SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 32
   No existen índices documentados que nos
    permitan predecir una adecuada protección
    de la vía aérea tras la extubación.

   la extubación en pacientes obnubilados no
    esta exenta de riesgos y debe realizarse con
    mucha precaución.

   La ausencia del reflejo nauseoso se suele
    considerar como una contraindicación para la
    extubación. Sin embargo,está ausente en un
    20% de pacientes sanos, y puede producirse
    también una broncoaspiración.
   La capacidad de toser es importante y
    esta se explora generalmente irritando
    las vías aéreas del paciente por medio
    de una sonda de aspiración. Hay que
    ser prudente si se quiere extubar un
    paciente con capacidad limitada para
    toser si tiene abundantes secreciones.
Criterios de inicio del destete.
1.    Recuperación de la fase aguda de su enfermedad
Resolución o mejoría de la causa de Instauración de la VM
2.    Ausencia de sedación: Estado de conciencia mínimo:
   respuesta a órdenes
3.    Temperatura corporal <38,5"C y >36"C
4.    Estabilidad hemodinámica (Ritmo, FC, TA) con o sin
   apoyo farmacológico
5.    Hemoglobina > 8 mg/dl
6.    Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos:
Oxigenación (ACV): Sp02>90 Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5
f<35 pm VT>350ml £/VT.
PIM<-25 cm. H20
CV>10 ml/Kg.
   1.    Desconexión rápida de la VM: Pacientes
    sometidos a periodos cortos de ventilación y en
    general a procesos de cirugía general.
   - Protocolo: Parámetros clásicos de inicio + prueba
    de tolerancia a la ventilación espontánea con tubo
    en T de dos horas de duración.
   - Técnicas opcionales.
   2.    Desconexión paulatina de la VM: 25% pacientes
    sometidos a VM por diversas causas.(6% van a
    requerir asistencia ventilatoria durante meses:
    weaning difícil).
   Estrategia planificada que incremente al máximo las
    posibilidades de la obtención del éxito.
   1.    Identificar y tratar las causas no
    respiratorias que dificultan el destete (y
    tratar de corregirlas)
   -      Factores neurológicos.
   -      Factores hemodinámicos.
   -      Factores nutricionales y metabólicos.
   -      Función renal
   -      Otros factores: Trastornos
    hidroelectrolítico (K, Ca, Mg y P).
    Tratamiento con corticoides y
    aminoglucósidos.
   2.   Plan de destete.
   -     Discutido y escrito
   -     Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.
   -     Cuidados generales: Información al paciente;
    Apoyo psicológico; Adecuación ambiental y
    máximo confort
   -     Cuidados respiratorios.
   -     Aclaramiento de secreciones: Aspiraciones
    traquéales, apoyo famacológico (mucoliticos y
    broncodilatadores); Cambios posturales frecuentes;
    Clapping, vibrador externo
   -     Fibrobroncoscopia ante atelectasias
    que no responden al tratamiento externo
   -     Entrenamiento respiratorio.
   -     -Traqueotomía
   -     Medidas de prevención de la
    contaminación e infección respiratoria.
   -     Protocolo de destete:
    Individualizados al tipo de paciente y a su
    patología. Elegir un protocolo con una
    técnica y cambiar en caso de fracaso.
   En hipercapnia crónica, los parámetros ventilatorios
    con ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02
    similar a la que tenia. Si se ventila buscando rango
    normal de PC02, los riñones compensarán su bajada,
    eliminando HCO3 para compensar su pH.

   Si el paciente reasume su ventilación espontánea
    con su patrón ventilatorio habitual desarrollará una
    acidosis respiratoria aguda no compensada
    inicialmente por el déficit de HCO3.

