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MODELO	
  DE	
  AUTONOMÍA	
  DE	
  GESTIÓN	
  EN	
  ATENCIÓN	
  PRIMARIA	
  


Introducción	
  
El proyecto de Ley de Presupuestos de la Comunidad de Madrid para el año
2013 incluye el “Plan de Garantías de Sostenibilidad del Sistema Sanitario
Público”, en el que entre otras medidas se propone sacar a concurso la gestión
de 27 centros de salud. Desde la Consejería se “prefiere” que la gestión se
realice por profesionales constituidos en empresas o, en su defecto, por
cualquier empresa que licite en el concurso

La aplicación de esta medida supone, en la práctica, la salida de los
trabajadores (médicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas,
administrativos y unidades de apoyo) de los 27 centros de salud para ser
sustituidos por un equipo contratado por la empresa privada concesionaria del
concurso. Se desvincula así a toda la población de una zona básica de salud
de su equipo sanitario y se distorsiona el funcionamiento de otros tantos
centros de salud que tendrán que acoger a los profesionales de aquellos
equipos, con la consiguiente alteración de plantillas y organización del centro.

Se propone un cambio radical de un modelo que ha demostrado ser eficiente,
que nos sitúa entre los países con mejores indicadores de salud a pesar de que
la atención primaria española invierte el porcentaje de PIB menor de los países
desarrollados, y que Madrid es de las comunidades autónomas con un menor
PIB invertido en gasto sanitario.
No existe evidencia de que el modelo de provisión privada en atención primaria
obtenga mejores resultados en términos de calidad científico técnica ni en
términos de eficiencia, y los resultados de valoración media de los madrileños
con la asistencia que reciben de los profesionales de su centro de salud supera
el 90% de satisfacción. Sin embargo, se propone un cambio radical cuando las
experiencias internacionales y nacionales muestran que el modelo privatizador
sanitario supone a largo plazo una amenaza para su sostenibilidad, su carácter
universal y su equidad.

Este cambio organizativo, además de no tener clarificados aspectos básicos
relacionados con conflictos de intereses, se va a implantar sin contar con los
profesionales sanitarios, altamente implicados, que veríamos adecuadas
medidas tendentes a la optimización del gasto público y el uso eficiente de los
recursos, con el fin de posibilitar un sistema madrileño de salud sostenible y
perdurable.

Para ello, proponemos seguir avanzando en fórmulas ligadas a la mejora de
gestión de los centros. La autonomía de gestión es una fórmula adecuada para
los profesionales de atención primaria y para el Sermas. Otras formas de
autogestión, como los modelos de asociaciones de profesionales que tienen
plena capacidad y responsabilidad y asumen el riesgo de una trayectoria
deficiente, suponen una nueva normativa jurídica y unos riesgos inherentes a
ese modelo, cuando todavía no se ha demostrado que la autogestión de
asociaciones de profesionales entrañe unos mejores resultados en salud ni una
gestión más eficiente de los recursos.



Situación	
  de	
  la	
  atención	
  primaria	
  madrileña	
  
La Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de
la Comunidad de Madrid, y su posterior desarrollo en el Decreto 51/2010, de 29
de julio, por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de
familia, pediatra y enfermero en Atención Primaria, y de hospital y médico en
Atención Especializada en el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de
Madrid, y en el Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las
estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única
de Salud de la Comunidad de Madrid, supuso un cambio radical en la
estructura vigente desde la reforma sanitaria de 1986. La nueva norma ha
significado una reordenación de la estructura directiva de atención primaria,
centralizando la toma de decisiones en el director general/gerente de AP. Tras
dos años desde su puesta en marcha, su desarrollo no se ha completado.

Por otra parte, la creación de los sistemas informáticos centralizados comienza
ahora a dar sus frutos con la unificación de la historia clínica en AP-Madrid, el
sistema CIBELES de tarjeta sanitaria, el CAP en las derivaciones, el cuadro de
mandos para equipos directivos, el CEIBE para el seguimiento de la libre
elección y el e-SOAP como sistema de información. Creemos que este último,
con un inmenso volumen de información y con un desarrollo adecuado y
cercano a las necesidades de datos de los profesionales, constituiría un cuadro
de mandos o sistema de información de suficiente potencialidad como para
permitir una mayor autonomía de gestión de los centros de salud, facilitando la
adopción de medidas correctoras para el cumplimiento de objetivos, tanto de
cartera de servicios como de derivaciones, realización de pruebas
complementarias, etc., así como una adecuada valoración del grado de
consecución del contrato programa.

