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Castillo Sariñana Ramiro Francisco
394 1203742
Reumatología
La artritis reumatoide (AR) es una
enfermedad autoinmune sistémica
crónica caracterizada por:
a) Síndrome constitucional en forma de astenia,
pérdida de apetito, discreta pérdida de peso y fiebre
b) Síndrome articular, habitualmente en forma de
poliartritis crónica simétrica y aditiva, de las
pequeñas articulaciones de las manos y de los pies
c) Síndromes extraarticulares
• Crónica y Multiórganica
• Sinovitis inflamatoria
• Etiología desconocida,
presencia de anticuerpos
• Evolución variable
Incidencia anual de AR 3 por
cada 10,000
Edad pico 35-50 años
Individuos con familiares de
primer grado 4 veces más riesgo
Mujeres 3:1, Estrógenos
asociados
AR y Embarazo*
K Jørgensen, Ann Rheum Dis 2010; 69:2 358-363
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
Desconocida
Factores
geneticos,
ambientales,
inmunologicos
Estilo de vida
Factores
Hormonales
Tabaquismo
HLA-DR4  Principal
HLA-DRB1
HLA-DR1  Judíos
israelitas, indios asiaticos
HLA-DR10  Español e
Italiano
HLA-DR9 Chileno
HLA-DR3 Arabes
ILRA-25/CD25  ARJ
Mycoplasma
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
Parvovirus
Virus de la
Rubeola
Afecta al tejido
sinovial,
cartilago y
hueso
Membrana
Sinovial 
Liquido Sinovial
Signos
patologicos
definitorios 
Inflamacion 
Afectacion del
cartilago
articular
Pannus 
Membrana
engrosada
hecha de tejido
fibrovascular
Daño estructural
al cartilago 
CD68
Linfocitos T  30-
50%
Infiltrado
inflamatorio:
linfocitos T y B,
plasmacitos, células
dendriticas, celulas
cebadas y
granulocitos
Niveles de
organización 
Foliculos linfoides
Factores de
crecimiento 
Neovascularizacion
Daño estructural al
cartílago 
Osteoclastos
Lesiones se localizan
en el sitio de
inserción de la
memebrana sinovial
Osteopenia articular
Lesión de médula
ósea
Áreas iniciales de
degradación del
cartílago esta
yuxtapuestas al
pannus
Degradación  Zona
pericondrocitica
• Transgresión o desaparición de la
autotolerancia
• Ac. Contra CCP  Péptidos
diseminados parte de la enzima PAD14
• Fumadores: Mayor citrulinización de
proteínas en el liquido
bronquioalveolar  Expresión de un
neoepitopo capaz de inducir
autorreactvidad
Desequilibrio entre la muerte y vida de los linfocitos T
Disminuye el umbral de activación de los linfocitos T
Sistema Inmunitario  Receptores tipo Toll
Productos microbianos  Incrementan la producción de
citocinas proinflamatorias
Células T autoreactivas inducen la respuesta inflamatoria
crónica  Selección central anormal  Defectos de la
reparación del DNA
Linfocitos T en sangre
signo caracteristico de
envejecimiento
Participación de los
linfocitos T CD4+
Correceptor CD4 se
une en las moleculas
de MHC II y estabiliza
el complejo Celulas
T/Peptido/MHC
Linfocitos T CD4+
anamnesicos 
Pecado por asociación
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demostrados
Estrategias
terapeuticas contra
CD4+ han tenido
eficacia clínica
Linfocitos T
activados
Macrófagos y
snoviocitos
Mediadores
pro-
inflamatorios
Respuesta
inflamatoria
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TH1  Interferon, linfotoxina B y TNF-a
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destruccion del cartilago y hueso
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FR  Grandes complejos inmunitarios  Fijar
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focal de
hueso
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memebran
a sinovial
se
exponen
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RANKL
Proosteocla
stos
Citocinas
como TNF-
a, IL-1,6 y 7
intensifican
RANKL
Osteoclasto
genesis
Osteolísis
Artritis reumatoide
Presentacion:
• Fatiga, Anorexia, Debilidad generalizada,
Deperesion
Síntomas
específicos
• Rigidez Matinal temprana
• Afectadas:art. Manos y pies
• Monoarticular u Oligoarticular
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Fatiga
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Neuropatía
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s Simple
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normocromica
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nodular
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leucemia de linfocitos
granulares grandes
AR seropositiva
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esplenomegalia
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inferior a
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Manifestaciones
clinicas variadas
Su manejo
puede ser:
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forma
intermitente
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Se deben a la propia enfermedad (glomerulonefritis,
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O a tratamientos Utilizados (AINES)
Proteinuria > Creatinina Diagnóstico
Glomerulonefritis mesangial  Titulos altos de FR
Xerostomia  Síndrome de Sjörgen
Mayor prevalencia de periodontitis
Mayoria de las manifestaciones  Uso de AINES
Disminucion debido al empleo sistematico de IBP
Artritis reumatoide
Riesgo
aumentado de Ca
de pulmón y
neoplasisas
hematopoyeticas
Se ha
relacionado el
uso de anti-TNF
 Ca Cutáneo
12 semanas de
haber iniciado el
tratamiento
Aumento del
numero de
leucocitos en
sangre periferica
y disminucion de
hemoglobina
AR  Mejora durante
el primer trimestre
Suspension de los
medicamentos
90% Agudizacion
posparto
Corticoides a dosis
de 12-20mg/dia de
prednisolona, sin
suspender la
lactancia
Medicación habitual
despues de
lactancia
Aparece a partir de los 60 años
Aparacion aguda con manifestaciones sistemicas
Evolucion lenta, erosiva  Mismo o peor pronostico que
en el joven
Especial cuidado con los AINES
• Seropositiva
• Con Síndrome de Sjörgen
• Seronegativa de inicio similar a la polimialgia reumatica
Cardiovasculare
s
• Arteriopatía
coronario y
ateroesclerosi
s carotidea
Osteoporosis
• Pérdida ósea
generalizada
Hipoandroge
nismo
• Menos
Testosterona,
luteinizante y
DHEA
Proteinuria intermitente con o sin
hematuria
Biopsia de la mucosa rectal
y/o gingival
Síndrome
diarreico, una IC
rebelde al
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Afeccion articular
más grave con
VSG más
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muy larga
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Rigidez Matutina Rigidez matutina aritcular que dura al
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Artritis de tres o más grupos
articulares
Al menos tres grupos articulares deben
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objetados por un medico
Artritis de articulaciones de las
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Artritis Simétrica Afección simultánea del mismo grupo
articular en ambos lados del cuerpo
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Factor Reumatoide en Suero Presencia de valores elevados de FR
por cualquier método con un resultado
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Alteraciones radiológicas Alteraciones radiológicas tipicas de AR
en radiografias PA de manos
Criterios 2010 6/10 positivo AR Puntos
a) Articulaciones comprometidas
1 Articulación grande 0
2 a 10 articulaciones grandes 1
1 a 3 articulaciones pequeñas 2
4 a 10 articulaciones pequeñas (Mínimo 1 pequeña) 3
Más de 10 articulaciones (Minimo 1 pequeña) 5
b) Serología
FR- y anti ACPA - 0
FR + a titulos bajos o ACPA – a títulos bajos 2
FR + a titulos altos o ACPA + a titulos altos 3
c) Reactantes de fase aguda
VSG o PCR Normal 0
VSG o PCR Anomral 1
d) Duración de los síntomas
Menos de seis semanas 0
Seis semanas o más 1
Suero
Isotipos IgM,
IgG e IgA
Anticuerpos
contra CCP
Liquido
Sinovial
Recuento
leucocitario
Presencia de
RF, Ac. CCP y
complejos
inmunitarios
Reactantes
de Fase
Aguda
• Aceleradas en fases de actividad
• Guia util para el seguimiento de
proceso y respuesta al tratamiento
Factor
Reumatoide
• 75% de los casos
• Positivo al inicio en la mitad
• 5% de los individuos sanos es
positivo
• Fracción Fc de IgG
CCP
• Prueba de mayor especifidad
para el diagnostico de RA
• Presentan mayor daño
radiológico
• Presentes en forma temprana
de la enfermedad
Deformidad
en cuello
de cisne
Deformidad
en
Botonero
Deformidad
en linea Z
Desviación
cubital de
los huesos
• Osteopenia Yuxtaarticular
• Edema de partes blandas
Radiografía
Simple
• Sinovitis y derrames articulares
• Artropatía inflamatoria
Resonancia
Magnetica
• Detectar más erosiones
• Depende de la experiencia del
tecnico
Ultrasonido
Muñeca
Estiloides
cubital,
escafoides,
semilunar
Subluxacion
de la art.
