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AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS
   (ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y
CRONOLOGÍA) Y SOPLOS CARDIACOS
            Equipo 3
Auscultación cardíaca
• La mas importante y difícil de las técnicas en la
  exploración física.

AREAS DE AUSCULTACIÓN:
Zonas donde
se perciben mejor
los ruidos.
Focos de auscultación
• Foco aórtico: segundo
  espacio intercostal derecho
  en el borde esternal derecho.
• Foco pulmonar: segundo
  espacio intercostal izquierdo
  en el borde esternal izquierdo.
• Foco tricúspide: cuarto
  espacio intercostal izquierdo
  en la parte inferior del borde
  esternal izquierdo.
• Foco mitral: en el ápex
  cardiaco en el quinto espacio
  intercostal izquierdo, línea
  medioclavicular.
Maniobras de
              auscultación
• Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia
  adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares.
• Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral
  izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón
  (mitral).
• Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración
  profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al
  aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea)
• Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el
  px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada.
  Facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho.
• Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito
  dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica
  los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto
  cardiaco.
RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el
cierre de las válvulas cardiacas.
 • Origen
             • El origen está en los fenómenos mecánicos de
               apertura y cierre de las válvulas cardíacas y las
               turbulencias producidas por los flujos de sangre
               circulante.
• Características

   o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con
     que los percibimos (sonoridad)
       • Fuerte (intenso) – suave (ligero)
       • Clasificación de graduación de la intensidad  I-VI/VI
   o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo.
       • Determina su carácter agudo o grave
       • Alta frecuencia (agudo)
       • Baja frecuencia (graves)
       • Medios
   o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual
     frecuencia
       • Rudo
       • Rasposo
       • Soplante
       • Piante
       • Musical
       • Aspirativo
• Cronología

  o Momento del ciclo cardiaco en que sucede
Primer
  ruido
cardiaco
Origen                  Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)
Componentes             Dos (las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia ECG          Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clínica      Coincide con la onda del pulso
Características
 Intensidad             Media, intenso
 Tono                   Medio
 Timbre                 Suave «lub»
Cronología              Coincide con la contracción isovolumétrica
Posición del paciente   Cualquier posición
preferible
Foco de auscultación    Todo el precordio (ápex)
Alteraciones            Aumenta intensidad  Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) ,
                        estenosis mitral
                        Disminuye intensidad  bloqueo AV de primer grado (PR
                        largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.
normal




http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Variabilidad de ruido I
• Fibrilación auricular
   o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole
   o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre
     pequeña  R1 apagado
   o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su
     máxima apertura  R1 intenso


• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral
   o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado –
     diástoles largas  estenosis mitral ligera.
   o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso –
     diástoles largas  estenosis mitral apretada.
   o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole 
     calcificación valvular impide mov. valvular.


• En la taquicardia ventricular con disociación AV
   o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas  las
     válvulas AV, tienen una posición de cierre distinto en cada latido al final
     de la diástole
Desdoblamiento de ruido I
•   Se cierra primero  válvula mitral
•   Después  válvula tricúspide.
•   La auscultación del ruido I se percibe como único.
•   Condiciones más frecuentes de desdoblamiento.
    o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His
        • Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre
          tricúspide)  amplio desdoblamiento del R1.
    o Enfermedad de Ebstein
        • El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía
          (carácter chasqueante)  amplio desdoblammiento.
    o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar
        • Duplica el R1
Desdoblamiento del R1




                  Desdoblamiento del R1
Segundo
 ruido
cardiaco
  Origen                  Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar

  Componentes             Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *

  Referencia ECG          Al final de la onda T

  Características

   Intensidad             Media //
   Tono                   Alto
   Timbre                 Suave «dub»
  Cronología              Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica

  Posición del paciente   Sentado o en supino
  preferible
  Foco de auscultación    A2 en segundo espacio intercostal derecho
                          P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
normal




