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HISTORIA CLÍNICA
FILIACION
Apellidos y Nombre: Maruja Condori
Edad: 20años
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Betanzos Potosí
Nacionalidad: Boliviana
Residencia Actual: Estable en la ciudad de Sucre
Religión : Católica
Estado Civil: casada
Fecha de Internación: 20-07-09
Hospital de referencia: Lajastambo
Hospital: Hospital De Clínicas Santa Barbará
MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo 8/10
 Dificultad respiratoria
 Alza térmica no cuantificada
 Cefalea frontal 4/10
 Tos productiva mucopurulenta
 Estado nauseoso, vómitos biliosos
 Astenia, adinamia, hiporexia
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día 19 de julio se acostó a dormir sin sentir ninguna molestia,
en la noche empieza a tener una pesadilla y después se levanta presentando un dolor en punta
de costado que aumenta de intensidad, y la después pierde el conocimiento, siendo llevada al
hospital lajastambo.
Cuadro de delirio que inicia 5 días atrás, con dolor pungitivo en punta de costado que
aumenta de intensidad progresivamente por lo que consulta en horas de la madrugada en el
hospital lajastambo; medicada con aine IM; retorna a las 6 horas, se aplica otra ampolla IM
aparentemente aine. A las 4 horas se evalúa y se decide internación, se pide laboratorios. A las
24 horas se realiza punción torácica obteniéndose debito amarillento que se manda analizar.
Se toma rayos x de tórax y se evidencia derrame pleural, presenta alzas térmicas. 48 horas
atrás permanecía con Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo, dificultad respiratoria,
Cefalea frontal, Tos productiva mucopurulenta; estado nauseoso, vómitos biliosos en 3
oportunidades en escasa cantidad, astenia, adinamia, hiporexia.
El día de hoy se le toma nuevamente rayos x que evidencia mayor derrame pleural izquierdo ,
se realiza nueva toracocentesis, obteniéndose debito purulento verduzco, no se puede realizar
la evacuación por lo que la trasladan a nuestro hospital. Con diagnostico de empiema pleural.
Recetado 2 días con ATBterapia: ceftriaxona , ciprofloxacina, amikacina, clindamicina. Es
valorada en emergencia se indica internación en nuestro servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES
No patológicos
Nacida de parto eutócico hospitalario,
Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad
Esquema de vacunación aparentemente completa BCG (+)
Hábitos
Paciente consume bebidas alcohólicas ocasionalmente
Paciente no consume tabaco
Drogas: No
Dieta: variada a predominio de carbohidratos
R. Diuresis: 3 veces día
R. Catarsis: 1 vez día
Somnia: tiene buen descanso fisiológico
Antecedentes Gineco - Obstétricos
Menarca: 11años FUM: 13/07/09
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IRAS EDAS ocasionales auto limitadas
DBT: NO
HTA: NO
Alergias: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: madre viva, sin patología aparente.
Hermanos: 5, sin patología aparente.
Hijos: 2 de 3 y 6 años de edad, sin patología aparente.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Habito constitucional: normolineo
Orientación: Orientado en tiempo y espacio. Actitud: Paciente en semifauler
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: piel normotérmica, con elasticidad y turgencia
conservadas, ligeramente palida, mucosas ligeramente secas, rosadas. Tejido muscular: Con
tono y trofismo conservados. Osteoarticular: móvil, bien conformados, simétrico. Sistema
ganglionar: sin adenopatías palpables.
Signos Vitales
PA: 100/60 FC: 112xmin. FR: 47xmin. Peso: 57kg Talla: 1.55m
Diuresis: 400ml en 4 h
Glasgow: 15/15
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo: normo céfalo.
Cuero cabelludo: lisotricos bien implantados.
Cejas: Cejas simétricas negras, regularmente distribuidas, bien implantadas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas; mucosa bulbar y tarsal, rosadas, CAE y FN permeables.
Fosas nasales: Permeables
Boca y Oro faringe: Boca, con Labios medianos, mucosa oral ligeramente pálida, seca,fauces
ligeramente congestivas.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico central , sin adenopatía palpables, sin ingurgitación yugular.