Radiocubital
Mano
Borde radial
de las cabezas
metacarpianas
AR 
Quemada
Codo
Erosiones en
cóndilos
humerales y
olecranon
Subluxacion
de la cabeza
del radio
Pie
Cara medial del
1 al 4
metatarsiano
Cara posterior
del calcaneo
Pinzamiento
Rodilla
Erosiones en
condilos
femorales
Fijacion de la
rotula al femor,
subluxacion
medial del
femur
Cadera
Borde superior
de la cabeza
femoral
Destruccion de
la cabeza
femoral
Enfermedades Fibromialgia
Lupus Eritematoso Sistémico
Síndrome Mielodisplásico
Osteoatritis
Sindromes Paraneoplásicos
Policondritis
Polimialgia Reumatica
Artritis Psoriasica
Síndrome de Sjörgen
Acortamiento de la esperanza de vida
Se ha descrito mayor incidencia de
enfermedades
Tras 10 años de evolución:
• 45% actividad persistente con exaccerbaciones
• 25% casos en remision, secuelas moderadas
• 20’% casos en remision, sin secuelas
• 10% Enfermedad grave  Incapacitad total
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
Objetios:
• Alivio del dolor
• Disminucion de la inflamacion
• Proteccion de las estructuras articulares
• Enseñar al paciente a convivit con su enfermedad
Interdisciplinario
Gran impacto psicológico
Ninguna de las intervenciones es curativa
Programa Básico
Reposo
Reposo relativo
de 8-10 horas
No es
conveniente
elabsoluto
Dieta
Alimentación
abundante
Disminuir Grasas
saturadas
Ejercicios
Movilizacion de
las articulaciones
afectadas
Férulas
Dolor es
importante
Sinovitis
persistente
Región Ejempos
Región cervical Elevar los hombros todo lo posible
Hombros Elevar ambos brazos al frente todo los posible
Codos Flexionar el codo intentado tocar el hombro con los dedos
Muñecas Flexionar hacia delante y hacia atrás, Rotacion de la mano
a la altura de la muñéca
Dedos de la
mano
Separar los dedos todo lo posible. Tocar con el pulgar con
el pulpejo de todos los dedos
Caderas Echado sobre la espalda, piernas extendidas. Flexionar la
cadera y la rodilla, llevando esta ultima lo mas cerca del
pecho
Rodillas Flexionar y extender la rodilla al maximo
Tobillo Flexion y extension del pie
Pies Toalla en el suelo y apoya los dedos encima. Agarrar la
toalla con los dedos
Dedos de los pies Flexionarlos, Extenderlos
Eran vistos como el centro del tratamiento
Terapia adjunta para el manejo de los síntomas
Ibuprofeno:
200-800 c/8hrs
Naproxeno:
500-1000 mg c/12 hrs
Diclofenaco:
Potásico: 50mg 8-12
hrs
Sódico: 50 mg c/8hrs
Ketoprofeno:
Inmediata: 75 mg
c/8hrs
Retardada: 200 mg por
dia
Celecoxib:
100-200 mg c/12 hrs
Dosis pequeñas
o moderadas 
Control
Tratamiento
exacerbaciones
agudas
Administración
de dosis
pequeñas 
Retraso
Respuesta
inadecuado a
los DMARD
Uso a largo
plazo 
Osteoporosis y
otras
complicaciones
Capacidad de
hacer lenta o
evitar la
progresión
estructural
Tiempo de acción
aproximadamente
de 6-12 semanas
Minociclina, sales
de oro, D-
penicilamina 
Diferentes grados
de eficacia
Metrotexato Leflunamida
Hidroxicloroquina Sulfazalasina
Hidroxicloroquina
Acción lenta, no
ha demostrado
un retraso
Sulfasalazina
Disminuye la
progresión
radiográfica de
la enfermedad
Metrotexato
Estimula la
liberación de
adenosina, efecto
antiinflamatorio
Leflunomida
Inhibidor de la
síntesis de
pirimidina
Artritis reumatoide
Contra TNF  Anticuerpos Monoclonales
• Infliximab: Quimérico
• Certolizumab: Especificidad en unión a TNF-a
• Etanercept: Unión covalente con la fracción Fc de IgG1
Anakinra
Antagonista del
receptor Il-1,
poca eficacia
clinica
Abatacept
Aplaca la
actividad de la
enfermedad,
torna lenta la
evolucion
radiografica y
mejora la
discapacidad
Rituximab
Anti-CD20,
Agota el
número de
linfocitos B,
disminuye la
respuesta
inflamatoria
Tocilizumab
Actua contra IL-
6. Mayor riesgo
de infeccion,
neutropenia y
trombocitopenia
Artritis reumatoide
Artritis de etiología desconocida, presente un mínimo
de 6 semanas en un paciente menor de 16 años, tras
descartar:
• a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis en el paciente o
en un familiar de primer grado.
• b) Artritis HLA-B27 positivo en un niño de más de 6 años
de edad.
• c) Espondiloartritis anquilosante o artritis relacionada con
entesitis o sacroileítis con enfermedad infamatoria
intestinal o síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda
• d) Factor reumatoide positivo, al menos en dos
ocasiones con 3 meses de intervalo.
• e) Presencia de artritis idiopática juvenil (AIJ) (forma
sistémica).
