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30/03/15 1
CONSENSO
MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA
EN DIABÉTICOS TIPO 2
American Diabetes Association (ADA) European
Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diciembre 2008
Presentación diseñada para los usuarios de Hemos Leído por MGG-
ampliada.
30/03/15 2
Criterio de selección de fármacos:
• eficacia en disminuir la glucemia
• efectos extraglucémicos que podrían reducir las complicaciones a largo plazo
• seguridad
• tolerabilidad
• facilidad de uso
• coste.
Proceso de elaboración del algoritmo por ADA-EASD:
• datos de ensayos clínicos y otros estudios sobre fármacos en monoterapia
o combinación para disminuir glucemia
• juicio clínico
Objetivos de control glucémico:
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7%.
30/03/15 3
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - I
Intervención % disminución de
HbA1c esperada
Ventajas Inconvenientes
Conocimiento bien validado
1er nivel: terapia inicial1er nivel: terapia inicial
Cambios de estilo de vida
(dieta y ejercicio)
1.0-2.0 Amplios beneficios. Insuficiente para la mayoría de
pacientes a partir del primer año.
Metformina 1.0-2.0 No produce hipoglucemia.
Es neutral en el peso.
Según UKPDS mejora
resultados de enf CV.
RAM: GI. Contraindicado en
insuficiencia renal. No utilizar si
filtración glomerular <30 ml/min.
Interfiere abs Vit B12.
2º nivel: terapia adicional2º nivel: terapia adicional
Insulina
1.5-3.5 No hay límite de dosis.
Rápidamente efectiva.
Provee una mejora lipídica
( TAG y HDL-col).
De una a 4 inyecciones diarias,
monitorización, ganancia de peso (2-4
kg), hipoglucemias. Los análogos son
más caros.
Sulfonilureas 1.0-2.0 Efecto rápido. Ganancia de peso (2 kg),
hipoglucemias( especialmente con
glibenclamida y clorpropamida). Según
UGDP aumenta mortalidad CV (no
demostrado en UKPDS ni en
ADVANCE).
Alternativas menos valoradas
Tiazolidindionas
0.5-1.4 Mayor duración de efecto
que sulfonilureas.
Pioglitazona proporciona
control lipídico.
Pioglitazona disminuye
riesgo IM.
Ganancia peso y retención hídrica,
riesgo de Insuf Cardíaca Congestiva y
fracturas óseas. Rosiglitazona
aumenta riesgo de IM. Precio elevado.
Agonistas del GLP-1 (exenatida) 0.5-1.0 No hipoglucemias
Pérdida de peso (2-3 kg
primeros 6 meses, quizás
por RAM).
Dos inyecciones diarias. Frecuentes
RAM: GI. Seguridad a largo plazo no
establecida. Sospecha de pancreatitis
no confirmada. Precio elevado.
30/03/15 4
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - II
Intervención % disminución de
HbA1c esperada
Ventajas Inconvenientes
Otros tratamientos
Inhibidores de alfa-glucosidasas
(acarbosa)
0.5-0.8 Neutrales en peso. Podría
disminuir enf CV.
RAM: GI, motivo de muchos
abandonos. Dosificación tres veces al
día. Precio elevado.
Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivo. Ganancia de peso (2 kg). Dosificación
tres veces al día. Hipoglucemias.
Precio elevado.
Agonista amilina (pramlintida) 0.5-1.0 Pérdida de peso (quizás
por RAM).
Tres inyecciones diarias. Frecuentes
RAM: GI. Seguridad a largo plazo no
establecida. Precio elevado.
Inhibidor de DPP-4
(sitagliptina, vildagliptina)
0.5-0.8 Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida.
Aumenta riesgo de infecciones
respiratorias y parece interferir en
sistema inmune. Precio elevado
Estos tratamientos no se incluyen en el algoritmo dada su escasa o
similar eficacia en disminuir la glucosa comparado con los tratamientos
de primera y segunda línea, por su limitada información clínica o por su
precio elevado.
