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ATENCION DE
ENFERMERIA EN
PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
  Lic. Esp.Verónica Sánchez Huamán
          verofa9@yahoo.com
 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
           Martins ESSALUD
              UCI I 2”C”
FALLA RENAL AGUDA
CONCEPTO FALLA RENAL
      AGUDA
 Disminución del
filtrado glomerular
con alteración de la
     homeostasis
Insuficiencia Renal Aguda
       Magnitud Del Problema
   Incidencia
    – 500 pacientes/millón habitantes/año
       • Comunidad: <1%
       • Hospital: 2-7 %
       • UCI/postoperatorio: 4-25 %
    – 10 % IRA requiere diálisis

       • 25 % de los supervivientes: diálisis
                  permanente
Insuficiencia Renal Aguda

FACTORES     :
ºEdad (>70), DM, IRC e ICC
Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %
º Shock séptico     47,5 % de los pacientes
 .Mortalidad 60,3 %
º Falla multiorgánica
º I.C.C
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
FORMULAS DE ESTIMACION DEL
       FILTRADO GLOMERULAR


    Fórmula de Cockcroft-Gault

FG (ml/min.) = [(140 – edad) x (peso ) x (0,85 )
             72 x creatinina plasmática en mg/
                        dl
ETIOLOGÍA
   Azotemia prerenal

   Azotemia postrenal

   IRA intrarenal o intrínseco
       – Vascular
       – Glomerular
       – Intersticial
       – Tubular: NTA
AZOTEMIA PRERENAL
   Características
    – Hipo perfusión renal
       • Aumento agudo de urea y/o
    creatinina
       • Sedimento urinario normal

    – Vuelve    a la normalidad en las
    24-72 tras corregir causas.
IRA - PRERRENAL
SINDROME CLÍNICO     RETENCIÓN NITROGENADA
                           (AZOTEMIA)
  CARACTERIZADO




DISMINUCIÓN BRUSCA
 (HORAS A SEMANAS)




  FUNCIÓN RENAL               OLIGURIA
HIPOPERFUSIÓN RENAL
                      DISM.
                       VOLEMIA
   CAÍDA DE LA PRESIÓN
                                    LA NOREPINEFRINA
        ARTERIAL                    ANGIOTENSINA II Y
                                 HORMONA ANTIDIURÉTICA


BARORRECTORES ARTERIALES Y
       CARDIACOS
                                       PRESERVAR

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
      SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
                             LA PERFUSIÓN     CARDIACA
                              CEREBRAL
  LIBERACIÓN DE HORMONA
      ANTIDIURÉTICA
LOS MECANISMOS REGULADORES Y
                COMPENSADORES
                                    •TASA DE FILTRADO
                                       GLOMERULAR
   LA PERFUSIÓN




Los receptores de estiramiento de
      las arteriolas aferentes
           glomerulares




  VASODILATACION                        INTENSIDAD DEL
                                     FILTRADO GLOMERULAR
AZOTEMIA PRERENAL
   Causas hipo perfusión renal
    – Disminución absoluta del volumen intravascular
        • Hipovolemia / hemorragia
    – Vasoconstrictores
        • Anticalcineurínicos, contrastes, ...
    – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)
        • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular /
    Sepsis
    – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
AUMENTA BIOSENTESIS DE            EFECTO
PROSTAAGLANDINAS OXIDO
                              VASODILATADOR AA
        NITRICO




Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)


  IMPIDEN EL DESARROLLO Y
   MANTENIMIENTO DE LOS           Inhibiendo la
MECANISMOS COMPENSADORES          biosíntesis de
                                prostaglandinaza
La angiotensina II




   CONSTRICCION
ARTERIOLAS EFERENTES




                      CONSERVAR LA PRESION
                        INTRAGLOMERULAR


                       FRACCION DE FILTRACION
CONSECUENCIAS
  NIVELES DE      VASOCONSTRICCI
ANGIOTENSINA II     ON AA - AE




                   TASA FILTRACION
                     GLOMERULAR
AZOTEMIA POSTRENAL
   Obstrucción ureteral bilateral
    –  Intraureteral: cálculos,    coágulos y
    necrosis     papilar
    – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal,
    cáncer útero, vejiga o próstata

   Obstrucción cuello vejiga
       – Próstata: HBP o cáncer
       – Cáncer vejiga
       – Obstrucción uretral
       – Neuropatía autonómica
IRA INTRARRENAL O
              INTRÍNSECO
   Vascular
    – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID
   Glomerular
    – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd.
    Nefrótico
   Intersticial
    –      Nefritis    intersticial, pielonefritis,
    infiltración linfoma, ...
   Tubular
    – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)
    – Obstrucción
IMPLICACIONES
      FISIOPATOLÓGICAS IRA

 F Homeostasis de líquidos y
  electrolitos
 e Deficit depuración

     – Síndrome urémico
     – Alteración farmacocinética

   A Alteración eritropoyesis
       – Anemia
    Alteraciones hidroelectrolíticas

       -Sobrecarga
    hídrica(edemas)
       -hipo natremia
      – Hiperkaliemia
       – Hipermagnesemia
       –Hipocalcemia
      - hiperfosforemia
       – Acidosis metabólica
IMPLICACIONES
       FISIOPATOLÓGICAS IRA

   F Síndrome urémico

       – Alteración cardiovascular
              • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia
       – Alteración respiratoria
              • Edema pulmonar e hiperventilación
       – Alteración neurológica
              •Neuropatía periférica y autonómica, encefálica
 N Síndrome urémico (cont.)
    – Alteración hematológica
         •Anemia,disfunción plaquetaria
 y disociación Hb.

    – Alteración músculoesquelética
         •Debilidad,muscular,osteodistrofia,
 gota, calcificaciones.
FISIOPATOLÓGICAS IRA

-Alteración gastrointestinal
           • N/V, ileo, gastroparesia, anorexia,
              hipo, ulcus-HDA

– Alteración endocrina-metabólica
           • Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa
             hipertrigliceremia , ateroesclerosis

– Alteración inmunitaria
           • Defectos en la inmunidad celular y
                   humoral
TERAPIAS
EXTRACORPOREAS
INDICACIONES
   Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas

   Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1

   Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor
    De 80 Mg/Dl

   Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)
   Signos Clínicos De Toxicidad Urémica

   Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na
    Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
 Hipertermia
 Anasarca O Sobrecarga De Líquidos
  Importante
 Insuficiencia    Orgánica    Múltiple,
  Incluyendo Disfunción Renal
 Sepsis    O   Shock    Séptico    Con
  Disfunción Renal
Técnicas
 INTERMITENTES:



 – Hemodiálisis intermitente (HDI)
 – Ultrafiltración aislada (Ufa)

 CONTINUAS:   (Tx. Lentas)

 – Hemodiafiltración continua (AV-VV)
 – Hemofiltración (AV-VV)
SISTEMAS DE SOPORTE
        HEPÁTICO

 Combinación  de un componente
 depurador de toxinas (carbón
 activado, baño de diálisis con
 albúmina) y un componente
 secretor     y      metabolizador
 (hepatocitos criopreservados)
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
HD intermitente vs HF
             continua
   La modalidad de elección es motivo
    de debate continuo.