Por último, el agravamiento de la crisis supone un acicate para que cada una
de las organizaciones y de los profesionales demuestren su compromiso con la
sostenibilidad del sistema, propiciando los cambios legales y organizativos que,
fruto del consenso, garanticen el futuro de la atención sanitaria madrileña,
universal, gratuita y de calidad.

Potenciar una atención primaria basada en el uso adecuado de los recursos
preventivos, diagnósticos y terapéuticos, fomentando el autocuidado y la
promoción de la salud es la mejor garantía para conseguir una mayor eficiencia
del sistema.



Propuesta de modelo de autonomía de gestión
Creemos que la autonomía de gestión es posible dentro del marco legal actual
de la Comunidad de Madrid, en base a la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de
Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid.

La autonomía de gestión, siguiendo el informe SESPAS 2012, se define “como
la situación en que los sanitarios adquieren determinadas capacidades para
gestionar el servicio, transfiriéndoles funciones desde otros niveles de la
organización”.

El modelo de autonomía de gestión está sustentado en el contrato programa de
centro, mediante el cual los profesionales asumen la responsabilidad sobre los
resultados obtenidos de acuerdo con los objetivos fijados en el contrato, que
irán en relación con la buena práctica clínica, la gestión de pacientes y los
resultados económicos.


Bases	
  del	
  modelo	
       	
  

Para la implantación de la autonomía de gestión será necesario establecer
unos requisitos normativos y organizativos que permitan alcanzar un modelo
basado en la calidad de la asistencia con la máxima eficiencia. Los centros que
integran el Servicio Madrileño de Salud deberán contar con un sistema integral
de gestión que permita, de acuerdo con su planificación estratégica, implantar
técnicas de dirección por objetivos, sistemas de control de gestión orientados a
los resultados y sistemas de estándares de servicios; delimitar claramente las
responsabilidades de dirección y gestión, y establecer un adecuado control en
la evaluación de los diferentes parámetros que influyen en los costes y en la
calidad de la asistencia. Para ello, se propone:

  1. Establecer un modelo de desarrollo futuro y progresivo en el que tengan
     cabida todos los centros de salud.
  2. Equipo directivo con representación de las tres categorías profesionales,
     y director de centro con un perfil profesional definido en base a la
     competencia y la experiencia en gestión clínica, elegido mediante
     convocatoria pública.
  3. Contrato programa de centro basado en objetivos pactados a corto y
     largo plazo en cartera de servicios, uso racional del medicamento,
     servicios de cuidados, derivaciones, pruebas complementarias y
     evaluación por resultados.
  4. Desarrollo del sistema de información centralizado, basado en la
     eficiencia y la transparencia, que permita la comparación entre
     profesionales y centros, dirigido a tomar las medidas necesarias para la
     mejora de la calidad.
  5. Autonomía en la gestión de personal respecto a provisión de suplentes
     en situaciones de temporalidad definida, así como en la organización de
     turnos.
  6. Reforzar el sistema de asignación de incentivos en función de resultados
     y objetivos pactados, introduciendo variables individuales en función de
     los objetivos y características del equipo.
  7. Financiación basada en la capitación ponderada con factores
     poblacionales moduladores (índice de gravosidad de la asistencia, etc.)
     y reversión al centro de salud de parte del ahorro alcanzado para poder
     seguir avanzando en la calidad de los servicios prestados. Además, en
     la financiación deberían tenerse en cuenta la realización de otras
     actividades de los equipos (docencia en pregrado y postgrado,
     investigación, procedimientos diagnósticos, terapéuticos…).
  8. Monitorización periódica de los indicadores económicos que permita la
     introducción precoz de medidas correctoras.
  9. Acceso a pruebas complementarias basado en protocolos comunes de
     práctica clínica.
 10. Entorno organizado en procesos asistenciales integrados y en una mejor
      comunicación/coordinación entre los distintos niveles.
 11. Avance en la desburocratización de las consultas.
Todo esto significa que cualquier normativa que se desarrolle debe garantizar
los derechos de los ciudadanos y los trabajadores, a la vez que permitir una
mayor capacidad resolutiva y gestora de los profesionales basada en la
eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario. La autonomía de gestión
permitirá una simplificación de la estructura directiva y una optimización de los
recursos humanos.


Niveles	
  de	
  desarrollo	
  del	
  modelo	
  

Proponemos avanzar en la autonomía de gestión de los centros, diferenciando
dos niveles de organización en los que se incluya la totalidad de los centros de
salud de la Comunidad de Madrid. Estos dos niveles no impiden buscar
mejoras organizativas que puedan dar valor añadido a los modelos
establecidos, manteniendo unas premisas que consideramos básicas:

    • El modelo organizativo se desarrollará en el marco de los actuales
      equipos de atención primaria.
    • No participarán empresas externas ni se incluirán formas mercantiles.
    • Se mantendrá la estructura, régimen y modelo actuales de los equipos
      de atención primaria y unidades de apoyo.

