SlideShare una empresa de Scribd logo
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 7
Pruebas complementarias
y diagnóstico en psiquiatría
M. Bernardo Arroyo, M. Roca Bennasar, A. Morer Liñán
INTRODUCCIÓN
L
os psiquiatras dependen más que otros espe-
cialistas de la medicina de la evaluación clíni-
ca de síntomas y signos del paciente, por ello
la posibilidad de utilizar pruebas complemen-
tarias que den un punto de vista siempre más objeti-
vo a dicha evaluación es de una gran importancia.
Así el patrón de uso de las pruebas de laboratorio
por los psiquiatras ha variado a lo largo del tiempo y
es distinto según el nivel o centro asistencial en el
que tenga lugar la asistencia. En un principio se in-
corporaron pruebas para facilitar el diagnóstico dife-
rencial de trastornos psiquiátricos secundarios. Más
tarde fue necesario incluir pruebas para el despistaje
de las nuevas patologías como la identificación de
anticuerpos antiVIH. Más recientemente en los pro-
tocolos de investigación de los hospitales docentes se
realizan pruebas de laboratorio y de neuroimagen
que colaboran al diagnóstico primario en Psiquiatría
de las principales entidades psicopatológicas como la
esquizofrenia o determinadas depresiones, añadien-
do validez predictiva a este diagnóstico. Este tipo de
práctica está empezando a contribuir a la toma de
decisiones y al establecimiento de predicciones tera-
péuticas. Su utilización, permite obtener datos muy
valiosos, especialmente en lo que a investigación bio-
lógica se refiere, y en clínica determinan una valida-
ción menos subjetiva del diagnóstico. La evolución
hacia diagnósticos más precisos y seguros y a trata-
mientos más efectivos comportan una mayor necesi-
dad de uso de pruebas complementarias. Se trata de
considerar el estudio de la enfermedad mental den-
tro del mismo modelo epistemológico que el resto de
enfermedades somáticas.
El aumento del interés por los procedimientos
diagnósticos en Psiquiatría se debe a varias razones: a
la necesidad de una evaluación médica básica de los
pacientes psiquiátricos, para tener en cuenta las posi-
bles patologías médicas que pueden presentarse con
síntomas psiquiátricos: a la comprobación de la efica-
cia de monitorizar los niveles sanguíneos para guiar el
efecto terapéutico y minimizar los efectos secundarios
de los psicofármacos (litio, antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivantes y también los antipsicóticos). Por
otro lado, el aumento creciente de abuso de sustan-
cias, obliga a poder detectar las que pueden dar lugar
a estados psicopatológicos o agravar enfermedades
psiquiátricas previas. Además, las historias aportadas
por la mayoría de los pacientes en relación al consu-
mo de alcohol u otros tóxicos suele ser poco fiable.
Un mayor conocimiento de los aspectos biológicos
de las enfermedades psiquiátricas ha desarrollado la
identificación de marcadores que puedan señalar cier-
tas patologías psiquiátricas y guiar el tratamiento. En
conclusión, el laboratorio puede ser utilizado para:
—Cuantificar factores biológicos asociados con
tratamientos psiquiátricos.
157
—Contribuir a seleccionar tratamientos.
—Monitorizar la eficacia clínica y toxicidad de tra-
tamientos.
Además el psiquiatra ha de ser consciente de que
los problemas físicos en la población psiquiátrica son
infraestimados y los pacientes psiquiátricos tienen
mayor mortalidad que la población general. Las cau-
sas de esta mortalidad incrementada son:
1. Problemas médicos desconocidos.
2. Diagnósticos incorrectos.
3. Complicaciones del tratamiento psiquiátrico.
4. Alta comorbilidad con el abuso de sustancias.
No se debe olvidar el problema del excesivo uso
de estas técnicas, que además de generar un gasto
económico innecesario, provocan disconfort en el
paciente y la posibilidad de falsos positivos que indu-
cen a la interpretación errónea.
PRUEBAS NEUROENDOCRINAS
Numerosas endocrinopatías pueden presentarse
con manifestaciones psiquiátricas, incluso a veces
únicamente con anormalidades psiquiátricas, com-
portamentales o cognitivas. Es por ello que en mu-
chos casos es importante una evaluación endocrina
basal.
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Numerosos estados psicopatológicos han sido
asociados con disfunciones tiroideas, incluyendo la
depresión, la psicosis, la ansiedad, el pánico, la hi-
pomanía, la demencia y el delirium. Muchos clínicos
recomiendan que un test de función tiroidea debería
hacerse como rutina, pues existen disfunciones que
pueden causar o contribuir a la alteración psiquiá-
trica.
Las razones principales para la determinación de
la función tiroidea incluye aquellos pacientes psiquiá-
tricos que:
1. Necesitan suplementos de hormona tiroidea.
2. Necesitan tratamiento para el hipertiroidismo.
3. Tienen síntomas de tirotoxicosis en relación
con el tratamiento con litio.
No hay un completo consenso sobre cuáles son
las pruebas tiroideas a determinar de rutina, aunque
parece que la prueba más útil es la detección de los
niveles séricos de TSH por IRMA, que como queda
expresado en el siguiente algoritmo podría ser el úni-
co test necesario en ausencia de otros datos sugesti-
vos de disfunción tiroidea:
Niveles plasmáticos de hormonas tiroideas
T3 (triyodotironina)
Típicamente determinada por técnicas de RIA, y
mide la cantidad total de hormona, tanto la unida a
proteínas como la libre. Dado que es la hormona ac-
tiva, es útil para detectar estados de hipertiroidismo.
Aunque ha sido en numerosas ocasiones publicado
que los niveles de T3 son más bajos en pacientes de-
primidos, los niveles suelen estar entre los valores
normales establecidos por la mayoría de los labora-
torios. También se ha especulado que los pacientes
deprimidos convierten menor proporción de T4 en
T3, y en su lugar convierten mayor proporción de
T4 en reverse T3, aumentando esta de forma consi-
derable.
T4 libre
La T4 se suele medir por RIA y es útil para la de-
tección del hipertiroidismo, aunque más específica
para dicha función es la T4 libre, que mide la frac-
ción de T4 no unida a proteínas (aproximadamente
el 10% de la total), es decir, la fracción funcional-
mente activa. Factores que modifican la unión a pro-
teínas son: el embarazo y los fármacos que compiten
parcialmente con la unión a proteínas.
TSH
También conocida como tirotropina, tradicional-
mente medida por RIA, las técnicas más modernas
de determinarla es por técnicas de IRMA. Siempre
ha sido el test de primera elección para la detección
del hipotiroidismo primario, caracterizado por unos
niveles bajos de TSH. En casos excepcionales algún
tipo de hipertiroidismo puede cursar con elevaciones
de la TSH (tumor hipofisario).
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
158
Test TSH-IRMA
Indetectable Bajo Normal Elevado
Sospecha de Estado tiroideo No disfunción Sospecha de
hipertiroidismo límite tiroidea hipotiroidismo
T4 libre T4 libre No más T4 libre
T3 T3 exploraciones
Test TRH
Algoritmo para la determinación de parámetros de función tiroi-
dea. Tomado de R. B. Rosse et al. en Laboratory Diagnostic Tes-
ting in Psychiatry, 1989; 6.
Tabla I
Algoritmo diagnóstico de pruebas
tiroideas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
Interpretación de resultados de los tests
de función tiroidea
En los pacientes psiquiátricos hospitalizados se ha
hallado hasta un 10% de anormalidades en este eje,
aunque se normalizan con el tiempo en la mayoría
de casos. Por otro lado, el 8% de todos los pacientes
con trastornos depresivos presenta alguna patología
tiroidea (10).
Prueba de estimulación con TRH
La prueba de estimulación con la hormona libera-
dora de la tirotropina (TRH) está indicada en pacien-
tes con resultados levemente alterados de las prue-
bas de función tiroidea en los que se sospecha
hipotiroidismo subclínico, que puede contribuir a la
depresión clínica. Se emplea también en los pacien-
tes con posible hipotiroidismo inducido por litio. El
método consiste en la inyección intravenosa de 500
mg de TRH, que produce una clara elevación de la
TSH sérica a los 15, 30, 60 y 90 minutos de dicha
inyección. Los efectos de la infusión de TRH pueden
incluir síntomas autonómicos transitorios. Se consi-
dera normal un aumento de la TSH de 5 a 25
mUI/ml sobre los niveles basales. Un aumento por
debajo de 7 m UI/ml se considera una respuesta
aplanada, que puede correlacionarse con el diagnós-
tico de trastorno depresivo.
PRUEBAS DE FUNCIÓN
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL
Cortisol plasmático
Bajos niveles de cortisol (menores de 5 mg/ml) su-
gieren una enfermedad de Addison, y niveles supe-
riores a 20 mg/dl sugieren una enfermedad de Cus-
hing. Anormalidades en la secreción de cortisol,
especialmente hipersecreción, son detectadas fre-
cuentemente en pacientes con trastornos afectivos
con un hipercorticolismo. Las depresiones severas se
han asociado con una disminución de la variación
diurna de cortisol y es la base de la realización de un
test de variación diurna de cortisol.
Prueba de supresión con dexametasona
La dexametasona es un glucocorticoide sintético
con una vida media prolongada. Un miligramo de
cortisona equivale aproximadamente a 25 mg de
cortisol. El test de supresión de dexametasona se
emplea como ayuda en la confirmación diagnóstica
de depresión mayor o endógena.
Se administra por vía oral 1 mg de dexametaso-
na al paciente a las 11 de la noche, y se mide el
cortisol plasmático a las 8 h de la mañana del día
siguiente. Un nivel de cortisol por encima de 5
mg/ml (no-supresión) se considera anormal (positi-
vo).
Existen algunas evidencias que indican que algu-
nos pacientes con un resultado positivo en el TSD,
tendrán una buena respuesta al tratamiento biológi-
co, como la terapia electroconvulsiva (TEC) o los an-
tidepresivos heterocíclicos. Los inconvenientes aso-
ciados al TSD incluyen diversos informes sobre su
sensibilidad y especificidad. Se considera que la sen-
sibilidad del TSD es del 45% para la depresión ma-
yor y sube al 70% si la depresión mayor se presenta
con síntomas psicóticos. La especificidad es del 90%
cuando se compara con controles y del 77% cuando
se compara con otras enfermedades psiquiátricas. El
clínico debe ser consciente de la posibilidad de arte-
factos en el test, incluido el consumo de ciertos fár-
macos (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína) o
anormalidades endocrinas (embarazo, síndrome de
Cushing, diabetes mellitus), y otras condiciones mé-
dicas.
La Asociación Americana de Psiquiatría ha reali-
zado las siguientes recomendaciones para la realiza-
ción del TSD:
1. Considerarlo poco útil en pacientes con muy
probable o muy poco probable trastorno afectivo
mayor. En estos casos posiblemente el juicio clínico
sea suficiente.
2. Un TSD positivo favorece la necesidad de reco-
mendar al paciente un tratamiento biológico, incluso
en pacientes que de entrada se resisten a esta moda-
lidad terapéutica.
3. Un test negativo no debe descartar un trata-
miento biológico si se considera apropiado.
4. La mayor utilidad diagnóstica del TSD se da en
situaciones clínicas de difícil diagnóstico diferencial
(p.ej. Trastorno afectivo psicótico vs Esquizofrenia
aguda).
5. Tras una aparente mejoría clínica, la persisten-
cia de un test no supresor, debe considerar un segui-
miento cercano del paciente.
Prueba de estimulación con CRH
El CRH es una hormona liberada lentamente por
el hipotálamo y actúa sobre la hipófisis provocando
la liberación de la hormona corticoadrenotropa
(ACTH). Gold y cols. describen que los pacientes
deprimidos tienen un hipercorticolismo asociado
con una disminución de la respuesta de la ACTH
ante la estimulación con CRH similares a la de los
controles normales. En la actualidad estas pruebas
constituyen únicamente instrumentos para la inves-
tigación.
159
OTRAS
Test de función pancreática
Test rápido de glucemia
Es útil en la evaluación de la diabetes mellitus. Ni-
veles muy altos de glucemia en sangre pueden aso-
ciarse a delirium, especialmente en pacientes con ce-
toacidosis diabética. La hipoglucemia también puede
asociarse con síntomas psiquiátricos como el deli-
rium, depresión, agitación, ansiedad y crisis de an-
gustia.
Glicemia postpandrial
Se utiliza en la sospecha de hipoglicemia reactiva.
Los síntomas pueden incluir: fatiga, nerviosismo,
temblor, taquicardia, sudación. Estos síntomas ocu-
rren entre tres y cinco horas después de las comidas.
Cabe decir que numerosos pacientes que presentan
este síndrome tienen niveles de glucemia postpan-
driales normales.
Test de tolerancia a la glucosa
Algunos psicofármacos tienden a decrecer la tole-
rancia a la glucosa, entre estos se incluyen el halope-
ridol y las fenotiazinas, el carbonato de litio y los an-
tidepresivos tricíclicos.
Secreción de hormona antidiurética (ADH)
ADH sérica
Niveles bajos de esta hormona son sugestivos de
diabetes insípida de origen central. Cabe decir que la
forma adquirida de diabetes insípida puede estar fa-
vorecida por el tratamiento con litio, pues este, de-
crece la sensibilidad de los túbulos renales por la
ADH.
Osmolaridad urinaria y osmolaridad
plasmática
El síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH) se caracteriza por una hipona-
tremia secundaria a una retención excesiva de líqui-
dos motivada por la ADH. Esta situación es relevan-
te para los psiquiatras por tres motivos: 1. La
hiponatremia puede asociarse con cambios del esta-
do mental. 2. Existen trabajos que demuestran la po-
sibilidad de SIADH asociado con la administración
de varios psicotrópicos, incluyendo antipsicóticos co-
mo las fenotiazinas, las butiroferonas, los antidepre-
sivos tricíclicos, los IMAOs, la carbamazepina. 3. Ra-
ramente se ha asociado el SIADH con pacientes psi-
cóticos (p. ej. esquizofrenia y trastornos afectivos re-
currentes), incluso cuando estos pacientes están
libres de medicación psiquiátrica.
El SIADH se caracteriza normalmente por hipo-
natremia, anormalmente baja osmolaridad sérica, en
presencia de perfecto funcionamiento de otros órga-
nos. Debe sospecharse cuando hay una combinación
de hiponatremia y una inapropiada concentración de
orina.
Variaciones plasmáticas de la hormona
de crecimiento
Variaciones ante estímulos de tipo farmacológico
con dopamina, apomorfina, dextroanfetamina, clo-
nidina e hipoglucemia inducida por insulina. Existen
trabajos que relacionan la respuesta de la hormona
de crecimiento ante estímulos como la hipoglucemia
inducida por insulina con depresión mayor.
Variaciones de la prolactina plasmática
Son variaciones secundarias a la estimulación con
apomorfina, TRH, metadona, y en la práctica psi-
quiátrica se producen prioritariamente de manera se-
cundaria a la administración de neurolépticos. Exis-
ten estudios que demuestran que en los pacientes
con depresión se observa que la supresión de la pro-
lactina inducida por la apomorfina es mayor que en
los controles normales o en los pacientes que pade-
cen esquizofrenia.
CATECOLAMINAS
El metabolito de la serotonina ácido 5-hidroxi-in-
dol-acético está elevado en la orina de pacientes con
tumor carcinoide, y en ocasiones en tratamiento con
fenotiacinas o con dietas ricas en alimentos con se-
rotonina. Bajas concentraciones de este metabolito
en el LCR se correlacionan con pacientes con depre-
sión y elevado riesgo suicida y con suicidas que han
empleado métodos violentos. Algunos casos cróni-
cos de ansiedad pueden tener niveles altos tanto de
adrenalina como de noradrenalina. Metabolitos de la
noradrenalina están disminuidos en pacientes depri-
midos que han intentado suicidarse.
PRUEBAS HEMATOLÓGICAS
—Hemograma completo: suele formar parte de
la analítica de rutina. Es una determinación sensible
a una amplia variedad de patologías que pueden si-
mular trastornos psiquiátricos. Suele contener: re-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
160
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
cuento total de leucocitos, fórmula, recuento de he-
matíes, hematocrito, hemoglobina, índices eritrocita-
rios, frotis de sangre periférica y recuento de plaque-
tas.
—Recuento de leucocitos: es de importancia pa-
ra la evaluación de la agranulocitosis que puede aso-
ciarse a algunas medicaciones psicotrópicas (clozapi-
na, fenotiazinas y carbamazepina). El tratamiento
con litio puede asociarse a elevación ligera a mode-
rada de los leucocitos (11.000-17.000). El síndrome
neuroléptico maligno (SNM) puede asociarse a leu-
cocitosis en el 40% de los casos.
—Fórmula leucocitaria: Se ha descrito una des-
viación a la izquierda en el 40% de los casos de
SNM.
—Hematocrito: la anemia puede asociarse a una
gran cantidad de alteraciones del estado mental, in-
cluyendo astenia, depresión y psicosis. Es muy útil
para la valoración de las hemorragias agudas
—Hemoglobina: actualmente se considera el indi-
cador más fiable para la detección de la anemia.
—Índices eritrocitarios: el índice más útil en Psi-
quiatría es el Volumen Corpuscular Medio. Suele es-
tar elevado en el alcoholismo
—Vitamina B12: forma parte del estudio de la
anemia megaloblástica y de la demencia. Los cua-
dros neuropsiquiátricos asociados al déficit de vitami-
na B12 son: psicosis, paranoia, fatiga, agitación,
cambios importantes de la personalidad, demencia y
delirio. Es importante tener en cuenta que asociado
al déficit de B12 pueden no existir otras alteraciones
de laboratorio típicas de la anemia perniciosa.
—Ácido fólico sérico: habitualmente se determi-
na de forma simultánea con los niveles séricos de vi-
tamina B12 en suero. Los niveles bajos de folato se
han asociado al consumo de alcohol, fenitoína, anti-
conceptivos orales y estrógenos. Incluso se han des-
crito alteraciones mentales en pacientes con niveles
bajos de folato sérico e índices hematológicos nor-
males.
—Recuento plaquetario: puede hallarse significa-
tivamente disminuido con tratamientos psicotropos
(p.ej. carbamazepina, clozapina, fenotiazinas). Puede
hallarse descendido de forma aislada (trombocitope-
nia) o junto al resto de las series (pancitopenia).
IONOGRAMA
—Sodio sérico: la hiponatremia puede asociarse
con cambios significativos del estado mental. Se ob-
serva en la enfermedad de Addison, en el síndrome
de secreción inapropiada de ADH y en la polidipsia
psicógena. El uso de carbamazepina también se ha
asociado a hiponatremia.
—Potasio sérico: la hipopotasemia se manifiesta
clínicamente con debilidad, fatiga, cambios electro-
cardiográficos (aplanamiento de las ondas T, depre-
sión de las ST, aparición de ondas U y arritmias car-
diacas), íleo paralítico y paresia muscular. La hipopo-
tasemia se da en pacientes bulímicos que vomitan y
en el vómito de causa psicógena. El abuso de laxan-
tes puede contribuir a la hipopotasemia, que tam-
bién puede asociarse al uso o abuso de diuréticos La
hiperpotasemia, si bien suele ser una complicación
de un problema médico, no suele ser específica de
patología psiquiátrica.
—Cloro sérico: es el anión extracelular más abun-
dante, y puede elevarse para compensar el descenso
de bicarbonato sérico. Los niveles de cloro sérico
pueden hallarse disminuidos en pacientes bulímicos
con hábito de purga, así como en pacientes con vó-
mito psicógeno.
—Bicarbonato sérico: es de utilidad para la eva-
luación de las alteraciones del equilibrio ácido-base.
Presenta una tendencia a valores bajos en algunos
pacientes con síndrome de hiperventilación y trastor-
nos de pánico. El bicarbonato puede hallarse elevado
en pacientes con bulimia y hábito de purga no con-
trolado, en pacientes con abuso de laxantes así co-
mo en pacientes con vómito psicógeno.
—Calcio sérico: pueden asociarse a trastornos
del metabolismo del calcio diversas afectaciones del
estado mental. La hipercalcemia puede asociarse a
debilidad, depresión, astenia y psicosis. La hipocal-
cemia puede asociarse a depresión, irritabilidad, deli-
rio y tetania.
EVALUACIONES BIOQUÍMICAS
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL
—Nitrógeno ureico plasmático (BUN): su eleva-
ción puede asociarse a estados psicopatológicos: le-
targia, delirio. Puede utilizarse como marcador del
posible potencial tóxico de algunas medicaciones
psiquiátricas como el litio o la amantadina, durante
el tratamiento de las cuales un aumento del BUN