   Numerosos estudios han comparado
    ambas     técnicas,    sin    observar
    diferencias    significativas    entre
    ambas.

   La     indicación    ha     de    ser
    individualizada.
HD PACIENTE CON FRACASO
      RENAL AGUDO
   “…….Debe realizarse a DIARIO, con
    membranas biocompatibles (Evidencia
    grado A). No existen diferencias entre las
    técnicas de HDF continuas y las HD
    intermitentes     en     términos       de
    morbimortalidad (Evidencia grado A) por
    lo que la elección de una técnica u otra
    dependerá de las características del
    paciente y de su disponibilidad en cada
    centro.”
HD INTERMITENTE                             HF CONTINUA


•   Rápida                                •   Lenta
•   Eliminación pequeños solutos          •   Elim. medianos y grandes solutos
•   Peor tolerada                         •   Mejor tolerada
•   Transporte difusivo                   •   Transporte convectivo
•   Auto-producción de líquido diálisis   •   Líquido prefabricado
•   Menor cuidado enfermería              •   Mayor cuidado enfermería
•   Más barata                            •   Más cara
•   Menor dependencia paciente            •   Dependencia de paciente 24h
•   Menor requerimiento heparina          •   Anticoagulación sistémica
HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS

Estudios   a favor de HD
 diaria
Mejor control uremia

Mejor tolerada

Resolución del FRA más
 rápida
HEMOFILTRO
HEMOFILTROS
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
HEMODIALISIS
Dializador
   BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas,
    Hemofan, )

   ALTO     FLUJO  (Kuf>20),delgadas,
    poros grandes, áreas >2.2, Koa >
    700, Moléculas medias (300-5000
    Daltons)

   BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas,
    poros pequeños, áreas < 2, Koa <
    500, Moléculas bajo PM (<300
    Daltons)
DIALIZADORES
PRINCIPIOS FISICOS DE LA
        DIALISIS
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
CONVECCION
COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE
          DIÁLISIS.
 Sodio                   136 - 146 mEq
 Potasio                 0 - 3 mEq/
 Cloro                   96 - 115 mEq/
 Amortiguador

(acetato o bicarbonato)   35 - 40 mEq/
 Magnesio                      1 - 1,5 mEq/
 Calcio                  2,5 - 3,25 mEq/l (5
  -                             6,5 mg/dl)
 Glucosa                 200 - 250 mg/dl
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
HEPARINIZACION
    FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE
     FIBRINAS

3.   Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al
     contacto con las proteínas plasmáticas.
4.   Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.
5.   Generación de tromboxano A2.
6.   Activación de la cascada intrínseca de
     coagulación.
MONITORES DE DIALISIS

    CIRCUITO SANGUINEO

3.   Bomba de sangre, monitores de presión,
     atrapador y detector venoso de aire.

    CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

7.   Conductibilidad, temperatura, válvula de by-
     pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de
     presión a la salida del dializador.
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
DOSIS DE DIÁLISIS
   La dosis de diálisis obtenida en el FRA
    es un 30% menor de la prescrita

    – Inestabilidad hemodinámica
    – Coagulación     de    fibrillas  del
      dializador
    – Recirculación del acceso vascular
Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda
PROCESO DE ENFERMERIA

     VALORACION DIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION



                                        D E F IN IR
  O B S E R V A C I OD I A G N O S T I C O
                     N
                                        O B J E T I V O S : R E A L I Z AM E C A N I S M O
                                                                          R
  E N T R E V IS T A E N F E R M E R O
                                                            A C C IO N C S N T R O L
                                                                         E O
  E X P L O R A C IO N
                                        E N F U N C IO N
                                        D IA G N O S T IC O              ID E N T IF IC A
                              N
                                                                  N I CN L V EALN Z E
                                                                            I
 R G A N IZ A                 A         D E L C O N TE C TO              A C
 A T O S O B J E T IV O S     N                                          IN D O C A D O R E
 A T O S S U B J E T IV O S             D E N IN IR U N
                              D         T IE M P O
                              A                                                 NOC
P R O B L E M A P R O P IO                PRESCRIPCION
PROB LEMA                                   ACCIONES
C O L A B O R A C IO N
                                        NOC         N IC
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
 A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
ENFERMERIA

 En el camino hacia la
 mejora de la calidad,
   estandarización y
fundamentación de los
cuidados de enfermería
PRIORIZACION
DIAGNOSTICOS DE
  ENFERMERIA
CASO CLINICO
•VALORACION
       ELECCCION DEL CASO
       DATOS DEL CASO:
   Nombre                     : G.C.Z.
   Etapa de Vida              : Anciano
   Edad                       : 83 años
   Lugar de Nacimiento        : Andahuaylas
   Estado Civil        : Casado
   Religión                   : Católica
   Grado de Instrucción       : Secundaria incompleta
   Ocupación                  : Cesante
   Procedencia         : Ayacucho
   Motivo de Ingreso          : Súbito dolor abdominal, vómitos
   Antecedentes Patológico    : HTA, RTU (2006)
          _ Dx. Medico        : Sx. Compartimental abdominal D/c
                                         Obstrucción Intestinal Vs
                                        Trombosis mesentérica.
VALORACION

Tratamiento        : NPO, SNG a gravedad
                            SS 9% 1000 I   200 ml chorro, 60
gt/x!
                           Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II
y III
                          HCO3 Na 8.4% 4 amp stat
                          HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x!
                          Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200
mg 4                amp 15 ml/ hora
                          Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs.
                          Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs.
                          Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs.
                           Nebulización Fenoterol V gt + SS
9% 5 ml                   I –II- III
                          SOP
                          RQ
Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.
CFV :
                PA : 90/50 mmHg
                FC : 90 x!, FR : 22 x!
Evl. Médica :
        - MEG, MEH, mucosa oral seca,CV
RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV
en    ACP,    abdomen      blando,     poco
distendible RHA disminuídos, signos hipo
perfusión en extremidades


                                 Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H.
                                 CFV :
                                                  PA : 70/30 mmHg
                                                  FC : 96 x!, FR : 20 x!
                                 Evl. Médica :
                                         -Mal patrón respiratorio = TET +
                                 VM.
                                         -Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c
                                 Obst. Intestinal
                                         - Transtorno Coagulación
Fecha : 12/6/09 04:40 H.
CFV :
                 PA : 80/40 mmHg
                 PVC 24 cm H2O
Evl. Médica :
        -MEG, VM, pupilas isocóricas,
hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV
RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco
distendible, orina hemática.
        SOP



                           Fecha : 12/06/09 20:00 hrs.
                           CFV :
                                          PA : 100/60 mmHg
                                          SO2: 98% FiO 100%

                           RECUPERACIÓN
                                 DX. PO1 LE+Resección    Ileon   y
                           Yeyuno+ Yeyunostomia
Fecha : 13/06/09 08:00 hrs
CFV :
              PA 95/55 mmHg        FC : 154 x!   Tº : 37.4ºC
              FR : 20/20    SO2 : 94%     D : 210 ml/24 hrs.
              Dx. Shock Distributivo por componente
hipovolémico
                         IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-
Coagulopatía
                    PO1 LE
       21:50 hrs
              BH + 5,350/12h.      Tº : 38.3ºC
                 DIURESIS :      0.1 ml/K/h……….HD         por
Congestión P.
VALORACION

Examenes de Laboratorio     Examenes de Laboratorio
  AGA (11/06/09)               AGA (12/06/09)
  PH        7.35                PH       7.32
  PCO2      28.6 mmHg           PCO2     38.3 mmHg
  PO2        83.2 mmHg          PO2       133.8 mmHg
  SO2              95.8 %       SO2             98 %
  Hb         13 g/dl            Hb       11.8 g/dl
                                Na       146 mEq/l
  Na         142 mEq/l           K       3.78 mEq/l
  K          4.4 mEq/l           HCO3    20.3 mEq/l
  HCO3       15.9 mEq/l          Lactato  8.0 mmol/l
   Lactato    7.0 mmol/l
VALORACION
    HEMOGRAMA (11/06/09        HEMOGRAMA (12/06/09)
   Leucocitos   15.370/mm3       Leucocitos   11.180/mm3
   PLT          216.000/mm3      PLT          106.000/mm3
   Abast.       3%               Abast.       8%
   Seg.                89%       Seg.                80%
   Hb           13 gr/dl         Hb           9.8 g/dl
   Hto          39 %             Hto          36.7 %

EXAMEN DE ORINA                   HEMOGRAMA
  (11/06/09)                       (14/06/09)
 Color      Amarillo oscuro      Leucocitos 14.410/mm3
 Aspecto    Turbio               PLT        86.000/mm3
 Leucoc.    0-2 x C              Abast.     15%
 Cel. Epit. Reg. Cantidad        Hb         10.3 g/dl
VALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09)        BIOQUIMICA (12/06/09)
   Glucosa      212 mg/dl       Glucosa      123 mg/dl
   Urea               33        Urea               108
    mg/dl                         mg/dl
   Creatinina   0.96 mg/dl      Creatinina   4.21 mg/dl
   Na           133 mEq/l       Na           150 mEq/l
   K            3.80 mEq/l      K            3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09           BIOQUIMICA 14/06/09
 Glucosa    325 mg/dl         Glucosa    187 mg/dl
 Urea             145 mg/     Urea             153
  dl                            mg/dl
 Creatinina 4.83 mg/dl        Creatinina 5.59 mg/dl

 Na         146 mEq/l         Na         143 mEq/l
                             
VALORACION
                                  PERFIL COAG.
    PERFIL COAG. (12/06/09)       ( 14/06/09)
   TP          28.38” (10-13”)      TP          19.08” (10-13”)
   TPT         70.84” (26-33”)      TPT         >120” (26-33”)
   FIBRINOG.   177 mg/dl            FIBRINOG.   177 mg/dl
    (200-400)                         (200-400)
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
    CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD
    Clase 1 Toma de conciencia de la salud
    Clase 2 Manejo de la salud
    Paciente en VM, TET,          se le observa        OBESO.
    Antecedente de HTA.
   DOMINIO 2 : NUTRICION
    Clase 1 Ingestión
       Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales
    incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212
    mg/dl
    Clase 5 Hidratación
    Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no
    ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca,
    pálida.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
  DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 3 : ELIMINACION
    Clase 1 : Sistema Urinario
    Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro,
    turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl
    Clase 2 : Sistema Gastrointestinal
    Deposición : 0
    Clase 4 : Sistema Pulmonar
    Secreciones bronquiales fluidas, por TET
   DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
    Clase 1 : Reposo/Sueño
    Paciente en sopor profundo.
    Clase 2 : Actividad/Ejercicio
    Paciente en DDO, PO1 LE
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
    CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
    Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
    Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas
    inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar
    mayor de 3”. PVC 24 cmH2O
   DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION
    Clase 1 : Atención
    Clase 2 : Orientación
    Clase 3 : Sensación/Percepción
    Clase 4 : Cognición
    Clase 5 : Comunicación
    Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO
      DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
    Clase 1 : Autoconcepto
    Clase 2 : Autoestima
    Clase 3 : Imagen Corporal
    No evaluable
   DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
    Clase 1 : Roles de Cuidador
    Clase 2 : Relaciones Familiares
    Clase 3 : Desempeño del Rol
   DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
    Clase 1 : Identidad Sexual
    Clase 2 : Función sexual
    Clase 3 : Reproducción
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
    CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

   DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS
    Clase 1 : Respuesta postraumática
    Clase 2 : Respuestas de afrontamiento
    Clase 3 : Estrés neurocompartamental
    No evaluable
   DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
     Clase 1 : Valores
     Clase 2 : Creencias
     Paciente es de religión católica
     Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los
       valores/creencias
     No evaluable
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
    CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION
    Clase 1 : Infección
    Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC
    para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET
    Clase 2 : Lesión Física
    Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad
    cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica
    en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de
    coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .
    Clase 3 : Violencia
    Clase 4 : Peligros Ambientales
    Clase 5 : Procesos defensivos
    Clase 6 : Termorregulación
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE
    CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
   DOMINIO 12 : CONFORT
    Clase 1 : Confort Físico
    Paciente en DDO, en camilla, postrado.
    Clase 2 : Confort Ambiental
    Paciente está en la UCI 2ºC
    Clase 3 : Confort Social
   DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    Clase 1 : Crecimiento
    Clase 2 : Desarrollo
    Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo
    a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos
    propios de su edad.
PRIORIZACION
DIAGNOSTICOS DE
  ENFERMERIA
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
                 ENFERMERIA

