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CASO CLINICO 2
DANIEL HURTADO DE MENDOZA CACERES
R1 PATOLOGIA CLINICA
HISTORIA CLINICA :
-FILIACION :
NOMBRE:E.Y.M.H
EDAD:53años
SEXO:FEMENINO
RAZA:MESTIZO
FECHA DE NACIMIENTO:25/11/1969
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH:O+
INGRESO A EMERGENCIA:11/01/2023
LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA
HISTORIA CLINICA : 1244651
PERSONA RESPONSABLE : J.D.M(HIJO)
ANAMNESIS
-ANTECEDENTES PATOLOGICOS :
-ARTRITIS REUMATOIDE HACE 15 AÑOS
-QUISTE DE OVARIO
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
-HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN MMII IZQUIERDO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
-PADRE : FALLECIDO(CANCER)
-MADRE:APARENTEMENTE SANA
-HERMANOS : 9 HERMANOS :2 FALLECIDOS POR CA DE MAMA Y UTERO.
-HIJOS :3 HIJOS APARENTEMENTE SANOS
MEDICAMENTOS:
-PREDNISONA ANTERIORMENTE METROTEXATO
ENFERMEDAD ACTUAL:
-TIEMPO DE ENFERMEDAD :6 DIAS
- FORMA DE INICIO : INSIDIOSO
-CURSO: PROGRESIVO
-SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: PETEQUIAS,HEMATOMAS,RECTORRAGIA.
RELATO CRONOLOGICO:
PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DESDE HACE 5 AÑOS CARACTERIZADO POR
APARICION DE EQUIMOSAIS Y PETEQUIAS EN TODA LA EXTENSION DE SU CUERPO
, QUE NO LE DIO IMPORTANCIA ,POSTERIOR A ELLO 4 AÑOS ANTES PRESENTO
SANGRADO VAGINAL , EVALUADO ESE AÑO POR GINECOLOGIA QUIEN LE REFIRIO
QUE NO PRESENTO NINGUNA ALTERACION.
EN EL AÑO 2019 ,EN UN CONTROL POR REUMATOLOGIA, EN EL HNSEB DEBIDO A
ENFERMEDAD POR A.R PRESENTO PLAQUETOPENIA, LO CUAL DERVIO EN UNA
INTERCONSULTA A HEMTOLOGIA DONDE SE LE HIZO UN A.M.O CON RESULTADO
DE HIPERPLASIA MODERADA DE MEGACARIOCITOS.
3 DIAS ANTES DEL INGRESO AL NOSOCOMIO,PACIENTE REFIERE SANGRADO EN
HECES (RECTORRAGIA)ACOMPAÑADO DE CEFALEA,Y ADEMAS REFIERE
CONTINUA CON PETEQUIAS Y EQUIMOSIS, POR LO QUE ACUDE A EMERGENCIA .
- SE LE COLICITAN EXAMANES URGENTES DE HEMOGRAMA Y PLAQUETAS,DONDE
LOS RESULTADOS FUERON :
HB:7.80 mg/dl, PLAQUETAS :2.00
INMEDIATAMENTE SE LE REALIZO TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES Y
PLAQUETARIOS, PARA POSTERIORMENTE REALIZAR UNA ENDOSCOPIA QUE FUE
DIFERIDA POR TENER AUN PLAQUETOPENIA .
EXAMEN FISICO:
-PIEL Y TCSC: SE EVIDENCIA PETEQUIAS Y EQUIMOSIS EN TODO EL CUERPO.
-HEMOGRAMA 12/1/2023(CONTROL)
HB:6.4,PLAQUETAS:10000,SEGMENTADOS:6.15,LINFOCITOS:22.0,LEUCOCITOS:8.43.
EXAMEN DE ORINA : LEUCOCITOS:12-15,HEMATIES:1-2.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- TROMBOCITOPENIA DE EAD
-PTI PROBABLE
-ANEMIA SEVERA
-EDA: ULCERA PEPTICA
-LEUCOCITURIA
-ARTRITIS REUMATOIDEA POR HC
EVOLUCION
-PACIENTE CON EVOLUCION TORPIDA , PASA A HOSPITALIZACION EN MEDICINA EL 14
/1/2023 Y DE INMEDIATO ES UBICADO EN ZONA DE INTERMEDIOS DE DICHO AMBIENTE, LOS
EXAMANES SOLICITADOS PRINCIPALMENTE DE HEMOGRAMA Y PLAQUETAS NO SON
FAVORABLES SU HB :9.8MG/DL, PLAQUETAS : 8000MCL.
