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Comité de Seguridad del Paciente




           Medicamentos


   Dr. Enrique Mendoza Carrera
Comité de Seguridad del Paciente
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Comité de Seguridad del Paciente
         Medicamentos


        •“El mundo de hoy enfrenta
        problemas que no pueden ser
        resueltos pensando en la misma
        forma en que se pensaba cuando
        fueron creados”

                           Albert Einstein




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Comité de Seguridad del Paciente
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• Los errores ocurren en todos los
  órdenes de la vida porque forman
  parte de la condición humana y más
  aún en una ciencia como la medicina,
  compleja, llena de incertidumbres y
  de fármacos.



                                                   4
Comité de Seguridad del Paciente
                                            Medicamentos



• Es necesario confrontar esta problemática y sus
  errores en forma institucional, a fin de que las
  medidas y estrategias abarquen todos los factores y
  alcancen a todos los profesionales de la salud,
  significando una aspiración esencial desde la
  Bioética


  Convertir el error en fuente de aprendizaje




                                                                      5
Comité de Seguridad del Paciente
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• Actividades: Inicialmente se trabajó en dos aspectos:
  ¬ la necesidad de tomar conciencia del campo
  problemático
   ¬ generar un cambio de hábito y de cultura
  acerca del error y lograr una actitud más crítica
• Luego se determinó la magnitud de los
  problemas: Nº, tipo de errores y efectos sobre
  los pacientes.
• En una tercera etapa se implementaron las
  estrategias de prevención.
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Comité de Seguridad del Paciente
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• El Objetivo principal es:
Reducir los daños no intencionales a los
 pacientes, en especial a través de la
 prevención y disminución de los errores,
 en el sistema y en las personas.




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Comité de Seguridad del Paciente
                                      Medicamentos


• Con tal finalidad las Instituciones de Salud
  decidieron crear los: ”Comités de seguridad del
  paciente”, teniendo un carácter multi – disciplinario
  y configurando una de las tópicas más importantes
  de deliberación, a saber el campo problemático de
  los medicamentos …




                     Debate: Medicamentos




                                                                8
Comité de Seguridad del Paciente
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Para tal efecto se pensaron en instrumentar Elementos de
  Prevención

• Conferencias, reuniones en cada Servicio, talleres, revisión
  bibliográfica, etc.
• Intercambio con Hospitales del exterior.
• Difusión en publicaciones y en la página Web del Hospital .
• Estudio transversal sobre errores de medicación.
• Presentación en Congresos y Sociedades científicas.
• Los 10 pasos para prevenir errores de medicación.
• Comunicación anónima del error.

                                                                  9
Comité de Seguridad del Paciente
                                  Medicamentos


• Fármaco Vigilancia de Medicamentos Uso Humano:

 Actividad de Salud Pública destinada a la
 identificación, cuantificación, evaluación
  y prevención de los riesgos asociados
  al uso de medicamentos una vez comercializados




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Reacción Adversa (RA)
• “Cualquier respuesta a un medicamento
  que sea nociva y no intencionada y que
  tenga lugar a dosis que se aplican
  normalmente en el ser humano para la
  profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento
  de enfermedades, o para la restauración,
  corrección o modificación de funciones
  fisiológicas”
 RA: Reacciones Adversas/   AA: Acontecimientos Adversos/   EM: Errores de Medicación
                                                                                        11
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Eventos Adversos (EA)
• Problemática frecuente cuya magnitud y repercusiones están recién
  siendo dimensionadas
• Hasta hace poco se consideraba como una verdadera epidemia
  silenciosa
• Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas
• Existe evidencia de aumento significativo de los costos en relación
  a EA
• Muchos de los EA se deben a situaciones latentes de los propios
  sistemas y no a negligencias o imprudencias del personal
• El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en los
  factores sistémicos
• Necesidad de conocer su magnitud y establecer programas
  preventivos


                                                                    12
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DEFINICIONES
• Incidente o Acontecimiento (AA) (near miss): acción u omisión que
  podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la
  mitigación de la misma no lo dañó.

• Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria
  relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones
  básales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.

