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“LA RUTA DEL SIGLO” 11° RODADA CICLISTA
DIVISIÓN TEPUXTEPEC 200 kms.
I N S C R I P C I O N - C A R T A R E S P O N S I V A
NOMBRE COMPLETO: _______________________________________________FECHA:______________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
DEL. O MUNICIPIO:_______________________TELÉFONO(s): ______________________EDAD:________
GRUPO SANGUÍNEO:________ESCALAFÓN/GRUPO CICLISTA:__________________________________
TIPO DE SERVICIO
MÉDICO:_____________________________________ALERGIAS:__________________________________
ENFERMEDADES:__________________________________NIVEL: INTERMEDIO ( ) AVANZADO ( )
EN CASO DE ACCIDENTE LLAMAR A: _______________________________________________________
TELEFONO: ______________________________PARENTESCO: ______________________________
Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos antes referidos en esta carta son los correctos, los cuales fueron
proporcionados por el suscrito.
El que suscribe, por mi propio derecho, expresamente manifiesto que es mi deseo participar en el evento denominado “La Ruta del
Siglo” 11° Rodada División D.F.- División Tepuxtepec (EVENTO) con un recorrido de aproximadamente 200 kms. iniciando en Antonio
Caso N° 45, Colonia Tabacalera Delegación Cuauhtémoc en el Distrito Federal, pasando por los Municipios de Tlalnepantla, Cuautitlán
y Tepotzotlán en el Estado de México, por el Municipio de Tepeji del Rio en el Estado De hidalgo, por los Municipios de Jilotepec,
Timilpan, Acambay, Atlacomulco y Temascalcingo en el Estado de México y El Municipio de Contepec en el Estado de Michoacán
para concluir dentro de las instalaciones de la División Tepuxtepec del Sindicato Mexicano de Eelctricistas en el Salto de Tepuxtepec
Domicilio conocido, el día Sábado 28 de Noviembre del 2015, en razón de lo anterior al firmar el presente escrito acepto todos y cada
uno de los términos y condiciones estipulados en él:
1.Queda expresamente entendido que para poder participar en el EVENTO cubriré mí cuota de recuperación al mismo, de
conformidad con los procedimientos que para tales efectos BICIRAYOS SME haya publicado dentro de sus sitios de
internet (bicirayos.sme@facebook.com y bicirayossme.blogspot.mx) o en cualquier otro medio que juzgue conveniente.
2.Expresamente manifiesto que conozco la naturaleza del EVENTO así como las capacidades físicas y experiencias con
las que cuento, manifestando que las mismas son idóneas para participar en el EVENTO, en razón de lo anterior
manifiesto encontrarme en perfecto estado de salud, tanto físico como mental para participar en él y desarrollar todas y
cada una de las actividades que se realicen dentro del mismo.
3.Reconozco y acepto expresamente que mi participación durante el EVENTO es bajo mi propia voluntad, responsabilidad
y riesgo, libero de toda responsabilidad a los Organizadores y/o Bici rayos SME., a sus integrantes y manifiesto en instruir
a mis familiares o representantes a no ejercer acción legal alguna.
4.Deslindo a los organizadores de cualquier reclamo, responsabilidad, demanda, acción o causas de acción que surjan o
tengan relación con cualquier pérdida, daño o lesión inclusive la muerte, y me hago responsable de cualquier tipo de
lesión y daños que pudiera causar tanto a mi persona así como a terceras personas en la Rodada o durante los trayectos
hacia el punto en donde se realizará.
5.Expreso bajo protesta de decir verdad que cuento con los conocimientos y aptitudes para la práctica del ciclismo de ruta
y para realizar la 11° Rodada de la Ruta del Siglo División Distrito Federal-División Tepuxtepec, con una bicicleta en
perfectas condiciones para este cometido.
6.Así mismo, estoy enterado que el ciclismo es un deporte extremo.
A C E P T O
PARTICIPANTE TESTIGO PADRE O TUTOR
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
___________________________________ ______________________________ ____________________________
NOMBRE, FECHA Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

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