Prevalencia:
90 casos
por 100,000
<16 años
Incidencia:
15 casos
por 100,000
<16 años
Hombres:
Incidencia
aumenta en
la pubertad
2da decada
de vida:
Mujeres con
enfermedad
seropositiva
Individuo
geneticamente
predispuesto
Factores
desencadenantes
infecciosos
Etiología se
desconoce
Forma Oligoarticuvar: HLA-DR5. 6 Y 8
Forma Poliarticular: HLA-DR1, 4 y 8 Y HLA-B27
Sinovitis Inespecifica en la membrana sinovial, con infiltadro linfocitico con
hiperplasia de las celulas de Kupffer en el Higado
Artritis Aguda
• Aparece antes de los 10 años de edad
• Precedida de fiebre diaria de al menos 2
semanas de duración
Erupción Cutánea
• Máculas de 2-5 mm de dm
• Cara, brazos, piernas, tronco, palmas y
plantas
Adenopatías
• Regiones axilares y epitrocleares
• Mesentéricas Dolor y distensión abdominal
Hepatoesplenomegalia
Serositis
• Pericarditis, pleuritis y peritonitis
• Dolor precordial, taquicardia y cardiomegalia
Artritis de una a 4 articulaciones :
• Persitente
• Extensa
Inicio en niñas de 2-4 años de edad  Monoartritis tobillo
o rodilla
Uveitis Anterior Crónica  Precipitado punteado en
córnea
• Dolor ocular
• Fotofobia
• Disminución de la agudeza visual
Poliartritis de 5 o más articulaciones + FR positivo
AR del adulto  12 años de edad
Poliartritis sim´trica de pequeñas y grandes articulaciones
Columna cervical  Flexoextension y rotacion limitada
Artritis Temporo-maxilar
Poliartritis de 5 o mñas articulaciones + FR
Negativo
Comienzo a cualquier edad
Poliartritis de pequeñas articulaciones de las
manos
Manifestaciones extraarticulares: Febricula,
organomegalia, astenia, retraso del crecimiento
y anemia
Retraso del
crecimiento
Fusión
precoz de la
epifisis
Fracturas Amiloidosis
• Manifestaciones radiologicas inespecificas y tardias
• Alteracion del crecimiento  Enlentecimiento
• Fusion vertebral a nivel cervical
• Sacroiliacas:
• Anquilosis sin esclerosis
• Erosiones unilaterales discretas
• Erosiones bilaterales acentuadas
• Absoluto durante los brotesReposo
• Ejercicios en alberca
• Uso de collarin de plastico
• Ortesis plantares
Fisioterapia
adecuada
• abundante en productos lácteos +
suplementos de calcio y Vitamina DDieta
• Corticoides sistemicos en dosis de 1mg/kg/dia
• Formas poliarticulares se emplean:
• Corticoides a dosis bajas
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• Disminucion de la talla  GH
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Artritis reumatoide

  • 1. Castillo Sariñana Ramiro Francisco 394 1203742 Reumatología
  • 2. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por: a) Síndrome constitucional en forma de astenia, pérdida de apetito, discreta pérdida de peso y fiebre b) Síndrome articular, habitualmente en forma de poliartritis crónica simétrica y aditiva, de las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies c) Síndromes extraarticulares
  • 3. • Crónica y Multiórganica • Sinovitis inflamatoria • Etiología desconocida, presencia de anticuerpos • Evolución variable
  • 4. Incidencia anual de AR 3 por cada 10,000 Edad pico 35-50 años Individuos con familiares de primer grado 4 veces más riesgo Mujeres 3:1, Estrógenos asociados AR y Embarazo* K Jørgensen, Ann Rheum Dis 2010; 69:2 358-363
  • 8. HLA-DR4  Principal HLA-DRB1 HLA-DR1  Judíos israelitas, indios asiaticos HLA-DR10  Español e Italiano HLA-DR9 Chileno HLA-DR3 Arabes ILRA-25/CD25  ARJ
  • 10. Afecta al tejido sinovial, cartilago y hueso Membrana Sinovial  Liquido Sinovial Signos patologicos definitorios  Inflamacion  Afectacion del cartilago articular Pannus  Membrana engrosada hecha de tejido fibrovascular Daño estructural al cartilago  CD68
  • 11. Linfocitos T  30- 50% Infiltrado inflamatorio: linfocitos T y B, plasmacitos, células dendriticas, celulas cebadas y granulocitos Niveles de organización  Foliculos linfoides Factores de crecimiento  Neovascularizacion
  • 12. Daño estructural al cartílago  Osteoclastos Lesiones se localizan en el sitio de inserción de la memebrana sinovial Osteopenia articular Lesión de médula ósea Áreas iniciales de degradación del cartílago esta yuxtapuestas al pannus Degradación  Zona pericondrocitica
  • 13. • Transgresión o desaparición de la autotolerancia • Ac. Contra CCP  Péptidos diseminados parte de la enzima PAD14 • Fumadores: Mayor citrulinización de proteínas en el liquido bronquioalveolar  Expresión de un neoepitopo capaz de inducir autorreactvidad Desequilibrio entre la muerte y vida de los linfocitos T Disminuye el umbral de activación de los linfocitos T
