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ASMA CASI FATAL
SETEO DE VENTILADOR
MECANICO
TERAPIA RESPIRATORIA Y TECNOLOGIA AVANZADA - TRYTA
MR MASLUCAN BORBOR, JOSE EMILIO
MEDICINA INTENSIVA – UPCH
ROTANTE
CONCEPTO
• El asma casi fatal (ACF) es una enfermedad in􀃸amatoria del sistema respiratorio en donde un
enfoque terapéutico convencional ha fallado, está caracterizada por una crisis asmática refractaria con
una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor a 45 mmHg, alteración del nivel de
conciencia y requerimiento de ventilación mecánica.
Chávez-Paredes CA, Castillo-Huerta C, Chavez-Cerna AE, Gutierrez-Salcedo F, Hilario K, Lam-Cabanillas E, Rodríguez-
Benites AF. Asma casi fatal como manifestación clínica en paciente diabética debut: Reporte de caso. Rev Fac Med Hum.
2022;22(4):888-892.
• Asma casi fatal (NFA)se describe como asma aguda asociada con un paro respiratorio, tensión arterial
de dióxido de carbono superior a 50 mmHg,con y alteración de la conciencia, que requiere ventilación
mecánica (. Se han identificado dos fenotipos distintivos de NFA identificado. El fenotipo más común,
responsable de 80-85% de todos los eventos fatales, se caracteriza por inflamación eosinofílica
asociado con un deterioro gradual durante días o semanas en pacientes con asma grave y mal
controlada, y es lento para responder a la terapia. Este patrón fenotípico es generalmente se
considera prevenible. El segundo fenotipo, con inflamación neutrofílica, tiene un inicio y una respuesta
rápida a la terapia.
D’Amato1,2, C. Vitale3, M. Lanza4, et al, Near fatal asthma: treatment and prevention, Eur Ann Allergy Clin Immunol, Vol 48, N 4, 116-122, 2016
EPIDEMIOLOGIA
• El asma casi fatal afecta a 5 de cada 100 000 pacientes con asma por año a nivel
mundial.
• En el Perú, no se han registrado estudios a nivel nacional sobre las características
clínico-epidemiológicas de los pacientes asmáticos que llegan a las áreas de
emergencia.
• Sin embargo, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
se encontró que la incidencia anual de pacientes que cumplieron con los criterios
de asma casi fatal, fue de 4 por cada 1000 pacientes hospitalizados con
diagnóstico de asma.
Chávez-Paredes CA, Castillo-Huerta C, Chavez-Cerna AE, Gutierrez-Salcedo F, Hilario K, Lam-Cabanillas E, Rodríguez-Benites AF. Asma casi fatal como
manifestación clínica en paciente diabética debut: Reporte de caso. Rev Fac Med Hum. 2022;22(4):888-892.
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La estrategia ventilatoria ideal en la
ventilación mecánica del paciente
asmático debe ser dirigida a minimizar la
hiperinflación dinámica durante la
ventilación a presión positiva.
Esta estrategia puede
en los siguientes principios:
Frecuencia respiratoria
relativamente baja.
Volumen tidal relativamente bajo.
Ajustar la velocidad y patrón del flujo
inspiratorio de forma tal que permita
maximizar la duración del período
espiratorio (generalmente se utiliza flujo
constante a alta frecuencia).
Evitar la aplicación de auto PEEP,
(atrapamiento de aire).
Si bien no existen
criterios claramente
definidos para iniciar
dicho soporte en el
asma, las
indicaciones podrían
ser al menos dos de
las siguientes:
disnea
moderada-
severa, con uso
de la
musculatura
accesoria y
respiración
abdominal;
acidosis
hipercápnica
(pH < 7,35, y
taquipnea >
25 rpm.
Las modalidades
ventilatorias más
empleadas son la
presión de
soporte con PEEP
y el modo BIPAP
si el estímulo
respiratorio es
insuficient
J.M. Cairo. PILBEAM’S Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. Capitulo 7 Final Considerations in Ventilator Setup.
HIPERINFLACIÓN
PULMONAR
Sin embargo, el volumen pulmonar al final de la apnea
permanece muy por encima de CRF normal debido al gas
atrapado detrás de las vías respiratorias ocluidas (Vtrap).