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Desdoblamiento del ruido II
                  (fisiológico)
INSPIRACIÓN
Aumenta el           Aumenta llenado     Eyección del       Tiempo en              CIERRE
retorno venoso      de la AD y VD      Ventrículo es     expulsarse es         PULMONAR SE
                                         mayor              mayor                  RETRASA
Disminuye el         Volumen eyección
llenado de la AI y   es menor           CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA
VI 




ESPIRACIÓN
Disminuye el         Disminuye llenado   Disminuye el vol   Disminuye el          CIERRE
retorno venoso      de cav derechas    expulsado         tiempo de             PULMONAR SE
                                                            expulsión            ANTICIPA
Incrementa el        Volumen eyección
llenado de la cav    es mayor           CIERRE AÓRTICO SE RETRASA
izq.                                                                 Durante insp R2 componentes separados
Desdoblamiento amplio
       del ruido II
• Bloqueo completo de la rama derecha
  o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre
    de la mitral.
  o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre
    aórtico.
  o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2
  o R2  desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)


• Estenosis pulmonar
  o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción.
  o La sístole VD prolongada  RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR
  o Estenosis pulmonar más apretada  R2 más desdoblado.




                                                                 Estenosis pulmonar
Desdoblamiento “fijo” del
        ruido II
• La comunicación interauricular permite que los
  cambios que ocurren en la AD, se presenten en la
  AI. Al perder independencia hemodinámica las
  cámaras cardiacas funcionan como un todo.
• El R2, está igualmente desdoblado en espiración
  como en inspiración.
  o Comunicación interauricular
  o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha  ICD




                                                        CIA
Desdoblamiento invertido
 o paradójico del ruido II
• Estenosis aórtica grave
   o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda  RETRASO EN EL
     CIERRE AÓRTICO

• Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
   o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva)  RETRASO DEL CIERRE
     AÓRTICO

• Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD
   o Activación retrasada y tardía del VI  APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO
     APARECE DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR.

• Grave insuficiencia ventricular izquierda
   o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye  más tiempo
     en expulsar sangre hacia la aorta  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.
Split R2




                    Ruido II único
• Se presenta cuando:
   o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar
   o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se
     escucha y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej:
     Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar aislada.
   o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared
     torácica, de transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no
     trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++).
   o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica
     esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
Tercer
 ruido
cardiaco
 Origen                Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las
                       válvulas mitral y tricúspide)
 Referencia clínica    Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2
 Características
  Intensidad           Baja
  Tono                 Grave
  Timbre               Suave
 Cronología            Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de
                       llenado rápido
 Posición del          En decúbito supino lateral izquierdo
 paciente preferible
 Foco de               Ápex
 auscultación
R3




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Ruido III patológico
• En dos situaciones:
   o Insuficiencia cardiaca (más habitual)
   o La comunicación interauricular (sangre venosa
     sistémica, que llega a la AD, se le suma una cantidad
     adicional de sangre que pasa por la comunicación
     anormal, causando hipovolemia).




                                              R3 fisiológico en edad juvenil



                                                R3 patológico en adultos
Cuarto
   ruido
  cardiaco
Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido  hipertrofia, isquemia, IC
       Origen                Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido
       Referencia ECG        Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)
       Características
         Intensidad          Bajo
         Tono                Grave
         Timbre              Suave
       Cronología            Última fase de la diástole, presístole o telediástole
       Posición del          En supino o semilateral izquierdo
       paciente preferible
       Foco de               Ápex
       auscultación
R4




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Desdoblamiento del ruido
          IV
• Ruido de tres tiempos que desdobla el R1
• El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan
  disminución de la distensibilidad miocárdica, por
  hipertrofia o por isquemia  signo de IC.
        Ventrículo izquierdo          Ventrículo derecho
        Hipertensión arterial         Hipertensión pulmonar
        Estenosis aórtica             Estenosis pulmonar
        Coartación aórtica
        Cardiopatía isquémica
   o Enfermedad de Ebstein
       • Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos
         (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).
Ritmo
cuádruple

 Origen                  R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado
 Referencia clínica      Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de
                         eyección pulmonar aumenta con la espiración.
 Características
  Intensidad             --
  Tono                   Bajo
  Timbre                 --
 Cronología              --
 Posición del paciente   En supino lateral izquierdo
 preferible
 Foco de auscultación    Ápex
 Efectos de la           Aumenta con la inspiración
 respiración
Galope de
  sumación
(galope triple)
  Origen                       Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas
                               intenso
                               R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas
  Referencia clínica           Aumenta con la inspiración.
                               Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección
                               pulmonar aumenta con la espiración.
  Características

   Intensidad                  Alta
   Tono                        Bajo
   Timbre                      ---
  Cronología                   Presístole o protodiástole, mesodiástole

  Posición del paciente        En supino lateral izquierdo
  preferible
  Foco de auscultación         Ápex

  Efectos en la auscultación   Aumenta con la inspiración
Ruidos de
       eyección
Origen                      Abertura de válvulas semilunares deformes

Componentes                 Válvulas aórtica y pulmonar

Referencia clínica          Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos)
                            Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
                            Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar
                            aumenta con la espiración.
Características

 Intensidad                 --
 Tono                       Alto
 Timbre                     ---
Cronología                  Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar
                            (protosístole)
Posición del paciente       Sentado o en decúbito supino
preferible
Foco de auscultación        Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o
                            ápex.
Efectos de la respiración   Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
Clic telesistólico



      Clic
    sistólico
               Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral
               Origen                 Prolapso de una hoja de la válvula mitral
               Componentes            Válvula mitral
               Referencias clínicas   Aumenta con la inspiración
                                      Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso
                                      elevado (con piernas elevadas o en posición supina).

               Características
                 Intensidad           --
                 Tono                 Alto
                 Timbre               --
               Cronología             Se produce al final de la sístole (telesístole)
               Posición del           Sentado o en decúbito supino
               paciente preferible
               Foco de auscultación   Ápex

               Efectos de la          Aumenta con la inspiración
               respiración
Chasquido
de apertura
   Origen                Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide
                         estenóticas
   Componentes           Válvulas aurículo-ventriculares
   Referencia clínica    Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos)
                         Se puede confundir con R3
                         No influido por la inspiración
   Características
    Intensidad           --
    Tono                 Alto
    Timbre               --
   Cronología            Mesosistólico o telesistólico
   Posición del          Cualquier posición
   paciente preferible
   Foco de               Ápex
   auscultación
   Efectos de la         No influido por la inspiración
   respiración
Soplos cardiacos
• Fenómeno acústico producido por la conversión
  de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento
  (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o
  grandes vasos.
• El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis
  o insuficiencias valvulares, o comunicaciones
  intracavitarias o vasculares anormales
Semiología de los soplos
• Para interpretar el significado de un soplo se debe
  hacer una cuidadosa semiología del mismo.
  Características:
   o   Epicentro
   o   Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco
   o   Intensidad
   o   Timbre
   o   Irradiaciones
Epicentro
• Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
• Origen:
                     • Foco aórtico
                    • Foco pulmonar
                • Foco accesorio aórtico
                   • Foco tricúspideo
                       • Foco mitral
                      • Mesocardio
Sitio que ocupa el soplo
     en el ciclo cardiaco
• Puede ser:
  o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte
    (protosistólico), su porción media (mesositólico) o su
    porción final (telesistólico).
      • Dos partes de la sístole: protomesosistólico o
        mesotelesistólico o completa (holosistólico).
  o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole.
  o Continuo: ocupa todo el ciclo.
  o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero
    separadas por el II ruido.
Intensidad
•   Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o
    del gradiente tensional que causa dicha turbulencia.

•   Grado 1: apenas audible
•   Grado 2: poco intenso
•   Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito
•   Grado 4: soplo de máxima intensidad

•   CLASIFICACIÓN DE LEVINE:
•   Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos.
•   Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar.
•   Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito.
•   Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito.
•   Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde
    del estetoscopio sobre el tórax.
•   Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.
Timbre
• Rudos: de baja tonalidad
  o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o
    tricuspídea).

• Suaves: de mediana o alta tonalidad.
  o Insuficiencias valvulares

• Piante o musical: se acompaña de rupturas de un
  aparato valvular o perforación de una valva.
Irradiaciones
• Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento
  que lo genera.

• Ejemplos:
   o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal.
   o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del
     esternón.
   o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal
     izquierdo.
Clasificación
• Sistólicos
  o Eyectivos
  o Regurgitantes
• Diastólicos
  o Regurgitantes
  o De llenado
Soplo de estenosis
              pulmonar
Casi siempre es congénito
• Soplo sistólico de eyección
Mesosistólico
• Epicentro: foco pulmonar




• Timbre: rudo
• Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A
  CUELLO
• Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo.


                                                        Estenosis pulmonar
Referencias bibliográficas
• Guadalajara, J. (2008). Historia Clínica. Cardiología (6ta. Ed.,
  pág. 27-63). México, D.F.: Méndez Editores
• Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico.
  51 (2) (pág. 55-87).
• Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazón.
  Manual Mosby de Exploración física (5ta. Ed., pág. 414-461).
  Barcelona, España: Elsevier.
• Duhagón, P. (2002) Soplos cardíacos. Arch Pedratr Urug 2002;
  73(1): 22-25. Recuperado el 25 de agosto del 2012 de
  http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/exper
  tos.pdf
• University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18
  de agosto de 2012, de Animated Heart:
  http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html

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Clase de cardiología. ruidos y soplos.

  • 1. AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS (ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y CRONOLOGÍA) Y SOPLOS CARDIACOS Equipo 3
  • 2. Auscultación cardíaca • La mas importante y difícil de las técnicas en la exploración física. AREAS DE AUSCULTACIÓN: Zonas donde se perciben mejor los ruidos.
  • 3. Focos de auscultación • Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho en el borde esternal derecho. • Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo. • Foco tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo en la parte inferior del borde esternal izquierdo. • Foco mitral: en el ápex cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
  • 4. Maniobras de auscultación • Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares. • Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón (mitral). • Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea) • Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho. • Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.
  • 5. RUIDOS CARDIACOS Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las válvulas cardiacas. • Origen • El origen está en los fenómenos mecánicos de apertura y cierre de las válvulas cardíacas y las turbulencias producidas por los flujos de sangre circulante.
  • 6. • Características o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con que los percibimos (sonoridad) • Fuerte (intenso) – suave (ligero) • Clasificación de graduación de la intensidad  I-VI/VI o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo. • Determina su carácter agudo o grave • Alta frecuencia (agudo) • Baja frecuencia (graves) • Medios o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia • Rudo • Rasposo • Soplante • Piante • Musical • Aspirativo
  • 7. • Cronología o Momento del ciclo cardiaco en que sucede
  • 8. Primer ruido cardiaco Origen Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide) Componentes Dos (las válvulas mitral y tricúspide) Referencia ECG Con QRS (inicio rama descendente R) Referencia clínica Coincide con la onda del pulso Características Intensidad Media, intenso Tono Medio Timbre Suave «lub» Cronología Coincide con la contracción isovolumétrica Posición del paciente Cualquier posición preferible Foco de auscultación Todo el precordio (ápex) Alteraciones Aumenta intensidad  Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) , estenosis mitral Disminuye intensidad  bloqueo AV de primer grado (PR largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.
  • 10. Variabilidad de ruido I • Fibrilación auricular o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequeña  R1 apagado o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su máxima apertura  R1 intenso • Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado – diástoles largas  estenosis mitral ligera. o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso – diástoles largas  estenosis mitral apretada. o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole  calcificación valvular impide mov. valvular. • En la taquicardia ventricular con disociación AV o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas  las válvulas AV, tienen una posición de cierre distinto en cada latido al final de la diástole
  • 11. Desdoblamiento de ruido I • Se cierra primero  válvula mitral • Después  válvula tricúspide. • La auscultación del ruido I se percibe como único. • Condiciones más frecuentes de desdoblamiento. o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His • Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre tricúspide)  amplio desdoblamiento del R1. o Enfermedad de Ebstein • El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía (carácter chasqueante)  amplio desdoblammiento. o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar • Duplica el R1
  • 12. Desdoblamiento del R1 Desdoblamiento del R1
  • 13. Segundo ruido cardiaco Origen Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar Componentes Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas * Referencia ECG Al final de la onda T Características Intensidad Media // Tono Alto Timbre Suave «dub» Cronología Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica Posición del paciente Sentado o en supino preferible Foco de auscultación A2 en segundo espacio intercostal derecho P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
  • 15. Desdoblamiento del ruido II (fisiológico) INSPIRACIÓN Aumenta el Aumenta llenado Eyección del Tiempo en CIERRE retorno venoso  de la AD y VD  Ventrículo es  expulsarse es  PULMONAR SE mayor mayor RETRASA Disminuye el Volumen eyección llenado de la AI y es menor  CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA VI  ESPIRACIÓN Disminuye el Disminuye llenado Disminuye el vol Disminuye el CIERRE retorno venoso  de cav derechas expulsado  tiempo de PULMONAR SE expulsión  ANTICIPA Incrementa el Volumen eyección llenado de la cav es mayor  CIERRE AÓRTICO SE RETRASA izq. Durante insp R2 componentes separados
  • 16. Desdoblamiento amplio del ruido II • Bloqueo completo de la rama derecha o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre de la mitral. o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre aórtico. o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2 o R2  desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++) • Estenosis pulmonar o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción. o La sístole VD prolongada  RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR o Estenosis pulmonar más apretada  R2 más desdoblado. Estenosis pulmonar
  • 17. Desdoblamiento “fijo” del ruido II • La comunicación interauricular permite que los cambios que ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder independencia hemodinámica las cámaras cardiacas funcionan como un todo. • El R2, está igualmente desdoblado en espiración como en inspiración. o Comunicación interauricular o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha  ICD CIA
  • 18. Desdoblamiento invertido o paradójico del ruido II • Estenosis aórtica grave o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO • Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva)  RETRASO DEL CIERRE AÓRTICO • Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD o Activación retrasada y tardía del VI  APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO APARECE DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR. • Grave insuficiencia ventricular izquierda o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye  más tiempo en expulsar sangre hacia la aorta  RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.
  • 19. Split R2 Ruido II único • Se presenta cuando: o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se escucha y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej: Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar aislada. o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared torácica, de transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++). o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
  • 20. Tercer ruido cardiaco Origen Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las válvulas mitral y tricúspide) Referencia clínica Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2 Características Intensidad Baja Tono Grave Timbre Suave Cronología Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de llenado rápido Posición del En decúbito supino lateral izquierdo paciente preferible Foco de Ápex auscultación
  • 22. Ruido III patológico • En dos situaciones: o Insuficiencia cardiaca (más habitual) o La comunicación interauricular (sangre venosa sistémica, que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la comunicación anormal, causando hipovolemia). R3 fisiológico en edad juvenil R3 patológico en adultos
  • 23. Cuarto ruido cardiaco Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido  hipertrofia, isquemia, IC Origen Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido Referencia ECG Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg) Características Intensidad Bajo Tono Grave Timbre Suave Cronología Última fase de la diástole, presístole o telediástole Posición del En supino o semilateral izquierdo paciente preferible Foco de Ápex auscultación
  • 25. Desdoblamiento del ruido IV • Ruido de tres tiempos que desdobla el R1 • El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan disminución de la distensibilidad miocárdica, por hipertrofia o por isquemia  signo de IC. Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar Estenosis aórtica Estenosis pulmonar Coartación aórtica Cardiopatía isquémica o Enfermedad de Ebstein • Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).
  • 26. Ritmo cuádruple Origen R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado Referencia clínica Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración. Características Intensidad -- Tono Bajo Timbre -- Cronología -- Posición del paciente En supino lateral izquierdo preferible Foco de auscultación Ápex Efectos de la Aumenta con la inspiración respiración
  • 27. Galope de sumación (galope triple) Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas Referencia clínica Aumenta con la inspiración. Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración. Características Intensidad Alta Tono Bajo Timbre --- Cronología Presístole o protodiástole, mesodiástole Posición del paciente En supino lateral izquierdo preferible Foco de auscultación Ápex Efectos en la auscultación Aumenta con la inspiración
  • 28. Ruidos de eyección Origen Abertura de válvulas semilunares deformes Componentes Válvulas aórtica y pulmonar Referencia clínica Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos) Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración. Características Intensidad -- Tono Alto Timbre --- Cronología Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar (protosístole) Posición del paciente Sentado o en decúbito supino preferible Foco de auscultación Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o ápex. Efectos de la respiración Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
  • 29. Clic telesistólico Clic sistólico Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral Origen Prolapso de una hoja de la válvula mitral Componentes Válvula mitral Referencias clínicas Aumenta con la inspiración Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso elevado (con piernas elevadas o en posición supina). Características Intensidad -- Tono Alto Timbre -- Cronología Se produce al final de la sístole (telesístole) Posición del Sentado o en decúbito supino paciente preferible Foco de auscultación Ápex Efectos de la Aumenta con la inspiración respiración
  • 30. Chasquido de apertura Origen Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide estenóticas Componentes Válvulas aurículo-ventriculares Referencia clínica Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos) Se puede confundir con R3 No influido por la inspiración Características Intensidad -- Tono Alto Timbre -- Cronología Mesosistólico o telesistólico Posición del Cualquier posición paciente preferible Foco de Ápex auscultación Efectos de la No influido por la inspiración respiración
  • 31. Soplos cardiacos • Fenómeno acústico producido por la conversión de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o grandes vasos. • El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o vasculares anormales
  • 32. Semiología de los soplos • Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una cuidadosa semiología del mismo. Características: o Epicentro o Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco o Intensidad o Timbre o Irradiaciones
  • 33. Epicentro • Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad. • Origen: • Foco aórtico • Foco pulmonar • Foco accesorio aórtico • Foco tricúspideo • Foco mitral • Mesocardio
  • 34. Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco • Puede ser: o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistólico), su porción media (mesositólico) o su porción final (telesistólico). • Dos partes de la sístole: protomesosistólico o mesotelesistólico o completa (holosistólico). o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole. o Continuo: ocupa todo el ciclo. o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero separadas por el II ruido.
  • 35. Intensidad • Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o del gradiente tensional que causa dicha turbulencia. • Grado 1: apenas audible • Grado 2: poco intenso • Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito • Grado 4: soplo de máxima intensidad • CLASIFICACIÓN DE LEVINE: • Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos. • Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar. • Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito. • Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito. • Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. • Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.
  • 36. Timbre • Rudos: de baja tonalidad o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspídea). • Suaves: de mediana o alta tonalidad. o Insuficiencias valvulares • Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato valvular o perforación de una valva.
  • 37. Irradiaciones • Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera. • Ejemplos: o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal. o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del esternón. o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal izquierdo.
  • 38. Clasificación • Sistólicos o Eyectivos o Regurgitantes • Diastólicos o Regurgitantes o De llenado
  • 39. Soplo de estenosis pulmonar Casi siempre es congénito • Soplo sistólico de eyección Mesosistólico • Epicentro: foco pulmonar • Timbre: rudo • Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO • Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo. Estenosis pulmonar
  • 40. Referencias bibliográficas • Guadalajara, J. (2008). Historia Clínica. Cardiología (6ta. Ed., pág. 27-63). México, D.F.: Méndez Editores • Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico. 51 (2) (pág. 55-87). • Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazón. Manual Mosby de Exploración física (5ta. Ed., pág. 414-461). Barcelona, España: Elsevier. • Duhagón, P. (2002) Soplos cardíacos. Arch Pedratr Urug 2002; 73(1): 22-25. Recuperado el 25 de agosto del 2012 de http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/exper tos.pdf • University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18 de agosto de 2012, de Animated Heart: http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html