puede significar un déficit del aclaramiento renal.
—Creatinina sérica: sólo se eleva cuando más del
50% de las nefronas están dañadas.
—Aclaramiento de creatinina: es una de las
pruebas más sensibles de la función renal. Se usa pa-
ra la evaluación de la función renal antes y durante el
tratamiento con litio, especialmente en pacientes
con antecedentes de enfermedad renal.
—Proteinuria en orina de 24 horas: su interés
radica en el hecho de que el litio puede producir pro-
teinuria de rango nefrótico en determinados pacien-
tes.
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
—Alanin aminotransferasa (ALT o GPT): es de
especial utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la
hepatitis vírica y secundaria a fármacos. La relación
161
ALT/AST se considera de utilidad en el diagnóstico
diferencial de determinadas enfermedades hepáticas.
En las hepatitis víricas y en las inducidas por fárma-
cos, las elevaciones de la ALT suelen ser superiores a
las de la AST.
—Aldolasa: es una enzima bastante inespecífica,
pues se encuentra en muchos tejidos. El 60-80% de
los pacientes con esquizofrenia o psicosis aguda pue-
de presentar elevaciones de la aldolasa, aunque en
muchos casos el origen sea debido a estados de agi-
tación o inyecciones intramusculares. Los pacientes
con abuso de preparados a base de ipepacuana (al-
gunos pacientes bulímicos) pueden presentar una
miopatía con elevación de estas enzimas.
—Aspartato aminotransferasa (AST o GOT):
puede estar elevada en muchas patologías, incluidas
aquellas que dan lugar a daño miocárdico, daño he-
pático, muscular, pulmonar o renal. En la hepatitis
alcohólica, las elevaciones de AST son superiores a
las de ALT.
—Fosfatasa alcalina: suele emplearse para la
evaluación de las enfermedades hepato-biliares. Pue-
de encontrarse elevada en el tratamiento con feno-
tiazinas
—Gamma-glutamil transaminasa (GGT): es un
buen indicador para confirmar historia de alcoholis-
mo, así como para el seguimiento de la hepatopatía
alcohólica y la cirrosis.
—Enzimas hepáticas en pacientes alcohólicos:
el consumo de alcohol se ha asociado con elevacio-
nes de la GGT, ALT y AST. En los pacientes que fi-
nalizan el tratamiento para el alcoholismo, describie-
ron que los que reiniciaban el consumo tendían a
presentar en primer lugar incrementos de la GGT.
En la hepatopatía alcohólica severa, la recaída alco-
hólica puede no dar lugar a nuevas alteraciones enzi-
máticas debido al extenso daño hepático existente.
OTRAS
—Creatinin fosfoquinasa (CPK): es útil para el
seguimiento del daño muscular, así como para el se-
guimiento de pacientes con síndrome neuroléptico
maligno. Las elevaciones en este síndrome pueden
llegar hasta 100.000 U/l. Las inyecciones intramus-
culares, la rabdomiolisis asociada al abuso de algunas
drogas (p.e., cocaína, fenciclidina, heroína, anfeta-
minas, etanol, vapores de gasolina) y las distonías
asociadas a tratamiento neuroléptico pueden provo-
car elevaciones de esta enzima.
—Lactato deshidrogenasa (LDH): se halla en
muchos tejidos, por lo que se elevará en muchas
patologías: hepatopatías, cardiopatías, anemia me-
galoblástica, nefropatía y enfermedades músculo-es-
queléticas. También se eleva en hemolisis debidas a
una mala manipulación.
—Amilasa: se usa para la evaluación de los tras-
tornos pancreáticos, pero esta enzima también se
secreta en las glándulas salivares, por lo que ha sido
utilizada para la monitorización de vómitos en pa-
cientes con bulimia nerviosa, niveles que descienden
cuando el paciente deja de comer y purgarse.
INMUNOLÓGICA
AGENTES INFECCIOSOS
—Serología luética: la prueba VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) se emplea como
prueba de reconocimiento para la sífilis. Si resulta
positiva se confirma el resultado empleando la prue-
ba FTA-ABS (que mide valores de anticuerpo anti-
treponema). EL VDRL en SNC se mide en aquellos
pacientes en los que se sospecha neurosífilis.
—Anticuerpos para Borrellia burgdorferi: pue-
den hallarse en pacientes con enfermedad de Lyme.
El agente vector suele ser un tipo de garrapata. Se
han descrito gran cantidad de síntomas neuropsi-
quiátricos con relación a esta enfermedad: fatiga,
cefalea, síntomas sugestivos de demencia, paresia
espástica y ataxia. Los anticuerpos pueden ser detec-
tados tanto en suero como en LCR.
—Brucella: la brucelosis también puede presen-
tarse con sintomatología psiquiátrica (p.ej. depre-
sión, fatiga, ansiedad). Suele ser una enfermedad
profesional que afecta a granjeros, ganaderos y en
general aquellos que tienen contacto con animales
domésticos.
—Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):
los pacientes infectados por el VIH suelen presentar
afectación del SNC, incluso en ausencia de signos o
síntomas de SIDA o complejo asociado al SIDA. Los
trastornos mentales orgánicos relacionados con la
infección por VIH son la demencia-SIDA, trastornos
orgánicos de la personalidad y trastornos afectivos
orgánicos. Para diagnosticar la infección por VIH se
utilizan dos determinaciones de anticuerpos llevadas
a cabo con técnicas de ensayo de inmunoabsorción
enzimática (ELISA) y el Western Blot test que se usa
para confirmar los resultados positivos del ELISA.
Estos anticuerpos anti-VIH suelen detectarse entre
las tres semanas y los tres meses tras la exposición al
VIH.
—Virus de la hepatitis: la hepatitis vírica se ha
asociado con sintomatología psiquiátrica, incluida la
depresión, astenia, ansiedad y psicosis. Por ello es
importante la detección de anticuerpos frente a los
principales tipos de hepatitis.
—Mononucleosis infecciosa: en determinados
pacientes la mononucleosis infecciosa se ha asociado
a una gran variedad de síntomas y cuadros psiquiátri-
cos, incluida la astenia, depresión, cambios de la fun-
ción mental, cambios de la destreza y personalidad,
e incluso psicosis. El citomegalovirus (CMV) puede
producir una gran variedad de trastornos con ansie-
dad, confusión, delirio y psicosis afectiva.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
162
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)
El cuadro clínico del LES puede incluir sintomato-
logía psiquiátrica: depresión, psicosis, demencia. Las
pruebas de laboratorio para este trastorno incluyen
anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-DNA.
OTROS PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS
VSG, proteína C-reactiva, Coombs directo e indi-
recto.
PRUEBAS FARMACOLÓGICAS
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON LACTATO
La perfusión de lactato sódico provoca crisis de
angustia con una sensibilidad diagnóstica del 70%,
en pacientes que padecen trastorno de pánico, indi-
cando una buena eficacia del tratamiento con imi-
pramina y otros fármacos. Sin embargo su especifi-
cidad no ha sido bien estudiada, por lo cual no es
una prueba de rutina en el diagnóstico de las crisis de
pánico.
NARCOANÁLISIS
También llamado entrevista con amobarbital. Tie-
ne indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Para el
diagnóstico, es útil en la diferenciación de cuadros
orgánicos con otros que no lo son, especialmente en
pacientes que presentan catatonia, estupor y mutis-
mo. Los cuadros orgánicos tienden a agravarse con
la infusión de amobarbital, pero los cuadros psicóge-
nos mejoran debido a la desinhibición, disminución
de la ansiedad o aumento de la relajación que se pro-
duce. Desde un punto de vista terapéutico son de uti-
lidad en trastornos disociativo-conversivos.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES
—Rx tórax: esta exploración es interesante en
aquellos pacientes con potencial enfermedad cardio-
pulmonar que puede afectar de manera adversa al
funcionamiento mental y como prueba de rutina pre-
via al tratamiento con TEC.
—Electrocardiograma: esta es una prueba im-
portante para la evaluación psiquiátrica para: 1. El
estudio de disfunciones cardiacas que den proble-
mas de perfusión cerebral. 2. Monitorizar posibles
efectos secundarios de la medicación psicotrópica
como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y
anticonvulsivantes. 3. Para evaluar dolores toráci-
cos, enfermedades coronarias, arritmias cardiacas y
alteraciones de los electrolitos, incluso para detectar
anomalías inducidas por sustancias tóxicas como la
cocaína.
—Ecocardiografía: se usa comúnmente para la
valoración del prolapso de la válvula mitral, que se
ha asociado a los trastornos de ansiedad y a las crisis
de pánico. Asimismo sirve para valorar la existencia
de patología cardiaca que puede comprometer la
perfusión cerebral.
EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
La muestra de líquido cefalorraquídeo se obtiene a
través de la punción lumbar. Para realizar esta explo-
ración es necesario tener un nivel técnico adecuado y
conocer las posibles complicaciones del proceso.
Esta prueba puede ser útil para el diagnóstico de en-
fermedades neurológicas que se presenten como
trastornos psiquiátricos, como la sífilis, meningitis,
encefalitis y hemorragia subaracnoidea. Indicaciones
posibles para la realización de una punción lumbar
incluyen los cambios bruscos del estado mental aso-
ciados con fiebre o signos de irritación meníngea
(Kernig y Brudzinski). Las contraindicaciones común-
mente aceptadas de la punción lumbar son las que la
presión intracraneal se halla elevada o en las que hay
alteraciones por la presencia de una masa intracrane-
al (tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma sub-
dural, hemorragia intracraneal), infecciones de la piel
alrededor de la zona de punción y en los pacientes
bajo medicación anticoagulante. Los análisis más ha-
bituales del líquido cefalorraquídeo incluyen: recuento
celular, determinación de glucosa, proteínas y cloro,
así como estudios serológicos y bacteriológicos. Los
parámetros considerados normales se exponen en la
siguiente tabla, aunque siempre cabe considerar la
técnica específica utilizada por el laboratorio.
NEUROIMAGEN
La década del cerebro viene marcada entre otros
factores por los avances en las técnicas de neuroima-
163
Aspecto macroscópico Transparente
Glucosa 40-85 mg/dl
(60-80% glucosa sanguínea)
Proteínas 15-45 mg/dl
Células 0-5 células mononucleadas/mm
3
(>90% linfocitos)
Tabla II
Características del líquido
cefalorraquídeo normal
(obtenido por punción lumbar)
gen convencionalmente divididas en funcionales y
estructurales. Las técnicas funcionales obtienen imá-
genes representativas de mecanismos biológicos y/o
fisiológicos del SNC y permiten el estudio del funcio-
namiento del cerebro humano vivo, mientras que las
técnicas estructurales aportan la, visión anatómica
del cerebro vivo. Entre estas ultimas se encuentran la
tomografía axial computarizada (TAC) y la resonan-
cia magnética (RM) mientras que entre las primeras
se encuentran la tomografía por emisión de positro-
nes (PET) y la tomografía por emisiones de fotón
único (SPECT).
TAC
Es la única técnica de neuroimagen estrictamente
estructural salvo las placas de tórax. Las restantes
pruebas detectan algún grado de funcionalismo. Se
basa en los mismos principios técnicos que las radio-
grafías de cráneo es decir en la medida de la atenua-
ción de los fotones de rayos X que atraviesan el cere-
bro. Son atenuados menos por los tejidos de baja
densidad (negro) como el LCR que por los de alta
densidad (blanco) como el hueso.
La información captada por un detector es lleva-
da a un ordenador que reconstruye las imágenes de
los planos o cortes. El uso de contrastes ayuda en
la detección de tumores, infecciones, enfermeda-
des cerebro-vasculares sin embargo son molestos
por su sabor metálico y comportan riesgo anafilác-
tico.
La aportación esencial de la TAC a la Psiquiatría
ha radicado en su utilidad para descartar trastornos
orgánicos y en la actualidad juega un importante pa-
pel también en la investigación de la esquizofrenia
donde en un significativo porcentaje de pacientes se
han hallado anomalías estructurales tales como dila-
tación de los ventrículos.
RM
Imágenes parecidas a las de la TAC pero con la
capacidad de discriminar sustancia gris y sustancia
blanca, hecho especialmente útil en la identificación
de lesiones como las producidas por esclerosis múlti-
ple. Las imágenes se obtienen a través del uso del
núcleo de hidrógeno. En la RM espectroscópica se
utilizan otros núcleos permitiendo la evaluación de
funciones metabólicas ya que permite estudiar un
amplio campo de procesos metabólicos al detectar
biológicamente muchos núcleos (F, Li, Na, N, O,
etc.). No es una técnica radioactiva.
No sólo permite analizar el metabolismo y detec-
tar metabolitos inusuales, sino que es útil para identi-
ficar hipoxia, medir pH, estudiar la farmacocinética
de fármacos o evaluar la perfusión cerebral.
PET
Se utilizan isótopos emisores de positrones como
11
C,
13
N,
15
O y el
18
F que son trazadores fisiológicos
pero de corta vida media, lo que hace necesario un
ciclotrón para su preparación.
Así se evalúa el funcionalismo cerebral en vivo a
través de la utilización de oxígeno y del metabolismo
de la glucosa por el cerebro y del flujo sanguíneo que
recibe, permitiendo la visualización directa de estruc-
turas corticales y subcorticales como el sistema límbi-
co o la actividad de receptores como los dopaminér-
gicos o los de opiáceos. Su uso en Psiquiatría es
incipiente centrándose en programas de investiga-
ción y en el diagnóstico de las demencias y del dete-
rioro cognitivo.
SPECT
El SPECT es asimismo una técnica funcional, más
asequible que el PET, pero con una resolución de las
imágenes obtenidas menor y una cuantificación más
problemática, aunque estos problemas están siendo
parcialmente paliados. Con las gammacámaras de
tres cabezales y los culimadores específicos se ha
mejorado la resolución. Se semicuantifica con esca-
las colorimétricas o por áreas de interés calculando
índices de actividad entre áreas simétricas contralate-
rales.
El SPECT se basa en la obtención de cortes tomo-
gráficos en los ejes axial, coronal y sagital a partir de
imágenes obtenidas con isótopos emisores gamma
como el
99
Te. Su principal utilidad clínica es en car-
diología y en neurociencias. Los radiofármacos se in-
tegran en los mecanismos fisiológicos y biológicos
del SNC.
Se obtienen imágenes representativas de la perfu-
sión regional cerebral y de la distribución regional de
neurorreceptores con radiofármacos como el Xe,
IMP, Te-HMPAO, IBZM.
La imagen normal del SPECT cerebral muestra
mayor actividad en los hemisferios cerebelosos, des-
pués en la región occipital seguida de la frontal y
temporal y finalmente la parietal. La sustancia blan-
ca se muestra menos perfundida y los ventrículos la-
terales fríos. La distribución es simétrica en ambos
hemisferios admitiéndose entre un 12 y un 16% de
diferencias.
Como las demás pruebas funcionales se basa en el
paralelismo: entre la actividad neuronal, el flujo san-
guíneo regional cerebral y el metabolismo.
El HMPAO-SPECT ofrece imágenes representati-
vas de la perfusión en el momento de la inyección
sin alterarse por lo menos durante tres horas (ima-
gen congelada).
En neurología es útil en el estudio de la enferme-
dad vascular cerebral (EVC), en las demencias y en la
epilepsia. En la EVC se visualizan áreas de isquemia
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
164
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
hipocaptante cuando la TAC y la RM aún son negati-
vas. Sin embargo su sensibilidad es baja. En las de-
mencias es típico el patrón de hipoperfusión tempo-
roparietal bilateral, o unilateral en el Alzheimer. En
las demencias multi-infarto se detectan múltiples áre-
as de hipoactividad. En la epilepsia: el foco epiletó-
geno temporal es captado como hiperactivo.
El SPECT de neurorreceptores permite estudiar la
concentración de sustancias como la IBZM en los re-
ceptores D2 y su nivel de ocupación.
El SPECT cerebral puede contribuir a objetivar el
diagnóstico clínico y predecir respuesta a tratamien-
tos. En la esquizofrenia, el SPECT de perfusión ha
mostrado alteraciones del funcionalismo en el lóbulo
frontal, en los ganglios de la base y en el lóbulo tem-
poral en algunos pacientes por lo que ha sido consi-
derada una posible hipofrontalidad por hipoperfu-
sión del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos.
Con posterioridad se sugirió que la hipofrontalidad
es cognitivo-dependiente, se ha comprobado en ta-
reas que implican activación cortical como con el
WCST; test que pone a prueba la integridad del cór-
tex prefrontal dorsolateral.
TÉCNICAS ELECTROFISIOLÓGICAS
ELECTROENCEFALOGRAMA
Es una prueba útil para la diferenciación de enfer-
medades propiamente psiquiátricas de enfermedades
orgánicas. Pueden ser valoradas con esta técnica:
epilepsia, tumores del sistema nervioso central, trau-
matismos, accidentes vasculares, enfermedades dege-
nerativas y causas metabólicas causantes de delirium.
El siguiente esquema muestra una posible estrategia
para la realización del EEG en la práctica psiquiátrica.
El EEG no está considerado útil en la identifi-
cación de trastornos psiquiátricos específicos. Aun-
que han sido halladas un gran número de alteracio-
nes en el EEG asociadas a patología psiquiátrica (p.
ej., esquizofrenia), ninguna se considera de utilidad
diagnóstica. Un área de creciente interés es la llama-
da farmacoelectroencefalografía, la cual incluye el
efecto de diversos psicofármacos sobre el registro
electroencefalográfico.
POLISOMNOGRAFÍA
Se utiliza para la evaluación de los diversos tras-
tornos del sueño, incluyendo insomnio, parasom-
nias, narcolepsia y apnea durante el sueño. Durante
esta prueba se utilizan múltiples medidas fisiológicas.
1) Actividad electroencefalográfica; 2) electrooculo-
grama que permite diferenciar la fase de sueño de
movimientos oculares rápidos (REM) y el sueño con
movimientos oculares no rápidos (NREM); 3) electro-
miograma para evaluar las mioclonías nocturnas y la
evaluación del sueño REM, que se asocia con dismi-
nución del tono muscular y 4) ECG.
POTENCIALES EVOCADOS (PE)
Miden la respuesta del EEG a estímulos sensoria-
les específicos. El estímulo provocador puede ser 1)
auditivo, 2) visual o 3) somatosensorial. Pueden ayu-
dar a la diferenciación entre ciertos problemas "orgá-
nicos" y funcionales, como por ejemplo, en la dife-
renciación entre una ceguera orgánica y una ceguera
histérica utilizando PE visuales. En algunos trastor-
nos psiquiátricos se han descrito alteraciones de dis-
tintos PE, incluyendo anomalías de los componentes
tempranos, medios y tardíos.
MARCADORES BIOLÓGICOS
Los marcadores biológicos en las enfermedades
psiquiátricas son una serie de determinaciones de la-
boratorio cuyo objetivo es estudiar o identificar o bien
cuantificar parámetros biológicos relacionados con la
fisiopatología cerebral en un determinado trastorno.
MARCADORES GENÉTICOS
Recientemente se han descrito marcadores para
la enfermedad de Huntington. Las nuevas estrategias
se basan en encontrar marcadores como el antígeno
leucocitario humano (HLA) y los polimorfismos de la
longitud de los fragmentos de restricción (PLFR).
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Los investigadores han utilizado distintas estrate-
gias en la búsqueda de determinaciones analíticas
aplicables a la psiquiatría, entre las que se incluyen:
165
Historia de:
Conciencia alterada
Automatismos Déficit neurológico evidenciado
Traumatismo craneal por el examen físico
Alucinaciones
Accesos
Anormalidades en EEG previos
CT RM alterada
EEG con deprivación de sueño
CT o RM cerebral
Tomado de Rosse R.B., Laboratory Diagnostic Testing in Psy-
quiatry 1989: 95.
Tabla III
Indicaciones de uso de pruebas
neurológicas complementarias
a. Fluidos corporales: los marcadores proceden-
tes de fluidos corporales incluyen las sustancias
moleculares con un interés particular, que se en-
cuentran en plasma, suero, orina y líquido cefalorra-
quídeo. Entre ellos se encuentran sustancias neuro-
transmisoras que se consideran relevantes en la
patogenia de algunos trastornos psiquiátricos (dopa-
mina, serotonina y noradrenalina) y sus metabolitos
(ácido homovanílico-HvA, ácido 5-hidroxiindolacéti-
co-5-HIAA, varios neuropéptidos como endorfinas y
encefalinas). Algunos de los hallazgos interesantes lo