30/03/15 5
Al diagnóstico
Cambios estilo
de vida (CEV)
+
Metformina
Al diagnóstico
Cambios estilo
de vida (CEV)
+
Metformina
CEV + metformina
+
Insulina basal
CEV + metformina
+
Insulina basal
CEV + metformina
+
Sulfonilurea
CEV + metformina
+
Sulfonilurea
CEV + Metformina
+
Insulina intensiva
CEV + Metformina
+
Insulina intensiva
CEV+Metformina
+
Agonista GLP1
No hipoglucemia
Pérdida de peso
Náuseas/vómitos
CEV+Metformina
+
Pioglitazona
+
Sulfonilurea
CEV+Metformina
+
Insulina
ALTERNATIVAS MENOS VALORADAS
ALTERNATIVAS PRINCIPALES
2º NIVEL
1er
NIVEL
3er
NIVEL
CEV+Metformina
+
Pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/ICC
Pérdida de masa ósea
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - III
30/03/15 6
• Empezar con dosis bajas de metformina (500 mg) tomadas en una o dos tomas al
día ( desayuno y/o cena), o 850 mg una vez al día.
• Despues de 5-7 días, si no hay efectos adversos gastrointestinales (g.i.), aumentar
dosis a 850 mg o dos comprimidos de 500 mg, dos veces al día ( la medicación
deberá tomarse antes del desayuno y/o cena)
• Si aparecen efectos adversos g.i. con estas dosis aumentadas, disminuir las dosis a
las previas anteriores e intentar aumentar la dosis más adelante.
• La dosis máxima efectiva que puede darse es de 1000 mg dos veces al día, pero es
habitual emplear 850 mg dos veces al día. La mejora de efectividad observada con
dosis superiores a 2500 mg al día es muy modesta, y los efectos adversos g.i.
Pueden limitar la dosis a emplear.
• Basándose en consideraciones económicas, como primera elección se emplearía
metformina genérica. (Se dispone en algunos países una formulación de acción
prolongada, que puede darse una vez al día.)
INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE METFORMINA
30/03/15 7
INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE INSULINA
Iniciar con insulina intermedia al acostarse
o insulina de acción larga al acostarse o
levantarse ( puede iniciarse con 10 UI ó
0,2 UI /kg)
Monitorizar glucemia de las comidas (sangre capilar ) diariamente, e
incrementar dosis, 2 UI cada tres días hasta alcanzar niveles glucémicos
persistentes de 70 -130 mg/dl. Puede aumentarse dosis en mayores
incrementos (4 UI cada 3 días, si la glucemia post-pandrial es >180 mg/dl)
Si hay hipoglucemias o los niveles de
glucemia post-pandrial son <70 mg/dl,
disminuir dosis nocturna 4 UI o un 10%
HbA1c >= 7 después de 2-3 meses
Si la glucemia post-pandrial esta entre 70 -130 mg/dl, se
medirán glucemias antes de comer, cenar y acostarse.
Dependiendo de los resultados, se permitiría una segunda
inyección. Puede iniciarse con 4 UI y ajustar con 2 UI cada
3 días hasta alcanzar el rango de glucemia óptimo
Continuar régimen.
Chequear HbA1c cada tres
meses
Glucemia antes de la
comida fuera de
rango: añadir insulina
rápida en el desayuno
Glucemia antes de
cenar fuera de rango:
añadir insulina NPH en
el desayuno o insulina
rápida en la comida
Glucemia antes de
acostarse fuera de
rango: añadir insulina
rápida en la cena.
si
no
HbA1c >=7 después
de 3 meses
Medir glucemia antes de las comidas, y, si están fuera de rango, podría
necesitar otra inyección. Si HbA1c continúa fuera de rango, medir niveles de
glucemia post-pantrial a las 2 horas de comer y ajustar insulina rápida de las
comidas.
si
no
30/03/15 8
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MANEJO FARMACOLÓGICO DE
HIPERGLUCEMIA EN
DIABÉTICOS TIPO 2
30/03/15 9
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A
N
A
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N
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0
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30/03/15 10
GUÍA DIABETES
AGENCIA VALENCIANA DE SALUD 2006
30/03/15 11
Algoritmo de la ADA en 2007 basado en:
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy
A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/8/1963
30/03/15 12
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Consenso Ada Easd 2008 Para El Manejo De La Diabetes Tipo 2

  • 1. 30/03/15 1 CONSENSO MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2 American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diciembre 2008 Presentación diseñada para los usuarios de Hemos Leído por MGG- ampliada.
  • 2. 30/03/15 2 Criterio de selección de fármacos: • eficacia en disminuir la glucemia • efectos extraglucémicos que podrían reducir las complicaciones a largo plazo • seguridad • tolerabilidad • facilidad de uso • coste. Proceso de elaboración del algoritmo por ADA-EASD: • datos de ensayos clínicos y otros estudios sobre fármacos en monoterapia o combinación para disminuir glucemia • juicio clínico Objetivos de control glucémico: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7%.
  • 3. 30/03/15 3 INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - I Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Conocimiento bien validado 1er nivel: terapia inicial1er nivel: terapia inicial Cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) 1.0-2.0 Amplios beneficios. Insuficiente para la mayoría de pacientes a partir del primer año. Metformina 1.0-2.0 No produce hipoglucemia. Es neutral en el peso. Según UKPDS mejora resultados de enf CV. RAM: GI. Contraindicado en insuficiencia renal. No utilizar si filtración glomerular <30 ml/min. Interfiere abs Vit B12. 2º nivel: terapia adicional2º nivel: terapia adicional Insulina 1.5-3.5 No hay límite de dosis. Rápidamente efectiva. Provee una mejora lipídica ( TAG y HDL-col). De una a 4 inyecciones diarias, monitorización, ganancia de peso (2-4 kg), hipoglucemias. Los análogos son más caros. Sulfonilureas 1.0-2.0 Efecto rápido. Ganancia de peso (2 kg), hipoglucemias( especialmente con glibenclamida y clorpropamida). Según UGDP aumenta mortalidad CV (no demostrado en UKPDS ni en ADVANCE). Alternativas menos valoradas Tiazolidindionas 0.5-1.4 Mayor duración de efecto que sulfonilureas. Pioglitazona proporciona control lipídico. Pioglitazona disminuye riesgo IM. Ganancia peso y retención hídrica, riesgo de Insuf Cardíaca Congestiva y fracturas óseas. Rosiglitazona aumenta riesgo de IM. Precio elevado. Agonistas del GLP-1 (exenatida) 0.5-1.0 No hipoglucemias Pérdida de peso (2-3 kg primeros 6 meses, quizás por RAM). Dos inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Sospecha de pancreatitis no confirmada. Precio elevado.
  • 4. 30/03/15 4 INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - II Intervención % disminución de HbA1c esperada Ventajas Inconvenientes Otros tratamientos Inhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa) 0.5-0.8 Neutrales en peso. Podría disminuir enf CV. RAM: GI, motivo de muchos abandonos. Dosificación tres veces al día. Precio elevado. Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivo. Ganancia de peso (2 kg). Dosificación tres veces al día. Hipoglucemias. Precio elevado. Agonista amilina (pramlintida) 0.5-1.0 Pérdida de peso (quizás por RAM). Tres inyecciones diarias. Frecuentes RAM: GI. Seguridad a largo plazo no establecida. Precio elevado. Inhibidor de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina) 0.5-0.8 Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida. Aumenta riesgo de infecciones respiratorias y parece interferir en sistema inmune. Precio elevado Estos tratamientos no se incluyen en el algoritmo dada su escasa o similar eficacia en disminuir la glucosa comparado con los tratamientos de primera y segunda línea, por su limitada información clínica o por su precio elevado.
  • 5. 30/03/15 5 Al diagnóstico Cambios estilo de vida (CEV) + Metformina Al diagnóstico Cambios estilo de vida (CEV) + Metformina CEV + metformina + Insulina basal CEV + metformina + Insulina basal CEV + metformina + Sulfonilurea CEV + metformina + Sulfonilurea CEV + Metformina + Insulina intensiva CEV + Metformina + Insulina intensiva CEV+Metformina + Agonista GLP1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náuseas/vómitos CEV+Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea CEV+Metformina + Insulina ALTERNATIVAS MENOS VALORADAS ALTERNATIVAS PRINCIPALES 2º NIVEL 1er NIVEL 3er NIVEL CEV+Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/ICC Pérdida de masa ósea INTERVENCIONES PARA DISMINUIR GLUCEMIA - III
  • 6. 30/03/15 6 • Empezar con dosis bajas de metformina (500 mg) tomadas en una o dos tomas al día ( desayuno y/o cena), o 850 mg una vez al día. • Despues de 5-7 días, si no hay efectos adversos gastrointestinales (g.i.), aumentar dosis a 850 mg o dos comprimidos de 500 mg, dos veces al día ( la medicación deberá tomarse antes del desayuno y/o cena) • Si aparecen efectos adversos g.i. con estas dosis aumentadas, disminuir las dosis a las previas anteriores e intentar aumentar la dosis más adelante. • La dosis máxima efectiva que puede darse es de 1000 mg dos veces al día, pero es habitual emplear 850 mg dos veces al día. La mejora de efectividad observada con dosis superiores a 2500 mg al día es muy modesta, y los efectos adversos g.i. Pueden limitar la dosis a emplear. • Basándose en consideraciones económicas, como primera elección se emplearía metformina genérica. (Se dispone en algunos países una formulación de acción prolongada, que puede darse una vez al día.) INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE METFORMINA
  • 7. 30/03/15 7 INICIO Y AJUSTE DE REGIMENES DE INSULINA Iniciar con insulina intermedia al acostarse o insulina de acción larga al acostarse o levantarse ( puede iniciarse con 10 UI ó 0,2 UI /kg) Monitorizar glucemia de las comidas (sangre capilar ) diariamente, e incrementar dosis, 2 UI cada tres días hasta alcanzar niveles glucémicos persistentes de 70 -130 mg/dl. Puede aumentarse dosis en mayores incrementos (4 UI cada 3 días, si la glucemia post-pandrial es >180 mg/dl) Si hay hipoglucemias o los niveles de glucemia post-pandrial son <70 mg/dl, disminuir dosis nocturna 4 UI o un 10% HbA1c >= 7 después de 2-3 meses Si la glucemia post-pandrial esta entre 70 -130 mg/dl, se medirán glucemias antes de comer, cenar y acostarse. Dependiendo de los resultados, se permitiría una segunda inyección. Puede iniciarse con 4 UI y ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el rango de glucemia óptimo Continuar régimen. Chequear HbA1c cada tres meses Glucemia antes de la comida fuera de rango: añadir insulina rápida en el desayuno Glucemia antes de cenar fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o insulina rápida en la comida Glucemia antes de acostarse fuera de rango: añadir insulina rápida en la cena. si no HbA1c >=7 después de 3 meses Medir glucemia antes de las comidas, y, si están fuera de rango, podría necesitar otra inyección. Si HbA1c continúa fuera de rango, medir niveles de glucemia post-pantrial a las 2 horas de comer y ajustar insulina rápida de las comidas. si no
  • 8. 30/03/15 8 OTRAS GUÍAS MANEJO FARMACOLÓGICO DE HIPERGLUCEMIA EN DIABÉTICOS TIPO 2
  • 10. 30/03/15 10 GUÍA DIABETES AGENCIA VALENCIANA DE SALUD 2006
  • 11. 30/03/15 11 Algoritmo de la ADA en 2007 basado en: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/8/1963