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Apendicitis Aguda
Hospital Nacional Zacamil
Embriología Apéndice Cecal
3º
y
4º
semana
de
vida
embrionaria
Se forma el
Intestinoprimitivo a partir
de Endodermo
Intestino Faríngeo
Desarrollo de cabeza y
cuello
Intestino Anterior
Originaesófago, estomago,
1º porción del duodeno,
hígado y páncreas
Intestino Medio
Origina desdela 2º porción
del duodeno hasta las2/3
partes del colon transverso
Incluidola yema cecal que
dará origen al apéndice
cecal hacia la 6º semana
Intestino Posterior
Daorigen desde 3º parte del
colon trasverso hasta la
membrana cloacal
Fuente: Lagman. Embriología Medica. Wolters Kluwer. 12º Edición. 2012.
Histología Apéndice Cecal
• Posee características histológicas
compartidas con el intestino delgado y el
intestino grueso
• Posee capa mucosa, submucosa, muscular y
serosa
• En su mucosa se encuentran glándulas
tubulares rectas que se proyectan hasta la
muscular de la mucosa
• Su capa submucosa se encuentra repleta de
nódulos linfáticos
• Posee una capa completa de muscular
Anatomía Apéndice Cecal
• Tubo cilíndrico que mide entre 2.5 cm hasta
13 cm.
• Unido al íleon terminal por el
mesoapéndice.
• Su punto de unión con el ciego coincide con
la tenia libre del colon
• Puede presentar distintas ubicaciones:
• Retrocecal
• Retrocólica
• Subcecal
• Pélvica
• Preileal
• postileal
Fuente: Gray. Anatomia para estudiantes. ELSEVIER. 2º Edicion
Irrigacion Apéndice Cecal
ArteriaMesentérica
Superior
ArteriaIleocolica
ArteriaCecal
Anterior
ArteriaApendicular
Fuente: Gray. Anatomia para estudiantes. ELSEVIER. 2º Edicion
Inervación Apéndice Cecal
• Su inervación tiene su origen en la 10º
vertebra torácica, que limita de la
región peri umbilical al ciego y la
parte terminal del íleon
• Razón por la cual el dolor suscitado
en el colon derecho y parte terminal
del íleon se inicia en la región peri
umbilical o incluso epigástrica.
Apendicitis Aguda - Epidemiologia
• Causa mas común de abdomen agudo
• El riesgo de sufrir apendicitis oscila entre 7% - 8% a lo largo de la
vida
• Es mas frecuente en hombres
• Frecuente en las primeras décadas de la vida, el riesgo disminuye entre
mas avanzada es la edad del paciente
• El riesgo de complicación a perforación y peritonitis es del 20% - 30%
Apendicitis Aguda - Fisiopatología
• El primer suceso es la obstrucción de la luz
apendicular
• Hasta un 70% de las obstrucciones son a
causa de un fecalito, el 30% restante son
provocadas por cuerpos extraños, bandas
fibroticas, parasitosis o tumores.
• Entre el 25% y 30% de los pacientes presenta
hiperplasia de los folículos linfoides de la
submucosa lo que genera la obstrucción y el
proceso inflamatorio
Apendicitis Aguda - Fisiopatología
• La obstrucción evoluciona rápidamente en 12 a
24h
• Se genera una secuencia de eventos posterior a
la obstrucción:
1. Proceso inflamatorio de la pared apendicular
2. Compromiso de la circulación venosa
3. Edema de pared y aumento del volumen
apendicular
4. Aumento de peristalsis en un intento por superar
la obstrucción local
5. Aumento de vascularidad por presión local
6. Compromiso de circulación arterial
7. Isquemia distal del apéndice cecal
8. Necrosis y perforación
Apendicitis Aguda - Fisiopatología
• Acumulación y proliferación de las bacterias intra apendiculares
• E. coli y Bacteroides principalmente
• Presenta una evolución de 4 fases desde su inicio
FASES HORAS DE EVOLUCION CLASIFICACION
EDEMATOSA /
CONGESTIVA
PRIMERAS 12 H
NO COMPLICADA
SUPURATIVA 12H – 24H
GANGRENOSA 24H – 36H
COMPLICADAS
PERFORADA >36H
Apendicitis Aguda - Fisiopatología
Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico
• Dolor abdominal es el síntoma cardinal
• Inicialmente se localiza en epigastrio o peri
umbilical
• 6 - 8 horas posterior a iniciado se irradia al
cuadrante inferior derecho
• Esta secuencia puede verse alterada de
acuerdo con las posiciones variadas del
apéndice en algunos casos
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• Anorexia
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Topografía abdominal
Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico
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Escala de Alvarado
Diagnostico Diferencial
AREA GASTROINTESTINAL AREA GINECOLOGICA
Ulcera péptica perforada Embarazo ectópico
Perforación intestinal Salpingitis aguda
Isquemia intestinal Rotura de ovarios o folículo
Divertículo de Meckel PARED ABDOMINAL
Diverticulitis de colon Hematoma del musculo recto del abdomen
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Colecistitis aguda ENDOCRINA – METABOLICA
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• Hidratación (endovenosa, líquidos y
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vaciamiento gástrico y premedicación con
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síndrome de Mendelson.
• Manejo del dolor.
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• INCISIÓN DE KOCHER: incisión
de 10 cm de longitud a 4cm por
debajo del borde costal derecho y
paralelo al mismo para las
intervenciones de las vías biliares.
• INCISIÓN DE PFANNESTIEL:
laparotomía arqueada, convexa por
encima de la sínfisis pubiana, en la
línea media.
• INCISIÓN SUPRAUMBILICAL:
incisión en la línea media umbilical
desde el apéndice xifoides hasta el
ombligo.
• INCISIÓN PARAMEDIAL
DERECHA: paralela a la línea alba,
sobre el área del músculo recto
abdominal.
• INCISIÓN INGUINAL
IZQUIERDA.
• INCISIÓN POR LA LÍNEA
MEDIA INFERIOR: incisión en la
Incisión de Rocky-Davis
• Se incide la piel por encima de la
espina ilíaca anterosuperior, en el
punto de McBurney y en una
extensión limitada de 3.5 cm.
• Incisión estética y
anatomofuncional.
Técnica de Halsted
• Se secciona el apéndice con el
bisturí a ras de una pinza colocada
1 cm por encima de la ligadura de
la base del apéndice.
• La mucosa del muñón se raspa
cuidadosamente con la hoja del
bisturí embebida en desinfectante
yodado.
• Con ayuda de otra pinza fina,
atraumática, se invagina el muñón
apendicular haciendo
contratracción con la pinza del
ciego, se cierra y se anuda la
invaginación.
Técnica de Zuckerman
• Técnica de invaginación en Z utilizada en
pacientes pediátricos.
• Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0
para invertir aún más la sutura en bolsa de
tabaco y el muñón apendicular para asegurar el
cierre.
Apendicectomía Abierta
• Ubicar el punto de máximo
dolor, en general, punto de
McBurney.
• Es la manera tradicional de
extirpar un apéndice
infectado.
• Se realiza una incisión de la
aponeurosis del m. oblicuo
externo.
• Una vez se llega a las fibras
musculares, se hace divulsión del
plano muscular: m. oblicuo
externo, m. oblicuo interno, m.
transverso, como si fueran uno
solo con pinzas de hemostasia
hasta llegar a la fascia
tranversalis.
• Se colocan entonces dos separadores
angostos, y se procede a la divulsión
de todas las capas musculares en el
sentido de la incisión con una sola y
firme maniobra.
• Una vez separadas todas las capas
musculares se toma el peritoneo con
dos pinzas.
• La apertura del peritoneo se realiza
con bisturí y se continua con tijera.
• Exploración digital para
identificar la posición del
apéndice.
• Visualizar ciego, traccionarlo
con una gasa húmeda hacia la
herida para localizar la base
apendicular.