constituye la asociación entre niveles de 5-HIIA en
LCR y conducta suicida.
b. Tisulares periféricos: muchos tipos iguales o
cuanto menos semejantes de los receptores de los
neurotransmisores y de los sistemas enzimáticos que
se hallan en el cerebro también pueden ser localiza-
dos en varios tejidos periféricos. Probablemente los
más estudiados sean los receptores para la enzima
MAO, alfa-1-adrenérgicos, zonas de recaptación de
serotonina y receptores para la imipramina, que
existen en las plaquetas humanas.
DETERMINACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS
Se realiza este tipo de determinación en pacientes
expuestos a tóxicos ambientales, en especial a plo-
mo, arsénico, talio y mercurio, asociadas con la apa-
rición de síndromes asteniformes y trastornos de
conducta. También se valora en tentativas autolíticas
aunque con menor frecuencia.
Además de los psicofármacos, existe otro tipo de
fármaco capaz de crear síntomas mentales como
efecto secundario. La determinación de niveles plas-
máticos de estas sustancias, se hace necesaria en su-
jetos con alteraciones del estado mental, de inicio
agudo y en coincidencia con la introducción de una
nueva medicación (anestésicos, β-bloqueantes, teofi-
lina y determinados antibióticos).
También pueden valorarse sustancias psicotropas
de abuso (cannabis, opiáceos, cocaína, derivados an-
fetamínicos, psicofármacos, alcohol, etc.), que pue-
den ser el motivo del origen o exacerbación de pato-
logía psiquiátrica y que se detectan en orina dentro
de un período variable de tiempo según la sustancia.
PRUEBAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO
DE PSICOTROPOS
En los pacientes que toman medicación psicotró-
pica en ocasiones es preceptivo realizar mediciones
periódicas del fármaco administrado. A continuación
se revisan los principales tipos de fármacos y se resu-
men las indicaciones sugeridas para cada uno de
ellos.
BENZODIACEPINAS
Sólo se requieren pruebas de detección en orina
en caso de sospecha o confirmación de abuso de
sustancias.
ANTIPSICÓTICOS
Aunque existe una amplia bibliografía sobre la de-
terminación de los niveles plasmáticos de antipsicóti-
cos y de sus metabolitos, no han podido todavía es-
tablecerse unos niveles plasmáticos terapéuticos de
referencia, aunque es una área en permanente inves-
tigación. Para el haloperidol se ha afirmado la exis-
tencia de una ventana terapéutica, es decir un rango
de dosis con la que se consiguen concentraciones
con eficacia terapéutica, y concentraciones por enci-
ma y por debajo de aquél no están asociados con
una mejor respuesta clínica. Por otro lado otras apli-
caciones podrían ser: 1) La valoración del cumpli-
miento del tratamiento por parte del paciente, 2) la
valoración de pacientes que cumplen el tratamiento
pero en los que se consiguen únicamente niveles
muy bajos de fármaco, potencialmente inefectivo, y
3) la valoración de ciertos antipsicóticos y de ciertas
interacciones con otros fármacos. Cabe considerar
de manera especial a la clozapina, debido al riesgo
de agranulocitosis que conlleva su utilización (1 a
2%), y por ello debe hacerse un recuento leucocitario
basal y recuentos periódicos durante el tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS
Previamente al tratamiento con este tipo de fár-
macos, debe hacerse un ECG basal para evaluar un
posible retraso en la conducción, que al llegar a dosis
terapéuticas podría llevar a un bloqueo cardiaco. Du-
rante el tratamiento con estos fármacos debe medir-
se de forma rutinaria los niveles plasmáticos, cuyas
características difieren según el fármaco empleado:
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
166
Acetaminofeno Propanolol
Clorpropamida Quinidina
Dicumarol Saliciato
Digoxina Sulfonamidas
Isoniacida Teofilina
Lidocaína Tolbutamida
Procainamida
Tabla IV
Medicación no psiquiátrica con niveles
plasmáticos monitorizables
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
Imipramina: La mayoría de respuestas favorables
se dan con niveles plasmáticos entre 200 y 250
ng/ml. Al sobrepasar los 250 ng/ml aumentan los
efectos adversos sin que paralelamente se obtengan
beneficios terapéuticos.
Nortriptilina: Se da la llamada ventana terapéutica
oscila entre 50-150 ng/ml. El porcentaje de res-
puesta disminuye cuando los niveles sobrepasan los
150 ng/ml.
INHIBIDORES DE LA MAO
Los pacientes con este tratamiento deben evitar
en su dieta los alimentos que contengan tiramina,
ante el peligro de una crisis hipertensiva. Asimismo
es necesario el control del funcionalismo hepático.
Existe un test que se usa en clínica y en investiga-
ción: test de inhibición de la MAO plaquetaria circu-
lante por el IMAO (especialmente fenelzina) que
cuando es mayor del 80% se ha asociado con una
mejor respuesta.
LITIO
Las concentraciones sérica y plasmática son los
métodos habituales para medir las concentraciones
de litio y sirven de base para determinar la dosis. Pa-
ra conseguir medir concentraciones estables, deben
evaluarse unos cinco días después de estar tomando
dosis constantes. La norma orientativa general es de
1,0 a 1,5 mEq/l para el tratamiento de la manía
aguda, y 0,6 a 1,2 mEq/l como tratamiento de man-
tenimiento. Los pacientes con este tratamiento de-
ben someterse a pruebas de función tiroidea, recuen-
to leucocitario, control de electrolitos y pruebas de
función renal. El litio puede producir: déficit en la
concentración renal, hipotiroidismo y leucocitosis,
así como cambios electrocardiográficos, incluidos de-
fectos en la conducción. Previamente al tratamiento
con litio es fundamental descartar el embarazo, dado
su potencial teratógeno.
ANTICONVULSIVANTES
Antes del inicio del tratamiento con carbamazepi-
na debe realizarse un hemograma completo, con re-
cuento de reticulocitos y nivel de hierro sanguíneo,
ya que puede producir anemia aplásica, agranuloci-
tosis, trombocitopenia y leucopenia. Los niveles te-
rapéuticos en relación a su actividad como anticon-
vulsivante se sitúan entre 8 y 12 ng/ml, apareciendo
toxicidad generalmente a partir de 15 ng/ml. Es po-
sible que su actividad reguladora del humor se logre
con niveles ligeramente inferiores a los necesarios
para alcanzar su acción anticonvulsivante. En el tra-
tamiento con ácido valproico es necesario controlar
la función hepática por el riesgo de hepatotoxicidad.
Con el clonazepam cabe recordar la remota posibili-
dad de trombocitopenia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA CASOS ESTÁN-
DAR
DESPISTAJE GENERAL
Algunos investigadores recomiendan una evalua-
ción de laboratorio y diagnóstica muy breve y selecti-
va en aquellos pacientes que no presentan signos o
síntomas de enfermedad física, escogiendo pruebas
específicas siguiendo el principio de relevancia clíni-
ca del trastorno concreto del paciente. Otros reco-
miendan baterías más extensas para rastrear los
principales problemas orgánicos en pacientes psi-
quiátricos. Las recomendaciones abarcan:
—Hemograma completo
—Batería de electrolitos
—Perfil metabólico (incluyendo pruebas de funcio-
nalismo hepático: AST, ALT, fosfatasas alcalinas,
BUN y creatinina sérica)
—Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre y T3)
—Niveles séricos de vitamina B12 y folatos
—Serología luética y VIH.
Otras pruebas de evaluación adicional se hacen
necesarias en casos específicos según el síndrome
psiquiátrico que padezca el paciente, la patología
médica de base, los factores de riesgo que sufra o la
indicación terapéutica determinada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREVIAS A LA
TEC (TERAPIA ELECTROCONVULSIVA)
Antes de que un paciente inicie este tratamiento y
con la finalidad de evitar posibles complicaciones, las
exploraciones a realizar incluyen: hemograma com-
167
1. Sospecha de incumplimiento terapéutico
2. Pacientes que padezcan problemas de malabsorción
3. Documentación de la falta de respuesta terapéutica
(neurolépticos y ADS)
4. Minimización de toxicidad secundaria a altos niveles
plasmáticos
5. Potenciales interacciones farmacológicas que afecten
al nivel plasmático estable
6. Documentación de potenciales situaciones médico-le-
gales
Tabla V
Indicaciones para la monitorización
de psicofármacos
pleto, bioquímica sanguínea (glucemia, perfil hepáti-
co y renal), Rx tórax, ECG. Si además por la historia
clínica, está indicado deben realizarse un TAC y un
EEG. Antes de la introducción de la succinilcolina se
realizaba un estudio radiológico de columna vertebral
por las posibles complicaciones ortopédicas asocia-
das a la TEC. Hoy en día este estudio se reserva sólo
a pacientes con historia de patología de columna. En
caso de antecedentes de apneas prolongadas induci-
das por succinilcolina en el paciente o en familiares
de éste es indicación para la determinación de la ac-
tividad plasmática de la pseudocolinesterasa.
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
EN LOS DISTINTOS SÍNDROMES
PSIQUIÁTRICOS
A continuación se tratan síndromes clínicos que
son motivo frecuente de consulta psiquiátrica y que
pueden estar causados primariamente por una dis-
función orgánica. Por ello es importante tener en
cuenta las exploraciones complementarias a realizar,
no sólo para descartar este otro tipo de patologías,
sino también para evaluar las repercusiones a nivel
orgánico de dichos síntomas.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
168
SÍNDROME ANSIOSO
Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas de ansiedad
Hemograma completo y fórmula Linfopenia, anemia, trombocitopenia
leucocitaria HIV: Infecciones agudas: leucocitosis
Enfermedades inflamatorias digestivas
Hemorragia digestiva
Ferropenia
Electrolitos séricos: Na, K, Ca Hipopotasemia
Hipoparatiroidismo: hipocalcemia
Glucemia Hipo/hiperglucemia
Función renal Insuficiencia renal, pacientes dializados
Función hepática Hepatopatías crónicas
Pruebas de función tiroidea Hipertiroidismo: T4 libre elevada, T3 elevada, TSH baja
Ácido vanil-mandélico en orina 24 horas Elevado en el feocromocitoma
Serologías VIH
Electrocardiograma Arritmias, insuficiencia cardiaca
Hipoparatiroidismo
Intoxicación por fármacos/drogas de abuso
Rx tórax Enfermedades respiratorias: EPOC, asma, neumotórax...
Niveles en sangre/orina Intoxicación por: cocaína, alucinógenos, alcohol, anfetaminas, cafeína, can-
Tóxicos y fármacos nabis
Abstinencia por: alcohol, cocaína, sedantes
Neuroimagen Esclerosis múltiple, demencias
SÍNDROME DEPRESIVO
Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas depresivos
Hemograma y fórmula leucocitaria Anemias, infecciones víricas, VIH, tuberculosis
Serologías VIH
Electrolitos séricos: Na, K, Ca Hiperaldosteronismo
Hiperparatiroidismo: hipercalcemia
Ceruloplasmina sérica y cupruria Enfermedad de Wilson
Porfirinas Porfiria aguda intermitente
Función hepática Encefalopatía hepática
Función renal Uremia
Función pancreática: amilasa Cáncer de páncreas
Pruebas tiroideas Hipotiroidismo: T4 libre baja, T3 baja, TSH alta
Test de supresión dexametasona Síndrome de Cushing: falso positivo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
169
Pruebas autoinmunes: ANA Lupus eritematoso sistémico
Factor reumatoide Artritis reumatoide
ECG Bradicardia en hipotiroidismo
QT corto en hiperparatiroidismo
Rx tórax Enfermedades cardiopulmonares
Neuroimagen Neoplasias cerebrales
Esclerosis múltiple
AVC
Niveles en sangre/orina Intoxicación por: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, fenciclidina, opioides
Tóxicos y fármacos: Abstinencia de: alcohol, anfetaminas, cocaína, sedantes
Númerosos fármacos pueden ocasionar síntomas depresivos: antibióticos,
antihipertensivos
SÍNDROME PSICÓTICO
Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas psicóticos
Hemograma y fórmula leucocitaria Infecciones, VIH, encefalitis
Electrólitos séricos Insuficiencia adrenocortical: hiponatremia, hiperpotasemia
Calcio y fosfatos sanguíneos Hiperparatiroidismo: Ca
++
alto
Glucemia Hipo/hiperglucemia
Funcionalismo renal Encefalopatía urémica
Funcionalismo hepático Encefalopatía hepática
Pruebas de función tiroidea Hipo/hipertiroidismo
Cortisol sérico. TSD Síndrome de Cushing
Serologías: VIH, luética Infecciones por HIV, infección asociada a SIDA
Neuroides
Niveles séricos de vitamina B12 y folatos Déficit de vitamina B12
Tóxicos en orina Intoxicación por: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cocaína, fencicli-
dina, opiáceos
Abstinencia por: alcohol, ansiolíticos
Uroporfirinas y porfobilinógenos urinarios Porfiria intermitente aguda
EEG Crisis epilépticas
LCR Infecciones VIH, encefalitis
Estudios inmunológicos LES
Neuroimagen (TC/RM) Demencias, tumores
SÍNDROME OBSESIVO-COMPULSIVO
Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas obsesivos
Neuroimagen Tumores, corea de Huntington
SÍNDROME CONFUSIONAL/DETERIORO COGNITIVO
Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas confusionales
Hemograma completo y fórmula leucocitaria Infecciones: meningitis y encefalitis
Batería de electrolitos. Na, K, Ca Insuficiencia adrenocortical
Hipo/hiperarpatiroidismo
Perfil metabólico: Funcionalismo hepático Insuficiencia hepática, cirrosis
Funcionalismo renal Uremia
Glucemia Hipo/hiperglicemia
AGITACIÓN PSICOMOTORA
Pocas son las entidades clínicas que cursan con
episodios de agitación puros, ya que en la mayoría
de los casos suelen acompañarse de otra sintoma-
tología bien de tipo confusional, bien de tipo psicó-
tico. Pero cabe destacar como posible causa de agi-
tación los estados de hipo/hiperglucemia y el
hipoparatiroidismo (hipocalcemia), y las intoxica-
ciones por alcohol, anfetaminas y cocaína básica-
mente.
SÍNDROME CATATONIFORME
Se trata de una entidad sindrómica cuya causa
más frecuente es psiquiátrica, aunque siempre es útil
descartar un posible origen comicial (EEG, LCR,
neuroimagen).
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Anorexia nerviosa
Hemograma completo, VSG (típicamente baja en
la anorexia, aunque también puede estar disminuida
en enfermedades infecciosas, inflamatorias o malig-
nas), pruebas de función hepática, perfil bioquímico
sanguíneo: electrólitos y glucemia, pruebas de fun-
ción renal, pruebas de función tiroidea, niveles hor-
monales hipofisarios, ECG, análisis de orina y heces
para la detección de laxantes, CT craneal para des-
cartar tumores cerebrales especialmente hipofisarios
y adicionalmente pueden realizarse Rx óseas que po-
nen de manifiesto osteopenias.
Bulimia nerviosa
Hemograma completo, electrólitos séricos, gluce-
mia, pruebas de función hepática y renal, calcio y
fosfatos séricos, amilasa sérica, ECG, examen urina-
rio en busca de tóxicos asociados (especialmente co-
caína), análisis de orina y heces para descartar abuso
de laxantes.
Alcoholismo
Especial atención al hemograma completo (com-
probando el volumen corpuscular medio y la ampli-
tud de distribución de los hematíes), electrólitos séri-
cos incluyendo calcio y magnesio que suele estar
disminuido en alcohólicos crónicos, glucosa,
nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y sobre todo
las enzimas hepáticos: GGT (gran sensibilidad para
determinar la ingestión reciente de alcohol en una
población de alto riesgo), AST que suele estar más
aumentada que la ALT y las fosfatasas alcalinas.
También conviene medir parámetros nutricionales
como las proteínas totales y la albúmina sérica, tiem-
po de protrombina, ácido úrico sérico y los niveles
de alcoholemia y alcoholuria.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
170
Pruebas de función tiroidea Hiper/hipotiroidismo
TSD Síndrome de Cushing
Niveles séricos vitamina B12 y de folatos Déficit de vitamina B12
Electroforesis del suero Mieloma múltiple y gammapatías
Malnutrición
Serología VIH, luética Infecciones por el VIH, oportunistas
Sífilis terciaria
ECG Síndrome Stokes-Adams, insuficiencia cardiaca
Enfermedad hipertensiva
Rx tórax Insuficiencia respiratoria primaria, edema pulmonar, neumonía
Examen LCR Meningitis, encefalitis
EEG Epilepsia y estados postictales
Neuroimagen Neoplasias, trastornos vasculares, tumores, traumatismos, enfermedades neu-
rodegenerativas
Niveles de tóxicos y fármacos Tóxicos:
Intoxicación: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, feni-
clidina, opiáceos
Abstinencia: alcohol, sedantes/hipnótico
Fármacos:
Anticolinérgicos, digoxina, anticonvulsivantes, cimetidina, disulfira
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
1. Bernardo M, Palao D, Arauxo A, Brunet M, Marquez M. Monitoring plasma level of haloperidol in schizophrenia. Hosp Comm Psy-
chiatry 1993; 44 (2): 115-118.
2. Catafau A, Parellada E, Lomeza F, Bernardo M, Pavia J, Ros D, Setoain J, Gonzalez Monclus E. Prefrontal and temporal blood flow
in Schizophrenia: Resting and activation HMPAO-SPECT patterns in neuroleptic-naive, young acute patients. J Nuclear Medicine
1994; 35: 935-941.
3. Parellada E, Catafau A, Bernardo M, Lomeza F, Gonzalez-Monclus E, Setoain J. Prefrontal dysfunction in Young Acute neuroleptic-
naive Schizophrenic Patients: A Resting and Activation SPECT Study. Psychiatry Research 1994; 55: 131-139.
4. Gold MS, Pottash ALC, Cannon JS, Bruce R, Golding S. Advances in psychopharmacology. Practicing and improving treatment
response. CRC Press, Florida: 1987: 308-316.
5. Hoffman RS, Koran LM. Detecting physical illness in patients with mental disorders. Psychosomatics 1984; 25: 654-660.
6. Janicak PG, Winans EA. The laboratory in clínical psychiatry. Review of Psychiatry 1997; 16: 7-29.
7. Palao D, Arauxo A, Brunet M, Marquez M, Bernardo M, Ferrer J, Gonzalez-Monclus E. Positive vs, negative symptoms in schi-
zophrenia: response to haloperidol. Prog Neuro-psychpharmacology & Biol Psychiat 1994; 18: 155-164.
8. Palao D, Arauxo A, Brunet M, Bernardo M, Haro JM, Ferrer J, Gonzalez-Monclus E. Haloperidol:therapeutic window in schizoph-
renia. J Clin Psychopharm 1994; 14 (5): 303-310.
9. Anfinson TJ, Kathol RG. Screening laboratory evaluation in psychiatric patients: a review. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 248-257.
10. Rosse RB, Mohirisa JB. Pruebas de laboratorio y otras preubas diagnósticas en psiquiatría. En: Talbott, Hales y Yudofsky, Tratado
de psiquiatría. Ed. Áncora, Barcelona: 1995.
11. Rosse RB, Giese AA, Deutsch SI, Mohirisa JM. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico en psiquiatría. Ed Grass, Barcelona: 1992.
12. Rosse RB, Deutsch LH, Deutsch SI. Medical assesment and laboratory testing in psychiatry. En: Kaplan y Sadock, Comprehensive
textbook of Psychiatry (6th Ed.). Baltimore, 1994.
13. Sox HC, Koran LM, Sox CH et al. A medical algorithm for detecting physical disease in psychiatric patients. Hosp Comm Psy-
chiatry 1989; 40: 1270-1276.
14. Thomas CJ. The use of screening investigations in psychiatry. Br J Psychiatry 1979; 135: 67-72.
15. White AJ, Barraclough B. Benefits and problems of routine laboratory investigations in adult psychiatric admissions. Br J Psychiatry
1989; 155: 65-72.
171
Algoritmo
Utilización de pruebas diagnósticas en psiquiatría.
Según orientación diagnóstica
Sospecha de trastorno médico coexistente
causante de síntomas psiquiátricos
Según tratamiento administrado
Incluidos en protocolos de investigación
Depresión mayor: TSD/perfil hormonal ampliado
Esquizofrenia: Neuroimagen/estudio genético
Demencia: Neuroimagen/pruebas de coagulación
Enf. hereditaria: Estudio genético
Analítica: Marcadores biológicos/LCR/tóxicos en sangre
Neuroimagen: TAC, RM, SPECT
Otras pruebas: EEG
T.E.C.: Rx tórax/ECG
Psicofármacos: Niveles plasmáticos/ECG/control hematológico
Pruebas neuroendocrinas de estimulación y formación hormonal
Neuroimagen/pruebas electrofisiológicas
Estudios genéticos/evaluaciones bioquímicas determinadas
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS
CRIBAJE ELEMENTAL GENERAL
* Todo paciente hospitalizado
* 1ª visita ambulatoria
= Hemograma y fórmula leucocitaria
= Electrólitos en sangre
= Bioquímica básica (glicemia, funciones renal y hepática)
= Función tiroidea (TSH, T5
, T4
libre)
= Test de embarazo
CRIBAJE AMPLIADO
* Población de riesgo (toxicómanos, homosexuales)
* Factores de riesgo (HTA, tabaquismo)
* Enfermedad médica conocida/ancianos
= Rx tórax/ECG
= Serologías (HIV, hepatitis, sífilis)
= Vitamina B12
y ácido fólico sérico
Bibliografía