-SE SOLICITA LA TRANSFUSION DE 6 POOL DE PLAQUETAS PRN A SANGRADO ACTIVO AL
PRESENTAR LA PACIENTE EPISODIOS EN DIFERENTES DIAS DE VOMITOS PORRACEOS.
-EN JUNTA MEDICA AL VER QUE LA TERAPIA CON CORTICOIDES NO FUNCIONABA (ULTIMO
CORTICOIDE USADO :METILPREDNISOLONA 1 GR +NACL0.9% 250CCEV C/24HRAS, SE
DECIDIO APLICAR TERAPIA BIOLOGICA (RITUXIMAB) SE INTENTARA APLICACIÓN SEMANAL
POR 4 SEMANAS A ESPERAR RESULTADOS FAVORABLES PARA POSTERIOR REEVALUACION-
-SE SOLICITA REFERENCIA A HOSPITAL DOS DE MAYO PARA AFERESIS PLAQUETARIA POR
FRACASO APARENTE EN TERAPIA DE TRANSFUSION PLAQUETARIA .
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HEMORRAGIA CONJUNTIVAL.
-ULTIMOS RESULTADOS DE EXAMANES CLINICOS (HEMOGRAMA15/02/2023):
HB: 9.4G/DL,PLAQUETAS :4.000/MM3
-PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON EVOLUCION DESFAVORABLE POR ALTO RIESGO DE
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CASO CLINICO 2.pptx

  • 1. CASO CLINICO 2 DANIEL HURTADO DE MENDOZA CACERES R1 PATOLOGIA CLINICA
  • 2. HISTORIA CLINICA : -FILIACION : NOMBRE:E.Y.M.H EDAD:53años SEXO:FEMENINO RAZA:MESTIZO FECHA DE NACIMIENTO:25/11/1969 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH:O+ INGRESO A EMERGENCIA:11/01/2023 LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA HISTORIA CLINICA : 1244651 PERSONA RESPONSABLE : J.D.M(HIJO)
  • 3. ANAMNESIS -ANTECEDENTES PATOLOGICOS : -ARTRITIS REUMATOIDE HACE 15 AÑOS -QUISTE DE OVARIO ANTECEDENTES QUIRURGICOS: -HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN MMII IZQUIERDO ANTECEDENTES FAMILIARES: -PADRE : FALLECIDO(CANCER) -MADRE:APARENTEMENTE SANA -HERMANOS : 9 HERMANOS :2 FALLECIDOS POR CA DE MAMA Y UTERO. -HIJOS :3 HIJOS APARENTEMENTE SANOS MEDICAMENTOS: -PREDNISONA ANTERIORMENTE METROTEXATO
  • 4. ENFERMEDAD ACTUAL: -TIEMPO DE ENFERMEDAD :6 DIAS - FORMA DE INICIO : INSIDIOSO -CURSO: PROGRESIVO -SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: PETEQUIAS,HEMATOMAS,RECTORRAGIA. RELATO CRONOLOGICO: PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DESDE HACE 5 AÑOS CARACTERIZADO POR APARICION DE EQUIMOSAIS Y PETEQUIAS EN TODA LA EXTENSION DE SU CUERPO , QUE NO LE DIO IMPORTANCIA ,POSTERIOR A ELLO 4 AÑOS ANTES PRESENTO SANGRADO VAGINAL , EVALUADO ESE AÑO POR GINECOLOGIA QUIEN LE REFIRIO QUE NO PRESENTO NINGUNA ALTERACION. EN EL AÑO 2019 ,EN UN CONTROL POR REUMATOLOGIA, EN EL HNSEB DEBIDO A ENFERMEDAD POR A.R PRESENTO PLAQUETOPENIA, LO CUAL DERVIO EN UNA INTERCONSULTA A HEMTOLOGIA DONDE SE LE HIZO UN A.M.O CON RESULTADO DE HIPERPLASIA MODERADA DE MEGACARIOCITOS. 3 DIAS ANTES DEL INGRESO AL NOSOCOMIO,PACIENTE REFIERE SANGRADO EN HECES (RECTORRAGIA)ACOMPAÑADO DE CEFALEA,Y ADEMAS REFIERE CONTINUA CON PETEQUIAS Y EQUIMOSIS, POR LO QUE ACUDE A EMERGENCIA .
