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Objetivo de tensión arterial en 2016
¿Cómo mejorar la
adherencia al tratamiento
en el
paciente hipertenso?
Dra. Nekane Murga
Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
@Nkn63
Objetivo de tensión arterial en 2016
Cumplimiento vs adherencia
 Primeras definiciones de Incumplimiento Terapéutico
• Aparecen en años 60 y comienza a tener relevancia científica
 En 1976 Haynes et al aportan definición “clásica”
“El IT es el grado en que la conducta del paciente, en relación con la toma
de la medicación, no coincide con la prescripción médica”
 Evolución del término hacia adherencia
“La medida en la cual el paciente asume las normas o consejos del personal
sanitario, estilo de vida y tratamiento farmacológico, expresando con él, el
grado de coincidencia entre la orientaciones dadas por el sanitario y la
realización por el paciente, realizadas éstas tras una decisión
completamente razonada con aquel” Adherencia
Participación
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Objetivo de tensión arterial en 2016
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FR no farmacológicos…
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Tratamiento
FARMACOLÓGICO:
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Cumplimiento de
EJERCICIO FISICO
personalizado…
como TRATAMIENTO
Abordaje de
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ADHERENCIA
Objetivo de tensión arterial en 2016
Adherencia a los fármacos
en tratamiento crónico (<50%)
Objetivo de tensión arterial en 2016
TIPOS DE NO-ADHERENCIA
PRIMARIA
• Nuevas prescripciones no
dispensadas en la farmacia
• Hasta un 20% dejan de
recoger las siguientes cajas
en farmacia.
• Temor a efectos
secundarios y la
desconfianza, etc. parecen
ser la principal causa
SECONDARIA
• DISPENSADA
• No CONTINUADA
• No TOMADA
correctamente.
Patrones:
– Tomar, stop, tomar, stop
– Agunos días
– Tomar sí hay síntomas.
*Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to
cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.
Objetivo de tensión arterial en 2016
Cuando se produce la no-Adherencia
al tto farmacológico
- Disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la prescripción, y
los pacientes que abandonan la medicación en ese periodo probablemente no la
retomarán
Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica
son un periodo crítico y decisivo para actuar sobre este problema.
Objetivo de tensión arterial en 2016
¿Tiene consecuencias clínicas la
no- adherencia
en los Pacientes de alto riesgo CV?
Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable
coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med. 2007;167(16):1798–1803.
• 1,015 pacientes con historia de
enfermedad coronaria estable
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x 4.4x riesgo de ictus,
x 3.8 riesgo de muerte
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billion, o una media de $453
en adultos, en 2010.
Nasseh K, et al. Cost of medication nonadherence
associated with diabetes, hypertension, and dyslipidemia.
Am J Pharm. 2012;4.2:e41–e47.
Los pacientes que fueron MAS
adherents tuvieron un costo
total menor del 47% respect a
los pacientes menos
adherents.
Sokol MC. et al. Impact of medication adherence
on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care.
2005;43.6:521–530.
Objetivo de tensión arterial en 2016
La OMS reconoce que la poca adherencia al
tratamiento farmacológico es un problema
internacional, que afecta especialmente a los
regímenes terapéuticos de larga duración de
ciertas enfermedades crónicas, como la DM, la
hipertensión, el cáncer, el asma, el VIH y la
tuberculosis, que no siempre tiene unas causas
fácilmente identificables.
La principal conclusión de ese documento es que
los pacientes tienen que recibir más apoyo (no ser
culpados) y que es necesario un enfoque
multidisciplinario e individualizado.
Objetivo de tensión arterial en 2016
Falta de adherencia: Factores
1
2
Patología
Paciente
 Patologías crónicas
 Ausencia de síntomas
 Expectativas de curación
 Aceptación
 Confianza recíproca
 Continuidad asistencial
 Accesibilidad
 Satisfacción laboral
3 Sistema
sanitario
 Situación laboral
 Nivel educativo
 Condiciones de vida
 Creencias populares
4 Relación
Médico-Paciente
 Complejidad
 Confianza en efectividad
 Efectos colaterales
 Estilos de vida
5 Tratamiento
 Concimiento de la
enfermedad
 Necesidad de tratamiento
 Motivación
 Estado cognitivo afectivo
Objetivo de tensión arterial en 2016
Características del paciente
Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on
cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
No existe personalidad de falta de adherencia al tratamiento
Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del régimen
terapéutico no están relacionadas con determinadas características
psicológicas inherentes al paciente
Las características demográficas (edad, sexo, educación y nivel de ingresos)
tienen efecto en la adherencia al tratamiento, pero sin embargo hay una
correlación más estrecha con otras variables, como el tipo de enfermedad o
de régimen terapéutico.
Predictores asociados a la baja adherencia
Edad avanzada
Situación de aislamiento social
Vulnerabilidad emocional
Desventaja socio-económica
Objetivo de tensión arterial en 2016
La adherencia a la prescripción médica no guarda
ninguna relación con el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida.
 La decisión de dejar de fumar o de hacer ejercicio no se
asocia a mayor adherencia a la medicación
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Objetivo de tensión arterial en 2016
• Estudios observacionales y Ensayos clinicos han demostrado
que el coste final para el paciente supone un factor
determinante favorecedor de una menor adherencia.
• Estudios reduciendo el coste para el paciente de la
medicación:
– Obtiene mejoras no tan importantes como las previstas en la
adherencia (5–10%)
– Sí han observado mejoria en reducción de eventos CV.
– El coste final (aseguradoras) ha resultado beneficioso.
Desai NR, Choudhry NK. Impediments to adherence to post myocardial infarction medications.
Current Cardiology Reports. 2013;15.1:1–8.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Coste del tratamiento para el paciente
Objetivo de tensión arterial en 2016
Diferencias percepción tratamiento (n=806)
Belief statements –% agree with statement African-
American
White
Prescription medications do more harm than good 25% 16%
People should stop prescription medications every now
and again
20% 10%
Most medications are addictive 40% 27%
Doctors trust prescription medications too much 46% 41%
Generics are not as good as brand-name medications 39% 19%
I am more likely to skip the dose of a generic medication 24% 10%
Insurance companies push generics to save money at the
expense of my health
71% 56%
Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on
cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS
CON CREENCIAS DEL PACIENTE
Objetivo de tensión arterial en 2016
•INTERVENCIÓN EN EL TRATAMIENTO UNICAMENTE
EN UN 20-30% DE LAS VISITAS CON INDICACIÓN DE
CAMBIO. - INERCIA TERAPEÚTICA -
• DECISION SE BASA FRECUENTEMENTE EN LA TA
OBTENIDA EN CONSULTA.
• ESCEPCIONAL QUE SE INTERVENGA EN LA
ADHERENCIA.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO
•Rose et al.: Treatment
intensification was associated with
similar BP improvement regardless
of the patient’s level of adherence.
• Heisler et al. :Patients’ adherence
had little impact on decisions about
intensifying medications, even at
very high levels of poor adherence.
Objetivo de tensión arterial en 2016
Falta de concordancia entre la percepción de
comunicación e información entre los médicos y
los enfermos
 Mientras el 74% de los médicos creen que sus pacientes
están tomando la medicación prescrita….
 ….el 83% de los pacientes no informan a su médico sobre
su adherencia al tratamiento.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO
Objetivo de tensión arterial en 2016
No adherencia por tipo de prescripción farmacológica
Características del régimen terapéutico
Número de
medicamentos
Número de
tomas al día
Duración del
tratamiento
Complejidad
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tratamiento
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tratamiento
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farmacéutica,
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Objetivo de tensión arterial en 2016
Características de la enfermedad
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No adherencia – Relacionadas con la patología
Objetivo de tensión arterial en 2016
No adherencia-¿Podemos los profesionales intervenir?
• Ensayos clínicos RC basados en entrevistas motivacionales (4 en 1 año) en
pacientes con alto riesgo.
• La adherencia (medida por dispositivos de monitorización) mejora hasta un
14% en el grupo intervención, con resultados en las cifras de TA.
Entrevistas estructuradas – motivación.
Revisión 2012 en Annals of Internal Medicine y Cochrane concluyen: and the
Cochrane Review:
• 36 de 83 intervenciones (70 RCM) mejoraron la adherencia, pero unicamente 25
consiguieron demostrar mejoría en eventos clinicos.
• Las intervenciones más complejas no consiguieron mejores resultados. Se debe realizar una
educación y evaluación de las causas individualizada.
• El coste beneficio necesita ser estudiado.
• Intervenciones reduciendo los copagos de medicamentos
son efectivas.
Objetivo de tensión arterial en 2016
Llamadas automáticas sí falta de adherencia
Ensayo clínico que realiza llamadas
Automatizadas a pacientes si
no hay retirada de la medicación
de la farmacia en 1-2 semanas.
Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to cholesterol-lowering medications
[published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.
No adherencia-¿Puede la tecnologia ayudarnos?
Objetivo de tensión arterial en 2016
Identificación pacientes no adherentes o en riesgo
La entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la mayoría
de los autores:
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IDENTIFICAR PACIENTES DE RIESGO
Entrevista personalizada
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es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia
Objetivo de tensión arterial en 2016
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• MULTIDISCIPLINAR.
Atención Primaria (enfermería y médico) pero muy importante la participación del
prescriptor del fármaco.
Farmaceutico. Apoyo familia y cuidador.
• Sencilla, continua, rutinaria y protocolizada.
• Individualizada. Analisis de las causas.
• Basada en Educación – No enjuiciador. Paciente informado:
 por qué deben tomar la medicación prescrita
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Entrevista motivacional
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Recomendaciones adherencia
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Sistemas de recuerdo horario
SRH, el olvido es una
de las principales
causas de
incumplimiento
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horarias
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telefónicas
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postalesMensajes SMS
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¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso?

  • 1. Objetivo de tensión arterial en 2016 ¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso? Dra. Nekane Murga Hospital Universitario de Basurto (Bilbao) @Nkn63
  • 2. Objetivo de tensión arterial en 2016 Cumplimiento vs adherencia  Primeras definiciones de Incumplimiento Terapéutico • Aparecen en años 60 y comienza a tener relevancia científica  En 1976 Haynes et al aportan definición “clásica” “El IT es el grado en que la conducta del paciente, en relación con la toma de la medicación, no coincide con la prescripción médica”  Evolución del término hacia adherencia “La medida en la cual el paciente asume las normas o consejos del personal sanitario, estilo de vida y tratamiento farmacológico, expresando con él, el grado de coincidencia entre la orientaciones dadas por el sanitario y la realización por el paciente, realizadas éstas tras una decisión completamente razonada con aquel” Adherencia Participación activa Farmacológico
  • 3. Objetivo de tensión arterial en 2016 Problemas de adherencia en prevención secundaria Hábitos de vida y FR no farmacológicos… EDUCACIÓN Tratamiento FARMACOLÓGICO: - Pacientes: ADHERENCIA y - Médicos: OPTIMIZACIÓN Cumplimiento de EJERCICIO FISICO personalizado… como TRATAMIENTO Abordaje de ASPECTOS PISCOSOCIALES… Hábitos comportamentales ADHERENCIA
  • 4. Objetivo de tensión arterial en 2016 Adherencia a los fármacos en tratamiento crónico (<50%)
  • 5. Objetivo de tensión arterial en 2016 TIPOS DE NO-ADHERENCIA PRIMARIA • Nuevas prescripciones no dispensadas en la farmacia • Hasta un 20% dejan de recoger las siguientes cajas en farmacia. • Temor a efectos secundarios y la desconfianza, etc. parecen ser la principal causa SECONDARIA • DISPENSADA • No CONTINUADA • No TOMADA correctamente. Patrones: – Tomar, stop, tomar, stop – Agunos días – Tomar sí hay síntomas. *Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.
  • 6. Objetivo de tensión arterial en 2016 Cuando se produce la no-Adherencia al tto farmacológico - Disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la prescripción, y los pacientes que abandonan la medicación en ese periodo probablemente no la retomarán Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica son un periodo crítico y decisivo para actuar sobre este problema.
  • 7. Objetivo de tensión arterial en 2016 ¿Tiene consecuencias clínicas la no- adherencia en los Pacientes de alto riesgo CV? Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med. 2007;167(16):1798–1803. • 1,015 pacientes con historia de enfermedad coronaria estable • Pregunta sobre adherencia: • < - > 75% tomas • Seguimiento a 4 años x 4.4x riesgo de ictus, x 3.8 riesgo de muerte
  • 8. Objetivo de tensión arterial en 2016 Cuando hay fracaso terapéutico… … debe considerarse siempre la falta de adherencia
  • 9. Objetivo de tensión arterial en 2016 Falta de eficacia percibida Riesgos para el paciente / profesional
  • 10. Objetivo de tensión arterial en 2016 ¿Se ahorra con la no adherencia? La mala adherencia a la medicación estimaba un costo en US de $105.8 billion, o una media de $453 en adultos, en 2010. Nasseh K, et al. Cost of medication nonadherence associated with diabetes, hypertension, and dyslipidemia. Am J Pharm. 2012;4.2:e41–e47. Los pacientes que fueron MAS adherents tuvieron un costo total menor del 47% respect a los pacientes menos adherents. Sokol MC. et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care. 2005;43.6:521–530.
  • 11. Objetivo de tensión arterial en 2016 La OMS reconoce que la poca adherencia al tratamiento farmacológico es un problema internacional, que afecta especialmente a los regímenes terapéuticos de larga duración de ciertas enfermedades crónicas, como la DM, la hipertensión, el cáncer, el asma, el VIH y la tuberculosis, que no siempre tiene unas causas fácilmente identificables. La principal conclusión de ese documento es que los pacientes tienen que recibir más apoyo (no ser culpados) y que es necesario un enfoque multidisciplinario e individualizado.
  • 12. Objetivo de tensión arterial en 2016 Falta de adherencia: Factores 1 2 Patología Paciente  Patologías crónicas  Ausencia de síntomas  Expectativas de curación  Aceptación  Confianza recíproca  Continuidad asistencial  Accesibilidad  Satisfacción laboral 3 Sistema sanitario  Situación laboral  Nivel educativo  Condiciones de vida  Creencias populares 4 Relación Médico-Paciente  Complejidad  Confianza en efectividad  Efectos colaterales  Estilos de vida 5 Tratamiento  Concimiento de la enfermedad  Necesidad de tratamiento  Motivación  Estado cognitivo afectivo
  • 13. Objetivo de tensión arterial en 2016 Características del paciente Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361. ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE No existe personalidad de falta de adherencia al tratamiento Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del régimen terapéutico no están relacionadas con determinadas características psicológicas inherentes al paciente Las características demográficas (edad, sexo, educación y nivel de ingresos) tienen efecto en la adherencia al tratamiento, pero sin embargo hay una correlación más estrecha con otras variables, como el tipo de enfermedad o de régimen terapéutico. Predictores asociados a la baja adherencia Edad avanzada Situación de aislamiento social Vulnerabilidad emocional Desventaja socio-económica
  • 14. Objetivo de tensión arterial en 2016 La adherencia a la prescripción médica no guarda ninguna relación con el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida.  La decisión de dejar de fumar o de hacer ejercicio no se asocia a mayor adherencia a la medicación ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
  • 15. Objetivo de tensión arterial en 2016 • Estudios observacionales y Ensayos clinicos han demostrado que el coste final para el paciente supone un factor determinante favorecedor de una menor adherencia. • Estudios reduciendo el coste para el paciente de la medicación: – Obtiene mejoras no tan importantes como las previstas en la adherencia (5–10%) – Sí han observado mejoria en reducción de eventos CV. – El coste final (aseguradoras) ha resultado beneficioso. Desai NR, Choudhry NK. Impediments to adherence to post myocardial infarction medications. Current Cardiology Reports. 2013;15.1:1–8. ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Coste del tratamiento para el paciente
  • 16. Objetivo de tensión arterial en 2016 Diferencias percepción tratamiento (n=806) Belief statements –% agree with statement African- American White Prescription medications do more harm than good 25% 16% People should stop prescription medications every now and again 20% 10% Most medications are addictive 40% 27% Doctors trust prescription medications too much 46% 41% Generics are not as good as brand-name medications 39% 19% I am more likely to skip the dose of a generic medication 24% 10% Insurance companies push generics to save money at the expense of my health 71% 56% Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361. ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON CREENCIAS DEL PACIENTE
  • 17. Objetivo de tensión arterial en 2016 •INTERVENCIÓN EN EL TRATAMIENTO UNICAMENTE EN UN 20-30% DE LAS VISITAS CON INDICACIÓN DE CAMBIO. - INERCIA TERAPEÚTICA - • DECISION SE BASA FRECUENTEMENTE EN LA TA OBTENIDA EN CONSULTA. • ESCEPCIONAL QUE SE INTERVENGA EN LA ADHERENCIA. ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO •Rose et al.: Treatment intensification was associated with similar BP improvement regardless of the patient’s level of adherence. • Heisler et al. :Patients’ adherence had little impact on decisions about intensifying medications, even at very high levels of poor adherence.
  • 18. Objetivo de tensión arterial en 2016 Falta de concordancia entre la percepción de comunicación e información entre los médicos y los enfermos  Mientras el 74% de los médicos creen que sus pacientes están tomando la medicación prescrita….  ….el 83% de los pacientes no informan a su médico sobre su adherencia al tratamiento. ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO
  • 19. Objetivo de tensión arterial en 2016 No adherencia por tipo de prescripción farmacológica Características del régimen terapéutico Número de medicamentos Número de tomas al día Duración del tratamiento Complejidad del tratamiento Efectividad del tratamiento Efectos secundarios Coste del tratamiento Forma farmacéutica, vía admon Caract. organ. dificultad manejo envases El grupo farmacológico Cómo implantar un servicio de ayuda al cumplimiento en una farmacia comunitaria
  • 20. Objetivo de tensión arterial en 2016 Características de la enfermedad Sintomatología Percepción subjetiva de gravedad Duración de la enfermedad Cómo implantar un servicio de ayuda al cumplimiento en una farmacia comunitaria No adherencia – Relacionadas con la patología
  • 21. Objetivo de tensión arterial en 2016 No adherencia-¿Podemos los profesionales intervenir? • Ensayos clínicos RC basados en entrevistas motivacionales (4 en 1 año) en pacientes con alto riesgo. • La adherencia (medida por dispositivos de monitorización) mejora hasta un 14% en el grupo intervención, con resultados en las cifras de TA. Entrevistas estructuradas – motivación. Revisión 2012 en Annals of Internal Medicine y Cochrane concluyen: and the Cochrane Review: • 36 de 83 intervenciones (70 RCM) mejoraron la adherencia, pero unicamente 25 consiguieron demostrar mejoría en eventos clinicos. • Las intervenciones más complejas no consiguieron mejores resultados. Se debe realizar una educación y evaluación de las causas individualizada. • El coste beneficio necesita ser estudiado. • Intervenciones reduciendo los copagos de medicamentos son efectivas.
  • 22. Objetivo de tensión arterial en 2016 Llamadas automáticas sí falta de adherencia Ensayo clínico que realiza llamadas Automatizadas a pacientes si no hay retirada de la medicación de la farmacia en 1-2 semanas. Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013. No adherencia-¿Puede la tecnologia ayudarnos?
  • 23. Objetivo de tensión arterial en 2016 Identificación pacientes no adherentes o en riesgo La entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la mayoría de los autores: - Test de batalla - el test de Morisky-Green - o el de cumplimiento autocomunicado
  • 24. Objetivo de tensión arterial en 2016 IDENTIFICAR PACIENTES DE RIESGO Entrevista personalizada Es un método muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia
  • 25. Objetivo de tensión arterial en 2016 Identificado paciente en riesgo o no-adherente Intervención • MULTIDISCIPLINAR. Atención Primaria (enfermería y médico) pero muy importante la participación del prescriptor del fármaco. Farmaceutico. Apoyo familia y cuidador. • Sencilla, continua, rutinaria y protocolizada. • Individualizada. Analisis de las causas. • Basada en Educación – No enjuiciador. Paciente informado:  por qué deben tomar la medicación prescrita  cuál va a ser la duración del tratamiento  cuáles son los posibles efectos secundarios  qué impacto puede tener en su estilo de vida  qué podría ocurrir si no cumplen la pauta terapéutica  y el coste/ asequibilidad de esta. • Facilitar, simplificar pauta terapeútica.
  • 26. Objetivo de tensión arterial en 2016 Entrevista motivacional
  • 27. Objetivo de tensión arterial en 2016 Recomendaciones adherencia
  • 28. Objetivo de tensión arterial en 2016 Sistemas de recuerdo horario SRH, el olvido es una de las principales causas de incumplimiento Alarmas horarias Llamadas telefónicas Mensajes postalesMensajes SMS o correo electrónico Asociar toma a actividad cotidiana Involucrar a familiar Tarjeta de cumplimiento
  • 29. Objetivo de tensión arterial en 2016 Sistemas de recuerdo de la pauta e instrucciones básicas Sistemas de recuerdo de pauta e instrucciones Hoja de medicación o tarjeta de tratamiento Etiquetas con pictogramas Anotación y consejos de uso en la caja Fichas de anotar toma medicación Blíster calendario
  • 30. Objetivo de tensión arterial en 2016 Los medicamientos no funcionan… ….en aquellos pacientes que no los toman Dr Evert Koop