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Clostridium difficile
actualización
Clostridium difficile - actualización
Diagnóstico 1:
• Solo los pacientes con diarrea deben ser testados
• PCR de los genes de las toxinas (NAAT) es superior a la EIA de
toxinas para el diagnóstico.
– Alta sensibilidad y especificidad del 90-98%
– Puede ser usado como método único de diagnóstico
• La EIA de la GDH puede usarse como estrategia de diagnóstico en
dos o tres pasos, siendo la sensibilidad inferior a la NAAT
– La GDH es muy sensible pero poco específica para cepas toxigénicas
por lo que tiene un VPN muy alto (95-100%) y puede ser usado como
primer paso de un algoritmo diagnóstico seguida de EIA para toxina o
NAAT.
– La EIA para toxina tiene una sensibilidad baja (75-90%) lo que pierde
hasta 10% de los casos (comparación con CCNA)
Recomendaciones que complementan las de las guías de la IDSA, SHEA y ESCMID
Clostridium difficile - actualización
Diagnóstico 2:
• No se deben repetir las pruebas diagnósticas si son negativas
– Solo son positivas en el 5% de los casos
– Aumentan los falsos positivos
– No discontinuar el tratamiento si hay sospecha clínica
• No se debe repetir el test para asegurar la curación
– Las toxinas son positivas hasta 30 días tras la curación
Clostridium difficile - actualización
Clostridium difficile - actualización
Manejo 1:
• Iniciar tratamiento empírico si la sospecha clínica es alta. VPN insuficiente.
• Retirar el tratamiento antibiótico precipitante cuando sea posible.
– Se ha descrito el aumento de la recurrencia de CDI si se mantiene el uso de
antibióticos por otra causa
• El tratamiento para la CDI leve o moderada es metronidazol 500 mg oral/8
horas durante 10 días
– Iniciar el tratamiento previo a los resultados si la sospecha clínica es alta
– No se ha demostrado superioridad frente a vancomicina
– Coste 2$ frente a 71$
• Para la severa es vancomicina 125 mg/oral durante diez días.
– Dos estudios demuestran superioridad frente a metronidazol (76 vs 98%
curación). Varias limitaciones en los estudios
– Ambos se asocian con enterococos R a vancomicina
– En ambos casos el tto debe ser de 10 días, no hay evidencia de mejores
resultados con pautas más largas
Clostridium difficile - actualización
Manejo 2:
• Se ha aprobado el uso de fidaxomicina en leve a moderada.
– Macrólido no absorbible de espectro reducido
– No modifica la flora intestinal
– Efecto inhibidor de esporulación
– Ha demostrado no inferioridad frente a vancomicina en curación inicial
– Menor nº de recurrencia a los 25 días postratamiento (limitaciones en
estudios)
– No probado con la NAP1/BI/027
– Cepas con CMI altas por mutación en RNA polimerasa
– Dosis 200 mg/12 horas durante 10 días, coste total 1500 €
• En el fallo del tratamiento con metronidazol en 5-7 días se debe
considerar el cambio a vancomicina
– No existente en guías previas
– Hasta el 22% de los pacientes no respondieron a metronidazol
Clostridium difficile - actualización
Manejo 3:
• En el fallo de tratamiento con vancomicina se recomendaba aumentar las
dosis de vancomicina a 500 mg
– No hay evidencia para dicha recomendación
– La dosis de 125 mg alcanza concentraciones en colon 10 x la CMI
– Un estudio demuestra no superioridad en tasa de curación microbiológica,
duración de la diarrea ni tasa de recurrencia
• Vancomicina está recomendada en los alérgicos a metronidazol y
embarazadas.
• En pacientes portadores de ileostomía, reservorio de Hartman o
derivaciones de colon se debe añadir al tratamiento enemas de
vancomicina.
– 500mg en 100-500ml de SF/6 horas, el volumen depende del tamaño del
segmento a tratar
• Se debe evitar el uso de antiperistálticos en el transcurso de la diarrea por
Cd.
• El uso de antiperistálticos debe acompañarse de tratamiento para CDI
Manejo de CDI severa o complicada 1:
• Proporcionar tratamiento de soporte fluidos, electrolitos, profilaxis de
tromboembolismo. Mantener la dieta en ausencia de íleo.
– Desaconseja las dietas elementales
– Carbohidratos fermentables para recuperar la flora
• Realizar TAC abdominopélvico:
– Descartar ascitis, valorar dilatación, definir complicaciones
• Tto severa: vancomicina 125mg /6 horas oral+ metronidazol 500 mg/ev/8h
– No hay estudios, extrapolado de la experiencia clínica
– Fidaxomicina no ha sido contrastado en severa/complicada
– Tigeciclina, uso basado en casos publicados como tratamiento de rescate en fallo
terapéutico de vanco y metronidazol.
• Tto complicada: Vancomicina 500 mg/oral/6 horas + vancomicina 500 mg/rectal /6
horas+ metronidazol 500 mg/ev/8 horas
– Enemas de 500ml de salino, vigilar hipercloremia, puede usarse Ringer
• Consulta con cirugía
Clostridium difficile - actualización
Manejo de CDI severa o complicada:
• Consulta con cirugía:
– Hipotensión que requiera drogas
– Sepsis o disfunción de órgano (renal o pulmonar)
– Alteración del estado mental
– Leucocitosis >50000/ml
– Lactato > 5 mmol/l
– Fallo del tratamiento médico tras 5 días
Clostridium difficile - actualización
Cuanto peor es el pronóstico de un paciente antes se debe consultar y
se debe considerar intervenir
Clostridium difficile - actualización
Manejo de la recurrencia 1:
• Consideraciones:
– 10-20%, en las primeras 8 semanas
– Hasta el 40% tras la primera recurrencia
– Reinfección vs reactivación
– Respuesta inmune deteriorada, niveles de IgG antitoxA
– Reducción de la diversidad de la flora. Transplante
• La primera recurrencia puede ser tratada con el mismo régimen que la
infección inicial, excepto si es severa. La segunda con vancomicina.
– Similar tasa de recurrencia
– Se aconseja vancomicina por la posibilidad de neuropatía asociada a
metronidazol
– Si la inicial fue tratada con vancomicina se recomienda una pauta descendente
de vancomicina o pulsos de vancomicina. No hay estudios que sugieran una
pauta
– Se sugiere el tratamiento standard con vancomicina (10d) seguido de pulsos de
vancomicina cada 3 días diez dosis
– No hay evidencia a favor del uso concomitante de otros antibióticos (rifampicina,
rifaximina)
– Series de casos (16 pac en total) no presentaron recurrencias tras usar
rifaximina durante dos semanas tras un régimen inicial de vancomicina dos
semanas.
Clostridium difficile - actualización
Manejo de la recurrencia 2:
• En la tercera recurrencia, considerar el transplante fecal
– Tasa de curación 91%
– Un estudio demuestra tasas del 81% frente a vancomicina 23% y vancomicina
más lavado colon 31%.
– Vía SNG, endoscopia alta, colonoscopia, enema de retención
– Dificultad: cribado de donantes
– Preparados congelados
• No hay datos suficientes para el uso generalizado de probióticos
– No hay evidencia para el uso de probióticos como tratamiento inicial
– No han demostrado disminución de la recurrencia de DCI, sí para la diarrea
asociada a atb
– Se han descrito funguemia y bacteriemia en paciente inmunodeprimidos
• No hay inmunoterapia disponible
– Inmunoglobulinas asociadas a tto atb en casos severos
– Anticuerpos monoclonales anti toxina A y B en estudio
– vacunación
Clostridium difficile - actualización
Manejo de pacientes con comorbilidad:
• EII:
– Debe hacerse un test a todos los paciente con EII hospitalizados
– También a los no hospitalizados que desarrollan diarrea con factores de
riesgo para Cd
– Deben iniciar tratamiento antibiótico concomitante hasta que se excluya
la CDI, excepto para la leve-moderada.
– Se pueden mantener los inmunosupresores. No aumentarlos sin
confirmación de Cd
– Deben hacerse el test a pacientes colectomizados que desarrollan
clínica sugestiva de Cd
• Pacientes inmunodeprimidos (cáncer, inmunosupresión, transplante,
quimioterapia, cirrosis y corticoides) Los corticoides x3 el riesgo y la
gravedad
• Embarazadas, puérperas con diarrea
Clostridium difficile - actualización
Medidas de control y prevención:
• Programas de control hospitalario de la infección
• No se recomienda el cribado de portadores
• Programa de vigilancia antibiótica
• Medidas de contacto hasta 48 horas tras resuelta la diarrea
• Medidas de aislamiento individual o con parejas infectadas
• Lavado de manos con jabón para trabajadores y visitantes y uso de
guantes y batas
• Uso de medidas de contacto de un solo uso
• Medidas de desinfección medioambiental. Desinfectante de le EPA a
base de cloro 5000 ppm
• No está probado que el uso de probióticos disminuya la incidencia de
DCI

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Clostridium difficile. Actualización

  • 2. Clostridium difficile - actualización Diagnóstico 1: • Solo los pacientes con diarrea deben ser testados • PCR de los genes de las toxinas (NAAT) es superior a la EIA de toxinas para el diagnóstico. – Alta sensibilidad y especificidad del 90-98% – Puede ser usado como método único de diagnóstico • La EIA de la GDH puede usarse como estrategia de diagnóstico en dos o tres pasos, siendo la sensibilidad inferior a la NAAT – La GDH es muy sensible pero poco específica para cepas toxigénicas por lo que tiene un VPN muy alto (95-100%) y puede ser usado como primer paso de un algoritmo diagnóstico seguida de EIA para toxina o NAAT. – La EIA para toxina tiene una sensibilidad baja (75-90%) lo que pierde hasta 10% de los casos (comparación con CCNA) Recomendaciones que complementan las de las guías de la IDSA, SHEA y ESCMID
  • 3. Clostridium difficile - actualización Diagnóstico 2: • No se deben repetir las pruebas diagnósticas si son negativas – Solo son positivas en el 5% de los casos – Aumentan los falsos positivos – No discontinuar el tratamiento si hay sospecha clínica • No se debe repetir el test para asegurar la curación – Las toxinas son positivas hasta 30 días tras la curación
  • 4. Clostridium difficile - actualización
  • 5. Clostridium difficile - actualización Manejo 1: • Iniciar tratamiento empírico si la sospecha clínica es alta. VPN insuficiente. • Retirar el tratamiento antibiótico precipitante cuando sea posible. – Se ha descrito el aumento de la recurrencia de CDI si se mantiene el uso de antibióticos por otra causa • El tratamiento para la CDI leve o moderada es metronidazol 500 mg oral/8 horas durante 10 días – Iniciar el tratamiento previo a los resultados si la sospecha clínica es alta – No se ha demostrado superioridad frente a vancomicina – Coste 2$ frente a 71$ • Para la severa es vancomicina 125 mg/oral durante diez días. – Dos estudios demuestran superioridad frente a metronidazol (76 vs 98% curación). Varias limitaciones en los estudios – Ambos se asocian con enterococos R a vancomicina – En ambos casos el tto debe ser de 10 días, no hay evidencia de mejores resultados con pautas más largas
  • 6. Clostridium difficile - actualización Manejo 2: • Se ha aprobado el uso de fidaxomicina en leve a moderada. – Macrólido no absorbible de espectro reducido – No modifica la flora intestinal – Efecto inhibidor de esporulación – Ha demostrado no inferioridad frente a vancomicina en curación inicial – Menor nº de recurrencia a los 25 días postratamiento (limitaciones en estudios) – No probado con la NAP1/BI/027 – Cepas con CMI altas por mutación en RNA polimerasa – Dosis 200 mg/12 horas durante 10 días, coste total 1500 € • En el fallo del tratamiento con metronidazol en 5-7 días se debe considerar el cambio a vancomicina – No existente en guías previas – Hasta el 22% de los pacientes no respondieron a metronidazol
  • 7. Clostridium difficile - actualización Manejo 3: • En el fallo de tratamiento con vancomicina se recomendaba aumentar las dosis de vancomicina a 500 mg – No hay evidencia para dicha recomendación – La dosis de 125 mg alcanza concentraciones en colon 10 x la CMI – Un estudio demuestra no superioridad en tasa de curación microbiológica, duración de la diarrea ni tasa de recurrencia • Vancomicina está recomendada en los alérgicos a metronidazol y embarazadas. • En pacientes portadores de ileostomía, reservorio de Hartman o derivaciones de colon se debe añadir al tratamiento enemas de vancomicina. – 500mg en 100-500ml de SF/6 horas, el volumen depende del tamaño del segmento a tratar • Se debe evitar el uso de antiperistálticos en el transcurso de la diarrea por Cd. • El uso de antiperistálticos debe acompañarse de tratamiento para CDI
  • 8. Manejo de CDI severa o complicada 1: • Proporcionar tratamiento de soporte fluidos, electrolitos, profilaxis de tromboembolismo. Mantener la dieta en ausencia de íleo. – Desaconseja las dietas elementales – Carbohidratos fermentables para recuperar la flora • Realizar TAC abdominopélvico: – Descartar ascitis, valorar dilatación, definir complicaciones • Tto severa: vancomicina 125mg /6 horas oral+ metronidazol 500 mg/ev/8h – No hay estudios, extrapolado de la experiencia clínica – Fidaxomicina no ha sido contrastado en severa/complicada – Tigeciclina, uso basado en casos publicados como tratamiento de rescate en fallo terapéutico de vanco y metronidazol. • Tto complicada: Vancomicina 500 mg/oral/6 horas + vancomicina 500 mg/rectal /6 horas+ metronidazol 500 mg/ev/8 horas – Enemas de 500ml de salino, vigilar hipercloremia, puede usarse Ringer • Consulta con cirugía Clostridium difficile - actualización
  • 9. Manejo de CDI severa o complicada: • Consulta con cirugía: – Hipotensión que requiera drogas – Sepsis o disfunción de órgano (renal o pulmonar) – Alteración del estado mental – Leucocitosis >50000/ml – Lactato > 5 mmol/l – Fallo del tratamiento médico tras 5 días Clostridium difficile - actualización Cuanto peor es el pronóstico de un paciente antes se debe consultar y se debe considerar intervenir
  • 10. Clostridium difficile - actualización Manejo de la recurrencia 1: • Consideraciones: – 10-20%, en las primeras 8 semanas – Hasta el 40% tras la primera recurrencia – Reinfección vs reactivación – Respuesta inmune deteriorada, niveles de IgG antitoxA – Reducción de la diversidad de la flora. Transplante • La primera recurrencia puede ser tratada con el mismo régimen que la infección inicial, excepto si es severa. La segunda con vancomicina. – Similar tasa de recurrencia – Se aconseja vancomicina por la posibilidad de neuropatía asociada a metronidazol – Si la inicial fue tratada con vancomicina se recomienda una pauta descendente de vancomicina o pulsos de vancomicina. No hay estudios que sugieran una pauta – Se sugiere el tratamiento standard con vancomicina (10d) seguido de pulsos de vancomicina cada 3 días diez dosis – No hay evidencia a favor del uso concomitante de otros antibióticos (rifampicina, rifaximina) – Series de casos (16 pac en total) no presentaron recurrencias tras usar rifaximina durante dos semanas tras un régimen inicial de vancomicina dos semanas.
  • 11. Clostridium difficile - actualización Manejo de la recurrencia 2: • En la tercera recurrencia, considerar el transplante fecal – Tasa de curación 91% – Un estudio demuestra tasas del 81% frente a vancomicina 23% y vancomicina más lavado colon 31%. – Vía SNG, endoscopia alta, colonoscopia, enema de retención – Dificultad: cribado de donantes – Preparados congelados • No hay datos suficientes para el uso generalizado de probióticos – No hay evidencia para el uso de probióticos como tratamiento inicial – No han demostrado disminución de la recurrencia de DCI, sí para la diarrea asociada a atb – Se han descrito funguemia y bacteriemia en paciente inmunodeprimidos • No hay inmunoterapia disponible – Inmunoglobulinas asociadas a tto atb en casos severos – Anticuerpos monoclonales anti toxina A y B en estudio – vacunación
  • 12. Clostridium difficile - actualización Manejo de pacientes con comorbilidad: • EII: – Debe hacerse un test a todos los paciente con EII hospitalizados – También a los no hospitalizados que desarrollan diarrea con factores de riesgo para Cd – Deben iniciar tratamiento antibiótico concomitante hasta que se excluya la CDI, excepto para la leve-moderada. – Se pueden mantener los inmunosupresores. No aumentarlos sin confirmación de Cd – Deben hacerse el test a pacientes colectomizados que desarrollan clínica sugestiva de Cd • Pacientes inmunodeprimidos (cáncer, inmunosupresión, transplante, quimioterapia, cirrosis y corticoides) Los corticoides x3 el riesgo y la gravedad • Embarazadas, puérperas con diarrea
  • 13. Clostridium difficile - actualización Medidas de control y prevención: • Programas de control hospitalario de la infección • No se recomienda el cribado de portadores • Programa de vigilancia antibiótica • Medidas de contacto hasta 48 horas tras resuelta la diarrea • Medidas de aislamiento individual o con parejas infectadas • Lavado de manos con jabón para trabajadores y visitantes y uso de guantes y batas • Uso de medidas de contacto de un solo uso • Medidas de desinfección medioambiental. Desinfectante de le EPA a base de cloro 5000 ppm • No está probado que el uso de probióticos disminuya la incidencia de DCI