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Caso Clínico
• Paciente de 40 años que consulta por
dolor abdominal de 12 horas en epigastrio
e hipocondrio derecho, asociado a
anorexia y 2 episodios de vómitos.
• AP: LES 2009 con manifestación piel,
artritis, anemia hemolítica. AC: Anti-DNA,
Coombs +.
• Medicación: Hidroxicloroquina 200 mg
cada 12 horas, 4 medprednisona,
AINES(diclofenac).
Caso Clínico
• Hábitos: conservados. Catarsis +, sin diarrea.
Diuresis +. Hipo/Anorexia de 24 horas.
• Examen físico:
TA: 130/80 FC: 88 T°:37,4 S%96
Levemente deshidratada. Piel sin lesiones, ni
artritis activa. Mucosas conservada, tinte
conjuntival levemente ictérico.
Dolor en palpación superficial y profunda en
hipocondrio derecho y flanco. Murphy negativo.
• Resto sin particularidades.
Caso Clínico
• ¿Qué le piden?
• Laboratorio
• Ecografía hepatobiliar
Caso Clínico
• Laboratorio:
• HTO: 34% Rt. Blancos: 15.000 Plaquetas: 490.000
• Urea 0,40 Creatinina: 1,35
• LDH: 200
• TGO: 280 TGP: 460 Bililrubina: 3,78 (Predominio
directa, 2,10). Protombina: 88%
• Amilasa 100
• Medio interno: 7,36 Hco3: 21 Pco2: 33 K: 3,9 Na:
142 Cl: 100 Ca: 4,38 Lact: 2,8
Caso Clínico
• Ecografía:
• Hígado de forma y tamaño habitual. Vesícula de
características habituales, paredes finas. Litiasis
múltiples de 18 milímetros la más grande.
Vía biliar no dilatada, cuesta visualización por
interposición de asas intestinales.
• Sin liquido libre al momento de evaluación,
páncreas impresiona de características
habituales, cuesta visualización por
interposición aérea.
Caso Clínico
• Diagnósticos diferenciales:
• Hepatitis (Causas)
• Colangitis.
• Anemia hemolítica?
• Sepsis? Foco?
• Pancreatitis?
• Es una revisión sistematica donde se analizan 67 trabajos donde se
reportaron uso de AINES y elevación de TAA x3 como mínimo,
bililrubina x2, complicaciones hepáticas graves con necesidad de
internación o Trasplante, en estudios con pacientes con AR o
artrosis, que duraban por lo menos 1 mes de analisis, se reclutaron
casi 52.000 pacientes.
• El evento mas frecuente fue la elevacion aislada de las TAA.
• Ocurrio mucho mas frecuentemente en diclofenac y rofecoxib, que
en el resto de los AINES que fueron equiparables al placebo
practicamente.
• Diclofenac 3,54% y rofecoxib 1,84%. Mientras que el resto 0,29%.
• 1 Sola internación por enfermedad hepática relacionada y una sola
muerte se constato relacionada a esto.
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
• Es una realidad que están asociados a injuria hepática,
incluso mas frecuente que algunos antibióticos como
Amoxicilina-clavulánico.
• Hay factores de riesgo como la esteatosis hepática con
alcohol, otros fármacos o la obesidad.
• La frecuencia es de 1-9 por 100.000 casos.
• En general todos los AINES son seguros, dentro de ellos
el mejor perfil por eventos reportados es el ibuprofeno,
siendo el diclofenac el AINE, actual con mas eventos
reportados.
• La mayoría elevación de las TAAS.
LES: Compromiso hepático
• Es frecuente que aparezcan alteraciones en las TAA, sin
significar una enfermedad hepática en si.
• Pueden alterarse por virus hepáticos, drogas, daño
vascular como enfermedad tromboembólica, hepatitis
autoinmune, y en casos muy raros el propio LES.
• No es frecuente pero puede estar asociado a hepatitis
autoinmune tipo 1.
• Menos frecuente que se afecte en el LES el
hepatograma y aparece en los pacientes con anticuerpo
ribosomal-P.
• Ambas formas lúpicas y autoinmune se tratan con
corticoides.
Caso Clínico
• ¿Conducta por guardia?
• Complementarios:
• Sedimento urinario con proteinuria y cilindros.
• Nuevo laboratorio central con:
• Virus hepatitis B y C, HIV, Hepatograma con gamma
GT, FAL, AMILASA, hemograma con LDH, Función
renal. Perfil lipídico (Triglicéridos), ERS, PCR,
Protombina, Albumina, Proteínas. Ionograma.
Proteinograma electroforético. Complemento.
• Interconsulta con hematología: Frotis periférico y
medición de haptoglobina.
• Nueva imagen: Ecografía, y pedido de CRNM.
Caso Clínico: Evolución
• Fiebre 39°, con escalofríos.
• TA: 120/80 FC: 130 S% 94. Examen físico, mismo
que al ingreso. Catarsis +. RHA conservados. Puño
percusión positivo derecho.
• SU: Células abundantes, leucocitos escasos,
hematíes escasos, proteinuria trazas, cilindros
hialinos.
• Rx. Tórax: Buena técnica. Sin lesiones
pleuroparenquimatosas.
• MI: 7,32/Pco2 24/ Hco3: 18/ GAP: 22. Lactato: 3,8
Iones normales.
Caso Clínico
• ¿Conducta?
Caso Clínico: Evolución
• Se realiza HC x2. Urocultivo. Se inicia
expansión con Ringer lactato 2500 ml/h.
• Se inicia antibioticoterapía con Cefotaxima
+ Vancomicina con sospecha de sepsis
sin foco vs colangitis.
• Control de diuresis, temperatura, y
hemodinámico, con buena evolución.
• Nuevo MI: 7,37/Hoc3: 20/Gap: 20 Lact:
2,5.
Caso Clínico: Evolución
• Laboratorio:
• FAL 978. LDH: 260 Albumina: 40 Proteínas totales: 58.
Cr: 1,25 u: 0,25. Perfil lipídico normal. Iones normales.
HTO: 34% Rto Blancos: 10.500 Plaquetas: 300.000.
ERS: 28 PCR: 180. Complemento normal. TGO: 200
TGP: 300 Bilirubina: 5,6. Gamma GT: 150. PT:80%
• Serologías HIV y VHB, VHC negativas.
• Hematología: Frotis 35%HTO Hb: 11,8 Rto blancos
10.500 (20%cayados)(86% neutrofilos), Plaquetas:
400.00. Sin esquistocitos. Haptoglobina 10. Coombs
directa +.
Caso Clínico
• Ecografía con hígado de características
homogéneas y tamaño normal.
• Vía biliar intrahepática y extrahepáticas
dilatadas,11 milimetros, no se visualiza litiasis
en colédoco. Vesícula biliar con litiasis múltiples,
la mas grande de 20 mm.
• Hemocultivos: 2/2 Bacilos Gram negativos.
Urocultivo: Negativo.
• Se solicita interconsulta a vía biliar, para drenaje
y desobstrucción.
Residencia de Clínica Medica
Agosto 2018
Colangitis aguda
Minetto
Julián
DEFINICIÓN
• Es una patología descripta por primera vez
en 1877 por Jean Martin Charcot quien la
describió como una “fiebre hepática”.
• Triada clínica característica de FIEBRE,
ICTERICIA Y DOLOR ABDOMINAL.
• Se define como una infección bacteriana del
sistema ductal biliar, cuya severidad es
variable, presentándose desde casos
autolimitados leves hasta severos,
amenazando la vida del paciente.
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
FISIOPATOLOGIA
• Los 2 factores más importantes para el
desarrollo de una colangitis son:
– LA COLONIZACIÓN BACTERIANA DE LA
VÍA BILIAR
– LA OBSTRUCCIÓN DE SU LUZ.
• La vía ascendente es la principal puerta
de entrada de microorganismos,
procedentes del duodeno, al sistema
biliar.
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
FISIOPATOLOGÍA
Algunos estudios han demostrado que la
incidencia de bacteriemia y endotoxemia
están directamente relacionadas con la
presión intrabiliar.
Csendes A, Sepulveda A, Burdiles P, Braghetto I, Bastias J, Schütte H, et al. Common bile duct
pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis.
Arch Surg. 1988;123:697-9.
CAUSAS
1. LITIASIS BILIAR
– Coledocolitiasis.
– Hepatolitiasis.
– Sindrome de Mirizzi.
2. OBSTRUCCION BILIAR
POR MALIGNIDAD
– Páncreas.
– Conductos biliares/
vesícula.
– Ampolla de Vater.
– Duodeno.
Cherif Boutros and N. Joseph Espat. Cholangitis SECTION I INFLAMMATORY, INFECTIVE,
AND CONGENITAL C. Biliary Infection and Infestation Chapter 43 Cholangitis. Elsevier 2012
3. ESTENOSIS BILIARES
BENIGNAS
– Cirugía biliar.
– Pancreatitis crónica.
– Colangitis Esclerosante Primaria.
– Trasplante ortotópico de hígado.
4. INTERVENCIONES DE VIA BILIAR
NO QUIRURGICAS
– CPRE.
– Colangiografía transhepática
percutánea.
– Stent en vía biliar.
5. INFECCIONES PARASITARIAS
6. MISCELANEAS
MICROBIOLOGIA
• El cultivo de la bilis es positivo en el 80-
100% de los casos.
• Se detecta bacteriemia asociada en un 20-
80% de las ocasiones.
• El microorganismo detectado en el
hemocultivo coincide con el detectado en la
muestra biliar en el 33-84% de los pacientes.
• En el 30-70% de los episodios la infección es
polimicrobiana.
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLINICA
• Historia previa de patología biliar (colelitiasis,
colocación de una prótesis biliar y cirugía de
vesícula biliar, entre otras).
• La edad media de los pacientes es de 50 a 60
años y no se observa ninguna predilección por el
sexo.
• La fiebre es el síntoma más constante, ya que
está presente en más del 90% de los casos.
• En aproximadamente 2/3 de los casos se aprecia
ictericia y en el 70% dolor en el hipocondrio
derecho.
• La tríada de Charcot completa está presente
hasta en la mitad de los pacientes.
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLINICA
• En 2/3 de los pacientes son prominentes los
escalofríos, que suelen correlacionarse con la
presencia de bacteriemia.
• Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta
hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión
mental.
• La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel
de conciencia, junto a la tríada de Charcot,
constituyen la “péntada” de Reynolds, descrita por
este autor en 1959.
• Este síndrome está presente en alrededor del 3-14%
de los casos y suele indicar la presencia de una
colangitis muy grave y purulenta.
Wada K, Takada T, Kawarad Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, et al. Diagnostic criteria and severity
assesment of acute cholangitis: Tokio Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52-8.
CLINICA
TRIADA DE
CHARCOT
ALTA
ESPECIFICIDAD
BAJA
SENSIBILIDAD
PENTADA DE REYNOLDS
LABORATORIO
• LEUCOCITOSIS con desviación a la
izquierda.
• Elevación importante de la PCR.
• Elevación de la VSG.
• LEUCOPENIA con desviación a la izquierda
puede observarse en pacientes sépticos y,
por ello, estos parámetros suelen estar
asociados con un peor pronóstico de la
enfermedad.
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
LABORATORIO
• FAL y GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
están elevadas en más del 90% de las ocasiones.
• Valores de BILIRRUBINA están por encima de la
normalidad en el 70-90% de los enfermos.
• Con frecuencia se detecta una alteración ligera de
las TRANSAMINASAS, que puede alcanzar
valores muy elevados en pacientes con un
incremento brusco de la presión intrabiliar.
• El patron citolítico con mas de 2.000 de
Transaminasas se puede ver en casos aislados y
ante, estos patrones pensar en abscesos o
microabscesos hepáticos .(UPTODATE 2018).
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
DETERMINACION DE
SEVERIDAD
• Establecer el grado de gravedad condicionará la
terapéutica.
• El pronóstico de la enfermedad es variable, siendo
especialmente GRAVE en:
– Pacientes con obstrucción completa de la vía biliar
– Alteración del nivel de conciencia.
– Pobre respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso.
– Asociación con signos de afectación multiorgánica.
• (Fracaso renal, CID, insuficiencia respiratoria).
– Si no puede realizarse una descompresión adecuada de
la vía biliar.
• La mortalidad ha descendido del 50% en la década
de los ochenta al 3-10% en la actualidad.
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
¿Procalcitonina?
• En la ultima revisión, solo hay series de
casos donde se ve la relación entre la
Procalcitonina y la severidad de la
colangitis, pero faltan mas estudios para
lograr establecer un valor de corte, y
relacionarlo con alguna severidad de la
colangitis, y toma de conducta.
Diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis in the Tokyo
Guidelines 2018 doi: 10.1002/jhbp.512
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
DIAGNOSTICO
TG07
TG13
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
IMAGENES
• Técnicas de imagen no invasivas:
– Ecografía.
– Tomografía Computarizada (TC).
– Colangiorresonancia Magnética (CRM).
ECOGRAFÍA
• TÉCNICA DE ELECCIÓN INICIAL.
• Bajo costo.
• Facilidad de realización.
• Ausencia de efectos secundarios.
• Sensibilidad para litiasis vesicular muy
elevada, no así para detección de
coledocolitiasis(50% de los casos).
• UNA ECOGRAFÍA NORMAL NO EXCLUYE
POR COMPLETO EL DIAGNÓSTICO DE
COLANGITIS.
Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and management of cholecystitis
and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:1145-68.
TAC ROL
• A menudo no permite detectar la
presencia de litiasis coledociana.
• Sensibilidad para detección de litiasis
vesicular biliar inferior a la ecografía.
• Sin embargo puede ayudar a ver
complicaciones locales hepaticas o causa
de obstrucción.
• NO RECOMENDADA PARA
DIAGNOSTICO.
Diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis in the Tokyo
Guidelines 2018 doi: 10.1002/jhbp.512
CRM ROL
• Superior a la ecografía en la detección de
litiasis coledociana.
• Superior en demostrar causa y localización
de la obstrucción de las vías biliares, con
una sensibilidad cercana al 95% y una
especificidad del 94%.
• No siempre hay disponibilidad.
• Se debe realizar en sospecha de colangitis
con ecografía negativa.
IMÁGENES INVASIVAS
CPRE
• Procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de
la presencia de obstrucción (97% de los casos) como de
litiasis coledociana (98%).
• Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en
la mayoría de los casos.
• COMPLICACIONES:
– Riesgo de colangitis.
– Hemorragia digestiva.
– Perforación.
– Pancreatitis.
• NO UTILIZAR COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA.
• RESERVAR como PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO en
casos ya diagnosticados por otras técnicas de
obstrucción de las vías biliares o cuando la sospecha de
obstrucción sea muy elevada.
¿Cultivos?
• Los HEMOCULTIVOS se deben
hacer en TODOS los pacientes.
• Se agregan los cultivos de los
cálculos,Stent y/o de la bilis.
Tokyo Guidelin 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
Manejo terapéutico
• Manejo de Sepsis y Soporte vital
avanzado.
• Antibióticos
• Drenaje biliar.
TRATAMIENTO
Tratamiento general
• Analgesia.
• Antibioticoterapia.
• Soporte Vital avanzado o básico.
• Drenaje de via biliar.
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
• Se aleatorizaron 158 pacientes para cada
rama, con uso de opioides EV vs placebo, y
se probo la eficacia diagnostica, en ambos
grupos.
• No hubo diferencia significativa en la eficacia
diagnostica.
• Los pacientes redujeron en promedio 33 mm
de EVA, con lo que mejoró el confort.
Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):150-60, 160.e1-4.
Colangitis agosto 2018 residencia clinica
Colangitis Leve
• Si no cumple criterios para
moderada/severa, se considera leve.
• Se usa la ATB, y no es necesario el
drenaje si hay buena respuesta inicial, o si
es post-operatoria la colangitis.
• Se debe hacer posteriormente o en el
mismo acto que el drenaje la
desobstrucción de la causa.
• Mortalidad 2,4%
Colangitis Moderada
• En la colangitis moderada, se recomienda
el tratamiento ATB, pero también el
drenaje temprano de la vía biliar.
• La via biliar se puede terminar de resolver,
luego del drenaje cuando hubo mejoría
del cuadro clínico, o incluso en el mismo
procedimiento.
• Mortalidad 4,7%
Colangitis Severa
• En este caso, el drenaje de la vía biliar es
tan pronto como sea posible por la
condición del paciente.
• Si la causa desencadenante sigue
estando, se debe resolver, cuando haya
mejoría del paciente.
• Mortalidad 8%
Antibioticoterapía
• El uso de ATB depende de la
epidemiología local, y las resistencias.
• Se debe cubrir Pseudomona en las
colangitis grado 3 o severas.
• Se puede rotar a via oral cuando el
paciente mejore clínica y tolere la vía oral.
Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
Protocolo Infectología HIGA
SAN MARTIN
RESISTENCIA E.COLI comunidad aislada (2015).
Duración tratamiento
• Una vez drenada la vía biliar, y controlado
el foco, la duración de antibióticos es de
4-7 días, con recomendación de expertos.
(1C).
Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
¿Cuándo la consideramos
asociada a la salud?
DRENAJE DE LA VÍA BILIAR
• LA DESCOMPRESIÓN DE LA VÍA BILIAR
ES ESENCIAL EN LOS PACIENTES
CON COLANGITIS.
• Puede realizarse mediante 3
procedimientos:
– VÍA ENDOSCÓPICA.
– SISTEMA DE ACCESO PERCUTÁNEO
TRANSHEPÁTICO.
– CIRUGÍA ABIERTA BILIAR.
Drenaje de Vía Biliar
• Un 70% de los pacientes responden inicialmente al
manejo conservador con antibioticoterapia.
• Si hay buena respuesta inicial, se puede esperar
24-48 horas para que las condiciones sean las
mejores.
• En cambio, si no hay mejoría en las primeras 24
horas, el drenaje es urgente.
• El drenaje es urgente por riesgo de ser supurada
en: fiebre +39° persistente, Hipotension a pesar
adecuada reanimación con fluidos (shock),
persistente dolor abdominal, confusión.
Colangiografía Endoscópica
Retrograda
• La CPRE logra sacar hasta al 95% de los litos luego
de la esfinterotomía. Si son mas grandes de 2 cm se
debe hacer litotripsia.
• Antes de inyectar contraste se aspira bilis y contenido
para disminuir posibilidad de hacer bacteremia.
• La CPRE tiene hasta 10% de mortalidad comparado
con el abordaje quirúrgico que tiene hasta un 50%.
• En pacientes críticos se puede hacer un
procedimiento que es el drenaje nasobiliar sin
esfinterotomia o en pacientes con coagulopatías
colocar un Stent sin esfinterotomía.
Percutánea transhepática
colangiografía
• En este caso se coloca una aguja desde
externo al conducto biliar, guíado por
imágenes.
• Se puede drenar y hacer algunos
tratamientos en la vía biliar.
• Se usa cuando NO se puede realizar la
CPRE.
Quirurgica
• En caso de hacerla de emergencia hay
que hacer la coledocotomia y colocacion
de tubo en T.
• Cuando NO es de emergencia, y ya esta
drenada la via biliar, las tasas de
mortalidad bajan.
AUTOEVALUACION RESUMEN
Residencia de Clínica
Medica Agosto 2018
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Minetto
Julián
jjminetto@hotmail.com

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  • 1. Caso Clínico • Paciente de 40 años que consulta por dolor abdominal de 12 horas en epigastrio e hipocondrio derecho, asociado a anorexia y 2 episodios de vómitos. • AP: LES 2009 con manifestación piel, artritis, anemia hemolítica. AC: Anti-DNA, Coombs +. • Medicación: Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas, 4 medprednisona, AINES(diclofenac).
  • 2. Caso Clínico • Hábitos: conservados. Catarsis +, sin diarrea. Diuresis +. Hipo/Anorexia de 24 horas. • Examen físico: TA: 130/80 FC: 88 T°:37,4 S%96 Levemente deshidratada. Piel sin lesiones, ni artritis activa. Mucosas conservada, tinte conjuntival levemente ictérico. Dolor en palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho y flanco. Murphy negativo. • Resto sin particularidades.
  • 3. Caso Clínico • ¿Qué le piden? • Laboratorio • Ecografía hepatobiliar
  • 4. Caso Clínico • Laboratorio: • HTO: 34% Rt. Blancos: 15.000 Plaquetas: 490.000 • Urea 0,40 Creatinina: 1,35 • LDH: 200 • TGO: 280 TGP: 460 Bililrubina: 3,78 (Predominio directa, 2,10). Protombina: 88% • Amilasa 100 • Medio interno: 7,36 Hco3: 21 Pco2: 33 K: 3,9 Na: 142 Cl: 100 Ca: 4,38 Lact: 2,8
  • 5. Caso Clínico • Ecografía: • Hígado de forma y tamaño habitual. Vesícula de características habituales, paredes finas. Litiasis múltiples de 18 milímetros la más grande. Vía biliar no dilatada, cuesta visualización por interposición de asas intestinales. • Sin liquido libre al momento de evaluación, páncreas impresiona de características habituales, cuesta visualización por interposición aérea.
  • 6. Caso Clínico • Diagnósticos diferenciales: • Hepatitis (Causas) • Colangitis. • Anemia hemolítica? • Sepsis? Foco? • Pancreatitis?
  • 7. • Es una revisión sistematica donde se analizan 67 trabajos donde se reportaron uso de AINES y elevación de TAA x3 como mínimo, bililrubina x2, complicaciones hepáticas graves con necesidad de internación o Trasplante, en estudios con pacientes con AR o artrosis, que duraban por lo menos 1 mes de analisis, se reclutaron casi 52.000 pacientes. • El evento mas frecuente fue la elevacion aislada de las TAA. • Ocurrio mucho mas frecuentemente en diclofenac y rofecoxib, que en el resto de los AINES que fueron equiparables al placebo practicamente. • Diclofenac 3,54% y rofecoxib 1,84%. Mientras que el resto 0,29%. • 1 Sola internación por enfermedad hepática relacionada y una sola muerte se constato relacionada a esto.
  • 9. • Es una realidad que están asociados a injuria hepática, incluso mas frecuente que algunos antibióticos como Amoxicilina-clavulánico. • Hay factores de riesgo como la esteatosis hepática con alcohol, otros fármacos o la obesidad. • La frecuencia es de 1-9 por 100.000 casos. • En general todos los AINES son seguros, dentro de ellos el mejor perfil por eventos reportados es el ibuprofeno, siendo el diclofenac el AINE, actual con mas eventos reportados. • La mayoría elevación de las TAAS.
  • 10. LES: Compromiso hepático • Es frecuente que aparezcan alteraciones en las TAA, sin significar una enfermedad hepática en si. • Pueden alterarse por virus hepáticos, drogas, daño vascular como enfermedad tromboembólica, hepatitis autoinmune, y en casos muy raros el propio LES. • No es frecuente pero puede estar asociado a hepatitis autoinmune tipo 1. • Menos frecuente que se afecte en el LES el hepatograma y aparece en los pacientes con anticuerpo ribosomal-P. • Ambas formas lúpicas y autoinmune se tratan con corticoides.
  • 11. Caso Clínico • ¿Conducta por guardia? • Complementarios: • Sedimento urinario con proteinuria y cilindros. • Nuevo laboratorio central con: • Virus hepatitis B y C, HIV, Hepatograma con gamma GT, FAL, AMILASA, hemograma con LDH, Función renal. Perfil lipídico (Triglicéridos), ERS, PCR, Protombina, Albumina, Proteínas. Ionograma. Proteinograma electroforético. Complemento. • Interconsulta con hematología: Frotis periférico y medición de haptoglobina. • Nueva imagen: Ecografía, y pedido de CRNM.
  • 12. Caso Clínico: Evolución • Fiebre 39°, con escalofríos. • TA: 120/80 FC: 130 S% 94. Examen físico, mismo que al ingreso. Catarsis +. RHA conservados. Puño percusión positivo derecho. • SU: Células abundantes, leucocitos escasos, hematíes escasos, proteinuria trazas, cilindros hialinos. • Rx. Tórax: Buena técnica. Sin lesiones pleuroparenquimatosas. • MI: 7,32/Pco2 24/ Hco3: 18/ GAP: 22. Lactato: 3,8 Iones normales.
  • 14. Caso Clínico: Evolución • Se realiza HC x2. Urocultivo. Se inicia expansión con Ringer lactato 2500 ml/h. • Se inicia antibioticoterapía con Cefotaxima + Vancomicina con sospecha de sepsis sin foco vs colangitis. • Control de diuresis, temperatura, y hemodinámico, con buena evolución. • Nuevo MI: 7,37/Hoc3: 20/Gap: 20 Lact: 2,5.
  • 15. Caso Clínico: Evolución • Laboratorio: • FAL 978. LDH: 260 Albumina: 40 Proteínas totales: 58. Cr: 1,25 u: 0,25. Perfil lipídico normal. Iones normales. HTO: 34% Rto Blancos: 10.500 Plaquetas: 300.000. ERS: 28 PCR: 180. Complemento normal. TGO: 200 TGP: 300 Bilirubina: 5,6. Gamma GT: 150. PT:80% • Serologías HIV y VHB, VHC negativas. • Hematología: Frotis 35%HTO Hb: 11,8 Rto blancos 10.500 (20%cayados)(86% neutrofilos), Plaquetas: 400.00. Sin esquistocitos. Haptoglobina 10. Coombs directa +.
  • 16. Caso Clínico • Ecografía con hígado de características homogéneas y tamaño normal. • Vía biliar intrahepática y extrahepáticas dilatadas,11 milimetros, no se visualiza litiasis en colédoco. Vesícula biliar con litiasis múltiples, la mas grande de 20 mm. • Hemocultivos: 2/2 Bacilos Gram negativos. Urocultivo: Negativo. • Se solicita interconsulta a vía biliar, para drenaje y desobstrucción.
  • 17. Residencia de Clínica Medica Agosto 2018 Colangitis aguda Minetto Julián
  • 18. DEFINICIÓN • Es una patología descripta por primera vez en 1877 por Jean Martin Charcot quien la describió como una “fiebre hepática”. • Triada clínica característica de FIEBRE, ICTERICIA Y DOLOR ABDOMINAL. • Se define como una infección bacteriana del sistema ductal biliar, cuya severidad es variable, presentándose desde casos autolimitados leves hasta severos, amenazando la vida del paciente. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 20. FISIOPATOLOGIA • Los 2 factores más importantes para el desarrollo de una colangitis son: – LA COLONIZACIÓN BACTERIANA DE LA VÍA BILIAR – LA OBSTRUCCIÓN DE SU LUZ. • La vía ascendente es la principal puerta de entrada de microorganismos, procedentes del duodeno, al sistema biliar. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 21. FISIOPATOLOGÍA Algunos estudios han demostrado que la incidencia de bacteriemia y endotoxemia están directamente relacionadas con la presión intrabiliar. Csendes A, Sepulveda A, Burdiles P, Braghetto I, Bastias J, Schütte H, et al. Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg. 1988;123:697-9.
  • 22. CAUSAS 1. LITIASIS BILIAR – Coledocolitiasis. – Hepatolitiasis. – Sindrome de Mirizzi. 2. OBSTRUCCION BILIAR POR MALIGNIDAD – Páncreas. – Conductos biliares/ vesícula. – Ampolla de Vater. – Duodeno. Cherif Boutros and N. Joseph Espat. Cholangitis SECTION I INFLAMMATORY, INFECTIVE, AND CONGENITAL C. Biliary Infection and Infestation Chapter 43 Cholangitis. Elsevier 2012 3. ESTENOSIS BILIARES BENIGNAS – Cirugía biliar. – Pancreatitis crónica. – Colangitis Esclerosante Primaria. – Trasplante ortotópico de hígado. 4. INTERVENCIONES DE VIA BILIAR NO QUIRURGICAS – CPRE. – Colangiografía transhepática percutánea. – Stent en vía biliar. 5. INFECCIONES PARASITARIAS 6. MISCELANEAS
  • 23. MICROBIOLOGIA • El cultivo de la bilis es positivo en el 80- 100% de los casos. • Se detecta bacteriemia asociada en un 20- 80% de las ocasiones. • El microorganismo detectado en el hemocultivo coincide con el detectado en la muestra biliar en el 33-84% de los pacientes. • En el 30-70% de los episodios la infección es polimicrobiana. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 24. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 25. CLINICA • Historia previa de patología biliar (colelitiasis, colocación de una prótesis biliar y cirugía de vesícula biliar, entre otras). • La edad media de los pacientes es de 50 a 60 años y no se observa ninguna predilección por el sexo. • La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en más del 90% de los casos. • En aproximadamente 2/3 de los casos se aprecia ictericia y en el 70% dolor en el hipocondrio derecho. • La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los pacientes. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 26. CLINICA • En 2/3 de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia. • Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión mental. • La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds, descrita por este autor en 1959. • Este síndrome está presente en alrededor del 3-14% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave y purulenta. Wada K, Takada T, Kawarad Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, et al. Diagnostic criteria and severity assesment of acute cholangitis: Tokio Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52-8.
  • 29. LABORATORIO • LEUCOCITOSIS con desviación a la izquierda. • Elevación importante de la PCR. • Elevación de la VSG. • LEUCOPENIA con desviación a la izquierda puede observarse en pacientes sépticos y, por ello, estos parámetros suelen estar asociados con un peor pronóstico de la enfermedad. B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 30. LABORATORIO • FAL y GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA están elevadas en más del 90% de las ocasiones. • Valores de BILIRRUBINA están por encima de la normalidad en el 70-90% de los enfermos. • Con frecuencia se detecta una alteración ligera de las TRANSAMINASAS, que puede alcanzar valores muy elevados en pacientes con un incremento brusco de la presión intrabiliar. • El patron citolítico con mas de 2.000 de Transaminasas se puede ver en casos aislados y ante, estos patrones pensar en abscesos o microabscesos hepáticos .(UPTODATE 2018). B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 31. DETERMINACION DE SEVERIDAD • Establecer el grado de gravedad condicionará la terapéutica. • El pronóstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente GRAVE en: – Pacientes con obstrucción completa de la vía biliar – Alteración del nivel de conciencia. – Pobre respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso. – Asociación con signos de afectación multiorgánica. • (Fracaso renal, CID, insuficiencia respiratoria). – Si no puede realizarse una descompresión adecuada de la vía biliar. • La mortalidad ha descendido del 50% en la década de los ochenta al 3-10% en la actualidad.
  • 33. ¿Procalcitonina? • En la ultima revisión, solo hay series de casos donde se ve la relación entre la Procalcitonina y la severidad de la colangitis, pero faltan mas estudios para lograr establecer un valor de corte, y relacionarlo con alguna severidad de la colangitis, y toma de conducta. Diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis in the Tokyo Guidelines 2018 doi: 10.1002/jhbp.512
  • 36. TG07
  • 37. TG13
  • 39. IMAGENES • Técnicas de imagen no invasivas: – Ecografía. – Tomografía Computarizada (TC). – Colangiorresonancia Magnética (CRM).
  • 40. ECOGRAFÍA • TÉCNICA DE ELECCIÓN INICIAL. • Bajo costo. • Facilidad de realización. • Ausencia de efectos secundarios. • Sensibilidad para litiasis vesicular muy elevada, no así para detección de coledocolitiasis(50% de los casos). • UNA ECOGRAFÍA NORMAL NO EXCLUYE POR COMPLETO EL DIAGNÓSTICO DE COLANGITIS. Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:1145-68.
  • 41. TAC ROL • A menudo no permite detectar la presencia de litiasis coledociana. • Sensibilidad para detección de litiasis vesicular biliar inferior a la ecografía. • Sin embargo puede ayudar a ver complicaciones locales hepaticas o causa de obstrucción. • NO RECOMENDADA PARA DIAGNOSTICO. Diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis in the Tokyo Guidelines 2018 doi: 10.1002/jhbp.512
  • 42. CRM ROL • Superior a la ecografía en la detección de litiasis coledociana. • Superior en demostrar causa y localización de la obstrucción de las vías biliares, con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. • No siempre hay disponibilidad. • Se debe realizar en sospecha de colangitis con ecografía negativa.
  • 43. IMÁGENES INVASIVAS CPRE • Procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los casos) como de litiasis coledociana (98%). • Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayoría de los casos. • COMPLICACIONES: – Riesgo de colangitis. – Hemorragia digestiva. – Perforación. – Pancreatitis. • NO UTILIZAR COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA. • RESERVAR como PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO en casos ya diagnosticados por otras técnicas de obstrucción de las vías biliares o cuando la sospecha de obstrucción sea muy elevada.
  • 44. ¿Cultivos? • Los HEMOCULTIVOS se deben hacer en TODOS los pacientes. • Se agregan los cultivos de los cálculos,Stent y/o de la bilis. Tokyo Guidelin 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
  • 45. Manejo terapéutico • Manejo de Sepsis y Soporte vital avanzado. • Antibióticos • Drenaje biliar.
  • 47. Tratamiento general • Analgesia. • Antibioticoterapia. • Soporte Vital avanzado o básico. • Drenaje de via biliar.
  • 49. • Se aleatorizaron 158 pacientes para cada rama, con uso de opioides EV vs placebo, y se probo la eficacia diagnostica, en ambos grupos. • No hubo diferencia significativa en la eficacia diagnostica. • Los pacientes redujeron en promedio 33 mm de EVA, con lo que mejoró el confort. Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):150-60, 160.e1-4.
  • 51. Colangitis Leve • Si no cumple criterios para moderada/severa, se considera leve. • Se usa la ATB, y no es necesario el drenaje si hay buena respuesta inicial, o si es post-operatoria la colangitis. • Se debe hacer posteriormente o en el mismo acto que el drenaje la desobstrucción de la causa. • Mortalidad 2,4%
  • 52. Colangitis Moderada • En la colangitis moderada, se recomienda el tratamiento ATB, pero también el drenaje temprano de la vía biliar. • La via biliar se puede terminar de resolver, luego del drenaje cuando hubo mejoría del cuadro clínico, o incluso en el mismo procedimiento. • Mortalidad 4,7%
  • 53. Colangitis Severa • En este caso, el drenaje de la vía biliar es tan pronto como sea posible por la condición del paciente. • Si la causa desencadenante sigue estando, se debe resolver, cuando haya mejoría del paciente. • Mortalidad 8%
  • 54. Antibioticoterapía • El uso de ATB depende de la epidemiología local, y las resistencias. • Se debe cubrir Pseudomona en las colangitis grado 3 o severas. • Se puede rotar a via oral cuando el paciente mejore clínica y tolere la vía oral. Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
  • 55. Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
  • 56. Protocolo Infectología HIGA SAN MARTIN RESISTENCIA E.COLI comunidad aislada (2015).
  • 57. Duración tratamiento • Una vez drenada la vía biliar, y controlado el foco, la duración de antibióticos es de 4-7 días, con recomendación de expertos. (1C). Tokyo Guideline 2018 doi: 10.1002/jhbp.518
  • 59. DRENAJE DE LA VÍA BILIAR • LA DESCOMPRESIÓN DE LA VÍA BILIAR ES ESENCIAL EN LOS PACIENTES CON COLANGITIS. • Puede realizarse mediante 3 procedimientos: – VÍA ENDOSCÓPICA. – SISTEMA DE ACCESO PERCUTÁNEO TRANSHEPÁTICO. – CIRUGÍA ABIERTA BILIAR.
  • 60. Drenaje de Vía Biliar • Un 70% de los pacientes responden inicialmente al manejo conservador con antibioticoterapia. • Si hay buena respuesta inicial, se puede esperar 24-48 horas para que las condiciones sean las mejores. • En cambio, si no hay mejoría en las primeras 24 horas, el drenaje es urgente. • El drenaje es urgente por riesgo de ser supurada en: fiebre +39° persistente, Hipotension a pesar adecuada reanimación con fluidos (shock), persistente dolor abdominal, confusión.
  • 61. Colangiografía Endoscópica Retrograda • La CPRE logra sacar hasta al 95% de los litos luego de la esfinterotomía. Si son mas grandes de 2 cm se debe hacer litotripsia. • Antes de inyectar contraste se aspira bilis y contenido para disminuir posibilidad de hacer bacteremia. • La CPRE tiene hasta 10% de mortalidad comparado con el abordaje quirúrgico que tiene hasta un 50%. • En pacientes críticos se puede hacer un procedimiento que es el drenaje nasobiliar sin esfinterotomia o en pacientes con coagulopatías colocar un Stent sin esfinterotomía.
  • 62. Percutánea transhepática colangiografía • En este caso se coloca una aguja desde externo al conducto biliar, guíado por imágenes. • Se puede drenar y hacer algunos tratamientos en la vía biliar. • Se usa cuando NO se puede realizar la CPRE.
  • 63. Quirurgica • En caso de hacerla de emergencia hay que hacer la coledocotomia y colocacion de tubo en T. • Cuando NO es de emergencia, y ya esta drenada la via biliar, las tasas de mortalidad bajan.
  • 65. Residencia de Clínica Medica Agosto 2018 ¡¡MUCHAS GRACIAS!! Minetto Julián jjminetto@hotmail.com

Notas del editor

  1. Sin coluria, ni acolia.
  2. GAP: 23 Delta gap/bicarbonato: alto
  3. Hepatitis autoinmune /Hepatitis tóxica/ Virus VHC, VHB, isquémica. Colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria, colangitis aguda CUMPLE criterios de SOSPECHA de COLANGITIS por lo menos, si se considera la presencia de litiasis, cumple de diagnóstico.
  4. Bromfenac fue el AINE retirado del mercado en 1998 por falla hepatica 1 cada 10.000. La epidemiologia es poco creible por el dificil numero de denominador, y la falta reporte de efectos adversos leves. Sumado a que los estudios epidemiologicos realizados son en general con pacientes con caracteristicas distintas a las de la realidad.
  5. Conducta por guardia: Control HDNM, Temperatura. Sintomático.
  6. La colangitis post CPRE aparece en 0,5-1,7% de los casos. UPTODATE
  7. La infeccion anaerobica esta subestimada y no se sabe bien su rol patogenico sobretodo por las caracteristicas de los cultivos.
  8. En el 80% hay fiebre y dolor abdominal (Utodate 2018), la ictericia menos frecuente hasta 60%.
  9. El patron citolítico con mas de 2.000 de Transaminasas se puede ver en casos aislados y ante, estos patrones pensar en abscesos o microabscesos hepáticos (UPTODATE 2018).
  10. Puede haber litiasis multiples pequeñas, o la obstrucción ser muy precoz y no se observa todavía la dilatacion. (UPTODATE).
  11. 28-98 % de hemocultivos positivos en COLANGITIS. doi: 10.1002/jhbp.518
  12. En la guia se recomienda, tratar 2 semanas a estos microorganismos por el riesgo potencial de ellos de hacer Endocarditis, sin embargo, hacer endocarditis con un foco de colangitis es sumamente raro, hasta un 0,3%.