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Dr. Juan Pablo Villa Barragán 
Lic. En Enfermería. Ma. Cecilia Luengas 
Dr. César Scorza 
Dra. María de la Luz Iracheta 
Lic. Angélica Martínez
Evaluación 
1. ¿Qué es calidad? 
2. ¿Cuántos tipos de calidad existen? 
3. ¿Qué es un sistema? 
4. ¿Qué es un sistema de salud? 
5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica? 
6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad? 
7. ¿Cuáles son las metas internacionales? 
8. ¿Qué es una política de calidad? 
9. ¿Qué es liderazgo? 
10. ¿Qué es un plan maestro?
Complejidad de la organización hospital 
Problemática 
Transición social, epidemiológica 
y social 
Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE 
Políticas Del Sector Salud 
Prestación de servicios 
Impacto de las 
acciones 
Deficiencias en 
la identificación 
del impacto 
Deficiente 
regulación de 
los servicios 
Políticas 
Internacionales 
Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto; 
Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención; 
deficientes modelos de atención alta especialidad 
Políticas de salud del 
corporativo 
Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004
Calidad de los servicios y seguridad del 
paciente 
Sistema de gestión de la Calidad 
PACIENTE: 
Movilización social y 
políticas 
institucionales 
GESTIÓN: Economía 
Desarrollo Hospitalario 
sustentable 
Programación con Marco Lógico 
Sistema de información y de los 
indicadores 
Coordinación con niveles de menor complejidad 
Capacitación de recursos humanos para la salud 
Investigación en todos los campos sociomédicos 
institucional y 
financiamiento 
METAS 
INTERNACIONALES: 
Medio ambiente y 
seguridad hospitalaria
Estructura Proceso Resultados 
CONJUNTO DE ELEMENTOS 
INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ QUE 
CONFORMAN UN TODO ARMÓNICO
General 
Es un atributo del 
proceso. 
Es la capacidad del 
servicio o producto 
de satisfacer las 
necesidades y 
expectativas del 
usuario 
Técnica 
Es la capacidad de 
responder al 
requerimiento 
sustantivo basado 
en la necesidad del 
cliente. Efectividad 
en el servicio 
Interpersonal 
Es identificada 
fundamentalme 
nte en el trato 
intercultural y 
horizontal del 
usuario del 
servicio, visto 
como cliente.
Definición 
CALIDAD 
“Conjunto de cualidades que representan a una 
persona o cosa; es un juicio de valor subjetivo 
que describe cualidades intrínsecas de un 
elemento.”
Modelo 
Deming Donabedian 
Norma ISO 
Dimensión Técnica 
Dimensión Interpersonal 
Modelo de Deming ,adaptado al SGC en el INP y a los criterios de Donabedian, 
para la Certificación por el CSG
Paradigma de calidad 
• Premisas básicas del SGC 
•Di lo que haces 
•Documéntalo 
•Haz lo que dices 
•Mide y analízalo 
•Mejóralo 
•Enfoque de procesos al usuario 
•Sistematización para la mejora de 
procesos
Mejora 
• No se puede mejorar nada que no se haya 
controlado 
Medición 
• No se puede controlar nada que no se haya 
medido 
Definición 
• No se puede medir nada que no se haya 
definido 
Identificación 
• No se puede definir nada que no se haya 
identificado
Documentación del Sistema 
1 Manual de Gestión de la Calidad 
1 Manual de Planeación de la Calidad 
1 Manual de Organización 
5 Procedimientos Normativos 
20 Procedimientos Operativos 
Registros de Calidad 
1 
2 
3 
4 
90 Instrucciones de cuidados enfermeros 
37 Instrucciones de aplicación médica 
Manuales Técnicos y Guías Clínicas
Comité de Calidad 
Alta Dirección 
Representante de la Dirección 
Comité de Calidad Institucional 
Auditores Internos 
Solicitudes de Acción 
Indicadores, Encuestas 
Solicitudes de Modificación o Creación 
Gerentes de Calidad 
Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo 
Áreas Operativas 
Flujo de Información 
Toma de decisiones 
FLUJO DE INFORMACIÓN 
Fuente: Manual del Comité de Calidad Institucional del INP, 2007 
I 
n 
f 
o 
r 
m 
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n 
S 
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g 
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G o 
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n
SATISFACCION DEL USUARIO 
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN 
GESTION DEL 
SISTEMA DE 
CALIDAD 
REVISIÓN POR 
LA DIRECCIÓN 
PROCESOS BÁSICOS 
PROCESOS DE SOPORTE 
MEDICIÓN, 
ANÁLISIS Y 
MEJORA 
CONTROL DE 
DOCUMENTOS
Modelos de evaluación 
Modelo ISO 
Es un sistema genérico que especifica los componentes necesarios de un 
sistema de gestión de calidad. (Misión, políticas y procedimientos). Certifica 
procesos. 
Modelo Joint 
Commission 
Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales ofertadas a la 
población. Determina estándares de calidad en el sector sanitario. Evalúa 
todos los sistemas de la oranización.Incluye derechos de los pacientes. 
Modelo EFQM 
Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus organizaciones. 
Indicadores de resultados económicos, clínicos, satisfacción del cliente, 
administración y gestión de recursos humanos. 
Modelo 
VISITATIE 
Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad clínica. 
(Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la mejora no la 
obtención de un certificado de cumplimento.
¿Qué es el Consejo de 
Salubridad General?
Historia 
• 1999, se integra la Comisión 
nacional de Certificación 
• 2001, se redefinieron los criterios de 
evaluación y el CSG 
• 2008, el CSG publicó Acuerdo para 
el desarrollo y funcionamiento del 
Sistema Nacional de Certificación de 
Establecimientos de Atención Médica 
(SiNaCEAM); con la participación de 
la Joint Commission International 
(JCI)
Consejo de Salubridad General 
• (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento 
en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados 
Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia 
directa del Presidente de la República y representa la 
segunda autoridad sanitaria del país.
Su ámbito de acción 
• Las organizaciones públicas y privadas, que 
constituyen al Sistema Nacional de Salud, 
• Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tres 
órdenes de gobierno federal, estatal y municipal. 
• El CSG emite disposiciones en materia de 
salubridad general de la República, que son 
obligatorias en todo el país.
¿Quien o Que es la 
Joint Commission International (JCI) ?
Joint Commission 
• La Joint Commission organización no gubernamental, 
independiente y sin ánimo de lucro 
• Acredita a más de 20 000 organizaciones en EUA 
• Hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidad 
mental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud
¿Qué es un 
Estándar de Calidad?
Estándares 
Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento 
con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados 
que deben estar solidamente establecidos en la 
organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el 
cuidado del paciente.
Estándar Internacional de 
Acreditación de Hospitales-Joint Commission 
International Acreeditation 
Los estándares se agrupan en funciones 
directamente relacionadas con la 
atención al paciente y otras funciones 
orientadas a facilitar una organización 
segura, eficaz y bien gestionada. 
Estas funciones se aplican a toda la 
organización así como a cada 
departamento, servicio o unidad dentro 
de la organización.
Criterios de Evaluación del Consejo de 
Salubridad General 
Consejo de Salubridad 
General 
Capítulo de 
Procesos y 
Resultados 
•II. Funciones de Atención al Paciente 
•III. Funciones de Apoyo a la Atención 
•IV. Sistema de Información 
Capítulo de 
Estructura 
• I Estructura
Características de la Cédula de 
Certificación de Hospitales 
• Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital. 
• Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de 
estándares 
• El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple,(10) 
no cumple (0)o cumple parcialmente (5). 
• Se enfoca en sistemas y procesos críticos. 
• Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.
¿Que es método rastreador? 
• Sigue la atención brindada a un paciente durante su 
estancia y la operación de sistemas críticos para la 
atención, por lo que el proceso de evaluación es más 
sencillo y lógico.
Política General 
de Calidad y Seguridad 
Los integrantes del Hospital Infantil de Tamaulipas estamos 
comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas de atención 
y de gestión de los servicios de salud , acordes con los estándares y 
metas internacionales por la calidad de la atención y seguridad del 
paciente, su familia y de los prestadores de servicio de acuerdo a lo 
establecido por el Consejo de Salubridad General.
Metodología de Consultoría- 
Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6. 
Diagnóstico 
de calidad 
Planeación 
Del 
proyecto 
Capacitación 
al Personal 
Documentación 
e 
Implementación 
Auditorias 
Internas 
Acciones de 
mejora y 
Revisión por la 
Dirección 
Criterios y estándares del 
Certificación por el Consejo 
CAPACITACIÓN 
• Criterios de Salud 
• Norma NMX-CC-9001-IMNC- 
2000 
•Joint Commission International 
Acreeditation 
Programa Hospitales
Estándares 
Centrados 
En el Paciente
Estándares centrados en el 
Paciente 
ACC Acceso y continuidad de la Atención 
PFR Derechos del Paciente y de su familia 
AOP Evaluación de pacientes 
SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico 
COP Atención de pacientes 
ASC Anestesia y atención Quirúrgica 
MMU Manejo y uso de medicamentos 
PFE Educación del paciente
PASOS ESTRATÉGICOS 
Primero 
Que exista una 
política escrita y 
accesible para todo 
el personal y 
pacientes 
Segundo 
Que existe un 
registro en 
expediente y una 
fuente definida de 
registro y de 
estadística 
Tercero 
Que se lleve a cabo 
en los servicios 
finales, de apoyo y 
generales
Acceso a la atención y continuidad 
de la misma 
La atención que un establecimiento hospitalario 
proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema 
integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades 
de atención, todo lo cual constituye una atención 
continuada. 
La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de: 
– Las necesidades del paciente que puede cubrir, 
– El flujo eficiente de servicios al paciente, y 
– La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de 
atención.
ACC Acceso y continuidad 
de la atención 
ACC1. Evaluación inicial de las 
necesidades del paciente. 
ACC 1.1 Ingreso a hospital/ 
observación / cuando no hay 
camas. 
ACC 1.1.1 Triage, 90% pacientes 
en urgencias < 15 minutos, CERO 
rechazos a mujeres 
embarazadas/ equipo en 
urgencias. 
ACC 1.1.2 Necesidades 
identificadas en el paciente. 
ACC 1.4 Criterios de ingreso y 
egreso a TI. 
ACC.2 PP garantizar la 
continuidad y la coordinación 
durante todo el proceso de 
atención. 
ACC 3. Planificación apropiada 
del alta 
ACC 3.1 Necesidades de 
servicios de apoyo alta. 
ACC 3.2 Instrucciones alta. 
ACC 4. Transferencia/ opciones 
DE referencia. 
ACC 4.2 Resumen clínico de 
transferencia. 
ACC 4.4 Registros de la 
transferencia. 
ACC 5. Transporte adecuado a/ 
Lista de servicios de ambulancia 
terrestre y aérea. 
ACC 6. Normatividad del 
transporte. 
ACC. 6.1 Calidad y Seguridad del 
Transporte. 
ACC 3.3 Instrucciones al alta. 
Expediente Clínico 
ACC 1.3 Resumen clínico 
ACC3.2 Resumen de alta 
ACC 4.4 Transferencia de 
pacientes 
Información al Paciente 
ACC 1 / ACC 1.2 Información: 1. Atención propuesta, 2. Resultados 
esperados, 3. Costos, 4. Demoras diagnóstico o tratamiento. 
ACC 1.3 Procedimientos para barreras en la comunicación / Accesos 
seguros discapacitados/ Comunicación efectiva médico-paciente. 
ACC 2.1 Información cambio y motivos de profesional responsable. 
ACC 3. Información al egreso. 
Competencias del Personal 
ACC.2.1 hay una persona calificada y responsable 
de la atención. 
ACC 4.3 durante el traslado. 
Admisión Continuidad 
Alta, derivación y 
seguimiento 
Transferencia de 
pacientes 
Transporte
Derechos del Paciente y su Familia 
La atención médica proporcionada debe brindarse de manera equitativa, 
fundamentada en un marco ético y legal adecuados, y bajo la seguridad de 
que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia 
para que puedan ser partícipes en las decisiones y procesos de la atención.
Derechos del Paciente y de su Familia 
Generales 
Consentimiento 
Informado 
Investigación 
Donación de 
Órganos 
PFR1/PFR1.1 /PFR4 
Identificación respeto a los 
derechos, sus valores y 
creencias 
PFR1.1.1 Apoyo espiritual 
PFR 1.2 necesidades de 
privacidad 
PFR 1.3 Responsabilidad con las 
pertenencias 
PFR 2 Participación del paciente 
y su familia 
PFR 3 Derecho a queja 
PFR 6 Consentimiento informado 
PFR 6.2 por terceros 
PFR 6.3 Para atención general 
PFR 6.4/4.1 Para procedimientos 
específicos 
PFR7 Investigación en seres 
humanos: 
-Beneficios 
-Riesgos 
-Alternativas, 
-No participación, 
-Protocolo 
-Consentimiento 
PFR 8 Consentimiento informado 
en investigación 
PFR 9 Supervisión de la 
investigación por el Comité 
PFR 10 Información sobre la 
donación de órganos 
PFR 11 PP sobre obtención y 
donación de órganos 
Información al paciente 
PFR 1 Información a la familia 
PFR 1.6 Confidencialidad 
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente 
PFR 5 escrita sobre sus derechos 
PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas 
PFR10 sobre donación de órganos o tejidos 
Pacientes vulnerables 
PFR 1.4 Protección contra agresiones físicas 
PFR 1.5 Identificación y protección 
Educación y capacitación del personal 
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia 
Pacientes con dolor y en agonía en Expediente 
PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a 
tratamientos para prolongar la vida 
PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor 
PFR 2.5 Agonía
Evaluación de pacientes 
La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar 
en múltiples áreas y servicios, requiere de una coordinación entre ellos y los 
profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo 
de evaluación dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la 
toma de decisiones.
Evaluación de 
Pacientes 
Evaluación de pacientes 
AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria 
para la valoración por cada disciplina clínica. 
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente / 
Valoración psicológica / Evaluación social y 
económica. 
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería. 
AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias. 
AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para 
valoraciones y revaloraciones. 
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos. 
AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración 
funcional. 
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales. 
AOP 1.8 Valoraciones especializadas. 
AOP 1.8.2 Valoración del dolor. 
AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y pre 
quirúrgica. 
AOP 4. Análisis e integración de las 
evaluaciones. 
AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo. 
Planificación del Alta 
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos / 
planeación del alta desde la admisión. 
AOP 2. Revaloraciones para la planificación del 
alta. 
Información al paciente 
AOP 4.1 Información sobre resultados de 
evaluaciones y diagnóstico confirmado. 
Expediente Clínico 
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas 
en expediente / marcos de tiempo. 
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones 
especializadas. 
Competencias y Educación del Personal 
Personal calificado para: 
ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional / 
valoración funcional. 
AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones. 
VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL 
PACIENTE
Servicios Auxiliares de 
Diagnóstico 
Son una base fundamental para un proceso efectivo de 
evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que 
funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan 
responder con precisión y oportunidad a las necesidades 
médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico.
Servicios Auxiliares de 
Diagnóstico 
LABORATORIO Y PATOLOGÍA 
SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable / 
laboratorio de urgencias / selección de fuentes 
externas. 
SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI. 
SAD 1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio 
y patología / radiología. 
SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de 
resultados / Documentación en expediente clínico. 
SAD 1.3.1Los resultados de laboratorio se informan 
por escrito o verbal empleando los dos identificadores 
SAD 1.4 Programa para la administración de equipo 
para laboratorio y patología. 
SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e 
identificación de reactivos y suministros. 
SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y 
transporte de muestras. 
SAD 1.7 Normas y rangos de referencia. 
SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control 
de calidad. 
SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es 
necesario. 
RADIOLOGÍA E IMAGEN 
SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad 
aplicable / servicio de radiología para estudios de 
urgencias / selección de fuentes externas. 
SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y 
pacientes / Manejo de RPBI. 
SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados 
esta debidamente identificado 
SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de 
resultados. / Documentación en expediente 
clínico./Reporte de estudios radiológicos y 
diagnóstico por imagen. 
SAD 2.5 Programa para la administración de equipo 
para radiología e imagen. 
SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e 
identificación de suministros. 
SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad. 
SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es 
necesario.
Atención de pacientes 
Perspectiva General 
Brindar una atención adecuada con un alto 
nivel de planificación, coordinación e 
integración de todos los profesionales que 
atienden al paciente.
Pacientes y Servicios de Alto Riesgo 
Terapia de Alimentos y Nutrición 
Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo. 
Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes: 
COP3.1 Emergencias 
COP3.2 Que requieren servicios de RCP 
COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y 
hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad 
365 días-24 hrs 
COP3.4 Comatosos o con soporte vital 
COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos 
COP3.6 Dializados 
COP3.7 Pacientes con sujeción 
COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo 
de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos 
COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo 
COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en el 
establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y 
necesidades del paciente. 
COP 4.1 La preparación, manipulación, almacenamiento, 
distribución, conservación de acuerdo a reglamentación 
vigente. 
COP 5. Administración y control de la terapia nutricional 
ATENCIÓN DE PACIENTES 
Prestación de la atención para todos los 
pacientes (Atención Uniforme) 
COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención uniforme. 
COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración de la atención 
(planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL PACIENTE 
COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos. 
Manejo del Dolor y Pacientes Terminales 
COP 6. Manejo del dolor: Identificación de pacientes, 
atención conforme a guías/ Acupuntura. 
COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales: 
atención adecuada a las necesidades del paciente y la 
familia, respeto a las necesidades y preferencias del 
paciente y su familia, apoyo y orientación espiritual, atención 
alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atención 
sensible en autopsia y donación de órganos, participación 
del paciente y su familia durante el proceso.
Salud Reproductiva, Materna y Perinatal 
COP 8. Políticas y procedimientos: 
Atención a la salud de la mujer en todas las etapas de 
su vida reproductiva. 
APEO, salud sexual, violencia familiar, detección 
oportuna de cáncer , atención del embarazo, parto y 
puerperio, atención del recién nacido (vacunación, tamiz 
neonatal). 
COP 8.1 Interrupción del embarazo, cesárea, legrado. 
COP. 8.2/8.3 Políticas, procedimientos, marcos 
legales y éticos 
COP.8.4 Atención a emergencias obstétricas y 
neonatales neonatal. 
COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada 
COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación) 
COP 2.3 Procedimientos 
COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes) 
COP 5. Terapia nutricional 
Medicina Complementaria : Acupuntura 
COP 9. Políticas y procedimientos: 
Pacientes con sobrepeso y obesidad 
COP 10. Políticas y procedimientos: 
COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de 
alto riesgo 
COP 4. Educación a familiares sobre suministros y 
limitaciones de la dieta 
COP 6. Educación a pacientes, familiares y personal 
sobre manejo del dolor 
COP 3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal 
(Tococirugía) RCP avanzado (Servicios Críticos). 
ATENCIÓN DE PACIENTES 
Expediente Clínico 
Educación y Capacitación
Anestesia y atención Objetivo 
quirúrgica 
Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde se 
utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, los 
procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos que 
requieran un consentimiento informado. 
El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas son 
procesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde la 
seguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluación 
completa, integral y un constante control del paciente, así como un 
consentimiento informado y un adecuado manejo de la 
información, del registro y documentación de la misma.
Organización y Gestión 
Anestesia y atención quirúrgica 
ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente. 
ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y procedimientos, supervisión y 
control) 
Sedación Anestesia Atención Quirúrgica 
ASC. 3 Administración de sedación 
moderada y profunda: políticas y 
procedimientos, diferencias entre 
pacientes pediátricos y adultos, control, 
consentimiento informado, 
disponibilidad y uso del equipo, 
evaluaciones pre sedación, control 
recuperación. Sedación por médicos no 
anestesiólogos. 
ASC. 4 Valoraciones preanestésica y pre-inducción. 
ASC. 5 Planificación de la anestesia. 
ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas. 
ASC.5.2 Técnica anestésica. 
ASC.5.3 Control permanente del estado 
fisiológico de pacientes. 
ASC.6 Control postanestésico, 
recuperación, alta y traslado. 
ASC.7 Planeación pre quirúrgica, riesgos. 
ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la 
atención quirúrgica. 
ASC. 7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y 
estado postoperatorio. 
ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiológico 
permanente durante y después de la 
cirugía. 
Expediente Clínico 
Educación y Capacitación 
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6 
Documentación del proceso anestésico 
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4 
Documentación del proceso quirúrgico 
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la 
sedación 
ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre 
riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. 
ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el 
proceso anestésico. 
ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre 
riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento 
quirúrgico.
Perspectiva General 
garantizar la efectividad y la continuidad del 
proceso de manejo y uso de medicamentos desde 
la selección y obtención del medicamento hasta el 
control de sus efectos sobre el paciente y los 
procesos de mejora de la calidad y seguridad del 
paciente involucrado. 
Manejo y uso de 
medicamentos
Manejo y uso de medicamentos 
Organización y Gestión 
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendo 
con reglamentación vigente, información y supervisión del proceso 
MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo o 
farmacólogo clínico 
Selección y 
adquisición 
Almacenamiento Orden y transición 
Preparación y 
dispensación 
Administración 
MMU 2 Selección del 
medicamento según 
necesidades del paciente; 
medicamento disponible y 
alternativas 
MMU 2.1 Comité de 
farmacovigilancia, 
protección de 
medicamentos, adquisición 
y control de nuevos 
MMU 2.2 Obtención de 
medicamentos inexistentes 
o fuera de horario 
MMU 3 Almacenamiento 
debido y seguro: estabilidad, 
etiquetado, inspección, los 
que trae el paciente 
MMU 3.1 Almacenamiento 
de productos nutricionales, 
medicamentos radiactivos y 
experimentales, muestras 
médicas, medicamentos de 
urgencia 
MMU 3.2 Medicamentos de 
urgencias: disponibilidad, 
accesibilidad, protección y 
control 
MMU 3.3 Sistema de retiro 
de circulación de 
medicamentos 
MMU 4 Seguridad del 
paciente, recetas y órdenes 
ilegibles, capacitación y 
conciliación de 
medicamentos 
MMU 4.1 Orden o receta 
completas y aceptadas 
MMU 4.2 Personal calificado 
y autorizado para ordenar y 
recetar 
MMU 4.3 Transcripción de 
medicamentos segura través 
de dos identificadores. 
MMU 4.4 Documentación en 
expediente clínico . 
MMU4.5 .Conciliación de 
medicamentos al ingreso y 
egreso. 
MMU 5 Preparación y 
dispensación con 
seguridad e higiene 
MMU 5.1 Idoneidad de 
recetas: tipo, dosis, 
frecuencia, vía, alergias, 
interacciones, fisiología 
MMU 5.2 Dispensación 
correcta 
MMU 5.3 Alimentación 
parenteral con seguridad e 
higiene 
MMU 6 Personal calificado, 
identificado, autorizado y 
limitado para administración 
MMU 6.1 Verificación de 
correctos 
MMU 6.2 Autoadministración 
de medicamentos.
Perspectiva General 
Se debe garantizar la participación y la toma de 
decisiones del paciente y de su familia 
fundamentados en un proceso de educación y 
aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la 
atención. 
1 
Evaluación de 
necesidades 
2 
Aprendizaje: 
Valores 
culturales, 
religiosos y 
destrezas 
3 
Conocimiento 
- Durante el 
proceso de 
atención 
-Posterior al alta 
Educación del Paciente 
Interacción con el profesional de la salud
Educación del paciente y de su familia PFE 1. 
1. Existe una estructura y un proceso adecuado para la 
educación en todo el establecimiento. 
Temas específicos de educación 
PFE. 1 Planificación de la educación. basados en 
la misión. 
PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde la 
valoración inicial. Evaluar tipos de procedimientos 
quirúrgicos, invasivos, tratamientos planificados y 
necesidades de enfermería para la atención después 
del alta. 
• Consentimiento informado 
•Prevención y autocuidado de enfermedades crónico 
degenerativas 
•Prevención, detección y atención de cáncer 
•Prevención de adicciones 
•Enfermedades prevenibles por vacunación 
•Factores de riesgo y signos de alarma 
PFE.2.1 Evaluación factores emocionales e 
intelectuales que obstaculicen las capacidades 
aprendizaje. 
• Creencias y valores; alfabetización 
• Barreras emocionales; limitaciones física y 
cognitivas; habilidad para un procedimiento. 
PFE. 4.1 Educación en áreas de alto 
riesgo: 
•Consejería para adolescentes, 
planificación familiar, violencia familiar, 
enfermedades crónico-degenerativas, 
patologías oncológicas, adicciones, 
vacunación, datos de alarma en las 
embarazadas. 
PFE. 5 Método de educación 
adecuados y útiles para el aprendizaje. 
•Interacción entre el personal y pacientes 
y familiares. 
•Reforzar educación oral con materiales 
escritos 
PFE 6. Profesionales de la salud 
colaboran en la educación. 
• Conocimiento del tema, tiempo y 
destrezas de comunicación. 
PFE. 3 Capacitación después del alta, debe 
incluir información sobre: 
• Cuando retomar actividades diarias; medidas 
preventivas; información cómo sobrellevar la 
enfermedad o discapacidad. 
• Recursos educativos de la comunidad. 
Organizaciones promoción a la salud. Se 
establecen relaciones de cooperación. 
PFE. 4 Educación incluye temas: 
•Uso seguro y efectivo de medicamentos 
•Uso seguro y efectivo de equipo médico 
•Prevención de interacciones medicamentosas y 
con alimentos 
•Dieta y nutrición 
•Manejo del dolor 
•Técnicas de rehabilitación 
•Higiene de manos dentro de la organización. 
Acciones para garantizar el aprendizaje 
PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje 
considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y 
cognitivas, disposición para el aprendizaje 
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información
Estándares 
Centrados en la 
GESTIÓN
Estándares Centrados en la Gestión 
QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del 
Paciente 
PCI Derechos del Paciente y de su familia 
GLD Evaluación de pacientes 
FMS Atención de pacientes 
SQE Anestesia y atención Quirúrgica 
MCI Manejo y uso de medicamentos
Quality Improvement and Patient Safety 
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
Perspectiva General 
Mejora de la Calidad y Seguridad 
del Paciente 
La reducción permanente de los riesgos para el 
paciente y el personal es compromiso del establecimiento 
por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del 
Paciente debe tener un enfoque global e integral 
cimentado en el liderazgo, cultura y cambio 
organizacional, proactividad y demostración de mejoras 
sostenidas.
Áreas de Enfoque 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Liderazgo y planificación 
Diseño de los procesos clínicos y de gestión 
Recolección de datos para el control de calidad 
(indicadores) 
Análisis de los datos 
Implementación y estandarización de mejoras
¿ Qué se evalúa? 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Liderazgo y planificación 
Programa de la calidad y seguridad del paciente 
• Dirección y control de procesos 
• Cultura de calidad todas las áreas y servicios de atención 
• Programa de calidad de laboratorio clínico y manejo de riesgos 
• Oficina de seguridad del paciente 
Priorización de procesos a controlar 
• Metas internacionales para la seguridad del paciente 
• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología 
• Difusión de la información
¿ Qué se evalúa? 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Diseño de los procesos clínicos y de gestión 
Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad 
• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica, 
literatura científica 
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto 
• Prioridades de los pacientes y su familia 
• Indicadores 
Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención 
• Estandarización de procesos de atención médica 
• Reducción de riesgos 
• Uso eficiente de recursos 
• Atención oportuna y efectiva 
• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso 
metodológico
¿ Qué se evalúa? 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Consentimiento informado 
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios 
• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación, 
contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos, normatividad, 
satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx clínicos, administración 
financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente 
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP 
Seleccionar proceso, 
procedimiento o 
resultado a medir 
Ciencia y evidencia de 
respaldo 
Forma, fuente y 
frecuencia de medición 
Seguimiento de control 
(estructura, proceso y 
resultado) / Relación con 
Análisis 
Relación con mejora de 
la calidad y seguridad del 
paciente 
Difusión
¿ Qué se evalúa? 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Análisis de los datos de control 
Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información 
• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis 
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión 
Proceso de análisis 
• Frecuencia de mediciones 
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas 
Eventos centinela 
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con 
el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto 
o al paciente equivocado 
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD 
Evitar tendencias y variaciones no deseadas 
• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la 
administración de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos 
en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos 
por el al hospital 
Comité de Calidad 
• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”
¿ Qué se evalúa? 
Mejora de la Calidad y 
Seguridad del Paciente 
Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y 
multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones 
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos 
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión 
Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos 
• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal 
• Priorizar riesgos al menos una vez al año 
• Uso de herramienta para reducción de riesgos 
• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente 
QPS 
Diseño de los procesos 
clínicos y de gestión 
Recolección de datos Análisis de datos Mejora 
QPS 2 El establecimiento diseña y 
modifica procesos conforme a los 
principios de mejora de la calidad, 
coincidiendo con las características del 
hospital y las necesidades del paciente 
y cumpliendo con reglamentación 
vigente, mejores prácticas y guías 
QPS 2.1 La atención clínica se otorga 
de acuerdo a guías y lineamientos 
actualizados y estandarizados / Existe 
una guía para los 10 motivos de egreso 
más frecuentes 
QPS 3 Identificación de indicadores 
clave 
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico 
Evaluación del paciente: laboratorio – 
radiología e imagen – cirugía – uso de 
medicamentos y errores de medicación 
– anestesia y sedación – uso de sangre 
y hemoderivados – disponibilidad, 
contenido y uso del expediente clínico – 
control de infecciones – investigación 
clínica 
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de 
Gestión 
Obtención de suministros – informe de 
actividades – manejo de riesgos – 
satisfacción del paciente y su familia – 
datos demográficos y diagnósticos 
clínicos – seguridad del paciente y del 
personal 
QPS 4 Personal capacitado, 
experiencia, uso de herramientas y 
técnicas estadísticas 
QPS 4.1 Frecuencia del análisis 
QPS 4.2 Comparaciones internas y 
externas o con estándares 
QPS 5 Eventos centinela (definición, 
análisis y acciones) 
QPS 6 Análisis e identificación de 
eventos adversos (transfusiones, 
efectos graves y errores de medicación, 
discrepancia entre diagnósticos pre y 
pos operatorios, sedación y anestesia) 
QPS 7 Identificación, análisis y acciones 
sobre eventos por omisión 
QPS 8 Lograr y mantener las mejoras 
de la calidad y seguridad, 
documentarlas 
QPS 9 Actividades de mejora y de 
seguridad para las áreas prioritarias que 
identificaron los líderes, recursos 
necesarios, evidencia disponible de una 
mejora efectiva y sostenida, 
documentación y difusión 
QPS 10 Definir e implementar un 
programa permanente de identificación 
y reducción de eventos adversos y 
riesgos inesperados de seguridad y para 
los pacientes y personal 
P l a n 
M a e s t r o 
Liderazgo y 
planificación 
QPS 1 Participan en la prestación y control del programa 
QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa 
QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora 
QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico 
QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal 
QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa
Prevention and Control of Infections 
Prevención y control de Infecciones
Perspectiva General 
El “Programa de Control de 
Infecciones” 
tiene como objetivo identificar y 
disminuir, de manera proactiva y 
coordinada, los riesgos de contraer y 
transmitir infecciones entre los 
pacientes, el personal y toda persona que 
se encuentre en el hospital. 
Prevención 
y Control de Infecciones
Áreas de enfoque 
Liderazgo y coordinación del programa 
Foco del programa 
Procedimientos de aislamiento 
Técnicas de barrera e higiene de manos 
Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del 
paciente 
Educación al personal 
Prevención 
y Control de Infecciones
Liderazgo y coordinación 
Es supervisado y elaborado por 
personal capacitado y 
multidisciplinario 
se basa en el conocimiento científico 
actual y tiene fundamento en 
normatividad y reglamentación vigente 
abarca todas las áreas del 
establecimiento y cuenta con los 
insumos necesarios 
Foco del programa 
Se identifican los procesos asociados 
al riesgo de infección 
Se implementan estrategias para 
reducir los riesgos 
Se integra el Programa con la mejora 
de la calidad y la seguridad del 
paciente 
¿Qué se evalúa? 
Prevención 
y Control de Infecciones 
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Procedimientos de 
aislamiento 
Precauciones de barrera y 
procedimientos de protección a 
pacientes, visitantes, personal y 
pacientes inmunodeprimidos. 
Técnicas de barrera 
e higiene de manos 
Identificación de situaciones dónde se 
requieran y capacitación para su uso 
Identificación de áreas precisas de 
lavado de manos y procesos de 
desinfección de superficies 
Evaluación de procedimientos de lavado 
de manos y desinfección 
¿Qué se evalúa? 
Prevención 
y Control de Infecciones 
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Integración con la mejora de la 
calidad y seguridad 
Se realizan mediciones, construyen 
indicadores y tasas 
se emplean para diseñar o 
modificar procesos que reduzcan 
los riesgos de infección 
Se comparan con otros 
establecimientos 
los resultados se comunican al 
personal y a las autoridades 
correspondientes. 
Educación al personal 
Imparte educación y capacitación al 
personal, pacientes y familiares 
para la reducción de las infecciones 
nosocomiales 
¿Qué se evalúa? 
Prevención 
y Control de Infecciones 
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Prevención ¿Cómo se evalúa? 
Revisión de Documentos 
Rastreador del Sistema de Infecciones 
Nosocomiales 
Rastreadores de paciente 
y Control de Infecciones
PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado. 
PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución. 
PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigente 
PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones 
PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento y 
necesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva. 
PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización. 
PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias, 
dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes, 
infecciones emergente o recurrentes. 
PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. 
PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso de 
materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama. 
PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciosos 
PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas. 
PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controles 
mecánicos y de ingeniería. 
PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas. 
PCI 8. Protección a pacientes, 
visitantes y personal. Aislamiento 
conforme a normas y guías clínicas, 
capacitación del personal en técnicas 
de aislamiento, políticas de acceso. 
Habitaciones: limpieza y presión 
negativa. 
PCI 9. Disponibilidad de recursos, uso 
correcto, identificación de áreas. 
PCI 11. Educación sobre prevención y 
control de infecciones a personal, 
pacientes y familiares. 
PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad y 
seguridad del paciente, liderazgo, supervisión. 
PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso de 
indicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual de 
infecciones nosocomiales. 
PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones. 
PCI 10.4 Bases de datos comparativas. 
PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y personal. 
PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente. 
LIDERAZGO Y 
COORDINACIÓN DEL 
PROGRAMA 
FOCO DEL PROGRAMA 
PROCEDIMIENTOS DE 
AISLAMIENTO 
TÉCNICAS DE BARRERA E 
HIGIENE DE MANOS 
EDUCACIÓN AL PERSONAL 
INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE 
LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 
Prevención y Control de 
Infecciones 
PLAN MAESTRO 
Prevención 
y Control de Infecciones
Goverment, Leadership and Direction
Perspectiva General 
Gobierno , Liderazgo y 
Todas las actividades del hospital se gestionan con un 
liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan, 
administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la 
misión y visión del hospital, la normatividad y 
reglamentación vigente y bajo un marco ético que genere 
mejores resultados. 
Dirección
Áreas de Enfoque 
Gobierno 
Liderazgo 
Dirección de Departamentos y Servicios 
Ética 
Gobierno , Liderazgo y 
Dirección
Definición, establecimiento 
y control del marco ético y 
legal del establecimiento y 
del personal 
Los responsables del cuerpo de 
gobierno llevan a cabo la 
planeación estratégica y operativa 
del establecimiento 
 Capacitación en la mejora de la calidad y 
seguridad del paciente 
 Selección y capacitación del personal 
 Control de los servicios y desempeño del 
personal 
GLD 
Garantizan los recursos 
necesarios 
Cumplimiento de leyes, 
reglamentos y normatividad 
vigente 
Supervisión de servicios 
subrogados 
Humanos 
Materiales 
Financieros 
Tecnológicos 
 Identificación de necesidades de los 
pacientes y la comunidad 
¿Qué se evalúa?
• GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por los 
directivos 
• GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales y 
profesionales 
Ética 
Gobierno Liderazgo Dirección de deptos. y 
servicios 
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la 
estructura organizativa del establecimiento, las 
responsabilidades y evaluación del desempeño 
de los directivos / Existen estructuras 
organizacionales efectivas de acuerdo a la 
estructura y complejidad de la organización / 
Personal familiarizado con misión, visión y 
valores del hospital. 
GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobación 
de: misión, planes estratégicos, políticas y 
procedimientos, programas de capacitación, 
educación médica e investigaciones / Aprobación 
del capital y presupuestos / Aprobación del plan 
del establecimiento para la calidad y seguridad 
del paciente / Recepción de informes del 
seguimiento del plan. 
GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre: 
nombramiento del director general / Evolución 
del desempeño del gerente general / 
Implementación de procesos que propician y 
respaldan la comunicación y cooperación / 
Licencia del Responsable Sanitario del Hospital. 
GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento. 
GLD.3 Participación de los responsables de áreas, 
participan en la elaboración de la misión, así como las 
políticas y procedimientos para cumplir con la misma. 
GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la 
educación de la comunidad sobre promoción de la salud y 
prevención de enfermedades / Se proporcionan servicios 
acorde con la misión. 
GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendaciones 
de organismos gubernamentales en relación con el equipo 
y los insumos para proporcionar los servicios /Existe un 
proceso para la aprobación de servicios contratados así 
como evaluaciones a estos servicios. 
GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros recibieron 
educación con conceptos y métodos de mejora de la 
calidad / Participan en procesos de mejora de la calidad y 
seguridad de los pacientes / Se controla el desempeño 
profesional. 
GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal, 
retención del personal, desarrollo individual y educación 
continua del personal. 
GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación e 
integración de servicios dentro de cada área y con 
otras áreas o servicios. 
GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o servicio 
recomiendan: el espacio, equipo, competencia del 
personal, otros recursos para prestar el servicio. 
GLD.5.5 Los responsables de área implementan 
controles de calidad en los servicios prestados, 
desempeño del personal/ Se proporciona a los 
responsables de área o servicio los datos y la 
información necesaria para mejorar los servicios e 
informan los resultados obtenidos. 
GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente. 
GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica. 
GLD Gobierno, liderazgo y dirección
Facility Management and Safety
Perspectiva General 
Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo 
médico y no médico para proporcionar una instalación segura y funcional que ofrezca 
apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a través de acciones y 
estrategias clave, como: 
Reducir y 
controlar 
peligros y 
riesgos 
Prevenir 
accidentes 
y lesiones 
Mantener 
condicion 
es seguras 
Gestión y Seguridad de la 
Instalación
Áreas de Enfoque y ¿Qué se 
evalúa? 
Liderazgo y 
planificació 
n 
- Reducir y 
controlar peligros y 
riesgos 
- Prevenir 
accidentes y 
lesiones 
- Mantener 
condiciones 
seguras 
Seguridad 
y 
protección 
Materiales 
peligrosos 
Manejo de 
emergencia 
s 
Seguridad 
contra 
incendios 
Educación 
al personal 
Equipo 
médico 
Sistemas 
de 
servicios 
básicos 
Gestión y Seguridad de la 
Instalación
Liderazgo y planificación 
FMS 1. Cumplimiento de reglamentación 
vigente. 
FMS 2. Diseño e implementación de planes 
para el manejo de riesgos 
FMS 3. Personal calificado para la 
supervisión e implementación 
FMS 4. Programa para controlar el manejo 
de riesgos 
Seguridad y protección 
FMS.4 Planificación e implementación de un 
programa para proporcionar un entorno físico seguro 
y protegido. Comité de Protección Civil. 
FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la 
reducción de riesgos 
FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la 
actualización o sustitución de sistemas, edificios o 
componentes clave, por inspección de la instalación 
y cumplimiento de leyes. 
Materiales Peligrosos 
FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo, 
almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre 
accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos 
específicos 
Gestión y seguridad de las 
instalaciones 
Gestión y Seguridad de la 
Instalación
Gestión y seguridad de las 
Gestión y Seguridad de la 
Instalación 
Manejo de Emergencias 
Seguridad contra incendios 
FMS.7 Programa integral de seguridad contra 
incendios que incluya todas las áreas del Hospital. 
FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación 
de riesgos, detección temprana y extinción de fuego 
y humo, evacuación segura. 
FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta, 
capacitación. 
FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas 
libres de humo de tabaco. 
instalaciones 
FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias, 
planificación de la respuesta, coordinación de 
acciones con el Comité Estatal de Protección Civil. 
Documentación, dictamen de seguridad estructural, 
mapa de riesgos del establecimiento. 
FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta. 
Equipo Médico 
FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento 
FMS. 8.1 Control del Programa, mejora. 
FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de 
productos y equipo.
Sistema Servicios Básicos 
FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía 
eléctrica 
FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación 
o interrupción del agua potable, fuentes alternativas. 
FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los 
sistemas clave. 
FMS. 10.1 Calidad del agua 
FMS. 10.2 Información y mejora del Programa. 
Educación del Personal 
FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar 
una instalación segura. 
FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en 
cada una de las áreas de enfoque (planes). 
FMS. 11.3. Simulacros 
Gestión y seguridad de las 
instalaciones 
Gestión y Seguridad de la 
Instalación
Gestión y Seguridad de la 
Instalación 
Gestión y seguridad de las 
instalaciones 
FUEGO 
EQUIPO MEDICO 
MATERIALES 
PELIGROSOS 
EMERGENCIAS Y 
DESASTRES 
SISTEMAS Y SERVICIOS 
BASICOS 
SEGURIDAD Y 
PROTECCIÓN 
Equipo contra incendios 
Programa contra el tabaquismo 
Mantenimiento preventivo y correctivo 
Programa de retiro de equipo obsoleto 
Inventario de sustancia químicas, radioactivas y 
quimioterapias. RPBI 
Simulacros 
Plan para Pandemias 
Agua, Energía eléctrica, gases medicinales 
Plantas de emergencia 
Uso de identificación 
Robo o extravió de infante
Staff Qualifications and Education
Perspectiva General 
Calificación y Educación del 
Es necesario contar con personal capacitado y 
calificado para cumplir la misión del 
establecimiento y cubrir las necesidades de los 
pacientes. 
Los responsables del hospital deben de contar 
con políticas y procesos coordinados, 
estandarizados y eficientes para el 
reclutamiento, evaluación, designación y 
capacitación del personal 
Personal
Áreas de Enfoque 
Calificación y Educación del 
 Planificación 
 Orientación y Educación 
 Personal Médico 
 Personal de Enfermería 
 Otros Profesionales de la Salud 
Personal
Evaluación de Capacitación del Personal 
Planificación 
 Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y 
requisitos internos 
 Define las responsabilidades conforme al perfil de 
puesto 
 Elabora e implementa procesos de evaluación, 
reclutamiento y designación 
 Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean 
coherentes con las necesidades del paciente 
 Obtiene información documentada del personal y asigna 
al personal 
Orientación y 
Educación 
 Educación al personal acerca del funcionamiento de su 
área y responsabilidades 
 Capacitación al personal designado en RCP y su 
actualización cada 2 años 
 Programa académico para médicos, enfermeras, 
profesionales de la salud y administrativos 
 Programa de salud y seguridad para el personal 
(vacunación, prevención y control de infecciones) 
Calificación y Educación del 
Personal
Evaluación de Capacitación del Personal 
Personal 
Médico 
 Proceso de verificación de competencia, 
documentación (Originalidad) y revisión de 
expediente cada 3 años 
 Evaluación de desempeño 
Personal de 
Enfermería, 
Profesionales de la 
Salud 
 Proceso de verificación de competencia, 
documentación (Originalidad) 
 Identificación y asignación de responsabilidades 
 Participación en actividades de mejora 
Calificación y Educación del 
Personal
Sesión 
de 
apertura 
Revisión de 
Documentos 
Sesión sobre 
calificaciones 
y educación 
del personal 
Rastreador 
del sistema 
de 
información 
Sesión de 
Liderazgo 
Rastreadores de 
paciente y de 
sistemas 
¿ Cómo se evalúa? 
Calificación y Educación del 
Personal
Calificaciones y Educación del Personal 
SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos deseados de todos el personal. 
SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto. 
SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal. 
SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clínico y no 
clínico sean coherentes con las necesidades del paciente. 
SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial 
laboral) 
SQE 6. Asignación del personal. 
SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus responsabilidades. 
SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años 
SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal. 
SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por un programa 
académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en formación. Asignación de médicos 
internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas complementarias, número de alumnos. 
SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de infecciones) 
SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar 
competencias. Verificación de fuente original, documentos 
actualizados y vigentes, revisión de expedientes al menos cada 3 
años. 
SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios. 
SQE 11. Evaluación del desempeño. 
SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar 
competencias. Verificación de fuente original.}SQE 13. Identificación y 
asignación de responsabilidades. 
SQE 14. Participación en actividades de mejora. 
PLANIFICACIÓN 
ORIENTACIÓN Y 
EDUCACIÓN 
PERSONAL MÉDICO 
PERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS 
PROFESIONALES DE LA SALUD 
Plan Maestro 
SQE
Management of Communication and Information
Perspectiva General 
Manejo de la Comunicación 
Las fallas de comunicación son una de las 
causas principales y más comunes de los 
incidentes de seguridad de los pacientes y de 
la mala calidad de la atención. 
La información es un recurso que las 
autoridades deben manejar en forma efectiva 
para mejorar los resultados de los pacientes y 
el desempeno de la organización 
y de la Información
Áreas de Enfoque 
Comunicación con la comunidad 
Comunicación con los pacientes y sus 
familiares 
Comunicación entre prestadores, dentro 
y fuera del establecimiento 
Liderazgo y planificación 
Expediente clínico del paciente 
Manejo de la 
Comunicación y de la 
Información
Con la Comunidad 
o Facilitar el acceso a la atención. 
o Información sobre los servicios otorgados y su calidad. 
Con pacientes y familiares 
o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y 
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar 
atención. 
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos 
de paciente. 
¿Qué se evalúa? 
Manejo de la 
Comunicación y de la 
Información
¿Qué se evalúa? 
Manejo de la Comunicación 
En el establecimiento 
Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros 
establecimientos, con pacientes y familiares. 
Comunicación y coordinación entre áreas y servicios. 
Disponibilidad del expediente clínico. 
Información del paciente durante la transferencia del paciente. 
y de la Información
Planificación y diseño 
de procesos del 
manejo de la 
información. 
Privacidad / 
Confidencialidad. 
Seguridad e 
integridad de la 
información. 
Conservación del 
expediente 
Requisitos para 
elaborar políticas y 
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Certificación hospitales

  • 1. Dr. Juan Pablo Villa Barragán Lic. En Enfermería. Ma. Cecilia Luengas Dr. César Scorza Dra. María de la Luz Iracheta Lic. Angélica Martínez
  • 2. Evaluación 1. ¿Qué es calidad? 2. ¿Cuántos tipos de calidad existen? 3. ¿Qué es un sistema? 4. ¿Qué es un sistema de salud? 5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica? 6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad? 7. ¿Cuáles son las metas internacionales? 8. ¿Qué es una política de calidad? 9. ¿Qué es liderazgo? 10. ¿Qué es un plan maestro?
  • 3. Complejidad de la organización hospital Problemática Transición social, epidemiológica y social Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE Políticas Del Sector Salud Prestación de servicios Impacto de las acciones Deficiencias en la identificación del impacto Deficiente regulación de los servicios Políticas Internacionales Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto; Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención; deficientes modelos de atención alta especialidad Políticas de salud del corporativo Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004
  • 4. Calidad de los servicios y seguridad del paciente Sistema de gestión de la Calidad PACIENTE: Movilización social y políticas institucionales GESTIÓN: Economía Desarrollo Hospitalario sustentable Programación con Marco Lógico Sistema de información y de los indicadores Coordinación con niveles de menor complejidad Capacitación de recursos humanos para la salud Investigación en todos los campos sociomédicos institucional y financiamiento METAS INTERNACIONALES: Medio ambiente y seguridad hospitalaria
  • 5. Estructura Proceso Resultados CONJUNTO DE ELEMENTOS INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ QUE CONFORMAN UN TODO ARMÓNICO
  • 6. General Es un atributo del proceso. Es la capacidad del servicio o producto de satisfacer las necesidades y expectativas del usuario Técnica Es la capacidad de responder al requerimiento sustantivo basado en la necesidad del cliente. Efectividad en el servicio Interpersonal Es identificada fundamentalme nte en el trato intercultural y horizontal del usuario del servicio, visto como cliente.
  • 7. Definición CALIDAD “Conjunto de cualidades que representan a una persona o cosa; es un juicio de valor subjetivo que describe cualidades intrínsecas de un elemento.”
  • 8. Modelo Deming Donabedian Norma ISO Dimensión Técnica Dimensión Interpersonal Modelo de Deming ,adaptado al SGC en el INP y a los criterios de Donabedian, para la Certificación por el CSG
  • 9. Paradigma de calidad • Premisas básicas del SGC •Di lo que haces •Documéntalo •Haz lo que dices •Mide y analízalo •Mejóralo •Enfoque de procesos al usuario •Sistematización para la mejora de procesos
  • 10. Mejora • No se puede mejorar nada que no se haya controlado Medición • No se puede controlar nada que no se haya medido Definición • No se puede medir nada que no se haya definido Identificación • No se puede definir nada que no se haya identificado
  • 11. Documentación del Sistema 1 Manual de Gestión de la Calidad 1 Manual de Planeación de la Calidad 1 Manual de Organización 5 Procedimientos Normativos 20 Procedimientos Operativos Registros de Calidad 1 2 3 4 90 Instrucciones de cuidados enfermeros 37 Instrucciones de aplicación médica Manuales Técnicos y Guías Clínicas
  • 12. Comité de Calidad Alta Dirección Representante de la Dirección Comité de Calidad Institucional Auditores Internos Solicitudes de Acción Indicadores, Encuestas Solicitudes de Modificación o Creación Gerentes de Calidad Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo Áreas Operativas Flujo de Información Toma de decisiones FLUJO DE INFORMACIÓN Fuente: Manual del Comité de Calidad Institucional del INP, 2007 I n f o r m a n S e g u i m i e n t G o e n e r a n
  • 13. SATISFACCION DEL USUARIO ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN GESTION DEL SISTEMA DE CALIDAD REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN PROCESOS BÁSICOS PROCESOS DE SOPORTE MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA CONTROL DE DOCUMENTOS
  • 14. Modelos de evaluación Modelo ISO Es un sistema genérico que especifica los componentes necesarios de un sistema de gestión de calidad. (Misión, políticas y procedimientos). Certifica procesos. Modelo Joint Commission Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales ofertadas a la población. Determina estándares de calidad en el sector sanitario. Evalúa todos los sistemas de la oranización.Incluye derechos de los pacientes. Modelo EFQM Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus organizaciones. Indicadores de resultados económicos, clínicos, satisfacción del cliente, administración y gestión de recursos humanos. Modelo VISITATIE Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad clínica. (Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la mejora no la obtención de un certificado de cumplimento.
  • 15. ¿Qué es el Consejo de Salubridad General?
  • 16. Historia • 1999, se integra la Comisión nacional de Certificación • 2001, se redefinieron los criterios de evaluación y el CSG • 2008, el CSG publicó Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI)
  • 17. Consejo de Salubridad General • (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia directa del Presidente de la República y representa la segunda autoridad sanitaria del país.
  • 18. Su ámbito de acción • Las organizaciones públicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, • Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tres órdenes de gobierno federal, estatal y municipal. • El CSG emite disposiciones en materia de salubridad general de la República, que son obligatorias en todo el país.
  • 19. ¿Quien o Que es la Joint Commission International (JCI) ?
  • 20. Joint Commission • La Joint Commission organización no gubernamental, independiente y sin ánimo de lucro • Acredita a más de 20 000 organizaciones en EUA • Hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidad mental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud
  • 21. ¿Qué es un Estándar de Calidad?
  • 22. Estándares Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados que deben estar solidamente establecidos en la organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el cuidado del paciente.
  • 23. Estándar Internacional de Acreditación de Hospitales-Joint Commission International Acreeditation Los estándares se agrupan en funciones directamente relacionadas con la atención al paciente y otras funciones orientadas a facilitar una organización segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organización así como a cada departamento, servicio o unidad dentro de la organización.
  • 24. Criterios de Evaluación del Consejo de Salubridad General Consejo de Salubridad General Capítulo de Procesos y Resultados •II. Funciones de Atención al Paciente •III. Funciones de Apoyo a la Atención •IV. Sistema de Información Capítulo de Estructura • I Estructura
  • 25. Características de la Cédula de Certificación de Hospitales • Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital. • Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estándares • El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple,(10) no cumple (0)o cumple parcialmente (5). • Se enfoca en sistemas y procesos críticos. • Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.
  • 26. ¿Que es método rastreador? • Sigue la atención brindada a un paciente durante su estancia y la operación de sistemas críticos para la atención, por lo que el proceso de evaluación es más sencillo y lógico.
  • 27. Política General de Calidad y Seguridad Los integrantes del Hospital Infantil de Tamaulipas estamos comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas de atención y de gestión de los servicios de salud , acordes con los estándares y metas internacionales por la calidad de la atención y seguridad del paciente, su familia y de los prestadores de servicio de acuerdo a lo establecido por el Consejo de Salubridad General.
  • 28. Metodología de Consultoría- Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6. Diagnóstico de calidad Planeación Del proyecto Capacitación al Personal Documentación e Implementación Auditorias Internas Acciones de mejora y Revisión por la Dirección Criterios y estándares del Certificación por el Consejo CAPACITACIÓN • Criterios de Salud • Norma NMX-CC-9001-IMNC- 2000 •Joint Commission International Acreeditation Programa Hospitales
  • 30. Estándares centrados en el Paciente ACC Acceso y continuidad de la Atención PFR Derechos del Paciente y de su familia AOP Evaluación de pacientes SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico COP Atención de pacientes ASC Anestesia y atención Quirúrgica MMU Manejo y uso de medicamentos PFE Educación del paciente
  • 31. PASOS ESTRATÉGICOS Primero Que exista una política escrita y accesible para todo el personal y pacientes Segundo Que existe un registro en expediente y una fuente definida de registro y de estadística Tercero Que se lleve a cabo en los servicios finales, de apoyo y generales
  • 32. Acceso a la atención y continuidad de la misma La atención que un establecimiento hospitalario proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atención, todo lo cual constituye una atención continuada. La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de: – Las necesidades del paciente que puede cubrir, – El flujo eficiente de servicios al paciente, y – La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de atención.
  • 33. ACC Acceso y continuidad de la atención ACC1. Evaluación inicial de las necesidades del paciente. ACC 1.1 Ingreso a hospital/ observación / cuando no hay camas. ACC 1.1.1 Triage, 90% pacientes en urgencias < 15 minutos, CERO rechazos a mujeres embarazadas/ equipo en urgencias. ACC 1.1.2 Necesidades identificadas en el paciente. ACC 1.4 Criterios de ingreso y egreso a TI. ACC.2 PP garantizar la continuidad y la coordinación durante todo el proceso de atención. ACC 3. Planificación apropiada del alta ACC 3.1 Necesidades de servicios de apoyo alta. ACC 3.2 Instrucciones alta. ACC 4. Transferencia/ opciones DE referencia. ACC 4.2 Resumen clínico de transferencia. ACC 4.4 Registros de la transferencia. ACC 5. Transporte adecuado a/ Lista de servicios de ambulancia terrestre y aérea. ACC 6. Normatividad del transporte. ACC. 6.1 Calidad y Seguridad del Transporte. ACC 3.3 Instrucciones al alta. Expediente Clínico ACC 1.3 Resumen clínico ACC3.2 Resumen de alta ACC 4.4 Transferencia de pacientes Información al Paciente ACC 1 / ACC 1.2 Información: 1. Atención propuesta, 2. Resultados esperados, 3. Costos, 4. Demoras diagnóstico o tratamiento. ACC 1.3 Procedimientos para barreras en la comunicación / Accesos seguros discapacitados/ Comunicación efectiva médico-paciente. ACC 2.1 Información cambio y motivos de profesional responsable. ACC 3. Información al egreso. Competencias del Personal ACC.2.1 hay una persona calificada y responsable de la atención. ACC 4.3 durante el traslado. Admisión Continuidad Alta, derivación y seguimiento Transferencia de pacientes Transporte
  • 34. Derechos del Paciente y su Familia La atención médica proporcionada debe brindarse de manera equitativa, fundamentada en un marco ético y legal adecuados, y bajo la seguridad de que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia para que puedan ser partícipes en las decisiones y procesos de la atención.
  • 35. Derechos del Paciente y de su Familia Generales Consentimiento Informado Investigación Donación de Órganos PFR1/PFR1.1 /PFR4 Identificación respeto a los derechos, sus valores y creencias PFR1.1.1 Apoyo espiritual PFR 1.2 necesidades de privacidad PFR 1.3 Responsabilidad con las pertenencias PFR 2 Participación del paciente y su familia PFR 3 Derecho a queja PFR 6 Consentimiento informado PFR 6.2 por terceros PFR 6.3 Para atención general PFR 6.4/4.1 Para procedimientos específicos PFR7 Investigación en seres humanos: -Beneficios -Riesgos -Alternativas, -No participación, -Protocolo -Consentimiento PFR 8 Consentimiento informado en investigación PFR 9 Supervisión de la investigación por el Comité PFR 10 Información sobre la donación de órganos PFR 11 PP sobre obtención y donación de órganos Información al paciente PFR 1 Información a la familia PFR 1.6 Confidencialidad PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente PFR 5 escrita sobre sus derechos PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas PFR10 sobre donación de órganos o tejidos Pacientes vulnerables PFR 1.4 Protección contra agresiones físicas PFR 1.5 Identificación y protección Educación y capacitación del personal PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia Pacientes con dolor y en agonía en Expediente PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a tratamientos para prolongar la vida PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor PFR 2.5 Agonía
  • 36. Evaluación de pacientes La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar en múltiples áreas y servicios, requiere de una coordinación entre ellos y los profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo de evaluación dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la toma de decisiones.
  • 37. Evaluación de Pacientes Evaluación de pacientes AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria para la valoración por cada disciplina clínica. AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente / Valoración psicológica / Evaluación social y económica. AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería. AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias. AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para valoraciones y revaloraciones. AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos. AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración funcional. AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales. AOP 1.8 Valoraciones especializadas. AOP 1.8.2 Valoración del dolor. AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y pre quirúrgica. AOP 4. Análisis e integración de las evaluaciones. AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo. Planificación del Alta AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos / planeación del alta desde la admisión. AOP 2. Revaloraciones para la planificación del alta. Información al paciente AOP 4.1 Información sobre resultados de evaluaciones y diagnóstico confirmado. Expediente Clínico AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas en expediente / marcos de tiempo. AOP 1.8 Documentación de evaluaciones especializadas. Competencias y Educación del Personal Personal calificado para: ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional / valoración funcional. AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones. VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL PACIENTE
  • 38. Servicios Auxiliares de Diagnóstico Son una base fundamental para un proceso efectivo de evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan responder con precisión y oportunidad a las necesidades médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico.
  • 39. Servicios Auxiliares de Diagnóstico LABORATORIO Y PATOLOGÍA SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable / laboratorio de urgencias / selección de fuentes externas. SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI. SAD 1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio y patología / radiología. SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de resultados / Documentación en expediente clínico. SAD 1.3.1Los resultados de laboratorio se informan por escrito o verbal empleando los dos identificadores SAD 1.4 Programa para la administración de equipo para laboratorio y patología. SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e identificación de reactivos y suministros. SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y transporte de muestras. SAD 1.7 Normas y rangos de referencia. SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control de calidad. SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es necesario. RADIOLOGÍA E IMAGEN SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad aplicable / servicio de radiología para estudios de urgencias / selección de fuentes externas. SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y pacientes / Manejo de RPBI. SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados esta debidamente identificado SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de resultados. / Documentación en expediente clínico./Reporte de estudios radiológicos y diagnóstico por imagen. SAD 2.5 Programa para la administración de equipo para radiología e imagen. SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e identificación de suministros. SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad. SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es necesario.
  • 40. Atención de pacientes Perspectiva General Brindar una atención adecuada con un alto nivel de planificación, coordinación e integración de todos los profesionales que atienden al paciente.
  • 41. Pacientes y Servicios de Alto Riesgo Terapia de Alimentos y Nutrición Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo. Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes: COP3.1 Emergencias COP3.2 Que requieren servicios de RCP COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad 365 días-24 hrs COP3.4 Comatosos o con soporte vital COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos COP3.6 Dializados COP3.7 Pacientes con sujeción COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en el establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y necesidades del paciente. COP 4.1 La preparación, manipulación, almacenamiento, distribución, conservación de acuerdo a reglamentación vigente. COP 5. Administración y control de la terapia nutricional ATENCIÓN DE PACIENTES Prestación de la atención para todos los pacientes (Atención Uniforme) COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención uniforme. COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración de la atención (planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL PACIENTE COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos. Manejo del Dolor y Pacientes Terminales COP 6. Manejo del dolor: Identificación de pacientes, atención conforme a guías/ Acupuntura. COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales: atención adecuada a las necesidades del paciente y la familia, respeto a las necesidades y preferencias del paciente y su familia, apoyo y orientación espiritual, atención alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atención sensible en autopsia y donación de órganos, participación del paciente y su familia durante el proceso.
  • 42. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal COP 8. Políticas y procedimientos: Atención a la salud de la mujer en todas las etapas de su vida reproductiva. APEO, salud sexual, violencia familiar, detección oportuna de cáncer , atención del embarazo, parto y puerperio, atención del recién nacido (vacunación, tamiz neonatal). COP 8.1 Interrupción del embarazo, cesárea, legrado. COP. 8.2/8.3 Políticas, procedimientos, marcos legales y éticos COP.8.4 Atención a emergencias obstétricas y neonatales neonatal. COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación) COP 2.3 Procedimientos COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes) COP 5. Terapia nutricional Medicina Complementaria : Acupuntura COP 9. Políticas y procedimientos: Pacientes con sobrepeso y obesidad COP 10. Políticas y procedimientos: COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de alto riesgo COP 4. Educación a familiares sobre suministros y limitaciones de la dieta COP 6. Educación a pacientes, familiares y personal sobre manejo del dolor COP 3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal (Tococirugía) RCP avanzado (Servicios Críticos). ATENCIÓN DE PACIENTES Expediente Clínico Educación y Capacitación
  • 43. Anestesia y atención Objetivo quirúrgica Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde se utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos que requieran un consentimiento informado. El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde la seguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluación completa, integral y un constante control del paciente, así como un consentimiento informado y un adecuado manejo de la información, del registro y documentación de la misma.
  • 44. Organización y Gestión Anestesia y atención quirúrgica ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente. ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y procedimientos, supervisión y control) Sedación Anestesia Atención Quirúrgica ASC. 3 Administración de sedación moderada y profunda: políticas y procedimientos, diferencias entre pacientes pediátricos y adultos, control, consentimiento informado, disponibilidad y uso del equipo, evaluaciones pre sedación, control recuperación. Sedación por médicos no anestesiólogos. ASC. 4 Valoraciones preanestésica y pre-inducción. ASC. 5 Planificación de la anestesia. ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas. ASC.5.2 Técnica anestésica. ASC.5.3 Control permanente del estado fisiológico de pacientes. ASC.6 Control postanestésico, recuperación, alta y traslado. ASC.7 Planeación pre quirúrgica, riesgos. ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la atención quirúrgica. ASC. 7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y estado postoperatorio. ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiológico permanente durante y después de la cirugía. Expediente Clínico Educación y Capacitación ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6 Documentación del proceso anestésico ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4 Documentación del proceso quirúrgico ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la sedación ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el proceso anestésico. ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento quirúrgico.
  • 45. Perspectiva General garantizar la efectividad y la continuidad del proceso de manejo y uso de medicamentos desde la selección y obtención del medicamento hasta el control de sus efectos sobre el paciente y los procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente involucrado. Manejo y uso de medicamentos
  • 46. Manejo y uso de medicamentos Organización y Gestión MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente, información y supervisión del proceso MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo o farmacólogo clínico Selección y adquisición Almacenamiento Orden y transición Preparación y dispensación Administración MMU 2 Selección del medicamento según necesidades del paciente; medicamento disponible y alternativas MMU 2.1 Comité de farmacovigilancia, protección de medicamentos, adquisición y control de nuevos MMU 2.2 Obtención de medicamentos inexistentes o fuera de horario MMU 3 Almacenamiento debido y seguro: estabilidad, etiquetado, inspección, los que trae el paciente MMU 3.1 Almacenamiento de productos nutricionales, medicamentos radiactivos y experimentales, muestras médicas, medicamentos de urgencia MMU 3.2 Medicamentos de urgencias: disponibilidad, accesibilidad, protección y control MMU 3.3 Sistema de retiro de circulación de medicamentos MMU 4 Seguridad del paciente, recetas y órdenes ilegibles, capacitación y conciliación de medicamentos MMU 4.1 Orden o receta completas y aceptadas MMU 4.2 Personal calificado y autorizado para ordenar y recetar MMU 4.3 Transcripción de medicamentos segura través de dos identificadores. MMU 4.4 Documentación en expediente clínico . MMU4.5 .Conciliación de medicamentos al ingreso y egreso. MMU 5 Preparación y dispensación con seguridad e higiene MMU 5.1 Idoneidad de recetas: tipo, dosis, frecuencia, vía, alergias, interacciones, fisiología MMU 5.2 Dispensación correcta MMU 5.3 Alimentación parenteral con seguridad e higiene MMU 6 Personal calificado, identificado, autorizado y limitado para administración MMU 6.1 Verificación de correctos MMU 6.2 Autoadministración de medicamentos.
  • 47. Perspectiva General Se debe garantizar la participación y la toma de decisiones del paciente y de su familia fundamentados en un proceso de educación y aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la atención. 1 Evaluación de necesidades 2 Aprendizaje: Valores culturales, religiosos y destrezas 3 Conocimiento - Durante el proceso de atención -Posterior al alta Educación del Paciente Interacción con el profesional de la salud
  • 48. Educación del paciente y de su familia PFE 1. 1. Existe una estructura y un proceso adecuado para la educación en todo el establecimiento. Temas específicos de educación PFE. 1 Planificación de la educación. basados en la misión. PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde la valoración inicial. Evaluar tipos de procedimientos quirúrgicos, invasivos, tratamientos planificados y necesidades de enfermería para la atención después del alta. • Consentimiento informado •Prevención y autocuidado de enfermedades crónico degenerativas •Prevención, detección y atención de cáncer •Prevención de adicciones •Enfermedades prevenibles por vacunación •Factores de riesgo y signos de alarma PFE.2.1 Evaluación factores emocionales e intelectuales que obstaculicen las capacidades aprendizaje. • Creencias y valores; alfabetización • Barreras emocionales; limitaciones física y cognitivas; habilidad para un procedimiento. PFE. 4.1 Educación en áreas de alto riesgo: •Consejería para adolescentes, planificación familiar, violencia familiar, enfermedades crónico-degenerativas, patologías oncológicas, adicciones, vacunación, datos de alarma en las embarazadas. PFE. 5 Método de educación adecuados y útiles para el aprendizaje. •Interacción entre el personal y pacientes y familiares. •Reforzar educación oral con materiales escritos PFE 6. Profesionales de la salud colaboran en la educación. • Conocimiento del tema, tiempo y destrezas de comunicación. PFE. 3 Capacitación después del alta, debe incluir información sobre: • Cuando retomar actividades diarias; medidas preventivas; información cómo sobrellevar la enfermedad o discapacidad. • Recursos educativos de la comunidad. Organizaciones promoción a la salud. Se establecen relaciones de cooperación. PFE. 4 Educación incluye temas: •Uso seguro y efectivo de medicamentos •Uso seguro y efectivo de equipo médico •Prevención de interacciones medicamentosas y con alimentos •Dieta y nutrición •Manejo del dolor •Técnicas de rehabilitación •Higiene de manos dentro de la organización. Acciones para garantizar el aprendizaje PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y cognitivas, disposición para el aprendizaje PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información
  • 50. Estándares Centrados en la Gestión QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente PCI Derechos del Paciente y de su familia GLD Evaluación de pacientes FMS Atención de pacientes SQE Anestesia y atención Quirúrgica MCI Manejo y uso de medicamentos
  • 51. Quality Improvement and Patient Safety Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
  • 52. Perspectiva General Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente La reducción permanente de los riesgos para el paciente y el personal es compromiso del establecimiento por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del Paciente debe tener un enfoque global e integral cimentado en el liderazgo, cultura y cambio organizacional, proactividad y demostración de mejoras sostenidas.
  • 53. Áreas de Enfoque Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Liderazgo y planificación Diseño de los procesos clínicos y de gestión Recolección de datos para el control de calidad (indicadores) Análisis de los datos Implementación y estandarización de mejoras
  • 54. ¿ Qué se evalúa? Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Liderazgo y planificación Programa de la calidad y seguridad del paciente • Dirección y control de procesos • Cultura de calidad todas las áreas y servicios de atención • Programa de calidad de laboratorio clínico y manejo de riesgos • Oficina de seguridad del paciente Priorización de procesos a controlar • Metas internacionales para la seguridad del paciente • Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología • Difusión de la información
  • 55. ¿ Qué se evalúa? Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Diseño de los procesos clínicos y de gestión Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad • Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica, literatura científica • Coincidencia con la misión y planes del Instituto • Prioridades de los pacientes y su familia • Indicadores Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención • Estandarización de procesos de atención médica • Reducción de riesgos • Uso eficiente de recursos • Atención oportuna y efectiva • Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso metodológico
  • 56. ¿ Qué se evalúa? Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Consentimiento informado Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios • Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación, contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos, normatividad, satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx clínicos, administración financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente • Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP Seleccionar proceso, procedimiento o resultado a medir Ciencia y evidencia de respaldo Forma, fuente y frecuencia de medición Seguimiento de control (estructura, proceso y resultado) / Relación con Análisis Relación con mejora de la calidad y seguridad del paciente Difusión
  • 57. ¿ Qué se evalúa? Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Análisis de los datos de control Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información • Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis • Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión Proceso de análisis • Frecuencia de mediciones • Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas Eventos centinela • Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado • Procedimiento para su recolección, análisis y TDD Evitar tendencias y variaciones no deseadas • Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la administración de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos por el al hospital Comité de Calidad • Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”
  • 58. ¿ Qué se evalúa? Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones • Asignación de responsabilidades a personas o equipos • Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos • Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal • Priorizar riesgos al menos una vez al año • Uso de herramienta para reducción de riesgos • Medidas para rediseño de procesos en base al análisis
  • 59. Mejora de la calidad y la seguridad del paciente QPS Diseño de los procesos clínicos y de gestión Recolección de datos Análisis de datos Mejora QPS 2 El establecimiento diseña y modifica procesos conforme a los principios de mejora de la calidad, coincidiendo con las características del hospital y las necesidades del paciente y cumpliendo con reglamentación vigente, mejores prácticas y guías QPS 2.1 La atención clínica se otorga de acuerdo a guías y lineamientos actualizados y estandarizados / Existe una guía para los 10 motivos de egreso más frecuentes QPS 3 Identificación de indicadores clave QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico Evaluación del paciente: laboratorio – radiología e imagen – cirugía – uso de medicamentos y errores de medicación – anestesia y sedación – uso de sangre y hemoderivados – disponibilidad, contenido y uso del expediente clínico – control de infecciones – investigación clínica QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de Gestión Obtención de suministros – informe de actividades – manejo de riesgos – satisfacción del paciente y su familia – datos demográficos y diagnósticos clínicos – seguridad del paciente y del personal QPS 4 Personal capacitado, experiencia, uso de herramientas y técnicas estadísticas QPS 4.1 Frecuencia del análisis QPS 4.2 Comparaciones internas y externas o con estándares QPS 5 Eventos centinela (definición, análisis y acciones) QPS 6 Análisis e identificación de eventos adversos (transfusiones, efectos graves y errores de medicación, discrepancia entre diagnósticos pre y pos operatorios, sedación y anestesia) QPS 7 Identificación, análisis y acciones sobre eventos por omisión QPS 8 Lograr y mantener las mejoras de la calidad y seguridad, documentarlas QPS 9 Actividades de mejora y de seguridad para las áreas prioritarias que identificaron los líderes, recursos necesarios, evidencia disponible de una mejora efectiva y sostenida, documentación y difusión QPS 10 Definir e implementar un programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos y riesgos inesperados de seguridad y para los pacientes y personal P l a n M a e s t r o Liderazgo y planificación QPS 1 Participan en la prestación y control del programa QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa
  • 60. Prevention and Control of Infections Prevención y control de Infecciones
  • 61. Perspectiva General El “Programa de Control de Infecciones” tiene como objetivo identificar y disminuir, de manera proactiva y coordinada, los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal y toda persona que se encuentre en el hospital. Prevención y Control de Infecciones
  • 62. Áreas de enfoque Liderazgo y coordinación del programa Foco del programa Procedimientos de aislamiento Técnicas de barrera e higiene de manos Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente Educación al personal Prevención y Control de Infecciones
  • 63. Liderazgo y coordinación Es supervisado y elaborado por personal capacitado y multidisciplinario se basa en el conocimiento científico actual y tiene fundamento en normatividad y reglamentación vigente abarca todas las áreas del establecimiento y cuenta con los insumos necesarios Foco del programa Se identifican los procesos asociados al riesgo de infección Se implementan estrategias para reducir los riesgos Se integra el Programa con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente ¿Qué se evalúa? Prevención y Control de Infecciones El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
  • 64. Procedimientos de aislamiento Precauciones de barrera y procedimientos de protección a pacientes, visitantes, personal y pacientes inmunodeprimidos. Técnicas de barrera e higiene de manos Identificación de situaciones dónde se requieran y capacitación para su uso Identificación de áreas precisas de lavado de manos y procesos de desinfección de superficies Evaluación de procedimientos de lavado de manos y desinfección ¿Qué se evalúa? Prevención y Control de Infecciones El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
  • 65. Integración con la mejora de la calidad y seguridad Se realizan mediciones, construyen indicadores y tasas se emplean para diseñar o modificar procesos que reduzcan los riesgos de infección Se comparan con otros establecimientos los resultados se comunican al personal y a las autoridades correspondientes. Educación al personal Imparte educación y capacitación al personal, pacientes y familiares para la reducción de las infecciones nosocomiales ¿Qué se evalúa? Prevención y Control de Infecciones El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
  • 66. Prevención ¿Cómo se evalúa? Revisión de Documentos Rastreador del Sistema de Infecciones Nosocomiales Rastreadores de paciente y Control de Infecciones
  • 67. PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado. PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución. PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigente PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento y necesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva. PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización. PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias, dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes, infecciones emergente o recurrentes. PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso de materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama. PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciosos PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas. PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controles mecánicos y de ingeniería. PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas. PCI 8. Protección a pacientes, visitantes y personal. Aislamiento conforme a normas y guías clínicas, capacitación del personal en técnicas de aislamiento, políticas de acceso. Habitaciones: limpieza y presión negativa. PCI 9. Disponibilidad de recursos, uso correcto, identificación de áreas. PCI 11. Educación sobre prevención y control de infecciones a personal, pacientes y familiares. PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente, liderazgo, supervisión. PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso de indicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual de infecciones nosocomiales. PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones. PCI 10.4 Bases de datos comparativas. PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y personal. PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente. LIDERAZGO Y COORDINACIÓN DEL PROGRAMA FOCO DEL PROGRAMA PROCEDIMIENTOS DE AISLAMIENTO TÉCNICAS DE BARRERA E HIGIENE DE MANOS EDUCACIÓN AL PERSONAL INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Prevención y Control de Infecciones PLAN MAESTRO Prevención y Control de Infecciones
  • 69. Perspectiva General Gobierno , Liderazgo y Todas las actividades del hospital se gestionan con un liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan, administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la misión y visión del hospital, la normatividad y reglamentación vigente y bajo un marco ético que genere mejores resultados. Dirección
  • 70. Áreas de Enfoque Gobierno Liderazgo Dirección de Departamentos y Servicios Ética Gobierno , Liderazgo y Dirección
  • 71. Definición, establecimiento y control del marco ético y legal del establecimiento y del personal Los responsables del cuerpo de gobierno llevan a cabo la planeación estratégica y operativa del establecimiento  Capacitación en la mejora de la calidad y seguridad del paciente  Selección y capacitación del personal  Control de los servicios y desempeño del personal GLD Garantizan los recursos necesarios Cumplimiento de leyes, reglamentos y normatividad vigente Supervisión de servicios subrogados Humanos Materiales Financieros Tecnológicos  Identificación de necesidades de los pacientes y la comunidad ¿Qué se evalúa?
  • 72. • GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por los directivos • GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales y profesionales Ética Gobierno Liderazgo Dirección de deptos. y servicios GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la estructura organizativa del establecimiento, las responsabilidades y evaluación del desempeño de los directivos / Existen estructuras organizacionales efectivas de acuerdo a la estructura y complejidad de la organización / Personal familiarizado con misión, visión y valores del hospital. GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobación de: misión, planes estratégicos, políticas y procedimientos, programas de capacitación, educación médica e investigaciones / Aprobación del capital y presupuestos / Aprobación del plan del establecimiento para la calidad y seguridad del paciente / Recepción de informes del seguimiento del plan. GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre: nombramiento del director general / Evolución del desempeño del gerente general / Implementación de procesos que propician y respaldan la comunicación y cooperación / Licencia del Responsable Sanitario del Hospital. GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento. GLD.3 Participación de los responsables de áreas, participan en la elaboración de la misión, así como las políticas y procedimientos para cumplir con la misma. GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la educación de la comunidad sobre promoción de la salud y prevención de enfermedades / Se proporcionan servicios acorde con la misión. GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendaciones de organismos gubernamentales en relación con el equipo y los insumos para proporcionar los servicios /Existe un proceso para la aprobación de servicios contratados así como evaluaciones a estos servicios. GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros recibieron educación con conceptos y métodos de mejora de la calidad / Participan en procesos de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes / Se controla el desempeño profesional. GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal, retención del personal, desarrollo individual y educación continua del personal. GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación e integración de servicios dentro de cada área y con otras áreas o servicios. GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o servicio recomiendan: el espacio, equipo, competencia del personal, otros recursos para prestar el servicio. GLD.5.5 Los responsables de área implementan controles de calidad en los servicios prestados, desempeño del personal/ Se proporciona a los responsables de área o servicio los datos y la información necesaria para mejorar los servicios e informan los resultados obtenidos. GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente. GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica. GLD Gobierno, liderazgo y dirección
  • 74. Perspectiva General Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo médico y no médico para proporcionar una instalación segura y funcional que ofrezca apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a través de acciones y estrategias clave, como: Reducir y controlar peligros y riesgos Prevenir accidentes y lesiones Mantener condicion es seguras Gestión y Seguridad de la Instalación
  • 75. Áreas de Enfoque y ¿Qué se evalúa? Liderazgo y planificació n - Reducir y controlar peligros y riesgos - Prevenir accidentes y lesiones - Mantener condiciones seguras Seguridad y protección Materiales peligrosos Manejo de emergencia s Seguridad contra incendios Educación al personal Equipo médico Sistemas de servicios básicos Gestión y Seguridad de la Instalación
  • 76. Liderazgo y planificación FMS 1. Cumplimiento de reglamentación vigente. FMS 2. Diseño e implementación de planes para el manejo de riesgos FMS 3. Personal calificado para la supervisión e implementación FMS 4. Programa para controlar el manejo de riesgos Seguridad y protección FMS.4 Planificación e implementación de un programa para proporcionar un entorno físico seguro y protegido. Comité de Protección Civil. FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la reducción de riesgos FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la actualización o sustitución de sistemas, edificios o componentes clave, por inspección de la instalación y cumplimiento de leyes. Materiales Peligrosos FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo, almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos específicos Gestión y seguridad de las instalaciones Gestión y Seguridad de la Instalación
  • 77. Gestión y seguridad de las Gestión y Seguridad de la Instalación Manejo de Emergencias Seguridad contra incendios FMS.7 Programa integral de seguridad contra incendios que incluya todas las áreas del Hospital. FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación de riesgos, detección temprana y extinción de fuego y humo, evacuación segura. FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta, capacitación. FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas libres de humo de tabaco. instalaciones FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias, planificación de la respuesta, coordinación de acciones con el Comité Estatal de Protección Civil. Documentación, dictamen de seguridad estructural, mapa de riesgos del establecimiento. FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta. Equipo Médico FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento FMS. 8.1 Control del Programa, mejora. FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de productos y equipo.
  • 78. Sistema Servicios Básicos FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía eléctrica FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación o interrupción del agua potable, fuentes alternativas. FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los sistemas clave. FMS. 10.1 Calidad del agua FMS. 10.2 Información y mejora del Programa. Educación del Personal FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar una instalación segura. FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en cada una de las áreas de enfoque (planes). FMS. 11.3. Simulacros Gestión y seguridad de las instalaciones Gestión y Seguridad de la Instalación
  • 79. Gestión y Seguridad de la Instalación Gestión y seguridad de las instalaciones FUEGO EQUIPO MEDICO MATERIALES PELIGROSOS EMERGENCIAS Y DESASTRES SISTEMAS Y SERVICIOS BASICOS SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Equipo contra incendios Programa contra el tabaquismo Mantenimiento preventivo y correctivo Programa de retiro de equipo obsoleto Inventario de sustancia químicas, radioactivas y quimioterapias. RPBI Simulacros Plan para Pandemias Agua, Energía eléctrica, gases medicinales Plantas de emergencia Uso de identificación Robo o extravió de infante
  • 81. Perspectiva General Calificación y Educación del Es necesario contar con personal capacitado y calificado para cumplir la misión del establecimiento y cubrir las necesidades de los pacientes. Los responsables del hospital deben de contar con políticas y procesos coordinados, estandarizados y eficientes para el reclutamiento, evaluación, designación y capacitación del personal Personal
  • 82. Áreas de Enfoque Calificación y Educación del  Planificación  Orientación y Educación  Personal Médico  Personal de Enfermería  Otros Profesionales de la Salud Personal
  • 83. Evaluación de Capacitación del Personal Planificación  Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y requisitos internos  Define las responsabilidades conforme al perfil de puesto  Elabora e implementa procesos de evaluación, reclutamiento y designación  Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean coherentes con las necesidades del paciente  Obtiene información documentada del personal y asigna al personal Orientación y Educación  Educación al personal acerca del funcionamiento de su área y responsabilidades  Capacitación al personal designado en RCP y su actualización cada 2 años  Programa académico para médicos, enfermeras, profesionales de la salud y administrativos  Programa de salud y seguridad para el personal (vacunación, prevención y control de infecciones) Calificación y Educación del Personal
  • 84. Evaluación de Capacitación del Personal Personal Médico  Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad) y revisión de expediente cada 3 años  Evaluación de desempeño Personal de Enfermería, Profesionales de la Salud  Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad)  Identificación y asignación de responsabilidades  Participación en actividades de mejora Calificación y Educación del Personal
  • 85. Sesión de apertura Revisión de Documentos Sesión sobre calificaciones y educación del personal Rastreador del sistema de información Sesión de Liderazgo Rastreadores de paciente y de sistemas ¿ Cómo se evalúa? Calificación y Educación del Personal
  • 86. Calificaciones y Educación del Personal SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos deseados de todos el personal. SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto. SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal. SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clínico y no clínico sean coherentes con las necesidades del paciente. SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial laboral) SQE 6. Asignación del personal. SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus responsabilidades. SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal. SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por un programa académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en formación. Asignación de médicos internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas complementarias, número de alumnos. SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de infecciones) SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar competencias. Verificación de fuente original, documentos actualizados y vigentes, revisión de expedientes al menos cada 3 años. SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios. SQE 11. Evaluación del desempeño. SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar competencias. Verificación de fuente original.}SQE 13. Identificación y asignación de responsabilidades. SQE 14. Participación en actividades de mejora. PLANIFICACIÓN ORIENTACIÓN Y EDUCACIÓN PERSONAL MÉDICO PERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD Plan Maestro SQE
  • 87. Management of Communication and Information
  • 88. Perspectiva General Manejo de la Comunicación Las fallas de comunicación son una de las causas principales y más comunes de los incidentes de seguridad de los pacientes y de la mala calidad de la atención. La información es un recurso que las autoridades deben manejar en forma efectiva para mejorar los resultados de los pacientes y el desempeno de la organización y de la Información
  • 89. Áreas de Enfoque Comunicación con la comunidad Comunicación con los pacientes y sus familiares Comunicación entre prestadores, dentro y fuera del establecimiento Liderazgo y planificación Expediente clínico del paciente Manejo de la Comunicación y de la Información
  • 90. Con la Comunidad o Facilitar el acceso a la atención. o Información sobre los servicios otorgados y su calidad. Con pacientes y familiares o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y alternativas cuando el establecimiento no puede prestar atención. o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos de paciente. ¿Qué se evalúa? Manejo de la Comunicación y de la Información
  • 91. ¿Qué se evalúa? Manejo de la Comunicación En el establecimiento Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros establecimientos, con pacientes y familiares. Comunicación y coordinación entre áreas y servicios. Disponibilidad del expediente clínico. Información del paciente durante la transferencia del paciente. y de la Información
  • 92. Planificación y diseño de procesos del manejo de la información. Privacidad / Confidencialidad. Seguridad e integridad de la información. Conservación del expediente Requisitos para elaborar políticas y procedimientos. Educación y capacitación del personal para el manejo y uso de la información. Tecnología de información ¿Qué se evalúa? Manejo de la Comunicación y de la Información Comunicación e Información
  • 93. ¿Qué se evalúa? Expediente Clínico del Paciente Expediente Clínico para cada paciente Información en el expediente clínico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 Expediente en atención de urgencia Personal autorizado para registrar información. Notas con nombre, fecha y firma Manejo de la Comunicación y de la Información
  • 94. Manejo de la comunicación y la información Con la comunidad Con pacientes familiares En el establecimiento MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención / Información sobre los servicios otorgados y su calidad MCI 2 A pacientes y familiares sobre su atención y servicios y alternativas cuando no se puede otorgar atención MCI 3 Formato e idioma comprensibles / Cartas de derechos de los pacientes MCI 4 Comunicación efectiva en todo el establecimiento, con paciente y familia MCI 5 / MCI 6 Comunicación y coordinación entre áreas y servicios, entre personal y cada turno MCI 7 Disponibilidad del expediente clínico MCI 8 Información del paciente durante la transferencia Liderazgo y planificación Expediente clínico Datos e información agregados MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejo de la información MCI 10 Privacidad / Confidencialidad MCI 11 Seguridad e integridad de la información MCI 12 Conservación del EC MCI 13 Códigos estandarizados MCI 14 Necesidades de información MCI 15 Tecnología de información MCI 16 Protección de expedientes e información MCI 17 Educación y capacitación del personal para manejo y uso de info. MCI 18 Requisitos para elaborar políticas y procedimientos MCI 19 Expediente clínico para cada paciente MCI 19.1 Información en el expediente de acuerdo NOM-168 MCI 19.1.1 Expediente en atención a urgencia MCI 19.2 Personal autorizado para registrar información MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y firma MCI 14 Proceso de revisión y evaluación MCI 20 Respaldan la atención y la gestión MCI 19.1 Proceso de agregación de datos MCI 19.1.1 La atención, educación, investigación y gestión se respaldan con información científica actual MCI 19.2 Bases de datos externas COMUNICACIÓN INFORMACIÓN
  • 95. Relación con otros apartados Manejo de la Comunicación y de la Información MCI Estándares centrados en el paciente MIPS Metas internacional es para la seguridad del paciente GDL Gobierno y liderazgo PCI Prevención y control de infecciones QPS Mejora de la calidad y seguridad del paciente
  • 96. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente Versus Indicas
  • 97. Metas internacionales de seguridad del paciente Los eventos adversos aumentan la morbi mortalidad de los pacientes generan mayor tiempo de estancia hospitalaria, aumentan costos, aumenta la desconfianza, el estrés para quien lo recibe como para quien lo produce deteriora el desarrollo profesional altera los aspectos técnicos científicos, humanos y éticos, bajo las cuales de desarrolla el ejercicio profesional.
  • 98. Metas internacionales de Seguridad del Paciente La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza "Nueve soluciones para la seguridad del paciente" con la finalidad de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención sanitaria y salvar vidas y evitar daños. 2 de mayo de 2007 Washington/Ginebra –
  • 99. Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos: • Medicamentos de aspecto o nombre parecidos • Identificación de pacientes • Comunicación durante el traspaso de pacientes • Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
  • 100. • Control de las soluciones concentradas de electrólitos • Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales • Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos • Usar una sola vez los dispositivos de inyección • Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud
  • 101. Metas Internacionales de Seguridad del paciente El propósito de las MISP es promover mejoras especificas en cuanto a la seguridad del paciente. Los objetivos destacan las áreas problemática dentro de la atención medica y describen soluciones consensuadas para estos problemas, basada tanto en evidencia como en el conocimientos de expertos.
  • 102. Metas Internacionales de Seguridad del paciente Reconociendo que un diseño sólido del sistema es fundamental para la prestación de la atención medica segura y de alta calidad, los objetivos se centran en soluciones que abarcan todo el sistema siempre que sea posible
  • 103. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente IDENTIFICACION DEL PACIENTE MEJORAR LA COMUNICACION EFECTIVA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO
  • 104. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente GARANTIZAR CIRUGIA EN EL LUGAR, PROCEDIMIENTO Y PACIENTE CORRECTO REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION MEDICA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAIDA