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Universidad Guadalajara Lamar 
Clínicas Quirúrgicas 
“ENFERMEDAD DE CROHN Y CUCI” 
Dr. Navarro Tapia Israel 
Montsserrat González Rivera LME3682 
Pimentel Cedillo Daniel Aloid LME2459 
Vásquez Vásquez Geovani LME4039 
5.-B 10 de octubre de 2014
“Enfermedad de Crohn” 
• Condición inflamatoria crónica de la mucosa del 
aparato digestivo condicionado por la alteración 
inmunológica de este. 
• Más común en mujeres. Se detecta en la tercera 
y sexta década de la vida. Un familiar directo. 
Fumadores.
“Epidemiología” 
• Países de Europa, EUA, Sudáfrica y Australia. Más 
propensa la comunidad judía. 
• Mayor mortalidad en los primeros dos años, larga duración 
riesgo a cáncer de colon. 
• Inicio: 15-30 años, 60-80 años. 
• Más común en mujeres. 
• Tabaquismo 
• Anticonceptivos orales 
• Apendicectomía 
• Familiar 10%
“Fisiopatología EC-CUCI” 
Factores Exógenos: 
• Agentes infecciosos: 
• Chlamydia 
• Listeria monocytogenes 
• Pseudomonas 
• Reovirus 
• Mycobacterium paratuberculosis 
• Escherichia Coli. 
Defecto en mecanismos inmunitarios 
reguladores: 
• Exceso de cel. T de la mucosa a 
antígenos derivados de la flora 
entérica. 
• Componentes anormales en 
la luz intestinal
• Función anormal barrera epitelial y disregulación 
inmunitaria: exposición inapropiada de linfocitos de la 
lámina propia a estímulos antigénicos de la luz 
intestinal. 
• Genéticos: Locus en cromosoma 16 (locus IBD1) gen 
NOD2
“Ubicación” 
• Intestino delgado: 30 – 40% 
• Intestino delgado + grueso: 40 – 50% 
• Colitis: 15 – 25% 
• Porción terminal íleon: 90%
Aspecto Macroscópico 
• Ulcera aftosa Ulceras forma estelar 
• Ulceras lineales/serpiginosas dirección al eje longitudinal 
del intestino Fisuraciones dejan ÷ si islotes de mucosa 
tumefacta y edematosa “Patrón de empedrado” 
• Granulomas 
• Avanzada Inflamación transmural Adherencia con asas 
intestinales/ órganos adyacentes Estenosis, abscesos, 
fistulas, perforación libre Contracción mucosa Espasmo 
“Signo de la cuerda” 
• Envoltura de grasa
Aspecto macroscópico de la 
enfermedad de Crohn. 
A. Estenosis del intestino 
delgado. 
B. Úlceras lineales en la mucosa 
y pared intestinal engrosada. 
C. Perforación y serositis 
asociada. 
D. Grasa serpiginosa.
Aspecto Microscópico 
Lesión en criptas 
Infiltración por 
Neutrófilos 
Inflamación. abscesos 
Ulceración mucosa 
Aglomeraciones laxas 
de macrófagos 
Organizan en 
granulomas no caseosos 
Más característico 
de la EC
“Criterios Lennard-Jones”
“Manifestaciones clínicas” 
• Más común 90% de los casos. 
• Mucosanguinolento. 
• Evacuaciones de 3-6-10 veces x día Diarreas 
• Habitualmente fosa ilíaca derecha, zona afectada. 
• Continuo o muy intenso. 
• Despertar al paciente, impide dormir. Dolor 
• No sobrepasa los 39 C, vespertina. Fiebre
Duodeno • Plenitud postprandial 
• Odinofagía 
• Disfagia 
• Dolor torácico retroesternal 
Esófago 
• Absceso o fístulas 
• Dolor a tacto rectal 
• Inflamación 
Región 
perianal 
Exploración Física 
•Desnutrición 
•Deshidratación 
•Palidez en mucosa y piel 
•Dolor palpación cuadrante inferior
“Clasificación Fenotípica”
“Manifestaciones Extraintestinales” 
• Eritema nodoso (parte anterior de las piernas) 
• Pioderma gangrenoso (tronco y extremidades) Piel 
• Epiescleritis 
• Uveítis anterior Ojos 
• Artritis 
• Sinovitis Articulaciones
“Diagnostico” 
Características clínicas 
Laboratoriales: Anemia, Trombocitosis, Leucocitosis, Hipoalbuminemia, 
Proteína C reactiva aumentada, Anticuerpo anti- Saccharomyces 
Radiografía: Perforación, Obstrucción en ID, Transito baritado; ulceraciones 
“empedrado”, Estenosis; dilatación y separación de asas “signo de cuerda” 
Colon x enema: Delimita enf. Colonica, Evalúa rigidez 
TAC: Abscesos, Fístulas, Infiltración grasa mesenterio, Adenopatías
Empedrado 
Signo de cuerda
Perforación 
Fistulizante: fuga 
contenido intestinal a 
cavidad abdominal o 
anormal túnel de 
conexión de un asa al 
intestino
“Endoscopia” 
EColonoscopia completa: Ulceras aspecto serpiginoso, Lesiones 
segmentarias (espacios sin lesión) 
Enteroscopia Anterógrada y/o retrógada: permite toma biopsia, 
Terapéutica; dilatación de la estenosis.
“Tratamiento Farmacológico” 
EC leve - moderada 
Inducción de remisión, No en mantenimiento de remisión 
Aminosalicilato: Mesalamina x 16 semanas 
Antibióticos: Metronidazol (prevención recidiva postquirúrgica) 
Ciprofloxacino (respuesta al 67%)
EC moderada - grave 
Glucocorticoides 
Prednisona vía oral 
Administrar calcio y vitamina D
“Tx Anticuerpos monoclonales frente al 
TNF alfa” 
Infliximab 
Mecanismo de acción: 
Neutralización del TNF α, Apoptosis 
Adalimumab 
Anticuerpo 100% humanizado IgG1 
dirigido contra TNF α, Apoptosis 
Certolizumab Fragmento Fab de anticuerpo 
monoclonal contra TNF α
Tratamiento Quirúrgico 
Enfermedad de Crohn
 Crohn y Cuci comparten 
aspectos epidemiológicos y 
clínicos 
 Estas diferencias obligan a 
una actitud quirúrgica 
diferente para ambas 
enfermedades. 
 Cuci mejor delimitado. 
 Indicaciones del tratamiento 
quirúrgico: 
1) La aparición de 
complicaciones que no se 
pueden resolver con el 
tratamiento médico 
(perforación, hemorragia 
masiva, abscesos 
abdominales, etc...) 
2) La falta de una buena 
respuesta al tratamiento 
médico en los brotes severos 
de la enfermedad.
 La mayor parte de los pacientes (70 %) con enfermedad de Crohn 
con 10 a 20 años de evolución de la enfermedad han tenido por lo 
menos una intervención quirúrgica. 
 Las recaídas son frecuentes y muchos pacientes han sufrido 
varias reintervenciones.
Indicaciones 
Complicaciones 75% 
Fracaso Tx Medico 25%
Indicaciones de la cirugía 
 a) Indicaciones programadas: 
Fallo del tratamiento médico: Síntomas no pueden ser controlados con 
medicación. Paciente con Crohn localizada en íleon por la existencia de 
estenosis que impiden el paso correcto del contenido intestinal. En otras 
ocasiones, la estenosis se localiza en el colon o intestino grueso, aunque 
es menos frecuentemente. 
Retraso del crecimiento en niños: En ocasiones, pacientes jóvenes que 
están en tratamiento corticoideo contínuo por actividad permanente de la 
enfermedad, pueden tener un retraso en el crecimiento, no sólo por la 
medicación, sino también por brotes repetitivos. En algunos casos, la 
cirugía puede estar indicada.
Indicaciones de la cirugía 
Enfermedad perianal severa: Cuando los tratamientos médicos no han sido 
efectivos (antibióticos, azatioprina, infliximab, etc...). 
Fístulas intestinales: Cuando no hay una respuesta correcta al tratamiento 
médico (antibióticos, infliximab, etc...). 
 b) Indicaciones urgentes: 
Tratamiento de las complicaciones agudas: Como la hemorragia severa y 
el megacolon tóxico que no responden al tratamiento médico, la 
perforación intestinal y los abscesos abdominales. 
Obstrucción intestinal: Habitualmente ocurre en pacientes con 
enfermedad de Crohn que presentan una oclusión intestinal completa 
(cierre del paso intestinal).
Tipos de Cirugía 
 La cirugía va dirigida a aliviar los síntomas y tratar las 
complicaciones, pero en ningún caso supone una cura de la 
misma. 
 Serán diferentes en relación al subtipo de enfermedad de Crohn: 
• Subtipo estenosante. 
• Subtipo inflamatorio. 
• Subtipo fistuloso
Subtipo estenosante u obstructivo de 
la enfermedad de Crohn 
 Se debe a una estenosis de la pared intestinal, que dificulta el paso de las 
heces. 
 Cuando esta estenosis es secundaria a la propia inflamación, el tratamiento 
médico es capaz de resolverla. 
 Sin embargo, cuando aparece como consecuencia de una fibrosis o cicatriz 
de la pared, la única opción es la cirugía. 
 Estas estenosis pueden tratarse mediante dos formas: 
-Resección o extirpación de la zona estrechada 
-Estricturoplastia
Resección intestinal y anastomosis 
 Consiste en una resección del segmento intestinal enfermo. 
Posteriormente una anastomosis y normalmente se establece el tránsito 
intestinal normal.
Estricturoplastia 
 La estricturoplastia es un tipo de intervención quirúrgica donde no se reseca ningún 
segmento intestinal sino que se ensancha el paso a través de una estenosis generalmente de 
poca longitud. 
 Consiste en realizar una abertura de la estenosis mediante un corte longitudinal en la pared 
(forma como un ojal) que se cose en sentido transversal (sutura transversal) de manera que 
la luz del intestino queda más ancha y permite el paso correcto del contenido intestinal.
Estricturoplastia 
. • Heine Mickulicz 
. • Finney 
. • Ileo-ileal latero-lateral 
. 
• Iso-peristaltica 
• Antiperistaltica 
. • Ileocolica latero-lateral 
. • Estricturoplastia latero-lateral
Se practica en zona estrecha corta 
1-3cm 
 Máximo en estenosis no mayores a 
10cm 
Evaluación mediante observación 
directa o palpación o con sonda de 
balón
 Estenosis mayores 10cm 
 Actualmente no es aconsejable 
 Recidivas altas en la boca de la 
bolsa (o diverticulo) 
“REESTENOSIS”
 Permite una anastomosis larga 
hasta 60 cm 
 Inconveniente por meso 
agrandado 
 Menor tasa de recidiva (Tonelli 
19%, Michellasi 23%)
Subtipo inflamatorio de la enfermedad 
de Crohn 
 Diarrea, dolor abdominal, y con menor frecuencia 
rectorragia. 
 Este subgrupo responde habitualmente al tratamiento 
médico y solo en una minoría hay refractariedad o 
ausencia de respuesta al mismo, incluyendo a los 
inmunosupresores; es en estos casos donde se indicaría la 
cirugía, que consiste en la resección o extirpación del 
segmento afectado.
Subtipo fistuloso de la enfermedad de 
Crohn 
 Aparición de fístulas, que se forman al producirse la extensión de la 
inflamación más allá de la propia pared del intestino, abriéndose 
camino hacia otros órganos o hacia la pared abdominal. 
• Fístulas internas: Entre las asas 
intestinales o entre el intestino y 
otro órgano. 
• Fístulas externas: Desembocan 
en la piel y se sitúan en la región 
perianal o en la pared abdominal.
 Dependiendo de la localización de las fístulas y de la 
presencia o no de inflamación del recto, se pueden 
realizar varios procedimientos quirúrgicos. 
1. Fistulotomía. 
2. Colocación de seton. 
3. Avances mucosos o flap. 
4. Resección del segmento intestinal afectado.
Fistulotomía 
 Es la apertura del trayecto fistuloso hacia la superficie cutánea, permitiendo un 
cierre espontáneo posterior. 
 Este procedimiento se suele realizar en las fístulas muy superficiales, sin 
inflamación del recto.
Colocación de un seton o sedal 
 Consiste en la introducción de un hilo o filamento plástico a través del 
orificio fistuloso externo, siguiendo el trayecto de la fístula, con paso 
posterior por el orificio interno, que generalmente se sitúa en el recto, y 
finalmente es conducido a través del recto y ano de nuevo hacia el 
exterior. 
 Esta técnica permite el drenaje a través de dicho hilo o guía, para evitar 
que se produzcan abscesos o colecciones de pus. 
 El seton se utiliza en las fístulas más complejas y en aquellas que tienen 
inflamación asociada del recto
 Pioderma gangrenoso y fistulas 
entero cutáneas.
Avance mucoso o flap 
 Se trata de realizar una incisión alrededor del orificio 
interno de la fístula, levantando dicho tejido y 
posteriormente utilizarlo para tapar el orificio interno y el 
trayecto fistuloso, previamente resecados. Esta técnica se 
suele aplicar en las fístulas entre el recto y la vagina. 