• Evento Adverso Prevenible (EAP): daño atribuible a un error por
  acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica
  sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clínica, protocolo, lex
  artis)


                                                                       13
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Eventos Adversos
  o   Errores de prescripción, administración de medicamentos
  o   Infecciones Intra - Hospitalarias
  o   Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico, suicidios)
  o   Caída de pacientes
  o   Desconexión de drenajes
  o   Retiro de catéteres y auto- extubaciones
  o   Quemaduras
  o   Errores transfusionales
  o   Error del sitio quirúrgico
  o   Retención de cuerpos extraños



                                                                       14
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                   Medicamentos




          “ LA PUNTA DEL ICEBERG”
1
          La razón observada de Eventos
             Adversos es la siguiente:

          • 1     EA grave por cada
30
          • 30 EA leves y por cada
          • 300 Incidentes sin daño
            (“near misses”)(AA)
    300


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Comité de Seguridad del Paciente
                                 Medicamentos



Prevalencia de errores de medicación
• Detectar la frecuencia y características de
  los errores de prescripción y administración
  de medicamentos en las unidades de
  internación.
• Identificar los posibles efectos adversos
  sobre el paciente, producidos como
  consecuencia del error

                                                       16
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                                             Medicamentos


Se estableció al respecto un criterio de Correlación:

      •    AA que no son RA
      •    RA no por EM
      •    RA por EM
      •    EM que causan daño pero no son RA
      •    EM que no causan EA



          RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/
              EM: Errores de Medicación/ EA: Evento adverso            17
Comité de Seguridad del Paciente
                                                       Medicamentos



Criterios de Clasificación Estándar

• 1+2+3+4=             Todos los AA en personas tomando medicamentos

• 2+3=    Todos las RA deben ser notificadas a la autoridad sanitaria de
  fármaco – vigilancia

• 3+4+5=          Reúnen todos los errores de medicación          (EM)



Aronson JK, Ferrer RE. Drug Safety 2005:28(10):851-70
                                                                                 18
Comité de Seguridad del Paciente
                                   Medicamentos



Sistema de notificación espontánea de RA

• Método de fármaco vigilancia basado
  en la comunicación, recogida y
  evaluada    de   notificaciones  de
  sospechas de RA a medicamentos,
  incluyéndose los derivados de la
  dependencia a fármacos, abuso y
  mal uso de medicamentos.
                                                             19
Clínica San Rafael                                                                                  Comité de Seguridad
                                                                                                                                                          del Paciente
                                                                            Confidencial                                                                 Medicamentos
                                   Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento

                                                           Tarjeta Amarilla/ Formulario
1. Por favor indicar todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el      2. Notificar en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber
mercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos               producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos
estomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben   sospechosos, si considera que hay más de uno.
ser considerados como medicamentos).
3. Notificar todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los     4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le solicitamos.
tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos
tomados durante la gestación.



Nombre del paciente
                                                                                                  Sexo                           Edad                             Peso
Con la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción,
indíquese también el número de historias para los paciente
hospitalizados.                                                                                    Masculino                                    Femenino


Fármaco (s)*                                         Dosis diaria y vía de                 Fechas                                 Motivo de la prescripción
                                                     administración                         Inicio           Final
Indíquese el nombre comercial



Véase punto 2
Para las vacunas indique el número de lote
                                                                                                                                                                            20
Clínica San Rafael                                               Comité de Seguridad
                                                                                                             del Paciente

                                                       Confidencial                                         Medicamentos
                           Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento

                                                Tarjeta Amarilla/ Formulario

Reacciones                                               Fechas
                                                                                            Desenlace
¿Consecuencia de la reacción se ha tenido que             Inicio        Final               P. ej. Mortal, recuperado, secuelas,
hospitalizar el paciente?                                                                   etc.


              Si                  No

Observaciones adicionales




Profesional que notifica                                       Nombre
    Profesión

    Especialidad
                                                                   Fecha                 Firma
    Centro de Trabajo


   Por favor marcar con una cruz si                                 Por favor marcar con una cruz si
         Necesita más tarjetas
                                                  Si     No            Necesita más información
                                                                                                             Si        No
                                                                                                                            21
Comité de Seguridad del Paciente
                                Medicamentos



Diseño de Investigación
• Corte transversal
• Evaluación de todas las prescripciones y
  administraciones realizadas un día de
  semana y fin de semana
• Todos los pacientes internados en servicios
  elegidos de atención hospitalaria



                                                          22
Comité de Seguridad del Paciente
                                                Medicamentos


Clasificación de errores de prescripción
0. No hubo error
• Medicamento equivocado:
• Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye
    errores como: mg en vez de ug.
3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su
    suspensión.
   3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado.
    3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado.
4. Indicación inapropiada de la vía de administración.
5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis.
6. Indicación equivocada de la dilución para preparar el medicamento y/o de la
    solución donde se debe preparar.
7. Indicación inadecuada u omisión del tiempo de infusión del medicamento (para
    vía IV)
8. Indicación inadecuada del ritmo de infusión del medicamento.
9. Letra no legible para seguir la indicación


                                                                              23
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Clasificación de errores de Administración
0. No hubo error
• No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor
   a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la
   prescripción.
• Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por
   ejemplo indicado a otro paciente).
• Vía de administración equivocada
• No administrar un medicamento (omisión).
• Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una
   ocasión.
• Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración
   o en el solvente).
• Inapropiado ritmo de infusión y duración total


                                                                   24
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Efectos Adversos
Los resultados de investigación en su mayoría concluyeron

0. No se ha producido error. Se incluyen las prescripciones interceptadas.
• Hubo error pero sin lesión, o efecto perjudicial demostrable, sobre el
   paciente.
• El error produce un incremento en la monitorización del paciente
   (mayores controles de enfermería o agregado de otros equipos
   electrónicos de control).
• Se produce un cambio en las constantes vitales o el paciente requirió
   estudios de laboratorio o imágenes adicionales.
• El error produce un efecto perjudicial que requiere la administración de
   otro u otros medicamentos o prolonga la estadía en el Hospital.
• El error produce lesión permanente o muerte.



HartwigSC. Severity –indexed incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp
Pharm 1991;18:2611-2616.

                                                                                              25
Comité de Seguridad del Paciente
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Otras estrategias de Investigación
Random Safety Audits (RSA)
• Desarrollaron 40 items para documentar y detectar
  errores y debilidades del sistema.
• La tarea la realiza una enfermera, todos los días, en
  grupos de pacientes y evalúa un determinado
  número de items.
• Incluyen     errores   de     farmacia,  laboratorio,
  comunicación, diagnóstico, etc.
• Determinan cuando hay “riesgo de seguridad”
• Evalúan efectos sobre el paciente
                                                           26
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• Se analizaron las expectativas que los pacientes tienen respecto
  del medicamento, comprobando que éstos desean tener acceso a
  aquellos fármacos que solucionen su problema de salud, es decir,
  que produzcan la curación o alivio del dolor y que no les genere
  problemas adicionales.
• En otras palabras, los pacientes requieren tener acceso a los
  medicamentos eficaces y seguros, para que, mediante un uso bien
  informado, puedan resolver sus problemas.
• Precisamente la OMS define el uso racional del medicamento como
  aquél por el cual los pacientes reciben el fármaco más eficaz para
  su problema de salud, más seguro y dosificado, y al menor coste
  posible, una definición en la que encajan los conceptos de eficacia
  y seguridad como dimensiones claras de la calidad en el uso del
  medicamento.



                                                                   30
Comité de Seguridad del Paciente
                                Medicamentos



• Es evidente, por tanto, que la seguridad
  es una dimensión relevante de la calidad
  fármaco - terapéutica y es por ello que,
  teniendo en cuenta que uno de los
  principales objetivos del farmacéutico de
  atención primaria es promover el uso
  correcto de los medicamentos, sea
  precisamente este aspecto, la seguridad,
  el tema central.
                                                    31
Comité de Seguridad del Paciente
                                                Medicamentos


En este sentido dos vertientes tienen que ser muy importantes:

3. La seguridad del medicamento, en la que se incluyen
   las actividades de fármaco-vigilancia
2.    Las encaminadas a la selección del medicamento con
     mayor relación beneficio-riesgo, y la seguridad del
     paciente, que aglutina las actividades para disminuir
     los problemas de salud generados, no por los efectos
     adversos intrínsecos y descritos de los medicamentos,
     sino por los derivados de los errores de medicación.


                                                                   32
Comité de Seguridad del Paciente
                                               Medicamentos



• Como podemos comprobar, se trata de contenidos de enorme
  interés y enfocados al correcto uso de los medicamentos, que
  además identifica claramente un área de mejora del proceso de
  asistencia sanitaria.
• De hecho, por ejemplo el estudio Apeas (Estudio sobre la seguridad
  de los pacientes en atención primaria de salud), recientemente
  publicado en España, en el que se ha abordado el análisis de la
  frecuencia y tipo de los eventos adversos en atención primaria,
  revela que la mitad de ellos está relacionada con la medicación.
• Por todo ello,   parece oportuna la elección de la seguridad como
  tema central      del evento que, bajo el lema Seguridad del
  medicamento,     seguridad del paciente, esperamos que responda a
  los intereses     y expectativas de profesionales y pacientes.