Manteniendo estos requisitos, los equipos actuales de atención primaria se
comprometerían a ajustarse a un presupuesto que incluyera los gastos de
suplencias, capítulo II, laboratorio, radiología y farmacia.

Proponemos los siguientes niveles organizativos:

    1. Delegación de gestión: modelo de partida actual de todos los equipos de
       atención primaria del Servicio Madrileño de Salud.
         -­‐   Áreas a gestionar:
                o Organización interna, distribución horaria de agendas,
                  organización de permisos y vacaciones.
                o Gestión del capítulo I: capacidad de decidir suplencias,
                  elaboración de planes de vacaciones ajustándose a un
                  presupuesto.
                o Gestión del capítulo II: limitada a las partidas presupuestarias
                  que puedan ser gestionadas, como los fungibles, medicación y
                  almacén.
                o Organización de la formación continuada e investigación.
                o Relaciones con la comunidad e instituciones locales.
                o Sistema de incentivación basado en resultados.
2. Autonomía de gestión. Se añadiría a lo anterior, implicando un mayor
          control en la gestión de recursos económicos contemplados en el
          contrato programa del centro.

          -­‐    Áreas a gestionar:
                  o Gestión de recursos humanos del equipo: selección de
                    personal por perfiles en situaciones de temporalidad definida.
                  o Máxima flexibilidad en cuanto a posibilidad de fraccionamiento
                    y combinación de ausencias, condicionado al cumplimiento del
                    presupuesto de suplencias, garantizando la oferta de servicios
                    y con arreglo a la legalidad vigente.
                  o Gestión del gasto de farmacia, derivaciones y pruebas
                    complementarias ajustada a los principios de eficacia,
                    eficiencia y seguridad del paciente.
                  o Bolsa económica para la gestión de actividades internas y
                    externas de formación e investigación, generada a partir del
                    ahorro.
          -­‐    Acreditación del sistema de gestión de calidad.
          -­‐    Sistema de incentivación proporcional al nivel de resultados. Ligado
                 al cumplimiento de los criterios de calidad asistencial, junto con un
                 margen determinado de cumplimiento presupuestario.	
  
          	
  