1.   Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los
     mecanismos reguladores (función renal) m/p
     aumento del peso en un periodo corto de tiempo,
     BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!),
     PVC aumentada (24 cmH2O).
2.   Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la
     función renal m/p aumento de los productos
     nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio
     electrolítico : aumento de Na, aumento del K.
3.   Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de
     invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG,
     S. Foley, LA.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
              ENFERMERIA
4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos
   (00025) r/c aumento excesivo de peso,
   edemas, disnea.
5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a
   desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea,
   hipoxemia, somnolencia.
6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función
   bioquímica     reguladora      (uremia),     perfil
   hematológico anormal.
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) (
   00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado
   capilar prolongado (> 3”), disminución de la
   concentración de la Hb.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
              ENFERMERIA


8.- Deterioro de la integridad cutánea
  (00046) r/c factores mecánicos (zonas de
  presión), inmovilización física, herida
  quirúrgica, presencia de invasivos (CVC,
  LA), edemas.
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto
  (00002) r/c incapacidad para digerir o
  absorver los nutrientes debido a factores
  biológicos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE              NOC            ESCALA                NIC
ENFERMERIA
      1.-EXCESO            *0601                        Manejo               de
  VOLUMJEN DE            Equilibrio                     Líquidos (4120)
 LIQUIDO (00026)          Hídrico                       Monitoreo S.V.
           r/c                          1.- Grave       Valorar datos que
      Falla de los     *Severidad de la 2.-Sustancial   indiquen      retención
     mecanismos          Sobrecarga     3.-Moderado     hídrica (BH estricto),
   compensadores           Hídrica      4.-Escaso       edemas,           fovea,
    (función renal)                     5.-Ninguno      injjrgitación yugular,
          m/p           Indicadores y                   PVC, diuresis horaria,
   *Aumento peso         Puntuación                     auscultación
 *BH +5310ml/12h                                        pulmonar         (ruidos
        *Edema                            P.      P,    agregados : Crépitos,
*Taquicardia (154x!)                     Inic.   Fin.   sibillancia)
  *PVC 24 cmH2O            PA                           Dosificación exacta
                                           2       4
                       Aumento Peso                     de la Fluidoterapia.
                        Taquicardia        2       4
                                           2       4    Terapia de HD
                           Edema                        Preparar monitor
                                           2       4    Programar : UF,
                                           8      16    tiempo, Qb, Qd, Na,
                                                        Tº, HCO3.
                                                        Iniciar HD
DIAGNOSTICO DE            NOC             ESCALA                  NIC
ENFERMERIA
   2.-Protección       *Equilibrio    1.- Grave        Manejo                  de
Inefectiva (00043)    Electrolítico y 2.-Sustancial    electrolitos:
         r/c           Acido Base 3.-Moderado                 Observar si hay
falla de la función                   4.-Escaso        manifestaciones          de
       renal                          5.-Ninguno       desequilibrio electrolítico
        m/p                                                 Observar si hay s/s
* Aumento de los         *Signos       1.- Grave       de          hiperKalemia,
     productos            Vitales      2.-Sustancial   Hipernatremia,
  nitrogenados:                        3.-Moderado     hipercalceia,
        U/Cr                           4.-Escaso       hiperfosfatemia
  *Desequilibrio                       5.-Ninguno
   lectrolítico :     *Indicadores y
*Aumento de Na,         Puntuación      P.    P.       Terapia de HD
 *Aumento del K.                       Inic. Fin.                        Realizar
                          Urea           2       4     procedimiento            de
                        Creatinina                     conexión del paciente
                           PA            2       4     para inicio de HD
                                         2       4               iniciar HD de
                                         6      12     acuerdo a Guías de
                                                       Atención de Enfermería
DIAGNOSTICO DE          NOC           ESCALA                  NIC
ENFERMERIA
   3.-Riesgo de         *1105      1- Grave        Control              de
Infección (00004)   Integridad del 2.-Sustancial   Infecciones (6540)
        r/c         Acceso de HD 3.-Moderado       Poner en práctica las
  *Presencia de                    4.-Escaso       Precauciones
 invasivos : CVC                   5.-Ninguno      Universales
drogas y fluidos,                                  Garantizar          una
    CVC HD,         Indicadores y                  manipulación     aséptica
      SNG,           Puntuación       P.     P.    de las líneas de acceso.
     S. Foley,                       Inic   Fin.
        LA.         Color Cutáneo      .
                          Tª                       Cuidados al CVC
                     Supuración       5      5     Inspección del sitio de
                                      5      5     inserción       que     no
                                      5      5     presente      signos    de
                                                   infección
                                     15     15     Curación CVC (SS y
                    *1902 Control                  Clorhexidina)
                      de Riesgo                    Al     finalizar    ocluir
                    *Detección del                 asépticamente el CVC.
                        riesgo
DIAGNOSTICO DE          NOC           ESCALA                  NIC
ENFERMERIA
  4.-Riesgo de         0601         1- Grave        Manejo de Líquidos
 desequilibrio de    Equilibrio     2.-Sustancial   (4120)
   Volumen de         Hídrico       3.-Moderado     Observar       s/s     de
    Líquidos                        4.-Escaso       sobrecarga, retención
       r/c          Indicadores y   5.-Ninguno      hídrica
*Aumento excesivo    Puntuación                     Realizar BH estricto
     de peso                          P.     P.     Vigilar el estado de
    *Edemas                          Inic   Fin.    hidratación     de     las
     *Disnea             PA            .            mucosas,            pulso
                                       2      4     adecuado.
                      Edemas                        Controlar los cambios
                        BH             2      4     de peso a través del
                                       2      4     BH antes y después de
                                       6     12     la HD
                                                    Monitorizar S.V.
                                                    Monitorizar       estado
                                                    nutricional (albúmina)
DIAGNOSTICO DE            NOC          ESCALA                 NIC
ENFERMERIA
  5.-Deterioro del    0403 Estado 1- Grave           Oxigenoterapia
    Intercambio       Respiratorio : 2.-Sustancial   (3320)
 gaseoso (00030)       Ventilación   3.-Moderado
           r/c                       4.-Escaso       Monitorización
   *Desequilibrio          FR        5.-Ninguno      Respiratoria (3350)
     ventilación-                                    Auscultacion Ruidos
      perfusión       Movilizac. Del                 pulmonares
*Deterioro musculo-   esputo hacia                   Valorar    bradipnea,
     esquelético         afuera                      taquipnea
          m/p                                        Valorar secreciones
      , *disnea,        Utilización
     *hipoxemia,        Musculos                     Manejo de las vías
   *somnolencia.        accrsorios                   aéreas (3140)
     *disfunción
   neuromuscular         Ruidos                      Aspiración de las
                      Respiratorios                  vías aéreas (3160)
                       patologicos
                                                     Fisioterapia
                        Dificultad                   respiratoria (3230)
                       Respiratoria
DIAGNOSTICO DE            NOC           ESCALA              NIC
ENFERMERIA
6.- Riesgo de lesión   1913 Estado                 Vigilancia, Seguridad
        (00035)       de Seguridad                 (6654)
           r/c         lesión física               Valoración      de la
*Función bioquímica                                Bioquímica renal
reguladora (uremia),       BUN         1-2-3-4-5   Valoración Perfil de
 *Perfil hematológico PERFIL COAG.     1-2-3-4-5   coagulación.
        anormal            AGA         1-2-3-4-5   Valoración AGA
*Disfunción sensorial       HB         1-2-3-4-5   Valoración      Hgma.
      *Hipoxemia       CONCIENCIA      1-2-3-4-5   Hto.
   *Lesión de la piel                              Valoración del estado
  *Movilidad alterada                              de conciencia

                                                   Prevención        de
                                                   caídas
DIAGNOSTICO DE                 NOC             ESCALA                   NIC
ENFERMERIA
7.- Perfusión Tisular           0404          1- Grave        Manejo        de      la
  Inefectiva (renal,    Perfusión Tisular :   2.-Sustancial   hipovolemia (4180)
     periférica)              Organos         3.-Moderado     Combinar Solucion.
       ( 00024)            abdominales        4.-Escaso       Cristaloides (SS 9%),
          r/c            Signos Vitales      5.-Ninguno      Coloides,           para
   *Hipovolemia,        RHA                                  reemplazar           vol.
  *Cianosis distal,     Distensión Abd.                      Intravasc.        Según
  *LLenado capilar              0401                          prescripción.
prolongado (> 3”),      Estado Circulatorio                   Manejo del Shock
 *Disminución de la     PA S/D                               (4250)
 concentración Hb.      FC                                   Registrar       Taquic.
                        Ruidos Respirat.                     hipotensión , palidez,
                        Injurgitación Y.                     disminución           del
                        Edema                                llenado          capilar,
                        Estado Cognitivo                     diaforesis.
                                1101                          Evaluar        función
                             Integridad                       Neurológica
                           Tisular :Piel y                    Proporc.     O2terapia,
                              Mucosas                         VM
                        Tº                                   Adm. Líquidos para
                        Calor                                mantener Pa, GC.
DIAGNOSTICO DE            NOC            ESCALA                 NIC
ENFERMERIA
 8.- Deterioro de la     1105          1- Grave        Cuidado     de   las
integridad cutánea Integridad del      2.-Sustancial   heridas (3660)
       (00046)       Acceso de HD      3.-Moderado     Proporcionar C
           r/c                         4.-Escaso       Cuidados en el CVC
      *Factores                        5.-Ninguno
mecánicos (zonas         1101                          Prevención de UPP
    de presión),      Integridad                       (3540-3500)
  *Inmovilización    Tisular : piel,                   Control de presiones
        física,      membranas y                       Mantener la ropa de
      *Herida          mucosas                         cama limpia, seca, y
     quirúrgica,                                       sin arrugas.
   *Presencia de                                       Inspeccionar la piel
  invasivos (CVC,                                      Eliminar la humedad
   LA), *Edemas.                                       excesiva de la piel

                                                       Vigilancia de la piel,
                                                       conjuntivas, mucosa
                                                       oral y vías aéreas
                                                       superiores (3590)
DIAGNOSTICO DE            NOC            ESCALA                 NIC
ENFERMERIA
 8.- Deterioro de la     1105          1- Grave        Manejo       de    la
integridad cutánea Integridad del      2.-Sustancial   nutrición (1100)
       (00046)       Acceso de HD      3.-Moderado
           r/c                         4.-Escaso       Manejo de líquidos
      *Factores                        5.-Ninguno      (4120)
mecánicos (zonas         1101
    de presión),      Integridad                       Vigilancia de la piel
  *Inmovilización    Tisular : piel,                   (3590)
        física,      membranas y
      *Herida          mucosas
     quirúrgica,
   *Presencia de
  invasivos (CVC,
   LA), *Edemas.
DIAGNOSTICO DE                NOC          ESCALA              NIC
ENFERMERIA
   9.-Desequilibrio           1004                    Ayuda para ganar
   Nutricional por          Estado                    peso (1240)
   defecto (00002)         Nutricional                Pesar
           r/c                                        periódicamente       al
  *Incapacidad para           100401                  paciente.
digerir o absorver los     Ingestión de   1-2-3-4-5   Controlar           el
 nutrientes debido a     nutrientes                   consumo diario de
 factores biológicos                                  calorías.
                              100402                  Proporcionar
                             Ingestión    1-2-3-4-5   alimentos con alto
                          alimentaria y               valor calórico.
                         de líquidos.                 Ayudar a alimentar
                                                      al paciente si procede
                             100404       1-2-3-4-5   Apoyo Nutricional
                               Masa                   1200 Ad. NET
                         corporal                     1056 Alimentacion
                                                       Enteral por sonda
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Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda

  • 1. ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA Lic. Esp.Verónica Sánchez Huamán verofa9@yahoo.com Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD UCI I 2”C”
  • 3. CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA Disminución del filtrado glomerular con alteración de la homeostasis
  • 4. Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema  Incidencia – 500 pacientes/millón habitantes/año • Comunidad: <1% • Hospital: 2-7 % • UCI/postoperatorio: 4-25 % – 10 % IRA requiere diálisis • 25 % de los supervivientes: diálisis permanente
  • 5. Insuficiencia Renal Aguda FACTORES : ºEdad (>70), DM, IRC e ICC Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 % º Shock séptico 47,5 % de los pacientes .Mortalidad 60,3 % º Falla multiorgánica º I.C.C
  • 7. FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Fórmula de Cockcroft-Gault FG (ml/min.) = [(140 – edad) x (peso ) x (0,85 ) 72 x creatinina plasmática en mg/ dl
  • 8. ETIOLOGÍA  Azotemia prerenal  Azotemia postrenal  IRA intrarenal o intrínseco – Vascular – Glomerular – Intersticial – Tubular: NTA
  • 9. AZOTEMIA PRERENAL  Características – Hipo perfusión renal • Aumento agudo de urea y/o creatinina • Sedimento urinario normal – Vuelve a la normalidad en las 24-72 tras corregir causas.
  • 10. IRA - PRERRENAL SINDROME CLÍNICO RETENCIÓN NITROGENADA (AZOTEMIA) CARACTERIZADO DISMINUCIÓN BRUSCA (HORAS A SEMANAS) FUNCIÓN RENAL OLIGURIA
  • 11. HIPOPERFUSIÓN RENAL  DISM. VOLEMIA CAÍDA DE LA PRESIÓN LA NOREPINEFRINA ARTERIAL ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURÉTICA BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS PRESERVAR SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA LA PERFUSIÓN CARDIACA CEREBRAL LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
  • 12. LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES •TASA DE FILTRADO GLOMERULAR LA PERFUSIÓN Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares VASODILATACION INTENSIDAD DEL FILTRADO GLOMERULAR
  • 13. AZOTEMIA PRERENAL  Causas hipo perfusión renal – Disminución absoluta del volumen intravascular • Hipovolemia / hemorragia – Vasoconstrictores • Anticalcineurínicos, contrastes, ... – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS) • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
  • 14. AUMENTA BIOSENTESIS DE EFECTO PROSTAAGLANDINAS OXIDO VASODILATADOR AA NITRICO Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS Inhibiendo la MECANISMOS COMPENSADORES biosíntesis de prostaglandinaza
  • 15. La angiotensina II CONSTRICCION ARTERIOLAS EFERENTES CONSERVAR LA PRESION INTRAGLOMERULAR FRACCION DE FILTRACION
  • 16. CONSECUENCIAS NIVELES DE VASOCONSTRICCI ANGIOTENSINA II ON AA - AE TASA FILTRACION GLOMERULAR
  • 17. AZOTEMIA POSTRENAL  Obstrucción ureteral bilateral – Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis papilar – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer útero, vejiga o próstata  Obstrucción cuello vejiga – Próstata: HBP o cáncer – Cáncer vejiga – Obstrucción uretral – Neuropatía autonómica
  • 18. IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECO  Vascular – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID  Glomerular – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico  Intersticial – Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...  Tubular – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) – Obstrucción
  • 19. IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA  F Homeostasis de líquidos y electrolitos  e Deficit depuración – Síndrome urémico – Alteración farmacocinética  A Alteración eritropoyesis – Anemia
  • 20. Alteraciones hidroelectrolíticas -Sobrecarga hídrica(edemas) -hipo natremia – Hiperkaliemia – Hipermagnesemia –Hipocalcemia - hiperfosforemia – Acidosis metabólica
  • 21. IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA  F Síndrome urémico – Alteración cardiovascular • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia – Alteración respiratoria • Edema pulmonar e hiperventilación – Alteración neurológica •Neuropatía periférica y autonómica, encefálica
  • 22.  N Síndrome urémico (cont.) – Alteración hematológica •Anemia,disfunción plaquetaria y disociación Hb. – Alteración músculoesquelética •Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, calcificaciones.
  • 23. FISIOPATOLÓGICAS IRA -Alteración gastrointestinal • N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA – Alteración endocrina-metabólica • Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis – Alteración inmunitaria • Defectos en la inmunidad celular y humoral
  • 25. INDICACIONES  Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas  Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1  Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80 Mg/Dl  Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)  Signos Clínicos De Toxicidad Urémica  Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
  • 26.  Hipertermia  Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante  Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo Disfunción Renal  Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal
  • 27. Técnicas  INTERMITENTES: – Hemodiálisis intermitente (HDI) – Ultrafiltración aislada (Ufa)  CONTINUAS: (Tx. Lentas) – Hemodiafiltración continua (AV-VV) – Hemofiltración (AV-VV)
  • 28. SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO  Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)
  • 30. HD intermitente vs HF continua  La modalidad de elección es motivo de debate continuo.  Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas.  La indicación ha de ser individualizada.
  • 31. HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO  “…….Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada centro.”
  • 32. HD INTERMITENTE HF CONTINUA • Rápida • Lenta • Eliminación pequeños solutos • Elim. medianos y grandes solutos • Peor tolerada • Mejor tolerada • Transporte difusivo • Transporte convectivo • Auto-producción de líquido diálisis • Líquido prefabricado • Menor cuidado enfermería • Mayor cuidado enfermería • Más barata • Más cara • Menor dependencia paciente • Dependencia de paciente 24h • Menor requerimiento heparina • Anticoagulación sistémica
  • 33. HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolución del FRA más rápida
  • 38. Dializador  BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, )  ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons)  BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)
  • 40. PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS
  • 43. COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS.  Sodio 136 - 146 mEq  Potasio 0 - 3 mEq/  Cloro 96 - 115 mEq/  Amortiguador (acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/  Magnesio 1 - 1,5 mEq/  Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 - 6,5 mg/dl)  Glucosa 200 - 250 mg/dl
  • 45. HEPARINIZACION  FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINAS 3. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas. 4. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria. 5. Generación de tromboxano A2. 6. Activación de la cascada intrínseca de coagulación.
  • 46. MONITORES DE DIALISIS  CIRCUITO SANGUINEO 3. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.  CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE 7. Conductibilidad, temperatura, válvula de by- pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador.
  • 48. DOSIS DE DIÁLISIS  La dosis de diálisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita – Inestabilidad hemodinámica – Coagulación de fibrillas del dializador – Recirculación del acceso vascular
  • 50. PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION DIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION D E F IN IR O B S E R V A C I OD I A G N O S T I C O N O B J E T I V O S : R E A L I Z AM E C A N I S M O R E N T R E V IS T A E N F E R M E R O A C C IO N C S N T R O L E O E X P L O R A C IO N E N F U N C IO N D IA G N O S T IC O ID E N T IF IC A N N I CN L V EALN Z E I R G A N IZ A A D E L C O N TE C TO A C A T O S O B J E T IV O S N IN D O C A D O R E A T O S S U B J E T IV O S D E N IN IR U N D T IE M P O A NOC P R O B L E M A P R O P IO PRESCRIPCION PROB LEMA ACCIONES C O L A B O R A C IO N NOC N IC
  • 51. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
  • 52. ENFERMERIA En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los cuidados de enfermería
  • 54. CASO CLINICO •VALORACION ELECCCION DEL CASO DATOS DEL CASO: Nombre : G.C.Z. Etapa de Vida : Anciano Edad : 83 años Lugar de Nacimiento : Andahuaylas Estado Civil : Casado Religión : Católica Grado de Instrucción : Secundaria incompleta Ocupación : Cesante Procedencia : Ayacucho Motivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006) _ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.
  • 55. VALORACION Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml I –II- III SOP RQ
  • 56. Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs. CFV : PA : 90/50 mmHg FC : 90 x!, FR : 22 x! Evl. Médica : - MEG, MEH, mucosa oral seca,CV RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H. CFV : PA : 70/30 mmHg FC : 96 x!, FR : 20 x! Evl. Médica : -Mal patrón respiratorio = TET + VM. -Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal - Transtorno Coagulación
  • 57. Fecha : 12/6/09 04:40 H. CFV : PA : 80/40 mmHg PVC 24 cm H2O Evl. Médica : -MEG, VM, pupilas isocóricas, hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemática. SOP Fecha : 12/06/09 20:00 hrs. CFV : PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100% RECUPERACIÓN DX. PO1 LE+Resección Ileon y Yeyuno+ Yeyunostomia
  • 58. Fecha : 13/06/09 08:00 hrs CFV : PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºC FR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs. Dx. Shock Distributivo por componente hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica- Coagulopatía PO1 LE 21:50 hrs BH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión P.
  • 59. VALORACION Examenes de Laboratorio Examenes de Laboratorio AGA (11/06/09)  AGA (12/06/09) PH 7.35 PH 7.32 PCO2 28.6 mmHg PCO2 38.3 mmHg PO2 83.2 mmHg PO2 133.8 mmHg SO2 95.8 % SO2 98 % Hb 13 g/dl Hb 11.8 g/dl Na 146 mEq/l Na 142 mEq/l K 3.78 mEq/l K 4.4 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l HCO3 15.9 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l Lactato 7.0 mmol/l
  • 60. VALORACION HEMOGRAMA (11/06/09 HEMOGRAMA (12/06/09)  Leucocitos 15.370/mm3  Leucocitos 11.180/mm3  PLT 216.000/mm3  PLT 106.000/mm3  Abast. 3%  Abast. 8%  Seg. 89%  Seg. 80%  Hb 13 gr/dl  Hb 9.8 g/dl  Hto 39 %  Hto 36.7 % EXAMEN DE ORINA  HEMOGRAMA (11/06/09) (14/06/09)  Color Amarillo oscuro  Leucocitos 14.410/mm3  Aspecto Turbio  PLT 86.000/mm3  Leucoc. 0-2 x C  Abast. 15%  Cel. Epit. Reg. Cantidad  Hb 10.3 g/dl
  • 61. VALORACION BIOQUIMICA ( 12/06/09) BIOQUIMICA (12/06/09)  Glucosa 212 mg/dl  Glucosa 123 mg/dl  Urea 33  Urea 108 mg/dl mg/dl  Creatinina 0.96 mg/dl  Creatinina 4.21 mg/dl  Na 133 mEq/l  Na 150 mEq/l  K 3.80 mEq/l  K 3.86 mEq/l BIOQUIMICA 13/06/09 BIOQUIMICA 14/06/09  Glucosa 325 mg/dl  Glucosa 187 mg/dl  Urea 145 mg/  Urea 153 dl mg/dl  Creatinina 4.83 mg/dl  Creatinina 5.59 mg/dl  Na 146 mEq/l  Na 143 mEq/l  
  • 62. VALORACION PERFIL COAG. PERFIL COAG. (12/06/09) ( 14/06/09)  TP 28.38” (10-13”)  TP 19.08” (10-13”)  TPT 70.84” (26-33”)  TPT >120” (26-33”)  FIBRINOG. 177 mg/dl  FIBRINOG. 177 mg/dl (200-400) (200-400)
  • 63. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD Clase 1 Toma de conciencia de la salud Clase 2 Manejo de la salud Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA.  DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 1 Ingestión Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl Clase 5 Hidratación Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.
  • 64. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 1 : Sistema Urinario Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl Clase 2 : Sistema Gastrointestinal Deposición : 0 Clase 4 : Sistema Pulmonar Secreciones bronquiales fluidas, por TET  DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1 : Reposo/Sueño Paciente en sopor profundo. Clase 2 : Actividad/Ejercicio Paciente en DDO, PO1 LE
  • 65. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2O  DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION Clase 1 : Atención Clase 2 : Orientación Clase 3 : Sensación/Percepción Clase 4 : Cognición Clase 5 : Comunicación Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
  • 66. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Clase 1 : Autoconcepto Clase 2 : Autoestima Clase 3 : Imagen Corporal No evaluable  DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES Clase 1 : Roles de Cuidador Clase 2 : Relaciones Familiares Clase 3 : Desempeño del Rol  DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Clase 1 : Identidad Sexual Clase 2 : Función sexual Clase 3 : Reproducción
  • 67. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1 : Respuesta postraumática Clase 2 : Respuestas de afrontamiento Clase 3 : Estrés neurocompartamental No evaluable  DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES Clase 1 : Valores Clase 2 : Creencias Paciente es de religión católica Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creencias No evaluable
  • 68. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1 : Infección Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesión Física Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave . Clase 3 : Violencia Clase 4 : Peligros Ambientales Clase 5 : Procesos defensivos Clase 6 : Termorregulación
  • 69. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS  DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : Confort Físico Paciente en DDO, en camilla, postrado. Clase 2 : Confort Ambiental Paciente está en la UCI 2ºC Clase 3 : Confort Social  DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 : Crecimiento Clase 2 : Desarrollo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.
  • 71. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O). 2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K. 3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