  • 14. Sistema Inmunitario  Receptores tipo Toll Productos microbianos  Incrementan la producción de citocinas proinflamatorias Células T autoreactivas inducen la respuesta inflamatoria crónica  Selección central anormal  Defectos de la reparación del DNA
  • 15. Linfocitos T en sangre signo caracteristico de envejecimiento Participación de los linfocitos T CD4+ Correceptor CD4 se une en las moleculas de MHC II y estabiliza el complejo Celulas T/Peptido/MHC Linfocitos T CD4+ anamnesicos  Pecado por asociación Modelos animales demostrados Estrategias terapeuticas contra CD4+ han tenido eficacia clínica
  • 17. Diferenciacion en TH1 y TH2 TH1  Interferon, linfotoxina B y TNF-a TH2  IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13 TH17  TGF- B  Mediadores Pro- inflamatorios IL-17: Induccion de inflamación articular y destruccion del cartilago y hueso Linfocitos B  Respuesta inflamatoria crónica Plasmacitos  FR y CCP FR  Grandes complejos inmunitarios  Fijar el complemento e inducir la liberacion de quimiocinas proinflamatorias
  • 18. Erosión focal de hueso Monocitos en la memebran a sinovial se exponen al M-CSF y a RANKL Proosteocla stos Citocinas como TNF- a, IL-1,6 y 7 intensifican RANKL Osteoclasto genesis Osteolísis
  • 20. Presentacion: • Fatiga, Anorexia, Debilidad generalizada, Deperesion Síntomas específicos • Rigidez Matinal temprana • Afectadas:art. Manos y pies • Monoarticular u Oligoarticular Tenosinovitis de tendones flexores Deformidades crónicas e irreversibles Afectación DIP, PIP
  • 22. 30-40% de los pacientes aparecen Consistencia firme y no son dolorosos Adheridos al periostio Pulmones, pleuras, pericardio y peritoneo Zonas sometidas a traumatismo repetitivo Benignos
  • 23. Frecuente superposición de las manifestaciones articulares Afectación Neurológica Neuropatía por Atrapamiento Mediano, Cubital, Rama interosea posterior Miopatía Inflamatoria Neuropatía Periferica Sensitiva en extremidades inferiores
  • 26. Petequias Purpuras Infarto de dedos Gangrena Livedo reticular Úlceras grandes y dolorosas Enfermedad de vieja fecha Factor Reumatoide + Hipocomplementemia • Úlceras Vasculiticas • Polineruopati as sensorimotor as  Mononeutirti s Simple
  • 27. Anemia normocitica normocromica Recuento mayor de plaquetas Síndrome de Felty: Neutropenia, Esplenomegalia y AR nodular Cuadro similar a leucemia de linfocitos granulares grandes
  • 28. AR seropositiva + esplenomegalia + granulocitopenia inferior a 2000/ml Manifestaciones clinicas variadas Su manejo puede ser: Quirurgico Sales de roo, corticoides de forma intermitente G-CSF
  • 29. Se deben a la propia enfermedad (glomerulonefritis, vasculitis, Sjörgen) O a tratamientos Utilizados (AINES) Proteinuria > Creatinina Diagnóstico Glomerulonefritis mesangial  Titulos altos de FR
  • 30. Xerostomia  Síndrome de Sjörgen Mayor prevalencia de periodontitis Mayoria de las manifestaciones  Uso de AINES Disminucion debido al empleo sistematico de IBP
  • 32. Riesgo aumentado de Ca de pulmón y neoplasisas hematopoyeticas Se ha relacionado el uso de anti-TNF  Ca Cutáneo 12 semanas de haber iniciado el tratamiento Aumento del numero de leucocitos en sangre periferica y disminucion de hemoglobina
  • 33. AR  Mejora durante el primer trimestre Suspension de los medicamentos 90% Agudizacion posparto Corticoides a dosis de 12-20mg/dia de prednisolona, sin suspender la lactancia Medicación habitual despues de lactancia
  • 34. Aparece a partir de los 60 años Aparacion aguda con manifestaciones sistemicas Evolucion lenta, erosiva  Mismo o peor pronostico que en el joven Especial cuidado con los AINES • Seropositiva • Con Síndrome de Sjörgen • Seronegativa de inicio similar a la polimialgia reumatica
  • 35. Cardiovasculare s • Arteriopatía coronario y ateroesclerosi s carotidea Osteoporosis • Pérdida ósea generalizada Hipoandroge nismo • Menos Testosterona, luteinizante y DHEA
  • 36. Proteinuria intermitente con o sin hematuria Biopsia de la mucosa rectal y/o gingival Síndrome diarreico, una IC rebelde al tratamiento Afeccion articular más grave con VSG más acelerada Enfemredad muy larga Aumento inexplicable de la FA
