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Enfermedad de Chagas-Mazza

            ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA
            (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)

La enfermedad de Chagas, mal de Chagas-Mazza (debe su nombre a los médicos Carlos
Chagas y Salvador Mazza) o tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria
tropical, generalmente crónica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.

El reservorio natural lo constituyen los armadillos, marsupiales roedores, murciélagos y
primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso
ratas y los cobayos; es transmitida al hombre comúnmente por triatominos hematófagos
como el Triatoma dimidiata, el cual transmite el parásito cuando:

   •   Defeca sobre la picadura que él mismo ha realizado para alimentarse
   •   Por transfusión de sangre contaminada
   •   Por la ingesta de alimentos contaminados por el parásito
   •   Verticalmente de la madre infectada al feto.

El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que
tenga la infección, y así adquirir la capacidad de seguir propagando este parásito.

Manifestaciones Clínicas

En el hombre, la enfermedad presenta tres estados:

   •   La fase aguda, poco después de la infección
   •   La fase indeterminada, generalmente sin manifestaciones clínicas
   •   La fase crónica que puede desarrollarse incluso pasados diez a veinte años.

En la fase aguda, un nódulo cutáneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de
inoculación. Cuando el sitio de inoculación es la membrana mucosa conjuntival, el
paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis
preauricular. Esta constelación de manifestaciones se refiere como signo de Romaña.

La fase indeterminada suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia,
linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis.
Enfermedad de Chagas-Mazza

Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando
lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se
caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para
reaparecer sólo varios años más tarde.

La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección
inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón.
Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la
demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del
tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de
peso. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido
al componente de miocardiopatía.

Diagnostico:

   •   La microscopia es útil solo en la fase aguda de la enfermedad (frote sanguíneo con
       tinción de Giemsa)
   •   Por xenodiagnostico
   •   Detección del ADN del parasito por PCR
   •   Deteccion de anticuerpos especificos

TRATAMIENTO

NIFURTIMOX

Se ha demostrado la eficacia de los análogos de nitrofuranos y nitroimidazol en
infecciones experimentales de tripanosomosis americana causada por T. cruzi.

El nifurtimox y el benznidazol son tripanocidas contra las formas del tripomastigote y
amastigote de T. cruzi. El primero actúa contra T. brucei y puede curar la enfermedad
tanto en etapa incipiente como tardía, sin embargo por los problemas de la toxicidad el
fármaco preferido es el benznidazol, ambos aminoran la parasitemia, la morbilidad y la
mortalidad de la enfermedad aguda del chagas en un 80% de los casos se obtienen curas
parasitológicas.

Mecanismo de Acción

Se administra via oral y parenteral. Actúa por la formación de radicales libres y/o
metabolitos electrofílicos. Los tripanosomas carecen de catalasa y tienen concentraciones
muy bajas de peroxidasa; en consecuencia, son muy vulnerables a los subproductos de la
reducción del oxígeno. Cuando el nifurtimox es reducido en el tripanosoma, se forma un
Enfermedad de Chagas-Mazza

anión radical nitro y se autooxida, produciendo el anión superóxido O2–, peróxido de
hidrógeno (H2O2), el radical hidroperoxilo (HO2) y otras moléculas muy reactivas y
citotóxicas. A pesar de la abundancia de catalasas, peroxidasas y superoxidodismutasas
que neutralizan estos radicales destructivos en las células de mamíferos, el nifurtimox
tiene un mal índice terapéutico. Se requiere empleo duradero, pero a veces es necesario
interrumpir la administración por los efectos tóxicos que aparecen en 40 a 70% de quienes
los reciben. El nifurtimox se absorbe satisfactoriamente y muestra biotransformación
rápida y extensa: por la orina se excreta menos de 0.5% del fármaco original.

BENZNIDAZOL

Es el otro fármaco de elección para el tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Es mejor
tomar este medicamento después del desayuno y después de la cena para disminuir la
posibilidad de malestar del estómago. Si le da malestar del estómago (diarrea, náuseas,
dolor de estómago o vómitos) y esto continúa, consulte con su médico.

El Benznidazol es una droga antichagásica de eficacia y mecanismo de acción similar al
Nifurtimox. Químicamente es un 2-nitroimidazol, por lo que carece del efecto
antibacteriano y antiparasitario propio de los 5-nitroimidazoles, pero potencia a las
radiaciones en tumores con centro necrótico.


Precauciones:

El benznidazol raramente puede bajar el número de glóbulos blancos en su sangre,
aumentando su probabilidad de contraer una infección. También puede raramente
reducir el número de plaquetas, las cuales son necesarias para la buena coagulación de la
sangre.

El tomar bebidas alcohólicas mientras está tomando este medicamento puede causar
dolor de estómago, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, sofocos o enrojecimiento de la
cara. Otras preparaciones que contengan alcohol (por ejemplo, elixires, jarabes para la
tos, tónicos) también pueden causar problemas. Por lo tanto, no tome bebidas alcohólicas
ni otras preparaciones que contengan alcohol mientras esté tomando este medicamento.

Dosis

Estas dosis son las recomendadas para el tratamiento en fase aguda:
Enfermedad de Chagas-Mazza

   •   Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 días.
       Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 días.
   •   Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 días.
       Niños: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 días.

Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben
administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir
alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.

Tratamiento en la fase crónica

A este nivel, no se ha establecido un tratamiento propiamente dicho para la infección por
T. cruzi, ya que el tratamiento esta propiamente indicado en casos recientes o en fase
aguda.

Cuando hay megaesófago, se recomienda efectuar tratamiento sintomático del mismo,
para asegurar el libre tránsito del medicamento y en consecuencia, su absorción.

Tratamiento en el contexto del transplante de órganos

El transplante de un órgano de un individuo chagásico (donante chagásico) puede
transmitir el parásito al receptor. Igualmente un receptor chagásico, luego del transplante
puede experimentar una reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la
inmunosupresión.

En ambas situaciones se puede indicar tratamiento con Benznidazol a la dosis de
5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al
paciente y su estado y el criterio del médico tratante.

Tratamiento de la infección accidental

Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el
tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución.
Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante
10 días.

Efectos adversos

Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser
importantes.
Enfermedad de Chagas-Mazza

El NFX provoca más comúnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales
como epigastralgias, hiporexia, naúseas, vómitos y pérdida de peso.

Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:

Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces
agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un
acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la
reanudación de la administración de los fármacos referidos.

Dermopatía por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca
del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se
observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es
intensa es necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso
dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con
menor frecuencia.

Polineuropatía, tiene relación con la dosis utilizada, y por tanto, es más probable que se
manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede
provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al
final de período de tratamiento.

Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de
niños, y en particular de la fase aguda.

Contraindicaciones

BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grávidas, ni en caso de pacientes con
afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como:
infecciones sistemáticas, insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, hepática y otras, de
acuerdo           al            criterio          del            médico           tratante.
Está contraindicada su administración en madres durante la lactancia.

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  • 1. Enfermedad de Chagas-Mazza ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA) La enfermedad de Chagas, mal de Chagas-Mazza (debe su nombre a los médicos Carlos Chagas y Salvador Mazza) o tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crónica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. El reservorio natural lo constituyen los armadillos, marsupiales roedores, murciélagos y primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso ratas y los cobayos; es transmitida al hombre comúnmente por triatominos hematófagos como el Triatoma dimidiata, el cual transmite el parásito cuando: • Defeca sobre la picadura que él mismo ha realizado para alimentarse • Por transfusión de sangre contaminada • Por la ingesta de alimentos contaminados por el parásito • Verticalmente de la madre infectada al feto. El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que tenga la infección, y así adquirir la capacidad de seguir propagando este parásito. Manifestaciones Clínicas En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: • La fase aguda, poco después de la infección • La fase indeterminada, generalmente sin manifestaciones clínicas • La fase crónica que puede desarrollarse incluso pasados diez a veinte años. En la fase aguda, un nódulo cutáneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculación. Cuando el sitio de inoculación es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelación de manifestaciones se refiere como signo de Romaña. La fase indeterminada suele ser asintomática, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia leve y miocarditis.
  • 2. Enfermedad de Chagas-Mazza Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crónica asintomática ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infección sin presentar problemas clínicos para reaparecer sólo varios años más tarde. La fase crónica es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Infecciones crónicas dan como resultado desórdenes neurológicos como por ejemplo la demencia, daño en el músculo cardíaco (miocardiopatía) y algunas veces la dilatación del tracto digestivo (megacolon y megaesófago) así como también puede haber pérdida de peso. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía. Diagnostico: • La microscopia es útil solo en la fase aguda de la enfermedad (frote sanguíneo con tinción de Giemsa) • Por xenodiagnostico • Detección del ADN del parasito por PCR • Deteccion de anticuerpos especificos TRATAMIENTO NIFURTIMOX Se ha demostrado la eficacia de los análogos de nitrofuranos y nitroimidazol en infecciones experimentales de tripanosomosis americana causada por T. cruzi. El nifurtimox y el benznidazol son tripanocidas contra las formas del tripomastigote y amastigote de T. cruzi. El primero actúa contra T. brucei y puede curar la enfermedad tanto en etapa incipiente como tardía, sin embargo por los problemas de la toxicidad el fármaco preferido es el benznidazol, ambos aminoran la parasitemia, la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad aguda del chagas en un 80% de los casos se obtienen curas parasitológicas. Mecanismo de Acción Se administra via oral y parenteral. Actúa por la formación de radicales libres y/o metabolitos electrofílicos. Los tripanosomas carecen de catalasa y tienen concentraciones muy bajas de peroxidasa; en consecuencia, son muy vulnerables a los subproductos de la reducción del oxígeno. Cuando el nifurtimox es reducido en el tripanosoma, se forma un
  • 3. Enfermedad de Chagas-Mazza anión radical nitro y se autooxida, produciendo el anión superóxido O2–, peróxido de hidrógeno (H2O2), el radical hidroperoxilo (HO2) y otras moléculas muy reactivas y citotóxicas. A pesar de la abundancia de catalasas, peroxidasas y superoxidodismutasas que neutralizan estos radicales destructivos en las células de mamíferos, el nifurtimox tiene un mal índice terapéutico. Se requiere empleo duradero, pero a veces es necesario interrumpir la administración por los efectos tóxicos que aparecen en 40 a 70% de quienes los reciben. El nifurtimox se absorbe satisfactoriamente y muestra biotransformación rápida y extensa: por la orina se excreta menos de 0.5% del fármaco original. BENZNIDAZOL Es el otro fármaco de elección para el tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Es mejor tomar este medicamento después del desayuno y después de la cena para disminuir la posibilidad de malestar del estómago. Si le da malestar del estómago (diarrea, náuseas, dolor de estómago o vómitos) y esto continúa, consulte con su médico. El Benznidazol es una droga antichagásica de eficacia y mecanismo de acción similar al Nifurtimox. Químicamente es un 2-nitroimidazol, por lo que carece del efecto antibacteriano y antiparasitario propio de los 5-nitroimidazoles, pero potencia a las radiaciones en tumores con centro necrótico. Precauciones: El benznidazol raramente puede bajar el número de glóbulos blancos en su sangre, aumentando su probabilidad de contraer una infección. También puede raramente reducir el número de plaquetas, las cuales son necesarias para la buena coagulación de la sangre. El tomar bebidas alcohólicas mientras está tomando este medicamento puede causar dolor de estómago, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, sofocos o enrojecimiento de la cara. Otras preparaciones que contengan alcohol (por ejemplo, elixires, jarabes para la tos, tónicos) también pueden causar problemas. Por lo tanto, no tome bebidas alcohólicas ni otras preparaciones que contengan alcohol mientras esté tomando este medicamento. Dosis Estas dosis son las recomendadas para el tratamiento en fase aguda:
  • 4. Enfermedad de Chagas-Mazza • Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 días. Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 días. • Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 días. Niños: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 días. Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas. Tratamiento en la fase crónica A este nivel, no se ha establecido un tratamiento propiamente dicho para la infección por T. cruzi, ya que el tratamiento esta propiamente indicado en casos recientes o en fase aguda. Cuando hay megaesófago, se recomienda efectuar tratamiento sintomático del mismo, para asegurar el libre tránsito del medicamento y en consecuencia, su absorción. Tratamiento en el contexto del transplante de órganos El transplante de un órgano de un individuo chagásico (donante chagásico) puede transmitir el parásito al receptor. Igualmente un receptor chagásico, luego del transplante puede experimentar una reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresión. En ambas situaciones se puede indicar tratamiento con Benznidazol a la dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del médico tratante. Tratamiento de la infección accidental Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante 10 días. Efectos adversos Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes.
  • 5. Enfermedad de Chagas-Mazza El NFX provoca más comúnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, naúseas, vómitos y pérdida de peso. Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar: Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la reanudación de la administración de los fármacos referidos. Dermopatía por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con menor frecuencia. Polineuropatía, tiene relación con la dosis utilizada, y por tanto, es más probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de período de tratamiento. Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la fase aguda. Contraindicaciones BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grávidas, ni en caso de pacientes con afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como: infecciones sistemáticas, insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal, hepática y otras, de acuerdo al criterio del médico tratante. Está contraindicada su administración en madres durante la lactancia.