangre. !   Un sensor conectado a la línea de entrada de sangre busca detectar el cambio resultante en la conductividad, el hematocrito, o la temperatura.
  • 35. !   Si hay recirculación en el acceso, la perturbación causada en la línea de salida será casi inmediatamente ser detectada en el sensor de línea de entrada, y la magnitud de la perturbación refleja el grado de recirculación. !   Para medir el flujo del acceso, las líneas están deliberadamente invertida, de tal manera que el flujo de entrada (arterial) proviene de la aguja de la zona de salida (venosa). !   De esta manera, la recirculación de acceso es inducida. El grado de recirculación se mide. !   El grado de recirculación es proporcional a la relación de los flujos en el circuito extracorpóreo y del acceso. !   Una vez que el grado de recirculación ha sido medido, el flujo de sangre extracorporal es conocido, y la tasa de flujo sanguíneo por el acceso se puede calcular.
  • 36. !   7 Monitores de volumen de sangre. !   Se utiliza un sensor ultrasonico o óptico en la línea de entrada de sangre (inflow / arterial) para detectar cambios en el hematocrito durante la diálisis. !   Normalmente, en el curso de la eliminación de líquido, se aumenta el hematocrito, y la cantidadque aumento refleja el grado de reducción del volumen de plasma.
  • 37. !   Por ende se dice que en tales monitores son capaces de anticipar e impedir un episodio hipotensivo reduciendo la ultrafiltración cada vez que se alcanza un incremento de hematocrito predeterminado durante la dialisis o cuando se encuentra identificado durante las sesiones anteriores un hematocrito “critico”. !   Otro uso potencial es identificar pacientes con sobrecarga de líquidos oculta dado que estos pacientes tienden a tener sólo una mínima, ausente aumento del hematocrito durante la diálisis a pesar de la retirada de fluido.
  • 39. !   III. El dializador !   El dializador (filtro) es donde los circuitos de solución de sangre y diálisis se encuentran, y donde se produce el movimiento de las moléculas entre la solución de diálisis y la sangre a través de una membrana semipermeable. !   Básicamente, el filtro es una caja o tubo con cuatro puertos. Dos puertos de comunicarse con un compartimento para la sangre y dos con un compartimiento de solución de diálisis. !   La membrana semipermeable separa los dos compartimientos. !   El área entre los dos compartimientos se maximiza mediante el uso de una membrana dividida en múltiples fibras huecas o placas paralelas.
  • 40. !   A. Estructura !   En la fibra hueca (también llamado capilar) del dializador, la sangre fluye hacia una cámara en un extremo de la carcasa cilíndrica, llamada colector. !   Desde allí, la sangre entra en miles de pequeños capilares estrechamente unidas. !   El dializador está diseñado de manera que la sangre fluye a través de las fibras y la solución de diálisis fluye alrededor de la parte exterior.
  • 41. !   Una vez a través de los capilares, la sangre se recoge en una cámara en el otro extremo de la carcasa cilíndrica, el segundo colector, y es entonces enviada de nuevo al paciente a través del tubo venoso (outflow) y dispositivo de acceso venoso. !   En dializadores de placas paralelas la sangre se enruta entre hojas de membranas fijadas en la parte superior de uno al otro. !   El dializador está configurado de modo que pase de solución de sangre y de diálisis a través de espacios alternos entre las láminas de membrana.
  • 42. !   1     Las membranas. !   Cuatro tipos de membranas se utilizan actualmente en dializador s: celulosa, sustituido celulosa, celulosintetica, y sintéticos. a. Celulosa. !  La celulosa se obtiene de algodón procesado. !  Membranas de celulosa tienen diversos nombres, tales como celulosa regenerada, celulosa de cupramonio (cuprofano), rayón cupramónico, y éster de celulosa saponificado.
  • 43. !   b Celulosa sustituida. !   El polímero de celulosa tiene un gran número de grupos hidroxilo libres en su superficie. !   Estos grupo hidroxilo libre son responsables de la activación de células sanguíneas causando bio-incompatibilidad del dializador. !   En las membranas de triacetato de acetato de celulosa, diacetato de celulosa y celulosa, un número sustancial de estos grupos están unidos químicamente al acetato, produciendo una reducción de los hidroxilo libres y a consecuencia las membranas son más biocompatibles.
  • 44. !   c  Celulosintetico. !   Una material sintético (un compuesto amino terciario) se añade a la celulosa licuado durante la formación de la membrana. !   Como resultado, la superficie de la membrana se altera, y la biocompatibilidad se incrementa. !   Esta membrana se conoce con los nombres comerciales de Cellosyn o Hemophan.
  • 45. !  d Sintéticos. !  Estas membranas no son a base de celulosa, pero son plásticos sintéticos, y materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, policarbonato, poliamida, y polimetilmetacrilato (PMMA).