• Exteriorizar apéndice si este
se encuentra libre.
Identificación
• El ciego se puede distinguir del colon transverso por la ausencia en
periferia de epiplón mayor.
• Una vez que el ciego se ha identificado, una de las tenias debe ser
trazada hacia abajo a la base del apéndice.
• La base siempre surge desde el ciego en la convergencia de la
bandeletas, a pesar de que la punta del apéndice es muy móvil.
• Una vez localizada la base, si
el apéndice se encuentra
libre se procede a
exteriorizarlo.
• Pasar disector curvo a través
de meso apéndice lo más
cerca posible del apéndice.
• Se liga y secciona el meso a
un centímetro de la ligadura,
cuidado de no dañar el
apéndice durante esta
maniobra.
• Con el apéndice liberado,
levantarlo por su meso
seccionado.
• Se realiza una forcipresión de
la base apendicular sobre la
cual se coloca una ligadura
catgut.
• Cinco milímetros por encima
de la ligadura se coloca una
pinza de kocher y se secciona
el apéndice.
• Una vez liberado el apéndice de
su meso y disecado hasta su
base, se colocan entonces dos
ligaduras a 3-4 mm e su
implantación en el ciego y se
secciona con tijera entre las
mismas.
• Para retirar el apéndice del
abdomen se le debe extraer en
bolsa para evitar la
contaminación de la herida.
• Se realiza una sutura en bosa
de tabaco en la pared del
ciego.
• Se sostiene hacia arriba y se
aísla el ciego con gasa
húmeda para prevenir la
contaminación.
Cierre
• Luego de la extracción del apéndice se
lava profundamente con suero
fisiológico.
• Se cierra peritoneo con sutura continua
o puntos separados con material
absorbible.
• Finalmente se cierra la aponeurosis del
m. oblicuo externo con sutura continua.
Complicaciones Postquirúrgicas
• Abscesos intraabdominales.
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• Sepsis.
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• Dehiscencia del muñón apendicular.
• Fístula cecal o enterocutánea.
• Muerte.

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  • 2. Embriología Apéndice Cecal 3º y 4º semana de vida embrionaria Se forma el Intestinoprimitivo a partir de Endodermo Intestino Faríngeo Desarrollo de cabeza y cuello Intestino Anterior Originaesófago, estomago, 1º porción del duodeno, hígado y páncreas Intestino Medio Origina desdela 2º porción del duodeno hasta las2/3 partes del colon transverso Incluidola yema cecal que dará origen al apéndice cecal hacia la 6º semana Intestino Posterior Daorigen desde 3º parte del colon trasverso hasta la membrana cloacal Fuente: Lagman. Embriología Medica. Wolters Kluwer. 12º Edición. 2012.
  • 3. Histología Apéndice Cecal • Posee características histológicas compartidas con el intestino delgado y el intestino grueso • Posee capa mucosa, submucosa, muscular y serosa • En su mucosa se encuentran glándulas tubulares rectas que se proyectan hasta la muscular de la mucosa • Su capa submucosa se encuentra repleta de nódulos linfáticos • Posee una capa completa de muscular
  • 4. Anatomía Apéndice Cecal • Tubo cilíndrico que mide entre 2.5 cm hasta 13 cm. • Unido al íleon terminal por el mesoapéndice. • Su punto de unión con el ciego coincide con la tenia libre del colon • Puede presentar distintas ubicaciones: • Retrocecal • Retrocólica • Subcecal • Pélvica • Preileal • postileal Fuente: Gray. Anatomia para estudiantes. ELSEVIER. 2º Edicion
  • 6. Inervación Apéndice Cecal • Su inervación tiene su origen en la 10º vertebra torácica, que limita de la región peri umbilical al ciego y la parte terminal del íleon • Razón por la cual el dolor suscitado en el colon derecho y parte terminal del íleon se inicia en la región peri umbilical o incluso epigástrica.