TORAX
Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de intensidad variable, R1 y R2 hipofonéticos,
taquicardia, no R3, R4.
Pulmonar:
Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación disminución de
entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo 2/3 medio e
inferior pleural.
Región dorso lumbar puño percusión positivo.
Abdomen y pelvis:
Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA y peristaltismo hipoactivos.
Osteomioarticular:
Miembros: extremidades móviles, eritemas a nivel de rodilla derecha tibia y contra lateral.
DIAGNOSTICO
 Sepsis a foco pulmonar comprobado con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
PRONOSTICO
Favorable
TRATAMIENTO
 Sello pleural en hemitorax izquierdo.
 ceftriaxona 1 gr EV 12h
 clindamicina 600g EV 8hr
 ranitidina 50mgc/8h EV
 ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
 terapidol 1gr EV
INDICACIONES
1. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc
2. Dieta blanda
3. ceftriaxona 1 gr EV 12h
4. clindamicina 600g EV 8hr
5. ranitidina 50mgc/8h EV
6. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
7. terapidol 1gr EV
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
 Paciente ingresa el día 20/07/09
 Paciente en su primer día de internación con diagnostico:
 Sepsis a foco pulmonar comprobado con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasar el turno oligosintomatica, debido a la presencia de dolor en hemitorax
izquierdo de moderada intensidad.
EFG: paciente en decúbito dorsal facies algica, mucosas húmedas rosadas, piel normotermica.
PA: 110/70 FC: 78xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con percepción de ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de
intensidad variable. Aparato respiratorio: con campos pulmonares con expansión disminuida
de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas en hemitorax derecho hemitorax
izquierdo. A la auscultación presencia de crepitos húmedos en base de hemitorax izquierdo.
Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA+, catarsis +
Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Peso: 42 kg
Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural
12. Pendiente resultado de cultivo de liquido pleural
 Paciente en su 11 día de internación con diagnostico:
 NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasar la noche relativamente tranquila, por presentar disnea.
EFG: paciente con facies algica, descompuesta por componente orgánico mucosas rosadas
ligeramente secas, fauses ligeramente congestivas, piel normotérmica.
PA: 100/60 FC: 100xminuto FR: 40xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 hipo fonéticos, taquicardia, no R3, R4. Aparato
respiratorio: Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas, ruidos disminuidos en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación
disminución de entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo
2/3 medio e inferior nivel pleural. Región derecha lumbar puño percusión positivo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural
 Paciente en su 13 día de internación con diagnostico:
 NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo resuelto con sello
pleural.
Paciente refiere pasar la noche con sello pleural y disnea de moderada intensidad.
EFG: paciente en decúbito dorsal, con facies descompuesta, mucosas húmedas rosadas, piel
normotérmica.
PA: 80/60 FC: 80xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 conservados, no R3, R4. Aparato respiratorio:
disminución de entrada de aire en hemitorax izquierdo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
Extremosidades con tono y trofismo conservados.
Peso: 54 kg
Indicaciones:
1. Dieta hipocalórica
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. Omeprazol 20 mg VO c/12hr.
