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CASO CLÍNICO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
DANIEL ALEJANDRO ZURITA VELASCO
R1 POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
Tutores: Dra. Gabriela Calero
Dr. Paúl Herrera
1) JUSTIFICATIVO:
• Definir un enfoque práctico para el
diagnóstico de una enfermedad.
• La importancia de la anamnesis para la
aproximación diagnóstica y etiológica.
2) OBJETIVOS:
*Identificar los síntomas y signos clave en un paciente para
orientarlos hacia un diagnóstico correcto.
*Establecer los diagnósticos diferenciales apropiados en
base a la historia clínica y examen físico.
*Analizar los diagnósticos diferenciales en el contexto de un
paciente con derrame pleural.
• Paciente femenina 35 años
• Nacido y residente en quito/
Turubamba
• Casada
• Instrucción: Superior
• Administración de empresas
• Diestra
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
• Ocupación: actual quehaceres
domésticos
• Religión: cristiana evangélica
• Grupo sanguíneo: ORH +
• Niega alergias
• No refiere transfusiones / en caso
de requerirlo aceptaría
DATOS PERSONALES:
Clínicos:
• Síndrome de ovario poliquístico – diagnóstico a los 15 años de edad. En tratamiento
que no especifica hasta los 24 años.
• Miomatosis uterina – diagnóstico en el 2018. Sin tratamiento.
• Depresión – diagnóstico en el 2022. Risperidona 10 gotas am y 15 gotas pm hasta
hace 3 meses.
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Quirúrgicos:
• Apendicectomía a los 17 años de
edad.
• Salpingectomía bilateral a los 24
años de edad.
Familiares:
• Padre con diabetes mellitus tipo 2
• Abuela materna con hipotiroidismo.
• Abuelo materno fallece por Infarto
agudo de miocárdico.
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Menarquia: 14 años
• Fecha última Menstruación: 28/02/2024
• Gestas: 2 - parto normal
• Abortos: niega
• Cesáreas: niega
• Anticoncepción: Anterior – Hormonal con
anticonceptivos orales combinados que no especifíca
hasta los 24 años de edad.
• Paptest : 2023
• Mamografía: niega
Gineco-
obstétricos
DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO
• Actividad física: cardio, pesas, caminata diario / 1 hora
• Alimentación: dieta general 3-4 día
• Deposición: 1 vez cada día, no estreñimiento o diarrea
• Micción: 4-5 veces al día
• Alcohol: social: 3-4 veces al año
• Tabaco: niega
• Drogas: niega
• Biomasa: niega
Hábitos:
DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO
Vacunas:
• Covid- 19: 03 dosis – enfermedad
previa: no
• Influenza: no refiere
Motivo de consulta:
• Dolor torácico
• Dolor abdominal
• Disnea
Enfermedad actual:
• Tiempo: 1 mes de evolución
• Dolor opresivo tórax anterior izquierdo EVA 4/10, en ocasiones irradiación a cuello, brazo y
región costal ipsilateral. Intensidad y frecuencia con progresión en el tiempo.
• Dolor abdominal esporádico, opresivo en epigastrio, hipocondrio y flanco izquierdo EVA 4/10.
• Disnea mMRC grado 1-2 Con progresión en el tiempo.
• ** sensación de fiebre ocasional, pérdida de peso no cuantificada, diaforesis nocturna, llenura
precoz, inapetencia **
• De manera súbita, negó traumatismos
• Varias valoraciones, polifarmacia y automedicación.
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
• Eva 10/10
• Disnea en reposo
• Malestar generalizado
• Masa en región cervical izquierda. Sin dolor en la madrugada
Los síntomas empeoraron ….
Pertinentes negativos: hemoptisis, palpitaciones, intolerancia oral, vómitos, tos y otros síntomas respiratorios,
síntomas urinarios
SITUACION EN SALA DE
EMERGENCIA
18 MARZO 2024 10H00 AM
-Neurológico: alerta, contenido de la
consciencia sin alteraciones, sin lesión
de nervios de cráneo, fuerza
sensibilidad y reflejos conservado, no
signos de focalidad neurológica.
-Ojos: pupilas isocóricas reactivas,
fotomotor conservado, conjuntiva
rozadas, escleras levemente
ictéricas.
-boca: - mucosa oral seca
-Cuello: móvil, algo rígido, no
adenopatías, masa cervical
izquierda aproximadamente 15cm,
suave, no dolorosa, no delimitada,
no crepitación, no pulsátil no
ingurgitación.
-Tórax: expansibilidad disminuida,
uso de musculatura accesoria, no
tiraje.
-Corazón: ruidos cardiacos rítmicos,
taquicárdicos, no se auscultan
soplos. Auscultación cardiaca en
tórax derecho, no auscultable en
tórax izquierdo.
- pulmones: murmullo abolido
pulmón izquierdo, derecho
conservado, no ruidos
sobreañadidos
-Abdomen:
Suave, depresible, ruidos
hidroaéreos presentes normal.
Palpación: doloroso en
hipocondrio izquierdo , ruidos
hidroaéreos presentes no
signos de irritación peritoneal.
No visceromegalias ni masas
palpables.
-Extremidades: simétricas,
no edemas, no lesiones,
neurovascular distal
conservado, llenado capilar
2 segundos
SIGNOS VITALES
TA: 125/77 mmhg FC: 140 lpm
FR: 22 rpm T. Axilar: 36.6 C
Saturación O2: 89 % fio2 21%
Peso: 60 kilogramos
Talla: 164 cm IMC: 22.3 kg/m2
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Examen físico:
PROBLEMA ESTADO TIEMPO
Dolor hemitórax anterior izquierdo Activo 1 mes
Disnea progresiva Activo 1 mes
Dolor abdominal Activo 1 mes
Polifarmacia Activo 1 mes
Automedicación Activo 1 mes
Murmullo abolido campo pulmonar izquierdo Activo varios días
Deshidratación Activo varios días
Masa y rigidez región cervical izquierda Activo 1 día
Taquicardia Activo 1 día
Hipoxemia Activo 1 día
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Lista de problemas:
Análisis de caso:
• Paciente mujer joven sin antecedentes patológicos importantes con dolor
torácico y abdominal.
• Dificultad respiratoria progresiva.
• No refiere traumatismo, no cirugías previas en el último mes.
• Dolor abdominal con llenura precoz e inapetencia sin otras síntomas
gastrointestinales acompañantes – localización en relación al dolor
principal.
• Síndrome constitucional con pérdida de peso no cuantificada y diaforesis
nocturna
• Picos febriles no cuantificados.
Dolor
Torácico
Cardiovascular
Gastrointestinal
Pulmonar
Misceláneo
Enfoque Diagnóstico:
Cardiovascular:
- Isquemia miocárdica
- Disección aorta torácica
- Miocarditis
- Pericarditis
Gastrointestinal:
- Rotura esofágica
- Pancreatitis
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Úlcera péptica
Pulmonares:
- Tromboembolia pulmonar
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Infeccioso: Neumonía / pleuritis / tuberculosis
- Neoplasia pulmonar
Misceláneo:
- Trombosis yugular
- Fibromialgia
- H. Zóster
- Síndrome de Tietze
Laboratorio:
• Biometría hemática
• Reactantes de fase aguda
• Proteína C reactiva, Sedimentación (VSG), procalcitonina
• Función renal
• Electrolitos
• Perfil hepático completo, enzimas pancreáticas
• Gasometría arterial , Dímero D ?, troponinas
Imagen:
• Ecografía abdominal
• Tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis
• Angiotomografía de cuello y tórax
Qué exámenes solicitarías ?
