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Cirugía de los tumores
de los labios
J.-P. Bessede, J.-P. Sannajust, V. Vergnolles
Los cánceres o las lesiones preneoplásicas de los labios se encuentran en el labio inferior
y, en menos ocasiones, en las comisuras labiales o el labio superior. Su tratamiento
consiste en la exéresis amplia de la lesión, seguida por la correspondiente reparación. Al
reconstruir las pérdidas de sustancia de los labios debe procurarse que las secuelas
funcionales y estéticas sean mínimas. En esta cirugía se utilizan numerosas técnicas que
han evolucionado a lo largo del tiempo. Su número indica la dificultad de este tipo de
reconstrucción. Tras una revisión de la anatomía, se describirán las técnicas de exéresis
tumoral y de reconstrucción, pero sólo aquellas que nos parecen fiables, probadas,
reproducibles y que permiten afrontar prácticamente cualquier situación clínica.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Pérdida de sustancia labial; Modiolo; Colgajo nasogeniano;
Colgajo de Abbé; Colgajo de Estlander; Colgajo de Webster; Colgajo de Gillies;
Colgajo de Karapandzic; Escalera de Johanson; Comisuroplastia; Bermellectomía
Plan
¶ Introducción 1
¶ Bases anatómicas 2
Anatomía descriptiva 2
Músculos de los labios 2
Anatomía funcional 2
Vascularización 2
Inervación 3
¶ Principios de exéresis de los tumores cutáneos labiales 3
Tumores benignos 3
Estados precancerosos 3
Carcinomas cutáneos 3
Melanomas 4
¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labio
superior 4
Porción blanca del labio superior 4
Porción roja del labio superior 4
Otros tipos de reconstrucción 7
¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labio
inferior 8
Bermellectomía inferior 9
Pérdida de sustancia inferior o igual a un tercio del labio 9
Pérdida de sustancia de entre un tercio y dos tercios
del labio 10
Pérdida de sustancia superior a dos tercios 13
Pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial 17
Comisuroplastias 17
■ Introducción
La exéresis de un tumor cutáneo consta de dos fases
y responde a reglas estrictas bien definidas hoy en día.
La reconstrucción posterior depende de los conocimien-
tos y la experiencia del cirujano, que debe adaptarse lo
mejor posible a la situación clínica. A lo largo del
tiempo, se han descrito varias decenas de procedimien-
tos quirúrgicos para la reparación de los labios, lo que
refleja la dificultad del problema. Según Maltz, la
primera reconstrucción del labio fue mencionada por
Celcius en el año 60 a. C. En el siglo XVI, Tagliacozzi [1]
describió una reconstrucción labial con colgajos locales
de deslizamiento y colgajos del antebrazo. También
según Maltz, Ambroise Paré retomó y mejoró la técnica
de Tagliacozzi en 1627, añadiendo como comentario:
«He atendido a mi enfermo, pero Dios lo ha curado». Von
Bruns [2] en 1859, y más tarde Szymanowski [3], en 1870,
introdujeron la utilización de los colgajos nasogenianos
en la reconstrucción del labio inferior. La reconstrucción
del labio superior se atribuye a Abbé [4], quien describió
su técnica en 1897. En 1838, Sabattini [5] describió una
técnica prácticamente idéntica, mientras que en
1848 Srein utilizó el mismo principio de rotación a
partir del labio superior para reparar el labio inferior. Por
último Estlander [6], en 1872, utilizó la rotación de un
colgajo yuxtacomisural para reconstruir una pérdida de
sustancia del labio opuesto. La originalidad de los
colgajos de avance de mejilla corresponde a Dieffen-
bauch [7], en 1834, pero la técnica fue mejorada y
perfeccionada por Camille Bernard [8] en 1853 y más
¶ E – 46-238
1Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
tarde por Burrow [9] en 1855. Gillies, en 1957, describió
un colgajo en abanico en el que se utilizan colgajos de
espesor completo de mejilla cuya rotación permite
reparar, según los casos, el labio inferior o el labio
superior. Kazanjian y Converse en 1959, y más tarde
Mac Gregor [10], utilizaron y perfeccionaron esta técnicas
para mejorar los resultados estéticos y funcionales. En
fechas más recientes, Johanson [11], en 1974, describió
una reconstrucción en «peldaños de escalera», que
repercute poco en la anatomía y la función del labio
reparado.
■ Bases anatómicas
Anatomía descriptiva
En cada labio se describe una porción cutánea, o
porción blanca del labio, y una parte mucosa, o porción
roja del labio. La porción blanca del labio superior se
adhiere mucho al plano muscular subyacente y presenta
numerosos relieves (Fig. 1). La porción roja del labio
corresponde a la mucosa. Su parte extrema es seca, el
denominado bermellón (zona de Klein). Es la zona de
transición entre la mucosa y el epitelio queratinizado
cutáneo. Esta zona está expuesta a la luz y es en ella
donde se desarrollan las lesiones displásicas y los
epiteliomas (sobre todo en el bermellón inferior). La
mucosa cuenta con una vascularización profusa y está
separada del plano muscular por las glándulas acceso-
rias. En caso de resección labial, siempre hay que
reconstruir minuciosamente la línea de unión cuta-
neomucosa para evitar discordancias antiestéticas.
Músculos de los labios
La disposición muscular es compleja y se organiza
alrededor del orbicular y del modiolo [12]. El orbicular es
un músculo constrictor potente, elíptico, que ciñe el
orificio bucal. Está dispuesto en dos planos:
• plano profundo: está constituido por el músculo
orbicular interno. Se adhiere a la mucosa y recibe las
fibras más anteriores del músculo buccinador;
• plano superficial: lo constituye el músculo orbicular
externo, que se adhiere a la cara profunda de la
dermis. Recibe fibras de los músculos subcutáneos de
los labios (Fig. 2). La reunión de estos músculos
diferentes forma un nudo muscular en la comisura: el
modiolo (Fig. 3). Tiene forma de cono aplanado de
aproximadamente 1 cm de grosor, cuya base descansa
sobre la mucosa y cuyo vértice redondeado se
encuentra bajo el panículo adiposo. Anatomía funcional
La principal función de los labios es la esfinteriana,
debida a la acción de los músculos orbiculares de los
labios. Otra función, que depende de los músculos
periféricos, es la delicada mímica labial y la producción
de sonidos. El modiolo [13] que constituye una zona de
inserción de todos los músculos que lo componen, tiene
un funcionamiento muy complejo. El número de mús-
culos implicados en la formación y el funcionamiento
del modiolo explica la riqueza y la precisión de la
mímica labial. Por consiguiente, es necesario respetarlo
cuando se realiza la cirugía labial.
Vascularización
Arterial (Fig. 4) [14, 15]
Procede del sistema de la carótida externa por medio
de las arterias faciales. Depende de las arterias coronarias
Figura 1. Anatomía descriptiva. 1. Zona de Klein, bermellón;
2. arco de Cupido; 3. crestas del filtro labial.
Figura 2. Músculos de los labios. 1. Elevador profundo del
labio superior; 2. elevador superficial del ala de la nariz y del labio
superior; 3. músculo canino; 4. orbicular de los labios (externo);
5. orbicular de los labios (interno); 6. cigomático menor;
7. cigomático mayor; 8. cuadrado del mentón; 9. triangular de
los labios.
Figura 3. Modiolo. 1. Músculo canino; 2, 3. cigomáticos me-
nor y mayor; 4. risorio; 5. platisma; 6. triangular; 7. orbicular
externo.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
labiales, que presentan muchas variaciones anatómicas,
con anastomosis inconstantes entre los dos lados. Las
arterias coronarias dan ramas colaterales verticales que
permiten realizar el colgajo de Abbé-Estlander.
Labio superior
Está vascularizado por:
• las arterias coronarias superiores, que a menudo son
asimétricas, predominando en un lado en el 80% de
los casos. Se anastomosan por continuidad con la
arteria contralateral en el 30% de los casos. De la
coronaria superior nacen arteriolas verticales para el
ala de la nariz, el subtabique y el tabique. Varias
colaterales directas de la arteria facial se proyectan en
el surco nasogeniano;
• ramas terminales de la arteria esfenopalatina y la
arteria del subtabique que se anastomosan con ramas
idénticas procedentes de las coronarias.
Labio inferior
Está vascularizado por las arterias coronarias inferio-
res, que presentan numerosas variaciones:
• en el 20% de los casos son simétricas y se anastomo-
san por continuidad con la homóloga contralateral;
• en el 44% de los casos están dispuestas en T;
• en el 24% muestran un predominio unilateral;
• en el 12% de los casos sólo existen en un lado.
También recibe colaterales directas de la arteria facial
y de la arteria mentoniana, procedente de la arteria
submentoniana.
Venosa
No hay una vena coronaria bien individualizada. En
el labio superior, existe un primer tronco filtrocolumelar
y después un sistema venoso ascendente que forma el
tronco labio-septo-columelar, que se une lateralmente a
la vena facial. En el labio inferior, se encuentra un
sistema independiente del sistema arterial, con venas de
drenaje que descienden y van a unirse al sistema de las
venas yugulares anteriores.
Linfática
El sistema linfático es paralelo al sistema venoso. En
el labio superior, los troncos siguen el trayecto de la
vena facial, luego llegan a los ganglios submandibulares
y después a los subdigástricos. En el labio inferior, los
dos tercios mediales drenan hacia los ganglios submen-
tonianos, a nivel del triángulo interdigástrico. Los
tercios laterales y las comisuras drenan en los ganglios
submandibulares y subdigástricos.
Inervación
La inervación motora depende del nervio facial. El
ramo cervical del nervio facial inerva los labios a través
del ramo labiomentoniano y del ramo bucal. La sección
de los ramos de estos dos nervios causa una parálisis
definitiva de los músculos, ya que las anastomosis entre
estos dos sistemas son poco frecuentes (5%).
El sistema sensitivo depende del nervio trigémino,
por medio del nervio mandibular, que da origen al
nervio dentario inferior; este llega al conducto dental y
de él surge el nervio mentoniano, que sale por el
agujero homónimo e inerva el labio inferior y el
mentón.
■ Principios de exéresis
de los tumores cutáneos
labiales
Tumores benignos
Se trata esencialmente de queratosis seborreicas,
nevos nevocelulares, en especial tuberosos, y hamarto-
mas de predominio sebáceo de Jadassohn; se trata de
lesiones cuyo carácter benigno ha sido prácticamente
confirmado por los datos clínicos. En cuanto a los
tumores de los anexos de los pelos, sudoríparos o
sebáceos, su identificación clínica es más aleatoria, y su
carácter benigno no puede confirmarse de forma abso-
luta sin realizar su estudio anatomopatológico. En lo
referente a las lesiones reconocidas como benignas en
virtud de los datos clínicos, si se plantea la exéresis,
debería ser completa, con márgenes mínimos. En la
mayoría de los casos, la principal preocupación será de
orden estético. En este tipo de lesiones, no se debe
limitar la exéresis inicial, para que no haya que
repetirla.
Estados precancerosos
Las lesiones precancerosas son frecuentes en la cara.
Se distinguen las lesiones precancerosas adquiridas
(queratosis solares, lesiones químicas, radiodermatitis,
cicatrices antiguas) y los tumores fibroepiteliales prema-
lignos de Pinkus. Son lesiones intraepidérmicas que, en
un primer tiempo, pueden transformarse en un carci-
noma epidermoide infiltrante. A menudo es difícil
determinar los límites de la lesión.
Carcinomas cutáneos
Principios generales de la exéresis [16, 17]
Los carcinomas cutáneos se agrupan básicamente en
dos clases: los carcinomas basocelulares y los carcinomas
epidermoides. Aunque las reglas de exéresis son idénti-
cas, los márgenes de seguridad difieren. El tratamiento
de estas lesiones debe ser eficaz de entrada, ya que la
recidiva hace que el tratamiento sea más mutilante y
que el resultado sea menos seguro. Se debe señalar que
las recidivas son frecuentes si el primer tratamiento fue
insuficiente; en consecuencia, la técnica quirúrgica debe
ser irreprochable. La exéresis debe hacerse con buena
iluminación, después de haber localizado lo mejor
posible los límites de la lesión, con la ayuda de la
palpación. Antes de cualquier infiltración, se diseña el
trazado de la incisión en la periferia del tumor para
evitar la diseminación del mismo. Dicho trazado
depende de los márgenes de seguridad necesarios en
Figura 4. Vascularización arterial. 1. Arteria facial; 2. arteria
coronaria superior; 3. arteria coronaria inferior; 4. arteria sub-
mentoniana.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
3Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
función del tipo histológico. Debe existir una indepen-
dencia total entre la exéresis y la reconstrucción; la
curación no debe verse comprometida debido a una
exéresis insuficiente por motivos estéticos. La pieza se
orienta y acompaña de un esquema. Como en cualquier
cirugía oncológica, los instrumentos utilizados para la
exéresis se cambian antes de comenzar la fase de
reparación.
Márgenes de exéresis
El problema de los márgenes de exéresis es complejo,
ya que se trata de evitar el sacrificio inútil de la piel
sana trazando límites correctos desde el punto de vista
oncológico, teniendo en cuenta la extensión subclínica.
• Carcinoma basocelular: margen de 3-5 mm que, en
profundidad, llegue a la hipodermis; margen de
8-10 mm en caso de carcinoma basocelular esclero-
dermiforme [18, 19].
• Carcinoma epidermoide: margen de 8-10 mm.
Melanomas
La exéresis debe realizarse en dos fases [20], ya que los
márgenes de exéresis dependen del índice de Breslow
(grosor máximo entre la superficie de la capa granulosa
de la epidermis y la célula tumoral más profunda de la
dermis), que se obtiene del estudio anatomopatológico.
• En teoría: índice de Breslow <1 mm, margen de
exéresis =1 cm; índice de Breslow de 1-4 mm, margen
de exéresis =2 cm, índice de Breslow >4 mm, margen
de exéresis =3 cm.
• En la práctica: en la cara, la posibilidad de aplicar
estos márgenes se determina caso por caso, aunque
con un mínimo de 1 cm en los melanomas invasivos,
teniendo en cuenta que una exéresis superior a 2 cm
no influye en la supervivencia a los 5 años en los
melanomas cuyo grosor sea superior a 4 mm [21]. La
tendencia actual es adoptar el margen de exéresis no
según el grosor del tumor, sino en función de su
diámetro, y proponer un margen de 1,5 cm si el
diámetro es inferior a 3 cm y de 2,5 cm si es superior
a 3 cm [22].
■ Reparación de una pérdida
de sustancia del labio superior
Deben distinguirse dos zonas, la zona roja y la zona
blanca del labio, que están separadas por la línea
cutaneomucosa, cuya alteración siempre causa proble-
mas estéticos. El labio superior puede dividirse en dos
subunidades estéticas: una lateral, limitada medialmente
por el borde externo del filtro, por arriba por el surco
nasogeniano y lateralmente por el pliegue nasogeniano
y una parte medial, constituida por el arco de Cupido y
las crestas del filtro labial. A la hora de reparar el labio
superior, se procurará mantener la simetría del arco de
Cupido, a fin de evitar una distorsión en relación con
la base de la nariz: por tanto, sólo pueden hacerse
suturas directas en caso de lesiones pequeñas, si no se
quiere causar deformaciones muy visibles. La necesidad
de situar las cicatrices, así como de respetar las referen-
cias anatómicas y la simetría del labio superior obliga a
menudo a recurrir al labio inferior para su reparación. El
labio inferior no tiene una subunidad estética y, si se
reseca menos de un tercio, no se causa una asimetría
visible.
Porción blanca del labio superior
La simetría del labio superior y las relaciones íntimas
con la base de la nariz hacen que su reparación sea
compleja. Además, en el varón hay que tener en cuenta
la pilosidad del bigote. Aquí se recurre principalmente a
los colgajos de vecindad.
Colgajo de avance nasolabial de Webster
(Fig. 5)
Permite cerrar pequeñas pérdidas de sustancia del
tercio lateral de la porción blanca del labio. Es necesario
realizar una escisión cutánea alrededor del ala, así como
una escisión yuxtacomisural. Se lleva a cabo un amplio
despegamiento yugal subcutáneo, que permite enrollar
la mejilla a lo largo del ala de la nariz y hacer una
sutura sin tensión.
Colgajo nasogeniano (Figs. 6 y 7)
Permite la reconstrucción con piel vecina de buena
calidad. La reparación a partir de un colgajo nasoge-
niano con pedículo inferior permite una reconstrucción
bastante amplia hacia la línea media. Este colgajo
conlleva escasas secuelas cicatrizales en la mejilla.
Permite hacer una reconstrucción total del labio supe-
rior. Su pedículo inferior, que se talla en el surco
nasogeniano, permite reconstruir el cierre orbicular
mediante la horizontalización de las fibras musculares
situadas en el colgajo.
Injertos cutáneos (Fig. 8)
En pocas ocasiones se utilizan como primera opción
y muestran una tendencia natural a la discromía y a la
retracción. Se reservan para la corrección de bridas o
para rehacer el conjunto de la unidad labial. El injerto
se extrae en la región retroauricular o supraclavicular. En
el varón, estos injertos de piel lampiña suelen tener mal
resultado estético.
Porción roja del labio superior
Es preciso realizar una reconstrucción cutáneo-
músculo-mucosa. También en esta zona se procurará
conservar la simetría labial. Se puede sacrificar hasta un
tercio del labio superior con un cierre mediante sutura
directa de primera intención, sobre todo en personas de
edad avanzada con gran laxitud tisular. Cuando el cierre
mediante sutura directa es imposible, se utiliza un
colgajo de reconstrucción. Estos colgajos se describirán
en función del tamaño de la pérdida de sustancia.
Pérdida de sustancia inferior o igual
a un tercio del labio superior
Colgajo de Abbé (Figs. 9 y 10)
Se trata de un colgajo de rotación del labio inferior;
este es siempre lo bastante flexible para extraer un 25%
de su longitud sin deformación residual. Es un colgajo
de grosor completo que se gira 180° y está vascularizado
“ Punto importante
El tratamiento inicial debe ser eficaz.
La exéresis no debe minimizarse por motivos
estéticos.
La reconstrucción podrá realizarse en una
segunda intervención quirúrgica.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
4 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
por la arteria coronaria inferior, que discurre cerca de la
cara interna de la mucosa, desde la cara inferior del
labio a la altura de la línea cutaneomucosa. La anchura
del colgajo corresponde a la mitad de la pérdida de
sustancia del labio superior. El punto de rotación medial
tiene como eje la arteria coronaria, que debe mante-
nerse protegida por la mucosa de la cara interna del
labio. A continuación, el colgajo se gira 180° y se sutura
plano por plano (mucoso, muscular, cutáneo) a la
pérdida de sustancia superior.
En el postoperatorio, se debe aplicar una dieta tritu-
rada, e incluso se colocará una sonda nasogástrica para
limitar las fuerzas de tracción sobre las suturas. El
pedículo vascular debe protegerse mediante apósitos
grasos para evitar su desecación y necrosis. El pedículo
se secciona la tercera semana y se debe tener cuidado de
suturar las nuevas líneas cutaneomucosas para evitar
discordancias antiestéticas.
Desde el punto de vista funcional, este colgajo con-
serva la función esfinteriana, con resultados estéticos
Figura 5.
A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster.
Figura 6.
A, B, C. Colgajo nasogeniano con pedículo inferior.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
5Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
satisfactorios, sobre todo para la reparación de lesiones
mediales con amputación de la cresta del filtro.
Colgajo de Estlander (Figs. 11 y 12)
Retoma el mismo principio que el colgajo de Abbé
para la reparación lateral yuxtacomisural, por lo que
también se denomina colgajo de Abbé-Estlander. Se
realiza en una sola intervención. El punto de rotación
del colgajo crea una nueva comisura, que será preciso
mejorar mediante una comisuroplastia, a fin de refinarla
y abrirla. Por otra parte, las secuelas cicatrizales de este
colgajo son poco relevantes.
Pérdida de sustancia superior a un tercio
del labio superior
Es preciso realizar colgajos locorregionales proceden-
tes de la mejilla. Se distinguen tres tipos principales de
reconstrucción.
Colgajo de avance de la mejilla: Webster (Fig. 13) [23]
Se trata de dos colgajos de avance de mejilla que se
obtienen a partir de dos escisiones semilunares cutáneas
perialares y subalares. La incisión del margen superior se
extiende hacia la región de la mejilla homolateral, de
modo que sea paralela a la unión cutaneomucosa, para
evitar el aumento de altura del labio hacia fuera. Así se
respeta por completo el músculo y su inervación. En
cuanto a la reparación medial, si ambos labios tienen la
misma longitud, se suele asociar un colgajo de Abbé,
que permite recrear una subunidad estética del filtro
(ésta puede reconstruirse también, según Merville,
incorporando un fragmento cartilaginoso obtenido de la
concha de la oreja). Por otra parte, se debe hacer una
sección en ángulo agudo a partir del cuarto inferior de
la línea de sección medial de los colgajos, a fin de
realizar una pequeña eminencia medial (Fig. 14). Por
desgracia, esta técnica causa una retracción del labio,
Figura 8.
A, B. Injerto de piel de espesor completo.
Figura 7.
A, B, C, D. Caso clínico de colgajo nasogeniano.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
con microstomía y modificación de las comisuras
labiales. Estos colgajos sólo están indicados en las
pérdidas de sustancia paramediales o mediales si se
asocia un colgajo de Abbé.
Colgajo de Karapandzic invertido (Fig. 15)
Se utiliza para grandes reconstrucciones del labio
superior. La incisión es pericomisural, de concavidad
medial. El colgajo se despega conservando los pedículos
vasculares, lo que permite mantener una buena vascula-
rización. Tiene dos inconvenientes: la microstomía con
incontinencia labial y el desplazamiento de la comisura.
Colgajo en abanico de Gillies [24, 25]
Puede usarse para reconstrucciones de pérdidas de
sustancia completas del labio superior. Nunca tiene
resultados estéticos y funcionales demasiado buenos.
Este colgajo es de espesor completo, y al confeccionarlo
hay que procurar respetar el pedículo vascular en la base
de la comisura. El deslizamiento de los colgajos se
favorece o bien por escisión de un triángulo cutáneo de
grosor completo, cuya base es igual a la mitad de la
anchura de la pérdida de sustancia, o bien mediante
una plastia en Z en la zona del extremo externo del
margen del injerto. Los injertos se suturan a sí mismos
para llenar la pérdida de sustancia plano por plano.
Estos colgajos permiten reconstruir en su totalidad el
cierre orbicular; lo que es bueno desde el punto de vista
funcional, pero como contrapartida crea una
microstomía.
Otros tipos de reconstrucción
Ciertas pérdidas de sustancia son de tal calibre que la
reconstrucción con colgajos locales parece ser difícil.
Entonces se recurre a otras técnicas que, no obstante,
siguen usándose en pocas ocasiones.
• Colgajo de cuero cabelludo de Dufourmentel [26]: es
un colgajo uni o bipediculado, vascularizado por los
vasos temporales superficiales, que puede aumentarse
con un injerto cutáneo libre de espesor parcial para
garantizar la reparación del plano mucoso. Esta
reconstrucción es útil en los pacientes que desean
también una reparación de la zona pilosa.
• Colgajo deltopectoral de Bakamjian: este colgajo
cutáneo, vascularizado por ramas perforantes de la
arteria torácica interna, tiene una red vascular axial
Figura 10.
A, B, C, D. Caso clínico de colgajo de Abbé (colección del Dr.
Jourdain).
Figura 9.
A, B, C, D, E. Colgajo de Abbé o colgajo de
rotación heterolabial pediculado.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
7Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
que precisa una extensión, mediante autonomización
previa, a nivel de la región escapular para poder llegar
a la región labial.
• Colgajos musculocutáneos pediculados de dorsal
ancho y de pectoral mayor [27, 28]: sus indicaciones
son muy limitadas y dependen de los arcos de rota-
ción, que varían de un paciente a otro.
• Colgajos libres: el colgajo antebraquial radial (o
colgajo «chino») es especialmente útil, dado que su
piel es muy fina. Son útiles sobre todo en caso de
afectación de la infraestructura ósea subyacente.
■ Reparación de una pérdida
de sustancia del labio inferior
Las pérdidas de sustancia del labio inferior son, con
gran diferencia, las que se reparan en más ocasiones, ya
se deban a una causa tumoral o traumática.
Básicamente, se puede aplicar la regla de los tercios
para la reparación de las pérdidas de sustancia:
• para una exéresis inferior a un tercio del labio infe-
rior, el cierre puede hacerse mediante sutura directa;
Figura 12.
A, B, C. Caso clínico de colgajo de Estlander.
Figura 11.
A, B, C, D. Colgajo de Estlander.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
• para una exéresis de entre un tercio y dos tercios, la
reconstrucción se lleva a cabo mediante un colgajo
local tomado del labio superior;
• para una exéresis superior a dos terceras partes
(amputación subtotal), se recurre a un colgajo
regional.
Bermellectomía inferior (Figs. 16 y 17) [29, 30]
Se utiliza en los estados precancerosos (queilitis,
leucoplasia amplia, epitelioma in situ). Consiste en
hacer la ablación de todo el bermellón del labio inferior
para realizar un estudio histológico completo. La
mucosa extirpada se sustituye con mucosa del vestíbulo
labial. La exéresis puede realizarse bajo anestesia local
por infiltración del labio hasta el vestíbulo labial, con
lidocaína más adrenalina, o bien mediante bloqueo
troncular a nivel de los agujeros mentonianos. La
incisión se traza a lo largo de la unión labiocutánea y
el despegamiento del bermellón se realiza hasta el fondo
de saco vestibular. De este modo, se extrae todo el
bermellón en un solo bloque con la submucosa y las
glándulas salivales accesorias hasta el músculo orbicular,
que se respeta. Se obtiene una pieza quirúrgica elíptica
que controla todas las lesiones sospechosas. La repara-
ción de la pérdida de sustancia se realiza mediante el
avance de un colgajo mucoso que se despega hasta el
fondo de saco gingivolabial. Entonces se sutura a la
antigua unión labiocutánea para evitar cualquier des-
ajuste horizontal. El resultado estético y funcional suele
ser satisfactorio. El labio recupera un color normal,
aunque a veces es un poco delgado. Para engrosar el
nuevo labio, Lustig ha propuesto tomar un colgajo
posterior más grueso que incluya fibras del orbicular y
la arteria coronaria. De este modo, la bermellectomía
permite realizar un estudio histológico completo del
labio y a veces se pueden descubrir epiteliomas in situ
que pasarían desapercibidos en biopsias simples. Se debe
señalar que, en caso de lesión superficial que afecte a la
zona cutánea del labio, puede asociarse una escisión
cuneiforme anterior a la bermellectomía.
Por consiguiente, la bermellectomía es una técnica
poco invasiva, con un postoperatorio simple, que
permite controlar el conjunto de las lesiones displásicas
del labio inferior. Puede plantearse como cirugía ambu-
latoria en pacientes de edad avanzada y debilitados.
Pérdida de sustancia inferior o igual
a un tercio del labio [31, 32]
En este caso están indicadas las resecciones con cierre
directo en V o W (Figs. 18 y 19).
Según la técnica quirúrgica, después de la anestesia
local mediante bloqueo del agujero mentoniano o
infiltración directa del labio inferior, la unión labiocu-
tánea y los límites de resección se marcan con rotulador
dérmico después de palpar la infiltración tumoral. La
resección es transfixiante, realizada mediante bisturí de
hoja puntiaguda, y abarca la piel, los músculos y la
Figura 14. Colgajo de avance de Webster: líneas de sección.
Figura 13.
A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
9Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
mucosa vestibular labial. Finalmente, se solicita un
control de la exéresis mediante un estudio histológico
intraoperatorio después de marcar las secciones que
pueden considerarse como límites. La reparación debe
realizarse minuciosamente para que sea sólida y para
evitar la dehiscencia posterior; se hace plano por plano:
mucosa, muscular, tomando ampliamente el músculo
orbicular de los labios para evitar una dehiscencia o una
muesca, y después cutánea. La línea labiocutánea debe
ser anatómica para evitar un desajuste vertical posterior.
La resección en V puede sustituirse por una resección en
W, que deja una cicatriz más corta. El postoperatorio es
simple: hay que administrar antibióticos, realizar curas
locales y la alimentación del paciente será semilíquida.
Los resultados a largo plazo suelen ser satisfactorios,
con una buena restauración del cierre labial, siempre
que se haya reconstruido bien el plano del músculo
orbicular.
Pérdida de sustancia de entre
un tercio y dos tercios del labio
De todas las técnicas descritas para reconstruir estas
pérdidas de sustancia, se describirán tres principales: las
Figura 15.
A, B, C, D. Colgajo de Karapandzic in-
vertido.
Figura 16. Bermellectomía.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
10 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
técnicas de Abbé-Estlander, los procedimientos en esca-
lera de Johanson y el colgajo en abanico de tipo Gillies.
Técnica de colgajos heterolabiales
de Abbé-Estlander (Figs. 20 y 21)
Como ya se ha visto en las reparaciones del labio
superior, las técnicas de reconstrucción, como la de
Abbé-Estlander, se han descrito para reconstruir el labio
superior a partir del labio inferior, pero obviamente el
principio sigue siendo válido para el caso contrario.
Técnica de Estlander
Esta técnica, ya descrita para el labio superior, se basa
en los mismos principios que el colgajo de Abbé, pero
se utiliza en las pérdidas de sustancia laterales y yuxta-
comisurales. Siempre precisa una intervención posterior
de comisuroplastia para armonizar y corregir el despla-
zamiento medial de la comisura labial.
La técnica consiste en tomar un colgajo de espesor
completo cuya parte superior está situada en el surco
nasogeniano y cuya longitud es igual a la mitad de la
pérdida de sustancia del labio inferior. Se mantiene
unido medialmente al labio restante por la mucosa y el
pedículo coronario. A continuación se realiza una
rotación de 180°, después se sutura a la pérdida de
sustancia siguiendo los tres planos: mucoso, muscular y
cutáneo. Por lo general, la sección del pedículo se realiza
hacia el decimoquinto día.
Se han descrito muchas variantes de las técnicas de
Abbé-Estlander para evitar deformar demasiado el labio
superior donante. Las dos principales son las técnicas de
Kazanjian y Rooperian [33, 34] y la técnica de Buck [35].
Figura 17.
A, B, C, D. Caso clínico de bermellecto-
mía.
Figura 18.
A, B. Sutura directa en tres planos.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
11Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Escalera de Johanson, técnica «en peldaños
de escalera» (Figs. 22 y 23) [11, 36]
Este procedimiento se utiliza mucho. Es una técnica
elegante que permite reconstruir el labio inferior con un
mínimo de secuelas funcionales. Evita tomar un colgajo
del labio contralateral o un colgajo locorregional, que
repercute siempre en la anatomía de la comisura labial.
Es útil en las pérdidas de sustancia labiales ≥2 cm.
Esta técnica es sobre todo interesante en las pérdidas de
sustancia laterales y yuxtacomisurales, ya que el esfínter
se conserva. También puede utilizarse para pérdidas de
sustancia mediales.
La exéresis del labio afectado por el tumor conlleva
una pérdida de sustancia rectangular. La técnica consiste
en realizar lateralmente incisiones «en peldaños de
escalera», cuya longitud es la mitad de la pérdida de
sustancia. La incisión de cada peldaño es transfixiante y
así permite el avance fácil del conjunto de los peldaños.
Figura 20.
A, B, C. Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander.
Figura 21.
A, B, C. Caso clínico de reconstrucción mediante colgajo de Abbé-Estlander.
Figura 19.
A, B. Caso clínico de resección y sutura.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
12 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
La incisión lateral del último peldaño se disimula en el
surco labiomentoniano, con un triángulo de descarga
para armonizar el conjunto. Cada uno de los triángulos
y rectángulos abarca todo el espesor en el labio inferior.
Esto permite el avance del colgajo hacia la pérdida de
sustancia inicial, de forma que cada peldaño cubra la
pérdida de sustancia que se encuentra por encima. El
cierre se realiza plano por plano (mucosa, músculo y
piel). La técnica de Johanson permite conservar la
función esfinteriana y la vascularización del labio. Por el
contrario, se puede observar una microstomía en el caso
de resecciones de la mitad del labio.
Colgajo en abanico (fan flap) de Gillies
(Fig. 24)
Se trata de un colgajo pericomisural de espesor
completo, incluida la mucosa, con conservación del
pedículo vascular. Fue descrito por Gillies en 1920.
Permite reconstruir un hemilabio utilizando la zona
sana yuxtacomisural del labio.
La técnica consiste en un colgajo cutáneo cuadrangu-
lar (Fig. 24A, B) que se despliega como un abanico
alrededor de la región yuxtacomisural hasta la pérdida
de sustancia. El colgajo se toma del labio sano y se
mantiene pediculado sobre la comisura labial. El aba-
nico, de forma rectangular con su eje mayor vertical,
realiza un movimiento de rotación hacia dentro y hacia
abajo para rellenar la pérdida de sustancia, teniendo
mucho cuidado de no lesionar el pedículo, que es muy
fino y sólo contiene los vasos, un poco de piel y de
tejido subcutáneo (Fig. 24C, D). La comisura labial sigue
la rotación del colgajo, y es necesaria una segunda
intervención de comisuroplastia. Para engrosar el labio
y hacerlo más funcional, puede tomarse un colgajo del
borde libre de la lengua, que se secciona unos diez días
más tarde (Fig. 24E, F).
Pérdida de sustancia superior
a dos tercios
Las reparaciones de las pérdidas de sustancia totales o
casi totales del labio inferior plantean grandes proble-
mas desde el punto de vista funcional, dada la pérdi-
dade la función esfinteriana del labio. Se utilizan sobre
todo dos grandes técnicas para este tipo de reconstruc-
ción: el colgajo de Camille Bernard, modificado por
Webster, y la reconstrucción según la técnica de
Karapandzic.
Figura 23.
A, B, C. Caso clínico de escalera de Johanson.
Figura 22.
A, B. Escalera de Johanson.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
13Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Reconstrucción mediante colgajo de Camille
Bernard (Figs. 25 y 26)
La técnica «original» descrita por Camille Bernard
consiste en reparar todo el labio inferior mediante dos
colgajos de avance de mejilla.
La técnica es idéntica en ambos lados: una resección
cutánea de dos triángulos comisurales con base inferior
permite el deslizamiento de los márgenes labiomento-
nianos laterales. Cada base es igual a la mitad de la
pérdida de sustancia del labio. A continuación se toma
un colgajo mucoso triangular en la parte interna de la
mejilla, respetando la arteria facial y el conducto de
Stenon. Este colgajo se gira, se evierte y se sutura a la
base del triángulo de resección cutánea, reconstruyendo
así una nueva porción roja del labio. En pacientes de
edad avanzada, la laxitud cutánea facilita la realización
del procedimiento. Los resultados funcionales de los
colgajos de Camille Bernard son mediocres, con retrac-
ción del labio inferior, mala oclusión y fuga de saliva.
Modificación de Webster del colgajo
de Camille Bernard (Fig. 27) [37]
La técnica descrita por Camille Bernard ha sido
modificada por Webster para intentar mejorar sus
resultados funcionales. Este autor realiza cuatro colgajos
cutáneos de descarga: dos a la altura de los surcos
nasogenianos y otros dos a nivel de los surcos labio-
mentonianos, a lo largo del contorno del mentón. De
este modo, el conjunto permite avanzar mejor los dos
pedículos, facilitando las suturas.
La reconstrucción del bermellón inferior puede reali-
zarse mediante colgajos mucosos de la cara interna de la
mejilla o bien mediante un colgajo de lengua que se
sutura al nuevo labio y se secciona al cabo de unos diez
días.
La reconstrucción según esta técnica tiene resultados
funcionales mejores que los obtenidos con la técnica
básica de Camille Bernard. No obstante, la competencia
labial sigue siendo defectuosa, con una retracción
marcada del labio inferior y un labio superior que es
mucho más grueso y está proyectado hacia delante. De
hecho, pocas técnicas pueden remediar este defecto, a
menos que se utilice un colgajo de lengua grueso para
reconstruir el bermellón.
Técnica de Karapandzic (Figs. 28 y 29) [38]
La técnica de Karapandzic permite reconstruir hasta
tres cuartas partes del labio inferior. Es simple, rápida y
ofrece unos resultados funcionales y estéticos aceptables.
La técnica se inspira en la del colgajo en abanico de
Gillies. La exéresis tumoral conlleva una pérdida de
sustancia cuadrangular. El principio de la reconstrucción
según la técnica de Karapandzic consiste en tomar un
colgajo de avance de mejilla de base superior. Retoma el
principio del colgajo en abanico de Gillies, pero la
incisión no es transfixiante y conserva la mucosa. Se
realiza una incisión arciforme con concavidad medial.
Figura 24.
A, B, C, D, E, F. Colgajo en abanico de Gillies.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
14 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 26.
A, B, C. Caso clínico de colgajo de Camille Bernard.
Figura 25.
A, B, C, D. Colgajo de Camille Bernard.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
15Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 28.
A, B, C, D, E. Técnica de Karapandzic.
Figura 27.
A, B, C, D, E. Procedimiento de Camille Bernard modificado por Webster.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
16 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Comienza en la base de la pérdida de sustancia y sube
hacia la base de la nariz, manteniéndose a distancia de
la comisura labial. Los vasos se disecan y respetan, y se
aíslan las fibras del músculo orbicular. La mucosa de la
mejilla se respeta, salvo en los 2 primeros centímetros,
para permitir un mejor avance del colgajo. A continua-
ción, éste se avanza y se sutura para rellenar la pérdida
de sustancia. Esta técnica puede ser uni o bilateral.
Esta técnica permite realizar una reconstrucción con
labios continentes y sensibles, aunque, como contrapar-
tida, produce una microstomía.
Pérdida de sustancia transfixiante
de la comisura labial
Las pérdidas de sustancia de las comisuras labiales son
difíciles de reconstruir y a menudo tienen resultados
funcionales mediocres, dada la alteración del modiolo.
Se han descrito numerosas técnicas; la más utilizada es
la que recurre a colgajos romboideos (Fig. 30).
Una vez realizada la exéresis tumoral, la técnica
consiste en trazar unos colgajos romboidales superior e
inferior, que son transfixiantes y de espesor completo,
abarcando hasta la mucosa y procurando no lesionar los
pedículos vasculares. A continuación, los pedículos se
suturan a sí mismos para formar la nueva comisura;de-
spués, la armonización de las suturas permite reconstruir
el labio superior e inferior. En caso de pérdida desustan-
cia amplia de la mucosa de la mejilla, puede asociarse
un colgajo bilobulado de lengua para reconstruir a la
vez la mucosa y la porción roja del labio.
Comisuroplastias
Después de una cirugía reparadora de los labios, a
menudo es necesario llevar a cabo la armonización y
reparación labial (Cuadros I y II): es bastante habitual
que se produzca un desplazamiento de la comisura o
una microstomía, que hacen necesaria una plastia de
armonización.
Normalmente, la comisura labial se deja en reposo
entre el canino y el primer molar superior. Pueden
utilizarse tres técnicas para las comisuroplastias.
Plastias en Z
Cuando la deformación de la comisura es limitada, se
puede realizar una comisuroplastia con una doble
plastia en Z. Una primera plastia en Z cutánea superfi-
cial sustituye la comisura cutánea, mientras que la
segunda plastia mucosa profunda en Z también reem-
plaza la comisura mucosa.
Técnica de Gillies (Figs. 31 y 32)
En caso de malposición y de deformación considera-
ble, la técnica de Gillies permite realizar una corrección
satisfactoria.
La técnica consiste en resecar un triángulo cutáneo
superficial, cuya parte superior corresponde al lugar de la
nueva comisura. El labio superior se reconstruye con la
parte yuxtacomisural del labio inferior, mientras que el
labio inferior se reconstruye a partir de la sección de la
capa mucosa endobucal situada sobre el nuevo labio
inferior.
Colgajo mucoso de la cara interna
de la mejilla (Figs. 33 y 34)
Después de trazar el emplazamiento de la nueva
comisura, la técnica consiste en realizar una exéresis
cutánea que incluye la mucosa adyacente. Se toman dos
colgajos mucosos en la cara interna de la mejilla, que
van a recubrir la pérdida de sustancia en la zona donde
son suturados, mientras que la superficie donante del
colgajo se cierra mediante aproximación simple. A veces
existe el riesgo de retracción, que puede aparecer más
tarde y conducir a una cierta recidiva de la deformación.
Es fundamental respetar el modiolo, tanto por moti-
vos estéticos como por la función de los labios.
La reconstrucción debe tener en cuenta las subunida-
des estéticas de la cara.
Figura 29.
A, B, C, D. Caso clínico de técnica de Karapandzic.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
17Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cuadro I.
Cirugía reparadora del labio superior. Principales indicaciones en función de la pérdida de sustancia.
Porción blanca del labio Porción roja del labio
- Colgajo de Webster Pérdida <un tercio Pérdida >un tercio
- Colgajo nasogeniano - Colgajo de Abbé - Colgajo de Webster
- Injerto de piel de espesor completo - Colgajo de Estlander - Colgajo de Karapandzic invertido
- Colgajo nasogeniano
- Colgajo en abanico de Gillies
Cuadro II.
Cirugía reparadora del labio inferior. Principales indicaciones en función del tamaño de la pérdida de sustancia.
Tamaño de la
pérdida de
sustancia
Inferior o igual a un tercio Entre un tercio y dos tercios Superior a dos tercios
Indicaciones Cierre directo en V o en W Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander Colgajo de Camille Bernard, modificado
por Webster
Colgajo «en peldaños de escalera» de Johanson Colgajo de Karapandzic
Colgajo en abanico de Gillies
Figura 30.
A, B, C, D, E, F. Reparación de una pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial con dos colgajos romboides.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
18 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 32.
A, B, C, D. Caso clínico de comisuroplastia de Gillies para la corrección de una microstomía tras un colgajo de Estlander.
Figura 31.
A, B, C, D. Comisuroplastia tras la técnica de Gillies.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
19Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 33.
A, B, C, D, E, F, G. Comisuroplastia mediante colgajo mucoso de la cara interna de la
mejilla.
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
20 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
■ Bibliografìa
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Figura 34.
A, B, C, D, E. Caso clínico de comisuroplastia mediante
colgajo mucoso de la cara interna de la mejilla.
Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238
21Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
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J.-P. Bessede, Professeur des Universités (bessede@unilim.fr).
J.-P. Sannajust, Praticien hospitalier.
V. Vergnolles, Interne des Hôpitaux.
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-maxillo-faciale, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue
Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bessede J.-P., Sannajust J.-P., Vergnolles V. Chirurgie des
tumeurs des lèvres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-238, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios
22 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

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  • 1. Cirugía de los tumores de los labios J.-P. Bessede, J.-P. Sannajust, V. Vergnolles Los cánceres o las lesiones preneoplásicas de los labios se encuentran en el labio inferior y, en menos ocasiones, en las comisuras labiales o el labio superior. Su tratamiento consiste en la exéresis amplia de la lesión, seguida por la correspondiente reparación. Al reconstruir las pérdidas de sustancia de los labios debe procurarse que las secuelas funcionales y estéticas sean mínimas. En esta cirugía se utilizan numerosas técnicas que han evolucionado a lo largo del tiempo. Su número indica la dificultad de este tipo de reconstrucción. Tras una revisión de la anatomía, se describirán las técnicas de exéresis tumoral y de reconstrucción, pero sólo aquellas que nos parecen fiables, probadas, reproducibles y que permiten afrontar prácticamente cualquier situación clínica. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Pérdida de sustancia labial; Modiolo; Colgajo nasogeniano; Colgajo de Abbé; Colgajo de Estlander; Colgajo de Webster; Colgajo de Gillies; Colgajo de Karapandzic; Escalera de Johanson; Comisuroplastia; Bermellectomía Plan ¶ Introducción 1 ¶ Bases anatómicas 2 Anatomía descriptiva 2 Músculos de los labios 2 Anatomía funcional 2 Vascularización 2 Inervación 3 ¶ Principios de exéresis de los tumores cutáneos labiales 3 Tumores benignos 3 Estados precancerosos 3 Carcinomas cutáneos 3 Melanomas 4 ¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labio superior 4 Porción blanca del labio superior 4 Porción roja del labio superior 4 Otros tipos de reconstrucción 7 ¶ Reparación de una pérdida de sustancia del labio inferior 8 Bermellectomía inferior 9 Pérdida de sustancia inferior o igual a un tercio del labio 9 Pérdida de sustancia de entre un tercio y dos tercios del labio 10 Pérdida de sustancia superior a dos tercios 13 Pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial 17 Comisuroplastias 17 ■ Introducción La exéresis de un tumor cutáneo consta de dos fases y responde a reglas estrictas bien definidas hoy en día. La reconstrucción posterior depende de los conocimien- tos y la experiencia del cirujano, que debe adaptarse lo mejor posible a la situación clínica. A lo largo del tiempo, se han descrito varias decenas de procedimien- tos quirúrgicos para la reparación de los labios, lo que refleja la dificultad del problema. Según Maltz, la primera reconstrucción del labio fue mencionada por Celcius en el año 60 a. C. En el siglo XVI, Tagliacozzi [1] describió una reconstrucción labial con colgajos locales de deslizamiento y colgajos del antebrazo. También según Maltz, Ambroise Paré retomó y mejoró la técnica de Tagliacozzi en 1627, añadiendo como comentario: «He atendido a mi enfermo, pero Dios lo ha curado». Von Bruns [2] en 1859, y más tarde Szymanowski [3], en 1870, introdujeron la utilización de los colgajos nasogenianos en la reconstrucción del labio inferior. La reconstrucción del labio superior se atribuye a Abbé [4], quien describió su técnica en 1897. En 1838, Sabattini [5] describió una técnica prácticamente idéntica, mientras que en 1848 Srein utilizó el mismo principio de rotación a partir del labio superior para reparar el labio inferior. Por último Estlander [6], en 1872, utilizó la rotación de un colgajo yuxtacomisural para reconstruir una pérdida de sustancia del labio opuesto. La originalidad de los colgajos de avance de mejilla corresponde a Dieffen- bauch [7], en 1834, pero la técnica fue mejorada y perfeccionada por Camille Bernard [8] en 1853 y más ¶ E – 46-238 1Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 2. tarde por Burrow [9] en 1855. Gillies, en 1957, describió un colgajo en abanico en el que se utilizan colgajos de espesor completo de mejilla cuya rotación permite reparar, según los casos, el labio inferior o el labio superior. Kazanjian y Converse en 1959, y más tarde Mac Gregor [10], utilizaron y perfeccionaron esta técnicas para mejorar los resultados estéticos y funcionales. En fechas más recientes, Johanson [11], en 1974, describió una reconstrucción en «peldaños de escalera», que repercute poco en la anatomía y la función del labio reparado. ■ Bases anatómicas Anatomía descriptiva En cada labio se describe una porción cutánea, o porción blanca del labio, y una parte mucosa, o porción roja del labio. La porción blanca del labio superior se adhiere mucho al plano muscular subyacente y presenta numerosos relieves (Fig. 1). La porción roja del labio corresponde a la mucosa. Su parte extrema es seca, el denominado bermellón (zona de Klein). Es la zona de transición entre la mucosa y el epitelio queratinizado cutáneo. Esta zona está expuesta a la luz y es en ella donde se desarrollan las lesiones displásicas y los epiteliomas (sobre todo en el bermellón inferior). La mucosa cuenta con una vascularización profusa y está separada del plano muscular por las glándulas acceso- rias. En caso de resección labial, siempre hay que reconstruir minuciosamente la línea de unión cuta- neomucosa para evitar discordancias antiestéticas. Músculos de los labios La disposición muscular es compleja y se organiza alrededor del orbicular y del modiolo [12]. El orbicular es un músculo constrictor potente, elíptico, que ciñe el orificio bucal. Está dispuesto en dos planos: • plano profundo: está constituido por el músculo orbicular interno. Se adhiere a la mucosa y recibe las fibras más anteriores del músculo buccinador; • plano superficial: lo constituye el músculo orbicular externo, que se adhiere a la cara profunda de la dermis. Recibe fibras de los músculos subcutáneos de los labios (Fig. 2). La reunión de estos músculos diferentes forma un nudo muscular en la comisura: el modiolo (Fig. 3). Tiene forma de cono aplanado de aproximadamente 1 cm de grosor, cuya base descansa sobre la mucosa y cuyo vértice redondeado se encuentra bajo el panículo adiposo. Anatomía funcional La principal función de los labios es la esfinteriana, debida a la acción de los músculos orbiculares de los labios. Otra función, que depende de los músculos periféricos, es la delicada mímica labial y la producción de sonidos. El modiolo [13] que constituye una zona de inserción de todos los músculos que lo componen, tiene un funcionamiento muy complejo. El número de mús- culos implicados en la formación y el funcionamiento del modiolo explica la riqueza y la precisión de la mímica labial. Por consiguiente, es necesario respetarlo cuando se realiza la cirugía labial. Vascularización Arterial (Fig. 4) [14, 15] Procede del sistema de la carótida externa por medio de las arterias faciales. Depende de las arterias coronarias Figura 1. Anatomía descriptiva. 1. Zona de Klein, bermellón; 2. arco de Cupido; 3. crestas del filtro labial. Figura 2. Músculos de los labios. 1. Elevador profundo del labio superior; 2. elevador superficial del ala de la nariz y del labio superior; 3. músculo canino; 4. orbicular de los labios (externo); 5. orbicular de los labios (interno); 6. cigomático menor; 7. cigomático mayor; 8. cuadrado del mentón; 9. triangular de los labios. Figura 3. Modiolo. 1. Músculo canino; 2, 3. cigomáticos me- nor y mayor; 4. risorio; 5. platisma; 6. triangular; 7. orbicular externo. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 3. labiales, que presentan muchas variaciones anatómicas, con anastomosis inconstantes entre los dos lados. Las arterias coronarias dan ramas colaterales verticales que permiten realizar el colgajo de Abbé-Estlander. Labio superior Está vascularizado por: • las arterias coronarias superiores, que a menudo son asimétricas, predominando en un lado en el 80% de los casos. Se anastomosan por continuidad con la arteria contralateral en el 30% de los casos. De la coronaria superior nacen arteriolas verticales para el ala de la nariz, el subtabique y el tabique. Varias colaterales directas de la arteria facial se proyectan en el surco nasogeniano; • ramas terminales de la arteria esfenopalatina y la arteria del subtabique que se anastomosan con ramas idénticas procedentes de las coronarias. Labio inferior Está vascularizado por las arterias coronarias inferio- res, que presentan numerosas variaciones: • en el 20% de los casos son simétricas y se anastomo- san por continuidad con la homóloga contralateral; • en el 44% de los casos están dispuestas en T; • en el 24% muestran un predominio unilateral; • en el 12% de los casos sólo existen en un lado. También recibe colaterales directas de la arteria facial y de la arteria mentoniana, procedente de la arteria submentoniana. Venosa No hay una vena coronaria bien individualizada. En el labio superior, existe un primer tronco filtrocolumelar y después un sistema venoso ascendente que forma el tronco labio-septo-columelar, que se une lateralmente a la vena facial. En el labio inferior, se encuentra un sistema independiente del sistema arterial, con venas de drenaje que descienden y van a unirse al sistema de las venas yugulares anteriores. Linfática El sistema linfático es paralelo al sistema venoso. En el labio superior, los troncos siguen el trayecto de la vena facial, luego llegan a los ganglios submandibulares y después a los subdigástricos. En el labio inferior, los dos tercios mediales drenan hacia los ganglios submen- tonianos, a nivel del triángulo interdigástrico. Los tercios laterales y las comisuras drenan en los ganglios submandibulares y subdigástricos. Inervación La inervación motora depende del nervio facial. El ramo cervical del nervio facial inerva los labios a través del ramo labiomentoniano y del ramo bucal. La sección de los ramos de estos dos nervios causa una parálisis definitiva de los músculos, ya que las anastomosis entre estos dos sistemas son poco frecuentes (5%). El sistema sensitivo depende del nervio trigémino, por medio del nervio mandibular, que da origen al nervio dentario inferior; este llega al conducto dental y de él surge el nervio mentoniano, que sale por el agujero homónimo e inerva el labio inferior y el mentón. ■ Principios de exéresis de los tumores cutáneos labiales Tumores benignos Se trata esencialmente de queratosis seborreicas, nevos nevocelulares, en especial tuberosos, y hamarto- mas de predominio sebáceo de Jadassohn; se trata de lesiones cuyo carácter benigno ha sido prácticamente confirmado por los datos clínicos. En cuanto a los tumores de los anexos de los pelos, sudoríparos o sebáceos, su identificación clínica es más aleatoria, y su carácter benigno no puede confirmarse de forma abso- luta sin realizar su estudio anatomopatológico. En lo referente a las lesiones reconocidas como benignas en virtud de los datos clínicos, si se plantea la exéresis, debería ser completa, con márgenes mínimos. En la mayoría de los casos, la principal preocupación será de orden estético. En este tipo de lesiones, no se debe limitar la exéresis inicial, para que no haya que repetirla. Estados precancerosos Las lesiones precancerosas son frecuentes en la cara. Se distinguen las lesiones precancerosas adquiridas (queratosis solares, lesiones químicas, radiodermatitis, cicatrices antiguas) y los tumores fibroepiteliales prema- lignos de Pinkus. Son lesiones intraepidérmicas que, en un primer tiempo, pueden transformarse en un carci- noma epidermoide infiltrante. A menudo es difícil determinar los límites de la lesión. Carcinomas cutáneos Principios generales de la exéresis [16, 17] Los carcinomas cutáneos se agrupan básicamente en dos clases: los carcinomas basocelulares y los carcinomas epidermoides. Aunque las reglas de exéresis son idénti- cas, los márgenes de seguridad difieren. El tratamiento de estas lesiones debe ser eficaz de entrada, ya que la recidiva hace que el tratamiento sea más mutilante y que el resultado sea menos seguro. Se debe señalar que las recidivas son frecuentes si el primer tratamiento fue insuficiente; en consecuencia, la técnica quirúrgica debe ser irreprochable. La exéresis debe hacerse con buena iluminación, después de haber localizado lo mejor posible los límites de la lesión, con la ayuda de la palpación. Antes de cualquier infiltración, se diseña el trazado de la incisión en la periferia del tumor para evitar la diseminación del mismo. Dicho trazado depende de los márgenes de seguridad necesarios en Figura 4. Vascularización arterial. 1. Arteria facial; 2. arteria coronaria superior; 3. arteria coronaria inferior; 4. arteria sub- mentoniana. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 3Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 4. función del tipo histológico. Debe existir una indepen- dencia total entre la exéresis y la reconstrucción; la curación no debe verse comprometida debido a una exéresis insuficiente por motivos estéticos. La pieza se orienta y acompaña de un esquema. Como en cualquier cirugía oncológica, los instrumentos utilizados para la exéresis se cambian antes de comenzar la fase de reparación. Márgenes de exéresis El problema de los márgenes de exéresis es complejo, ya que se trata de evitar el sacrificio inútil de la piel sana trazando límites correctos desde el punto de vista oncológico, teniendo en cuenta la extensión subclínica. • Carcinoma basocelular: margen de 3-5 mm que, en profundidad, llegue a la hipodermis; margen de 8-10 mm en caso de carcinoma basocelular esclero- dermiforme [18, 19]. • Carcinoma epidermoide: margen de 8-10 mm. Melanomas La exéresis debe realizarse en dos fases [20], ya que los márgenes de exéresis dependen del índice de Breslow (grosor máximo entre la superficie de la capa granulosa de la epidermis y la célula tumoral más profunda de la dermis), que se obtiene del estudio anatomopatológico. • En teoría: índice de Breslow <1 mm, margen de exéresis =1 cm; índice de Breslow de 1-4 mm, margen de exéresis =2 cm, índice de Breslow >4 mm, margen de exéresis =3 cm. • En la práctica: en la cara, la posibilidad de aplicar estos márgenes se determina caso por caso, aunque con un mínimo de 1 cm en los melanomas invasivos, teniendo en cuenta que una exéresis superior a 2 cm no influye en la supervivencia a los 5 años en los melanomas cuyo grosor sea superior a 4 mm [21]. La tendencia actual es adoptar el margen de exéresis no según el grosor del tumor, sino en función de su diámetro, y proponer un margen de 1,5 cm si el diámetro es inferior a 3 cm y de 2,5 cm si es superior a 3 cm [22]. ■ Reparación de una pérdida de sustancia del labio superior Deben distinguirse dos zonas, la zona roja y la zona blanca del labio, que están separadas por la línea cutaneomucosa, cuya alteración siempre causa proble- mas estéticos. El labio superior puede dividirse en dos subunidades estéticas: una lateral, limitada medialmente por el borde externo del filtro, por arriba por el surco nasogeniano y lateralmente por el pliegue nasogeniano y una parte medial, constituida por el arco de Cupido y las crestas del filtro labial. A la hora de reparar el labio superior, se procurará mantener la simetría del arco de Cupido, a fin de evitar una distorsión en relación con la base de la nariz: por tanto, sólo pueden hacerse suturas directas en caso de lesiones pequeñas, si no se quiere causar deformaciones muy visibles. La necesidad de situar las cicatrices, así como de respetar las referen- cias anatómicas y la simetría del labio superior obliga a menudo a recurrir al labio inferior para su reparación. El labio inferior no tiene una subunidad estética y, si se reseca menos de un tercio, no se causa una asimetría visible. Porción blanca del labio superior La simetría del labio superior y las relaciones íntimas con la base de la nariz hacen que su reparación sea compleja. Además, en el varón hay que tener en cuenta la pilosidad del bigote. Aquí se recurre principalmente a los colgajos de vecindad. Colgajo de avance nasolabial de Webster (Fig. 5) Permite cerrar pequeñas pérdidas de sustancia del tercio lateral de la porción blanca del labio. Es necesario realizar una escisión cutánea alrededor del ala, así como una escisión yuxtacomisural. Se lleva a cabo un amplio despegamiento yugal subcutáneo, que permite enrollar la mejilla a lo largo del ala de la nariz y hacer una sutura sin tensión. Colgajo nasogeniano (Figs. 6 y 7) Permite la reconstrucción con piel vecina de buena calidad. La reparación a partir de un colgajo nasoge- niano con pedículo inferior permite una reconstrucción bastante amplia hacia la línea media. Este colgajo conlleva escasas secuelas cicatrizales en la mejilla. Permite hacer una reconstrucción total del labio supe- rior. Su pedículo inferior, que se talla en el surco nasogeniano, permite reconstruir el cierre orbicular mediante la horizontalización de las fibras musculares situadas en el colgajo. Injertos cutáneos (Fig. 8) En pocas ocasiones se utilizan como primera opción y muestran una tendencia natural a la discromía y a la retracción. Se reservan para la corrección de bridas o para rehacer el conjunto de la unidad labial. El injerto se extrae en la región retroauricular o supraclavicular. En el varón, estos injertos de piel lampiña suelen tener mal resultado estético. Porción roja del labio superior Es preciso realizar una reconstrucción cutáneo- músculo-mucosa. También en esta zona se procurará conservar la simetría labial. Se puede sacrificar hasta un tercio del labio superior con un cierre mediante sutura directa de primera intención, sobre todo en personas de edad avanzada con gran laxitud tisular. Cuando el cierre mediante sutura directa es imposible, se utiliza un colgajo de reconstrucción. Estos colgajos se describirán en función del tamaño de la pérdida de sustancia. Pérdida de sustancia inferior o igual a un tercio del labio superior Colgajo de Abbé (Figs. 9 y 10) Se trata de un colgajo de rotación del labio inferior; este es siempre lo bastante flexible para extraer un 25% de su longitud sin deformación residual. Es un colgajo de grosor completo que se gira 180° y está vascularizado “ Punto importante El tratamiento inicial debe ser eficaz. La exéresis no debe minimizarse por motivos estéticos. La reconstrucción podrá realizarse en una segunda intervención quirúrgica. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 4 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 5. por la arteria coronaria inferior, que discurre cerca de la cara interna de la mucosa, desde la cara inferior del labio a la altura de la línea cutaneomucosa. La anchura del colgajo corresponde a la mitad de la pérdida de sustancia del labio superior. El punto de rotación medial tiene como eje la arteria coronaria, que debe mante- nerse protegida por la mucosa de la cara interna del labio. A continuación, el colgajo se gira 180° y se sutura plano por plano (mucoso, muscular, cutáneo) a la pérdida de sustancia superior. En el postoperatorio, se debe aplicar una dieta tritu- rada, e incluso se colocará una sonda nasogástrica para limitar las fuerzas de tracción sobre las suturas. El pedículo vascular debe protegerse mediante apósitos grasos para evitar su desecación y necrosis. El pedículo se secciona la tercera semana y se debe tener cuidado de suturar las nuevas líneas cutaneomucosas para evitar discordancias antiestéticas. Desde el punto de vista funcional, este colgajo con- serva la función esfinteriana, con resultados estéticos Figura 5. A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster. Figura 6. A, B, C. Colgajo nasogeniano con pedículo inferior. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 5Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 6. satisfactorios, sobre todo para la reparación de lesiones mediales con amputación de la cresta del filtro. Colgajo de Estlander (Figs. 11 y 12) Retoma el mismo principio que el colgajo de Abbé para la reparación lateral yuxtacomisural, por lo que también se denomina colgajo de Abbé-Estlander. Se realiza en una sola intervención. El punto de rotación del colgajo crea una nueva comisura, que será preciso mejorar mediante una comisuroplastia, a fin de refinarla y abrirla. Por otra parte, las secuelas cicatrizales de este colgajo son poco relevantes. Pérdida de sustancia superior a un tercio del labio superior Es preciso realizar colgajos locorregionales proceden- tes de la mejilla. Se distinguen tres tipos principales de reconstrucción. Colgajo de avance de la mejilla: Webster (Fig. 13) [23] Se trata de dos colgajos de avance de mejilla que se obtienen a partir de dos escisiones semilunares cutáneas perialares y subalares. La incisión del margen superior se extiende hacia la región de la mejilla homolateral, de modo que sea paralela a la unión cutaneomucosa, para evitar el aumento de altura del labio hacia fuera. Así se respeta por completo el músculo y su inervación. En cuanto a la reparación medial, si ambos labios tienen la misma longitud, se suele asociar un colgajo de Abbé, que permite recrear una subunidad estética del filtro (ésta puede reconstruirse también, según Merville, incorporando un fragmento cartilaginoso obtenido de la concha de la oreja). Por otra parte, se debe hacer una sección en ángulo agudo a partir del cuarto inferior de la línea de sección medial de los colgajos, a fin de realizar una pequeña eminencia medial (Fig. 14). Por desgracia, esta técnica causa una retracción del labio, Figura 8. A, B. Injerto de piel de espesor completo. Figura 7. A, B, C, D. Caso clínico de colgajo nasogeniano. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 7. con microstomía y modificación de las comisuras labiales. Estos colgajos sólo están indicados en las pérdidas de sustancia paramediales o mediales si se asocia un colgajo de Abbé. Colgajo de Karapandzic invertido (Fig. 15) Se utiliza para grandes reconstrucciones del labio superior. La incisión es pericomisural, de concavidad medial. El colgajo se despega conservando los pedículos vasculares, lo que permite mantener una buena vascula- rización. Tiene dos inconvenientes: la microstomía con incontinencia labial y el desplazamiento de la comisura. Colgajo en abanico de Gillies [24, 25] Puede usarse para reconstrucciones de pérdidas de sustancia completas del labio superior. Nunca tiene resultados estéticos y funcionales demasiado buenos. Este colgajo es de espesor completo, y al confeccionarlo hay que procurar respetar el pedículo vascular en la base de la comisura. El deslizamiento de los colgajos se favorece o bien por escisión de un triángulo cutáneo de grosor completo, cuya base es igual a la mitad de la anchura de la pérdida de sustancia, o bien mediante una plastia en Z en la zona del extremo externo del margen del injerto. Los injertos se suturan a sí mismos para llenar la pérdida de sustancia plano por plano. Estos colgajos permiten reconstruir en su totalidad el cierre orbicular; lo que es bueno desde el punto de vista funcional, pero como contrapartida crea una microstomía. Otros tipos de reconstrucción Ciertas pérdidas de sustancia son de tal calibre que la reconstrucción con colgajos locales parece ser difícil. Entonces se recurre a otras técnicas que, no obstante, siguen usándose en pocas ocasiones. • Colgajo de cuero cabelludo de Dufourmentel [26]: es un colgajo uni o bipediculado, vascularizado por los vasos temporales superficiales, que puede aumentarse con un injerto cutáneo libre de espesor parcial para garantizar la reparación del plano mucoso. Esta reconstrucción es útil en los pacientes que desean también una reparación de la zona pilosa. • Colgajo deltopectoral de Bakamjian: este colgajo cutáneo, vascularizado por ramas perforantes de la arteria torácica interna, tiene una red vascular axial Figura 10. A, B, C, D. Caso clínico de colgajo de Abbé (colección del Dr. Jourdain). Figura 9. A, B, C, D, E. Colgajo de Abbé o colgajo de rotación heterolabial pediculado. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 7Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 8. que precisa una extensión, mediante autonomización previa, a nivel de la región escapular para poder llegar a la región labial. • Colgajos musculocutáneos pediculados de dorsal ancho y de pectoral mayor [27, 28]: sus indicaciones son muy limitadas y dependen de los arcos de rota- ción, que varían de un paciente a otro. • Colgajos libres: el colgajo antebraquial radial (o colgajo «chino») es especialmente útil, dado que su piel es muy fina. Son útiles sobre todo en caso de afectación de la infraestructura ósea subyacente. ■ Reparación de una pérdida de sustancia del labio inferior Las pérdidas de sustancia del labio inferior son, con gran diferencia, las que se reparan en más ocasiones, ya se deban a una causa tumoral o traumática. Básicamente, se puede aplicar la regla de los tercios para la reparación de las pérdidas de sustancia: • para una exéresis inferior a un tercio del labio infe- rior, el cierre puede hacerse mediante sutura directa; Figura 12. A, B, C. Caso clínico de colgajo de Estlander. Figura 11. A, B, C, D. Colgajo de Estlander. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 9. • para una exéresis de entre un tercio y dos tercios, la reconstrucción se lleva a cabo mediante un colgajo local tomado del labio superior; • para una exéresis superior a dos terceras partes (amputación subtotal), se recurre a un colgajo regional. Bermellectomía inferior (Figs. 16 y 17) [29, 30] Se utiliza en los estados precancerosos (queilitis, leucoplasia amplia, epitelioma in situ). Consiste en hacer la ablación de todo el bermellón del labio inferior para realizar un estudio histológico completo. La mucosa extirpada se sustituye con mucosa del vestíbulo labial. La exéresis puede realizarse bajo anestesia local por infiltración del labio hasta el vestíbulo labial, con lidocaína más adrenalina, o bien mediante bloqueo troncular a nivel de los agujeros mentonianos. La incisión se traza a lo largo de la unión labiocutánea y el despegamiento del bermellón se realiza hasta el fondo de saco vestibular. De este modo, se extrae todo el bermellón en un solo bloque con la submucosa y las glándulas salivales accesorias hasta el músculo orbicular, que se respeta. Se obtiene una pieza quirúrgica elíptica que controla todas las lesiones sospechosas. La repara- ción de la pérdida de sustancia se realiza mediante el avance de un colgajo mucoso que se despega hasta el fondo de saco gingivolabial. Entonces se sutura a la antigua unión labiocutánea para evitar cualquier des- ajuste horizontal. El resultado estético y funcional suele ser satisfactorio. El labio recupera un color normal, aunque a veces es un poco delgado. Para engrosar el nuevo labio, Lustig ha propuesto tomar un colgajo posterior más grueso que incluya fibras del orbicular y la arteria coronaria. De este modo, la bermellectomía permite realizar un estudio histológico completo del labio y a veces se pueden descubrir epiteliomas in situ que pasarían desapercibidos en biopsias simples. Se debe señalar que, en caso de lesión superficial que afecte a la zona cutánea del labio, puede asociarse una escisión cuneiforme anterior a la bermellectomía. Por consiguiente, la bermellectomía es una técnica poco invasiva, con un postoperatorio simple, que permite controlar el conjunto de las lesiones displásicas del labio inferior. Puede plantearse como cirugía ambu- latoria en pacientes de edad avanzada y debilitados. Pérdida de sustancia inferior o igual a un tercio del labio [31, 32] En este caso están indicadas las resecciones con cierre directo en V o W (Figs. 18 y 19). Según la técnica quirúrgica, después de la anestesia local mediante bloqueo del agujero mentoniano o infiltración directa del labio inferior, la unión labiocu- tánea y los límites de resección se marcan con rotulador dérmico después de palpar la infiltración tumoral. La resección es transfixiante, realizada mediante bisturí de hoja puntiaguda, y abarca la piel, los músculos y la Figura 14. Colgajo de avance de Webster: líneas de sección. Figura 13. A, B, C, D. Colgajo de avance de Webster. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 9Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 10. mucosa vestibular labial. Finalmente, se solicita un control de la exéresis mediante un estudio histológico intraoperatorio después de marcar las secciones que pueden considerarse como límites. La reparación debe realizarse minuciosamente para que sea sólida y para evitar la dehiscencia posterior; se hace plano por plano: mucosa, muscular, tomando ampliamente el músculo orbicular de los labios para evitar una dehiscencia o una muesca, y después cutánea. La línea labiocutánea debe ser anatómica para evitar un desajuste vertical posterior. La resección en V puede sustituirse por una resección en W, que deja una cicatriz más corta. El postoperatorio es simple: hay que administrar antibióticos, realizar curas locales y la alimentación del paciente será semilíquida. Los resultados a largo plazo suelen ser satisfactorios, con una buena restauración del cierre labial, siempre que se haya reconstruido bien el plano del músculo orbicular. Pérdida de sustancia de entre un tercio y dos tercios del labio De todas las técnicas descritas para reconstruir estas pérdidas de sustancia, se describirán tres principales: las Figura 15. A, B, C, D. Colgajo de Karapandzic in- vertido. Figura 16. Bermellectomía. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 10 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 11. técnicas de Abbé-Estlander, los procedimientos en esca- lera de Johanson y el colgajo en abanico de tipo Gillies. Técnica de colgajos heterolabiales de Abbé-Estlander (Figs. 20 y 21) Como ya se ha visto en las reparaciones del labio superior, las técnicas de reconstrucción, como la de Abbé-Estlander, se han descrito para reconstruir el labio superior a partir del labio inferior, pero obviamente el principio sigue siendo válido para el caso contrario. Técnica de Estlander Esta técnica, ya descrita para el labio superior, se basa en los mismos principios que el colgajo de Abbé, pero se utiliza en las pérdidas de sustancia laterales y yuxta- comisurales. Siempre precisa una intervención posterior de comisuroplastia para armonizar y corregir el despla- zamiento medial de la comisura labial. La técnica consiste en tomar un colgajo de espesor completo cuya parte superior está situada en el surco nasogeniano y cuya longitud es igual a la mitad de la pérdida de sustancia del labio inferior. Se mantiene unido medialmente al labio restante por la mucosa y el pedículo coronario. A continuación se realiza una rotación de 180°, después se sutura a la pérdida de sustancia siguiendo los tres planos: mucoso, muscular y cutáneo. Por lo general, la sección del pedículo se realiza hacia el decimoquinto día. Se han descrito muchas variantes de las técnicas de Abbé-Estlander para evitar deformar demasiado el labio superior donante. Las dos principales son las técnicas de Kazanjian y Rooperian [33, 34] y la técnica de Buck [35]. Figura 17. A, B, C, D. Caso clínico de bermellecto- mía. Figura 18. A, B. Sutura directa en tres planos. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 11Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 12. Escalera de Johanson, técnica «en peldaños de escalera» (Figs. 22 y 23) [11, 36] Este procedimiento se utiliza mucho. Es una técnica elegante que permite reconstruir el labio inferior con un mínimo de secuelas funcionales. Evita tomar un colgajo del labio contralateral o un colgajo locorregional, que repercute siempre en la anatomía de la comisura labial. Es útil en las pérdidas de sustancia labiales ≥2 cm. Esta técnica es sobre todo interesante en las pérdidas de sustancia laterales y yuxtacomisurales, ya que el esfínter se conserva. También puede utilizarse para pérdidas de sustancia mediales. La exéresis del labio afectado por el tumor conlleva una pérdida de sustancia rectangular. La técnica consiste en realizar lateralmente incisiones «en peldaños de escalera», cuya longitud es la mitad de la pérdida de sustancia. La incisión de cada peldaño es transfixiante y así permite el avance fácil del conjunto de los peldaños. Figura 20. A, B, C. Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander. Figura 21. A, B, C. Caso clínico de reconstrucción mediante colgajo de Abbé-Estlander. Figura 19. A, B. Caso clínico de resección y sutura. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 12 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 13. La incisión lateral del último peldaño se disimula en el surco labiomentoniano, con un triángulo de descarga para armonizar el conjunto. Cada uno de los triángulos y rectángulos abarca todo el espesor en el labio inferior. Esto permite el avance del colgajo hacia la pérdida de sustancia inicial, de forma que cada peldaño cubra la pérdida de sustancia que se encuentra por encima. El cierre se realiza plano por plano (mucosa, músculo y piel). La técnica de Johanson permite conservar la función esfinteriana y la vascularización del labio. Por el contrario, se puede observar una microstomía en el caso de resecciones de la mitad del labio. Colgajo en abanico (fan flap) de Gillies (Fig. 24) Se trata de un colgajo pericomisural de espesor completo, incluida la mucosa, con conservación del pedículo vascular. Fue descrito por Gillies en 1920. Permite reconstruir un hemilabio utilizando la zona sana yuxtacomisural del labio. La técnica consiste en un colgajo cutáneo cuadrangu- lar (Fig. 24A, B) que se despliega como un abanico alrededor de la región yuxtacomisural hasta la pérdida de sustancia. El colgajo se toma del labio sano y se mantiene pediculado sobre la comisura labial. El aba- nico, de forma rectangular con su eje mayor vertical, realiza un movimiento de rotación hacia dentro y hacia abajo para rellenar la pérdida de sustancia, teniendo mucho cuidado de no lesionar el pedículo, que es muy fino y sólo contiene los vasos, un poco de piel y de tejido subcutáneo (Fig. 24C, D). La comisura labial sigue la rotación del colgajo, y es necesaria una segunda intervención de comisuroplastia. Para engrosar el labio y hacerlo más funcional, puede tomarse un colgajo del borde libre de la lengua, que se secciona unos diez días más tarde (Fig. 24E, F). Pérdida de sustancia superior a dos tercios Las reparaciones de las pérdidas de sustancia totales o casi totales del labio inferior plantean grandes proble- mas desde el punto de vista funcional, dada la pérdi- dade la función esfinteriana del labio. Se utilizan sobre todo dos grandes técnicas para este tipo de reconstruc- ción: el colgajo de Camille Bernard, modificado por Webster, y la reconstrucción según la técnica de Karapandzic. Figura 23. A, B, C. Caso clínico de escalera de Johanson. Figura 22. A, B. Escalera de Johanson. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 13Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 14. Reconstrucción mediante colgajo de Camille Bernard (Figs. 25 y 26) La técnica «original» descrita por Camille Bernard consiste en reparar todo el labio inferior mediante dos colgajos de avance de mejilla. La técnica es idéntica en ambos lados: una resección cutánea de dos triángulos comisurales con base inferior permite el deslizamiento de los márgenes labiomento- nianos laterales. Cada base es igual a la mitad de la pérdida de sustancia del labio. A continuación se toma un colgajo mucoso triangular en la parte interna de la mejilla, respetando la arteria facial y el conducto de Stenon. Este colgajo se gira, se evierte y se sutura a la base del triángulo de resección cutánea, reconstruyendo así una nueva porción roja del labio. En pacientes de edad avanzada, la laxitud cutánea facilita la realización del procedimiento. Los resultados funcionales de los colgajos de Camille Bernard son mediocres, con retrac- ción del labio inferior, mala oclusión y fuga de saliva. Modificación de Webster del colgajo de Camille Bernard (Fig. 27) [37] La técnica descrita por Camille Bernard ha sido modificada por Webster para intentar mejorar sus resultados funcionales. Este autor realiza cuatro colgajos cutáneos de descarga: dos a la altura de los surcos nasogenianos y otros dos a nivel de los surcos labio- mentonianos, a lo largo del contorno del mentón. De este modo, el conjunto permite avanzar mejor los dos pedículos, facilitando las suturas. La reconstrucción del bermellón inferior puede reali- zarse mediante colgajos mucosos de la cara interna de la mejilla o bien mediante un colgajo de lengua que se sutura al nuevo labio y se secciona al cabo de unos diez días. La reconstrucción según esta técnica tiene resultados funcionales mejores que los obtenidos con la técnica básica de Camille Bernard. No obstante, la competencia labial sigue siendo defectuosa, con una retracción marcada del labio inferior y un labio superior que es mucho más grueso y está proyectado hacia delante. De hecho, pocas técnicas pueden remediar este defecto, a menos que se utilice un colgajo de lengua grueso para reconstruir el bermellón. Técnica de Karapandzic (Figs. 28 y 29) [38] La técnica de Karapandzic permite reconstruir hasta tres cuartas partes del labio inferior. Es simple, rápida y ofrece unos resultados funcionales y estéticos aceptables. La técnica se inspira en la del colgajo en abanico de Gillies. La exéresis tumoral conlleva una pérdida de sustancia cuadrangular. El principio de la reconstrucción según la técnica de Karapandzic consiste en tomar un colgajo de avance de mejilla de base superior. Retoma el principio del colgajo en abanico de Gillies, pero la incisión no es transfixiante y conserva la mucosa. Se realiza una incisión arciforme con concavidad medial. Figura 24. A, B, C, D, E, F. Colgajo en abanico de Gillies. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 14 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 15. Figura 26. A, B, C. Caso clínico de colgajo de Camille Bernard. Figura 25. A, B, C, D. Colgajo de Camille Bernard. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 15Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 16. Figura 28. A, B, C, D, E. Técnica de Karapandzic. Figura 27. A, B, C, D, E. Procedimiento de Camille Bernard modificado por Webster. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 16 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 17. Comienza en la base de la pérdida de sustancia y sube hacia la base de la nariz, manteniéndose a distancia de la comisura labial. Los vasos se disecan y respetan, y se aíslan las fibras del músculo orbicular. La mucosa de la mejilla se respeta, salvo en los 2 primeros centímetros, para permitir un mejor avance del colgajo. A continua- ción, éste se avanza y se sutura para rellenar la pérdida de sustancia. Esta técnica puede ser uni o bilateral. Esta técnica permite realizar una reconstrucción con labios continentes y sensibles, aunque, como contrapar- tida, produce una microstomía. Pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial Las pérdidas de sustancia de las comisuras labiales son difíciles de reconstruir y a menudo tienen resultados funcionales mediocres, dada la alteración del modiolo. Se han descrito numerosas técnicas; la más utilizada es la que recurre a colgajos romboideos (Fig. 30). Una vez realizada la exéresis tumoral, la técnica consiste en trazar unos colgajos romboidales superior e inferior, que son transfixiantes y de espesor completo, abarcando hasta la mucosa y procurando no lesionar los pedículos vasculares. A continuación, los pedículos se suturan a sí mismos para formar la nueva comisura;de- spués, la armonización de las suturas permite reconstruir el labio superior e inferior. En caso de pérdida desustan- cia amplia de la mucosa de la mejilla, puede asociarse un colgajo bilobulado de lengua para reconstruir a la vez la mucosa y la porción roja del labio. Comisuroplastias Después de una cirugía reparadora de los labios, a menudo es necesario llevar a cabo la armonización y reparación labial (Cuadros I y II): es bastante habitual que se produzca un desplazamiento de la comisura o una microstomía, que hacen necesaria una plastia de armonización. Normalmente, la comisura labial se deja en reposo entre el canino y el primer molar superior. Pueden utilizarse tres técnicas para las comisuroplastias. Plastias en Z Cuando la deformación de la comisura es limitada, se puede realizar una comisuroplastia con una doble plastia en Z. Una primera plastia en Z cutánea superfi- cial sustituye la comisura cutánea, mientras que la segunda plastia mucosa profunda en Z también reem- plaza la comisura mucosa. Técnica de Gillies (Figs. 31 y 32) En caso de malposición y de deformación considera- ble, la técnica de Gillies permite realizar una corrección satisfactoria. La técnica consiste en resecar un triángulo cutáneo superficial, cuya parte superior corresponde al lugar de la nueva comisura. El labio superior se reconstruye con la parte yuxtacomisural del labio inferior, mientras que el labio inferior se reconstruye a partir de la sección de la capa mucosa endobucal situada sobre el nuevo labio inferior. Colgajo mucoso de la cara interna de la mejilla (Figs. 33 y 34) Después de trazar el emplazamiento de la nueva comisura, la técnica consiste en realizar una exéresis cutánea que incluye la mucosa adyacente. Se toman dos colgajos mucosos en la cara interna de la mejilla, que van a recubrir la pérdida de sustancia en la zona donde son suturados, mientras que la superficie donante del colgajo se cierra mediante aproximación simple. A veces existe el riesgo de retracción, que puede aparecer más tarde y conducir a una cierta recidiva de la deformación. Es fundamental respetar el modiolo, tanto por moti- vos estéticos como por la función de los labios. La reconstrucción debe tener en cuenta las subunida- des estéticas de la cara. Figura 29. A, B, C, D. Caso clínico de técnica de Karapandzic. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 17Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 18. Cuadro I. Cirugía reparadora del labio superior. Principales indicaciones en función de la pérdida de sustancia. Porción blanca del labio Porción roja del labio - Colgajo de Webster Pérdida <un tercio Pérdida >un tercio - Colgajo nasogeniano - Colgajo de Abbé - Colgajo de Webster - Injerto de piel de espesor completo - Colgajo de Estlander - Colgajo de Karapandzic invertido - Colgajo nasogeniano - Colgajo en abanico de Gillies Cuadro II. Cirugía reparadora del labio inferior. Principales indicaciones en función del tamaño de la pérdida de sustancia. Tamaño de la pérdida de sustancia Inferior o igual a un tercio Entre un tercio y dos tercios Superior a dos tercios Indicaciones Cierre directo en V o en W Colgajos heterolaterales de Abbé-Estlander Colgajo de Camille Bernard, modificado por Webster Colgajo «en peldaños de escalera» de Johanson Colgajo de Karapandzic Colgajo en abanico de Gillies Figura 30. A, B, C, D, E, F. Reparación de una pérdida de sustancia transfixiante de la comisura labial con dos colgajos romboides. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 18 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 19. Figura 32. A, B, C, D. Caso clínico de comisuroplastia de Gillies para la corrección de una microstomía tras un colgajo de Estlander. Figura 31. A, B, C, D. Comisuroplastia tras la técnica de Gillies. Cirugía de los tumores de los labios ¶ E – 46-238 19Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
  • 20. Figura 33. A, B, C, D, E, F, G. Comisuroplastia mediante colgajo mucoso de la cara interna de la mejilla. E – 46-238 ¶ Cirugía de los tumores de los labios 20 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
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