  • 7. Apendicitis Aguda - Epidemiologia • Causa mas común de abdomen agudo • El riesgo de sufrir apendicitis oscila entre 7% - 8% a lo largo de la vida • Es mas frecuente en hombres • Frecuente en las primeras décadas de la vida, el riesgo disminuye entre mas avanzada es la edad del paciente • El riesgo de complicación a perforación y peritonitis es del 20% - 30%
  • 8. Apendicitis Aguda - Fisiopatología • El primer suceso es la obstrucción de la luz apendicular • Hasta un 70% de las obstrucciones son a causa de un fecalito, el 30% restante son provocadas por cuerpos extraños, bandas fibroticas, parasitosis o tumores. • Entre el 25% y 30% de los pacientes presenta hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa lo que genera la obstrucción y el proceso inflamatorio
  • 9. Apendicitis Aguda - Fisiopatología • La obstrucción evoluciona rápidamente en 12 a 24h • Se genera una secuencia de eventos posterior a la obstrucción: 1. Proceso inflamatorio de la pared apendicular 2. Compromiso de la circulación venosa 3. Edema de pared y aumento del volumen apendicular 4. Aumento de peristalsis en un intento por superar la obstrucción local 5. Aumento de vascularidad por presión local 6. Compromiso de circulación arterial 7. Isquemia distal del apéndice cecal 8. Necrosis y perforación
  • 10. Apendicitis Aguda - Fisiopatología • Acumulación y proliferación de las bacterias intra apendiculares • E. coli y Bacteroides principalmente • Presenta una evolución de 4 fases desde su inicio FASES HORAS DE EVOLUCION CLASIFICACION EDEMATOSA / CONGESTIVA PRIMERAS 12 H NO COMPLICADA SUPURATIVA 12H – 24H GANGRENOSA 24H – 36H COMPLICADAS PERFORADA >36H
  • 11. Apendicitis Aguda - Fisiopatología
  • 12. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Dolor abdominal es el síntoma cardinal • Inicialmente se localiza en epigastrio o peri umbilical • 6 - 8 horas posterior a iniciado se irradia al cuadrante inferior derecho • Esta secuencia puede verse alterada de acuerdo con las posiciones variadas del apéndice en algunos casos • La fiebre puede surgir en las primeras 6 – 8 horas • Anorexia • Nauseas y/o vómitos en algunos casos
  • 14. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo de McBurney: dolor a la palpación en el punto Mc Burney
  • 15. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo de Blumberg
  • 16. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo de Rovsing
  • 17. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo del Psoas • Signo del obturador
  • 18. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo de Talopercusión
  • 19. Apendicitis Aguda – Cuadro Clínico • Signo de Dunphy
  • 21. Diagnostico Diferencial AREA GASTROINTESTINAL AREA GINECOLOGICA Ulcera péptica perforada Embarazo ectópico Perforación intestinal Salpingitis aguda Isquemia intestinal Rotura de ovarios o folículo Divertículo de Meckel PARED ABDOMINAL Diverticulitis de colon Hematoma del musculo recto del abdomen Ileitis terminal AREA SUPRADIAFRAGMATICA Gastroenteritis Neumonía basal derecha Colecistitis aguda ENDOCRINA – METABOLICA Pancreatitis aguda Cetoacidosis diabética AREA URINARIA Porfiria aguda Cólico renal y uretral SISTEMA NERVIOSO Pielonefritis aguda Tabes dorsal Herpes zoster
  • 22.
  • 23. Preparación Prequirúrgica • Hidratación (endovenosa, líquidos y electrolitos). • En caso de ayuno <3-6 h se recomienda vaciamiento gástrico y premedicación con Metoclopramida y ranitidina para evitar el síndrome de Mendelson. • Manejo del dolor. • Profilaxis antibiótica. • Manejo de temperatura. • Sonda Foley, evacuación cervical. • Sonda nasogástrica (casos indicados).