EKG
Rx Tórax
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Exámenes solicitados:
Examen 18/03/2024
Leucocitos 16.69 k/ul
Neutrófilos 13.43 (80%) k/ul
Linfocitos 1.89 k/ul
Monocitos 1.20 k/ul
Glóbulos rojos 5.82 m/ul
Hemoglobina 17.6 g/dl
Hematocrito 50.2 %
Vcm 86.3 fl
Hcm 30.2 pg
Plaquetas 439.000 k/ul
Examen 18/03/2024
Pcr 7.21 mg/L
Pct 0.05 ng/ml
Glucosa 120 mg/l
Urea 26.9 mg/l
Bun 12.6 mg/l
Creatinina 0.95 mg/dl TFG: 80
Ast 84 u/l (2.6n)
Alt 145 u/l (4.4 n)
Fa 103 u/l
Gama gt 119 u/l (3.3 n)
Amilasa 78 u/l
Lipasa 200 u/l
Ldh 296 u/l
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Exámenes solicitados:
Coagulación 18/03/2024
Tp 12.4 seg
Ttp 21.3 seg
Inr 1.03 seg
Examen 18/03/2024
Ph 7.37
Pco2 20.1 mmhg
Po2 97.4 mmhg (FiO2:
0.36)
Hco3 14.40 mmol/l
Eb -12.4 mmol/l
Sat o2 97.8%
Anion gap 32.7 mmol/L
Pafi corregida: 270 mmhg
Examen 18/03/2024
Troponina us 31.5 ng/ml
Pro-Bnp 227.90 pg/ml
Proteínas 6.35 g/dl
Albúmina 3.79 g/dl
Globulina 2.6 g/dl
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Exámenes solicitados:
Examen 18/03/2024
Bilirrubina total 3 mg/dl
Bilirrubina directa 1.21 mg/dl
Bilirrubina indirecta 1.79 mg/dl
S. Wells: 1.5
pts. / Riesgo
bajo Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58. Guía ESC 2019 diagnóstico y tratamento de
embolia pulmonar aguda.
Examen 18/03/2024
Dímero D 9.79 ug Uef/ml
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Angiotac cuello y tórax y Tac simple y contrastada de abdomen y pelvis
Angiotac cuello y tórax y Tac simple y contrastada
de abdomen y pelvis
Hipótesis
diagnóstica:
Derrame
pleural
masivo
izquierdo
Síndrome de
distrés
respiratorio
agudo leve
Tromboembolia
pulmonar
Colecistitis
alitiásica
Depleción de
volumen
S. Pesi: 75 pts. / Clase II.
Riesgo bajo. 1,7 – 3,5%
Colocación de tubo torácico:
Líquido lechoso con tinte hemático 900 ml
Liquido pleural 18/03/2024
Color Anaranjado
Aspecto Turbio
Hematíes 43000.00 k/ul
Leucocitos 1190 k/ul
Pmn 10%
Mn 90%
Proteínas 3.9 gr/dl
Glucosa 118 mg/dl
Ldh 215 U/l
Bilirrubina 2.32 mg/dl
B. Directa 0.8 mg/dl
B. Indirecta 1.54 mg/dl
Amilasa 78 U/l
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Exámenes solicitados:
Liquido pleural 18/03/2024
Colesterol 62.3 mg/dl
Triglicéridos 834 mg/dl
0.72
0.61
Un paso más al diagnostico…
Diagnóstico:
Quilotórax
masivo
izquierdo
Tromboembolismo
pulmonar
A identificar la causa …..
Causas de derrame pleural EXUDATIVO:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-presentation-and-diagnosis-of-chylothorax-2022
Causas de Quilotórax:
TRAUMÁTICAS
NO TRAUMÁTICAS
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-presentation-and-diagnosis-of-chylothorax-2022
Tromboembolia pulmonar:
Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58. Guía ESC 2019 diagnóstico y tratamento de
embolia pulmonar aguda.
Líquido pleural:
Cultivo de bacterias y hongos: Negativo
Ziehl: Negativo para baar
PCR Micobacterium Tb: No detectado
Exámenes solicitados:
Papanicolau 40x
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Giemsa 40x Bloque Celular 40x
–Nada por vía oral –
Dextrosa 5% en Solución salina 0,9% intravenoso a 100 ml/h
Cefazolina 1 gr intravenoso cada 8 horas
Paracetamol 1 gr intravenoso cada 8 horas
Enoxaparina 60mg subcutáneo cada 12 horas
Pantoprazol 40 mg intravenoso cada día
– 02 por cánula nasal necesario para saturaciones de O2 > 90%
- Cuantificación de tubo torácico, drenaje y cuidados por Cirugía cardiotorácica
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DE HOSPITAL METROPOLITANO
Tratamiento recibido:
21/03/2024:
Octeotride 300 mcgr + 150cc SS 0,9% intravenoso en 24 horas
Albúmina humana 20% 50 ml intravenoso a 4ml/hora
Furosemida 20 mg intravenoso cada 12 horas
Soporte nutricional – Nutrición parenteral total
Nebulizaciones: Hypersal + ipratropio cada 8 horas
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DE HOSPITAL METROPOLITANO
Tratamiento recibido:
• Mejoría y control de dolor
• Disminución de marcadores inflamatorios
• Disminución de requerimientos de oxígeno
Cuadro
clínico
• Producción de tubo de tórax > 1000ml en 24 horas
DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO
Evolución:
Radiografía de Tórax 23/03
Examen 21/03/2024
Leucocitos 6.74 K/ul
Neutrófilos 5.32 (78.9%) K/ul
Linfocitos 0.84 K/ul
Monocitos 0.45 K/ul
Glóbulos rojos 4.70 M/ul
Hemoglobina 14.5 g/dl
Hematocrito 42.3 %
Vcm 90 fl
Hcm 30.9 pg
Plaquetas 300.000 K/ul
Examen 21/03/2024
Proteínas totales 4.42 mg/L
Albúmina 2.70 ng/ml
Glucosa 111 mg/l
Urea 19.4 mg/l
Bun 9.1 mg/l
Creatinina 0.63 mg/dl
Ast 75 U/l (2.3n)
Alt 136 U/l (4.1n)
Fa 74 U/l
Na 146 mmol/l
K 3.80 mmol/l
Cl 115 mmol/l
Calcio total 7.8 mg/dl (8.8)
Fósforo 3.2 mg/dl
Magnesio 2.1 mg/dl
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
Exámenes:
Examen 21/03/2024
Transferrina 159 mg/dl
Prealbúmina 16.56 mg/dl
Triglicéridos 133 mg/dl
Colesterol 112 mg/dl
Pero que pasó ?
Alta voluntaria
23/03/2024
24/03/2024 – 18/04/2024
Dato importante ….
La importancia de la anamnesis
Paciente refiere caída de botellón de 4 litros
en hemitórax izquierdo, durante actividad
física hace 4 meses.
Es la causa de su cuadro clínico
La magnitud y el tiempo del trauma es
compatible
No se realiza más estudios, o se continua
investigación de etiología
Continuaron los estudios….