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Sindrome de abstinencia
Sindrome de abstinenciaSindrome de abstinencia
Sindrome de abstinencia
Carlos Pech Lugo
 
Recomendaciones hipotiroidismo
Recomendaciones hipotiroidismoRecomendaciones hipotiroidismo
Recomendaciones hipotiroidismo
sextosemestre
 
Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8
Docencia Calvià
 
Guía nice 2011 hta traducida al castellano
Guía nice 2011 hta traducida al castellanoGuía nice 2011 hta traducida al castellano
Guía nice 2011 hta traducida al castellano
jlgonzalvezperales
 
Caso trastorno de ansiedad generalizada
Caso trastorno de ansiedad generalizadaCaso trastorno de ansiedad generalizada
Caso trastorno de ansiedad generalizada
caro yerovi
 
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológicoTaller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Las Sesiones de San Blas
 
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
csjesusmarin
 
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Presentación lumbalgia
Presentación lumbalgiaPresentación lumbalgia
Presentación lumbalgia
csjesusmarin
 
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Pinceladas medicamento jul ago 2018
Pinceladas medicamento jul ago 2018Pinceladas medicamento jul ago 2018
Pinceladas medicamento jul ago 2018
FarmaMadridAP Apellidos
 
La técnica de fumar rápido
La técnica de fumar rápidoLa técnica de fumar rápido
La técnica de fumar rápido
Samuel Chavez
 
Presentación Caso Clínico
Presentación Caso ClínicoPresentación Caso Clínico
Presentación Caso Clínico
Ivan Torres
 
Bit v19n5
Bit v19n5Bit v19n5
Bit v19n5
miguelmolina2008
 
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Abordaje del paciente toxicómano
Abordaje del paciente toxicómanoAbordaje del paciente toxicómano
Abordaje del paciente toxicómano
Ismael Calcerrada Alises
 
Medicamentos esenciales para trastornos mentales
Medicamentos esenciales para trastornos mentalesMedicamentos esenciales para trastornos mentales
Medicamentos esenciales para trastornos mentales
Danny Florez
 

La actualidad más candente (19)

(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
(2018-10-16)FARMACOS DE USO NO RECOMENDADO EN EL ANCIANO.PPT
 
Sindrome de abstinencia
Sindrome de abstinenciaSindrome de abstinencia
Sindrome de abstinencia
 
Recomendaciones hipotiroidismo
Recomendaciones hipotiroidismoRecomendaciones hipotiroidismo
Recomendaciones hipotiroidismo
 
Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8Guía HTA en adulto- NJC 8
Guía HTA en adulto- NJC 8
 
Guía nice 2011 hta traducida al castellano
Guía nice 2011 hta traducida al castellanoGuía nice 2011 hta traducida al castellano
Guía nice 2011 hta traducida al castellano
 
Caso trastorno de ansiedad generalizada
Caso trastorno de ansiedad generalizadaCaso trastorno de ansiedad generalizada
Caso trastorno de ansiedad generalizada
 
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)
 
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológicoTaller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológico
 
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
Sesión clínica: En pacientes con demencia, ¿Qué neurolépticos serían recomend...
 
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
(2021-12-23) ouch, me duele. desde el paracetamol a la morfina (doc)
 
Presentación lumbalgia
Presentación lumbalgiaPresentación lumbalgia
Presentación lumbalgia
 
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
(2020 02-13) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN AP.PPT
 
Pinceladas medicamento jul ago 2018
Pinceladas medicamento jul ago 2018Pinceladas medicamento jul ago 2018
Pinceladas medicamento jul ago 2018
 
La técnica de fumar rápido
La técnica de fumar rápidoLa técnica de fumar rápido
La técnica de fumar rápido
 
Presentación Caso Clínico
Presentación Caso ClínicoPresentación Caso Clínico
Presentación Caso Clínico
 
Bit v19n5
Bit v19n5Bit v19n5
Bit v19n5
 
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
(2015-09-29) DOCTOR, QUIERO DEJAR DE FUMAR (PPT)
 
Abordaje del paciente toxicómano
Abordaje del paciente toxicómanoAbordaje del paciente toxicómano
Abordaje del paciente toxicómano
 
Medicamentos esenciales para trastornos mentales
Medicamentos esenciales para trastornos mentalesMedicamentos esenciales para trastornos mentales
Medicamentos esenciales para trastornos mentales
 

Similar a Cap 7

Urgencias: Embarazo y psicosis
Urgencias: Embarazo y psicosisUrgencias: Embarazo y psicosis
Urgencias: Embarazo y psicosis
FACMEDUAEM
 
Sistema endocrino
Sistema endocrino Sistema endocrino
Sistema endocrino
chebe
 
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
Renzo Heredia Mendoza
 
Guia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantilGuia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantil
Carmen ÁPICE MÁLAGA Ruiz Molina
 
Guia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantilGuia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantil
JohannaQuel1
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
CentroIMA Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad
 
Conferencia paciente psiquiátrico en emergencias
Conferencia paciente psiquiátrico en emergenciasConferencia paciente psiquiátrico en emergencias
Conferencia paciente psiquiátrico en emergencias
Carlos Lantigua Cruz
 
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Hipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
Hipotiroidismo subclinico DR enrique RamosHipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
Hipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
Mafer Duarte
 
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno obsesivo compulsivoTrastorno obsesivo compulsivo
Trastorno obsesivo compulsivo
UPLA
 
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
Josue Silva
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
CentroIMA Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad
 
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
Asuncion Anton Martinez
 
Subclinical hypothyroidism
Subclinical hypothyroidismSubclinical hypothyroidism
Subclinical hypothyroidism
CONSULTORIOS EL GOLF -CLINICA SAN FELIPE
 
Hipotiroidismo subclínico.pptx
Hipotiroidismo subclínico.pptxHipotiroidismo subclínico.pptx
Hipotiroidismo subclínico.pptx
AlbertoLopez397
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
CentroIMA Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad
 
HIPOTIROIDISMO.pptx
HIPOTIROIDISMO.pptxHIPOTIROIDISMO.pptx
HIPOTIROIDISMO.pptx
GaloOcaa1
 
Revista Botica número 18
Revista Botica número 18Revista Botica número 18
Revista Botica número 18
Revista médica Botica
 
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricasAlgoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
jhonmed2011
 
Depresión y vih sida
Depresión y vih sidaDepresión y vih sida
Depresión y vih sida
Gustavo Kasparas
 

Similar a Cap 7 (20)

Urgencias: Embarazo y psicosis
Urgencias: Embarazo y psicosisUrgencias: Embarazo y psicosis
Urgencias: Embarazo y psicosis
 
Sistema endocrino
Sistema endocrino Sistema endocrino
Sistema endocrino
 
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO
 
Guia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantilGuia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantil
 
Guia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantilGuia clinica-toc-infantil
Guia clinica-toc-infantil
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento. Actua...
 