(Adaptado, con permiso, de Tuxen et al.23)
Después de la administración VT  apnea
prolongada permite la exhalación del volumen
producido por la hiperinflación dinámica (VDHI)
VM
Ventilacion tidal ocurre cerca de la CPT durante la
ventilación espontánea y por encima de la TLC
durante VM.
aparece cuando el volumen pulmonar
al final de la espiración es superior CRF
como consecuencia del vaciado
insuficiente del pulmón, al iniciarse la
inspiración antes de que finalice la
espiración precedente
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Estimación de la presión alveolar al final
de la espiración
Niveles  15 y 10 cm H2O
Cambios auto-PEEP siguen de cerca los
cambios en PPLAT  hiperinflación
dinámica
Medirse durante la espiración pasiva  EF
sobreestimación excesiva de la auto-PEEP
y la gravedad de la hiperinflación
dinámica, lo que puede conducir a una
restricción innecesaria de la ventilación
minuto.
El nivel de autoPEEP puede establecerse de cuatro formas:
Estableciendo una pausa al final de la
espiración y determinando la presión
en la vía aérea al final de la misma.
Mediante el cambio en la presión
esofágica necesario para producir
flujo aéreo inspiratorio.
Comparando la presión meseta antes
y después de una apnea prolongada.
Determinando el nivel de PEEP
aplicada que comienza a producir
incremento en el volumen pulmonar.
La autoPEEP acta además de forma semejante a la PEEP extrínseca e incrementa la presión intratoracica,
interfiere con el retorno venoso al corazón y produce hipotensión y disminución del gasto cardiaco.
La autoPEEP se asocia con la hiperinflación dinámica y el incremento de barotrauma.
La autoPEEP es una consecuencia de la disminución del flujo espiratorio y puede ocurrir durante el
incremento de la resistencia en la vía aérea, incrementos de la compliance como ocurre en el enfisema o
durante el excesivo acortamiento del tiempo espiratorio.
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manejo del ACF
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  • 1. ASMA CASI FATAL SETEO DE VENTILADOR MECANICO TERAPIA RESPIRATORIA Y TECNOLOGIA AVANZADA - TRYTA MR MASLUCAN BORBOR, JOSE EMILIO MEDICINA INTENSIVA – UPCH ROTANTE
  • 2. CONCEPTO • El asma casi fatal (ACF) es una enfermedad in􀃸amatoria del sistema respiratorio en donde un enfoque terapéutico convencional ha fallado, está caracterizada por una crisis asmática refractaria con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor a 45 mmHg, alteración del nivel de conciencia y requerimiento de ventilación mecánica. Chávez-Paredes CA, Castillo-Huerta C, Chavez-Cerna AE, Gutierrez-Salcedo F, Hilario K, Lam-Cabanillas E, Rodríguez- Benites AF. Asma casi fatal como manifestación clínica en paciente diabética debut: Reporte de caso. Rev Fac Med Hum. 2022;22(4):888-892. • Asma casi fatal (NFA)se describe como asma aguda asociada con un paro respiratorio, tensión arterial de dióxido de carbono superior a 50 mmHg,con y alteración de la conciencia, que requiere ventilación mecánica (. Se han identificado dos fenotipos distintivos de NFA identificado. El fenotipo más común, responsable de 80-85% de todos los eventos fatales, se caracteriza por inflamación eosinofílica asociado con un deterioro gradual durante días o semanas en pacientes con asma grave y mal controlada, y es lento para responder a la terapia. Este patrón fenotípico es generalmente se considera prevenible. El segundo fenotipo, con inflamación neutrofílica, tiene un inicio y una respuesta rápida a la terapia. D’Amato1,2, C. Vitale3, M. Lanza4, et al, Near fatal asthma: treatment and prevention, Eur Ann Allergy Clin Immunol, Vol 48, N 4, 116-122, 2016
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • El asma casi fatal afecta a 5 de cada 100 000 pacientes con asma por año a nivel mundial. • En el Perú, no se han registrado estudios a nivel nacional sobre las características clínico-epidemiológicas de los pacientes asmáticos que llegan a las áreas de emergencia. • Sin embargo, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión se encontró que la incidencia anual de pacientes que cumplieron con los criterios de asma casi fatal, fue de 4 por cada 1000 pacientes hospitalizados con diagnóstico de asma. Chávez-Paredes CA, Castillo-Huerta C, Chavez-Cerna AE, Gutierrez-Salcedo F, Hilario K, Lam-Cabanillas E, Rodríguez-Benites AF. Asma casi fatal como manifestación clínica en paciente diabética debut: Reporte de caso. Rev Fac Med Hum. 2022;22(4):888-892.