  • 46. !   2 La activación del complemento con materiales de membrana diferentes. !   Durante la diálisis usando membranas de celulosa no sustituido, los grupos hidroxilo libres en la superficie de la membrana activar el sistema del complemento en la sangre que fluye a través del dializador. !   La activación del complemento se produce en un grado mucho menor con celulosa sustituida o membranas celulosintetico, y menos aún con las membranas sintéticas.
  • 47. !   3 Membranas recubiertas. !   Mucha investigación está en curso para tratar de limitar el efecto de la hemodiálisis sobre los crecientes niveles de sustancias oxidantes y citoquinas potencialmente dañinos. !   Un enfoque ha sido a membranas de capa con diferentes sustancias antioxidantes tales como la vitamina E. !   Uso de tales membranas ha resultado en una mejor perfil antioxidante en sangre.
  • 48. !  4 Permeabilidad de la membrana a solutos y agua. !  La permeabilidad de solutos y agua de cada uno de los cuatro tipos de membrana puede ser alterado notablemente ajustando el espesor de la membrana y el tamaño de poro.
  • 49. !   5 Eficiencia de la membrana frente al flujo. !   La capacidad de un dializador para eliminar pequeños solutos de peso molecular es principalmente una función de su área de superficie de la membrana. !   Un dializador de alta eficiencia es básicamente un gran dializador que en virtud de su mayor área de superficie tiene una alta capacidad para eliminar la urea.
  • 50. !   Dializadores de alta eficiencia puede tener poros pequeños o grandes, y por lo tanto puede tener ya sea alta o baja aclaramiento de solutos de grande peso molecular, tales como β-2-microglobulina (MW 11.800). !   Membranas de alto flujo tienen poros grandes que son capaces de pasar a las moléculas más grandes, tales como β-2-microglobulina. !   Membranas alto flujo también tienen alta permeabilidad al agua, con valores de coeficiente de ultrafiltración (Uf K) > 10 ml por hora por mm Hg, y por lo general> 20 ml por hora por mm Hg.
  • 51. !   B. Interpretación de una hoja de especificaciones del dializado !   Información general acerca de dializadores proporcionado incluye K Uf; aclaramiento de solutos tales como urea, creatinina, vitamina B 12, y fosfato (y, ocasionalmente, β-2-microglobulina); área de superficie de la membrana; volumen de cebado; longitud de la fibra y espesor de pared de la fibra. !   1. K Uf. !   El coeficiente de ultrafiltración, es el volumen de agua filtrada plasma en mililitros por hora para cada mm Hg de presión transmembrana (TMP). !   Por lo tanto, la tasa de ultrafiltración por hora es el producto de K Uf y TMP; una K Uf de 2,0 es considerado un valor bajo. !   Para eliminar 1.000 ml por hora, 500 mm Hg TMP será necesario.
  • 52. !   Si el K Uf es 4,0, la permeabilidad al agua es moderado, y el TMP requerido será sólo 250 mm Hg. !   Si el KUF es de 8,0, el TMP tendrá que ser sólo 125 mm Hg. Ciertas membranas sintéticas se caracterizan por su permeabilidad extremadamente alta al agua, con valores K Uf en el rango de 10 - 60 ml por hora por mm Hg. !   Cuando el K Uf es alta, pequeños errores en la fijación de la TMP dará lugar a grandes errores en la cantidad de ultrafiltrado eliminado.
  • 53. !   Por esta razón, los dializadores con una Uf K Uf > 6,0 (ciertamente aquellos con un K Uf > 8,0) se debe utilizar solamente con máquinas de diálisis que contienen bombas especiales y circuitos que controlan directamente la velocidad de ultrafiltración. !   Los valores K Uf reportados por las empresas dializador son por lo general en los valores en vitro. !   En la práctica, la K Uf en vivo es a menudo algo menor (5% - 30%). !   Algunas empresas publican tanto una K Uf in vitro y una valor de K Uf esperado en vivo.
  • 54. !   2. Aclaramiento !   Similares a los riñones, la eficacia de la remocion de soluto se puede expresar en términos de aclaramiento. !   Se puede definir como el volumen de sangre (plasma) de la que se extrae un soluto por unidad de tiempo durante su tránsito a través del dializador. !   Aclaramiento se puede expresar como: !   ks = qb (cbi - cbo)/cbi !   donde Ks = aclaramiento de soluto s, C bi = concentración en sangre de soluto s en la entrada del dializador (arterial), y C bo = concentración en sangre de soluto s en la salida del dializador (venosa). Q B = tasa de flujo sanguíneo.
  • 55. !   a.  Coeficiente de área de transferencia de masa (K 0 A). !   El K0 A es el aclaramiento teórica máxima del dializador en mililitros por minuto para un soluto a un tasa de flujo de sangre infinita y tasa de flujo de solución de diálisis infinita. !   Para cualquier membrana, K 0 A será proporcional al área de superficie de la membrana en el dializador. !   El coeficiente de área de transferencia de masa para urea de un dializador, K 0 A, es una medida de la eficiencia del dializador en la limpieza de urea y solutos de peso molecular similar.
  • 56. !   Dializadores con K 0 A valores <500 debe ser utilizado sólo para la diálisis de bajo rendimiento o para pacientes pequeños . !   Los dializadores con K 0 A valores de 500 a 700 representan moderada eficiencia dializadores, útiles para el tratamiento de rutina. !   Los dializadores con K 0 A valores> 700 se utilizan para dialisis de alta eficiencia.
  • 57. !   b.  Obtención del K 0 A del dializador. !   El aclaramiento K 0 A, o máximo aclaramiento teórico de un dializador, se puede calcular a partir del aclaramiento de urea en la hoja de especificaciones de un dializador. !   Una vez que el dializador K 0 A es conocido, se puede utilizar una tabla para estimar la depuración de urea en vivo en cualquier tasa de de flujo de sangre cuando la tasa de flujo de solución de diálisis es de 500 ml por minuto.
  • 58. !   Urea. !   Los valores de aclaramiento proporcionadas por el fabricante para la urea (MW 60) son los medidos in vitro. !   El aclaramiento se reportan en tasas de flujo de 200, 300 y 400 ml por minuto. !   Los valores en la hoja de especificaciones para el aclaramiento de urea son generalmente más altos que los obtenidos durante la diálisis real pero son útiles para comparar los dializadores.
  • 59. !   La creatinina. !   Algunos fabricantes proporciona los valores de aclaramiento de creatinina (MW 113). !   El aclaramiento de creatinina es aproximadamente 80% del valor de aclaramiento de urea de una dializador y no proporciona ninguna otra información ya que este proporción se conserva siempre independiente de la membrana o tipo de dializador.
  • 60. !   La vitamina B 12 y β 2-microglobulina. !   El aclaramiento in vitro de vitamina B 12 (MW 1.355) es una indicador de lo bien que la membrana permite el paso de solutos de grandes pesos moleculares. !   Recientemente, se ha utilizado mas el aclaramiento de β 2- microglobulina (MW 11.800) en lugar de vitamina B12 para caracterizar el flujo de un dializador. !   Las mediciones in vitro de aclaramiento de β 2- microglobulina son problemáticas y por lo tanto no se reportan en general.
  • 61. !   La vitamina B 12 y β 2-microglobulina. !   Un problema con la fabricación de dializadores muy permeable a la β-2-microglobulina es que también hay un aumento en la pérdida de albúmina. !   Se ha visto que esto se debe a la falta de uniformidad en el tamaño de poro en tales membranas. !   Nueva nanotecnología ha resultado en altas tasa de extracción de β 2-microglobulina con niveles aceptables (bajo) de pérdida de albúmina.
  • 62. !   Aclaramiento de fosfato. !   Debido al interés creciente en la prevención de la hiperfosfatemia para mejorar el resultado, algunos fabricantes han empezado optimizar el aclaramiento de fosfatos en sus dializadores. !   La principal barrera para la eliminación de fosfatos es la caída rápida de niveles de Pi serico que ocurre temprano durante la diálisis.
  • 63. !   Membranas perdedores de proteinas. !   Debido a que algunas toxinas urémicas están estrechamente unidos a albúmina, una de pensamiento ha sido la utilización de membranas con una alta permeabilidad a la albúmina de forma deliberadamente. !   En realidad estos membranas no se utilizan ampliamente.
  • 64. !   3.   Superficie !   El área de superficie de la membrana de la mayoría de los dializadores oscila entre 0,8 a 2,1 m2. !   Dializadores con grandes áreas de superficie normalmente tienen aclaramientos elevadas de urea, aunque el diseño de dializador y el espesor de la membrana también son importantes. !   Con una membrana de celulosa no sustituida, un área de superficie grande no es deseable debido a que el grado de activación del complemento es proporcional al área de superficie de estos membranas. !   El area de superficie no es una problema tan importante en los dializadores con membranas más biocompatibles, tales como membranas sintéticas.
  • 65. !   4.   Volumen de cebado !   El volumen de cebado de la mayoría de dializadores es por lo general 60 a 120 ml y se relaciona con el área de superficie de la membrana. Se debe recordar que el volumen de cebado de las líneas de sangre es de aproximadamente 100 a 150 ml. !   Por lo tanto, el volumen total del circuito extracorpóreo será 160 a 270 ml. !   En el paciente adulto típico, la presencia de 10 o 20 ml más o menos en el dializador es de poca importancia clinica, pero el volumen de cebado podría ser importante en pacientes pediátricos o los pacientes muy pequeños.
  • 66. !  5.   Longitud de la fibra y espesor. !  Esta información es de poca utilidad clínica. !  Tanto membrana de espesor y longitud de la fibra influencia la eficiencia del dializador.
  • 67. !  Modo de esterilizacion. !  Los tres principals metodos de esterilizacion: irradiación γ , autoclave, o gas de oxido etileno. !  El uso de oxido de etileno ha perdido popularidad por la posibilidad de reacciones anafilácticas (raro).