Conferencia paciente psiquiátrico en emergencias
Conferencia paciente psiquiátrico en emergenciasConferencia paciente psiquiátrico en emergencias
Conferencia paciente psiquiátrico en emergencias
 
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
 
Hipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
Hipotiroidismo subclinico DR enrique RamosHipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
Hipotiroidismo subclinico DR enrique Ramos
 
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno obsesivo compulsivoTrastorno obsesivo compulsivo
Trastorno obsesivo compulsivo
 
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
Pruebas Endocrinologicas - Farmacia Clinica.
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía de Tratamiento: Actualización 2012
 
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
Guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012
 
Subclinical hypothyroidism
Subclinical hypothyroidismSubclinical hypothyroidism
Subclinical hypothyroidism
 
Hipotiroidismo subclínico.pptx
Hipotiroidismo subclínico.pptxHipotiroidismo subclínico.pptx
Hipotiroidismo subclínico.pptx
 
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmac...
 
HIPOTIROIDISMO.pptx
HIPOTIROIDISMO.pptxHIPOTIROIDISMO.pptx
HIPOTIROIDISMO.pptx
 
Revista Botica número 18
Revista Botica número 18Revista Botica número 18
Revista Botica número 18
 
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricasAlgoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
Algoritmos urgencias urgencias psiquiatricas
 
Depresión y vih sida
Depresión y vih sidaDepresión y vih sida
Depresión y vih sida
 

Más de Sofía Simpértigue Cubillos

NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICONEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
Sofía Simpértigue Cubillos
 
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOSSINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
Sofía Simpértigue Cubillos
 
COLECISTITIS-AGUDA.ppt
COLECISTITIS-AGUDA.pptCOLECISTITIS-AGUDA.ppt
COLECISTITIS-AGUDA.ppt
Sofía Simpértigue Cubillos
 
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
Sofía Simpértigue Cubillos
 
11 neumonia recurrente
11 neumonia recurrente11 neumonia recurrente
11 neumonia recurrente
Sofía Simpértigue Cubillos
 
Tecnicas
TecnicasTecnicas
Manual de procedimientos_sonda_vesical
Manual de procedimientos_sonda_vesicalManual de procedimientos_sonda_vesical
Manual de procedimientos_sonda_vesical
Sofía Simpértigue Cubillos
 
7
77
5
55
3
33
1
11
2011 aspectos que favorecen el trabajo en equipo
2011   aspectos que favorecen el trabajo en equipo2011   aspectos que favorecen el trabajo en equipo
2011 aspectos que favorecen el trabajo en equipo
Sofía Simpértigue Cubillos
 

Más de Sofía Simpértigue Cubillos (13)

NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICONEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
NEFROLOGIA FISIOPATOLOGIA SINDROME MEFROTICO
 
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOSSINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
SINDROMES NEFROTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
 
COLECISTITIS-AGUDA.ppt
COLECISTITIS-AGUDA.pptCOLECISTITIS-AGUDA.ppt
COLECISTITIS-AGUDA.ppt
 
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
3. Síndrome escrotal agudo (Dr. Jorge Rodríguez).pdf
 
11 neumonia recurrente
11 neumonia recurrente11 neumonia recurrente
11 neumonia recurrente
 
Tecnicas
TecnicasTecnicas
Tecnicas
 
Manual de procedimientos_sonda_vesical
Manual de procedimientos_sonda_vesicalManual de procedimientos_sonda_vesical
Manual de procedimientos_sonda_vesical
 
7
77
7
 
5
55
5
 
3
33
3
 
2
22
2
 
1
11
1
 
2011 aspectos que favorecen el trabajo en equipo
2011   aspectos que favorecen el trabajo en equipo2011   aspectos que favorecen el trabajo en equipo
2011 aspectos que favorecen el trabajo en equipo
 

Último

analisis de datos sistemas de informacion
analisis de datos sistemas de informacionanalisis de datos sistemas de informacion
analisis de datos sistemas de informacion
AndresZambranoDiaz1
 
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
AlinaTicllaDiaz2
 
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICOAVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
ronaldomarca1999
 
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍACALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
SharisOlvera
 
introducción análisis de información sena
introducción análisis de información senaintroducción análisis de información sena
introducción análisis de información sena
AndresZambranoDiaz1
 
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdfRegiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
JC Díaz Herrera
 
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
darkskills2011
 
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptxutadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
AndrsMartinez54
 
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdfREPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
IrapuatoCmovamos
 
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdfGuía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
omoreno1
 
presentacion del scop osinergmin ppt para informacion
presentacion del scop osinergmin ppt para informacionpresentacion del scop osinergmin ppt para informacion
presentacion del scop osinergmin ppt para informacion
supervisionelcentena
 
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docxTríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
FRESCIAJULIANAHERRER
 
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptxPresentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
eleandroth
 
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdfINTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
YulEz1
 
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdfPresidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
JC Díaz Herrera
 
resumen de manual de organizacion y funciones de TI
resumen de manual de organizacion y funciones de TIresumen de manual de organizacion y funciones de TI
resumen de manual de organizacion y funciones de TI
riveroarlett5b
 
Resumen----_------Ejecutivo. universidad
Resumen----_------Ejecutivo. universidadResumen----_------Ejecutivo. universidad
Resumen----_------Ejecutivo. universidad
lilyv195
 
Extracción automática de texto estructurado en PDFs
Extracción automática de texto estructurado en PDFsExtracción automática de texto estructurado en PDFs
Extracción automática de texto estructurado en PDFs
oscar104275
 
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdfGrupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
naticlas0
 
La importancia de las tecnologías de la comunicación en el hogar, en la educ...
La importancia de las tecnologías de la comunicación  en el hogar, en la educ...La importancia de las tecnologías de la comunicación  en el hogar, en la educ...
La importancia de las tecnologías de la comunicación en el hogar, en la educ...
241557574
 

Último (20)

analisis de datos sistemas de informacion
analisis de datos sistemas de informacionanalisis de datos sistemas de informacion
analisis de datos sistemas de informacion
 
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL.docx...................................................
 
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICOAVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
AVANCE TECNOLOGICO AREAS DE IMPACTO DEL AVANCE TECNOLOGICO
 
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍACALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
CALCULO DE PERSONAL EN EL ÁREA DE GESTION DE ENFERMERÍA
 
introducción análisis de información sena
introducción análisis de información senaintroducción análisis de información sena
introducción análisis de información sena
 
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdfRegiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
Regiones del mundo por posesión de vivienda particular (2024).pdf
 
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
MONOGRAFIA DEL BUSCADOR YAHOO! APSTI1"A"
 
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptxutadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
utadeigraduandos2020documentopubñico0.pptx
 
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdfREPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
REPORTE-HEMEROGRÁFICO-MAYO 2024-IRAPUATO.pdf
 
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdfGuía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
Guía para la visualización de datos_ VOSviewer.pdf
 
presentacion del scop osinergmin ppt para informacion
presentacion del scop osinergmin ppt para informacionpresentacion del scop osinergmin ppt para informacion
presentacion del scop osinergmin ppt para informacion
 
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docxTríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
Tríptico sr de sipanxdxdxdxdxdxdxdx.docx
 
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptxPresentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
Presentación simple corporativa degradado en violeta blanco.pptx
 
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdfINTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
INTELIGENCIA ARTIFICIAL monografia02.pdf
 
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdfPresidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
Presidentes de la Reserva Federal en el período neoliberal (1980-2024).pdf
 
resumen de manual de organizacion y funciones de TI
resumen de manual de organizacion y funciones de TIresumen de manual de organizacion y funciones de TI
resumen de manual de organizacion y funciones de TI
 
Resumen----_------Ejecutivo. universidad
Resumen----_------Ejecutivo. universidadResumen----_------Ejecutivo. universidad
Resumen----_------Ejecutivo. universidad
 
Extracción automática de texto estructurado en PDFs
Extracción automática de texto estructurado en PDFsExtracción automática de texto estructurado en PDFs
Extracción automática de texto estructurado en PDFs
 
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdfGrupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
Grupo 04: Dispersión y absorción de luz.pdf
 
La importancia de las tecnologías de la comunicación en el hogar, en la educ...
La importancia de las tecnologías de la comunicación  en el hogar, en la educ...La importancia de las tecnologías de la comunicación  en el hogar, en la educ...
La importancia de las tecnologías de la comunicación en el hogar, en la educ...
 