   Cualquier técnica ventilatoria capaz de
    proporcionar un cierto grado de soporte ventilatorio
    y permitir, a la vez, la ventilación espontánea del
    paciente podría ser considerada aplicable a los
    procesos destete.
   Prueba de respiración espontánea de un
    máximo de 2 horas
   Pieza en T
   Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante
    la ACV previa)
   Humidificación y calentamiento de gases
   Aspiración de secreciones
   Posición semisentado (cómodo)
   Explicación del proceso y colaboración (FR
    lenta, VT alto)
   -     Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o
    aumento del 50% respecto a la basal.
   -     Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más
    de 10 min.
   -     Sp02< 85% durante más de tres minutos.
   -     TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más
    de 10 minutos o variación > 20% o de 40 mm Hg.
    respecto a la basal
   -     FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de
    la basal.
   -     Aparición de alteraciones significativas del
    ritmo cardíaco.
   -     Diaforesis, agitación, pánico o disminución
    marcada de la conciencia.
1.  Ausencia de signos de mala tolerancia en
    120 min.
 Tolerancia clínica: conciencia, confort
 Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA
 FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%).
2. Gasometria arterial:
 Pa02>60 mm Hg.
 pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1
 PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos
   de 10 mm Hg.
 1.  Buena tolerancia + Buena
  gasometría: Extubación
 2.  Buena tolerancia + Mala
  gasometría: Reconectar ACV
 3.  Mala tolerancia: Reconectar ACV
 4.  Regular tolerancia (FR>30 pm) +
  Buena gasometría.
   1.    Técnicas de soporte mecánico intermitente:
   -      Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T))
   -      Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).
   2.    Técnicas de soporte mecánico de todos los
    ciclos.
   -      Ventilación con Soporte de Presión (PSV) con o
    sin SIMV.
   -      Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).
   -      Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).
   Test de tolerancia de 2 horas: anotar
    duración de la tolerancia
   Descanso con ACV, durante 1 hora como
    mínimo
   Periodos de ventilación espontánea con TT
    progresivos
   Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.
   Duración inicial igual o inmediato inferior al
    t de tolerancia del test inicial
   Número de períodos de TT: 3-8 por día
   Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV
   Evolución:
   Probar incrementos de duración al menos
    dos veces al día (9.00 y 14.00)
   Avanzar según parámetros de tolerancia.
   Mala tolerancia: volver al paso anterior
   No modificar parámetros de ACV durante
    el destete.
   Extubación:
   Tras 1 o más periodos de tolerancia de 2
    horas.
 VT mandatorio = ACV
 FR mandatoria:
-      FR mitad de la FR ajustada en ACV
  (con el paciente bien adaptado).
-      FR mitad de la frecuencia
  respiratoria espontánea total de modo
  que se intercale una respiración
  espontánea entre dos ciclos IMV.
 PEEP y otros parámetros: idénticos a
  ACV
   Evolución:
   Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada
    30 min. o al menos 2 veces al día:
   -     siempre que se mantenga un pH
    adecuado (7,30-7,35 según autores)
   -     en ausencia de fallo muscular (FR
    total<30) o empeoramiento hemodinámico.
   La PEEP se reduce independientemente, según
    los valores de oxigenación.
   Extubación:
   Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoria
    de 4 pm o menor.
 Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).
 Flujo inicial: 60-90 Vmin
 Flujo de corte: 20%
 Ti máximo: 1,2 seg.
 Ventilación de apnea
 PEEP: igual a ACV
 Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o
  20 cm. H20
 Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros
  minutos.
 Reajustar el SP para obtener: VT de 8-10 ml/Kg; FR entre
  20-S5 pm; Máximo confort y ausencia de disnea.
   Evolución:
   Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15
    minutos como mínimo o al menos 2 veces al día
    mientras estas reducciones sean toleradas por el
    paciente.
   La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen
    clínica de confort.
   Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8
    cm. H20: Pieza en T
   (Postoperados: puede extubarse directamente el
    paciente con muy bajo riesgo de fracaso).
   Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.
 Mientras el SP reduciría el trabajo
  ventilatorio (WOB) impuesto por el
  circuito respiratorio, la IMV garantizaría
  una ventilación minuto mínima y ambos
  recluirían el WOB total durante el
  destete.
 Protocolos de extubación precoz tras
  cirugía cardiaca.
 Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas
  separadas.
 Periodos de 30 minutos (o mayores
  según la tolerancia)
 La frecuencia de IMV se reduce de 6-8
  pm a 3-4 ppm.
 La PS se reduce con una pauta similar
  hasta 5-8 cm. H20.
 Conectar al paciente al TT, previo a la
  extubación.
   el nivel de presión soporte se adapta
    automáticamente a las variaciones del
    paciente para mantener constante una
    FR prefijada de (referencia).
   Ausencia de alcalosis metabólica
   FR referencia: la más baja obtenida en un corto
    periodo de SP o 20 pm.
   PS inicial: Presión de meseta en ACV
   PS máximo: 35 cm. H20
   Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-
    trigger).
   Flujo inicial: 60-90 Vmin
   Flujo de corte: 20%
   Ti máximo: 1,2 seg.
   PEEP: igual a ACV
   Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.
   Flujo de corte: 20%
   Ventilación de apnea
   PEEP: igual a ACV
   Amplificación: para VT similar al de los ciclos
    de ACV o 10 amp.
   Observar el patrón respiratorio, durante los 2
    primeros minutos.
   Reajustar amplificación para obtener:
   -      VT de 8-10 ml/Kg.
   -      FR entre 20-25 pm.
   -      máximo confort y ausencia de disnea.
   Reducción paulatina de 2-4 puntos de
    amplificación
   -     cada 15 minutos como mínimo
   -     mientras estas reducciones sean
    toleradas por el paciente.
   La tolerancia se valora a través de la FR y la
    imagen clínica de confort.
   Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con
    una amplificación de 2: Pieza en T (puede
    extubarse directamente).
   Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se
    recomienda volver al paso previo.
   -      Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual ó
    inferior a 0,4.
   -      Diferencia (gradiente) alveolo-arterial
    de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1
   -      Relación Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..
   -      Relación PA02/Pa02 > 0,35
   Recambio de C02:
   -      PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30-
    7,35.
   -      Presión inspiratoria máxima (PIM):
   Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y
    un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.
   Una PIM más negativa de -30 cm. H20
    predice el éxito de T destete y valores que
    no alcanzan los -20 cm. H20 abocarían al
    fracaso.
   -      Capacidad vital (CV):
   Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.
   Inicio de destete CV> 10 ó 15 ml/Kg.
   La CV se ha correlacionado bien en el destete
    con la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20
    suponen una CV de 10 ml/Kg.
   -     Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen
    corriente (VT).
   Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el
    80% é1 éxito del destete.
   La relación entre ambos (FWVT) se ha definido
    como Índice de respiración rápida superficial
    y se ha visto que valores superiores a 105
    predicen el fracaso del destete en pacientes
    con ventilación mecánica de corta duración.
 -      Volumen minuto (VE)
 El VE normal es aproximadamente de 6
  l/min. , de ahí que se propusiera como
  índice para el inicio del destete la
  presencia de un VE inferior a 10 l/min.
 Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el
  VE y una PIM<-30 cm. H20 permite
  decidir la extubación en pacientes con
  menos de 37 horas de VM.
   Respuesta a órdenes     Bomba respiratoria
    orales.                 -   CV>10-15 ml/Kg.
   Normotermia.            -   PTM: >-25 cm.
   Estabilidad              H20
    hemodinámica.           -   VE<10 l/min.
   Intercambio gaseoso.    -   VT, 5 ml/Kg.
   -     Pa02>60 mm Hg.    -   FR<35 r.p.m.
    con Fi02<0,4
   -     D(A-a)02<300
    mm Hg. con Fi02=1
   -     Pa02/Fi02>200
    mm Hg.
NORMAL        INICIO DE DESTETE

