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COCCIDIOMICOSIS
MC. OC. NAHÍM P. GUTIÉRREZ
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
NEUMOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
• Enfermedad prevalente del
continente Americano
• Norte de México y Sur de EE.UU.
• Fiebre del Valle de San Joaquín
• Granuloma coccidioical
• Reumatismo del Desierto
• Coccidioides spp.
– Immitis
– Posadasii
• Cultura Sinagua (Arizona) 1400-
1000 a. C.
• 1892 Soldado Argentino (micosis
fungoide)
ETIOLOGÍA
• Hongo dismórfico
– Coccidioides spp.
• 2 especies
– Immitis (grupo california o
grupo II)
– Posadasii (grupo I)
• Formas
– Saprofita
– Parasitaria
• Tasa de infección alta
– 1 de cada 10 esporas
ETIOLOGÍA
• Forma saprofita
– Libre a condiciones
climatológicas
– Adopta forma de micelio
constituido por numerosas
hifas tabicadas (en su interior
forman esporas)
– Al ser liberadas forman
artrosporas o forma
contaminante (2-5um de Diam)
pared gruesa y resistente a la
desecación (hidrofobicas)
• Forma parasitaria
– Artrosporas inhaladas por
roedores principalmente
– En tejidos toman la forma
esferular (10-80um)
– En el interior de las esférulas
hay endoesporas
– Al crecer se rompen e invaden
los tejidos para dar lugar a
nuevas esférulas
– Proteasas, glucosidasas,
quitinasa
EPIDEMIOLOGÍA
• Falta de legislación (no hay
estadística confiable)
• Zona endémica sur de EE.UU.
Hasta argentina
• Zona más elevada de casos
zona fronteriza de México y
EE.UU.
• Desierto de Sonora
• Ochoa González:
– B.C., Sonora, Chihuahua,
Durango, NL, Coahuila,
Tamaulipas, SLP
– Zona del Norte, la del Centro y
la del Litoral del Pacífico
EPIDEMIOLOGÍA
• Micosis endémica en las
zonas desérticas del
Continente Americano
por su alta cantidad de
sales, pH alcalino al sur
de EE.UU. y México
• Centroamérica y
Sudamérica
– Falcón, Lara y Zulia en
Venezuela
– Valle de Montagua en
Guatemala
– Valle de Comayagua en
Honduras
– Planicie de Gran Chaco
Paraguay
– Patagonia, Río Salto-
Hondo Dulce (Argentina)
FACTORES DE RIESGO
Trabajo de
campo
Condición
socioeconómica
pobre
2.1 Hombres
Adulto joven
Etapa de sequía
o formación de
tolvarenas
Embarazadas
40-90%
mortalidad
Fuente de infección: polvo del campo
Mecanismo de transmisión: inhalación de artrosporas
No hay transmisión de hombre-hombre
Periodo de incubación es de 9-14 días
PATOGENIA
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Inhalación
Diseminación de piel
lesionada
Tejido pulmonar:
Artrosporas a
levaduras (esférulas
con endoesporas)
Respuesta similar a la
tuberculosis:
Neumonía
Linfangitis
Adenitis regonal
pleuritis
Inflamación aguda
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Granulomas
Células gigantes tipo
Langerhans
Macrófagos
Linfocitos
(cápsula fibrosa hialina)
Hipersensibilidad
debida por la
inmunidad celular
Respuesta celular
Formación de
microabscesos con
infiltración de
PMN
Eritema nodoso y
multiforme (lesión
primaria de tipo
chancroide)
60% curación
espontánea por
fibrosis y
calcificación
Inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad positiva a la coccidionina o
esferulina entre los 3 días y 3 semanas
Aparición de anticuerpos IgM e IgG
Aparición cutánea en el 100% de los casos y permanece casi durante toda la vida
Respuesta
inmunitaria no es
eficiente
Diseminación
linfática o
hematógena
Formación de
abscesos y
granulomas
Pulmón (forma
miliar)
Ganglios linfñaticos
regionales
Piel, cerebro,
meninges, médula
espinal
Bazo, hígado,
miocardio,
pericardio, tiroides,
suprarrenales, ojos,
ap. urogenital
Desarrollo de metaloproteinasa como protección del hongo MEP1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASINTOMÁTICOS
60%
Aparición de reactividad cutánea, única
manifestación
SINTOMÁTICOS
30% leves a moderado Coccidiomicosis
primaria
5-10% con complicaciones forma
pulmonar progresiva o crónica
1% letales diseminada
FIEBRE DEL VALLE DE SAN JOAQUÍN (tos, fiebre, diaforesis nocturna, dolor de pecho pleuritico)
20% con síntomas de hipersensibilidad
Eritema toxico morbiliforme (frecuente en sexo femenino y raza blanca, buen pronostico)
Dolor torácico severo en 75%
Anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna se presentan con menor frecuencia
5% asociados a neumonía y formación de nódulos y abscesos
Eosinofilia
Cuadro clínico tiene una duración de 2 a 3 semanas
Rx consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos
pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada (infiltración
neumonica lobar)
Derrames pleurales.
No es usual observar adenopatía hiliar y/o mediastinal
Coccidioidomicosis pulmonar crónica cavitaria grave del pulmón derecho. Se ve una
cavidad muy grande con engrosamiento pleural y pequeñas cavidades en el extremo
superior, nódulos de 1 a 4cm únicos
Coccidiomicosis pleural crónica
• Persistencia de los síntomas
• Rx de infección primaria,
engrosamiento pleural,
cavidades
• Inmunocomprometidos:
hemoptisis y esputo
hemoptooico
• Cuadro Clínico Neumonía
grave
Coccidiomicosis vs Tuberculosis
tos crónica
hemoptisis
pérdida de peso
fatiga
diaforesis nocturna
Forma diseminada
Población de economía
baja
Frecuente en mujeres
embarazadas y niños e
inmunocomprometidos
Formas pulmonares
crónicas o infección
primaria
<5% de los pacientes
sintomáticos
<1% de los infectados
La diseminación puede
ocurrir meses o años
después de la
primoinfección
Cualquier órgano de la
economía
Diseminación
Diseminación Piel: Granulomas verrugosos, abscesos cutáneos,
úlceras crónicas no dolorosas
Hueso: osteomielitis (vertebras y cráneo)
Artritis: rodillas, caderas (sinovitis granulomatosa)
Meningoencefalitis: similar a la tuberculosa (LCR
con eosinofilia, lo que traduce el Dx)
Genitourinario: úlceras o abscesos sin importancia
clínica
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico en
zona endemica
Intradermorreación
Serología
Busqueda del hongo
en tejidos o productos
biológicos
Cultivo y detección
histopatológica de esférulas
con endoesporas
Pus, esputo, LCR, sangre, biopsia de tejido
Serología PCR Intradermorreacción Estudios de
gabinete
IgM infección
reciente
Sensibilidad
73.4%-100%
0.1ml de coccidioidina
diluida al 1:100 o con
esferulina
RX
IgG severidad Especificidad 98-
100%
Positiva: eritema e
induración de más de
5mm de Dm a las
48hrs
TAC
IgM elevada en 50%
de los casosy 90%
después de 1 o 2
semanas
RM
Hidrocefalia en
51.6%,
leptomeningitis en
46.8%, EVC 38.7%
Examen directo en fresco Biopsia Extendido o frote
Aclarando el esputo con
KOH al 15% durante 10 min
Solución salina al
microscopio
Varias formas y tamaños de
esférulas/endosporas de
Coccidioides
observación al microscopio
de esférulas con
endosporas en su interior,
Teñidas con eritrocina o
coloración Gram, Wright,
hematoxilina-eosina o
Papanicolaou;
Se tiñen con plata
metenamina (Gomori-
Groccott o Gridley) o ácido
periódico de Shiff (PAS
Cultivo
• Agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida,
incubándose a 25-30°C y en 7 días se observa:
Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm
Hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras micosis Histoplasmosis Tuberculosis
Otras
neumonías
TRATAMIENTO EN NIÑOS
Pacientes conneumonía aguda localizada, y no complicada, nódulos solitarios o cavidad
pulmonar asintomática no requiere tratatmiento
Ketoconazol a 15-22mg/kg/día
QX sólo en abscesos de gran tamaño, lesiones destructivas, secuestro óseo, inestabilidad
de la Columna vertebral, hidrocefalia
TRATAMIENTO
• Anfotericina B (SIRA o Sepsis, inmunocomprometidos o
embarazadas; cuidar Fn Renal)
– Inicio 5mg/día
– 50mg/día por 4 días
• Anfotericina liposomal (menos toxicidad)
• Azoles y Triazoles (12-18meses en neumonía crónica,
cavitaciones, nódulo o masa persistente, fibrosis, o estenosis
bronquial, bronquiectasia, o enfermedad pleural crónica)
– Kenoconazol <400mg/día (toxicicidad GI)
– Fluconazol 400mg/día (2000mg/día)
– Itraconazol 400mg/día (600mg/día)
PRONÓSTICO
95% favorable, asintomático y de cura espontánea
5% evolucionan de forma progresiva, prolongada y
puede ser mortal y puede requerir tratamiento
quirúrgico y dejar secuelas respiratorias limitadas
0.5% de forma diseminada y el 50% mortal
PREVENCIÓN
• Vacuna a partir de cepas mutantes y proteínas
reactivas de C. immitis producidas por
recombinación genética
Bibliografia
• Kumate-Gutiérrez (2008)
COCCIDIOMICOSIS,
Enfermedades Micóticas.
Infectología Clínica. MENDEZ
EDITORES. 17ª ed. 665pp.
931p.

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Coccidiomicosis

  • 1. COCCIDIOMICOSIS MC. OC. NAHÍM P. GUTIÉRREZ UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA NEUMOLOGÍA
  • 2. INTRODUCCIÓN • Enfermedad prevalente del continente Americano • Norte de México y Sur de EE.UU. • Fiebre del Valle de San Joaquín • Granuloma coccidioical • Reumatismo del Desierto • Coccidioides spp. – Immitis – Posadasii • Cultura Sinagua (Arizona) 1400- 1000 a. C. • 1892 Soldado Argentino (micosis fungoide)
  • 3. ETIOLOGÍA • Hongo dismórfico – Coccidioides spp. • 2 especies – Immitis (grupo california o grupo II) – Posadasii (grupo I) • Formas – Saprofita – Parasitaria • Tasa de infección alta – 1 de cada 10 esporas
  • 4. ETIOLOGÍA • Forma saprofita – Libre a condiciones climatológicas – Adopta forma de micelio constituido por numerosas hifas tabicadas (en su interior forman esporas) – Al ser liberadas forman artrosporas o forma contaminante (2-5um de Diam) pared gruesa y resistente a la desecación (hidrofobicas) • Forma parasitaria – Artrosporas inhaladas por roedores principalmente – En tejidos toman la forma esferular (10-80um) – En el interior de las esférulas hay endoesporas – Al crecer se rompen e invaden los tejidos para dar lugar a nuevas esférulas – Proteasas, glucosidasas, quitinasa
  • 5.
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA • Falta de legislación (no hay estadística confiable) • Zona endémica sur de EE.UU. Hasta argentina • Zona más elevada de casos zona fronteriza de México y EE.UU. • Desierto de Sonora • Ochoa González: – B.C., Sonora, Chihuahua, Durango, NL, Coahuila, Tamaulipas, SLP – Zona del Norte, la del Centro y la del Litoral del Pacífico
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA • Micosis endémica en las zonas desérticas del Continente Americano por su alta cantidad de sales, pH alcalino al sur de EE.UU. y México • Centroamérica y Sudamérica – Falcón, Lara y Zulia en Venezuela – Valle de Montagua en Guatemala – Valle de Comayagua en Honduras – Planicie de Gran Chaco Paraguay – Patagonia, Río Salto- Hondo Dulce (Argentina)
  • 8. FACTORES DE RIESGO Trabajo de campo Condición socioeconómica pobre 2.1 Hombres Adulto joven Etapa de sequía o formación de tolvarenas Embarazadas 40-90% mortalidad Fuente de infección: polvo del campo Mecanismo de transmisión: inhalación de artrosporas No hay transmisión de hombre-hombre Periodo de incubación es de 9-14 días
  • 10. PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Inhalación Diseminación de piel lesionada Tejido pulmonar: Artrosporas a levaduras (esférulas con endoesporas) Respuesta similar a la tuberculosis: Neumonía Linfangitis Adenitis regonal pleuritis Inflamación aguda
  • 11. PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Granulomas Células gigantes tipo Langerhans Macrófagos Linfocitos (cápsula fibrosa hialina) Hipersensibilidad debida por la inmunidad celular
  • 12. Respuesta celular Formación de microabscesos con infiltración de PMN Eritema nodoso y multiforme (lesión primaria de tipo chancroide) 60% curación espontánea por fibrosis y calcificación Inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad positiva a la coccidionina o esferulina entre los 3 días y 3 semanas Aparición de anticuerpos IgM e IgG Aparición cutánea en el 100% de los casos y permanece casi durante toda la vida
  • 13. Respuesta inmunitaria no es eficiente Diseminación linfática o hematógena Formación de abscesos y granulomas Pulmón (forma miliar) Ganglios linfñaticos regionales Piel, cerebro, meninges, médula espinal Bazo, hígado, miocardio, pericardio, tiroides, suprarrenales, ojos, ap. urogenital
  • 14. Desarrollo de metaloproteinasa como protección del hongo MEP1
  • 15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASINTOMÁTICOS 60% Aparición de reactividad cutánea, única manifestación SINTOMÁTICOS 30% leves a moderado Coccidiomicosis primaria 5-10% con complicaciones forma pulmonar progresiva o crónica 1% letales diseminada
  • 16. FIEBRE DEL VALLE DE SAN JOAQUÍN (tos, fiebre, diaforesis nocturna, dolor de pecho pleuritico) 20% con síntomas de hipersensibilidad Eritema toxico morbiliforme (frecuente en sexo femenino y raza blanca, buen pronostico) Dolor torácico severo en 75% Anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna se presentan con menor frecuencia 5% asociados a neumonía y formación de nódulos y abscesos Eosinofilia Cuadro clínico tiene una duración de 2 a 3 semanas
  • 17. Rx consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada (infiltración neumonica lobar) Derrames pleurales. No es usual observar adenopatía hiliar y/o mediastinal
  • 18. Coccidioidomicosis pulmonar crónica cavitaria grave del pulmón derecho. Se ve una cavidad muy grande con engrosamiento pleural y pequeñas cavidades en el extremo superior, nódulos de 1 a 4cm únicos Coccidiomicosis pleural crónica • Persistencia de los síntomas • Rx de infección primaria, engrosamiento pleural, cavidades • Inmunocomprometidos: hemoptisis y esputo hemoptooico • Cuadro Clínico Neumonía grave
  • 19. Coccidiomicosis vs Tuberculosis tos crónica hemoptisis pérdida de peso fatiga diaforesis nocturna
  • 20. Forma diseminada Población de economía baja Frecuente en mujeres embarazadas y niños e inmunocomprometidos Formas pulmonares crónicas o infección primaria <5% de los pacientes sintomáticos <1% de los infectados La diseminación puede ocurrir meses o años después de la primoinfección Cualquier órgano de la economía
  • 21. Diseminación Diseminación Piel: Granulomas verrugosos, abscesos cutáneos, úlceras crónicas no dolorosas Hueso: osteomielitis (vertebras y cráneo) Artritis: rodillas, caderas (sinovitis granulomatosa) Meningoencefalitis: similar a la tuberculosa (LCR con eosinofilia, lo que traduce el Dx) Genitourinario: úlceras o abscesos sin importancia clínica
  • 22. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico en zona endemica Intradermorreación Serología Busqueda del hongo en tejidos o productos biológicos Cultivo y detección histopatológica de esférulas con endoesporas Pus, esputo, LCR, sangre, biopsia de tejido
  • 23. Serología PCR Intradermorreacción Estudios de gabinete IgM infección reciente Sensibilidad 73.4%-100% 0.1ml de coccidioidina diluida al 1:100 o con esferulina RX IgG severidad Especificidad 98- 100% Positiva: eritema e induración de más de 5mm de Dm a las 48hrs TAC IgM elevada en 50% de los casosy 90% después de 1 o 2 semanas RM Hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis en 46.8%, EVC 38.7%
  • 24. Examen directo en fresco Biopsia Extendido o frote Aclarando el esputo con KOH al 15% durante 10 min Solución salina al microscopio Varias formas y tamaños de esférulas/endosporas de Coccidioides observación al microscopio de esférulas con endosporas en su interior, Teñidas con eritrocina o coloración Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; Se tiñen con plata metenamina (Gomori- Groccott o Gridley) o ácido periódico de Shiff (PAS
  • 25. Cultivo • Agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida, incubándose a 25-30°C y en 7 días se observa:
  • 26. Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm Hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa
  • 27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras micosis Histoplasmosis Tuberculosis Otras neumonías
  • 28. TRATAMIENTO EN NIÑOS Pacientes conneumonía aguda localizada, y no complicada, nódulos solitarios o cavidad pulmonar asintomática no requiere tratatmiento Ketoconazol a 15-22mg/kg/día QX sólo en abscesos de gran tamaño, lesiones destructivas, secuestro óseo, inestabilidad de la Columna vertebral, hidrocefalia
  • 29. TRATAMIENTO • Anfotericina B (SIRA o Sepsis, inmunocomprometidos o embarazadas; cuidar Fn Renal) – Inicio 5mg/día – 50mg/día por 4 días • Anfotericina liposomal (menos toxicidad) • Azoles y Triazoles (12-18meses en neumonía crónica, cavitaciones, nódulo o masa persistente, fibrosis, o estenosis bronquial, bronquiectasia, o enfermedad pleural crónica) – Kenoconazol <400mg/día (toxicicidad GI) – Fluconazol 400mg/día (2000mg/día) – Itraconazol 400mg/día (600mg/día)
  • 30. PRONÓSTICO 95% favorable, asintomático y de cura espontánea 5% evolucionan de forma progresiva, prolongada y puede ser mortal y puede requerir tratamiento quirúrgico y dejar secuelas respiratorias limitadas 0.5% de forma diseminada y el 50% mortal
  • 31. PREVENCIÓN • Vacuna a partir de cepas mutantes y proteínas reactivas de C. immitis producidas por recombinación genética
  • 32. Bibliografia • Kumate-Gutiérrez (2008) COCCIDIOMICOSIS, Enfermedades Micóticas. Infectología Clínica. MENDEZ EDITORES. 17ª ed. 665pp. 931p.