Cap 7

  • 1. TRATADO DE PSIQUIATRÍA C apítulo 7 Pruebas complementarias y diagnóstico en psiquiatría M. Bernardo Arroyo, M. Roca Bennasar, A. Morer Liñán INTRODUCCIÓN L os psiquiatras dependen más que otros espe- cialistas de la medicina de la evaluación clíni- ca de síntomas y signos del paciente, por ello la posibilidad de utilizar pruebas complemen- tarias que den un punto de vista siempre más objeti- vo a dicha evaluación es de una gran importancia. Así el patrón de uso de las pruebas de laboratorio por los psiquiatras ha variado a lo largo del tiempo y es distinto según el nivel o centro asistencial en el que tenga lugar la asistencia. En un principio se in- corporaron pruebas para facilitar el diagnóstico dife- rencial de trastornos psiquiátricos secundarios. Más tarde fue necesario incluir pruebas para el despistaje de las nuevas patologías como la identificación de anticuerpos antiVIH. Más recientemente en los pro- tocolos de investigación de los hospitales docentes se realizan pruebas de laboratorio y de neuroimagen que colaboran al diagnóstico primario en Psiquiatría de las principales entidades psicopatológicas como la esquizofrenia o determinadas depresiones, añadien- do validez predictiva a este diagnóstico. Este tipo de práctica está empezando a contribuir a la toma de decisiones y al establecimiento de predicciones tera- péuticas. Su utilización, permite obtener datos muy valiosos, especialmente en lo que a investigación bio- lógica se refiere, y en clínica determinan una valida- ción menos subjetiva del diagnóstico. La evolución hacia diagnósticos más precisos y seguros y a trata- mientos más efectivos comportan una mayor necesi- dad de uso de pruebas complementarias. Se trata de considerar el estudio de la enfermedad mental den- tro del mismo modelo epistemológico que el resto de enfermedades somáticas. El aumento del interés por los procedimientos diagnósticos en Psiquiatría se debe a varias razones: a la necesidad de una evaluación médica básica de los pacientes psiquiátricos, para tener en cuenta las posi- bles patologías médicas que pueden presentarse con síntomas psiquiátricos: a la comprobación de la efica- cia de monitorizar los niveles sanguíneos para guiar el efecto terapéutico y minimizar los efectos secundarios de los psicofármacos (litio, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes y también los antipsicóticos). Por otro lado, el aumento creciente de abuso de sustan- cias, obliga a poder detectar las que pueden dar lugar a estados psicopatológicos o agravar enfermedades psiquiátricas previas. Además, las historias aportadas por la mayoría de los pacientes en relación al consu- mo de alcohol u otros tóxicos suele ser poco fiable. Un mayor conocimiento de los aspectos biológicos de las enfermedades psiquiátricas ha desarrollado la identificación de marcadores que puedan señalar cier- tas patologías psiquiátricas y guiar el tratamiento. En conclusión, el laboratorio puede ser utilizado para: —Cuantificar factores biológicos asociados con tratamientos psiquiátricos. 157
  • 2. —Contribuir a seleccionar tratamientos. —Monitorizar la eficacia clínica y toxicidad de tra- tamientos. Además el psiquiatra ha de ser consciente de que los problemas físicos en la población psiquiátrica son infraestimados y los pacientes psiquiátricos tienen mayor mortalidad que la población general. Las cau- sas de esta mortalidad incrementada son: 1. Problemas médicos desconocidos. 2. Diagnósticos incorrectos. 3. Complicaciones del tratamiento psiquiátrico. 4. Alta comorbilidad con el abuso de sustancias. No se debe olvidar el problema del excesivo uso de estas técnicas, que además de generar un gasto económico innecesario, provocan disconfort en el paciente y la posibilidad de falsos positivos que indu- cen a la interpretación errónea. PRUEBAS NEUROENDOCRINAS Numerosas endocrinopatías pueden presentarse con manifestaciones psiquiátricas, incluso a veces únicamente con anormalidades psiquiátricas, com- portamentales o cognitivas. Es por ello que en mu- chos casos es importante una evaluación endocrina basal. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA Numerosos estados psicopatológicos han sido asociados con disfunciones tiroideas, incluyendo la depresión, la psicosis, la ansiedad, el pánico, la hi- pomanía, la demencia y el delirium. Muchos clínicos recomiendan que un test de función tiroidea debería hacerse como rutina, pues existen disfunciones que pueden causar o contribuir a la alteración psiquiá- trica. Las razones principales para la determinación de la función tiroidea incluye aquellos pacientes psiquiá- tricos que: 1. Necesitan suplementos de hormona tiroidea. 2. Necesitan tratamiento para el hipertiroidismo. 3. Tienen síntomas de tirotoxicosis en relación con el tratamiento con litio. No hay un completo consenso sobre cuáles son las pruebas tiroideas a determinar de rutina, aunque parece que la prueba más útil es la detección de los niveles séricos de TSH por IRMA, que como queda expresado en el siguiente algoritmo podría ser el úni- co test necesario en ausencia de otros datos sugesti- vos de disfunción tiroidea: Niveles plasmáticos de hormonas tiroideas T3 (triyodotironina) Típicamente determinada por técnicas de RIA, y mide la cantidad total de hormona, tanto la unida a proteínas como la libre. Dado que es la hormona ac- tiva, es útil para detectar estados de hipertiroidismo. Aunque ha sido en numerosas ocasiones publicado que los niveles de T3 son más bajos en pacientes de- primidos, los niveles suelen estar entre los valores normales establecidos por la mayoría de los labora- torios. También se ha especulado que los pacientes deprimidos convierten menor proporción de T4 en T3, y en su lugar convierten mayor proporción de T4 en reverse T3, aumentando esta de forma consi- derable. T4 libre La T4 se suele medir por RIA y es útil para la de- tección del hipertiroidismo, aunque más específica para dicha función es la T4 libre, que mide la frac- ción de T4 no unida a proteínas (aproximadamente el 10% de la total), es decir, la fracción funcional- mente activa. Factores que modifican la unión a pro- teínas son: el embarazo y los fármacos que compiten parcialmente con la unión a proteínas. TSH También conocida como tirotropina, tradicional- mente medida por RIA, las técnicas más modernas de determinarla es por técnicas de IRMA. Siempre ha sido el test de primera elección para la detección del hipotiroidismo primario, caracterizado por unos niveles bajos de TSH. En casos excepcionales algún tipo de hipertiroidismo puede cursar con elevaciones de la TSH (tumor hipofisario). TRATADO DE PSIQUIATRÍA 158 Test TSH-IRMA Indetectable Bajo Normal Elevado Sospecha de Estado tiroideo No disfunción Sospecha de hipertiroidismo límite tiroidea hipotiroidismo T4 libre T4 libre No más T4 libre T3 T3 exploraciones Test TRH Algoritmo para la determinación de parámetros de función tiroi- dea. Tomado de R. B. Rosse et al. en Laboratory Diagnostic Tes- ting in Psychiatry, 1989; 6. Tabla I Algoritmo diagnóstico de pruebas tiroideas
  • 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA Interpretación de resultados de los tests de función tiroidea En los pacientes psiquiátricos hospitalizados se ha hallado hasta un 10% de anormalidades en este eje, aunque se normalizan con el tiempo en la mayoría de casos. Por otro lado, el 8% de todos los pacientes con trastornos depresivos presenta alguna patología tiroidea (10). Prueba de estimulación con TRH La prueba de estimulación con la hormona libera- dora de la tirotropina (TRH) está indicada en pacien- tes con resultados levemente alterados de las prue- bas de función tiroidea en los que se sospecha hipotiroidismo subclínico, que puede contribuir a la depresión clínica. Se emplea también en los pacien- tes con posible hipotiroidismo inducido por litio. El método consiste en la inyección intravenosa de 500 mg de TRH, que produce una clara elevación de la TSH sérica a los 15, 30, 60 y 90 minutos de dicha inyección. Los efectos de la infusión de TRH pueden incluir síntomas autonómicos transitorios. Se consi- dera normal un aumento de la TSH de 5 a 25 mUI/ml sobre los niveles basales. Un aumento por debajo de 7 m UI/ml se considera una respuesta aplanada, que puede correlacionarse con el diagnós- tico de trastorno depresivo. PRUEBAS DE FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL Cortisol plasmático Bajos niveles de cortisol (menores de 5 mg/ml) su- gieren una enfermedad de Addison, y niveles supe- riores a 20 mg/dl sugieren una enfermedad de Cus- hing. Anormalidades en la secreción de cortisol, especialmente hipersecreción, son detectadas fre- cuentemente en pacientes con trastornos afectivos con un hipercorticolismo. Las depresiones severas se han asociado con una disminución de la variación diurna de cortisol y es la base de la realización de un test de variación diurna de cortisol. Prueba de supresión con dexametasona La dexametasona es un glucocorticoide sintético con una vida media prolongada. Un miligramo de cortisona equivale aproximadamente a 25 mg de cortisol. El test de supresión de dexametasona se emplea como ayuda en la confirmación diagnóstica de depresión mayor o endógena. Se administra por vía oral 1 mg de dexametaso- na al paciente a las 11 de la noche, y se mide el cortisol plasmático a las 8 h de la mañana del día siguiente. Un nivel de cortisol por encima de 5 mg/ml (no-supresión) se considera anormal (positi- vo). Existen algunas evidencias que indican que algu- nos pacientes con un resultado positivo en el TSD, tendrán una buena respuesta al tratamiento biológi- co, como la terapia electroconvulsiva (TEC) o los an- tidepresivos heterocíclicos. Los inconvenientes aso- ciados al TSD incluyen diversos informes sobre su sensibilidad y especificidad. Se considera que la sen- sibilidad del TSD es del 45% para la depresión ma- yor y sube al 70% si la depresión mayor se presenta con síntomas psicóticos. La especificidad es del 90% cuando se compara con controles y del 77% cuando se compara con otras enfermedades psiquiátricas. El clínico debe ser consciente de la posibilidad de arte- factos en el test, incluido el consumo de ciertos fár- macos (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína) o anormalidades endocrinas (embarazo, síndrome de Cushing, diabetes mellitus), y otras condiciones mé- dicas. La Asociación Americana de Psiquiatría ha reali- zado las siguientes recomendaciones para la realiza- ción del TSD: 1. Considerarlo poco útil en pacientes con muy probable o muy poco probable trastorno afectivo mayor. En estos casos posiblemente el juicio clínico sea suficiente. 2. Un TSD positivo favorece la necesidad de reco- mendar al paciente un tratamiento biológico, incluso en pacientes que de entrada se resisten a esta moda- lidad terapéutica. 3. Un test negativo no debe descartar un trata- miento biológico si se considera apropiado. 4. La mayor utilidad diagnóstica del TSD se da en situaciones clínicas de difícil diagnóstico diferencial (p.ej. Trastorno afectivo psicótico vs Esquizofrenia aguda). 5. Tras una aparente mejoría clínica, la persisten- cia de un test no supresor, debe considerar un segui- miento cercano del paciente. Prueba de estimulación con CRH El CRH es una hormona liberada lentamente por el hipotálamo y actúa sobre la hipófisis provocando la liberación de la hormona corticoadrenotropa (ACTH). Gold y cols. describen que los pacientes deprimidos tienen un hipercorticolismo asociado con una disminución de la respuesta de la ACTH ante la estimulación con CRH similares a la de los controles normales. En la actualidad estas pruebas constituyen únicamente instrumentos para la inves- tigación. 159
  • 4. OTRAS Test de función pancreática Test rápido de glucemia Es útil en la evaluación de la diabetes mellitus. Ni- veles muy altos de glucemia en sangre pueden aso- ciarse a delirium, especialmente en pacientes con ce- toacidosis diabética. La hipoglucemia también puede asociarse con síntomas psiquiátricos como el deli- rium, depresión, agitación, ansiedad y crisis de an- gustia. Glicemia postpandrial Se utiliza en la sospecha de hipoglicemia reactiva. Los síntomas pueden incluir: fatiga, nerviosismo, temblor, taquicardia, sudación. Estos síntomas ocu- rren entre tres y cinco horas después de las comidas. Cabe decir que numerosos pacientes que presentan este síndrome tienen niveles de glucemia postpan- driales normales. Test de tolerancia a la glucosa Algunos psicofármacos tienden a decrecer la tole- rancia a la glucosa, entre estos se incluyen el halope- ridol y las fenotiazinas, el carbonato de litio y los an- tidepresivos tricíclicos. Secreción de hormona antidiurética (ADH) ADH sérica Niveles bajos de esta hormona son sugestivos de diabetes insípida de origen central. Cabe decir que la forma adquirida de diabetes insípida puede estar fa- vorecida por el tratamiento con litio, pues este, de- crece la sensibilidad de los túbulos renales por la ADH. Osmolaridad urinaria y osmolaridad plasmática El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se caracteriza por una hipona- tremia secundaria a una retención excesiva de líqui- dos motivada por la ADH. Esta situación es relevan- te para los psiquiatras por tres motivos: 1. La hiponatremia puede asociarse con cambios del esta- do mental. 2. Existen trabajos que demuestran la po- sibilidad de SIADH asociado con la administración de varios psicotrópicos, incluyendo antipsicóticos co- mo las fenotiazinas, las butiroferonas, los antidepre- sivos tricíclicos, los IMAOs, la carbamazepina. 3. Ra- ramente se ha asociado el SIADH con pacientes psi- cóticos (p. ej. esquizofrenia y trastornos afectivos re- currentes), incluso cuando estos pacientes están libres de medicación psiquiátrica. El SIADH se caracteriza normalmente por hipo- natremia, anormalmente baja osmolaridad sérica, en presencia de perfecto funcionamiento de otros órga- nos. Debe sospecharse cuando hay una combinación de hiponatremia y una inapropiada concentración de orina. Variaciones plasmáticas de la hormona de crecimiento Variaciones ante estímulos de tipo farmacológico con dopamina, apomorfina, dextroanfetamina, clo- nidina e hipoglucemia inducida por insulina. Existen trabajos que relacionan la respuesta de la hormona de crecimiento ante estímulos como la hipoglucemia inducida por insulina con depresión mayor. Variaciones de la prolactina plasmática Son variaciones secundarias a la estimulación con apomorfina, TRH, metadona, y en la práctica psi- quiátrica se producen prioritariamente de manera se- cundaria a la administración de neurolépticos. Exis- ten estudios que demuestran que en los pacientes con depresión se observa que la supresión de la pro- lactina inducida por la apomorfina es mayor que en los controles normales o en los pacientes que pade- cen esquizofrenia. CATECOLAMINAS El metabolito de la serotonina ácido 5-hidroxi-in- dol-acético está elevado en la orina de pacientes con tumor carcinoide, y en ocasiones en tratamiento con fenotiacinas o con dietas ricas en alimentos con se- rotonina. Bajas concentraciones de este metabolito en el LCR se correlacionan con pacientes con depre- sión y elevado riesgo suicida y con suicidas que han empleado métodos violentos. Algunos casos cróni- cos de ansiedad pueden tener niveles altos tanto de adrenalina como de noradrenalina. Metabolitos de la noradrenalina están disminuidos en pacientes depri- midos que han intentado suicidarse. PRUEBAS HEMATOLÓGICAS —Hemograma completo: suele formar parte de la analítica de rutina. Es una determinación sensible a una amplia variedad de patologías que pueden si- mular trastornos psiquiátricos. Suele contener: re- TRATADO DE PSIQUIATRÍA 160
  • 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA cuento total de leucocitos, fórmula, recuento de he- matíes, hematocrito, hemoglobina, índices eritrocita- rios, frotis de sangre periférica y recuento de plaque- tas. —Recuento de leucocitos: es de importancia pa- ra la evaluación de la agranulocitosis que puede aso- ciarse a algunas medicaciones psicotrópicas (clozapi- na, fenotiazinas y carbamazepina). El tratamiento con litio puede asociarse a elevación ligera a mode- rada de los leucocitos (11.000-17.000). El síndrome neuroléptico maligno (SNM) puede asociarse a leu- cocitosis en el 40% de los casos. —Fórmula leucocitaria: Se ha descrito una des- viación a la izquierda en el 40% de los casos de SNM. —Hematocrito: la anemia puede asociarse a una gran cantidad de alteraciones del estado mental, in- cluyendo astenia, depresión y psicosis. Es muy útil para la valoración de las hemorragias agudas —Hemoglobina: actualmente se considera el indi- cador más fiable para la detección de la anemia. —Índices eritrocitarios: el índice más útil en Psi- quiatría es el Volumen Corpuscular Medio. Suele es- tar elevado en el alcoholismo —Vitamina B12: forma parte del estudio de la anemia megaloblástica y de la demencia. Los cua- dros neuropsiquiátricos asociados al déficit de vitami- na B12 son: psicosis, paranoia, fatiga, agitación, cambios importantes de la personalidad, demencia y delirio. Es importante tener en cuenta que asociado al déficit de B12 pueden no existir otras alteraciones de laboratorio típicas de la anemia perniciosa. —Ácido fólico sérico: habitualmente se determi- na de forma simultánea con los niveles séricos de vi- tamina B12 en suero. Los niveles bajos de folato se han asociado al consumo de alcohol, fenitoína, anti- conceptivos orales y estrógenos. Incluso se han des- crito alteraciones mentales en pacientes con niveles bajos de folato sérico e índices hematológicos nor- males. —Recuento plaquetario: puede hallarse significa- tivamente disminuido con tratamientos psicotropos (p.ej. carbamazepina, clozapina, fenotiazinas). Puede hallarse descendido de forma aislada (trombocitope- nia) o junto al resto de las series (pancitopenia). IONOGRAMA —Sodio sérico: la hiponatremia puede asociarse con cambios significativos del estado mental. Se ob- serva en la enfermedad de Addison, en el síndrome de secreción inapropiada de ADH y en la polidipsia psicógena. El uso de carbamazepina también se ha asociado a hiponatremia. —Potasio sérico: la hipopotasemia se manifiesta clínicamente con debilidad, fatiga, cambios electro- cardiográficos (aplanamiento de las ondas T, depre- sión de las ST, aparición de ondas U y arritmias car- diacas), íleo paralítico y paresia muscular. La hipopo- tasemia se da en pacientes bulímicos que vomitan y en el vómito de causa psicógena. El abuso de laxan- tes puede contribuir a la hipopotasemia, que tam- bién puede asociarse al uso o abuso de diuréticos La hiperpotasemia, si bien suele ser una complicación de un problema médico, no suele ser específica de patología psiquiátrica. —Cloro sérico: es el anión extracelular más abun- dante, y puede elevarse para compensar el descenso de bicarbonato sérico. Los niveles de cloro sérico pueden hallarse disminuidos en pacientes bulímicos con hábito de purga, así como en pacientes con vó- mito psicógeno. —Bicarbonato sérico: es de utilidad para la eva- luación de las alteraciones del equilibrio ácido-base. Presenta una tendencia a valores bajos en algunos pacientes con síndrome de hiperventilación y trastor- nos de pánico. El bicarbonato puede hallarse elevado en pacientes con bulimia y hábito de purga no con- trolado, en pacientes con abuso de laxantes así co- mo en pacientes con vómito psicógeno. —Calcio sérico: pueden asociarse a trastornos del metabolismo del calcio diversas afectaciones del estado mental. La hipercalcemia puede asociarse a debilidad, depresión, astenia y psicosis. La hipocal- cemia puede asociarse a depresión, irritabilidad, deli- rio y tetania. EVALUACIONES BIOQUÍMICAS PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL —Nitrógeno ureico plasmático (BUN): su eleva- ción puede asociarse a estados psicopatológicos: le- targia, delirio. Puede utilizarse como marcador del posible potencial tóxico de algunas medicaciones psiquiátricas como el litio o la amantadina, durante el tratamiento de las cuales un aumento del BUN puede significar un déficit del aclaramiento renal. —Creatinina sérica: sólo se eleva cuando más del 50% de las nefronas están dañadas. —Aclaramiento de creatinina: es una de las pruebas más sensibles de la función renal. Se usa pa- ra la evaluación de la función renal antes y durante el tratamiento con litio, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad renal. —Proteinuria en orina de 24 horas: su interés radica en el hecho de que el litio puede producir pro- teinuria de rango nefrótico en determinados pacien- tes. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA —Alanin aminotransferasa (ALT o GPT): es de especial utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la hepatitis vírica y secundaria a fármacos. La relación 161
  • 6. ALT/AST se considera de utilidad en el diagnóstico diferencial de determinadas enfermedades hepáticas. En las hepatitis víricas y en las inducidas por fárma- cos, las elevaciones de la ALT suelen ser superiores a las de la AST. —Aldolasa: es una enzima bastante inespecífica, pues se encuentra en muchos tejidos. El 60-80% de los pacientes con esquizofrenia o psicosis aguda pue- de presentar elevaciones de la aldolasa, aunque en muchos casos el origen sea debido a estados de agi- tación o inyecciones intramusculares. Los pacientes con abuso de preparados a base de ipepacuana (al- gunos pacientes bulímicos) pueden presentar una miopatía con elevación de estas enzimas. —Aspartato aminotransferasa (AST o GOT): puede estar elevada en muchas patologías, incluidas aquellas que dan lugar a daño miocárdico, daño he- pático, muscular, pulmonar o renal. En la hepatitis alcohólica, las elevaciones de AST son superiores a las de ALT. —Fosfatasa alcalina: suele emplearse para la evaluación de las enfermedades hepato-biliares. Pue- de encontrarse elevada en el tratamiento con feno- tiazinas —Gamma-glutamil transaminasa (GGT): es un buen indicador para confirmar historia de alcoholis- mo, así como para el seguimiento de la hepatopatía alcohólica y la cirrosis. —Enzimas hepáticas en pacientes alcohólicos: el consumo de alcohol se ha asociado con elevacio- nes de la GGT, ALT y AST. En los pacientes que fi- nalizan el tratamiento para el alcoholismo, describie- ron que los que reiniciaban el consumo tendían a presentar en primer lugar incrementos de la GGT. En la hepatopatía alcohólica severa, la recaída alco- hólica puede no dar lugar a nuevas alteraciones enzi- máticas debido al extenso daño hepático existente. OTRAS —Creatinin fosfoquinasa (CPK): es útil para el seguimiento del daño muscular, así como para el se- guimiento de pacientes con síndrome neuroléptico maligno. Las elevaciones en este síndrome pueden llegar hasta 100.000 U/l. Las inyecciones intramus- culares, la rabdomiolisis asociada al abuso de algunas drogas (p.e., cocaína, fenciclidina, heroína, anfeta- minas, etanol, vapores de gasolina) y las distonías asociadas a tratamiento neuroléptico pueden provo- car elevaciones de esta enzima. —Lactato deshidrogenasa (LDH): se halla en muchos tejidos, por lo que se elevará en muchas patologías: hepatopatías, cardiopatías, anemia me- galoblástica, nefropatía y enfermedades músculo-es- queléticas. También se eleva en hemolisis debidas a una mala manipulación. —Amilasa: se usa para la evaluación de los tras- tornos pancreáticos, pero esta enzima también se secreta en las glándulas salivares, por lo que ha sido utilizada para la monitorización de vómitos en pa- cientes con bulimia nerviosa, niveles que descienden cuando el paciente deja de comer y purgarse. INMUNOLÓGICA AGENTES INFECCIOSOS —Serología luética: la prueba VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) se emplea como prueba de reconocimiento para la sífilis. Si resulta positiva se confirma el resultado empleando la prue- ba FTA-ABS (que mide valores de anticuerpo anti- treponema). EL VDRL en SNC se mide en aquellos pacientes en los que se sospecha neurosífilis. —Anticuerpos para Borrellia burgdorferi: pue- den hallarse en pacientes con enfermedad de Lyme. El agente vector suele ser un tipo de garrapata. Se han descrito gran cantidad de síntomas neuropsi- quiátricos con relación a esta enfermedad: fatiga, cefalea, síntomas sugestivos de demencia, paresia espástica y ataxia. Los anticuerpos pueden ser detec- tados tanto en suero como en LCR. —Brucella: la brucelosis también puede presen- tarse con sintomatología psiquiátrica (p.ej. depre- sión, fatiga, ansiedad). Suele ser una enfermedad profesional que afecta a granjeros, ganaderos y en general aquellos que tienen contacto con animales domésticos. —Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): los pacientes infectados por el VIH suelen presentar afectación del SNC, incluso en ausencia de signos o síntomas de SIDA o complejo asociado al SIDA. Los trastornos mentales orgánicos relacionados con la infección por VIH son la demencia-SIDA, trastornos orgánicos de la personalidad y trastornos afectivos orgánicos. Para diagnosticar la infección por VIH se utilizan dos determinaciones de anticuerpos llevadas a cabo con técnicas de ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA) y el Western Blot test que se usa para confirmar los resultados positivos del ELISA. Estos anticuerpos anti-VIH suelen detectarse entre las tres semanas y los tres meses tras la exposición al VIH. —Virus de la hepatitis: la hepatitis vírica se ha asociado con sintomatología psiquiátrica, incluida la depresión, astenia, ansiedad y psicosis. Por ello es importante la detección de anticuerpos frente a los principales tipos de hepatitis. —Mononucleosis infecciosa: en determinados pacientes la mononucleosis infecciosa se ha asociado a una gran variedad de síntomas y cuadros psiquiátri- cos, incluida la astenia, depresión, cambios de la fun- ción mental, cambios de la destreza y personalidad, e incluso psicosis. El citomegalovirus (CMV) puede producir una gran variedad de trastornos con ansie- dad, confusión, delirio y psicosis afectiva. TRATADO DE PSIQUIATRÍA 162
  • 7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) El cuadro clínico del LES puede incluir sintomato- logía psiquiátrica: depresión, psicosis, demencia. Las pruebas de laboratorio para este trastorno incluyen anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-DNA. OTROS PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS VSG, proteína C-reactiva, Coombs directo e indi- recto. PRUEBAS FARMACOLÓGICAS PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON LACTATO La perfusión de lactato sódico provoca crisis de angustia con una sensibilidad diagnóstica del 70%, en pacientes que padecen trastorno de pánico, indi- cando una buena eficacia del tratamiento con imi- pramina y otros fármacos. Sin embargo su especifi- cidad no ha sido bien estudiada, por lo cual no es una prueba de rutina en el diagnóstico de las crisis de pánico. NARCOANÁLISIS También llamado entrevista con amobarbital. Tie- ne indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Para el diagnóstico, es útil en la diferenciación de cuadros orgánicos con otros que no lo son, especialmente en pacientes que presentan catatonia, estupor y mutis- mo. Los cuadros orgánicos tienden a agravarse con la infusión de amobarbital, pero los cuadros psicóge- nos mejoran debido a la desinhibición, disminución de la ansiedad o aumento de la relajación que se pro- duce. Desde un punto de vista terapéutico son de uti- lidad en trastornos disociativo-conversivos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES —Rx tórax: esta exploración es interesante en aquellos pacientes con potencial enfermedad cardio- pulmonar que puede afectar de manera adversa al funcionamiento mental y como prueba de rutina pre- via al tratamiento con TEC. —Electrocardiograma: esta es una prueba im- portante para la evaluación psiquiátrica para: 1. El estudio de disfunciones cardiacas que den proble- mas de perfusión cerebral. 2. Monitorizar posibles efectos secundarios de la medicación psicotrópica como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y anticonvulsivantes. 3. Para evaluar dolores toráci- cos, enfermedades coronarias, arritmias cardiacas y alteraciones de los electrolitos, incluso para detectar anomalías inducidas por sustancias tóxicas como la cocaína. —Ecocardiografía: se usa comúnmente para la valoración del prolapso de la válvula mitral, que se ha asociado a los trastornos de ansiedad y a las crisis de pánico. Asimismo sirve para valorar la existencia de patología cardiaca que puede comprometer la perfusión cerebral. EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO La muestra de líquido cefalorraquídeo se obtiene a través de la punción lumbar. Para realizar esta explo- ración es necesario tener un nivel técnico adecuado y conocer las posibles complicaciones del proceso. Esta prueba puede ser útil para el diagnóstico de en- fermedades neurológicas que se presenten como trastornos psiquiátricos, como la sífilis, meningitis, encefalitis y hemorragia subaracnoidea. Indicaciones posibles para la realización de una punción lumbar incluyen los cambios bruscos del estado mental aso- ciados con fiebre o signos de irritación meníngea (Kernig y Brudzinski). Las contraindicaciones común- mente aceptadas de la punción lumbar son las que la presión intracraneal se halla elevada o en las que hay alteraciones por la presencia de una masa intracrane- al (tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma sub- dural, hemorragia intracraneal), infecciones de la piel alrededor de la zona de punción y en los pacientes bajo medicación anticoagulante. Los análisis más ha- bituales del líquido cefalorraquídeo incluyen: recuento celular, determinación de glucosa, proteínas y cloro, así como estudios serológicos y bacteriológicos. Los parámetros considerados normales se exponen en la siguiente tabla, aunque siempre cabe considerar la técnica específica utilizada por el laboratorio. NEUROIMAGEN La década del cerebro viene marcada entre otros factores por los avances en las técnicas de neuroima- 163 Aspecto macroscópico Transparente Glucosa 40-85 mg/dl (60-80% glucosa sanguínea) Proteínas 15-45 mg/dl Células 0-5 células mononucleadas/mm 3 (>90% linfocitos) Tabla II Características del líquido cefalorraquídeo normal (obtenido por punción lumbar)
  • 8. gen convencionalmente divididas en funcionales y estructurales. Las técnicas funcionales obtienen imá- genes representativas de mecanismos biológicos y/o fisiológicos del SNC y permiten el estudio del funcio- namiento del cerebro humano vivo, mientras que las técnicas estructurales aportan la, visión anatómica del cerebro vivo. Entre estas ultimas se encuentran la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonan- cia magnética (RM) mientras que entre las primeras se encuentran la tomografía por emisión de positro- nes (PET) y la tomografía por emisiones de fotón único (SPECT). TAC Es la única técnica de neuroimagen estrictamente estructural salvo las placas de tórax. Las restantes pruebas detectan algún grado de funcionalismo. Se basa en los mismos principios técnicos que las radio- grafías de cráneo es decir en la medida de la atenua- ción de los fotones de rayos X que atraviesan el cere- bro. Son atenuados menos por los tejidos de baja densidad (negro) como el LCR que por los de alta densidad (blanco) como el hueso. La información captada por un detector es lleva- da a un ordenador que reconstruye las imágenes de los planos o cortes. El uso de contrastes ayuda en la detección de tumores, infecciones, enfermeda- des cerebro-vasculares sin embargo son molestos por su sabor metálico y comportan riesgo anafilác- tico. La aportación esencial de la TAC a la Psiquiatría ha radicado en su utilidad para descartar trastornos orgánicos y en la actualidad juega un importante pa- pel también en la investigación de la esquizofrenia donde en un significativo porcentaje de pacientes se han hallado anomalías estructurales tales como dila- tación de los ventrículos. RM Imágenes parecidas a las de la TAC pero con la capacidad de discriminar sustancia gris y sustancia blanca, hecho especialmente útil en la identificación de lesiones como las producidas por esclerosis múlti- ple. Las imágenes se obtienen a través del uso del núcleo de hidrógeno. En la RM espectroscópica se utilizan otros núcleos permitiendo la evaluación de funciones metabólicas ya que permite estudiar un amplio campo de procesos metabólicos al detectar biológicamente muchos núcleos (F, Li, Na, N, O, etc.). No es una técnica radioactiva. No sólo permite analizar el metabolismo y detec- tar metabolitos inusuales, sino que es útil para identi- ficar hipoxia, medir pH, estudiar la farmacocinética de fármacos o evaluar la perfusión cerebral. PET Se utilizan isótopos emisores de positrones como 11 C, 13 N, 15 O y el 18 F que son trazadores fisiológicos pero de corta vida media, lo que hace necesario un ciclotrón para su preparación. Así se evalúa el funcionalismo cerebral en vivo a través de la utilización de oxígeno y del metabolismo de la glucosa por el cerebro y del flujo sanguíneo que recibe, permitiendo la visualización directa de estruc- turas corticales y subcorticales como el sistema límbi- co o la actividad de receptores como los dopaminér- gicos o los de opiáceos. Su uso en Psiquiatría es incipiente centrándose en programas de investiga- ción y en el diagnóstico de las demencias y del dete- rioro cognitivo. SPECT El SPECT es asimismo una técnica funcional, más asequible que el PET, pero con una resolución de las imágenes obtenidas menor y una cuantificación más problemática, aunque estos problemas están siendo parcialmente paliados. Con las gammacámaras de tres cabezales y los culimadores específicos se ha mejorado la resolución. Se semicuantifica con esca- las colorimétricas o por áreas de interés calculando índices de actividad entre áreas simétricas contralate- rales. El SPECT se basa en la obtención de cortes tomo- gráficos en los ejes axial, coronal y sagital a partir de imágenes obtenidas con isótopos emisores gamma como el 99 Te. Su principal utilidad clínica es en car- diología y en neurociencias. Los radiofármacos se in- tegran en los mecanismos fisiológicos y biológicos del SNC. Se obtienen imágenes representativas de la perfu- sión regional cerebral y de la distribución regional de neurorreceptores con radiofármacos como el Xe, IMP, Te-HMPAO, IBZM. La imagen normal del SPECT cerebral muestra mayor actividad en los hemisferios cerebelosos, des- pués en la región occipital seguida de la frontal y temporal y finalmente la parietal. La sustancia blan- ca se muestra menos perfundida y los ventrículos la- terales fríos. La distribución es simétrica en ambos hemisferios admitiéndose entre un 12 y un 16% de diferencias. Como las demás pruebas funcionales se basa en el paralelismo: entre la actividad neuronal, el flujo san- guíneo regional cerebral y el metabolismo. El HMPAO-SPECT ofrece imágenes representati- vas de la perfusión en el momento de la inyección sin alterarse por lo menos durante tres horas (ima- gen congelada). En neurología es útil en el estudio de la enferme- dad vascular cerebral (EVC), en las demencias y en la epilepsia. En la EVC se visualizan áreas de isquemia TRATADO DE PSIQUIATRÍA 164
  • 9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA hipocaptante cuando la TAC y la RM aún son negati- vas. Sin embargo su sensibilidad es baja. En las de- mencias es típico el patrón de hipoperfusión tempo- roparietal bilateral, o unilateral en el Alzheimer. En las demencias multi-infarto se detectan múltiples áre- as de hipoactividad. En la epilepsia: el foco epiletó- geno temporal es captado como hiperactivo. El SPECT de neurorreceptores permite estudiar la concentración de sustancias como la IBZM en los re- ceptores D2 y su nivel de ocupación. El SPECT cerebral puede contribuir a objetivar el diagnóstico clínico y predecir respuesta a tratamien- tos. En la esquizofrenia, el SPECT de perfusión ha mostrado alteraciones del funcionalismo en el lóbulo frontal, en los ganglios de la base y en el lóbulo tem- poral en algunos pacientes por lo que ha sido consi- derada una posible hipofrontalidad por hipoperfu- sión del lóbulo frontal en pacientes esquizofrénicos. Con posterioridad se sugirió que la hipofrontalidad es cognitivo-dependiente, se ha comprobado en ta- reas que implican activación cortical como con el WCST; test que pone a prueba la integridad del cór- tex prefrontal dorsolateral. TÉCNICAS ELECTROFISIOLÓGICAS ELECTROENCEFALOGRAMA Es una prueba útil para la diferenciación de enfer- medades propiamente psiquiátricas de enfermedades orgánicas. Pueden ser valoradas con esta técnica: epilepsia, tumores del sistema nervioso central, trau- matismos, accidentes vasculares, enfermedades dege- nerativas y causas metabólicas causantes de delirium. El siguiente esquema muestra una posible estrategia para la realización del EEG en la práctica psiquiátrica. El EEG no está considerado útil en la identifi- cación de trastornos psiquiátricos específicos. Aun- que han sido halladas un gran número de alteracio- nes en el EEG asociadas a patología psiquiátrica (p. ej., esquizofrenia), ninguna se considera de utilidad diagnóstica. Un área de creciente interés es la llama- da farmacoelectroencefalografía, la cual incluye el efecto de diversos psicofármacos sobre el registro electroencefalográfico. POLISOMNOGRAFÍA Se utiliza para la evaluación de los diversos tras- tornos del sueño, incluyendo insomnio, parasom- nias, narcolepsia y apnea durante el sueño. Durante esta prueba se utilizan múltiples medidas fisiológicas. 1) Actividad electroencefalográfica; 2) electrooculo- grama que permite diferenciar la fase de sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y el sueño con movimientos oculares no rápidos (NREM); 3) electro- miograma para evaluar las mioclonías nocturnas y la evaluación del sueño REM, que se asocia con dismi- nución del tono muscular y 4) ECG. POTENCIALES EVOCADOS (PE) Miden la respuesta del EEG a estímulos sensoria- les específicos. El estímulo provocador puede ser 1) auditivo, 2) visual o 3) somatosensorial. Pueden ayu- dar a la diferenciación entre ciertos problemas "orgá- nicos" y funcionales, como por ejemplo, en la dife- renciación entre una ceguera orgánica y una ceguera histérica utilizando PE visuales. En algunos trastor- nos psiquiátricos se han descrito alteraciones de dis- tintos PE, incluyendo anomalías de los componentes tempranos, medios y tardíos. MARCADORES BIOLÓGICOS Los marcadores biológicos en las enfermedades psiquiátricas son una serie de determinaciones de la- boratorio cuyo objetivo es estudiar o identificar o bien cuantificar parámetros biológicos relacionados con la fisiopatología cerebral en un determinado trastorno. MARCADORES GENÉTICOS Recientemente se han descrito marcadores para la enfermedad de Huntington. Las nuevas estrategias se basan en encontrar marcadores como el antígeno leucocitario humano (HLA) y los polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restricción (PLFR). MARCADORES BIOQUÍMICOS Los investigadores han utilizado distintas estrate- gias en la búsqueda de determinaciones analíticas aplicables a la psiquiatría, entre las que se incluyen: 165 Historia de: Conciencia alterada Automatismos Déficit neurológico evidenciado Traumatismo craneal por el examen físico Alucinaciones Accesos Anormalidades en EEG previos CT RM alterada EEG con deprivación de sueño CT o RM cerebral Tomado de Rosse R.B., Laboratory Diagnostic Testing in Psy- quiatry 1989: 95. Tabla III Indicaciones de uso de pruebas neurológicas complementarias