Recambio de gases
Pa02/Fi02                    60/25 (240)   > 60/40 (200)
PaC02 mmHg                   35 – 45       < 55
Ph                           7,35 – 7,45   7,30 – 7,35
Carga y actividad muscular
Cp ml/cm. H2O                50-100        > 25
Raw cmH2O/l/s                2-5           < 15
Auto -PEEP cmH20                           <3
P0.1 cmH20                   2–4           <7
WOB J/L                      0,3 – 0,6     < 0,75

PTP cmH20.seg/min.           200 - 300
PIM cmH20                    - 90 – 125    > - 25
CV ml/Kg                     70 – 90       > 10
TI/T TOT                     0,3 – 0,4     < 0,15

PTI                          0,05 – 0,12   < 0,15
Patrón respiratorio
VE L/min                     5 – 10        < 10
FR/VT                        60 – 90       < 105
Asincronismo                 NO            ¿
Disnea                       NO            NO

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destete de la Ventilación Mecánica
Destete de la Ventilación MecánicaDestete de la Ventilación Mecánica
Destete de la Ventilación Mecánicakeran2503
 
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2Criterios de intubación y extubacion exposicion 2
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2yelitza11
 
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de Próstata
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de PróstataCálculo del Sangrado en Resección Transuretral de Próstata
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de PróstataLuis Eduardo Lara Vilchis
 
Curvas y bucles en la ventilación mecánica
Curvas y bucles en la ventilación mecánicaCurvas y bucles en la ventilación mecánica
Curvas y bucles en la ventilación mecánicaGuillermo Beltrán Ríos
 
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPTUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Ventilación mecánica residencia
Ventilación mecánica   residenciaVentilación mecánica   residencia
Ventilación mecánica residenciaFabián Ahumada
 
Ventilación mecània invasiva conceptos
Ventilación mecània invasiva conceptosVentilación mecània invasiva conceptos
Ventilación mecània invasiva conceptosJenn Xime
 
Ii.5. monitorizacion
Ii.5. monitorizacionIi.5. monitorizacion
Ii.5. monitorizacionBioCritic
 
Curvas de ventilación
Curvas de ventilaciónCurvas de ventilación
Curvas de ventilaciónDavid Barreto
 
Interfases en Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases en Ventilación Mecánica No InvasivaInterfases en Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases en Ventilación Mecánica No InvasivaVmni-cr Grupo
 

La actualidad más candente (20)

Extubacion
ExtubacionExtubacion
Extubacion
 
Weaning
WeaningWeaning
Weaning
 
Destete de Ventilación Mecanica
Destete de Ventilación MecanicaDestete de Ventilación Mecanica
Destete de Ventilación Mecanica
 
Curso de Ventilación Mecánica. Dräger
Curso de Ventilación Mecánica.  DrägerCurso de Ventilación Mecánica.  Dräger
Curso de Ventilación Mecánica. Dräger
 
Destete de la Ventilación Mecánica
Destete de la Ventilación MecánicaDestete de la Ventilación Mecánica
Destete de la Ventilación Mecánica
 
VENTILACION JET.pptx
VENTILACION JET.pptxVENTILACION JET.pptx
VENTILACION JET.pptx
 
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2Criterios de intubación y extubacion exposicion 2
Criterios de intubación y extubacion exposicion 2
 
Generalidades de Ventilación Mecanica
Generalidades de Ventilación MecanicaGeneralidades de Ventilación Mecanica
Generalidades de Ventilación Mecanica
 
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de Próstata
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de PróstataCálculo del Sangrado en Resección Transuretral de Próstata
Cálculo del Sangrado en Resección Transuretral de Próstata
 
Curvas y bucles en la ventilación mecánica
Curvas y bucles en la ventilación mecánicaCurvas y bucles en la ventilación mecánica
Curvas y bucles en la ventilación mecánica
 
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPT
 
VIA AEREA DIFICIL
VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICIL
VIA AEREA DIFICIL
 
Ventilación mecánica residencia
Ventilación mecánica   residenciaVentilación mecánica   residencia
Ventilación mecánica residencia
 
VENTILACION MECANICA
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA
VENTILACION MECANICA
 
PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
 
Ventilación mecània invasiva conceptos
Ventilación mecània invasiva conceptosVentilación mecània invasiva conceptos
Ventilación mecània invasiva conceptos
 
Ii.5. monitorizacion
Ii.5. monitorizacionIi.5. monitorizacion
Ii.5. monitorizacion
 
Ventilacion mecanica.
Ventilacion mecanica.Ventilacion mecanica.
Ventilacion mecanica.
 
Curvas de ventilación
Curvas de ventilaciónCurvas de ventilación
Curvas de ventilación
 
Interfases en Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases en Ventilación Mecánica No InvasivaInterfases en Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases en Ventilación Mecánica No Invasiva
 

Similar a Criterios de extubación y destete

Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13unlobitoferoz
 
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...Andrés Alvarado
 
Ventilacion Mecanica 2009
Ventilacion Mecanica 2009Ventilacion Mecanica 2009
Ventilacion Mecanica 2009guest942d1b
 
Basicos en arm
Basicos en armBasicos en arm
Basicos en armmemmerich
 
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13unlobitoferoz
 
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptx
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptxPresentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptx
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptxssuser86cdc5
 
Bi level ventilation support
Bi level ventilation supportBi level ventilation support
Bi level ventilation supportgabeta29
 
Parametros de ventilacion mecanica
Parametros de ventilacion mecanicaParametros de ventilacion mecanica
Parametros de ventilacion mecanicaRaul Porras
 
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAf
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAftarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAf
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAfMorSanti
 
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13unlobitoferoz
 
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13unlobitoferoz
 

Similar a Criterios de extubación y destete (20)

Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
Modos de destete ventilatorio lobitoferoz13
 
Maniobras de reclutamiento alveolar
Maniobras de reclutamiento alveolarManiobras de reclutamiento alveolar
Maniobras de reclutamiento alveolar
 
Exposición clinica
Exposición clinicaExposición clinica
Exposición clinica
 
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...
VENTILACION MECANICA "CONFIGURACION DE PARAMETROS, MONITOREO Y ALARMAS" "TERA...
 
Weaning VMI
Weaning VMIWeaning VMI
Weaning VMI
 
Ventilacion Mecanica 2009
Ventilacion Mecanica 2009Ventilacion Mecanica 2009
Ventilacion Mecanica 2009
 
AVM generalidades
AVM generalidadesAVM generalidades
AVM generalidades
 
Basicos en arm
Basicos en armBasicos en arm
Basicos en arm
 
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
 
Ventilacion mecanica
Ventilacion mecanicaVentilacion mecanica
Ventilacion mecanica
 
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptx
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptxPresentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptx
Presentacion_destete_de_la_ventilacion_mecanica.pptx
 
Ventilación Domiciliaria Pediátrica
Ventilación Domiciliaria PediátricaVentilación Domiciliaria Pediátrica
Ventilación Domiciliaria Pediátrica
 
Bi level ventilation support
Bi level ventilation supportBi level ventilation support
Bi level ventilation support
 
rcpavanzado.pdf
rcpavanzado.pdfrcpavanzado.pdf
rcpavanzado.pdf
 
Destete sabogal_iv
Destete  sabogal_ivDestete  sabogal_iv
Destete sabogal_iv
 
Parametros de ventilacion mecanica
Parametros de ventilacion mecanicaParametros de ventilacion mecanica
Parametros de ventilacion mecanica
 
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAf
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAftarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAf
tarjetas-AVENTHO-nuevas (1).pdVENTILACION MECANICAf
 
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
 
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13
 
Vm en ards
Vm en ardsVm en ards
Vm en ards
 

Criterios de extubación y destete

  • 1.
  • 2. No existen índices documentados que nos permitan predecir una adecuada protección de la vía aérea tras la extubación.  la extubación en pacientes obnubilados no esta exenta de riesgos y debe realizarse con mucha precaución.  La ausencia del reflejo nauseoso se suele considerar como una contraindicación para la extubación. Sin embargo,está ausente en un 20% de pacientes sanos, y puede producirse también una broncoaspiración.
  • 3. La capacidad de toser es importante y esta se explora generalmente irritando las vías aéreas del paciente por medio de una sonda de aspiración. Hay que ser prudente si se quiere extubar un paciente con capacidad limitada para toser si tiene abundantes secreciones.
  • 4. Criterios de inicio del destete. 1. Recuperación de la fase aguda de su enfermedad Resolución o mejoría de la causa de Instauración de la VM 2. Ausencia de sedación: Estado de conciencia mínimo: respuesta a órdenes 3. Temperatura corporal <38,5"C y >36"C 4. Estabilidad hemodinámica (Ritmo, FC, TA) con o sin apoyo farmacológico 5. Hemoglobina > 8 mg/dl 6. Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos: Oxigenación (ACV): Sp02>90 Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5 f<35 pm VT>350ml £/VT. PIM<-25 cm. H20 CV>10 ml/Kg.
  • 5. 1. Desconexión rápida de la VM: Pacientes sometidos a periodos cortos de ventilación y en general a procesos de cirugía general.  - Protocolo: Parámetros clásicos de inicio + prueba de tolerancia a la ventilación espontánea con tubo en T de dos horas de duración.  - Técnicas opcionales.  2. Desconexión paulatina de la VM: 25% pacientes sometidos a VM por diversas causas.(6% van a requerir asistencia ventilatoria durante meses: weaning difícil).  Estrategia planificada que incremente al máximo las posibilidades de la obtención del éxito.
  • 6. 1. Identificar y tratar las causas no respiratorias que dificultan el destete (y tratar de corregirlas)  - Factores neurológicos.  - Factores hemodinámicos.  - Factores nutricionales y metabólicos.  - Función renal  - Otros factores: Trastornos hidroelectrolítico (K, Ca, Mg y P). Tratamiento con corticoides y aminoglucósidos.
  • 7. 2. Plan de destete.  - Discutido y escrito  - Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.  - Cuidados generales: Información al paciente; Apoyo psicológico; Adecuación ambiental y máximo confort  - Cuidados respiratorios.  - Aclaramiento de secreciones: Aspiraciones traquéales, apoyo famacológico (mucoliticos y broncodilatadores); Cambios posturales frecuentes; Clapping, vibrador externo
  • 8. - Fibrobroncoscopia ante atelectasias que no responden al tratamiento externo  - Entrenamiento respiratorio.  - -Traqueotomía  - Medidas de prevención de la contaminación e infección respiratoria.  - Protocolo de destete: Individualizados al tipo de paciente y a su patología. Elegir un protocolo con una técnica y cambiar en caso de fracaso.
  • 9. En hipercapnia crónica, los parámetros ventilatorios con ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02 similar a la que tenia. Si se ventila buscando rango normal de PC02, los riñones compensarán su bajada, eliminando HCO3 para compensar su pH.  Si el paciente reasume su ventilación espontánea con su patrón ventilatorio habitual desarrollará una acidosis respiratoria aguda no compensada inicialmente por el déficit de HCO3.  Cualquier técnica ventilatoria capaz de proporcionar un cierto grado de soporte ventilatorio y permitir, a la vez, la ventilación espontánea del paciente podría ser considerada aplicable a los procesos destete.
  • 10. Prueba de respiración espontánea de un máximo de 2 horas  Pieza en T  Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante la ACV previa)  Humidificación y calentamiento de gases  Aspiración de secreciones  Posición semisentado (cómodo)  Explicación del proceso y colaboración (FR lenta, VT alto)
  • 11. - Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o aumento del 50% respecto a la basal.  - Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más de 10 min.  - Sp02< 85% durante más de tres minutos.  - TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más de 10 minutos o variación > 20% o de 40 mm Hg. respecto a la basal  - FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de la basal.  - Aparición de alteraciones significativas del ritmo cardíaco.  - Diaforesis, agitación, pánico o disminución marcada de la conciencia.
  • 12. 1. Ausencia de signos de mala tolerancia en 120 min.  Tolerancia clínica: conciencia, confort  Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA  FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%). 2. Gasometria arterial:  Pa02>60 mm Hg.  pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1  PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos de 10 mm Hg.
  • 13.  1. Buena tolerancia + Buena gasometría: Extubación  2. Buena tolerancia + Mala gasometría: Reconectar ACV  3. Mala tolerancia: Reconectar ACV  4. Regular tolerancia (FR>30 pm) + Buena gasometría.
  • 14. 1. Técnicas de soporte mecánico intermitente:  - Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T))  - Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).  2. Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos.  - Ventilación con Soporte de Presión (PSV) con o sin SIMV.  - Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).  - Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).
  • 15. Test de tolerancia de 2 horas: anotar duración de la tolerancia  Descanso con ACV, durante 1 hora como mínimo  Periodos de ventilación espontánea con TT progresivos  Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.  Duración inicial igual o inmediato inferior al t de tolerancia del test inicial  Número de períodos de TT: 3-8 por día  Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV
  • 16. Evolución:  Probar incrementos de duración al menos dos veces al día (9.00 y 14.00)  Avanzar según parámetros de tolerancia.  Mala tolerancia: volver al paso anterior  No modificar parámetros de ACV durante el destete.  Extubación:  Tras 1 o más periodos de tolerancia de 2 horas.
  • 17.  VT mandatorio = ACV  FR mandatoria: - FR mitad de la FR ajustada en ACV (con el paciente bien adaptado). - FR mitad de la frecuencia respiratoria espontánea total de modo que se intercale una respiración espontánea entre dos ciclos IMV.  PEEP y otros parámetros: idénticos a ACV
  • 18. Evolución:  Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada 30 min. o al menos 2 veces al día:  - siempre que se mantenga un pH adecuado (7,30-7,35 según autores)  - en ausencia de fallo muscular (FR total<30) o empeoramiento hemodinámico.  La PEEP se reduce independientemente, según los valores de oxigenación.  Extubación:  Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoria de 4 pm o menor.
  • 19.  Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).  Flujo inicial: 60-90 Vmin  Flujo de corte: 20%  Ti máximo: 1,2 seg.  Ventilación de apnea  PEEP: igual a ACV  Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o 20 cm. H20  Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.  Reajustar el SP para obtener: VT de 8-10 ml/Kg; FR entre 20-S5 pm; Máximo confort y ausencia de disnea.
  • 20. Evolución:  Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15 minutos como mínimo o al menos 2 veces al día mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.  La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.  Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8 cm. H20: Pieza en T  (Postoperados: puede extubarse directamente el paciente con muy bajo riesgo de fracaso).  Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.
  • 21.  Mientras el SP reduciría el trabajo ventilatorio (WOB) impuesto por el circuito respiratorio, la IMV garantizaría una ventilación minuto mínima y ambos recluirían el WOB total durante el destete.  Protocolos de extubación precoz tras cirugía cardiaca.  Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas separadas.
  • 22.  Periodos de 30 minutos (o mayores según la tolerancia)  La frecuencia de IMV se reduce de 6-8 pm a 3-4 ppm.  La PS se reduce con una pauta similar hasta 5-8 cm. H20.  Conectar al paciente al TT, previo a la extubación.
  • 23. el nivel de presión soporte se adapta automáticamente a las variaciones del paciente para mantener constante una FR prefijada de (referencia).
  • 24. Ausencia de alcalosis metabólica  FR referencia: la más baja obtenida en un corto periodo de SP o 20 pm.  PS inicial: Presión de meseta en ACV  PS máximo: 35 cm. H20  Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto- trigger).  Flujo inicial: 60-90 Vmin  Flujo de corte: 20%  Ti máximo: 1,2 seg.  PEEP: igual a ACV  Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.
  • 25. Flujo de corte: 20%  Ventilación de apnea  PEEP: igual a ACV  Amplificación: para VT similar al de los ciclos de ACV o 10 amp.  Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.  Reajustar amplificación para obtener:  - VT de 8-10 ml/Kg.  - FR entre 20-25 pm.  - máximo confort y ausencia de disnea.
  • 26. Reducción paulatina de 2-4 puntos de amplificación  - cada 15 minutos como mínimo  - mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.  La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.  Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con una amplificación de 2: Pieza en T (puede extubarse directamente).  Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se recomienda volver al paso previo.
  • 27. - Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual ó inferior a 0,4.  - Diferencia (gradiente) alveolo-arterial de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1  - Relación Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..  - Relación PA02/Pa02 > 0,35  Recambio de C02:  - PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30- 7,35.
  • 28. - Presión inspiratoria máxima (PIM):  Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.  Una PIM más negativa de -30 cm. H20 predice el éxito de T destete y valores que no alcanzan los -20 cm. H20 abocarían al fracaso.  - Capacidad vital (CV):  Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.  Inicio de destete CV> 10 ó 15 ml/Kg.
  • 29. La CV se ha correlacionado bien en el destete con la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20 suponen una CV de 10 ml/Kg.  - Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen corriente (VT).  Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el 80% é1 éxito del destete.  La relación entre ambos (FWVT) se ha definido como Índice de respiración rápida superficial y se ha visto que valores superiores a 105 predicen el fracaso del destete en pacientes con ventilación mecánica de corta duración.
  • 30.  - Volumen minuto (VE)  El VE normal es aproximadamente de 6 l/min. , de ahí que se propusiera como índice para el inicio del destete la presencia de un VE inferior a 10 l/min.  Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el VE y una PIM<-30 cm. H20 permite decidir la extubación en pacientes con menos de 37 horas de VM.
  • 31. Respuesta a órdenes  Bomba respiratoria orales.  - CV>10-15 ml/Kg.  Normotermia.  - PTM: >-25 cm.  Estabilidad H20 hemodinámica.  - VE<10 l/min.  Intercambio gaseoso.  - VT, 5 ml/Kg.  - Pa02>60 mm Hg.  - FR<35 r.p.m. con Fi02<0,4  - D(A-a)02<300 mm Hg. con Fi02=1  - Pa02/Fi02>200 mm Hg.
  • 32. NORMAL INICIO DE DESTETE Recambio de gases Pa02/Fi02 60/25 (240) > 60/40 (200) PaC02 mmHg 35 – 45 < 55 Ph 7,35 – 7,45 7,30 – 7,35 Carga y actividad muscular Cp ml/cm. H2O 50-100 > 25 Raw cmH2O/l/s 2-5 < 15 Auto -PEEP cmH20 <3 P0.1 cmH20 2–4 <7 WOB J/L 0,3 – 0,6 < 0,75 PTP cmH20.seg/min. 200 - 300 PIM cmH20 - 90 – 125 > - 25 CV ml/Kg 70 – 90 > 10 TI/T TOT 0,3 – 0,4 < 0,15 PTI 0,05 – 0,12 < 0,15 Patrón respiratorio VE L/min 5 – 10 < 10 FR/VT 60 – 90 < 105 Asincronismo NO ¿ Disnea NO NO