                                                                   33
Comité de Seguridad del Paciente
                                       Medicamentos




En este sentido la necesidad de establecer sistemas de
  información sobre gestión de la farmacoterapia que
  incluya aspectos clínicos, de efectividad, seguridad y
  eficiencia de la utilización de los medicamentos, así
  como la necesidad de disponer de un sistema para el
  seguimiento de los tratamientos a los pacientes que
  contribuya a garantizar el cumplimiento terapéutico y
  programas que potencien un uso seguro de los
  fármacos.




                                                           34
Comité de Seguridad del Paciente
                                    Medicamentos



• "Reconociendo que los fallos de la atención
  sanitaria afectan a uno de cada 10 enfermos en
  todo el mundo, la Alianza Mundial para la
  Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador
  han combinado nueve soluciones eficaces para
  reducir esos errores", ha explicado la Directora
  General de la OMS, la Dra. Margaret Chan.
  "Aplicar esas soluciones es una manera de
  mejorar la seguridad del paciente."

                                                        35
Comité de Seguridad del Paciente
                                                 Medicamentos


• Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los
  siguientes aspectos:
•   1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
•   2. Identificación de pacientes
•   3. Comunicación durante el traspaso de pacientes
•   4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
    correcto
•   5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos
•   6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
    asistenciales
•   7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
•   8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
•   9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones
    asociadas a la atención de salud


                                                                       36
Comité de Seguridad del Paciente
                       Medicamentos




•Habiendo tantos
errores para cometer,
no vale la pena
cometer el mismo
dos veces.
           Bertrand Russell
                                           37

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Seguridad Paciente Medicamentos

  • 1. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Dr. Enrique Mendoza Carrera
  • 2. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 2
  • 3. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos •“El mundo de hoy enfrenta problemas que no pueden ser resueltos pensando en la misma forma en que se pensaba cuando fueron creados” Albert Einstein 3
  • 4. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos. 4
  • 5. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Es necesario confrontar esta problemática y sus errores en forma institucional, a fin de que las medidas y estrategias abarquen todos los factores y alcancen a todos los profesionales de la salud, significando una aspiración esencial desde la Bioética Convertir el error en fuente de aprendizaje 5
  • 6. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Actividades: Inicialmente se trabajó en dos aspectos: ¬ la necesidad de tomar conciencia del campo problemático ¬ generar un cambio de hábito y de cultura acerca del error y lograr una actitud más crítica • Luego se determinó la magnitud de los problemas: Nº, tipo de errores y efectos sobre los pacientes. • En una tercera etapa se implementaron las estrategias de prevención. 6
  • 7. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • El Objetivo principal es: Reducir los daños no intencionales a los pacientes, en especial a través de la prevención y disminución de los errores, en el sistema y en las personas. 7
  • 8. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Con tal finalidad las Instituciones de Salud decidieron crear los: ”Comités de seguridad del paciente”, teniendo un carácter multi – disciplinario y configurando una de las tópicas más importantes de deliberación, a saber el campo problemático de los medicamentos … Debate: Medicamentos 8
  • 9. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Para tal efecto se pensaron en instrumentar Elementos de Prevención • Conferencias, reuniones en cada Servicio, talleres, revisión bibliográfica, etc. • Intercambio con Hospitales del exterior. • Difusión en publicaciones y en la página Web del Hospital . • Estudio transversal sobre errores de medicación. • Presentación en Congresos y Sociedades científicas. • Los 10 pasos para prevenir errores de medicación. • Comunicación anónima del error. 9
  • 10. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Fármaco Vigilancia de Medicamentos Uso Humano: Actividad de Salud Pública destinada a la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos una vez comercializados 10
  • 11. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Reacción Adversa (RA) • “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se aplican normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas” RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación 11
  • 12. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Eventos Adversos (EA) • Problemática frecuente cuya magnitud y repercusiones están recién siendo dimensionadas • Hasta hace poco se consideraba como una verdadera epidemia silenciosa • Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas • Existe evidencia de aumento significativo de los costos en relación a EA • Muchos de los EA se deben a situaciones latentes de los propios sistemas y no a negligencias o imprudencias del personal • El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en los factores sistémicos • Necesidad de conocer su magnitud y establecer programas preventivos 12
  • 13. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos DEFINICIONES • Incidente o Acontecimiento (AA) (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó. • Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones básales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles. • Evento Adverso Prevenible (EAP): daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clínica, protocolo, lex artis) 13
  • 14. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Eventos Adversos o Errores de prescripción, administración de medicamentos o Infecciones Intra - Hospitalarias o Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico, suicidios) o Caída de pacientes o Desconexión de drenajes o Retiro de catéteres y auto- extubaciones o Quemaduras o Errores transfusionales o Error del sitio quirúrgico o Retención de cuerpos extraños 14
  • 15. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos “ LA PUNTA DEL ICEBERG” 1 La razón observada de Eventos Adversos es la siguiente: • 1 EA grave por cada 30 • 30 EA leves y por cada • 300 Incidentes sin daño (“near misses”)(AA) 300 15
  • 16. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Prevalencia de errores de medicación • Detectar la frecuencia y características de los errores de prescripción y administración de medicamentos en las unidades de internación. • Identificar los posibles efectos adversos sobre el paciente, producidos como consecuencia del error 16
  • 17. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Se estableció al respecto un criterio de Correlación: • AA que no son RA • RA no por EM • RA por EM • EM que causan daño pero no son RA • EM que no causan EA RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación/ EA: Evento adverso 17
  • 18. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Criterios de Clasificación Estándar • 1+2+3+4= Todos los AA en personas tomando medicamentos • 2+3= Todos las RA deben ser notificadas a la autoridad sanitaria de fármaco – vigilancia • 3+4+5= Reúnen todos los errores de medicación (EM) Aronson JK, Ferrer RE. Drug Safety 2005:28(10):851-70 18
  • 19. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Sistema de notificación espontánea de RA • Método de fármaco vigilancia basado en la comunicación, recogida y evaluada de notificaciones de sospechas de RA a medicamentos, incluyéndose los derivados de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de medicamentos. 19
  • 20. Clínica San Rafael Comité de Seguridad del Paciente Confidencial Medicamentos Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento Tarjeta Amarilla/ Formulario 1. Por favor indicar todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el 2. Notificar en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber mercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos estomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben sospechosos, si considera que hay más de uno. ser considerados como medicamentos). 3. Notificar todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los 4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le solicitamos. tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos tomados durante la gestación. Nombre del paciente Sexo Edad Peso Con la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción, indíquese también el número de historias para los paciente hospitalizados. Masculino Femenino Fármaco (s)* Dosis diaria y vía de Fechas Motivo de la prescripción administración Inicio Final Indíquese el nombre comercial Véase punto 2 Para las vacunas indique el número de lote 20
  • 21. Clínica San Rafael Comité de Seguridad del Paciente Confidencial Medicamentos Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento Tarjeta Amarilla/ Formulario Reacciones Fechas Desenlace ¿Consecuencia de la reacción se ha tenido que Inicio Final P. ej. Mortal, recuperado, secuelas, hospitalizar el paciente? etc. Si No Observaciones adicionales Profesional que notifica Nombre Profesión Especialidad Fecha Firma Centro de Trabajo Por favor marcar con una cruz si Por favor marcar con una cruz si Necesita más tarjetas Si No Necesita más información Si No 21
  • 22. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Diseño de Investigación • Corte transversal • Evaluación de todas las prescripciones y administraciones realizadas un día de semana y fin de semana • Todos los pacientes internados en servicios elegidos de atención hospitalaria 22
  • 23. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Clasificación de errores de prescripción 0. No hubo error • Medicamento equivocado: • Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye errores como: mg en vez de ug. 3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su suspensión. 3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado. 3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado. 4. Indicación inapropiada de la vía de administración. 5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis. 6. Indicación equivocada de la dilución para preparar el medicamento y/o de la solución donde se debe preparar. 7. Indicación inadecuada u omisión del tiempo de infusión del medicamento (para vía IV) 8. Indicación inadecuada del ritmo de infusión del medicamento. 9. Letra no legible para seguir la indicación 23
  • 24. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Clasificación de errores de Administración 0. No hubo error • No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la prescripción. • Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por ejemplo indicado a otro paciente). • Vía de administración equivocada • No administrar un medicamento (omisión). • Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una ocasión. • Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración o en el solvente). • Inapropiado ritmo de infusión y duración total 24
  • 25. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Efectos Adversos Los resultados de investigación en su mayoría concluyeron 0. No se ha producido error. Se incluyen las prescripciones interceptadas. • Hubo error pero sin lesión, o efecto perjudicial demostrable, sobre el paciente. • El error produce un incremento en la monitorización del paciente (mayores controles de enfermería o agregado de otros equipos electrónicos de control). • Se produce un cambio en las constantes vitales o el paciente requirió estudios de laboratorio o imágenes adicionales. • El error produce un efecto perjudicial que requiere la administración de otro u otros medicamentos o prolonga la estadía en el Hospital. • El error produce lesión permanente o muerte. HartwigSC. Severity –indexed incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp Pharm 1991;18:2611-2616. 25
  • 26. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Otras estrategias de Investigación Random Safety Audits (RSA) • Desarrollaron 40 items para documentar y detectar errores y debilidades del sistema. • La tarea la realiza una enfermera, todos los días, en grupos de pacientes y evalúa un determinado número de items. • Incluyen errores de farmacia, laboratorio, comunicación, diagnóstico, etc. • Determinan cuando hay “riesgo de seguridad” • Evalúan efectos sobre el paciente 26
  • 27. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 27
  • 28. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 28
  • 29. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 29
  • 30. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Se analizaron las expectativas que los pacientes tienen respecto del medicamento, comprobando que éstos desean tener acceso a aquellos fármacos que solucionen su problema de salud, es decir, que produzcan la curación o alivio del dolor y que no les genere problemas adicionales. • En otras palabras, los pacientes requieren tener acceso a los medicamentos eficaces y seguros, para que, mediante un uso bien informado, puedan resolver sus problemas. • Precisamente la OMS define el uso racional del medicamento como aquél por el cual los pacientes reciben el fármaco más eficaz para su problema de salud, más seguro y dosificado, y al menor coste posible, una definición en la que encajan los conceptos de eficacia y seguridad como dimensiones claras de la calidad en el uso del medicamento. 30
  • 31. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Es evidente, por tanto, que la seguridad es una dimensión relevante de la calidad fármaco - terapéutica y es por ello que, teniendo en cuenta que uno de los principales objetivos del farmacéutico de atención primaria es promover el uso correcto de los medicamentos, sea precisamente este aspecto, la seguridad, el tema central. 31
  • 32. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos En este sentido dos vertientes tienen que ser muy importantes: 3. La seguridad del medicamento, en la que se incluyen las actividades de fármaco-vigilancia 2. Las encaminadas a la selección del medicamento con mayor relación beneficio-riesgo, y la seguridad del paciente, que aglutina las actividades para disminuir los problemas de salud generados, no por los efectos adversos intrínsecos y descritos de los medicamentos, sino por los derivados de los errores de medicación. 32
  • 33. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Como podemos comprobar, se trata de contenidos de enorme interés y enfocados al correcto uso de los medicamentos, que además identifica claramente un área de mejora del proceso de asistencia sanitaria. • De hecho, por ejemplo el estudio Apeas (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud), recientemente publicado en España, en el que se ha abordado el análisis de la frecuencia y tipo de los eventos adversos en atención primaria, revela que la mitad de ellos está relacionada con la medicación. • Por todo ello, parece oportuna la elección de la seguridad como tema central del evento que, bajo el lema Seguridad del medicamento, seguridad del paciente, esperamos que responda a los intereses y expectativas de profesionales y pacientes. 33
  • 34. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos En este sentido la necesidad de establecer sistemas de información sobre gestión de la farmacoterapia que incluya aspectos clínicos, de efectividad, seguridad y eficiencia de la utilización de los medicamentos, así como la necesidad de disponer de un sistema para el seguimiento de los tratamientos a los pacientes que contribuya a garantizar el cumplimiento terapéutico y programas que potencien un uso seguro de los fármacos. 34
  • 35. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • "Reconociendo que los fallos de la atención sanitaria afectan a uno de cada 10 enfermos en todo el mundo, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador han combinado nueve soluciones eficaces para reducir esos errores", ha explicado la Directora General de la OMS, la Dra. Margaret Chan. "Aplicar esas soluciones es una manera de mejorar la seguridad del paciente." 35
  • 36. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos • Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos: • 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos • 2. Identificación de pacientes • 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes • 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto • 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos • 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales • 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos • 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección • 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud 36
  • 37. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos •Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell 37