  • 10. a. Fluidos corporales: los marcadores proceden- tes de fluidos corporales incluyen las sustancias moleculares con un interés particular, que se en- cuentran en plasma, suero, orina y líquido cefalorra- quídeo. Entre ellos se encuentran sustancias neuro- transmisoras que se consideran relevantes en la patogenia de algunos trastornos psiquiátricos (dopa- mina, serotonina y noradrenalina) y sus metabolitos (ácido homovanílico-HvA, ácido 5-hidroxiindolacéti- co-5-HIAA, varios neuropéptidos como endorfinas y encefalinas). Algunos de los hallazgos interesantes lo constituye la asociación entre niveles de 5-HIIA en LCR y conducta suicida. b. Tisulares periféricos: muchos tipos iguales o cuanto menos semejantes de los receptores de los neurotransmisores y de los sistemas enzimáticos que se hallan en el cerebro también pueden ser localiza- dos en varios tejidos periféricos. Probablemente los más estudiados sean los receptores para la enzima MAO, alfa-1-adrenérgicos, zonas de recaptación de serotonina y receptores para la imipramina, que existen en las plaquetas humanas. DETERMINACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS Se realiza este tipo de determinación en pacientes expuestos a tóxicos ambientales, en especial a plo- mo, arsénico, talio y mercurio, asociadas con la apa- rición de síndromes asteniformes y trastornos de conducta. También se valora en tentativas autolíticas aunque con menor frecuencia. Además de los psicofármacos, existe otro tipo de fármaco capaz de crear síntomas mentales como efecto secundario. La determinación de niveles plas- máticos de estas sustancias, se hace necesaria en su- jetos con alteraciones del estado mental, de inicio agudo y en coincidencia con la introducción de una nueva medicación (anestésicos, β-bloqueantes, teofi- lina y determinados antibióticos). También pueden valorarse sustancias psicotropas de abuso (cannabis, opiáceos, cocaína, derivados an- fetamínicos, psicofármacos, alcohol, etc.), que pue- den ser el motivo del origen o exacerbación de pato- logía psiquiátrica y que se detectan en orina dentro de un período variable de tiempo según la sustancia. PRUEBAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE PSICOTROPOS En los pacientes que toman medicación psicotró- pica en ocasiones es preceptivo realizar mediciones periódicas del fármaco administrado. A continuación se revisan los principales tipos de fármacos y se resu- men las indicaciones sugeridas para cada uno de ellos. BENZODIACEPINAS Sólo se requieren pruebas de detección en orina en caso de sospecha o confirmación de abuso de sustancias. ANTIPSICÓTICOS Aunque existe una amplia bibliografía sobre la de- terminación de los niveles plasmáticos de antipsicóti- cos y de sus metabolitos, no han podido todavía es- tablecerse unos niveles plasmáticos terapéuticos de referencia, aunque es una área en permanente inves- tigación. Para el haloperidol se ha afirmado la exis- tencia de una ventana terapéutica, es decir un rango de dosis con la que se consiguen concentraciones con eficacia terapéutica, y concentraciones por enci- ma y por debajo de aquél no están asociados con una mejor respuesta clínica. Por otro lado otras apli- caciones podrían ser: 1) La valoración del cumpli- miento del tratamiento por parte del paciente, 2) la valoración de pacientes que cumplen el tratamiento pero en los que se consiguen únicamente niveles muy bajos de fármaco, potencialmente inefectivo, y 3) la valoración de ciertos antipsicóticos y de ciertas interacciones con otros fármacos. Cabe considerar de manera especial a la clozapina, debido al riesgo de agranulocitosis que conlleva su utilización (1 a 2%), y por ello debe hacerse un recuento leucocitario basal y recuentos periódicos durante el tratamiento. ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS Previamente al tratamiento con este tipo de fár- macos, debe hacerse un ECG basal para evaluar un posible retraso en la conducción, que al llegar a dosis terapéuticas podría llevar a un bloqueo cardiaco. Du- rante el tratamiento con estos fármacos debe medir- se de forma rutinaria los niveles plasmáticos, cuyas características difieren según el fármaco empleado: TRATADO DE PSIQUIATRÍA 166 Acetaminofeno Propanolol Clorpropamida Quinidina Dicumarol Saliciato Digoxina Sulfonamidas Isoniacida Teofilina Lidocaína Tolbutamida Procainamida Tabla IV Medicación no psiquiátrica con niveles plasmáticos monitorizables
  • 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA Imipramina: La mayoría de respuestas favorables se dan con niveles plasmáticos entre 200 y 250 ng/ml. Al sobrepasar los 250 ng/ml aumentan los efectos adversos sin que paralelamente se obtengan beneficios terapéuticos. Nortriptilina: Se da la llamada ventana terapéutica oscila entre 50-150 ng/ml. El porcentaje de res- puesta disminuye cuando los niveles sobrepasan los 150 ng/ml. INHIBIDORES DE LA MAO Los pacientes con este tratamiento deben evitar en su dieta los alimentos que contengan tiramina, ante el peligro de una crisis hipertensiva. Asimismo es necesario el control del funcionalismo hepático. Existe un test que se usa en clínica y en investiga- ción: test de inhibición de la MAO plaquetaria circu- lante por el IMAO (especialmente fenelzina) que cuando es mayor del 80% se ha asociado con una mejor respuesta. LITIO Las concentraciones sérica y plasmática son los métodos habituales para medir las concentraciones de litio y sirven de base para determinar la dosis. Pa- ra conseguir medir concentraciones estables, deben evaluarse unos cinco días después de estar tomando dosis constantes. La norma orientativa general es de 1,0 a 1,5 mEq/l para el tratamiento de la manía aguda, y 0,6 a 1,2 mEq/l como tratamiento de man- tenimiento. Los pacientes con este tratamiento de- ben someterse a pruebas de función tiroidea, recuen- to leucocitario, control de electrolitos y pruebas de función renal. El litio puede producir: déficit en la concentración renal, hipotiroidismo y leucocitosis, así como cambios electrocardiográficos, incluidos de- fectos en la conducción. Previamente al tratamiento con litio es fundamental descartar el embarazo, dado su potencial teratógeno. ANTICONVULSIVANTES Antes del inicio del tratamiento con carbamazepi- na debe realizarse un hemograma completo, con re- cuento de reticulocitos y nivel de hierro sanguíneo, ya que puede producir anemia aplásica, agranuloci- tosis, trombocitopenia y leucopenia. Los niveles te- rapéuticos en relación a su actividad como anticon- vulsivante se sitúan entre 8 y 12 ng/ml, apareciendo toxicidad generalmente a partir de 15 ng/ml. Es po- sible que su actividad reguladora del humor se logre con niveles ligeramente inferiores a los necesarios para alcanzar su acción anticonvulsivante. En el tra- tamiento con ácido valproico es necesario controlar la función hepática por el riesgo de hepatotoxicidad. Con el clonazepam cabe recordar la remota posibili- dad de trombocitopenia. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA CASOS ESTÁN- DAR DESPISTAJE GENERAL Algunos investigadores recomiendan una evalua- ción de laboratorio y diagnóstica muy breve y selecti- va en aquellos pacientes que no presentan signos o síntomas de enfermedad física, escogiendo pruebas específicas siguiendo el principio de relevancia clíni- ca del trastorno concreto del paciente. Otros reco- miendan baterías más extensas para rastrear los principales problemas orgánicos en pacientes psi- quiátricos. Las recomendaciones abarcan: —Hemograma completo —Batería de electrolitos —Perfil metabólico (incluyendo pruebas de funcio- nalismo hepático: AST, ALT, fosfatasas alcalinas, BUN y creatinina sérica) —Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre y T3) —Niveles séricos de vitamina B12 y folatos —Serología luética y VIH. Otras pruebas de evaluación adicional se hacen necesarias en casos específicos según el síndrome psiquiátrico que padezca el paciente, la patología médica de base, los factores de riesgo que sufra o la indicación terapéutica determinada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREVIAS A LA TEC (TERAPIA ELECTROCONVULSIVA) Antes de que un paciente inicie este tratamiento y con la finalidad de evitar posibles complicaciones, las exploraciones a realizar incluyen: hemograma com- 167 1. Sospecha de incumplimiento terapéutico 2. Pacientes que padezcan problemas de malabsorción 3. Documentación de la falta de respuesta terapéutica (neurolépticos y ADS) 4. Minimización de toxicidad secundaria a altos niveles plasmáticos 5. Potenciales interacciones farmacológicas que afecten al nivel plasmático estable 6. Documentación de potenciales situaciones médico-le- gales Tabla V Indicaciones para la monitorización de psicofármacos
  • 12. pleto, bioquímica sanguínea (glucemia, perfil hepáti- co y renal), Rx tórax, ECG. Si además por la historia clínica, está indicado deben realizarse un TAC y un EEG. Antes de la introducción de la succinilcolina se realizaba un estudio radiológico de columna vertebral por las posibles complicaciones ortopédicas asocia- das a la TEC. Hoy en día este estudio se reserva sólo a pacientes con historia de patología de columna. En caso de antecedentes de apneas prolongadas induci- das por succinilcolina en el paciente o en familiares de éste es indicación para la determinación de la ac- tividad plasmática de la pseudocolinesterasa. SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LOS DISTINTOS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS A continuación se tratan síndromes clínicos que son motivo frecuente de consulta psiquiátrica y que pueden estar causados primariamente por una dis- función orgánica. Por ello es importante tener en cuenta las exploraciones complementarias a realizar, no sólo para descartar este otro tipo de patologías, sino también para evaluar las repercusiones a nivel orgánico de dichos síntomas. TRATADO DE PSIQUIATRÍA 168 SÍNDROME ANSIOSO Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas de ansiedad Hemograma completo y fórmula Linfopenia, anemia, trombocitopenia leucocitaria HIV: Infecciones agudas: leucocitosis Enfermedades inflamatorias digestivas Hemorragia digestiva Ferropenia Electrolitos séricos: Na, K, Ca Hipopotasemia Hipoparatiroidismo: hipocalcemia Glucemia Hipo/hiperglucemia Función renal Insuficiencia renal, pacientes dializados Función hepática Hepatopatías crónicas Pruebas de función tiroidea Hipertiroidismo: T4 libre elevada, T3 elevada, TSH baja Ácido vanil-mandélico en orina 24 horas Elevado en el feocromocitoma Serologías VIH Electrocardiograma Arritmias, insuficiencia cardiaca Hipoparatiroidismo Intoxicación por fármacos/drogas de abuso Rx tórax Enfermedades respiratorias: EPOC, asma, neumotórax... Niveles en sangre/orina Intoxicación por: cocaína, alucinógenos, alcohol, anfetaminas, cafeína, can- Tóxicos y fármacos nabis Abstinencia por: alcohol, cocaína, sedantes Neuroimagen Esclerosis múltiple, demencias SÍNDROME DEPRESIVO Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas depresivos Hemograma y fórmula leucocitaria Anemias, infecciones víricas, VIH, tuberculosis Serologías VIH Electrolitos séricos: Na, K, Ca Hiperaldosteronismo Hiperparatiroidismo: hipercalcemia Ceruloplasmina sérica y cupruria Enfermedad de Wilson Porfirinas Porfiria aguda intermitente Función hepática Encefalopatía hepática Función renal Uremia Función pancreática: amilasa Cáncer de páncreas Pruebas tiroideas Hipotiroidismo: T4 libre baja, T3 baja, TSH alta Test de supresión dexametasona Síndrome de Cushing: falso positivo
  • 13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA 169 Pruebas autoinmunes: ANA Lupus eritematoso sistémico Factor reumatoide Artritis reumatoide ECG Bradicardia en hipotiroidismo QT corto en hiperparatiroidismo Rx tórax Enfermedades cardiopulmonares Neuroimagen Neoplasias cerebrales Esclerosis múltiple AVC Niveles en sangre/orina Intoxicación por: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, fenciclidina, opioides Tóxicos y fármacos: Abstinencia de: alcohol, anfetaminas, cocaína, sedantes Númerosos fármacos pueden ocasionar síntomas depresivos: antibióticos, antihipertensivos SÍNDROME PSICÓTICO Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas psicóticos Hemograma y fórmula leucocitaria Infecciones, VIH, encefalitis Electrólitos séricos Insuficiencia adrenocortical: hiponatremia, hiperpotasemia Calcio y fosfatos sanguíneos Hiperparatiroidismo: Ca ++ alto Glucemia Hipo/hiperglucemia Funcionalismo renal Encefalopatía urémica Funcionalismo hepático Encefalopatía hepática Pruebas de función tiroidea Hipo/hipertiroidismo Cortisol sérico. TSD Síndrome de Cushing Serologías: VIH, luética Infecciones por HIV, infección asociada a SIDA Neuroides Niveles séricos de vitamina B12 y folatos Déficit de vitamina B12 Tóxicos en orina Intoxicación por: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cocaína, fencicli- dina, opiáceos Abstinencia por: alcohol, ansiolíticos Uroporfirinas y porfobilinógenos urinarios Porfiria intermitente aguda EEG Crisis epilépticas LCR Infecciones VIH, encefalitis Estudios inmunológicos LES Neuroimagen (TC/RM) Demencias, tumores SÍNDROME OBSESIVO-COMPULSIVO Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas obsesivos Neuroimagen Tumores, corea de Huntington SÍNDROME CONFUSIONAL/DETERIORO COGNITIVO Pruebas complementarias Enfermedades que pueden presentarse con síntomas confusionales Hemograma completo y fórmula leucocitaria Infecciones: meningitis y encefalitis Batería de electrolitos. Na, K, Ca Insuficiencia adrenocortical Hipo/hiperarpatiroidismo Perfil metabólico: Funcionalismo hepático Insuficiencia hepática, cirrosis Funcionalismo renal Uremia Glucemia Hipo/hiperglicemia
  • 14. AGITACIÓN PSICOMOTORA Pocas son las entidades clínicas que cursan con episodios de agitación puros, ya que en la mayoría de los casos suelen acompañarse de otra sintoma- tología bien de tipo confusional, bien de tipo psicó- tico. Pero cabe destacar como posible causa de agi- tación los estados de hipo/hiperglucemia y el hipoparatiroidismo (hipocalcemia), y las intoxica- ciones por alcohol, anfetaminas y cocaína básica- mente. SÍNDROME CATATONIFORME Se trata de una entidad sindrómica cuya causa más frecuente es psiquiátrica, aunque siempre es útil descartar un posible origen comicial (EEG, LCR, neuroimagen). TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Anorexia nerviosa Hemograma completo, VSG (típicamente baja en la anorexia, aunque también puede estar disminuida en enfermedades infecciosas, inflamatorias o malig- nas), pruebas de función hepática, perfil bioquímico sanguíneo: electrólitos y glucemia, pruebas de fun- ción renal, pruebas de función tiroidea, niveles hor- monales hipofisarios, ECG, análisis de orina y heces para la detección de laxantes, CT craneal para des- cartar tumores cerebrales especialmente hipofisarios y adicionalmente pueden realizarse Rx óseas que po- nen de manifiesto osteopenias. Bulimia nerviosa Hemograma completo, electrólitos séricos, gluce- mia, pruebas de función hepática y renal, calcio y fosfatos séricos, amilasa sérica, ECG, examen urina- rio en busca de tóxicos asociados (especialmente co- caína), análisis de orina y heces para descartar abuso de laxantes. Alcoholismo Especial atención al hemograma completo (com- probando el volumen corpuscular medio y la ampli- tud de distribución de los hematíes), electrólitos séri- cos incluyendo calcio y magnesio que suele estar disminuido en alcohólicos crónicos, glucosa, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y sobre todo las enzimas hepáticos: GGT (gran sensibilidad para determinar la ingestión reciente de alcohol en una población de alto riesgo), AST que suele estar más aumentada que la ALT y las fosfatasas alcalinas. También conviene medir parámetros nutricionales como las proteínas totales y la albúmina sérica, tiem- po de protrombina, ácido úrico sérico y los niveles de alcoholemia y alcoholuria. TRATADO DE PSIQUIATRÍA 170 Pruebas de función tiroidea Hiper/hipotiroidismo TSD Síndrome de Cushing Niveles séricos vitamina B12 y de folatos Déficit de vitamina B12 Electroforesis del suero Mieloma múltiple y gammapatías Malnutrición Serología VIH, luética Infecciones por el VIH, oportunistas Sífilis terciaria ECG Síndrome Stokes-Adams, insuficiencia cardiaca Enfermedad hipertensiva Rx tórax Insuficiencia respiratoria primaria, edema pulmonar, neumonía Examen LCR Meningitis, encefalitis EEG Epilepsia y estados postictales Neuroimagen Neoplasias, trastornos vasculares, tumores, traumatismos, enfermedades neu- rodegenerativas Niveles de tóxicos y fármacos Tóxicos: Intoxicación: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, feni- clidina, opiáceos Abstinencia: alcohol, sedantes/hipnótico Fármacos: Anticolinérgicos, digoxina, anticonvulsivantes, cimetidina, disulfira
  • 15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA 1. Bernardo M, Palao D, Arauxo A, Brunet M, Marquez M. Monitoring plasma level of haloperidol in schizophrenia. Hosp Comm Psy- chiatry 1993; 44 (2): 115-118. 2. Catafau A, Parellada E, Lomeza F, Bernardo M, Pavia J, Ros D, Setoain J, Gonzalez Monclus E. Prefrontal and temporal blood flow in Schizophrenia: Resting and activation HMPAO-SPECT patterns in neuroleptic-naive, young acute patients. J Nuclear Medicine 1994; 35: 935-941. 3. Parellada E, Catafau A, Bernardo M, Lomeza F, Gonzalez-Monclus E, Setoain J. Prefrontal dysfunction in Young Acute neuroleptic- naive Schizophrenic Patients: A Resting and Activation SPECT Study. Psychiatry Research 1994; 55: 131-139. 4. Gold MS, Pottash ALC, Cannon JS, Bruce R, Golding S. Advances in psychopharmacology. Practicing and improving treatment response. CRC Press, Florida: 1987: 308-316. 5. Hoffman RS, Koran LM. Detecting physical illness in patients with mental disorders. Psychosomatics 1984; 25: 654-660. 6. Janicak PG, Winans EA. The laboratory in clínical psychiatry. Review of Psychiatry 1997; 16: 7-29. 7. Palao D, Arauxo A, Brunet M, Marquez M, Bernardo M, Ferrer J, Gonzalez-Monclus E. Positive vs, negative symptoms in schi- zophrenia: response to haloperidol. Prog Neuro-psychpharmacology & Biol Psychiat 1994; 18: 155-164. 8. Palao D, Arauxo A, Brunet M, Bernardo M, Haro JM, Ferrer J, Gonzalez-Monclus E. Haloperidol:therapeutic window in schizoph- renia. J Clin Psychopharm 1994; 14 (5): 303-310. 9. Anfinson TJ, Kathol RG. Screening laboratory evaluation in psychiatric patients: a review. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 248-257. 10. Rosse RB, Mohirisa JB. Pruebas de laboratorio y otras preubas diagnósticas en psiquiatría. En: Talbott, Hales y Yudofsky, Tratado de psiquiatría. Ed. Áncora, Barcelona: 1995. 11. Rosse RB, Giese AA, Deutsch SI, Mohirisa JM. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico en psiquiatría. Ed Grass, Barcelona: 1992. 12. Rosse RB, Deutsch LH, Deutsch SI. Medical assesment and laboratory testing in psychiatry. En: Kaplan y Sadock, Comprehensive textbook of Psychiatry (6th Ed.). Baltimore, 1994. 13. Sox HC, Koran LM, Sox CH et al. A medical algorithm for detecting physical disease in psychiatric patients. Hosp Comm Psy- chiatry 1989; 40: 1270-1276. 14. Thomas CJ. The use of screening investigations in psychiatry. Br J Psychiatry 1979; 135: 67-72. 15. White AJ, Barraclough B. Benefits and problems of routine laboratory investigations in adult psychiatric admissions. Br J Psychiatry 1989; 155: 65-72. 171 Algoritmo Utilización de pruebas diagnósticas en psiquiatría. Según orientación diagnóstica Sospecha de trastorno médico coexistente causante de síntomas psiquiátricos Según tratamiento administrado Incluidos en protocolos de investigación Depresión mayor: TSD/perfil hormonal ampliado Esquizofrenia: Neuroimagen/estudio genético Demencia: Neuroimagen/pruebas de coagulación Enf. hereditaria: Estudio genético Analítica: Marcadores biológicos/LCR/tóxicos en sangre Neuroimagen: TAC, RM, SPECT Otras pruebas: EEG T.E.C.: Rx tórax/ECG Psicofármacos: Niveles plasmáticos/ECG/control hematológico Pruebas neuroendocrinas de estimulación y formación hormonal Neuroimagen/pruebas electrofisiológicas Estudios genéticos/evaluaciones bioquímicas determinadas PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS CRIBAJE ELEMENTAL GENERAL * Todo paciente hospitalizado * 1ª visita ambulatoria = Hemograma y fórmula leucocitaria = Electrólitos en sangre = Bioquímica básica (glicemia, funciones renal y hepática) = Función tiroidea (TSH, T5 , T4 libre) = Test de embarazo CRIBAJE AMPLIADO * Población de riesgo (toxicómanos, homosexuales) * Factores de riesgo (HTA, tabaquismo) * Enfermedad médica conocida/ancianos = Rx tórax/ECG = Serologías (HIV, hepatitis, sífilis) = Vitamina B12 y ácido fólico sérico Bibliografía