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Javier Korta
Neumología Infantil
Hospital Universitario Donostia
24-01-2017
Crisis asmática
Manejo en Urgencias
INFRAVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
TRATAMIENTO INSUFICIENTE
- La morbi-mortalidad por asma se debe:
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Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
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Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos
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aéreo
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
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• Opresión torácica
• Reducción calibre de la VA
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• Disfunción de cuerdas vocales
Tos, Sibilancias
Tiraje, Disnea
1º episodio // < 2 años
Manejo de la Crisis Asmática
1. Historia médica
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Determinar
GRAVEDAD
INTENSIDAD
DEL
TRATAMIENTO
CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES
Historia Clínica
• Síntomas: duración y gravedad
• Causa de la exacerbación
• Medicación: previa, actual, respuesta !
• Evolución de los episodios previos
• Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene)
• Factores de riesgo para asma grave
• Enfermedades asociadas
Factores de riesgo para
“crisis grave ”
• Crisis asmáticas previas graves
• Reciente hospitalización o visita a urgencias
• > 2 hospitalizaciones por asma en el último año
• > 3 visitas a urgencias por asma en el último año
• Dependencia de múltiples fármacos
• Falta de adherencia al tratamiento
• Dificultades para acceder a urgencias
• Problemas psico-sociales
Examen físico
• Aspecto general
• Signos vitales: FC, FR, SatO2
• Signos de deshidratación
• Signos de hipoxemia
• Sibilancias
• S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia,
escape aéreo, etc.
Signos de gravedad
Sedestación (prefieren estar sentados)
Agitación. Confusión , hipersudoración
Taquipnea importante, retracciones supraclaviculares
Respiración lenta y dificultosa con mínimo movimiento de aire
Valoración de gravedad
Score FR <6a FR >6a Sibilancias
Uso músculos
accesorios
0 <30 <20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo)
Incremento
leve
2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado
3 >60 >50
Inspiración y espiración
(sin fonendo)
Actividad
máxima
Pulmonary score
Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104
*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el
apartado sibilancias con un 3
*Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9)
Edad FR
0 - 6 meses 30-40
6 -12 meses 30
1-5 años 25
5-15 años 20
> 15 años 16
Valoración de gravedad
Saturación de O2 (SatO2)
Información rápida, continua e incruenta
Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves)
Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a)
La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a
Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal
Niveles de oxígeno
PaO2 (Gasometría arterial)
98-100 mm Hg
< 80 mm Hg (Hipoxemia)
< 60 mm Hg (Insuf. Respiratoria)
Pulsioxímetro
Saturación de O2
Gasometría arterial
Saturación de O2
99 – 100%
< 95%
< 90%
60 50 40 90 80 70
Pulmonary Score (PS) + Sat O2
PS Sat O2
Leve 0-3 >94%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 <91%
Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad
• PeaK Flow (PEF):
- fácil
- Buena correlación con FEV1
- Herramienta muy útil:
- valorar gravedad
- valorar respuesta al Tto.
Medición del grado de obstrucción bronquial
• Espirometría (FEV1)
• Medidores pico-flujo (PEF)
Allergy 2012, 67(8):976-97
Rx del tórax
23 % anómalas
 infiltrados perihiliares
 atelectasias (LM)
 hiperinsuflación
 neumomediastino
• Signos escape aéreo
• Dolor torácico
• Fiebre > 38,5 C
• Crepitación
• Tras intubación
Tratamiento
Revertir la obstrucción bronquial
Aliviar la hipoxia
Evitar recaídas tempranas
Objetivos
O2
B2 ago
Corticoides
Monitorización estrecha:
Clínica, PFR y oximetría
Tratamiento: Medidas generales
Oxígeno:  SatO2 <93 %
 Cánulas nasales, mascarilla,
 Junto a fármacos nebulizados
 (6-8 L/min)
Líquidos:  Pérdidas + mantenimiento
 Evitar sobrecarga:
 ® edema pulmonar
 Suplementos con K+
GINA
Objetivo. Mantener saturaciones 93-95%
< 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)
Broncodilatadores β2-agonistas
• 1ª elección (evidencia A)
• Vía nebulizada, intermitente, continua
• MDI + cámara
• 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis
• 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis.
=
Nº inhalaciones: peso/3
Mín. 4 pulsaciones y máx. 10
GINA
Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora produjeron
resultados que al menos fueron equivalentes a los de la
administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras
pueden tener algunas ventajas en comparación con los
nebulizadores en los niños con asma agudo.
Crisis de asma.
Manejo
www.gemasma.com
• SABAs con cámara 1º línea de tratamiento
• Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay
pobre respuesta a los beta2adrenérgicos
• Nebulizado si necesidad de oxígeno
• No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado
en la gravedad de la crisis
• Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso
• Individualizar la dosis
Evid Pediatr 2016;12:63
http://www.evidenciasenpediatria.es
• Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas
Inhaladores en Urgencias
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
• Mejor distribución del fármaco en la
vía aérea.
• El fármaco actúa directamente en el
lugar deseado.
• Acción inmediata del fármaco.
• Menores dosis.
• Menos efectos secundarios.
• Comodidad
• uso
• transporte
Eliminación
Sangre
Efectos
secundarios
BAJAS dosis
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INHALADA
Vía inhalatoria es la de elección
Fármacos y dispositivos
< 4 años
4-6 años
Tipos de cámaras espaciadoras
• Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos
• Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A)
o ↓ hospitalizaciones (Evid A)
• Dosis: empírica
• nebulizado:
o250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg
o500 mcg/4-6 h en >30 kg.
• MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h
Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
Broncodilatadores Bromuro ipratropio
• Pilar fundamental del tratamiento
• Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A)
• No ventajas de la vía parenteral sobre la VO
• Ciclos cortos:5-7 días sin reducción
• Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg)
• Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg)
• Vía inhalada : dosis muy altas
Corticoides
Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001
Rowe BH et al. Corticcosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007
Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-
analysis. Pediatrics 2014;133:493-9
Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801
Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute
Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601
• Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación
o apnea
• 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000
• dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg)
Adrenalina IM
Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx
- Reactantes, cultivos +,sinusitis
Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no
Sulfato de magnesio
. IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’)
. Nebulizado (isotónica)
Heliox (He y O2)
Otros tratamientos
Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla facial:
2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª hora)
Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no
respuesta a salbutamol / historia previa)
LEVE (Score <4, SpO2 >94%)
Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h
Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si
no respuesta)
Pediatra en 24h
Alta
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA
Mejoría
Plan de acción escrito
MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)
Oxigenoterapia: si SpO2 <93%
Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa
en < 3-4 horas)
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Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
No mejoría
Aviso a emergencias para traslado
MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)
GRAVE (Score >9, SpO2 < 91%)
Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93%
Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora
Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis
Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg
Si no respuesta y riesgo de parada:
Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis
Traslado al hospital
Ingreso:
en planta en caso de mejoría
en UCI si no mejoría
• En la evaluación inicial o posterior
o Incapacidad de hablar
o Cianosis
o Retracción subcostal
o Saturación de oxígeno < 92% respirando aire ambiente (FiO2 0,21)
o Tórax silente a la auscultación
• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial
o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA a lo largo de 1-2 horas
o Taquipnea persistente a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun
cuando el niño presente otros signos de mejora
• Entorno social que dificulta la administración del tratamiento, o
padres/cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma
en el domicilio
Indicaciones de traslado inmediato al hospital 0-5 años
GINA
0-2 m 2-12 m 1-5 a > 5 a
FR < 60 < 50 < 40 < 20
• Necesidad de más de 8 inhalaciones el día anterior
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o PEF <50% a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el
niño presente otros signos de mejora
• Antecedentes previos de crisis graves
o Ingresos en planta/UCI/intubación
• Visitas previas no programadas en consulta o en
urgencias con necesidad de corticoides orales
GINA
Factores asociados a mayor probabilidad de ingreso > 5 a.
1.- “Score” de traslado pediátrico: determinar mediante la
valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el
estado fisiopatológico del niño, sus necesidades de soporte y el
tipo de transporte más adecuado a las mismas
2.-Base de datos para resultados del “score”
GIDEP. Objetivos específicos
 DOCUMENTO MÁS IMPORTANTE
 PERMITE LENGUAJE COMÚN
buscar GIDEP
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
Crisis  asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.
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“El mejor tratamiento de la
crisis asmática es aquel que se
realiza tres días antes de que
ocurra”
Thomas Petty
Conclusiones
• No todo lo que sibila es asma
• No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve
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o Pruebas complementarias: contextualizar
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Crisis asmática en pediatría. Manejo en Urgencias.

  • 1. Javier Korta Neumología Infantil Hospital Universitario Donostia 24-01-2017 Crisis asmática Manejo en Urgencias
  • 2. INFRAVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD TRATAMIENTO INSUFICIENTE - La morbi-mortalidad por asma se debe: - Gran parte de la morbi- mortalidad por asma es EVITABLE
  • 3. - Cualquier niño afecto de asma puede desarrollar una crisis asmática - Todas las crisis son potencialmente graves hasta su control - La mayoría de las crisis siguen un curso lentamente progresivo - La mayoría de las crisis son EVITABLES
  • 8. Crisis asmática 5% 10,15% otoño 3- 14 años Planta/UCIP (10,6%) 20,6% OUP/Planta 169 OUP (89,4%) Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos o de todos los síntomas, como expresión de la disminución del flujo aéreo
  • 10. • Disnea • Tos • Sibilancias • Opresión torácica • Reducción calibre de la VA • Trastornos V/Q
  • 11. Diagnóstico diferencial • Bronquiolitis • Laringitis • Neumonía • Neumopatía por Reflujo GE • C.extraño • Episodios de hiperventilación • Otros: anillos vasculares, traqueomalacia, FQ, etc. • Disfunción de cuerdas vocales Tos, Sibilancias Tiraje, Disnea 1º episodio // < 2 años
  • 12. Manejo de la Crisis Asmática 1. Historia médica 2. Examen físico 3. Medición grado obstrucción 4. Nivel de oxígeno Determinar GRAVEDAD INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES
  • 13. Historia Clínica • Síntomas: duración y gravedad • Causa de la exacerbación • Medicación: previa, actual, respuesta ! • Evolución de los episodios previos • Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene) • Factores de riesgo para asma grave • Enfermedades asociadas
  • 14. Factores de riesgo para “crisis grave ” • Crisis asmáticas previas graves • Reciente hospitalización o visita a urgencias • > 2 hospitalizaciones por asma en el último año • > 3 visitas a urgencias por asma en el último año • Dependencia de múltiples fármacos • Falta de adherencia al tratamiento • Dificultades para acceder a urgencias • Problemas psico-sociales
  • 15. Examen físico • Aspecto general • Signos vitales: FC, FR, SatO2 • Signos de deshidratación • Signos de hipoxemia • Sibilancias • S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia, escape aéreo, etc. Signos de gravedad Sedestación (prefieren estar sentados) Agitación. Confusión , hipersudoración Taquipnea importante, retracciones supraclaviculares Respiración lenta y dificultosa con mínimo movimiento de aire
  • 16. Valoración de gravedad Score FR <6a FR >6a Sibilancias Uso músculos accesorios 0 <30 <20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo) Incremento leve 2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado 3 >60 >50 Inspiración y espiración (sin fonendo) Actividad máxima Pulmonary score Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104 *Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3 *Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9) Edad FR 0 - 6 meses 30-40 6 -12 meses 30 1-5 años 25 5-15 años 20 > 15 años 16
  • 17. Valoración de gravedad Saturación de O2 (SatO2) Información rápida, continua e incruenta Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves) Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a) La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal
  • 18. Niveles de oxígeno PaO2 (Gasometría arterial) 98-100 mm Hg < 80 mm Hg (Hipoxemia) < 60 mm Hg (Insuf. Respiratoria) Pulsioxímetro Saturación de O2 Gasometría arterial Saturación de O2 99 – 100% < 95% < 90% 60 50 40 90 80 70
  • 19. Pulmonary Score (PS) + Sat O2 PS Sat O2 Leve 0-3 >94% Moderada 4-6 91-94% Grave 7-9 <91% Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad
  • 20. • PeaK Flow (PEF): - fácil - Buena correlación con FEV1 - Herramienta muy útil: - valorar gravedad - valorar respuesta al Tto. Medición del grado de obstrucción bronquial • Espirometría (FEV1) • Medidores pico-flujo (PEF)
  • 22. Rx del tórax 23 % anómalas  infiltrados perihiliares  atelectasias (LM)  hiperinsuflación  neumomediastino • Signos escape aéreo • Dolor torácico • Fiebre > 38,5 C • Crepitación • Tras intubación
  • 23. Tratamiento Revertir la obstrucción bronquial Aliviar la hipoxia Evitar recaídas tempranas Objetivos O2 B2 ago Corticoides Monitorización estrecha: Clínica, PFR y oximetría
  • 24. Tratamiento: Medidas generales Oxígeno:  SatO2 <93 %  Cánulas nasales, mascarilla,  Junto a fármacos nebulizados  (6-8 L/min) Líquidos:  Pérdidas + mantenimiento  Evitar sobrecarga:  ® edema pulmonar  Suplementos con K+ GINA Objetivo. Mantener saturaciones 93-95% < 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)
  • 25. Broncodilatadores β2-agonistas • 1ª elección (evidencia A) • Vía nebulizada, intermitente, continua • MDI + cámara • 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis • 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis. = Nº inhalaciones: peso/3 Mín. 4 pulsaciones y máx. 10 GINA
  • 26. Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora produjeron resultados que al menos fueron equivalentes a los de la administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras pueden tener algunas ventajas en comparación con los nebulizadores en los niños con asma agudo.
  • 28. • SABAs con cámara 1º línea de tratamiento • Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay pobre respuesta a los beta2adrenérgicos • Nebulizado si necesidad de oxígeno • No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado en la gravedad de la crisis • Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso • Individualizar la dosis
  • 30. • Rapidez • Menos efectos secundarios • Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario • Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria • Reforzar la confianza en el tratamiento • Validez discutida en crisis grave • Dificultades logísticas Inhaladores en Urgencias
  • 34. • Mejor distribución del fármaco en la vía aérea. • El fármaco actúa directamente en el lugar deseado. • Acción inmediata del fármaco. • Menores dosis. • Menos efectos secundarios. • Comodidad • uso • transporte Eliminación Sangre Efectos secundarios BAJAS dosis VÍA INHALADA Vía inhalatoria es la de elección
  • 36. < 4 años 4-6 años Tipos de cámaras espaciadoras
  • 37. • Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos • Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A) o ↓ hospitalizaciones (Evid A) • Dosis: empírica • nebulizado: o250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg o500 mcg/4-6 h en >30 kg. • MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Broncodilatadores Bromuro ipratropio
  • 38. • Pilar fundamental del tratamiento • Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A) • No ventajas de la vía parenteral sobre la VO • Ciclos cortos:5-7 días sin reducción • Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg) • Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) • Vía inhalada : dosis muy altas Corticoides Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001 Rowe BH et al. Corticcosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007 Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta- analysis. Pediatrics 2014;133:493-9 Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801 Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601
  • 39. • Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación o apnea • 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000 • dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg) Adrenalina IM
  • 40. Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx - Reactantes, cultivos +,sinusitis Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no Sulfato de magnesio . IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’) . Nebulizado (isotónica) Heliox (He y O2) Otros tratamientos
  • 41. Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla facial: 2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª hora) Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no respuesta a salbutamol / historia previa) LEVE (Score <4, SpO2 >94%) Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si no respuesta) Pediatra en 24h Alta - Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación - INTERVENCIÓN EDUCATIVA Mejoría Plan de acción escrito
  • 42. MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%) Oxigenoterapia: si SpO2 <93% Salbutamol - MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora - nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol) - MDI con cámara: 4 puff - nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis Corticoides: - Prednisolona oral 1mg/kg - Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única - Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía) Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa en < 3-4 horas) Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días Pediatra en 24h Alta Mejoría = Score <4, SatO2>93% Plan de acción escrito - Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación - INTERVENCIÓN EDUCATIVA
  • 43. Oxigenoterapia: si SpO2 <93% Salbutamol - MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora - nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol) - MDI con cámara: 4 puff - nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis Corticoides: - Prednisolona oral 1mg/kg - Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única - Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía) No mejoría Aviso a emergencias para traslado MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)
  • 44. GRAVE (Score >9, SpO2 < 91%) Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93% Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg Si no respuesta y riesgo de parada: Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis Traslado al hospital Ingreso: en planta en caso de mejoría en UCI si no mejoría
  • 45. • En la evaluación inicial o posterior o Incapacidad de hablar o Cianosis o Retracción subcostal o Saturación de oxígeno < 92% respirando aire ambiente (FiO2 0,21) o Tórax silente a la auscultación • Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA a lo largo de 1-2 horas o Taquipnea persistente a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el niño presente otros signos de mejora • Entorno social que dificulta la administración del tratamiento, o padres/cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma en el domicilio Indicaciones de traslado inmediato al hospital 0-5 años GINA 0-2 m 2-12 m 1-5 a > 5 a FR < 60 < 50 < 40 < 20
  • 46. • Necesidad de más de 8 inhalaciones el día anterior • Gravedad de la exacerbación o Necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada o Taquipnea persistente o SatO2 < 95% o PEF <50% a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el niño presente otros signos de mejora • Antecedentes previos de crisis graves o Ingresos en planta/UCI/intubación • Visitas previas no programadas en consulta o en urgencias con necesidad de corticoides orales GINA Factores asociados a mayor probabilidad de ingreso > 5 a.
  • 47. 1.- “Score” de traslado pediátrico: determinar mediante la valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el estado fisiopatológico del niño, sus necesidades de soporte y el tipo de transporte más adecuado a las mismas 2.-Base de datos para resultados del “score” GIDEP. Objetivos específicos  DOCUMENTO MÁS IMPORTANTE  PERMITE LENGUAJE COMÚN
  • 53. “El mejor tratamiento de la crisis asmática es aquel que se realiza tres días antes de que ocurra” Thomas Petty
  • 54. Conclusiones • No todo lo que sibila es asma • No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve • Anamnesis y exploración o Pruebas complementarias: contextualizar • Identificación y tratamiento precoz • Planificar el transporte si es necesario • Ventana de oportunidad para intervención educativa • Asegurar seguimiento