 Las fístulas enterocutáneas que se abren a la pared del 
abdomen precisan en muchas ocasiones la resección o 
extirpación del segmento de intestino del que parte la 
fístula, así como del trayecto fistuloso.
COLITIS ULCERATIVA 
CRONICA INDETERMINADA
La CUCI se presenta en todo 
el mundo y las áreas de 
mayor incidencia son 
Inglaterra, Estados Unidos 
de Norteamérica, Europa y 
Australia. 
En individuos caucásicos la 
incidencia varía de 3 a 
15/100,000 por año, con 
prevalencia de 50 a 80 por 
cada 100,000 individuos. 
Áreas de baja incidencia incluyen 
Japón y América del Sur donde la 
tasa de incidencia es 10 veces mas 
baja que la observada en países 
Europeos.
Enfermedad afecta a adultos jóvenes entre 20 y 40 años de 
edad, pero puede presentarse un segundo pico entre la sexta y 
séptima década de vida, afecta por igual a ambos sexos. 
El tabaquismo disminuye el riesgo para desarrollar 
CUCI mientras que aumenta el riesgo a desarrollar 
enfermedad de Crohn.
• Defecto en la 
barrera mucosa 
• Defecto en la 
inmunoregulación 
• Infección 
persistente 
• Componentes 
anormales en la luz 
intestinal 
ETIOLOGIA
La colitis ulcerosa esta 
estrechamente 
relacionada con la 
enfermedad de Crohn. 
No obstante, la 
enfermedad intestinal 
de la colitis ulcerosa 
esta limitada al colon y 
el recto. 
Proceso mucoso en el que se infiltran la 
mucosa y submucosa del colon con células 
inflamatorias. La mucosa puede ser 
atrófica y son comunes abscesos en las 
criptas. 
colitis ulcerosa
MORFOLOGIA 
MACROSCOPICA 
La colitis ulcerosa siempre afectan al 
recto y se extienden proximalmente de 
una forma continua para afectar parte 
o todo el colon. 
No se ven lesiones salteadas. 
Aproximadamente entre el 20 
y 50 % de pacientes 
presentan pancolitis y el 50 % 
restante presentan afectación 
distal
COLITIS 
IZQUIERDA 
COLITIS 
ULCEROSA 
Afecta el colon 
descendente sin pasar 
el ángulo esplénico 
PROCTITIS 
ULCEROSA 
PROCTO-SIGMOIDITIS 
ULCEROSA 
La enfermedad de 
lado izquierdo se 
extiende no mas 
allá del colon 
transverso 
PANCOLITIS 
La enfermedad de 
todo el colon 
incluyendo el recto 
Se encuentra 
afectado solamente 
el sigmoides y recto
Mucosa: 
• Hiperémica 
• Edematosa y granular 
• Puede tener úlceras extensas de base ancha 
• con una transición brusca entre el colon enfermo y el no afectado. 
Pueden existir pólipos inflamatorios como 
resultado de la regeneración exuberante del epitelio. 
En enfermedad grave la mucosa se vuelve intensamente 
hemorrágica y resultan visibles pequeñas ulceras puntuales, 
aumentadas de tamaño y se extienden profundamente hacia 
la lámina propia.
A. Colectomía total con 
pancolitis que demostró la 
enfermedad activa con 
mucosa granular roja en el 
ciego (izquierda) y mucosa 
atrófica lisa distalmente 
(derecha). 
B. Clara delimitación 
entre la colitis ulcerosa 
activa (derecha) y el 
territorio normal 
(izquierda). 
C. Pólipos inflamatorios. 
D. Puentes de mucosa.
Características histológicas 
 Infiltrados inflamatorios por 
neutrófilos, linfocitos, células 
plasmáticas, macrófagos, 
eosinófilos y mastocitos. 
Abscesos intracrípticos 
 Distorsión de la arquitectura 
de la cripta
Metaplasia epitelial 
Lamina propia edematosa, capilares dilatados y 
congestionados, a menudo con extravasación de eritrocitos. 
 El proceso inflamatorio es difuso y en general se limita a 
mucosa y la submucosa superficial.
A. Absceso críptico. 
B. Metaplasia 
seudopilórica (parte 
inferior). 
C. La enfermedad está 
limitada a la 
mucosa. 
Enfermedad de 
Crohn transmural 
con granulomas 
submucosos y serosos 
(flechas).
Manifestaciones Clínicas 
Síntomas persistentes durante 
días, semanas o meses antes que 
remitan y en ocasiones la crisis 
inicial puede ser suficientemente 
intensa para constituir una 
urgencia medica o quirúrgica. 
La colitis ulcerosa es un trastorno 
recidivante que se caracteriza por: 
• crisis de diarrea sanguinolenta con 
un material mucoide con hebras 
• dolor abdominal bajo 
• cólico generalizado que se alivian 
temporalmente con la defecación 
• fiebre.
La enfermedad con actividad grave a menudo se asocia con 
síntomas sistémicos tales como: 
• Astenia 
• Adinamia 
• Malestar general 
• Anorexia 
• Fiebre 
• Pérdida de peso 
• Dolor abdominal difuso con la 
presencia de signo de rebote 
• Disminución de ruidos 
peristálticos 
• Datos de desnutrición
Manifestaciones extraintestinales 
• Se presentan aproximadamente en 36% 
de los pacientes: 
• Piel: eritema nodoso 
• Boca: úlceras o aftas 
• Ojos: epiescleritis y uveítis anterior
• Articulaciones: espondilitis anquilosante, artropatía 
periférica 
• Hígado: colangitis esclerosante primaria: inflamación 
crónica del árbol biliar.
DIAGNÓSTICO 
Endoscopia 
 Como el recto se encuentra afectado de manera 
invariable, puede ser adecuada una proctoscopia. 
 La primera manifestación es edema de la mucosa 
(pérdida del patrón normal vascular) 
 Enfermedad avanzada: friabilidad y ulceración 
de la mucosa. Incluso pus y moco
Exploración Física 
• Taquicardia 
• Deshidratación 
• Palidez de mucosa y piel 
• Dolor a la palpación en el 
marco colónico
• El grado de la enfermedad se determina como leve, 
moderada y grave por medio de los criterios de Truelove- 
Witts
La biopsia de mucosa puede ser diagnostica 
en fase crónica, con frecuencia en la etapa 
aguda solo revela inflamación inespecífica. 
Durante una exacerbación 
aguda esta contraindicada la 
valoración completa con 
colonoscopía o enema de 
bario por el riesgo de 
perforación.
Por lo general se indica enema de bario para diagnosticar colitis 
ulcerosa y determinar la extensión de la enfermedad. 
Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez 
no identifique la enfermedad temprana.