7. Rayos X de tórax PA
8. terapidol 1gr EV
9. Ecografía abdominal y pleural
EXAMENNES COMPLEMENTARIOS
Ecografía
Conclusión: Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo
Examen de Líquido Pleural
Examen citológico
Polimorfo nucleares: 43 %
Mononucleares: 55 %
Bacteriológico
Gran positivos: Abundantes
BAAR: Negativos

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  • 1. HISTORIA CLÍNICA FILIACION Apellidos y Nombre: Maruja Condori Edad: 20años Ocupación: Ama de casa Lugar de Nacimiento: Betanzos Potosí Nacionalidad: Boliviana Residencia Actual: Estable en la ciudad de Sucre Religión : Católica Estado Civil: casada Fecha de Internación: 20-07-09 Hospital de referencia: Lajastambo Hospital: Hospital De Clínicas Santa Barbará MOTIVO DE CONSULTA  Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo 8/10  Dificultad respiratoria  Alza térmica no cuantificada  Cefalea frontal 4/10  Tos productiva mucopurulenta  Estado nauseoso, vómitos biliosos  Astenia, adinamia, hiporexia
  • 2. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día 19 de julio se acostó a dormir sin sentir ninguna molestia, en la noche empieza a tener una pesadilla y después se levanta presentando un dolor en punta de costado que aumenta de intensidad, y la después pierde el conocimiento, siendo llevada al hospital lajastambo. Cuadro de delirio que inicia 5 días atrás, con dolor pungitivo en punta de costado que aumenta de intensidad progresivamente por lo que consulta en horas de la madrugada en el hospital lajastambo; medicada con aine IM; retorna a las 6 horas, se aplica otra ampolla IM aparentemente aine. A las 4 horas se evalúa y se decide internación, se pide laboratorios. A las 24 horas se realiza punción torácica obteniéndose debito amarillento que se manda analizar. Se toma rayos x de tórax y se evidencia derrame pleural, presenta alzas térmicas. 48 horas atrás permanecía con Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo, dificultad respiratoria, Cefalea frontal, Tos productiva mucopurulenta; estado nauseoso, vómitos biliosos en 3 oportunidades en escasa cantidad, astenia, adinamia, hiporexia. El día de hoy se le toma nuevamente rayos x que evidencia mayor derrame pleural izquierdo , se realiza nueva toracocentesis, obteniéndose debito purulento verduzco, no se puede realizar la evacuación por lo que la trasladan a nuestro hospital. Con diagnostico de empiema pleural. Recetado 2 días con ATBterapia: ceftriaxona , ciprofloxacina, amikacina, clindamicina. Es valorada en emergencia se indica internación en nuestro servicio. ANTECEDENTES PERSONALES No patológicos Nacida de parto eutócico hospitalario, Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad Esquema de vacunación aparentemente completa BCG (+) Hábitos Paciente consume bebidas alcohólicas ocasionalmente Paciente no consume tabaco Drogas: No Dieta: variada a predominio de carbohidratos R. Diuresis: 3 veces día R. Catarsis: 1 vez día Somnia: tiene buen descanso fisiológico Antecedentes Gineco - Obstétricos
  • 3. Menarca: 11años FUM: 13/07/09 G: 2 P: 2 C: 0 A: 0 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IRAS EDAS ocasionales auto limitadas DBT: NO HTA: NO Alergias: NO ANTECEDENTES FAMILIARES Padres: madre viva, sin patología aparente. Hermanos: 5, sin patología aparente. Hijos: 2 de 3 y 6 años de edad, sin patología aparente. EXAMEN FÍSICO GENERAL Habito constitucional: normolineo Orientación: Orientado en tiempo y espacio. Actitud: Paciente en semifauler Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: piel normotérmica, con elasticidad y turgencia conservadas, ligeramente palida, mucosas ligeramente secas, rosadas. Tejido muscular: Con tono y trofismo conservados. Osteoarticular: móvil, bien conformados, simétrico. Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables. Signos Vitales PA: 100/60 FC: 112xmin. FR: 47xmin. Peso: 57kg Talla: 1.55m Diuresis: 400ml en 4 h Glasgow: 15/15 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA Cráneo: normo céfalo. Cuero cabelludo: lisotricos bien implantados. Cejas: Cejas simétricas negras, regularmente distribuidas, bien implantadas. Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas; mucosa bulbar y tarsal, rosadas, CAE y FN permeables. Fosas nasales: Permeables
  • 4. Boca y Oro faringe: Boca, con Labios medianos, mucosa oral ligeramente pálida, seca,fauces ligeramente congestivas. CUELLO Cuello cilíndrico, simétrico central , sin adenopatía palpables, sin ingurgitación yugular. TORAX Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de intensidad variable, R1 y R2 hipofonéticos, taquicardia, no R3, R4. Pulmonar: Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación disminución de entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo 2/3 medio e inferior pleural. Región dorso lumbar puño percusión positivo. Abdomen y pelvis: Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA y peristaltismo hipoactivos. Osteomioarticular: Miembros: extremidades móviles, eritemas a nivel de rodilla derecha tibia y contra lateral. DIAGNOSTICO  Sepsis a foco pulmonar comprobado con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo. PRONOSTICO Favorable TRATAMIENTO  Sello pleural en hemitorax izquierdo.  ceftriaxona 1 gr EV 12h  clindamicina 600g EV 8hr  ranitidina 50mgc/8h EV