• Beta 2 microglobulina: 1.1 ug/ml
• Ca-125: 219.00 valor normal:< 35 U/ml
• He4: 79.6 pmol/L
• Índice de roma 22.4%
• Ca 19-9 12.80 U/ml
• Alfafetoproteína 2.83 ng/ml
• Hcg-beta cuantitativa <0.200 mui/l
• Antígeno carcinoembrionario 0.51 ng/dl
• Ca 15-3 15.60 U/ml
• Anticoagulante lúpico la1 y la2: negativo
• Ana 0.30 :(negativo)
• Anti-dna doble cadena <0.1
• Antibeta2 glicoproteína igm 0.50 (negativo) igg 1.30
(negativo)
• Anticardiolipina igm 0.40 (negativo) igg 0.80 (negativo)
• Complemento c3 1.13 mg/dl
• Complemento c4 0.17 mg/dl
DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
Liquido pleural:
• Adenosina deaminasa 16.4 UI/l (Negativo)
• PCR (Genexpert-ultra): No detectado
27/03:
25/03:
27/03:
07/04:
Imagen:
Body Tac Corporal
28/03
Impresión Radiológica:
Estudio Normal
Endoscopia digestiva alta
28/03
Diagnóstico endoscópico:
1. Pangastropatía
eritematosa en mosaico.
2. Reflujo biliar leve.
Colonoscopia
11/04
Íleo-colonoscopia sin
alteraciones
Eco pélvico
01/04
Estudio Normal
Mamografía
11/04
Tejido fibroglandular difuso
BIRADS 0 ACRC
Imagen:
Videotoracoscopia
11/04
Videotoracoscopia unipuerto izquierda + biopsia de nódulo región 5 +
biopsia pleural + pleurodesis
• Adherencias intercisurales laxas
• Nódulo mediastinal en región 5 redondo
• Resto de estructuras macroscópicas normales
• Expansión pulmonar completa al finalizar cirugía
Procedimientos
• Excéresis de nódulo mediastinal región 5 + biopsia de nódulo y pleura paretal izquierda
• Pleurodesis transquirúrgico
BIOPSIAS:
Biopsia hepática: Biopsias gástricas:
Biopsias pleura parietal izquierda:
05/04
Negativo para
malignidad
Biopsias pleura parietal izquierda y
nódulo mediastinal del 11/04 Pendiente
Procedimientos:
05/04 Pleurodesis química
Se intentó retiro de tubo torácico previo toma de aceite
de oliva (ácido oleico) lo cual produjo linfa, por lo cual se
difiere. Posterior aumento eliminación por tubo torácico
de líquido con características hemáticas.
11/04 Pleurodesis trans videotoracoscopia
15/04 Retiro de tubo torácico y Nutrición Parenteral
Diagnóstico:
Definido
Etiología:
Neoplásica Traumática
“Acúmulo de quilo en el espacio pleural como
consecuencia de una disrupción del conducto
torácico”
• Quilo: líquido que contiene los productos de la digestión y
absorción de la grasa de alimentos, especialmente
triglicéridos de cadena larga.
• Circula a través de los conductos linfáticos y es
transportado a la circulación a través del conducto torácico.
• El flujo transporta el 70 al 90% de la grasa ingerida y varía
en función de la ingesta. Ayuno 1ml/min, tras comida
grasa: 200ml/min. (1500 a 2400 ml/día)
QUILOTÓRAX
Generalities of the chylothorax in the adult patient. Rev Med legal de Costa Rica. 2019
La malignidad suele ser la causa
principal de quilotórax no
traumático, mientras que la cirugía
torácica es la causa principal de
quilotórax traumático.
Clínica
• Disnea
• Pesadez en el pecho
• Fatiga y pérdida de
peso
• Dolor torácico y
fiebre son raros
• Disminución ruidos
respiratorios
• Matidez pétrea a la
percusión
• Según tamaño y
ubicación de
derrame.
Limia-Vita C, Santiago-Ruiz G, Díez-Lizuain ML, Hernández-Gil AM. Causa excepcional de quilotórax: rotura espontánea de conducto torácico. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2022
(abril); 7(1): 3-5. doi: 10.32818/reccmi.a7n1a2.
Evaluación:
Análisis de liquido pleural
• Apariencia:
• Recuento de células: > 70% del recuento total predominio linfocitos
• Electrolitos y proteínas, ldh, glucosa, ph, lípidos: tg > 110
• Triglicéridos > 110 mg/dl (confirma) y < 50 mg/dl (descarta)
• Entre 50 a 110 electroforesis de lipoproteínas
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-
PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
Revista del Colegio Americano de Radiología, 2017-05-01, Volumen 14, Número 5,
Páginas S118-S126, Copyright © 2017 Colegio Americano de Radiología.
1, 2, 3 = normalmente no es apropiado; 4, 5, 6 = puede ser apropiado; 7, 8, 9 = normalmente apropiado RRL = nivel relativo de
radiación.
Estudios de imagen apropiados:
Diagnóstico
diferencial
Derrame de
colesterol
Empiema
Alimentación
por sonda o
fuga de
lípidos
Otros
derrames
exudativos
Quilotórax:
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
Tratamiento:
Quilotórax
Bajo gasto < 1 lt/día Alto gasto > 1 lt /día
• Drenaje para control sintomático
• Medidas de control dietético
• Tratamiento de afección subyacente
• Adyuvantes: (somatostatina /octeótride)
• Ligadura Quirúrgica del conducto torácico
• Embolización percutánea
• Linfangiografía con lipiodol
• Manejo conservador > probabilidad de
fracaso.
Pleurodesis Química o Qx
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
Octeotride
Tratamiento:
Pleurodesis
• Dosis de octreotide de 50-100 mcg/8h vía subcutánea.
• Duración del tratamiento 14 días.
• La respuesta suele aparecer precozmente en los 5
primeros días de tratamiento con reducción marcada
del volumen de drenado.
• Disminuye el volumen de líquido dentro del conducto
torácico al inhibir las secreciones gástricas,
pancreáticas y biliares e inhibir la absorción de quilo
en el intestino.
• Vida media: 6 – 8 horas
• No estudios significativos sobre dosificación y duración
del tratamiento.
• Para los pacientes en los que fracasan las terapias
conservadoras y en quienes no está indicada la
intervención temprana del conducto torácico.
Pleurodesis química:
1. Instilación de talco mediante un catéter de
drenaje torácico
2. Otras sustancias químicas (p. ej., bleomicina,
glucosa hipertónica o doxiciclina )
Pleurodesis quirúrgica:
1. Abrasión, insuflación química, pleurectomía) en
el momento de la toracoscopia o toracotomía
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
Caso clínico Quilotórax en mujer sin antecedentes

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Caso clínico Quilotórax en mujer sin antecedentes

  • 1. CASO CLÍNICO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DANIEL ALEJANDRO ZURITA VELASCO R1 POSGRADO DE MEDICINA INTERNA Tutores: Dra. Gabriela Calero Dr. Paúl Herrera
  • 2. 1) JUSTIFICATIVO: • Definir un enfoque práctico para el diagnóstico de una enfermedad. • La importancia de la anamnesis para la aproximación diagnóstica y etiológica. 2) OBJETIVOS: *Identificar los síntomas y signos clave en un paciente para orientarlos hacia un diagnóstico correcto. *Establecer los diagnósticos diferenciales apropiados en base a la historia clínica y examen físico. *Analizar los diagnósticos diferenciales en el contexto de un paciente con derrame pleural.
  • 3. • Paciente femenina 35 años • Nacido y residente en quito/ Turubamba • Casada • Instrucción: Superior • Administración de empresas • Diestra DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO • Ocupación: actual quehaceres domésticos • Religión: cristiana evangélica • Grupo sanguíneo: ORH + • Niega alergias • No refiere transfusiones / en caso de requerirlo aceptaría DATOS PERSONALES:
  • 4. Clínicos: • Síndrome de ovario poliquístico – diagnóstico a los 15 años de edad. En tratamiento que no especifica hasta los 24 años. • Miomatosis uterina – diagnóstico en el 2018. Sin tratamiento. • Depresión – diagnóstico en el 2022. Risperidona 10 gotas am y 15 gotas pm hasta hace 3 meses. DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
  • 5. Quirúrgicos: • Apendicectomía a los 17 años de edad. • Salpingectomía bilateral a los 24 años de edad. Familiares: • Padre con diabetes mellitus tipo 2 • Abuela materna con hipotiroidismo. • Abuelo materno fallece por Infarto agudo de miocárdico. DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
  • 6. • Menarquia: 14 años • Fecha última Menstruación: 28/02/2024 • Gestas: 2 - parto normal • Abortos: niega • Cesáreas: niega • Anticoncepción: Anterior – Hormonal con anticonceptivos orales combinados que no especifíca hasta los 24 años de edad. • Paptest : 2023 • Mamografía: niega Gineco- obstétricos DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO
  • 7. • Actividad física: cardio, pesas, caminata diario / 1 hora • Alimentación: dieta general 3-4 día • Deposición: 1 vez cada día, no estreñimiento o diarrea • Micción: 4-5 veces al día • Alcohol: social: 3-4 veces al año • Tabaco: niega • Drogas: niega • Biomasa: niega Hábitos: DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO Vacunas: • Covid- 19: 03 dosis – enfermedad previa: no • Influenza: no refiere
  • 8. Motivo de consulta: • Dolor torácico • Dolor abdominal • Disnea Enfermedad actual: • Tiempo: 1 mes de evolución • Dolor opresivo tórax anterior izquierdo EVA 4/10, en ocasiones irradiación a cuello, brazo y región costal ipsilateral. Intensidad y frecuencia con progresión en el tiempo. • Dolor abdominal esporádico, opresivo en epigastrio, hipocondrio y flanco izquierdo EVA 4/10. • Disnea mMRC grado 1-2 Con progresión en el tiempo. • ** sensación de fiebre ocasional, pérdida de peso no cuantificada, diaforesis nocturna, llenura precoz, inapetencia ** • De manera súbita, negó traumatismos • Varias valoraciones, polifarmacia y automedicación. DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO
  • 9. • Eva 10/10 • Disnea en reposo • Malestar generalizado • Masa en región cervical izquierda. Sin dolor en la madrugada Los síntomas empeoraron …. Pertinentes negativos: hemoptisis, palpitaciones, intolerancia oral, vómitos, tos y otros síntomas respiratorios, síntomas urinarios
  • 10. SITUACION EN SALA DE EMERGENCIA 18 MARZO 2024 10H00 AM
  • 11. -Neurológico: alerta, contenido de la consciencia sin alteraciones, sin lesión de nervios de cráneo, fuerza sensibilidad y reflejos conservado, no signos de focalidad neurológica. -Ojos: pupilas isocóricas reactivas, fotomotor conservado, conjuntiva rozadas, escleras levemente ictéricas. -boca: - mucosa oral seca -Cuello: móvil, algo rígido, no adenopatías, masa cervical izquierda aproximadamente 15cm, suave, no dolorosa, no delimitada, no crepitación, no pulsátil no ingurgitación. -Tórax: expansibilidad disminuida, uso de musculatura accesoria, no tiraje. -Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no se auscultan soplos. Auscultación cardiaca en tórax derecho, no auscultable en tórax izquierdo. - pulmones: murmullo abolido pulmón izquierdo, derecho conservado, no ruidos sobreañadidos -Abdomen: Suave, depresible, ruidos hidroaéreos presentes normal. Palpación: doloroso en hipocondrio izquierdo , ruidos hidroaéreos presentes no signos de irritación peritoneal. No visceromegalias ni masas palpables. -Extremidades: simétricas, no edemas, no lesiones, neurovascular distal conservado, llenado capilar 2 segundos SIGNOS VITALES TA: 125/77 mmhg FC: 140 lpm FR: 22 rpm T. Axilar: 36.6 C Saturación O2: 89 % fio2 21% Peso: 60 kilogramos Talla: 164 cm IMC: 22.3 kg/m2 DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Examen físico:
  • 12. PROBLEMA ESTADO TIEMPO Dolor hemitórax anterior izquierdo Activo 1 mes Disnea progresiva Activo 1 mes Dolor abdominal Activo 1 mes Polifarmacia Activo 1 mes Automedicación Activo 1 mes Murmullo abolido campo pulmonar izquierdo Activo varios días Deshidratación Activo varios días Masa y rigidez región cervical izquierda Activo 1 día Taquicardia Activo 1 día Hipoxemia Activo 1 día DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Lista de problemas:
  • 13. Análisis de caso: • Paciente mujer joven sin antecedentes patológicos importantes con dolor torácico y abdominal. • Dificultad respiratoria progresiva. • No refiere traumatismo, no cirugías previas en el último mes. • Dolor abdominal con llenura precoz e inapetencia sin otras síntomas gastrointestinales acompañantes – localización en relación al dolor principal. • Síndrome constitucional con pérdida de peso no cuantificada y diaforesis nocturna • Picos febriles no cuantificados.
  • 14. Dolor Torácico Cardiovascular Gastrointestinal Pulmonar Misceláneo Enfoque Diagnóstico: Cardiovascular: - Isquemia miocárdica - Disección aorta torácica - Miocarditis - Pericarditis Gastrointestinal: - Rotura esofágica - Pancreatitis - Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Úlcera péptica Pulmonares: - Tromboembolia pulmonar - Derrame pleural - Neumotórax - Infeccioso: Neumonía / pleuritis / tuberculosis - Neoplasia pulmonar Misceláneo: - Trombosis yugular - Fibromialgia - H. Zóster - Síndrome de Tietze
  • 15. Laboratorio: • Biometría hemática • Reactantes de fase aguda • Proteína C reactiva, Sedimentación (VSG), procalcitonina • Función renal • Electrolitos • Perfil hepático completo, enzimas pancreáticas • Gasometría arterial , Dímero D ?, troponinas Imagen: • Ecografía abdominal • Tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis • Angiotomografía de cuello y tórax Qué exámenes solicitarías ? EKG Rx Tórax
  • 16. DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Exámenes solicitados:
  • 17. Examen 18/03/2024 Leucocitos 16.69 k/ul Neutrófilos 13.43 (80%) k/ul Linfocitos 1.89 k/ul Monocitos 1.20 k/ul Glóbulos rojos 5.82 m/ul Hemoglobina 17.6 g/dl Hematocrito 50.2 % Vcm 86.3 fl Hcm 30.2 pg Plaquetas 439.000 k/ul Examen 18/03/2024 Pcr 7.21 mg/L Pct 0.05 ng/ml Glucosa 120 mg/l Urea 26.9 mg/l Bun 12.6 mg/l Creatinina 0.95 mg/dl TFG: 80 Ast 84 u/l (2.6n) Alt 145 u/l (4.4 n) Fa 103 u/l Gama gt 119 u/l (3.3 n) Amilasa 78 u/l Lipasa 200 u/l Ldh 296 u/l DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Exámenes solicitados: Coagulación 18/03/2024 Tp 12.4 seg Ttp 21.3 seg Inr 1.03 seg
  • 18. Examen 18/03/2024 Ph 7.37 Pco2 20.1 mmhg Po2 97.4 mmhg (FiO2: 0.36) Hco3 14.40 mmol/l Eb -12.4 mmol/l Sat o2 97.8% Anion gap 32.7 mmol/L Pafi corregida: 270 mmhg Examen 18/03/2024 Troponina us 31.5 ng/ml Pro-Bnp 227.90 pg/ml Proteínas 6.35 g/dl Albúmina 3.79 g/dl Globulina 2.6 g/dl DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Exámenes solicitados: Examen 18/03/2024 Bilirrubina total 3 mg/dl Bilirrubina directa 1.21 mg/dl Bilirrubina indirecta 1.79 mg/dl
  • 19. S. Wells: 1.5 pts. / Riesgo bajo Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58. Guía ESC 2019 diagnóstico y tratamento de embolia pulmonar aguda. Examen 18/03/2024 Dímero D 9.79 ug Uef/ml
  • 20. DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Angiotac cuello y tórax y Tac simple y contrastada de abdomen y pelvis
  • 21. Angiotac cuello y tórax y Tac simple y contrastada de abdomen y pelvis
  • 23. Colocación de tubo torácico: Líquido lechoso con tinte hemático 900 ml
  • 24. Liquido pleural 18/03/2024 Color Anaranjado Aspecto Turbio Hematíes 43000.00 k/ul Leucocitos 1190 k/ul Pmn 10% Mn 90% Proteínas 3.9 gr/dl Glucosa 118 mg/dl Ldh 215 U/l Bilirrubina 2.32 mg/dl B. Directa 0.8 mg/dl B. Indirecta 1.54 mg/dl Amilasa 78 U/l DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Exámenes solicitados: Liquido pleural 18/03/2024 Colesterol 62.3 mg/dl Triglicéridos 834 mg/dl 0.72 0.61
  • 25. Un paso más al diagnostico…
  • 27. Causas de derrame pleural EXUDATIVO: https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-presentation-and-diagnosis-of-chylothorax-2022
  • 28. Causas de Quilotórax: TRAUMÁTICAS NO TRAUMÁTICAS https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-presentation-and-diagnosis-of-chylothorax-2022
  • 29. Tromboembolia pulmonar: Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58. Guía ESC 2019 diagnóstico y tratamento de embolia pulmonar aguda.
