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CARTA DE INTENCIÓN DE DONACIÓN EN DINERO<br />Señor.<br />VICTOR RAUL AROCA OSPINA <br />Gerente.<br />FUNDACIÓN PROSURGIR<br />Ciudad <br />Yo, _______________________________________ con cc.__________________ de ______________(           ) manifiesto mi  deseo de vincularme al proyecto________________________________ y ser benefactor  de la FUNDACIÓN PROSURGIR  con la donación de $ _________________________________ <br />Esta donación la haré mediante:  <br />Consignación bancaria: ______, Cheque: _______, Tarjeta de crédito: ______           <br />Tipo de tarjeta: Visa _____, Master card _____, Amex _____, Dinners _____ <br />Banco: Davivienda ____, Occidente ____, Santander ____ OTRO_______<br />Número de tarjeta: _______________________ <br />Periodicidad del débito: Mensual ____, Semestral ____,  Anual ____ <br />Fecha de vencimiento de la tarjeta: __________________________________ <br />Número de cuotas a diferir: ____________ Valor de la cuota: _______________ <br />Período a debitar:  desde el día____ del mes de _____________de 2007; hasta el día____ del mes de____________________ de 20___ <br />Autorizo por medio de la presente a la FUNDACIÓN PROSURGIR  para que con la periodicidad indicada solicite el cargo a mi tarjeta de crédito los valores aquí indicados. (Aplica solo para la donación con tarjeta de crédito).Y para que mis datos sean guardados en su base de donantes. <br />Firma, <br /> __________________________________<br />Nombre y apellidos: ___________________________________________________ <br />Dirección: ___________________________________ Ciudad: _________________ <br />Teléfono: _______________ e-mail:_________________________<br />

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