  • 37. Criterios 1987 Rigidez Matutina Rigidez matutina aritcular que dura al menos 1 hora Artritis de tres o más grupos articulares Al menos tres grupos articulares deben estar inflamados simultaneamente y ser objetados por un medico Artritis de articulaciones de las manos Al menos una articulación de las manos esta inflamada Artritis Simétrica Afección simultánea del mismo grupo articular en ambos lados del cuerpo Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias óseas Factor Reumatoide en Suero Presencia de valores elevados de FR por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5 % Alteraciones radiológicas Alteraciones radiológicas tipicas de AR en radiografias PA de manos
  • 38. Criterios 2010 6/10 positivo AR Puntos a) Articulaciones comprometidas 1 Articulación grande 0 2 a 10 articulaciones grandes 1 1 a 3 articulaciones pequeñas 2 4 a 10 articulaciones pequeñas (Mínimo 1 pequeña) 3 Más de 10 articulaciones (Minimo 1 pequeña) 5 b) Serología FR- y anti ACPA - 0 FR + a titulos bajos o ACPA – a títulos bajos 2 FR + a titulos altos o ACPA + a titulos altos 3 c) Reactantes de fase aguda VSG o PCR Normal 0 VSG o PCR Anomral 1 d) Duración de los síntomas Menos de seis semanas 0 Seis semanas o más 1
  • 39. Suero Isotipos IgM, IgG e IgA Anticuerpos contra CCP Liquido Sinovial Recuento leucocitario Presencia de RF, Ac. CCP y complejos inmunitarios
  • 40. Reactantes de Fase Aguda • Aceleradas en fases de actividad • Guia util para el seguimiento de proceso y respuesta al tratamiento Factor Reumatoide • 75% de los casos • Positivo al inicio en la mitad • 5% de los individuos sanos es positivo • Fracción Fc de IgG
  • 41. CCP • Prueba de mayor especifidad para el diagnostico de RA • Presentan mayor daño radiológico • Presentes en forma temprana de la enfermedad
  • 42. Deformidad en cuello de cisne Deformidad en Botonero Deformidad en linea Z Desviación cubital de los huesos
  • 43. • Osteopenia Yuxtaarticular • Edema de partes blandas Radiografía Simple • Sinovitis y derrames articulares • Artropatía inflamatoria Resonancia Magnetica • Detectar más erosiones • Depende de la experiencia del tecnico Ultrasonido
  • 44. Muñeca Estiloides cubital, escafoides, semilunar Subluxacion de la art. Radiocubital Mano Borde radial de las cabezas metacarpianas AR  Quemada Codo Erosiones en cóndilos humerales y olecranon Subluxacion de la cabeza del radio
  • 45. Pie Cara medial del 1 al 4 metatarsiano Cara posterior del calcaneo Pinzamiento Rodilla Erosiones en condilos femorales Fijacion de la rotula al femor, subluxacion medial del femur Cadera Borde superior de la cabeza femoral Destruccion de la cabeza femoral
  • 46. Enfermedades Fibromialgia Lupus Eritematoso Sistémico Síndrome Mielodisplásico Osteoatritis Sindromes Paraneoplásicos Policondritis Polimialgia Reumatica Artritis Psoriasica Síndrome de Sjörgen
  • 47. Acortamiento de la esperanza de vida Se ha descrito mayor incidencia de enfermedades Tras 10 años de evolución: • 45% actividad persistente con exaccerbaciones • 25% casos en remision, secuelas moderadas • 20’% casos en remision, sin secuelas • 10% Enfermedad grave  Incapacitad total
  • 51. Objetios: • Alivio del dolor • Disminucion de la inflamacion • Proteccion de las estructuras articulares • Enseñar al paciente a convivit con su enfermedad Interdisciplinario Gran impacto psicológico Ninguna de las intervenciones es curativa
  • 52. Programa Básico Reposo Reposo relativo de 8-10 horas No es conveniente elabsoluto Dieta Alimentación abundante Disminuir Grasas saturadas Ejercicios Movilizacion de las articulaciones afectadas Férulas Dolor es importante Sinovitis persistente
  • 53. Región Ejempos Región cervical Elevar los hombros todo lo posible Hombros Elevar ambos brazos al frente todo los posible Codos Flexionar el codo intentado tocar el hombro con los dedos Muñecas Flexionar hacia delante y hacia atrás, Rotacion de la mano a la altura de la muñéca Dedos de la mano Separar los dedos todo lo posible. Tocar con el pulgar con el pulpejo de todos los dedos Caderas Echado sobre la espalda, piernas extendidas. Flexionar la cadera y la rodilla, llevando esta ultima lo mas cerca del pecho Rodillas Flexionar y extender la rodilla al maximo Tobillo Flexion y extension del pie Pies Toalla en el suelo y apoya los dedos encima. Agarrar la toalla con los dedos Dedos de los pies Flexionarlos, Extenderlos