  • 30. Líquido pleural: Cultivo de bacterias y hongos: Negativo Ziehl: Negativo para baar PCR Micobacterium Tb: No detectado Exámenes solicitados: Papanicolau 40x DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Giemsa 40x Bloque Celular 40x
  • 31. –Nada por vía oral – Dextrosa 5% en Solución salina 0,9% intravenoso a 100 ml/h Cefazolina 1 gr intravenoso cada 8 horas Paracetamol 1 gr intravenoso cada 8 horas Enoxaparina 60mg subcutáneo cada 12 horas Pantoprazol 40 mg intravenoso cada día – 02 por cánula nasal necesario para saturaciones de O2 > 90% - Cuantificación de tubo torácico, drenaje y cuidados por Cirugía cardiotorácica DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DE HOSPITAL METROPOLITANO Tratamiento recibido:
  • 32. 21/03/2024: Octeotride 300 mcgr + 150cc SS 0,9% intravenoso en 24 horas Albúmina humana 20% 50 ml intravenoso a 4ml/hora Furosemida 20 mg intravenoso cada 12 horas Soporte nutricional – Nutrición parenteral total Nebulizaciones: Hypersal + ipratropio cada 8 horas DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DE HOSPITAL METROPOLITANO Tratamiento recibido:
  • 33. • Mejoría y control de dolor • Disminución de marcadores inflamatorios • Disminución de requerimientos de oxígeno Cuadro clínico • Producción de tubo de tórax > 1000ml en 24 horas DATOS OBTENIDOS DE ARCHIVO DE HOSPITAL METROPOLITANO Evolución: Radiografía de Tórax 23/03
  • 34. Examen 21/03/2024 Leucocitos 6.74 K/ul Neutrófilos 5.32 (78.9%) K/ul Linfocitos 0.84 K/ul Monocitos 0.45 K/ul Glóbulos rojos 4.70 M/ul Hemoglobina 14.5 g/dl Hematocrito 42.3 % Vcm 90 fl Hcm 30.9 pg Plaquetas 300.000 K/ul Examen 21/03/2024 Proteínas totales 4.42 mg/L Albúmina 2.70 ng/ml Glucosa 111 mg/l Urea 19.4 mg/l Bun 9.1 mg/l Creatinina 0.63 mg/dl Ast 75 U/l (2.3n) Alt 136 U/l (4.1n) Fa 74 U/l Na 146 mmol/l K 3.80 mmol/l Cl 115 mmol/l Calcio total 7.8 mg/dl (8.8) Fósforo 3.2 mg/dl Magnesio 2.1 mg/dl DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL METROPOLITANO Exámenes: Examen 21/03/2024 Transferrina 159 mg/dl Prealbúmina 16.56 mg/dl Triglicéridos 133 mg/dl Colesterol 112 mg/dl
  • 35. Pero que pasó ? Alta voluntaria 23/03/2024 24/03/2024 – 18/04/2024
  • 36. Dato importante …. La importancia de la anamnesis Paciente refiere caída de botellón de 4 litros en hemitórax izquierdo, durante actividad física hace 4 meses. Es la causa de su cuadro clínico La magnitud y el tiempo del trauma es compatible No se realiza más estudios, o se continua investigación de etiología
  • 37. Continuaron los estudios…. • Beta 2 microglobulina: 1.1 ug/ml • Ca-125: 219.00 valor normal:< 35 U/ml • He4: 79.6 pmol/L • Índice de roma 22.4% • Ca 19-9 12.80 U/ml • Alfafetoproteína 2.83 ng/ml • Hcg-beta cuantitativa <0.200 mui/l • Antígeno carcinoembrionario 0.51 ng/dl • Ca 15-3 15.60 U/ml • Anticoagulante lúpico la1 y la2: negativo • Ana 0.30 :(negativo) • Anti-dna doble cadena <0.1 • Antibeta2 glicoproteína igm 0.50 (negativo) igg 1.30 (negativo) • Anticardiolipina igm 0.40 (negativo) igg 0.80 (negativo) • Complemento c3 1.13 mg/dl • Complemento c4 0.17 mg/dl DATOS OBTENIDOS DE SISTEMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Liquido pleural: • Adenosina deaminasa 16.4 UI/l (Negativo) • PCR (Genexpert-ultra): No detectado 27/03: 25/03:
  • 40. Imagen: Body Tac Corporal 28/03 Impresión Radiológica: Estudio Normal Endoscopia digestiva alta 28/03 Diagnóstico endoscópico: 1. Pangastropatía eritematosa en mosaico. 2. Reflujo biliar leve. Colonoscopia 11/04 Íleo-colonoscopia sin alteraciones Eco pélvico 01/04 Estudio Normal Mamografía 11/04 Tejido fibroglandular difuso BIRADS 0 ACRC
  • 41. Imagen: Videotoracoscopia 11/04 Videotoracoscopia unipuerto izquierda + biopsia de nódulo región 5 + biopsia pleural + pleurodesis • Adherencias intercisurales laxas • Nódulo mediastinal en región 5 redondo • Resto de estructuras macroscópicas normales • Expansión pulmonar completa al finalizar cirugía Procedimientos • Excéresis de nódulo mediastinal región 5 + biopsia de nódulo y pleura paretal izquierda • Pleurodesis transquirúrgico
  • 42. BIOPSIAS: Biopsia hepática: Biopsias gástricas: Biopsias pleura parietal izquierda: 05/04 Negativo para malignidad Biopsias pleura parietal izquierda y nódulo mediastinal del 11/04 Pendiente
  • 43. Procedimientos: 05/04 Pleurodesis química Se intentó retiro de tubo torácico previo toma de aceite de oliva (ácido oleico) lo cual produjo linfa, por lo cual se difiere. Posterior aumento eliminación por tubo torácico de líquido con características hemáticas. 11/04 Pleurodesis trans videotoracoscopia 15/04 Retiro de tubo torácico y Nutrición Parenteral
  • 45. “Acúmulo de quilo en el espacio pleural como consecuencia de una disrupción del conducto torácico” • Quilo: líquido que contiene los productos de la digestión y absorción de la grasa de alimentos, especialmente triglicéridos de cadena larga. • Circula a través de los conductos linfáticos y es transportado a la circulación a través del conducto torácico. • El flujo transporta el 70 al 90% de la grasa ingerida y varía en función de la ingesta. Ayuno 1ml/min, tras comida grasa: 200ml/min. (1500 a 2400 ml/día) QUILOTÓRAX Generalities of the chylothorax in the adult patient. Rev Med legal de Costa Rica. 2019
  • 46. La malignidad suele ser la causa principal de quilotórax no traumático, mientras que la cirugía torácica es la causa principal de quilotórax traumático. Clínica • Disnea • Pesadez en el pecho • Fatiga y pérdida de peso • Dolor torácico y fiebre son raros • Disminución ruidos respiratorios • Matidez pétrea a la percusión • Según tamaño y ubicación de derrame. Limia-Vita C, Santiago-Ruiz G, Díez-Lizuain ML, Hernández-Gil AM. Causa excepcional de quilotórax: rotura espontánea de conducto torácico. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2022 (abril); 7(1): 3-5. doi: 10.32818/reccmi.a7n1a2.