                                                      Madrid, 4 de diciembre de 2012




Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
Colegio Oficial de Diplomados de Enfermería de Madrid
Asociación de Enfermería Madrileña Pediátrica en Atención Primaria
Asociación Madrileña de Enfermería de Atención Primaria
Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria
Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria – Madrid
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  • 1.   MODELO  DE  AUTONOMÍA  DE  GESTIÓN  EN  ATENCIÓN  PRIMARIA   Introducción   El proyecto de Ley de Presupuestos de la Comunidad de Madrid para el año 2013 incluye el “Plan de Garantías de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público”, en el que entre otras medidas se propone sacar a concurso la gestión de 27 centros de salud. Desde la Consejería se “prefiere” que la gestión se realice por profesionales constituidos en empresas o, en su defecto, por cualquier empresa que licite en el concurso La aplicación de esta medida supone, en la práctica, la salida de los trabajadores (médicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas, administrativos y unidades de apoyo) de los 27 centros de salud para ser sustituidos por un equipo contratado por la empresa privada concesionaria del concurso. Se desvincula así a toda la población de una zona básica de salud de su equipo sanitario y se distorsiona el funcionamiento de otros tantos centros de salud que tendrán que acoger a los profesionales de aquellos equipos, con la consiguiente alteración de plantillas y organización del centro. Se propone un cambio radical de un modelo que ha demostrado ser eficiente, que nos sitúa entre los países con mejores indicadores de salud a pesar de que la atención primaria española invierte el porcentaje de PIB menor de los países desarrollados, y que Madrid es de las comunidades autónomas con un menor PIB invertido en gasto sanitario.
  • 2. No existe evidencia de que el modelo de provisión privada en atención primaria obtenga mejores resultados en términos de calidad científico técnica ni en términos de eficiencia, y los resultados de valoración media de los madrileños con la asistencia que reciben de los profesionales de su centro de salud supera el 90% de satisfacción. Sin embargo, se propone un cambio radical cuando las experiencias internacionales y nacionales muestran que el modelo privatizador sanitario supone a largo plazo una amenaza para su sostenibilidad, su carácter universal y su equidad. Este cambio organizativo, además de no tener clarificados aspectos básicos relacionados con conflictos de intereses, se va a implantar sin contar con los profesionales sanitarios, altamente implicados, que veríamos adecuadas medidas tendentes a la optimización del gasto público y el uso eficiente de los recursos, con el fin de posibilitar un sistema madrileño de salud sostenible y perdurable. Para ello, proponemos seguir avanzando en fórmulas ligadas a la mejora de gestión de los centros. La autonomía de gestión es una fórmula adecuada para los profesionales de atención primaria y para el Sermas. Otras formas de autogestión, como los modelos de asociaciones de profesionales que tienen plena capacidad y responsabilidad y asumen el riesgo de una trayectoria deficiente, suponen una nueva normativa jurídica y unos riesgos inherentes a ese modelo, cuando todavía no se ha demostrado que la autogestión de asociaciones de profesionales entrañe unos mejores resultados en salud ni una gestión más eficiente de los recursos. Situación  de  la  atención  primaria  madrileña   La Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, y su posterior desarrollo en el Decreto 51/2010, de 29 de julio, por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en Atención Primaria, y de hospital y médico en Atención Especializada en el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid, y en el Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, supuso un cambio radical en la estructura vigente desde la reforma sanitaria de 1986. La nueva norma ha significado una reordenación de la estructura directiva de atención primaria, centralizando la toma de decisiones en el director general/gerente de AP. Tras dos años desde su puesta en marcha, su desarrollo no se ha completado. Por otra parte, la creación de los sistemas informáticos centralizados comienza ahora a dar sus frutos con la unificación de la historia clínica en AP-Madrid, el sistema CIBELES de tarjeta sanitaria, el CAP en las derivaciones, el cuadro de
  • 3. mandos para equipos directivos, el CEIBE para el seguimiento de la libre elección y el e-SOAP como sistema de información. Creemos que este último, con un inmenso volumen de información y con un desarrollo adecuado y cercano a las necesidades de datos de los profesionales, constituiría un cuadro de mandos o sistema de información de suficiente potencialidad como para permitir una mayor autonomía de gestión de los centros de salud, facilitando la adopción de medidas correctoras para el cumplimiento de objetivos, tanto de cartera de servicios como de derivaciones, realización de pruebas complementarias, etc., así como una adecuada valoración del grado de consecución del contrato programa. Por último, el agravamiento de la crisis supone un acicate para que cada una de las organizaciones y de los profesionales demuestren su compromiso con la sostenibilidad del sistema, propiciando los cambios legales y organizativos que, fruto del consenso, garanticen el futuro de la atención sanitaria madrileña, universal, gratuita y de calidad. Potenciar una atención primaria basada en el uso adecuado de los recursos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, fomentando el autocuidado y la promoción de la salud es la mejor garantía para conseguir una mayor eficiencia del sistema. Propuesta de modelo de autonomía de gestión Creemos que la autonomía de gestión es posible dentro del marco legal actual de la Comunidad de Madrid, en base a la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid. La autonomía de gestión, siguiendo el informe SESPAS 2012, se define “como la situación en que los sanitarios adquieren determinadas capacidades para gestionar el servicio, transfiriéndoles funciones desde otros niveles de la organización”. El modelo de autonomía de gestión está sustentado en el contrato programa de centro, mediante el cual los profesionales asumen la responsabilidad sobre los resultados obtenidos de acuerdo con los objetivos fijados en el contrato, que irán en relación con la buena práctica clínica, la gestión de pacientes y los resultados económicos. Bases  del  modelo     Para la implantación de la autonomía de gestión será necesario establecer unos requisitos normativos y organizativos que permitan alcanzar un modelo basado en la calidad de la asistencia con la máxima eficiencia. Los centros que