  • 54. Eran vistos como el centro del tratamiento Terapia adjunta para el manejo de los síntomas Ibuprofeno: 200-800 c/8hrs Naproxeno: 500-1000 mg c/12 hrs Diclofenaco: Potásico: 50mg 8-12 hrs Sódico: 50 mg c/8hrs Ketoprofeno: Inmediata: 75 mg c/8hrs Retardada: 200 mg por dia Celecoxib: 100-200 mg c/12 hrs
  • 55. Dosis pequeñas o moderadas  Control Tratamiento exacerbaciones agudas Administración de dosis pequeñas  Retraso Respuesta inadecuado a los DMARD Uso a largo plazo  Osteoporosis y otras complicaciones
  • 56. Capacidad de hacer lenta o evitar la progresión estructural Tiempo de acción aproximadamente de 6-12 semanas Minociclina, sales de oro, D- penicilamina  Diferentes grados de eficacia Metrotexato Leflunamida Hidroxicloroquina Sulfazalasina
  • 57. Hidroxicloroquina Acción lenta, no ha demostrado un retraso Sulfasalazina Disminuye la progresión radiográfica de la enfermedad Metrotexato Estimula la liberación de adenosina, efecto antiinflamatorio Leflunomida Inhibidor de la síntesis de pirimidina
  • 59. Contra TNF  Anticuerpos Monoclonales • Infliximab: Quimérico • Certolizumab: Especificidad en unión a TNF-a • Etanercept: Unión covalente con la fracción Fc de IgG1 Anakinra Antagonista del receptor Il-1, poca eficacia clinica Abatacept Aplaca la actividad de la enfermedad, torna lenta la evolucion radiografica y mejora la discapacidad Rituximab Anti-CD20, Agota el número de linfocitos B, disminuye la respuesta inflamatoria Tocilizumab Actua contra IL- 6. Mayor riesgo de infeccion, neutropenia y trombocitopenia
  • 61. Artritis de etiología desconocida, presente un mínimo de 6 semanas en un paciente menor de 16 años, tras descartar: • a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis en el paciente o en un familiar de primer grado. • b) Artritis HLA-B27 positivo en un niño de más de 6 años de edad. • c) Espondiloartritis anquilosante o artritis relacionada con entesitis o sacroileítis con enfermedad infamatoria intestinal o síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda • d) Factor reumatoide positivo, al menos en dos ocasiones con 3 meses de intervalo. • e) Presencia de artritis idiopática juvenil (AIJ) (forma sistémica).
  • 62. Prevalencia: 90 casos por 100,000 <16 años Incidencia: 15 casos por 100,000 <16 años Hombres: Incidencia aumenta en la pubertad 2da decada de vida: Mujeres con enfermedad seropositiva
  • 63. Individuo geneticamente predispuesto Factores desencadenantes infecciosos Etiología se desconoce Forma Oligoarticuvar: HLA-DR5. 6 Y 8 Forma Poliarticular: HLA-DR1, 4 y 8 Y HLA-B27 Sinovitis Inespecifica en la membrana sinovial, con infiltadro linfocitico con hiperplasia de las celulas de Kupffer en el Higado
  • 64. Artritis Aguda • Aparece antes de los 10 años de edad • Precedida de fiebre diaria de al menos 2 semanas de duración Erupción Cutánea • Máculas de 2-5 mm de dm • Cara, brazos, piernas, tronco, palmas y plantas
  • 65. Adenopatías • Regiones axilares y epitrocleares • Mesentéricas Dolor y distensión abdominal Hepatoesplenomegalia Serositis • Pericarditis, pleuritis y peritonitis • Dolor precordial, taquicardia y cardiomegalia
  • 66. Artritis de una a 4 articulaciones : • Persitente • Extensa Inicio en niñas de 2-4 años de edad  Monoartritis tobillo o rodilla Uveitis Anterior Crónica  Precipitado punteado en córnea • Dolor ocular • Fotofobia • Disminución de la agudeza visual
  • 67. Poliartritis de 5 o más articulaciones + FR positivo AR del adulto  12 años de edad Poliartritis sim´trica de pequeñas y grandes articulaciones Columna cervical  Flexoextension y rotacion limitada Artritis Temporo-maxilar
  • 68. Poliartritis de 5 o mñas articulaciones + FR Negativo Comienzo a cualquier edad Poliartritis de pequeñas articulaciones de las manos Manifestaciones extraarticulares: Febricula, organomegalia, astenia, retraso del crecimiento y anemia
  • 69. Retraso del crecimiento Fusión precoz de la epifisis Fracturas Amiloidosis
  • 70. • Manifestaciones radiologicas inespecificas y tardias • Alteracion del crecimiento  Enlentecimiento • Fusion vertebral a nivel cervical • Sacroiliacas: • Anquilosis sin esclerosis • Erosiones unilaterales discretas • Erosiones bilaterales acentuadas
  • 71. • Absoluto durante los brotesReposo • Ejercicios en alberca • Uso de collarin de plastico • Ortesis plantares Fisioterapia adecuada • abundante en productos lácteos + suplementos de calcio y Vitamina DDieta
