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Enfermería en el cuidado del
adulto II
“Paciente Crítico”
Alumnas:
ELEN. Alejandra González Fontes
ELEN. Edna María Miranda Molina
ELEN. Mónica Mora
ELEN. Valery Amor Palacios Arteaga
Unidad de cuidados intensivos
(UCI)
Localización
• La localización de la UCI
dentro del hospital, debe ser
un área protegida del flujo de
circulación habitual de los
pacientes, visitas y personal
de los demás servicios.
• La UCI debe estar en
constante interacción con los
demás servicios clínicos y
Unidades de apoyo, por lo
que es muy importante que la
UCI tenga acceso durante las
24 horas del día a:
• - Pabellones quirúrgicos
- Unidades de emergencia
- UTI
- Esterilización
- Hemodiálisis
- Radiología
- Scanner
- Laboratorio
- Banco de sangre
- Farmacia
Flujos internos y externos
• Los flujos internos son aquellos originados en la función
propia del quehacer hospitalario y de la Unidad.
• Los flujos externos son aquellos originados básicamente
por personas foráneas a las actividades del hospital
(visitas y familiares).
• La UCI debe ubicarse en un lugar de fácil acceso desde y
hacia la Unidad de emergencia y pabellones quirúrgicos,
la que se puede lograr localizando las unidades en el
mismo nivel o mediante sistemas de conexión vertical
rápidos y directos.
CRITERIOSDE ORGANIZACIÓN DE LA
PLANTA FÍSICA DE LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS
• Están dados por aspectos funcionales
médico arquitectónicos y aspectos de
prevención de Infecciones intra
hospitalarias
ASPECTOS FUNCIONALES
• Estas unidades se organizan en cinco áreas
principales:
Área clínica
Área de apoyo clínico
Área residencia médica y estar personales
Área administrativa
Área de espera del público
Áreas de recintos de una UCI
• Área clínica:
- Cubículos pacientes
- Estación enfermería
• Área apoyo clínico:
- Sector trabajo limpio
- Sector trabajo sucio
- Bodega de insumos
- Bodega de ropa
limpia
- Bodega de equipos
- Sala lavachatas
- Ropa sucia
- Aseo
- Baño personal
• Área administrativa:
- oficina secretaria
- oficina médico jefe
- oficina enfermera
supervisora
- sala de familiares
- sala de reuniones
- guardarropa visitas
- bodega insumos
oficina
• Área residencia médica
y estar personal:
- Dormitorio residencia
- Sala de estar personal
• Área espera público:
- sala de espera
- baño publico
• El área clínica incluye los
recintos que se
relacionan en forma más
directa con el paciente y
que constituyen el núcleo
de la organización de una
UCI. Esta área considera
los cubículos de atención
de pacientes, la estación
de enfermería y central
de monitoreo.
• Cubículo atención paciente UCI
Es la unidad básica de atención
individual al paciente, donde se
debe respetar su privacidad y al
mismo tiempo el personal que
se encuentra en turno logrará
tener una visión directa desde
la central de monitoreo para su
óptimo control y vigilancia. En
estos cubículos se concentra
casi la totalidad de
instalaciones eléctricas
especiales, gases clínicos,
ventilación y sistemas de apoyo
y equipamiento médico de
soporte
SECTORES DE TRABAJO LIMPIO Y
SUCIO
Sector de trabajo limpio.
Recinto de trabajo de apoyo que se destina
para las labores de preparación de
medicamentos y soluciones para los
pacientes, que se encuentra ubicada
próxima a la estación de enfermería. El
tamaño de 9 m2 es el adecuado y
requerido para desarrollar las actividades
de preparación de carros y un espacio para
el trabajo simultáneo de dos a tres
operadores.
Sector de trabajo sucio.
Este recinto está destinado al depósito
transitorio del material clínico usado
en los procedimientos efectuados a
los pacientes de la unidad, previo al
envío a la central de esterilización.
En este lugar se efectúa la limpieza de
algunos elementos o piezas de
equipos. Independientemente del
número de camas de la unidad este
recinto tendrá 7 m2.
EQUIPAMIENTOCLINICOUNIDADESDECUIDADOS
INTENSIVOSYDECUIDADOSINTERMEDIOS
• Equipamiento de un cubículo de
paciente de unidad de cuidados
intensivos.
1 cama clínica de intensivo con
colchón antiescaras
1 monitor cardíaco con
posibilidad de conexión a central
con:
- 1 canal de ECG
- 2 canales de presión invasiva
- 1 canal de presión no invasiva
- 1 oxímetro de pulso
- Control de temperatura
- Alarmas correspondientes
1 ventilador de volumen
2 tomas de Oxígeno de red
central
2 tomas de aspiración central
1 toma de aire comprimido
medicinal
5 bombas de infusión
1 bomba de nutrición enteral
1 bolsa de insuflación con
válvula PEEP
1 nebulizador
1 lámpara de procedimientos
1 esfigmomanómetro mural o
monitor signos vitales
1 fonendoscopio
Equipamiento en la unidad de
cuidados intensivos
• 1 carro de paro con:
desfibrilador, monitor
cardíaco, bolsa de insuflación
PEEP
1 monitor cardíaco portátil
1 desfibrilador portátil con
marcapaso externo
1 ventilador de traslado
1 carro de procedimientos
1 broncoscopio
2 camillas de traslado
2 botellas de oxígeno
1 Equipo de rayos portátil
• 1 monitor central para 6
camas o más
2 negatoscopios cuádruples
2 laringoscopios por cada 3
camas
1 cama radio lúcida
1 ventilador mecánico no
invasivo
1 maquina de hemodiálisis
convencional, cuyo manejo
dependerá del personal de
enfermería de la Unidad de
hemodiálisis.
1 sistema de medición de
presión intra craneana por
fibra
Organización de la Unidad de
Cuidados intensivos.
• La UCI debe destacarse por proporcionar una
atención de calidad a los pacientes críticamente
enfermos.
• Requiere para un buen funcionamiento de un
equipo calificado por médicos, enfermeras y
técnicos paramédicos en cantidad suficiente, los
que tienen como función proporcionar un
cuidado multidisciplinario e integral.
ENFERMERAS
• La enfermera debe poseer un conocimiento y
experiencia marcada para el manejo de los pacientes
críticos, además deben permanecer en constante
capacitación para utilizar equipos diagnósticos y
terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado
intensivo deberá estar sujeta a algún tipo de
acreditación.
• El equipo de enfermería de UCI está compuesto por una
Enfermera Coordinadora y las enfermeras clínicas o
tratantes.
ENFERMERA COORDINADORA
UCI
• Se encargara de organizar, programar,
dirigir y avaluar las actividades de
enfermería de la UCI, asegurando una
atención oportuna y eficaz. Debe tener
capacitación formal en el área de
administración y formación en el área de
intensivo o de atención en paciente crítico.
Responsabilidad del cargo:
• Se encarga y es responsable de la programación,
coordinación, supervisión y evaluación del
equipo de enfermería y de la atención integral
de los pacientes de UCI. La enfermera tendrá
funciones de carácter asistencial, administrativo,
docente y de investigación, sin perjuicio de
aquello que le encomiende el jefe de la UCI o
que le asignen otras autoridades.
Definición de funciones:
• - