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Serie de 5 Casos Clínicos
MIP: Dr. Manuel Alejandro Alvarez Bravo
Caso #1
 Un hombre de 56 años de edad, llega a la sala de urgencias quejándose de
molestias en el pecho. Él describe el malestar como intenso, la presión
retroesternal le había despertado de un sueño 3 horas antes.
Anteriormente, había estado bien, pero tiene una historia clínica de
hipercolesterolemia y una historia de 40 paquetes de cigarros por año.
 En el examen, parece incómodo y sudoroso, con una FC 116 x´, TA 166/102
mmHg, FR 22x´, y SatO2 del 96% en aire ambiente. La presión venosa yugular
parece normal. La auscultación del tórax revela campos pulmonares
claros, un ritmo regular con un ritmo de galope S4, y sin soplos ni roces. Una
radiografía de tórax muestra los pulmones claros y una silueta cardíaca
normal.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Resumen:
1. Es un hombre de 56 años
2. *tabaquismo y la hipercolesterolemia
3. dolor torácico típico de isquemia cardiaca
4. La auscultación revela un galope S4, que puede ser visto con isquemia de
miocardio, debido a incumplimiento relativo de la cardiopatía isquémica,
5. Hipertensión, taquicardia y diaforesis = activación simpática.
Diagnostico
 La duración del dolor y los hallazgos electrocardiográficos (ECG) sugieren un
infarto agudo de miocardio (IM).
 Idx: IAM con elevación del segmento ST
Tratamiento:
Administrar la aspirina y un betabloqueador, y evaluar si es candidato a la
rápida reperfusión del miocardio, es decir, el tratamiento con trombolíticos o
intervención coronaria percutánea.
Conclusión:
1. La sospecha de infarto agudo de miocardio basado en los hallazgos clínicos
y ECG.
2. Decidir si el paciente tiene indicaciones o contraindicaciones para
trombolíticos o intervención coronaria percutánea primaria
3. Otros diagnósticos que podrían imitar al infarto agudo de miocardio, pero
no se beneficiaría o que pueda ser agravada por la anticoagulación o
trombolisis*
Caso #2
 Un hombre de 72 años de edad, se presenta a la oficina quejándose de
empeoramiento de disnea de esfuerzo de varias semanas.
Anteriormente, había sido capaz de trabajar en su jardín y cortar el
césped, pero ahora siente dificultad para respirar después de caminar 100
metros. No tiene dolor en el pecho cuando camina, aunque en el pasado ha
experimentado episodios de presión retroesternal con el ejercicio
extenuante. Recientemente se había sentido mareado, como si estuviera a
punto de desmayarse al subir un tramo de escaleras, pero el síntoma pasó
después de que él se sentó.
 Él ha tenido algunos problemas para dormir por la noche y se tiene que
apoyar con dos almohadas. De vez en cuando, se despierta en la noche
sintiendo falta de aliento, que se alivia al sentarse unos minutos en posición
vertical y las piernas colgando sobre la cama. Sus pies se encuentran con
edema, especialmente por la noche. Él niega cualquier historia clínica
significativa, no toma medicamentos, y se enorgullece del hecho de que él
no ha visto un médico en años. No fuma ni bebe alcohol.
 EF: está afebril, con FC 86 x´, TA 115/92 mm Hg y FR de 16x´.
 El examen de la cabeza y el cuello revela mucosa oral rosada, sin
palidez, una glándula tiroides normal, y distensión de las venas del cuello.
Ruidos inspiratorios crepitantes. En la exploración cardíaca, su ritmo
cardíaco es normal con unos S1 normales y un segundo ruido cardíaco que
se partió durante la espiración, un S4 en el ápice, un impulso sin
desplazamiento apical y un soplo sistólico tardío en horas pico en el borde
esternal superior derecho que se irradia a sus carótidas. Las astas carótidas
han disminuido amplitud.
Resumen:
 Un hombre de 72 años de edad,
 se queja de varias semanas de empeoramiento de disnea de esfuerzo.
 angina de pecho con el esfuerzo extenuante y cerca de síncope al subir un
tramo de escaleras,
 y ahora tiene síntomas de insuficiencia cardíaca, como la ortopnea y la
disnea paroxística nocturna.
Diagnostico
 La insuficiencia cardíaca es sugerida por los signos físicos de la sobrecarga
de volumen (edema de pedal, la presión venosa yugular elevada, y crujidos
sugiriendo edema pulmonar).
 La causa de su insuficiencia cardiaca puede ser la estenosis valvular
aórtica, dado el soplo sistólico tardío que se irradia a la carótida, el
desdoblamiento paradójico de su segundo ruido cardíaco.

Idx: Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), posiblemente como resultado de
la estenosis aórtica.
Diagnostico:
 Ecocardiograma para evaluar el área de la válvula aórtica, así como la
función sistólica del ventrículo izquierdo.
Conclusión:
 Se trata de un paciente anciano con signos y síntomas de la estenosis
aórtica. El trastorno valvular, ha pasado de angina previa y los síntomas
presincopales a la insuficiencia cardiaca, lo que refleja la gravedad de
empeoramiento de la estenosis y el pronóstico empeora por la
supervivencia. Este paciente debe someterse a una evaluación urgente de
del área de superficie de la válvula aórtica y el estado de la arteria coronaria
para evaluar la necesidad de remplazo de la válvula.
Caso #3
 Una mujer de 26 años de edad que acude al hospital por la aparición
repentina de palpitaciones y dificultad respiratoria severa y tos. Informa que
ha experimentado varios episodios de palpitaciones en el pasado, muchas
veces dura un día o dos, pero nunca con disnea de esta manera. Tiene
antecedentes de fiebre reumática a la edad de 14 años. Tiene ahora 20
semanas de embarazo de su primer hijo y toma vitaminas prenatales. Niega
el uso de otros medicamentos, el tabaco, el alcohol o drogas ilícitas.
 En el examen, FC 110 y 130 x´ y está de forma irregular, con TA 92/65
mmHg, FR 24 x´ y SatO2 94% en aire ambiente. Se siente incómoda, con
esfuerzo respiratorio. Está tosiendo produciendo cantidades escasas de
esputo espumoso con un tinte rosado. Tiene mejillas sonrosadas y una
presión normal de la vena yugular. Tiene estertores inspiratorios crepitantes
bilaterales en las bases. En la exploración cardíaca, su ritmo cardíaco está de
forma irregular con un S1 fuertes y de tono bajo, soplo diastólico en el
ápice. Su fondo uterino es palpable en el ombligo, y no tiene edema
periférico.
Casos IAM,FA,Diseccion aortica, bloqueo AV (2).pdf
Resumen:
 Esta mujer de 26 años de edad,
 Antecedentes de fiebre reumática durante la adolescencia,
 2do trimestre del embarazo
 Aparición aguda de palpitaciones.
 Con FA con una respuesta ventricular rápida.
Diagnostico
 Con ruido diastólico y "mejillas sonrosadas" son las características de la
estenosis mitral, que es la probable causa de su FA como consecuencia de la
dilatación de la aurícula izquierda.
 Debido al volumen creciente de la sangre asociada con el embarazo y la
aparición de taquicardia y pérdida de la contracción auricular, la fibrilación
auricular le ha causado el desarrollo de edema pulmonar.
Idx: Fibrilación auricular causada por la enfermedad reumática del
corazón.
Siguiente paso:
 Control de la frecuencia cardíaca con beta-bloqueadores por vía
intravenosa.
Caso #4
Un hombre de 42 años de edad, es llevado a la sala de emergencia en
ambulancia, después de un inicio repentino de dolor severo retroesternal que
comenzó hace una hora mientras se encontraba en su casa cortando el césped.
Él describe el dolor como constante agudo, y sin relación con el movimiento. No
mejoro después de tres dosis de nitroglicerina sublingual administrados por los
paramédicos, mientras se dirigía al hospital. Nunca ha tenido síntomas como
estos antes. Su historial médico es sólo la hipertensión, para lo cual toma
enalapril. No hay enfermedades cardíacas en su familia. No fuma, ni bebé
alcohol o usa drogas ilícitas. Es un entrenador de baloncesto en una escuela
secundaria local, y suele ser físicamente muy activo.
 En el examen físico, es un hombre alto, con brazos y piernas largas, que
parece incómodo y sudoroso, está tumbado en la camilla con los ojos
cerrados. Está afebril, con una FC 118 x´, y la TA 156/100mmHg en el brazo
derecho y 188/94 mmHg en el brazo izquierdo. Su cabeza y cuello normales.
Su pecho es claro a la auscultación bilateral y el hallazgo importante es de
pectus excavatum. Su frecuencia cardiaca es taquicardia y regular, con un
suave murmullo diastólico precoz en el borde esternal derecho. Su examen
abdominal es normal, y el examen neurológico normal. Su radiografía de
tórax muestra un ensanchamiento del mediastino.
Resumen:
 Un hombre de 42 años de edad
 Dolor torácico intenso, que no se alivia con nitroglicerina.
 Su presión arterial es elevada, pero asimétrica en sus brazos,
 Tiene un soplo de insuficiencia aórtica.
 La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento del mediastino.
Diagnostico
 Todas estas características sugieren la disección aórtica es la causa de su
dolor. Es alto, con pectus excavatum y otras características del síndrome de
Marfan, que puede ser la causa subyacente de su disección.
Idx: Disección aórtica.
Paso a seguir:
 Administrar por vía intravenosa un betabloqueador y llevar a cabo un
procedimiento de imagen no invasiva como la ecocardiografía
transesofágica (ETE), CT (tomografía computarizada) la angiografía, o
imágenes por resonancia magnética (IRM).
Conclusión:
La mayoría de los pacientes con dolor torácico buscan atención médica, ya que
se preocupan por un infarto de miocardio (IM). La diferenciación de otras
condiciones de dolor en el pecho es importante porque algunas condiciones
subyacentes, como la disección aórtica, podría agravarse por el tratamiento de
infarto de miocardio por ejemplo, la anticoagulación con heparina o el uso de
trombolíticos. En pacientes hipertensos con la disección esta indicada la
reducción urgente de la presión arterial para limitar la propagación de la
disección.
Caso #5
 Un hombre de 72 años de edad, es llevado a la sala de urgencias tras sufrir
un desmayo mientras estaba en la iglesia. Se había puesto de pie para
cantar un himno y luego cayó al suelo. Su esposa que presenció el
episodio, reporto que estuvo inconsciente durante unos 5 minutos. Cuando
despertó, estaba aturdido por un minuto o dos. No presento movimientos
anormales. Nunca había ocurrido, pero su esposa reporta que en los
últimos meses ha tenido que restringir sus actividades, tales como cortar el
césped, porque se debilita y se siente mareado. Con antecedentes sólo de
osteoartritis de las rodillas, para lo cual toma acetaminofén.
 En el examen, está alerta, locuaz y sonriente. Afebril, FC es regular 35x´, y TA
118/72 mmHg, que se mantiene sin cambios con el tiempo. Tiene
contusiones en la cara, el brazo izquierdo y la pared torácica, pero sin
heridas. Su pecho es claro a la auscultación y su ritmo cardíaco está
normal, pero con bradicardia, con un impulso sin desplazamiento apical. Él
no tiene ningún déficit focal. Los exámenes de laboratorio muestran
recuentos sanguíneos normales, la función renal y los niveles séricos de
electrolitos, enzimas cardíacas son normales.
EKG
Resumen
 Un hombre de 72 años de edad
 Episodio sincopal testigo, que fue breve y no se asocia con la actividad
convulsiva.
 Ha reducido su tolerancia al ejercicio recientemente debido a la debilidad y
los síntomas pre-sincopales.
 Con bradicardia de tercer grado AV en el ECG.
Diagnostico:
 Síncope como consecuencia bloqueo AV de tercer grado
Paso a seguir:
 La colocación de marcapaso temporal transcutáneo o transvenoso y
evaluación para la colocación de un marcapasos permanente.
Conclusión:
 Hay dos consideraciones importantes en el manejo de este paciente: la
causa y la gestion de su bloqueo AV. Él debe ser evaluado para el infarto de
miocardio y anomalías cardiacas estructurales. Si esta evaluación es
negativa, simplemente pueden tener una enfermedad del sistema de
conducción como consecuencia del envejecimiento. Respecto a la gestión
temporal, atropina o isoproterenol puede ser utilizado cuando el bloqueo
de conducción está en el nivel del nodo AV pero en este caso la frecuencia
cardíaca es inferior a 40 x´ y el límite del QRS se ensancha, lo que sugiere
que el defecto está por debajo del nodo AV, has de His.
Casos IAM,FA,Diseccion aortica, bloqueo AV (2).pdf
GRACIASS………….

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Casos IAM,FA,Diseccion aortica, bloqueo AV (2).pdf

  • 1. Serie de 5 Casos Clínicos MIP: Dr. Manuel Alejandro Alvarez Bravo
  • 3.  Un hombre de 56 años de edad, llega a la sala de urgencias quejándose de molestias en el pecho. Él describe el malestar como intenso, la presión retroesternal le había despertado de un sueño 3 horas antes. Anteriormente, había estado bien, pero tiene una historia clínica de hipercolesterolemia y una historia de 40 paquetes de cigarros por año.
  • 4.  En el examen, parece incómodo y sudoroso, con una FC 116 x´, TA 166/102 mmHg, FR 22x´, y SatO2 del 96% en aire ambiente. La presión venosa yugular parece normal. La auscultación del tórax revela campos pulmonares claros, un ritmo regular con un ritmo de galope S4, y sin soplos ni roces. Una radiografía de tórax muestra los pulmones claros y una silueta cardíaca normal.
  • 5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
  • 6. Resumen: 1. Es un hombre de 56 años 2. *tabaquismo y la hipercolesterolemia 3. dolor torácico típico de isquemia cardiaca 4. La auscultación revela un galope S4, que puede ser visto con isquemia de miocardio, debido a incumplimiento relativo de la cardiopatía isquémica, 5. Hipertensión, taquicardia y diaforesis = activación simpática.
  • 7. Diagnostico  La duración del dolor y los hallazgos electrocardiográficos (ECG) sugieren un infarto agudo de miocardio (IM).  Idx: IAM con elevación del segmento ST
  • 8. Tratamiento: Administrar la aspirina y un betabloqueador, y evaluar si es candidato a la rápida reperfusión del miocardio, es decir, el tratamiento con trombolíticos o intervención coronaria percutánea.
  • 9. Conclusión: 1. La sospecha de infarto agudo de miocardio basado en los hallazgos clínicos y ECG. 2. Decidir si el paciente tiene indicaciones o contraindicaciones para trombolíticos o intervención coronaria percutánea primaria 3. Otros diagnósticos que podrían imitar al infarto agudo de miocardio, pero no se beneficiaría o que pueda ser agravada por la anticoagulación o trombolisis*
  • 11.  Un hombre de 72 años de edad, se presenta a la oficina quejándose de empeoramiento de disnea de esfuerzo de varias semanas. Anteriormente, había sido capaz de trabajar en su jardín y cortar el césped, pero ahora siente dificultad para respirar después de caminar 100 metros. No tiene dolor en el pecho cuando camina, aunque en el pasado ha experimentado episodios de presión retroesternal con el ejercicio extenuante. Recientemente se había sentido mareado, como si estuviera a punto de desmayarse al subir un tramo de escaleras, pero el síntoma pasó después de que él se sentó.
  • 12.  Él ha tenido algunos problemas para dormir por la noche y se tiene que apoyar con dos almohadas. De vez en cuando, se despierta en la noche sintiendo falta de aliento, que se alivia al sentarse unos minutos en posición vertical y las piernas colgando sobre la cama. Sus pies se encuentran con edema, especialmente por la noche. Él niega cualquier historia clínica significativa, no toma medicamentos, y se enorgullece del hecho de que él no ha visto un médico en años. No fuma ni bebe alcohol.
  • 13.  EF: está afebril, con FC 86 x´, TA 115/92 mm Hg y FR de 16x´.  El examen de la cabeza y el cuello revela mucosa oral rosada, sin palidez, una glándula tiroides normal, y distensión de las venas del cuello. Ruidos inspiratorios crepitantes. En la exploración cardíaca, su ritmo cardíaco es normal con unos S1 normales y un segundo ruido cardíaco que se partió durante la espiración, un S4 en el ápice, un impulso sin desplazamiento apical y un soplo sistólico tardío en horas pico en el borde esternal superior derecho que se irradia a sus carótidas. Las astas carótidas han disminuido amplitud.
  • 14. Resumen:  Un hombre de 72 años de edad,  se queja de varias semanas de empeoramiento de disnea de esfuerzo.  angina de pecho con el esfuerzo extenuante y cerca de síncope al subir un tramo de escaleras,  y ahora tiene síntomas de insuficiencia cardíaca, como la ortopnea y la disnea paroxística nocturna.
  • 15. Diagnostico  La insuficiencia cardíaca es sugerida por los signos físicos de la sobrecarga de volumen (edema de pedal, la presión venosa yugular elevada, y crujidos sugiriendo edema pulmonar).  La causa de su insuficiencia cardiaca puede ser la estenosis valvular aórtica, dado el soplo sistólico tardío que se irradia a la carótida, el desdoblamiento paradójico de su segundo ruido cardíaco.  Idx: Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), posiblemente como resultado de la estenosis aórtica.
  • 16. Diagnostico:  Ecocardiograma para evaluar el área de la válvula aórtica, así como la función sistólica del ventrículo izquierdo.
  • 17. Conclusión:  Se trata de un paciente anciano con signos y síntomas de la estenosis aórtica. El trastorno valvular, ha pasado de angina previa y los síntomas presincopales a la insuficiencia cardiaca, lo que refleja la gravedad de empeoramiento de la estenosis y el pronóstico empeora por la supervivencia. Este paciente debe someterse a una evaluación urgente de del área de superficie de la válvula aórtica y el estado de la arteria coronaria para evaluar la necesidad de remplazo de la válvula.
  • 19.  Una mujer de 26 años de edad que acude al hospital por la aparición repentina de palpitaciones y dificultad respiratoria severa y tos. Informa que ha experimentado varios episodios de palpitaciones en el pasado, muchas veces dura un día o dos, pero nunca con disnea de esta manera. Tiene antecedentes de fiebre reumática a la edad de 14 años. Tiene ahora 20 semanas de embarazo de su primer hijo y toma vitaminas prenatales. Niega el uso de otros medicamentos, el tabaco, el alcohol o drogas ilícitas.
  • 20.  En el examen, FC 110 y 130 x´ y está de forma irregular, con TA 92/65 mmHg, FR 24 x´ y SatO2 94% en aire ambiente. Se siente incómoda, con esfuerzo respiratorio. Está tosiendo produciendo cantidades escasas de esputo espumoso con un tinte rosado. Tiene mejillas sonrosadas y una presión normal de la vena yugular. Tiene estertores inspiratorios crepitantes bilaterales en las bases. En la exploración cardíaca, su ritmo cardíaco está de forma irregular con un S1 fuertes y de tono bajo, soplo diastólico en el ápice. Su fondo uterino es palpable en el ombligo, y no tiene edema periférico.
  • 22. Resumen:  Esta mujer de 26 años de edad,  Antecedentes de fiebre reumática durante la adolescencia,  2do trimestre del embarazo  Aparición aguda de palpitaciones.  Con FA con una respuesta ventricular rápida.
  • 23. Diagnostico  Con ruido diastólico y "mejillas sonrosadas" son las características de la estenosis mitral, que es la probable causa de su FA como consecuencia de la dilatación de la aurícula izquierda.  Debido al volumen creciente de la sangre asociada con el embarazo y la aparición de taquicardia y pérdida de la contracción auricular, la fibrilación auricular le ha causado el desarrollo de edema pulmonar. Idx: Fibrilación auricular causada por la enfermedad reumática del corazón.
  • 24. Siguiente paso:  Control de la frecuencia cardíaca con beta-bloqueadores por vía intravenosa.
  • 26. Un hombre de 42 años de edad, es llevado a la sala de emergencia en ambulancia, después de un inicio repentino de dolor severo retroesternal que comenzó hace una hora mientras se encontraba en su casa cortando el césped. Él describe el dolor como constante agudo, y sin relación con el movimiento. No mejoro después de tres dosis de nitroglicerina sublingual administrados por los paramédicos, mientras se dirigía al hospital. Nunca ha tenido síntomas como estos antes. Su historial médico es sólo la hipertensión, para lo cual toma enalapril. No hay enfermedades cardíacas en su familia. No fuma, ni bebé alcohol o usa drogas ilícitas. Es un entrenador de baloncesto en una escuela secundaria local, y suele ser físicamente muy activo.
  • 27.  En el examen físico, es un hombre alto, con brazos y piernas largas, que parece incómodo y sudoroso, está tumbado en la camilla con los ojos cerrados. Está afebril, con una FC 118 x´, y la TA 156/100mmHg en el brazo derecho y 188/94 mmHg en el brazo izquierdo. Su cabeza y cuello normales. Su pecho es claro a la auscultación bilateral y el hallazgo importante es de pectus excavatum. Su frecuencia cardiaca es taquicardia y regular, con un suave murmullo diastólico precoz en el borde esternal derecho. Su examen abdominal es normal, y el examen neurológico normal. Su radiografía de tórax muestra un ensanchamiento del mediastino.
  • 28. Resumen:  Un hombre de 42 años de edad  Dolor torácico intenso, que no se alivia con nitroglicerina.  Su presión arterial es elevada, pero asimétrica en sus brazos,  Tiene un soplo de insuficiencia aórtica.  La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento del mediastino.
  • 29. Diagnostico  Todas estas características sugieren la disección aórtica es la causa de su dolor. Es alto, con pectus excavatum y otras características del síndrome de Marfan, que puede ser la causa subyacente de su disección. Idx: Disección aórtica.
  • 30. Paso a seguir:  Administrar por vía intravenosa un betabloqueador y llevar a cabo un procedimiento de imagen no invasiva como la ecocardiografía transesofágica (ETE), CT (tomografía computarizada) la angiografía, o imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • 31. Conclusión: La mayoría de los pacientes con dolor torácico buscan atención médica, ya que se preocupan por un infarto de miocardio (IM). La diferenciación de otras condiciones de dolor en el pecho es importante porque algunas condiciones subyacentes, como la disección aórtica, podría agravarse por el tratamiento de infarto de miocardio por ejemplo, la anticoagulación con heparina o el uso de trombolíticos. En pacientes hipertensos con la disección esta indicada la reducción urgente de la presión arterial para limitar la propagación de la disección.
  • 33.  Un hombre de 72 años de edad, es llevado a la sala de urgencias tras sufrir un desmayo mientras estaba en la iglesia. Se había puesto de pie para cantar un himno y luego cayó al suelo. Su esposa que presenció el episodio, reporto que estuvo inconsciente durante unos 5 minutos. Cuando despertó, estaba aturdido por un minuto o dos. No presento movimientos anormales. Nunca había ocurrido, pero su esposa reporta que en los últimos meses ha tenido que restringir sus actividades, tales como cortar el césped, porque se debilita y se siente mareado. Con antecedentes sólo de osteoartritis de las rodillas, para lo cual toma acetaminofén.
  • 34.  En el examen, está alerta, locuaz y sonriente. Afebril, FC es regular 35x´, y TA 118/72 mmHg, que se mantiene sin cambios con el tiempo. Tiene contusiones en la cara, el brazo izquierdo y la pared torácica, pero sin heridas. Su pecho es claro a la auscultación y su ritmo cardíaco está normal, pero con bradicardia, con un impulso sin desplazamiento apical. Él no tiene ningún déficit focal. Los exámenes de laboratorio muestran recuentos sanguíneos normales, la función renal y los niveles séricos de electrolitos, enzimas cardíacas son normales.
  • 35. EKG
  • 36. Resumen  Un hombre de 72 años de edad  Episodio sincopal testigo, que fue breve y no se asocia con la actividad convulsiva.  Ha reducido su tolerancia al ejercicio recientemente debido a la debilidad y los síntomas pre-sincopales.  Con bradicardia de tercer grado AV en el ECG.
  • 37. Diagnostico:  Síncope como consecuencia bloqueo AV de tercer grado
  • 38. Paso a seguir:  La colocación de marcapaso temporal transcutáneo o transvenoso y evaluación para la colocación de un marcapasos permanente.
  • 39. Conclusión:  Hay dos consideraciones importantes en el manejo de este paciente: la causa y la gestion de su bloqueo AV. Él debe ser evaluado para el infarto de miocardio y anomalías cardiacas estructurales. Si esta evaluación es negativa, simplemente pueden tener una enfermedad del sistema de conducción como consecuencia del envejecimiento. Respecto a la gestión temporal, atropina o isoproterenol puede ser utilizado cuando el bloqueo de conducción está en el nivel del nodo AV pero en este caso la frecuencia cardíaca es inferior a 40 x´ y el límite del QRS se ensancha, lo que sugiere que el defecto está por debajo del nodo AV, has de His.