• En la colitis ulcerosa de larga duración el colon esta 
acortado y carece de las formaciones haustrales (colon 
en “tubo de plomo”) 
• El diagnostico de cualquier estrechez debe considerarse 
maligno en tanto no se demuestre lo contrario.
LABORATORIALES 
Son necesarios para 
documentar los trastornos 
hematológicos y evaluación de 
la actividad de la enfermedad. 
Anemia por deficiencia en 
hierro secundario a pérdida 
crónica de sangre. 
Trombocitosis, Eosinofilia, 
monocitosis e 
hipoalbuminemia. 
Determinación de anticuerpos 
citoplasmáticos anti-neutrófilo 
perinuclear (p-ANCA) tienen 
valor predictivo positivo del 
75% y su prevalencia es de 51% 
en México.
Complicaciones 
• Megacolon tóxico: se 
presenta en el 2% de los 
pacientes con pancolitis. 
Fiebre, taquicardia, distensión 
abdominal generalizado, rebote 
positivo, leucocitosis y dilatación 
del colon >6cm en placa simple. 
Perforación: tasa elevada de 
mortalidad. 
Hemorragia masiva: es una 
complicación rara y que amerita la 
realización de colectomía urgente.
• Estenosis 
• Cáncer: riesgo del 13% después de 20 años de evolución y del 
34% en pacientes con mas de 30 años de diagnóstico. 
• Displasia: deberá ser corroborada por dos patólogos. 
• Displasia de alto grado: colectomía. 
• Displasia de bajo grado la conducta es controversial: 
colonoscopia y colectomía.
Tratamiento 
• 5- aminosalicilatos (5-ASA) 
▫ Sulfasalazina 3 a 6 g/día y mesalamina 2.4 a 4.8 g/día, 
tienen tasas de respuesta del 50 al 75% de los enfermos con 
actividad leve y moderada. 
▫ En casos de afectación distal se recomienda utilizar 
preparados en supositorios de 500 mg y/o enemas de 4 grs 
1 a 2 veces al día 
Sulfasalazina agregar ácido fólico 1mg/día.
Esteroides 
En enfermos con actividad grave con falla al tratamiento con 5- 
ASA, se recomienda Hidrocortisona 100 mg C/8hrs IV en caso 
de actividad grave 
o Prednisona 40 a 60 mg/día para pacientes que no responden 
a 5-ASA 
Se documenta remisión en 75 a 90% las primeras dos semanas, 
posteriormente reducen gradualmente en un periodo de 4 a 8 
semanas.
Inmunosupresores 
 Azatioprina: prodroga convertida rápidamente a 6-mercaptopurina 
(6 MP) eficaz para mantener la remisión en enfermos dependientes de 
esteroides 
 Ciclosporina A: para la inducción de remisión en enfermos con CUCI 
con actividad grave y refractario al tratamiento con esteroide 
intravenoso después de 7 a 10 días.
Terapia biológica 
• Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico contra el 
TNF-a.
Nutrición 
Los pacientes con una enfermedad inflamatoria del intestino están 
casi siempre desnutridos. 
Considerar la nutrición parenteral temprana en el curso del 
tratamiento de la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
• Tomar en cuenta el estado nutricional del enfermo cuando se 
planea una intervención quirúrgica y es necesario valorar 
parámetros nutricionales, como albúmina, pre albúmina y 
transferrina sérica. 
• En sujetos sumamente desnutridos, en especial los que 
también se tratan con corticoesteroides, es más seguro crear 
un estoma que una anastomosis primaria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 A diferencia de la enfermedad de Crohn, esta afecta 
exclusivamente al colon, bien en su totalidad o parcialmente.
MANEJO QUIRÚRGICO 
- Fracaso del tratamiento médico. 
- Complicaciones asociadas al tratamiento médico. 
- Complicaciones agudas (colitis tóxica, perforación o 
hemorragia), prevención de carcinoma. 
- Tratamiento de algunas afecciones extraintestinales y retraso 
del crecimiento en niños.
INDICACIONES 
 Perforación. 
Displasia de alto grado o cáncer. 
 Hemorragia masiva. 
 Megacolon tóxico o dilatación 
masiva del colon que no responde 
al tratamiento médico. 
 Obstrucción colónica secundaria a 
estenosis por fenómenos 
cicatriciales.
OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO 
 Proctocolectomia e ileostomía convencional 
 Colectomia total o subtotal con preservación de recto 
 Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta 
 Proctocolectomia con reservorio continente (Kock pouch) 
 Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal 
GOLD STANDARD 
Proctocolectomia e ileostomía convencional
Proctocolectomia e ileostomía convencional 
 Extirpación del colon en su totalidad incluyendo el recto. 
 Se extirpa el colon 
 Se realiza una ileostomía = se aboca el intestino delgado a la 
pared abdominal a través de un estoma y se confecciona una 
bolsa interna o reservorio con el intestino delgado, que actuará a 
modo de recto. 
 Meses después, se cierra la ileostomía y se reestablece el tránsito 
intestinal mediante la emisión de las heces a través del ano. La 
intervención solo requerirá un tiempo en los enfermos que deseen 
una ileostomía definitiva.
 Segura, curativa, permite 
adecuado nivel de vida de los 
pacientes 
 Evita riesgo de fallo en pouch: 
 -Fallo de la musculatura del 
esfínter 
 -Enfermedad anoperineal previa 
previa 
 -Comorbilidades
COMPLICACIONES 
 Fallo o la ausencia de funcionamiento del mismo (que 
aparece hasta en el 10% de los pacientes). 
 Aparición de infecciones en la pelvis (en el 5%). 
 Problemas sexuales masculinos como la impotencia (hasta 
en el 15% de los casos). 
 Inflamación del reservorio o reservoritis que aparece hasta 
en la mitad de los casos con el paso de los años. En algún 
caso puede aparecer incontinencia por una mala 
distensibilidad o elasticidad del reservorio.
Colectomia total o subtotal con preservación de recto 
 Esta operación es realizada en una sola etapa. 
 El colon en su totalidad se remueve y el segmento distal del ileon es 
anastomosado al recto superior.
 No hay disección pélvica, sin ileostomía. 
 Existe el riesgo de progresión o recurrencia de la enfermedad y 
el posterior desarrollo de cáncer. 
 En pacientes de mayor edad rutinariamente existe un 
promedio de 3 a 4 movimientos por día y pueden requerir 
medicación como la loperamida para reducir la urgencia en 
las evacuaciones.
PROTOCOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CONTINENTE (POUCH 
KOCK). 
 Para reducir problemas con la ileostomía 
convencional = ileostomía continente. 
 Consiste en una bolsa o “pouch” intraabdominal 
que está compuesta por dos a tres asas del 
intestino delgado y una intususcepción valvular, 
la cual provee un almacenamiento interno del 
contenido intestinal en el paciente. 
 Este pouch o bolsa está unido a la pared 
abdominal a través de la bolsa de ostomía.
Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal 
 Modificación de la anastomosis del 
pouch íleoanal. 
 Está indicado en pacientes en buenas 
condiciones generales, aunque 
algunos cirujanos evitan el uso de 
ileostomía transitoria con este 
procedimiento. 
 Esto elimina los riesgos potenciales y 
dificultades asociado con el uso de 
ileostomía y la segunda intervención 
para el cierre de la ileostomía. 
• Complicaciones: 
-Sepsis por el 
pounch 
-Displasia -
BIBLIOGRAFIA 
• Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011 
• Gastroenterología, Villalobos Pérez José de Jesús 5ª ed., Méndez 
editores, México, 2006. 
• Patología estructural y funcional. R.S. Cotran, V. Kumar, T Collins. 
Robbins. Mc Graw Hill-Interamericana, Madrid, 8va edición.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Crohn y cuci-

  • 1. Universidad Guadalajara Lamar Clínicas Quirúrgicas “ENFERMEDAD DE CROHN Y CUCI” Dr. Navarro Tapia Israel Montsserrat González Rivera LME3682 Pimentel Cedillo Daniel Aloid LME2459 Vásquez Vásquez Geovani LME4039 5.-B 10 de octubre de 2014
  • 2. “Enfermedad de Crohn” • Condición inflamatoria crónica de la mucosa del aparato digestivo condicionado por la alteración inmunológica de este. • Más común en mujeres. Se detecta en la tercera y sexta década de la vida. Un familiar directo. Fumadores.
  • 3. “Epidemiología” • Países de Europa, EUA, Sudáfrica y Australia. Más propensa la comunidad judía. • Mayor mortalidad en los primeros dos años, larga duración riesgo a cáncer de colon. • Inicio: 15-30 años, 60-80 años. • Más común en mujeres. • Tabaquismo • Anticonceptivos orales • Apendicectomía • Familiar 10%
  • 4. “Fisiopatología EC-CUCI” Factores Exógenos: • Agentes infecciosos: • Chlamydia • Listeria monocytogenes • Pseudomonas • Reovirus • Mycobacterium paratuberculosis • Escherichia Coli. Defecto en mecanismos inmunitarios reguladores: • Exceso de cel. T de la mucosa a antígenos derivados de la flora entérica. • Componentes anormales en la luz intestinal
  • 5. • Función anormal barrera epitelial y disregulación inmunitaria: exposición inapropiada de linfocitos de la lámina propia a estímulos antigénicos de la luz intestinal. • Genéticos: Locus en cromosoma 16 (locus IBD1) gen NOD2
  • 6.
  • 7. “Ubicación” • Intestino delgado: 30 – 40% • Intestino delgado + grueso: 40 – 50% • Colitis: 15 – 25% • Porción terminal íleon: 90%
  • 8. Aspecto Macroscópico • Ulcera aftosa Ulceras forma estelar • Ulceras lineales/serpiginosas dirección al eje longitudinal del intestino Fisuraciones dejan ÷ si islotes de mucosa tumefacta y edematosa “Patrón de empedrado” • Granulomas • Avanzada Inflamación transmural Adherencia con asas intestinales/ órganos adyacentes Estenosis, abscesos, fistulas, perforación libre Contracción mucosa Espasmo “Signo de la cuerda” • Envoltura de grasa
  • 9. Aspecto macroscópico de la enfermedad de Crohn. A. Estenosis del intestino delgado. B. Úlceras lineales en la mucosa y pared intestinal engrosada. C. Perforación y serositis asociada. D. Grasa serpiginosa.
  • 10. Aspecto Microscópico Lesión en criptas Infiltración por Neutrófilos Inflamación. abscesos Ulceración mucosa Aglomeraciones laxas de macrófagos Organizan en granulomas no caseosos Más característico de la EC
  • 12. “Manifestaciones clínicas” • Más común 90% de los casos. • Mucosanguinolento. • Evacuaciones de 3-6-10 veces x día Diarreas • Habitualmente fosa ilíaca derecha, zona afectada. • Continuo o muy intenso. • Despertar al paciente, impide dormir. Dolor • No sobrepasa los 39 C, vespertina. Fiebre
  • 13. Duodeno • Plenitud postprandial • Odinofagía • Disfagia • Dolor torácico retroesternal Esófago • Absceso o fístulas • Dolor a tacto rectal • Inflamación Región perianal Exploración Física •Desnutrición •Deshidratación •Palidez en mucosa y piel •Dolor palpación cuadrante inferior
  • 15.
  • 16. “Manifestaciones Extraintestinales” • Eritema nodoso (parte anterior de las piernas) • Pioderma gangrenoso (tronco y extremidades) Piel • Epiescleritis • Uveítis anterior Ojos • Artritis • Sinovitis Articulaciones
  • 17. “Diagnostico” Características clínicas Laboratoriales: Anemia, Trombocitosis, Leucocitosis, Hipoalbuminemia, Proteína C reactiva aumentada, Anticuerpo anti- Saccharomyces Radiografía: Perforación, Obstrucción en ID, Transito baritado; ulceraciones “empedrado”, Estenosis; dilatación y separación de asas “signo de cuerda” Colon x enema: Delimita enf. Colonica, Evalúa rigidez TAC: Abscesos, Fístulas, Infiltración grasa mesenterio, Adenopatías
  • 19.
  • 20. Perforación Fistulizante: fuga contenido intestinal a cavidad abdominal o anormal túnel de conexión de un asa al intestino
  • 21. “Endoscopia” EColonoscopia completa: Ulceras aspecto serpiginoso, Lesiones segmentarias (espacios sin lesión) Enteroscopia Anterógrada y/o retrógada: permite toma biopsia, Terapéutica; dilatación de la estenosis.
  • 22.
  • 23. “Tratamiento Farmacológico” EC leve - moderada Inducción de remisión, No en mantenimiento de remisión Aminosalicilato: Mesalamina x 16 semanas Antibióticos: Metronidazol (prevención recidiva postquirúrgica) Ciprofloxacino (respuesta al 67%)
  • 24. EC moderada - grave Glucocorticoides Prednisona vía oral Administrar calcio y vitamina D
  • 25. “Tx Anticuerpos monoclonales frente al TNF alfa” Infliximab Mecanismo de acción: Neutralización del TNF α, Apoptosis Adalimumab Anticuerpo 100% humanizado IgG1 dirigido contra TNF α, Apoptosis Certolizumab Fragmento Fab de anticuerpo monoclonal contra TNF α
  • 27.  Crohn y Cuci comparten aspectos epidemiológicos y clínicos  Estas diferencias obligan a una actitud quirúrgica diferente para ambas enfermedades.  Cuci mejor delimitado.  Indicaciones del tratamiento quirúrgico: 1) La aparición de complicaciones que no se pueden resolver con el tratamiento médico (perforación, hemorragia masiva, abscesos abdominales, etc...) 2) La falta de una buena respuesta al tratamiento médico en los brotes severos de la enfermedad.
  • 28.  La mayor parte de los pacientes (70 %) con enfermedad de Crohn con 10 a 20 años de evolución de la enfermedad han tenido por lo menos una intervención quirúrgica.  Las recaídas son frecuentes y muchos pacientes han sufrido varias reintervenciones.
  • 29. Indicaciones Complicaciones 75% Fracaso Tx Medico 25%
  • 30.
  • 31. Indicaciones de la cirugía  a) Indicaciones programadas: Fallo del tratamiento médico: Síntomas no pueden ser controlados con medicación. Paciente con Crohn localizada en íleon por la existencia de estenosis que impiden el paso correcto del contenido intestinal. En otras ocasiones, la estenosis se localiza en el colon o intestino grueso, aunque es menos frecuentemente. Retraso del crecimiento en niños: En ocasiones, pacientes jóvenes que están en tratamiento corticoideo contínuo por actividad permanente de la enfermedad, pueden tener un retraso en el crecimiento, no sólo por la medicación, sino también por brotes repetitivos. En algunos casos, la cirugía puede estar indicada.
  • 32. Indicaciones de la cirugía Enfermedad perianal severa: Cuando los tratamientos médicos no han sido efectivos (antibióticos, azatioprina, infliximab, etc...). Fístulas intestinales: Cuando no hay una respuesta correcta al tratamiento médico (antibióticos, infliximab, etc...).  b) Indicaciones urgentes: Tratamiento de las complicaciones agudas: Como la hemorragia severa y el megacolon tóxico que no responden al tratamiento médico, la perforación intestinal y los abscesos abdominales. Obstrucción intestinal: Habitualmente ocurre en pacientes con enfermedad de Crohn que presentan una oclusión intestinal completa (cierre del paso intestinal).
  • 33. Tipos de Cirugía  La cirugía va dirigida a aliviar los síntomas y tratar las complicaciones, pero en ningún caso supone una cura de la misma.  Serán diferentes en relación al subtipo de enfermedad de Crohn: • Subtipo estenosante. • Subtipo inflamatorio. • Subtipo fistuloso
  • 34. Subtipo estenosante u obstructivo de la enfermedad de Crohn  Se debe a una estenosis de la pared intestinal, que dificulta el paso de las heces.  Cuando esta estenosis es secundaria a la propia inflamación, el tratamiento médico es capaz de resolverla.  Sin embargo, cuando aparece como consecuencia de una fibrosis o cicatriz de la pared, la única opción es la cirugía.  Estas estenosis pueden tratarse mediante dos formas: -Resección o extirpación de la zona estrechada -Estricturoplastia
  • 35. Resección intestinal y anastomosis  Consiste en una resección del segmento intestinal enfermo. Posteriormente una anastomosis y normalmente se establece el tránsito intestinal normal.
  • 36.
  • 37. Estricturoplastia  La estricturoplastia es un tipo de intervención quirúrgica donde no se reseca ningún segmento intestinal sino que se ensancha el paso a través de una estenosis generalmente de poca longitud.  Consiste en realizar una abertura de la estenosis mediante un corte longitudinal en la pared (forma como un ojal) que se cose en sentido transversal (sutura transversal) de manera que la luz del intestino queda más ancha y permite el paso correcto del contenido intestinal.
  • 38. Estricturoplastia . • Heine Mickulicz . • Finney . • Ileo-ileal latero-lateral . • Iso-peristaltica • Antiperistaltica . • Ileocolica latero-lateral . • Estricturoplastia latero-lateral
  • 39. Se practica en zona estrecha corta 1-3cm  Máximo en estenosis no mayores a 10cm Evaluación mediante observación directa o palpación o con sonda de balón
  • 40.
  • 41.
  • 42.  Estenosis mayores 10cm  Actualmente no es aconsejable  Recidivas altas en la boca de la bolsa (o diverticulo) “REESTENOSIS”
  • 43.  Permite una anastomosis larga hasta 60 cm  Inconveniente por meso agrandado  Menor tasa de recidiva (Tonelli 19%, Michellasi 23%)
  • 44.
  • 45. Subtipo inflamatorio de la enfermedad de Crohn  Diarrea, dolor abdominal, y con menor frecuencia rectorragia.  Este subgrupo responde habitualmente al tratamiento médico y solo en una minoría hay refractariedad o ausencia de respuesta al mismo, incluyendo a los inmunosupresores; es en estos casos donde se indicaría la cirugía, que consiste en la resección o extirpación del segmento afectado.
  • 46. Subtipo fistuloso de la enfermedad de Crohn  Aparición de fístulas, que se forman al producirse la extensión de la inflamación más allá de la propia pared del intestino, abriéndose camino hacia otros órganos o hacia la pared abdominal. • Fístulas internas: Entre las asas intestinales o entre el intestino y otro órgano. • Fístulas externas: Desembocan en la piel y se sitúan en la región perianal o en la pared abdominal.
  • 47.  Dependiendo de la localización de las fístulas y de la presencia o no de inflamación del recto, se pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos. 1. Fistulotomía. 2. Colocación de seton. 3. Avances mucosos o flap. 4. Resección del segmento intestinal afectado.
  • 48. Fistulotomía  Es la apertura del trayecto fistuloso hacia la superficie cutánea, permitiendo un cierre espontáneo posterior.  Este procedimiento se suele realizar en las fístulas muy superficiales, sin inflamación del recto.
  • 49. Colocación de un seton o sedal  Consiste en la introducción de un hilo o filamento plástico a través del orificio fistuloso externo, siguiendo el trayecto de la fístula, con paso posterior por el orificio interno, que generalmente se sitúa en el recto, y finalmente es conducido a través del recto y ano de nuevo hacia el exterior.  Esta técnica permite el drenaje a través de dicho hilo o guía, para evitar que se produzcan abscesos o colecciones de pus.  El seton se utiliza en las fístulas más complejas y en aquellas que tienen inflamación asociada del recto
  • 50.  Pioderma gangrenoso y fistulas entero cutáneas.
  • 51. Avance mucoso o flap  Se trata de realizar una incisión alrededor del orificio interno de la fístula, levantando dicho tejido y posteriormente utilizarlo para tapar el orificio interno y el trayecto fistuloso, previamente resecados. Esta técnica se suele aplicar en las fístulas entre el recto y la vagina.  Las fístulas enterocutáneas que se abren a la pared del abdomen precisan en muchas ocasiones la resección o extirpación del segmento de intestino del que parte la fístula, así como del trayecto fistuloso.
  • 52.
  • 53. COLITIS ULCERATIVA CRONICA INDETERMINADA
  • 54. La CUCI se presenta en todo el mundo y las áreas de mayor incidencia son Inglaterra, Estados Unidos de Norteamérica, Europa y Australia. En individuos caucásicos la incidencia varía de 3 a 15/100,000 por año, con prevalencia de 50 a 80 por cada 100,000 individuos. Áreas de baja incidencia incluyen Japón y América del Sur donde la tasa de incidencia es 10 veces mas baja que la observada en países Europeos.
  • 55. Enfermedad afecta a adultos jóvenes entre 20 y 40 años de edad, pero puede presentarse un segundo pico entre la sexta y séptima década de vida, afecta por igual a ambos sexos. El tabaquismo disminuye el riesgo para desarrollar CUCI mientras que aumenta el riesgo a desarrollar enfermedad de Crohn.
  • 56.
  • 57. • Defecto en la barrera mucosa • Defecto en la inmunoregulación • Infección persistente • Componentes anormales en la luz intestinal ETIOLOGIA
  • 58. La colitis ulcerosa esta estrechamente relacionada con la enfermedad de Crohn. No obstante, la enfermedad intestinal de la colitis ulcerosa esta limitada al colon y el recto. Proceso mucoso en el que se infiltran la mucosa y submucosa del colon con células inflamatorias. La mucosa puede ser atrófica y son comunes abscesos en las criptas. colitis ulcerosa
  • 59. MORFOLOGIA MACROSCOPICA La colitis ulcerosa siempre afectan al recto y se extienden proximalmente de una forma continua para afectar parte o todo el colon. No se ven lesiones salteadas. Aproximadamente entre el 20 y 50 % de pacientes presentan pancolitis y el 50 % restante presentan afectación distal
  • 60. COLITIS IZQUIERDA COLITIS ULCEROSA Afecta el colon descendente sin pasar el ángulo esplénico PROCTITIS ULCEROSA PROCTO-SIGMOIDITIS ULCEROSA La enfermedad de lado izquierdo se extiende no mas allá del colon transverso PANCOLITIS La enfermedad de todo el colon incluyendo el recto Se encuentra afectado solamente el sigmoides y recto
  • 61. Mucosa: • Hiperémica • Edematosa y granular • Puede tener úlceras extensas de base ancha • con una transición brusca entre el colon enfermo y el no afectado. Pueden existir pólipos inflamatorios como resultado de la regeneración exuberante del epitelio. En enfermedad grave la mucosa se vuelve intensamente hemorrágica y resultan visibles pequeñas ulceras puntuales, aumentadas de tamaño y se extienden profundamente hacia la lámina propia.
  • 62. A. Colectomía total con pancolitis que demostró la enfermedad activa con mucosa granular roja en el ciego (izquierda) y mucosa atrófica lisa distalmente (derecha). B. Clara delimitación entre la colitis ulcerosa activa (derecha) y el territorio normal (izquierda). C. Pólipos inflamatorios. D. Puentes de mucosa.
  • 63. Características histológicas  Infiltrados inflamatorios por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos y mastocitos. Abscesos intracrípticos  Distorsión de la arquitectura de la cripta
  • 64. Metaplasia epitelial Lamina propia edematosa, capilares dilatados y congestionados, a menudo con extravasación de eritrocitos.  El proceso inflamatorio es difuso y en general se limita a mucosa y la submucosa superficial.
  • 65. A. Absceso críptico. B. Metaplasia seudopilórica (parte inferior). C. La enfermedad está limitada a la mucosa. Enfermedad de Crohn transmural con granulomas submucosos y serosos (flechas).
  • 66. Manifestaciones Clínicas Síntomas persistentes durante días, semanas o meses antes que remitan y en ocasiones la crisis inicial puede ser suficientemente intensa para constituir una urgencia medica o quirúrgica. La colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que se caracteriza por: • crisis de diarrea sanguinolenta con un material mucoide con hebras • dolor abdominal bajo • cólico generalizado que se alivian temporalmente con la defecación • fiebre.
  • 67. La enfermedad con actividad grave a menudo se asocia con síntomas sistémicos tales como: • Astenia • Adinamia • Malestar general • Anorexia • Fiebre • Pérdida de peso • Dolor abdominal difuso con la presencia de signo de rebote • Disminución de ruidos peristálticos • Datos de desnutrición
  • 68. Manifestaciones extraintestinales • Se presentan aproximadamente en 36% de los pacientes: • Piel: eritema nodoso • Boca: úlceras o aftas • Ojos: epiescleritis y uveítis anterior
  • 69. • Articulaciones: espondilitis anquilosante, artropatía periférica • Hígado: colangitis esclerosante primaria: inflamación crónica del árbol biliar.
  • 70. DIAGNÓSTICO Endoscopia  Como el recto se encuentra afectado de manera invariable, puede ser adecuada una proctoscopia.  La primera manifestación es edema de la mucosa (pérdida del patrón normal vascular)  Enfermedad avanzada: friabilidad y ulceración de la mucosa. Incluso pus y moco
  • 71. Exploración Física • Taquicardia • Deshidratación • Palidez de mucosa y piel • Dolor a la palpación en el marco colónico
  • 72. • El grado de la enfermedad se determina como leve, moderada y grave por medio de los criterios de Truelove- Witts
  • 73. La biopsia de mucosa puede ser diagnostica en fase crónica, con frecuencia en la etapa aguda solo revela inflamación inespecífica. Durante una exacerbación aguda esta contraindicada la valoración completa con colonoscopía o enema de bario por el riesgo de perforación.
  • 74. Por lo general se indica enema de bario para diagnosticar colitis ulcerosa y determinar la extensión de la enfermedad. Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez no identifique la enfermedad temprana.
  • 75. • En la colitis ulcerosa de larga duración el colon esta acortado y carece de las formaciones haustrales (colon en “tubo de plomo”) • El diagnostico de cualquier estrechez debe considerarse maligno en tanto no se demuestre lo contrario.
  • 76.
  • 77.
  • 78. LABORATORIALES Son necesarios para documentar los trastornos hematológicos y evaluación de la actividad de la enfermedad. Anemia por deficiencia en hierro secundario a pérdida crónica de sangre. Trombocitosis, Eosinofilia, monocitosis e hipoalbuminemia. Determinación de anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilo perinuclear (p-ANCA) tienen valor predictivo positivo del 75% y su prevalencia es de 51% en México.
  • 79. Complicaciones • Megacolon tóxico: se presenta en el 2% de los pacientes con pancolitis. Fiebre, taquicardia, distensión abdominal generalizado, rebote positivo, leucocitosis y dilatación del colon >6cm en placa simple. Perforación: tasa elevada de mortalidad. Hemorragia masiva: es una complicación rara y que amerita la realización de colectomía urgente.
  • 80. • Estenosis • Cáncer: riesgo del 13% después de 20 años de evolución y del 34% en pacientes con mas de 30 años de diagnóstico. • Displasia: deberá ser corroborada por dos patólogos. • Displasia de alto grado: colectomía. • Displasia de bajo grado la conducta es controversial: colonoscopia y colectomía.
  • 81. Tratamiento • 5- aminosalicilatos (5-ASA) ▫ Sulfasalazina 3 a 6 g/día y mesalamina 2.4 a 4.8 g/día, tienen tasas de respuesta del 50 al 75% de los enfermos con actividad leve y moderada. ▫ En casos de afectación distal se recomienda utilizar preparados en supositorios de 500 mg y/o enemas de 4 grs 1 a 2 veces al día Sulfasalazina agregar ácido fólico 1mg/día.
  • 82. Esteroides En enfermos con actividad grave con falla al tratamiento con 5- ASA, se recomienda Hidrocortisona 100 mg C/8hrs IV en caso de actividad grave o Prednisona 40 a 60 mg/día para pacientes que no responden a 5-ASA Se documenta remisión en 75 a 90% las primeras dos semanas, posteriormente reducen gradualmente en un periodo de 4 a 8 semanas.
  • 83. Inmunosupresores  Azatioprina: prodroga convertida rápidamente a 6-mercaptopurina (6 MP) eficaz para mantener la remisión en enfermos dependientes de esteroides  Ciclosporina A: para la inducción de remisión en enfermos con CUCI con actividad grave y refractario al tratamiento con esteroide intravenoso después de 7 a 10 días.
  • 84. Terapia biológica • Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico contra el TNF-a.
  • 85. Nutrición Los pacientes con una enfermedad inflamatoria del intestino están casi siempre desnutridos. Considerar la nutrición parenteral temprana en el curso del tratamiento de la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
  • 86. • Tomar en cuenta el estado nutricional del enfermo cuando se planea una intervención quirúrgica y es necesario valorar parámetros nutricionales, como albúmina, pre albúmina y transferrina sérica. • En sujetos sumamente desnutridos, en especial los que también se tratan con corticoesteroides, es más seguro crear un estoma que una anastomosis primaria.
  • 88.  A diferencia de la enfermedad de Crohn, esta afecta exclusivamente al colon, bien en su totalidad o parcialmente.
  • 89. MANEJO QUIRÚRGICO - Fracaso del tratamiento médico. - Complicaciones asociadas al tratamiento médico. - Complicaciones agudas (colitis tóxica, perforación o hemorragia), prevención de carcinoma. - Tratamiento de algunas afecciones extraintestinales y retraso del crecimiento en niños.
  • 90. INDICACIONES  Perforación. Displasia de alto grado o cáncer.  Hemorragia masiva.  Megacolon tóxico o dilatación masiva del colon que no responde al tratamiento médico.  Obstrucción colónica secundaria a estenosis por fenómenos cicatriciales.
  • 91. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO  Proctocolectomia e ileostomía convencional  Colectomia total o subtotal con preservación de recto  Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta  Proctocolectomia con reservorio continente (Kock pouch)  Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal GOLD STANDARD Proctocolectomia e ileostomía convencional
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  • 93. Proctocolectomia e ileostomía convencional  Extirpación del colon en su totalidad incluyendo el recto.  Se extirpa el colon  Se realiza una ileostomía = se aboca el intestino delgado a la pared abdominal a través de un estoma y se confecciona una bolsa interna o reservorio con el intestino delgado, que actuará a modo de recto.  Meses después, se cierra la ileostomía y se reestablece el tránsito intestinal mediante la emisión de las heces a través del ano. La intervención solo requerirá un tiempo en los enfermos que deseen una ileostomía definitiva.
  • 94.
  • 95.  Segura, curativa, permite adecuado nivel de vida de los pacientes  Evita riesgo de fallo en pouch:  -Fallo de la musculatura del esfínter  -Enfermedad anoperineal previa previa  -Comorbilidades
  • 96. COMPLICACIONES  Fallo o la ausencia de funcionamiento del mismo (que aparece hasta en el 10% de los pacientes).  Aparición de infecciones en la pelvis (en el 5%).  Problemas sexuales masculinos como la impotencia (hasta en el 15% de los casos).  Inflamación del reservorio o reservoritis que aparece hasta en la mitad de los casos con el paso de los años. En algún caso puede aparecer incontinencia por una mala distensibilidad o elasticidad del reservorio.
  • 97. Colectomia total o subtotal con preservación de recto  Esta operación es realizada en una sola etapa.  El colon en su totalidad se remueve y el segmento distal del ileon es anastomosado al recto superior.
  • 98.  No hay disección pélvica, sin ileostomía.  Existe el riesgo de progresión o recurrencia de la enfermedad y el posterior desarrollo de cáncer.  En pacientes de mayor edad rutinariamente existe un promedio de 3 a 4 movimientos por día y pueden requerir medicación como la loperamida para reducir la urgencia en las evacuaciones.
  • 99. PROTOCOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CONTINENTE (POUCH KOCK).  Para reducir problemas con la ileostomía convencional = ileostomía continente.  Consiste en una bolsa o “pouch” intraabdominal que está compuesta por dos a tres asas del intestino delgado y una intususcepción valvular, la cual provee un almacenamiento interno del contenido intestinal en el paciente.  Este pouch o bolsa está unido a la pared abdominal a través de la bolsa de ostomía.
  • 100. Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal  Modificación de la anastomosis del pouch íleoanal.  Está indicado en pacientes en buenas condiciones generales, aunque algunos cirujanos evitan el uso de ileostomía transitoria con este procedimiento.  Esto elimina los riesgos potenciales y dificultades asociado con el uso de ileostomía y la segunda intervención para el cierre de la ileostomía. • Complicaciones: -Sepsis por el pounch -Displasia -
  • 101. BIBLIOGRAFIA • Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011 • Gastroenterología, Villalobos Pérez José de Jesús 5ª ed., Méndez editores, México, 2006. • Patología estructural y funcional. R.S. Cotran, V. Kumar, T Collins. Robbins. Mc Graw Hill-Interamericana, Madrid, 8va edición.