  • 72. • Corticoides sistemicos en dosis de 1mg/kg/dia • Formas poliarticulares se emplean: • Corticoides a dosis bajas • Ciclosporina, leflunomida o metrotexato • Disminucion de la talla  GH • Infiltraciones articulares de corticoides con anestesico • Cirugia Ortopedia  Casos graves

Notas del editor

  1. Buenas tardes, compañeras, hoy hablaremos de AR, si bien hablar de esta enfermedad es hablar de una las enfermedades que más ha prevalecido a los largo de los años y que ha tomado cierto auge en epocas actuales con la creciente aparicion de los trastornos autoinmunes , si bien no se tiene una etiologia clara acerca de la enfermedad, bien se es conocido los factores que son desencadenante de este padecimiento, lo que nos hace sospechar que en algun futuro proximo se tendran bien dilucidado que la causa y como podemos evitarla, pero por el momento solo podemos diagnosticarla y darle tratamiento de mantenimiento con el fin de que el paciente recupere en la mayor medida su calidad de vida previa al desarrollo de la enfermedad
  2. Signo esencial de la enfermedad es la capacidad de a inflamacion sinovial para producir una desturcción del cartilago con erosiones oseas y deformidades articulares en fases posteriores
  3. Estudio en dinamarca encontro que la tasa de AR era mayor en mujeres que solo habian dado a luz a un hijo que aquellas mujeres que habian dado a luz a 2 o mas hijos
  4. Based on 2010-2012 data from the National Health Interview Survey (NHIS)(1), an estimated 52.5 million (22.7%) of adults have self-reported doctor-diagnosed arthritis. 22.7 million (9.8% of all adults) have arthritis and arthritis-attributable activity limitation. Based on 2003 NHIS data (2) a projected 67 million (25%) adults aged 18 years or older will have doctor-diagnosed arthritis by the year 2030. An estimated 37% (25 million adults) of those with arthritis will report arthritis-attributable activity limitations by the year 2030.
  5. JRA se conoce por tener una compleja genetia en la cual multiples genes son importantes para el desarrollo de la enfermedad y sus manifestaciones, caracterizado por artritis que comienza antes de los 16 años de edad
  6. Se demostro que hasta un 70% de los pacientes con AR clásica o definida expresan HlA-DR4 en compacion con solo 28% de los individuos control.
  7. Reportes Ocasionales del trastornos parecidos a una gripe La capacidad de inducir artritis en animales experimentales con diferentes bacterias La presencia de productos bacterianos, incluyendo RNA bacteriano en las articulaciones La Actividad de varios agentes que tienen efectos antimicrobianos siendo farmacos modificadores de enfermedad
  8. Sinoviocitos tipo A y B. fibroblastos sinoviales constituyen los componente4s mas abundantes y producen compuestos estucturales de las articulaciones, colageno, fibronectina y laminina Pannnus  membrana engrosada hecha de tejido fibrovascular reactivo
  9. Infecciones microbianas Proteinas de choue termico
  10. Activacion de las vias del complemento
  11. Inflamacion suprime la osteogenesis TNF-a  intensifica la expresion de dickkopf inhibidor importante de la via Wnt  Inhibe la formacion de hueso
  12. y síntomas musculoqueesqueleticos agos Diagnostico poco probable
  13. Neumopatia intersticia  Tos seca, disnea Sindrome de caplan  Neumoconiosis por exposicion a silicio + nodulos
  14. PERICARDITIS MIOCARDIOPATIA  MIOCARDITIS NECROSANTE O GRANUlOMATOSA Nodulos reumatoides en miocardio Reflujo mitral valvulopatia mas comun
  15. Hiperextension de La articulacion interfalangica proximal y flexion de la articulacion interfalangica distal La ruptura o laceración de la bandeleta central del extensor, en o cerca de su inserción resulta en la pérdida de la extensión activa de la articulación interfalángica proximal y consecuentemente flexión persistente.
  16.  poliartritis con una distribución como la observada en la artritis reumatoide. Además, el factor reumatoide puede estar presente en todas de estas enfermedades y con una frecuencia especialmente alta en el síndrome de Sjögren. Por otra parte, ocasionalmente los pacientes con una enfermedad del tejido conjuntivo definida, pueden manifestar características y criterios de otra conectivopatía, lo que se llama un síndrome de solapamiento Puedes ser motivo de confusión en los pacientes de más edad, ayudando a diferenciarlas el dolor y la rigidez fundamentalmente en la raíz de las extremidades (hombros y caderas) con escasa o nula sinovitis que se observa en la polimialgia