  • 24. • INCISIÓN DE KOCHER: incisión de 10 cm de longitud a 4cm por debajo del borde costal derecho y paralelo al mismo para las intervenciones de las vías biliares. • INCISIÓN DE PFANNESTIEL: laparotomía arqueada, convexa por encima de la sínfisis pubiana, en la línea media. • INCISIÓN SUPRAUMBILICAL: incisión en la línea media umbilical desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. • INCISIÓN PARAMEDIAL DERECHA: paralela a la línea alba, sobre el área del músculo recto abdominal. • INCISIÓN INGUINAL IZQUIERDA. • INCISIÓN POR LA LÍNEA MEDIA INFERIOR: incisión en la
  • 25. Incisión de Rocky-Davis • Se incide la piel por encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de McBurney y en una extensión limitada de 3.5 cm. • Incisión estética y anatomofuncional.
  • 26. Técnica de Halsted • Se secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de la base del apéndice. • La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí embebida en desinfectante yodado. • Con ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón apendicular haciendo contratracción con la pinza del ciego, se cierra y se anuda la invaginación.
  • 27. Técnica de Zuckerman • Técnica de invaginación en Z utilizada en pacientes pediátricos. • Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el cierre.
  • 28. Apendicectomía Abierta • Ubicar el punto de máximo dolor, en general, punto de McBurney. • Es la manera tradicional de extirpar un apéndice infectado.
  • 29. • Se realiza una incisión de la aponeurosis del m. oblicuo externo. • Una vez se llega a las fibras musculares, se hace divulsión del plano muscular: m. oblicuo externo, m. oblicuo interno, m. transverso, como si fueran uno solo con pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis.
  • 30. • Se colocan entonces dos separadores angostos, y se procede a la divulsión de todas las capas musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra. • Una vez separadas todas las capas musculares se toma el peritoneo con dos pinzas. • La apertura del peritoneo se realiza con bisturí y se continua con tijera.
  • 31. • Exploración digital para identificar la posición del apéndice. • Visualizar ciego, traccionarlo con una gasa húmeda hacia la herida para localizar la base apendicular. • Exteriorizar apéndice si este se encuentra libre.
  • 32. Identificación • El ciego se puede distinguir del colon transverso por la ausencia en periferia de epiplón mayor. • Una vez que el ciego se ha identificado, una de las tenias debe ser trazada hacia abajo a la base del apéndice. • La base siempre surge desde el ciego en la convergencia de la bandeletas, a pesar de que la punta del apéndice es muy móvil.
  • 33. • Una vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre se procede a exteriorizarlo. • Pasar disector curvo a través de meso apéndice lo más cerca posible del apéndice. • Se liga y secciona el meso a un centímetro de la ligadura, cuidado de no dañar el apéndice durante esta maniobra.
  • 34. • Con el apéndice liberado, levantarlo por su meso seccionado. • Se realiza una forcipresión de la base apendicular sobre la cual se coloca una ligadura catgut. • Cinco milímetros por encima de la ligadura se coloca una pinza de kocher y se secciona el apéndice.
  • 35. • Una vez liberado el apéndice de su meso y disecado hasta su base, se colocan entonces dos ligaduras a 3-4 mm e su implantación en el ciego y se secciona con tijera entre las mismas. • Para retirar el apéndice del abdomen se le debe extraer en bolsa para evitar la contaminación de la herida.
  • 36. • Se realiza una sutura en bosa de tabaco en la pared del ciego. • Se sostiene hacia arriba y se aísla el ciego con gasa húmeda para prevenir la contaminación.
  • 37. Cierre • Luego de la extracción del apéndice se lava profundamente con suero fisiológico. • Se cierra peritoneo con sutura continua o puntos separados con material absorbible. • Finalmente se cierra la aponeurosis del m. oblicuo externo con sutura continua.
  • 38.
  • 39. Complicaciones Postquirúrgicas • Abscesos intraabdominales. • Obstrucción intestinal por bridas. • Sepsis. • Íleo paralítico. • Infección del sitio operatorio. • Dehiscencia del muñón apendicular. • Fístula cecal o enterocutánea. • Muerte.