  • 5. - SE LE COLICITAN EXAMANES URGENTES DE HEMOGRAMA Y PLAQUETAS,DONDE LOS RESULTADOS FUERON : HB:7.80 mg/dl, PLAQUETAS :2.00 INMEDIATAMENTE SE LE REALIZO TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES Y PLAQUETARIOS, PARA POSTERIORMENTE REALIZAR UNA ENDOSCOPIA QUE FUE DIFERIDA POR TENER AUN PLAQUETOPENIA . EXAMEN FISICO: -PIEL Y TCSC: SE EVIDENCIA PETEQUIAS Y EQUIMOSIS EN TODO EL CUERPO. -HEMOGRAMA 12/1/2023(CONTROL) HB:6.4,PLAQUETAS:10000,SEGMENTADOS:6.15,LINFOCITOS:22.0,LEUCOCITOS:8.43. EXAMEN DE ORINA : LEUCOCITOS:12-15,HEMATIES:1-2. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: - TROMBOCITOPENIA DE EAD -PTI PROBABLE -ANEMIA SEVERA -EDA: ULCERA PEPTICA -LEUCOCITURIA -ARTRITIS REUMATOIDEA POR HC
  • 6. EVOLUCION -PACIENTE CON EVOLUCION TORPIDA , PASA A HOSPITALIZACION EN MEDICINA EL 14 /1/2023 Y DE INMEDIATO ES UBICADO EN ZONA DE INTERMEDIOS DE DICHO AMBIENTE, LOS EXAMANES SOLICITADOS PRINCIPALMENTE DE HEMOGRAMA Y PLAQUETAS NO SON FAVORABLES SU HB :9.8MG/DL, PLAQUETAS : 8000MCL. -SE SOLICITA LA TRANSFUSION DE 6 POOL DE PLAQUETAS PRN A SANGRADO ACTIVO AL PRESENTAR LA PACIENTE EPISODIOS EN DIFERENTES DIAS DE VOMITOS PORRACEOS. -EN JUNTA MEDICA AL VER QUE LA TERAPIA CON CORTICOIDES NO FUNCIONABA (ULTIMO CORTICOIDE USADO :METILPREDNISOLONA 1 GR +NACL0.9% 250CCEV C/24HRAS, SE DECIDIO APLICAR TERAPIA BIOLOGICA (RITUXIMAB) SE INTENTARA APLICACIÓN SEMANAL POR 4 SEMANAS A ESPERAR RESULTADOS FAVORABLES PARA POSTERIOR REEVALUACION- -SE SOLICITA REFERENCIA A HOSPITAL DOS DE MAYO PARA AFERESIS PLAQUETARIA POR FRACASO APARENTE EN TERAPIA DE TRANSFUSION PLAQUETARIA . -SE SOLICITA I/C A NEUROLOGIA POR CONDICION , EN RESULTADOS DE TOMOGRAFIA SE EVIDENCIA HEMORRAGIA DE CISTERNA DE BASE DE CRANEO. -POR ANISOCORIA SE SOLICITA I/C A OFTAMOLOGIA QUIEN EVIDENCIA POSIBLE HEMORRAGIA CONJUNTIVAL. -ULTIMOS RESULTADOS DE EXAMANES CLINICOS (HEMOGRAMA15/02/2023): HB: 9.4G/DL,PLAQUETAS :4.000/MM3 -PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON EVOLUCION DESFAVORABLE POR ALTO RIESGO DE SANGRADO SIGUE EN AREA DE “INTERMEDIOS”EN PABELLON DE MEDICINA .