  • 47. Evaluación: Análisis de liquido pleural • Apariencia: • Recuento de células: > 70% del recuento total predominio linfocitos • Electrolitos y proteínas, ldh, glucosa, ph, lípidos: tg > 110 • Triglicéridos > 110 mg/dl (confirma) y < 50 mg/dl (descarta) • Entre 50 a 110 electroforesis de lipoproteínas HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
  • 49. Revista del Colegio Americano de Radiología, 2017-05-01, Volumen 14, Número 5, Páginas S118-S126, Copyright © 2017 Colegio Americano de Radiología. 1, 2, 3 = normalmente no es apropiado; 4, 5, 6 = puede ser apropiado; 7, 8, 9 = normalmente apropiado RRL = nivel relativo de radiación. Estudios de imagen apropiados:
  • 50. Diagnóstico diferencial Derrame de colesterol Empiema Alimentación por sonda o fuga de lípidos Otros derrames exudativos Quilotórax: HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
  • 51. Tratamiento: Quilotórax Bajo gasto < 1 lt/día Alto gasto > 1 lt /día • Drenaje para control sintomático • Medidas de control dietético • Tratamiento de afección subyacente • Adyuvantes: (somatostatina /octeótride) • Ligadura Quirúrgica del conducto torácico • Embolización percutánea • Linfangiografía con lipiodol • Manejo conservador > probabilidad de fracaso. Pleurodesis Química o Qx HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022
  • 52. Octeotride Tratamiento: Pleurodesis • Dosis de octreotide de 50-100 mcg/8h vía subcutánea. • Duración del tratamiento 14 días. • La respuesta suele aparecer precozmente en los 5 primeros días de tratamiento con reducción marcada del volumen de drenado. • Disminuye el volumen de líquido dentro del conducto torácico al inhibir las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares e inhibir la absorción de quilo en el intestino. • Vida media: 6 – 8 horas • No estudios significativos sobre dosificación y duración del tratamiento. • Para los pacientes en los que fracasan las terapias conservadoras y en quienes no está indicada la intervención temprana del conducto torácico. Pleurodesis química: 1. Instilación de talco mediante un catéter de drenaje torácico 2. Otras sustancias químicas (p. ej., bleomicina, glucosa hipertónica o doxiciclina ) Pleurodesis quirúrgica: 1. Abrasión, insuflación química, pleurectomía) en el momento de la toracoscopia o toracotomía HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/ETIOLOGY-CLINICAL-PRESENTATION-AND-DIAGNOSIS-OF-CHYLOTHORAX-2022

Notas del editor

  1. JUSTIFICATIVO:
  2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE PRESENTA CUADRO CLÍNICO COMO FECHA REAL DESDE HACE 1 MES; DOLOR TORÁCICO OPRESIVO E INTERMITENTE CON EVA 4/10 LOCALIZADO EN HEMITÓRAX ANTERIOR IZQUIERDO CON IRRADIACIÓN A BRAZO Y REGIÓN COSTAL IPSILATERAL; ASOCIADO A DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS; DESCRIBE QUE AL CAMINAR Y SUBIR ESCALERAS PRESENTA SENSACIÓN DE FATIGA; ESTAS MOLESTIAS SE PRESENTARON DE MANERA SÚBITA Y SIN CAUSA APARENTE POR LO QUE DECIDE ACUDIR A HOSPITAL PÚBLICO EN DONDE MENCIONAN QUE SE TRATA DE APARENTE NEURITIS Y ENVÍAN A DOMICILIO CON DOLONEUROBION INYECTABLE; AL PASAR LOS DÍAS LAS MOLESTIAS INCREMENTARON EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA EL DOLOR SE IRRADIÓ A EPIGASTRIO POR LO QUE DECIDE ACUDIR A MÉDICO HOMEÓPATA EL CUAL PRESCRIBE MEDICACIÓN INYECTABLE Y EN GOTAS QUE PACIENTE NO ESPECIFICA; LA DISNEA AUMENTA Y SE PRESENTA EN REPOSO EN LA ÚLTIMA SEMANA; LA PACIENTE SE AUTOMEDICA POR REITERADAS OCASIONES CON PARACETAMOL E IBUPROFENO DOSIS QUE NO RECUERDA; ACUDE NUEVAMENTE A HOSPITAL PÚBLICO POR 2 OCASIONES MÁS EN DONDE ENVÍAN NUEVAMENTE A DOMICILIO CON INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES, DIGERIL Y COMPLEJO B AL SUPONER POSIBLE CUADRO ASOCIADO A GASTRITIS Y LITIASIS RENAL DEBIDO A EXÁMENES REALIZADOS EN DICHO HOSPITAL. LA PACIENTE NO MEJORA SU SINTOMATOLOGÍA Y ESTA EMPEORA HASTA LLEGAR A UN EVA 10/10 SEGÚN DESCRIBE PACIENTE, + DISNEA FRANCA EN REPOSO POR LO QUE ACUDE A EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD BACVIR: SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA CON EXTRACTOS DE PLANTAS COMPLEMENTO MULTIVITAMINICOS Y HIERRO EMOPAZ: DOMPERIDONA + ESOMEPRAZOL QUIETA: PARA ESTADOS DE NERVIOSISMO – AMONIUM, CHAMOMILLA, HUMULUS LUPULES
  3. Ruidos re transmitidos en derrame pleural ejm pectoriloquia