  • 5.  ketorolako 60mg/EV por razón necesaria  terapidol 1gr EV INDICACIONES 1. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc 2. Dieta blanda 3. ceftriaxona 1 gr EV 12h 4. clindamicina 600g EV 8hr 5. ranitidina 50mgc/8h EV 6. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria 7. terapidol 1gr EV EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO  Paciente ingresa el día 20/07/09  Paciente en su primer día de internación con diagnostico:  Sepsis a foco pulmonar comprobado con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo. Paciente refiere pasar el turno oligosintomatica, debido a la presencia de dolor en hemitorax izquierdo de moderada intensidad. EFG: paciente en decúbito dorsal facies algica, mucosas húmedas rosadas, piel normotermica. PA: 110/70 FC: 78xminuto FR: 26xminuto EFR: aparato cardiovascular con percepción de ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de intensidad variable. Aparato respiratorio: con campos pulmonares con expansión disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas en hemitorax derecho hemitorax izquierdo. A la auscultación presencia de crepitos húmedos en base de hemitorax izquierdo. Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA+, catarsis + Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones. Peso: 42 kg
  • 6. Indicaciones: 1. Dieta blanda 2. CSU y diuresis por turno 3. Posición semifauler 4. Balance acumulativo y controlar peso 5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
  • 7. 6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h 7. clindamicina 600g EV c/8hr 8. ranitidina 50mgc/8h c/EV 9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria 10. terapidol 1gr EV 11. Ecografía abdominal y pleural 12. Pendiente resultado de cultivo de liquido pleural  Paciente en su 11 día de internación con diagnostico:  NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo. Paciente refiere pasar la noche relativamente tranquila, por presentar disnea. EFG: paciente con facies algica, descompuesta por componente orgánico mucosas rosadas ligeramente secas, fauses ligeramente congestivas, piel normotérmica. PA: 100/60 FC: 100xminuto FR: 40xminuto EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 hipo fonéticos, taquicardia, no R3, R4. Aparato respiratorio: Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas, ruidos disminuidos en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación disminución de entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo 2/3 medio e inferior nivel pleural. Región derecha lumbar puño percusión positivo. Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y peristaltismo normo reactivas. Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones. Indicaciones: 1. Dieta blanda 2. CSU y diuresis por turno 3. Posición semifauler 4. Balance acumulativo y controlar peso 5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK 6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h 7. clindamicina 600g EV c/8hr 8. ranitidina 50mgc/8h c/EV 9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria 10. terapidol 1gr EV 11. Ecografía abdominal y pleural
  • 8.  Paciente en su 13 día de internación con diagnostico:  NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo resuelto con sello pleural. Paciente refiere pasar la noche con sello pleural y disnea de moderada intensidad. EFG: paciente en decúbito dorsal, con facies descompuesta, mucosas húmedas rosadas, piel normotérmica. PA: 80/60 FC: 80xminuto FR: 26xminuto EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 conservados, no R3, R4. Aparato respiratorio: disminución de entrada de aire en hemitorax izquierdo. Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y peristaltismo normo reactivas. Extremosidades con tono y trofismo conservados. Peso: 54 kg Indicaciones: 1. Dieta hipocalórica 2. CSU y diuresis por turno 3. Posición semifauler 4. Balance acumulativo y controlar peso 5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK 6. Omeprazol 20 mg VO c/12hr. 7. Rayos X de tórax PA 8. terapidol 1gr EV 9. Ecografía abdominal y pleural EXAMENNES COMPLEMENTARIOS Ecografía
  • 9. Conclusión: Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo Examen de Líquido Pleural Examen citológico Polimorfo nucleares: 43 % Mononucleares: 55 % Bacteriológico Gran positivos: Abundantes BAAR: Negativos