  • 72. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea. 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia. 6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico anormal. 7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.
  • 73. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas. 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos
  • 75. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 1.-EXCESO *0601 Manejo de VOLUMJEN DE Equilibrio Líquidos (4120) LIQUIDO (00026) Hídrico Monitoreo S.V. r/c 1.- Grave Valorar datos que Falla de los *Severidad de la 2.-Sustancial indiquen retención mecanismos Sobrecarga 3.-Moderado hídrica (BH estricto), compensadores Hídrica 4.-Escaso edemas, fovea, (función renal) 5.-Ninguno injjrgitación yugular, m/p Indicadores y PVC, diuresis horaria, *Aumento peso Puntuación auscultación *BH +5310ml/12h pulmonar (ruidos *Edema P. P, agregados : Crépitos, *Taquicardia (154x!) Inic. Fin. sibillancia) *PVC 24 cmH2O PA Dosificación exacta 2 4 Aumento Peso de la Fluidoterapia. Taquicardia 2 4 2 4 Terapia de HD Edema Preparar monitor 2 4 Programar : UF, 8 16 tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3. Iniciar HD
  • 76. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 2.-Protección *Equilibrio 1.- Grave Manejo de Inefectiva (00043) Electrolítico y 2.-Sustancial electrolitos: r/c Acido Base 3.-Moderado  Observar si hay falla de la función 4.-Escaso manifestaciones de renal 5.-Ninguno desequilibrio electrolítico m/p  Observar si hay s/s * Aumento de los *Signos 1.- Grave de hiperKalemia, productos Vitales 2.-Sustancial Hipernatremia, nitrogenados: 3.-Moderado hipercalceia, U/Cr 4.-Escaso hiperfosfatemia *Desequilibrio 5.-Ninguno lectrolítico : *Indicadores y *Aumento de Na, Puntuación P. P. Terapia de HD *Aumento del K. Inic. Fin.  Realizar Urea 2 4 procedimiento de Creatinina conexión del paciente PA 2 4 para inicio de HD 2 4  iniciar HD de 6 12 acuerdo a Guías de Atención de Enfermería
  • 77. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 3.-Riesgo de *1105 1- Grave Control de Infección (00004) Integridad del 2.-Sustancial Infecciones (6540) r/c Acceso de HD 3.-Moderado Poner en práctica las *Presencia de 4.-Escaso Precauciones invasivos : CVC 5.-Ninguno Universales drogas y fluidos, Garantizar una CVC HD, Indicadores y manipulación aséptica SNG, Puntuación P. P. de las líneas de acceso. S. Foley, Inic Fin. LA. Color Cutáneo . Tª Cuidados al CVC Supuración 5 5 Inspección del sitio de 5 5 inserción que no 5 5 presente signos de infección 15 15 Curación CVC (SS y *1902 Control Clorhexidina) de Riesgo Al finalizar ocluir *Detección del asépticamente el CVC. riesgo
  • 78. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 4.-Riesgo de 0601 1- Grave Manejo de Líquidos desequilibrio de Equilibrio 2.-Sustancial (4120) Volumen de Hídrico 3.-Moderado Observar s/s de Líquidos 4.-Escaso sobrecarga, retención r/c Indicadores y 5.-Ninguno hídrica *Aumento excesivo Puntuación Realizar BH estricto de peso P. P. Vigilar el estado de *Edemas Inic Fin. hidratación de las *Disnea PA . mucosas, pulso 2 4 adecuado. Edemas Controlar los cambios BH 2 4 de peso a través del 2 4 BH antes y después de 6 12 la HD Monitorizar S.V. Monitorizar estado nutricional (albúmina)
  • 79. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 5.-Deterioro del 0403 Estado 1- Grave Oxigenoterapia Intercambio Respiratorio : 2.-Sustancial (3320) gaseoso (00030) Ventilación 3.-Moderado r/c 4.-Escaso Monitorización *Desequilibrio FR 5.-Ninguno Respiratoria (3350) ventilación- Auscultacion Ruidos perfusión Movilizac. Del pulmonares *Deterioro musculo- esputo hacia Valorar bradipnea, esquelético afuera taquipnea m/p Valorar secreciones , *disnea, Utilización *hipoxemia, Musculos Manejo de las vías *somnolencia. accrsorios aéreas (3140) *disfunción neuromuscular Ruidos Aspiración de las Respiratorios vías aéreas (3160) patologicos Fisioterapia Dificultad respiratoria (3230) Respiratoria
  • 80. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 6.- Riesgo de lesión 1913 Estado Vigilancia, Seguridad (00035) de Seguridad (6654) r/c lesión física Valoración de la *Función bioquímica Bioquímica renal reguladora (uremia), BUN 1-2-3-4-5 Valoración Perfil de *Perfil hematológico PERFIL COAG. 1-2-3-4-5 coagulación. anormal AGA 1-2-3-4-5 Valoración AGA *Disfunción sensorial HB 1-2-3-4-5 Valoración Hgma. *Hipoxemia CONCIENCIA 1-2-3-4-5 Hto. *Lesión de la piel Valoración del estado *Movilidad alterada de conciencia Prevención de caídas
  • 81. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 7.- Perfusión Tisular 0404 1- Grave Manejo de la Inefectiva (renal, Perfusión Tisular : 2.-Sustancial hipovolemia (4180) periférica) Organos 3.-Moderado Combinar Solucion. ( 00024) abdominales 4.-Escaso Cristaloides (SS 9%), r/c Signos Vitales 5.-Ninguno Coloides, para *Hipovolemia, RHA reemplazar vol. *Cianosis distal, Distensión Abd. Intravasc. Según *LLenado capilar 0401 prescripción. prolongado (> 3”), Estado Circulatorio Manejo del Shock *Disminución de la PA S/D (4250) concentración Hb. FC Registrar Taquic. Ruidos Respirat. hipotensión , palidez, Injurgitación Y. disminución del Edema llenado capilar, Estado Cognitivo diaforesis. 1101 Evaluar función Integridad Neurológica Tisular :Piel y Proporc. O2terapia, Mucosas VM Tº Adm. Líquidos para Calor mantener Pa, GC.
  • 82. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Cuidado de las integridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial heridas (3660) (00046) Acceso de HD 3.-Moderado Proporcionar C r/c 4.-Escaso Cuidados en el CVC *Factores 5.-Ninguno mecánicos (zonas 1101 Prevención de UPP de presión), Integridad (3540-3500) *Inmovilización Tisular : piel, Control de presiones física, membranas y Mantener la ropa de *Herida mucosas cama limpia, seca, y quirúrgica, sin arrugas. *Presencia de Inspeccionar la piel invasivos (CVC, Eliminar la humedad LA), *Edemas. excesiva de la piel Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)
  • 83. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Manejo de la integridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial nutrición (1100) (00046) Acceso de HD 3.-Moderado r/c 4.-Escaso Manejo de líquidos *Factores 5.-Ninguno (4120) mecánicos (zonas 1101 de presión), Integridad Vigilancia de la piel *Inmovilización Tisular : piel, (3590) física, membranas y *Herida mucosas quirúrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.
  • 84. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NIC ENFERMERIA 9.-Desequilibrio 1004 Ayuda para ganar Nutricional por Estado peso (1240) defecto (00002) Nutricional Pesar r/c periódicamente al *Incapacidad para 100401 paciente. digerir o absorver los Ingestión de 1-2-3-4-5 Controlar el nutrientes debido a nutrientes consumo diario de factores biológicos calorías. 100402 Proporcionar Ingestión 1-2-3-4-5 alimentos con alto alimentaria y valor calórico. de líquidos. Ayudar a alimentar al paciente si procede 100404 1-2-3-4-5 Apoyo Nutricional Masa 1200 Ad. NET corporal 1056 Alimentacion Enteral por sonda