  4. Disección aorta torácico: Dolor súbito desgarrante que irradia a la espalda Algunos pacientes presentan síncope, accidente cerebrovascular o isquemia en las piernas Pulsos o presión arterial que pueden ser diferentes en los miembros Edad > 55 Hipertensión Signos de alarma‡ MIOCARDITIS: Fiebre, disnea, fatiga, dolor torácico (si hay miopericarditis), infección reciente de etiología viral o de otro tipo En ocasiones, hallazgos compatibles con insuficiencia cardíaca, pericarditis o ambas PERICARDITIS: Dolor agudo constante o intermitente, a menudo agravado por la respiración, la deglución de alimentos o el decúbito supino y que se alivia cuando el paciente se sienta o se inclina hacia adelante Roce pericárdico Distensión venosa yugular (si hay pericarditis constrictiva o derrame pericárdico grande o que se acumula en forma rápida) ROTURA ESOFÁFICA: Dolor súbito intenso después del vómito o la instrumentación (p. ej., esofagogastroscopia o ecocardiografía transesofágica) Crepitantes subcutáneos detectados durante la auscultación NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Disnea significativa, hipotensión arterial, distensión de las venas del cuello, disminución del murmullo vesicular e hiperresonancia a la percusión unilateral En ocasiones, enfisema subcutáneo TIETZE: Puede ocurrir con más frecuencia en determinadas afecciones, como la artritis psoriásica. A veces, el desarrollo del trastorno puede estar precedido por tos crónica excesiva, vómitos, traumatismo o impacto en el pecho, infecciones virales o bacterianas o cirugía en el área torácica.4​ Se han descrito como causas: Traumatismos o presión en la región de las costillas. Algún esfuerzo físico importante y sufrir caídas o choques accidentales al practicar deportes. Dormir en posiciones incómodas, por ejemplo sobre un costado o boca abajo, lo que puede ocasionar presión extra en la caja torácica, haciendo más difícil su expansión y afectando a los cartílagos. Tuberculosis. Procesos reumáticos. Síndromes tusígenos Estrés TROMBOSIS YUGULAR: TRAUMATISMOS, CVC, INFECCIONES, SD DE LEMIERRE COMPLICACION SEPTICA POCO FRECUENTE DE AMIGDALITIS CAUSAS POR GRAM – FUSOBACTERIUM NECROFORUM FIBROMIALGIA: Dolor casi constante, que afecta a múltiples áreas del cuerpo, así como el pecho Por lo general, fatiga y falta de sueño Múltiples puntos gatillo
  5. EKG: RITMO SINUSAL, EJE 30+ , FC 120 LPM P Y QRS 80 MSG, QS V1 Y T NORMAL. TAQUICARDIA SINUSAL
  6. GSA: AM PRIMARIA ANION GAP + ALCALOSIS RESPIRATORIA
  7. 1 PULMONAR SIMPLE. Derrame pleural izquierdo masivo que condiciona colapso pulmonar ipsilateral y desviación de las estructuras mediastinales hacia contralateral. En el campo pulmonar izquierdo no se observan infiltrados, consolidados ni imágenes nodulares mayores a 6 mm. Atelectasias su segmentarías basales derechas. Se asocia derrame pleural de leve cuantía. Tráquea y bronquios principales permeables, lateralizados a derecha. 2. ANGIOTOMOGRAFÍA: INICIALMENTE OBSERVAMOS LAS CARÓTIDAS : Se logra adecuada representación del sistema arterial pulmonar, identificando trombo en las arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho.  3. ABDOMEN Y PELVIS: Hígado de forma, tamaño y densidad normal. No se identifican lesiones focales ocupantes de espacio. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. La vesícula biliar se encuentra distendida, con paredes engrosadas y presencia de líquido perivesicular. Útero lateralizado a la derecha, con líquido en la cavidad endometrial.  Líquido libre en fondo de saco de Douglas.
  8. CORONAL SIMPLE (1) Y CORONAL VENOSA (2): APLASTAMIENTO DE YUGULAR IZQUIERDO POR EL LIQUIDO EN COMPARACIÓN A LA DERECHO PERO NO SE APRECIA DEFECTOS DE LLENADO. Se advierte presencia de líquido localizado en el espacio para-faríngeo y carotideo izquierdo y retrofaríngeo; este líquido se extiende desde la cavidad torácica. No se visualiza opacificación de la vena yugular izquierda. (3) SAGITAL VENOSA
  9. Sd constitucional
  10. TUBO TORACOSTOMIA 24 FR PARA DRENAJE RX TÓRAX POSTORACO: Estudio de control post-colocación de tubo torácico izquierdo. Opacidad total del hemitórax izquierdo que desplaza el corazón, la tráquea hacia el lado contralateral. Tubo torácico izquierdo, con su vértice a nivel del quinto arco costal. El pulmón derecho no evidencian datos patológicos.
  11. PROTEÍNAS ELEVADAS GLUCOSA ELEVADA
  12. TEP: FACTORES DE RIESGO LEVE: Reposo en cama > 3 dı’as Diabetes mellitus Hipertensio’n arterial Inmovilidad por estar sentado (p. ej., viaje prolongado en coche o avio’ n) Aumento de la edad Cirugı’a laparosco’ pica (p. ej., colecistectomı’a) Obesidad Embarazo Venas varicosas
  13. RX TÓRAX: Tubo torácico izquierdo con extremo proyectado hacia el sexto espacio intercostal ipsilateral Disminución de la opacidad del hemitórax izquierdo, actualmente el campo pulmonar se encuentra expandido parcialmente, en adecuada evolución, comparado con estudio anterior. Tráquea central y bronquios principales centrales. Campo pulmonar derecho expandido, sin áreas de consolidación. Obliteración del seno costofrénico y costodiafragmático derecho.
  14. El inicio es gradual (p. ej., semanas) en pacientes con quilotórax no traumáticos (p. ej., tumores malignos), mientras que el inicio de un quilotórax postraumático o posquirúrgico puede ser inmediato si el volumen es alto (>500 ml/día) o ocurrir dentro de unos pocos días después de la intervención. evento traumático (2 a 10 días) para aquellos en quienes la acumulación es más lenta. En pacientes posquirúrgicos que tienen una fuga lenta, la acumulación puede comenzar poco después de reanudar la ingesta oral. La pérdida rápida puede estar asociada con hipovolemia.