  • 4. integran el Servicio Madrileño de Salud deberán contar con un sistema integral de gestión que permita, de acuerdo con su planificación estratégica, implantar técnicas de dirección por objetivos, sistemas de control de gestión orientados a los resultados y sistemas de estándares de servicios; delimitar claramente las responsabilidades de dirección y gestión, y establecer un adecuado control en la evaluación de los diferentes parámetros que influyen en los costes y en la calidad de la asistencia. Para ello, se propone: 1. Establecer un modelo de desarrollo futuro y progresivo en el que tengan cabida todos los centros de salud. 2. Equipo directivo con representación de las tres categorías profesionales, y director de centro con un perfil profesional definido en base a la competencia y la experiencia en gestión clínica, elegido mediante convocatoria pública. 3. Contrato programa de centro basado en objetivos pactados a corto y largo plazo en cartera de servicios, uso racional del medicamento, servicios de cuidados, derivaciones, pruebas complementarias y evaluación por resultados. 4. Desarrollo del sistema de información centralizado, basado en la eficiencia y la transparencia, que permita la comparación entre profesionales y centros, dirigido a tomar las medidas necesarias para la mejora de la calidad. 5. Autonomía en la gestión de personal respecto a provisión de suplentes en situaciones de temporalidad definida, así como en la organización de turnos. 6. Reforzar el sistema de asignación de incentivos en función de resultados y objetivos pactados, introduciendo variables individuales en función de los objetivos y características del equipo. 7. Financiación basada en la capitación ponderada con factores poblacionales moduladores (índice de gravosidad de la asistencia, etc.) y reversión al centro de salud de parte del ahorro alcanzado para poder seguir avanzando en la calidad de los servicios prestados. Además, en la financiación deberían tenerse en cuenta la realización de otras actividades de los equipos (docencia en pregrado y postgrado, investigación, procedimientos diagnósticos, terapéuticos…). 8. Monitorización periódica de los indicadores económicos que permita la introducción precoz de medidas correctoras. 9. Acceso a pruebas complementarias basado en protocolos comunes de práctica clínica. 10. Entorno organizado en procesos asistenciales integrados y en una mejor comunicación/coordinación entre los distintos niveles. 11. Avance en la desburocratización de las consultas.
  • 5. Todo esto significa que cualquier normativa que se desarrolle debe garantizar los derechos de los ciudadanos y los trabajadores, a la vez que permitir una mayor capacidad resolutiva y gestora de los profesionales basada en la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario. La autonomía de gestión permitirá una simplificación de la estructura directiva y una optimización de los recursos humanos. Niveles  de  desarrollo  del  modelo   Proponemos avanzar en la autonomía de gestión de los centros, diferenciando dos niveles de organización en los que se incluya la totalidad de los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Estos dos niveles no impiden buscar mejoras organizativas que puedan dar valor añadido a los modelos establecidos, manteniendo unas premisas que consideramos básicas: • El modelo organizativo se desarrollará en el marco de los actuales equipos de atención primaria. • No participarán empresas externas ni se incluirán formas mercantiles. • Se mantendrá la estructura, régimen y modelo actuales de los equipos de atención primaria y unidades de apoyo. Manteniendo estos requisitos, los equipos actuales de atención primaria se comprometerían a ajustarse a un presupuesto que incluyera los gastos de suplencias, capítulo II, laboratorio, radiología y farmacia. Proponemos los siguientes niveles organizativos: 1. Delegación de gestión: modelo de partida actual de todos los equipos de atención primaria del Servicio Madrileño de Salud. -­‐ Áreas a gestionar: o Organización interna, distribución horaria de agendas, organización de permisos y vacaciones. o Gestión del capítulo I: capacidad de decidir suplencias, elaboración de planes de vacaciones ajustándose a un presupuesto. o Gestión del capítulo II: limitada a las partidas presupuestarias que puedan ser gestionadas, como los fungibles, medicación y almacén. o Organización de la formación continuada e investigación. o Relaciones con la comunidad e instituciones locales. o Sistema de incentivación basado en resultados.
  • 6. 2. Autonomía de gestión. Se añadiría a lo anterior, implicando un mayor control en la gestión de recursos económicos contemplados en el contrato programa del centro. -­‐ Áreas a gestionar: o Gestión de recursos humanos del equipo: selección de personal por perfiles en situaciones de temporalidad definida. o Máxima flexibilidad en cuanto a posibilidad de fraccionamiento y combinación de ausencias, condicionado al cumplimiento del presupuesto de suplencias, garantizando la oferta de servicios y con arreglo a la legalidad vigente. o Gestión del gasto de farmacia, derivaciones y pruebas complementarias ajustada a los principios de eficacia, eficiencia y seguridad del paciente. o Bolsa económica para la gestión de actividades internas y externas de formación e investigación, generada a partir del ahorro. -­‐ Acreditación del sistema de gestión de calidad. -­‐ Sistema de incentivación proporcional al nivel de resultados. Ligado al cumplimiento de los criterios de calidad asistencial, junto con un margen determinado de cumplimiento presupuestario.     Madrid, 4 de diciembre de 2012 Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid Colegio Oficial de Diplomados de Enfermería de Madrid Asociación de Enfermería Madrileña Pediátrica en Atención Primaria Asociación Madrileña de Enfermería de Atención Primaria Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria – Madrid Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia – Madrid Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha