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Colecistectomía
(VLP + LPT + CIO)
Dr. Christian Haussmann
Introducción
• Primera operación a la vesícula por cálculos e
1867 descrita por John Stough Bobbs (USA).
• Primera “Colecistectomía” descrita por primera
vez en 1882 por Karl August Langenbuch
(Alemania).
• Llevada a cabo en Chile por primera vez el año
1899 por Dr. Lucas Sierra.
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Derecha normal o aberrante: 74%
Arteria hepática comun,
bifurcación, izquierda y pasando
sobre la vía biliar: 20%
Gastroduodenal: 2.5%
Ingresa por el fondo: raro
Otras variaciones:
- Directamente de la aorta, AMS
- Arteria Cistica doble
Anatomía
Anatomía
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Indicaciones
• Corresponde el Gold Estándar
• Indicaciones
– Colelitiasis sintomática/asintomática
– Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis
aguda , pancreatitis biliar ( una vez subsidiado ) ,
coledocolitiasis
– Discinesia biliar
– Colecistitis aguda alitiásica
– Pólipos mayores de 1 cm
Colecistectomía
Laparoscópica
• Contraindicaciones en 3 situaciones:
– Cáncer de vesícula
– Shock séptico (ej. Colangitis)
– Pancreatitis aguda severa
– Cirrosis Child C con hipertensión portal
– (Coagulopatía)
– (embarazo 1er o 3er trimestre)
– (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)
Técnica quirúrgica
• Preoperatorio
– Anestesia General, sonda nasogástrico
– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen
– Prevención TVP
• Posición
– Supina
– Ambos brazos abducidos/izquierdo oculto
Técnica Americana vs Técnica
Francesa
Creación del
Neumoperitoneo
1. Incisión peri-umbilical pequeña
– Cerrada (Aguja de Veress)
• Presión
– Inicial baja a < 3mm Hg
– Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar
– Técnica Abierta (Hasson)
• Disección de la fascia
• Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación
Colecistectomía abierta y vlp
Inserción de los Trocares
• 1er: Supraumbilical de 10
mm con/sin óptica 0º o 30º
Inspección e inserción bajo
visualización directa
• 2do: epigástrico de 10 mm
• 3ro: LMC 2 traveses de dedo
bajo reborde costal de 5 mm
Retracción del fondo vesicular
• 4to: LAA 2 traveses de dedo
bajo reborde costal de 5 mm
1
2
3
4
Disección de Adhesiones
2. Inspección de sitios de entrada y exploración
laparoscópica
3. Técnica de 2 manos (tracción y contratracción)
4. Liberación de adherencias vesiculares: con disección
roma, tijeras o electrocoagulación monopolar
Retracción y exposición de vesícula
biliar
5. Posición Trendelenburg
6. Visualización triángulo de Calot.
– Pinza de Fondo en puerto lateral 5mm y
retracción cefálica máxima hacia hombro
derecho
– Pinza de Bacinete 5mm en puerto medial 5
mm y retracción lateral e inferior del bacinete
rma
ción
fur-
e es
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r la
bre)
n la
nde
e lo
a la
por
pti-
ba y
del
cal.
, el
sión 3 de la
Disección del Triangulo de
Calot
7. Disección del Triángulo desde lateral a medial
– Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector Maryland
o Hook (puerto epigástrico)
– “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o adherencias
con en el eje del cístico hacia abajo y “técnica de la
bandera” (rotación medial - lateral).
8. Disección circunferencial del Cístico
9. Disección circunferencial de la Arteria Cística
10. Obtener la visión crítica de Strasberg
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
Ligadura y sección cístico y
arteria
11. Eventual CIO***
12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la
vesícula con clipera de 10 mm
13. Sección de cístico con tijera curva o hook
14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
COLANGIOGRAFÍA
INTRAOPERATORIA
CIO
• Objetivo:
– Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar
presencia de cálculos en colédoco y reconocer
lesiones de la vía biliar.
CIO indicaciones
• Sospecha de coledocolitiasis
– Defectos radiolúcidos, imagen en medialuna que
bloquea el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia
de pasaje del material de contraste hacia el duodeno.
• Anatomía difícil
• Conducto cístico corto
• Posibilidad de lesión de la vía biliar EH
Colangiografía
Intraoperatoria
• Utilización de una pinza de Olsen o Kumar
• Se corta cistico parcial con tijera (7-8 mm
desde el CHC)
• Se avanza catéter
• Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo
fluoroscopía intraoperatoria.
Abertura del peritoneo vesicular posterior.
Disección de los elementos del trípode cístico.
8 Colangiografía.
A. Colangiografía con la pinza de Olsen.
B. Colangiografía con catéter transparietal.
Ligadura y sección cístico y
arteria
11. Eventual CIO***
12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la
vesícula con clipera de 10 mm
13. Sección de cístico con tijera curva o hook
14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
Colecistectomía abierta y vlp
Disección y extracción de
Vesícula
15. Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con
electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de pinzas en
puertos de 5 mm
16. Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico y
arteria
17. Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso de bolsa
de recolección por puerto umbilical
18. Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical
19. Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de
cálculos con pinza.
Colecistectomía abierta y vlp
11 Sección de los elementos del pedículo cístico.
12 Extracción de la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los cálculos.
pinza aspirador apoyado en el lecho vesicular o
coger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejado
del lado hepático. Durante esta disección, se recomienda
poner un clip a los pequeños conductillos que se vayan
encontrando, ya que puede tratarse de conductillos biliares
accesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay que
recordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colan-
giografía que ha permitido identificar la cartografía sectorial
de los conductos biliares del hígado derecho, y localizar
posibles anomalías o variaciones «peligrosas», como la
duplicación del conducto derecho en sus componentes sec-
Cierre
20. Posición supina plana
20. Irrigación de lecho y hemostasia
20. Retiro de trocares bajo visión
21. Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril 0
22. Cierre de piel con punto subcuticular material
absorbible
Complicaciones
• Lesión de víscera hueca
• Fistula biliar
• Biliomas
• Esparcimiento de cálculos
• Coledocolitiasis Residual
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Indicaciones
• Conversión de procedimientos laparoscópicos.
• Tumor de vesícula o en porcelana
• Sospecha de malignidad
• Síndrome de Mirizzi preoperatorio
• Antecedente de cirugía abdominal alta
• Embarazo del 3er trimestre
• Cirrosis
Técnica quirúrgica
• PREOPERATORIO
– Anestesia General, sonda nasogástrico
– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen
– Prevencion TVP
• Posición
– Supina
– Cirujano a la derecha del paciente con su
ayudante enfrente
Abordaje
• Depende de morfología paciente
• Debe permitir buen control pedículo
hepático
Kocher
• Buen acceso a
vesícula y VB
• Ampliación a
izquierda o a dorsal
LMSU
• Rápido acceso,
• Buena exposición
• Ampliación
• Uso en ER
Técnica quirúrgica
1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y
transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal.
2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio
subfrénico para desplazar inferiormente el hígado
3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.
4. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la
vesícula biliar, hilio hepático y duodeno.
5. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.
6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de
Winslow y utilizar los dedos índice y medio para palpar cálculos o
tumores
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
Técnica quirúrgica
• Se puede descomprimir la vesícula con
trócar por el fondo y aspirando la bilis.
• 2 Técnica:
– Anterógrada: Movilización de vesícula desde
fondo hasta el pedículo cístico
– Retrógrada: desde el pedículo hasta el fondo.
Técnica quirúrgica
Retrógrada
1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de
Calot.
2. Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula
3. Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la
hepática derecha.
4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez
reconocidos sus trayectos.
5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo
desde éste hacia el lumen vesicular mediante una manipulación
suave.
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
Irrigación y Hemostasia
7. Con una compresa seca se comprueba la
ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular
8. Control hemostático en lecho y muñones
9. Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor
en el hipocondrio derecho.
Cierre
10. Cierre por planos con material de sutura
absorbible 1 (Vicril, PDS) tipo surjet
– Primer plano muscular de transverso, oblicuo
interno y vaina posterior de los rectos.
– Segundo plano oblicuo externo, recto
abdominal y vaina anterior de los rectos
11.Cierre de subcutáneo y piel
Técnica Quirúrgica
Anterógrada
• Útil en casos de gran inflamación.
1. Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de
su inserción hepática y continúa con la incisión a lo largo de
la vesícula, paralelo al hígado.
2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro
del triángulo de Calot
3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por
mal reconocimiento de las estructuras císticas.
4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez
reconocidos sus trayectos
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
¡Precauciones!
• Evitar electrocoagulación en la proximidad del
colédoco para no afectar su irrigación.
• Hemorragias desde el hilio hepático deben ser
manejadas con compresión y hemostáticos tópicos.
• Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por
riesgo de estenosis y litiasis residual.
• Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo con
sutura absorbible.
COLANGIOGRAFÍA
INTRAOPERATORIA
CIO técnica
• Catéter por incisión parcial cístico o por muñón
• Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se reconoce
el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes)
• Eliminar el aire del sistema falsos (+)
• 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de
tres pasos
• Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal
para evitar la contracción del esfínter de Oddi
• Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml, 2-5 ml y a tensión
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Colecistectomía abierta y vlp

  • 1. Colecistectomía (VLP + LPT + CIO) Dr. Christian Haussmann
  • 2. Introducción • Primera operación a la vesícula por cálculos e 1867 descrita por John Stough Bobbs (USA). • Primera “Colecistectomía” descrita por primera vez en 1882 por Karl August Langenbuch (Alemania). • Llevada a cabo en Chile por primera vez el año 1899 por Dr. Lucas Sierra.
  • 5. Anatomía Derecha normal o aberrante: 74% Arteria hepática comun, bifurcación, izquierda y pasando sobre la vía biliar: 20% Gastroduodenal: 2.5% Ingresa por el fondo: raro Otras variaciones: - Directamente de la aorta, AMS - Arteria Cistica doble
  • 9. Indicaciones • Corresponde el Gold Estándar • Indicaciones – Colelitiasis sintomática/asintomática – Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis aguda , pancreatitis biliar ( una vez subsidiado ) , coledocolitiasis – Discinesia biliar – Colecistitis aguda alitiásica – Pólipos mayores de 1 cm
  • 10. Colecistectomía Laparoscópica • Contraindicaciones en 3 situaciones: – Cáncer de vesícula – Shock séptico (ej. Colangitis) – Pancreatitis aguda severa – Cirrosis Child C con hipertensión portal – (Coagulopatía) – (embarazo 1er o 3er trimestre) – (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)
  • 11. Técnica quirúrgica • Preoperatorio – Anestesia General, sonda nasogástrico – Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen – Prevención TVP • Posición – Supina – Ambos brazos abducidos/izquierdo oculto
  • 12. Técnica Americana vs Técnica Francesa
  • 13. Creación del Neumoperitoneo 1. Incisión peri-umbilical pequeña – Cerrada (Aguja de Veress) • Presión – Inicial baja a < 3mm Hg – Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar – Técnica Abierta (Hasson) • Disección de la fascia • Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación
  • 15. Inserción de los Trocares • 1er: Supraumbilical de 10 mm con/sin óptica 0º o 30º Inspección e inserción bajo visualización directa • 2do: epigástrico de 10 mm • 3ro: LMC 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm Retracción del fondo vesicular • 4to: LAA 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm 1 2 3 4
  • 16. Disección de Adhesiones 2. Inspección de sitios de entrada y exploración laparoscópica 3. Técnica de 2 manos (tracción y contratracción) 4. Liberación de adherencias vesiculares: con disección roma, tijeras o electrocoagulación monopolar
  • 17. Retracción y exposición de vesícula biliar 5. Posición Trendelenburg 6. Visualización triángulo de Calot. – Pinza de Fondo en puerto lateral 5mm y retracción cefálica máxima hacia hombro derecho – Pinza de Bacinete 5mm en puerto medial 5 mm y retracción lateral e inferior del bacinete
  • 18. rma ción fur- e es ien- r la bre) n la nde e lo a la por pti- ba y del cal. , el sión 3 de la
  • 19. Disección del Triangulo de Calot 7. Disección del Triángulo desde lateral a medial – Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector Maryland o Hook (puerto epigástrico) – “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y “técnica de la bandera” (rotación medial - lateral). 8. Disección circunferencial del Cístico 9. Disección circunferencial de la Arteria Cística 10. Obtener la visión crítica de Strasberg
  • 22. Ligadura y sección cístico y arteria 11. Eventual CIO*** 12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm 13. Sección de cístico con tijera curva o hook 14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
  • 24. CIO • Objetivo: – Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar presencia de cálculos en colédoco y reconocer lesiones de la vía biliar.
  • 25. CIO indicaciones • Sospecha de coledocolitiasis – Defectos radiolúcidos, imagen en medialuna que bloquea el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno. • Anatomía difícil • Conducto cístico corto • Posibilidad de lesión de la vía biliar EH
  • 26. Colangiografía Intraoperatoria • Utilización de una pinza de Olsen o Kumar • Se corta cistico parcial con tijera (7-8 mm desde el CHC) • Se avanza catéter • Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo fluoroscopía intraoperatoria.
  • 27. Abertura del peritoneo vesicular posterior. Disección de los elementos del trípode cístico. 8 Colangiografía. A. Colangiografía con la pinza de Olsen. B. Colangiografía con catéter transparietal.
  • 28. Ligadura y sección cístico y arteria 11. Eventual CIO*** 12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm 13. Sección de cístico con tijera curva o hook 14. Ligadura y sección de arteria de forma similar
  • 30. Disección y extracción de Vesícula 15. Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de pinzas en puertos de 5 mm 16. Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico y arteria 17. Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso de bolsa de recolección por puerto umbilical 18. Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical 19. Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de cálculos con pinza.
  • 32. 11 Sección de los elementos del pedículo cístico. 12 Extracción de la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los cálculos. pinza aspirador apoyado en el lecho vesicular o coger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejado del lado hepático. Durante esta disección, se recomienda poner un clip a los pequeños conductillos que se vayan encontrando, ya que puede tratarse de conductillos biliares accesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay que recordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colan- giografía que ha permitido identificar la cartografía sectorial de los conductos biliares del hígado derecho, y localizar posibles anomalías o variaciones «peligrosas», como la duplicación del conducto derecho en sus componentes sec-
  • 33. Cierre 20. Posición supina plana 20. Irrigación de lecho y hemostasia 20. Retiro de trocares bajo visión 21. Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril 0 22. Cierre de piel con punto subcuticular material absorbible
  • 34. Complicaciones • Lesión de víscera hueca • Fistula biliar • Biliomas • Esparcimiento de cálculos • Coledocolitiasis Residual
  • 36. Indicaciones • Conversión de procedimientos laparoscópicos. • Tumor de vesícula o en porcelana • Sospecha de malignidad • Síndrome de Mirizzi preoperatorio • Antecedente de cirugía abdominal alta • Embarazo del 3er trimestre • Cirrosis
  • 37. Técnica quirúrgica • PREOPERATORIO – Anestesia General, sonda nasogástrico – Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen – Prevencion TVP • Posición – Supina – Cirujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente
  • 38. Abordaje • Depende de morfología paciente • Debe permitir buen control pedículo hepático Kocher • Buen acceso a vesícula y VB • Ampliación a izquierda o a dorsal LMSU • Rápido acceso, • Buena exposición • Ampliación • Uso en ER
  • 39. Técnica quirúrgica 1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal. 2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio subfrénico para desplazar inferiormente el hígado 3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente. 4. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula biliar, hilio hepático y duodeno. 5. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud. 6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow y utilizar los dedos índice y medio para palpar cálculos o tumores
  • 42. Técnica quirúrgica • Se puede descomprimir la vesícula con trócar por el fondo y aspirando la bilis. • 2 Técnica: – Anterógrada: Movilización de vesícula desde fondo hasta el pedículo cístico – Retrógrada: desde el pedículo hasta el fondo.
  • 43. Técnica quirúrgica Retrógrada 1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de Calot. 2. Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula 3. Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la hepática derecha. 4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos. 5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo desde éste hacia el lumen vesicular mediante una manipulación suave.
  • 47. Irrigación y Hemostasia 7. Con una compresa seca se comprueba la ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular 8. Control hemostático en lecho y muñones 9. Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor en el hipocondrio derecho.
  • 48. Cierre 10. Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 (Vicril, PDS) tipo surjet – Primer plano muscular de transverso, oblicuo interno y vaina posterior de los rectos. – Segundo plano oblicuo externo, recto abdominal y vaina anterior de los rectos 11.Cierre de subcutáneo y piel
  • 49. Técnica Quirúrgica Anterógrada • Útil en casos de gran inflamación. 1. Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su inserción hepática y continúa con la incisión a lo largo de la vesícula, paralelo al hígado. 2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro del triángulo de Calot 3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por mal reconocimiento de las estructuras císticas. 4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos
  • 52. ¡Precauciones! • Evitar electrocoagulación en la proximidad del colédoco para no afectar su irrigación. • Hemorragias desde el hilio hepático deben ser manejadas con compresión y hemostáticos tópicos. • Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por riesgo de estenosis y litiasis residual. • Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo con sutura absorbible.
  • 54. CIO técnica • Catéter por incisión parcial cístico o por muñón • Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se reconoce el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes) • Eliminar el aire del sistema falsos (+) • 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de tres pasos • Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal para evitar la contracción del esfínter de Oddi • Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml, 2-5 ml y a tensión

Notas del editor

  1. daniel.ruiztagle@gmail.com
  2. Da mejor visualización para la colocación de clips y evita el torque
  3. Da mejor visualización para la colocación de clips y evita el torque
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