  • 6. La estrategia ventilatoria ideal en la ventilación mecánica del paciente asmático debe ser dirigida a minimizar la hiperinflación dinámica durante la ventilación a presión positiva. Esta estrategia puede en los siguientes principios: Frecuencia respiratoria relativamente baja. Volumen tidal relativamente bajo. Ajustar la velocidad y patrón del flujo inspiratorio de forma tal que permita maximizar la duración del período espiratorio (generalmente se utiliza flujo constante a alta frecuencia). Evitar la aplicación de auto PEEP, (atrapamiento de aire).
  • 7. Si bien no existen criterios claramente definidos para iniciar dicho soporte en el asma, las indicaciones podrían ser al menos dos de las siguientes: disnea moderada- severa, con uso de la musculatura accesoria y respiración abdominal; acidosis hipercápnica (pH < 7,35, y taquipnea > 25 rpm. Las modalidades ventilatorias más empleadas son la presión de soporte con PEEP y el modo BIPAP si el estímulo respiratorio es insuficient
  • 8. J.M. Cairo. PILBEAM’S Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. Capitulo 7 Final Considerations in Ventilator Setup.
  • 9. HIPERINFLACIÓN PULMONAR Sin embargo, el volumen pulmonar al final de la apnea permanece muy por encima de CRF normal debido al gas atrapado detrás de las vías respiratorias ocluidas (Vtrap). (Adaptado, con permiso, de Tuxen et al.23) Después de la administración VT  apnea prolongada permite la exhalación del volumen producido por la hiperinflación dinámica (VDHI) VM Ventilacion tidal ocurre cerca de la CPT durante la ventilación espontánea y por encima de la TLC durante VM. aparece cuando el volumen pulmonar al final de la espiración es superior CRF como consecuencia del vaciado insuficiente del pulmón, al iniciarse la inspiración antes de que finalice la espiración precedente Tobin, M. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 3e. Chapter 30. Mechanical Ventilation for Severe Asthma.
  • 13. Estimación de la presión alveolar al final de la espiración Niveles  15 y 10 cm H2O Cambios auto-PEEP siguen de cerca los cambios en PPLAT  hiperinflación dinámica Medirse durante la espiración pasiva  EF sobreestimación excesiva de la auto-PEEP y la gravedad de la hiperinflación dinámica, lo que puede conducir a una restricción innecesaria de la ventilación minuto.
  • 14. El nivel de autoPEEP puede establecerse de cuatro formas: Estableciendo una pausa al final de la espiración y determinando la presión en la vía aérea al final de la misma. Mediante el cambio en la presión esofágica necesario para producir flujo aéreo inspiratorio. Comparando la presión meseta antes y después de una apnea prolongada. Determinando el nivel de PEEP aplicada que comienza a producir incremento en el volumen pulmonar. La autoPEEP acta además de forma semejante a la PEEP extrínseca e incrementa la presión intratoracica, interfiere con el retorno venoso al corazón y produce hipotensión y disminución del gasto cardiaco. La autoPEEP se asocia con la hiperinflación dinámica y el incremento de barotrauma. La autoPEEP es una consecuencia de la disminución del flujo espiratorio y puede ocurrir durante el incremento de la resistencia en la vía aérea, incrementos de la compliance como ocurre en el enfisema o durante el excesivo acortamiento del tiempo espiratorio.
  • 16. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:31–44 Inicio del manejo del ACF
  • 20. D’Amato1,2, C. Vitale3, M. Lanza4, et al, Near fatal asthma: treatment and prevention, Eur Ann Allergy Clin Immunol, Vol 48, N 4, 116-122, 2016
  • 21. SETEO DEL VM Tobin, M. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 3e. Chapter 30. Mechanical Ventilation for Severe Asthma.

Notas del editor

  1. Dado que el autopeep es causado principalmente por el colapso dinámico de las vías respiratorias, el principal desafío terapéutico es aumentar la presión aguas abajo y acercarla a la presión alveolar para superar el fenómeno de la cascada.