  15. HE4 e índice de ROMA son herramientas necesarias para el diagnóstico y pronóstico de las pacientes con sospecha de masa ovárica en estudio
  16. Cortes Axiales de ventana pulmonar Reconstrucción MIP de TC contrastada, se observa normal vascularidad pulmonar bastante bien , hasta zonas periféricas. Infiltrado en vidrio deslustrado en campo pulmonar izquierdo
  17.   1 neumotórax laminar hacia el lado izquierdo en la parte anterior , artefactos de movimiento respiratorio + derrame pleural 2. Densidad líquido promedio de 15 en relación a derrame pleural. 3. Tubo de tórax, es corte mas anterior; no se ve el derrame porque la paciente esta acostada; el derrame se va hacia las áreas declive IMPRESIONARIA UNA HEPATOMEGALIA; PERO PODRIA TAMBIEN APARENTAR UN LOBULO DE RIEDEL – VARIANTE DE LA NORMALIDAD --- LENGÜETA DE PARENQUIMA HEPATICO DEPENDIENTE DE LOBULO DERECHO QUE PUEDE DAR FALSA IMPRESIÓN DE HEPATOMEGALIA
  18. EL CONDUCTO TORÁCICO TRANSPORTA QUILO (QUE CONTIENE TRIGLICÉRIDOS EN FORMA DE QUILOMICRONES, LINFOCITOS T, ELECTROLITOS, PROTEÍNAS, INMUNOGLOBULINAS Y VITAMINAS LIPOSOLUBLES) DESDE EL INTESTINO HASTA EL TORRENTE SANGUÍNEO. COMIENZA EN LA CISTERNA DEL QUILO, QUE ES LA CONVERGENCIA DE LOS LINFÁTICOS INTRAABDOMINALES (HEPÁTICOS, MESENTÉRICOS, ETC.) CON LOS LINFÁTICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y RETROPERITONEALES, UBICADOS EN EL RETROPERITONEO ANTERIOR A LA SEGUNDA VÉRTEBRA LUMBAR (T12 A L1) Y TERMINA EN LA UNIÓN DE LAS VENAS SUBCLAVIA Y YUGULAR IZQUIERDAS ( FIGURA 1 Y FIGURA 2 ). A MEDIDA QUE EL CONDUCTO TORÁCICO PASA A TRAVÉS DEL MEDIASTINO, TAMBIÉN RECIBE LINFA NO QUILOSA DE AFLUENTES QUE DRENAN REGIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Y LA PLEURA PARIETAL [ 1 ]. LA SUMA DE ESTAS FUENTES REPRESENTA UN FLUJO LINFÁTICO TOTAL A TRAVÉS DEL CONDUCTO TORÁCICO DE 1500 A 2400 ML/DÍA [ 2 ]. ESTE FLUJO AUMENTA CON LA INGESTA DIETÉTICA DE GRASAS, EN PARTICULAR DE TRIGLICÉRIDOS DE CADENA LARGA
  19. LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON QUILOTÓRAX PRESENTAN DISNEA INDUCIDA POR LOS EFECTOS MECÁNICOS DE UN DERRAME PLEURAL. LOS SÍNTOMAS ADICIONALES INCLUYEN SENSACIÓN DE PESADEZ EN EL PECHO, FATIGA Y PÉRDIDA DE PESO. LA FIEBRE Y EL DOLOR TORÁCICO SON RAROS PORQUE EL QUILO DENTRO DEL ESPACIO PLEURAL NO PROVOCA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA Y RARA VEZ SE INFECTA DEBIDO AL EFECTO BACTERIOSTÁTICO DE LAS INMUNOGLOBULINAS CONTENIDAS EN EL QUILO [ 43 ]. . DADO QUE EL QUILO CONTIENE PROTEÍNAS Y GRASAS, LOS PACIENTES PUEDEN ESTAR DESNUTRIDOS O TENER DEFICIENCIAS DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES, DADO QUE LA PÉRDIDA CRÓNICA DE QUILO SE ASOCIA CON SUPRESIÓN INMUNITARIA POR PÉRDIDA DE INMUNOGLOBULINAS, ESTOS PACIENTES PUEDEN SER PROPENSOS A INFECCIONES EN ÓRGANOS DISTINTOS DEL ESPACIO PLEURAL. EN EL EXAMEN FÍSICO, PUEDEN ENCONTRARSE HALLAZGOS DE DISMINUCIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y MATIDEZ PÉTREA A LA PERCUSIÓN, SEGÚN EL TAMAÑO Y LA UBICACIÓN DEL DERRAME.
  20. la prueba de diagnóstico inicial para pacientes con sospecha de quilotórax es el análisis del líquido pleural recolectado mediante toracocentesis o de un tubo torácico preexistente.  la apariencia del líquido de un quilotórax puede ser lechosa, sanguínea o serosa. Aunque muy sugerente, la detección de líquido de apariencia lechosa (debido al alto contenido de triglicéridos en forma de quilomicrones) no es específica del quilotórax, ya que también se puede observar líquido lechoso en un derrame pleural de colesterol o en un empiema.  la mayoría de los quilotórax (hasta el 85 por ciento) tienen una concentración de proteína más alta, la concentración de LDH en el quilo es baja y, en consecuencia, los niveles de LDH en el líquido pleural quiloso también son bajos, estando en el rango de un derrame pleural trasudado según los criterios de Light [ 46,52 ]. En algunas series [ 52 ], pero no en todas [ 46 ], la elevación de LDH en el líquido pleural quiloso se asoció con una causa subyacente de quilotórax (p. ej., neoplasia maligna)  PH:La medición del pH del líquido pleural en caso de sospecha de quilotórax está indicada sólo en pacientes con neoplasia maligna intrapleural o infección en el diagnóstico diferencial con quilotórax.  LA MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y COLESTEROL DEBE SER LA PRUEBA DE LÍPIDOS INICIAL REALIZADA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE QUILOTÓRAX. EN UN PACIENTE QUE SIGUE UNA DIETA REGULAR, EL QUILOTÓRAX GENERALMENTE CONTIENE UNA CONCENTRACIÓN ALTA DE TRIGLICÉRIDOS (>110 MG/DL [>1,24 MMOL/L]) Y EL NIVEL DE COLESTEROL GENERALMENTE ES INFERIOR A 200 MG/DL (<5,18 MMOL/L).  ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS: no se realiza de forma rutinaria como primera prueba porque es laboriosa, no está ampliamente disponible y es costosa. Recomendamos su uso para establecer o excluir el diagnóstico cuando la medición del nivel de triglicéridos en líquido pleural no es concluyente; 
  21. un derrame de colesterol se puede distinguir fácilmente del quilotórax al demostrar un nivel elevado de colesterol ≥200 mg/dL (≥5,18 mmol/L) y una proporción de colesterol a triglicéridos >1 en el líquido pleural, ninguno de los cuales debe estar presente en pacientes con quilotórax.  un empiema se distingue fácilmente del quilotórax por la presencia de características clínicas que respaldan la infección (p. ej., fiebre, dolor en el pecho, leucocitosis). Además, el sobrenadante del líquido pleural de un quilotórax normalmente no se aclara después de la centrifugación, mientras que el líquido del empiema de apariencia lechosa se aclara con la centrifugación [ 56 ]. El líquido pleural en pacientes con empiema también tendrá un recuento elevado de glóbulos blancos con predominio de células polimorfonucleadas (a diferencia de los recuentos elevados de linfocitos observados en el quilotórax), y el organismo patógeno puede identificarse en el cultivo en raras ocasiones, la alimentación por sonda o los lípidos intravenosos administrados con nutrición parenteral total (NPT) pueden filtrarse al espacio pleural debido a un catéter mal colocado, lo que produce un líquido de apariencia lechosa con un nivel alto de triglicéridos. El examen radiológico de la punta de la sonda o catéter de alimentación (p. ej., mediante tomografía computarizada [TC]) distinguiría este fenómeno del quilotórax debido a otras causas. Además, la medición de la proporción de líquido pleural a glucosa sérica ayuda a diferenciar un derrame quiloso (proporción <1) del líquido pleural debido a la extravasación de nutrición parenteral que contiene glucosa en el espacio pleural (proporción>1) para aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con quilotórax que no tienen líquido pleural con apariencia lechosa, el diagnóstico diferencial es amplio considerando que los quilotórax suelen ser exudativos ( tabla 3 ), pero ocasionalmente pueden ser trasudativos En la mayoría de los casos, el análisis de triglicéridos y/o quilomicrones distinguirá un quilotórax de todas las demás causas
  22. No se ha adoptado universalmente ningún algoritmo de tratamiento para los pacientes con quilotórax, ya que múltiples factores clínicos únicos de cada paciente impactan la terapia, los síntomas, la edad, el estado funcional, la experiencia local y la tasa de acumulación de quilo. Dieta modificada con bajo contenido en grasas (20%) y predominio de triglicéridos de cadena media. (1ER ELECCIÓN) • Limitar la ingesta de alimentos grasos ricos en TCL , • Suplementar la dieta con TCM • Algunos casos incrementar aporte proteico. LIN (linfangiografía intranodal ) inyectando aceite etiodado Lipiodol y posterior embolización linfática : es un procedimiento fácil, eficaz y seguro en el tto de la fuga linfática torácica, asi como en recidivas a otros tratamientos como la escleroterapia
  23.   LA ELECCIÓN ENTRE PLEURODESIS MÉDICA O QUIRÚRGICA DEPENDE DE LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOLERAR LA CIRUGÍA Y DE SUS PREFERENCIAS, PERO EN GENERAL, LA PLEURODESIS QUIRÚRGICA ES MÁS EFICAZ QUE LA PLEURODESIS QUÍMICA MEDIANTE UN TUBO TORÁCICO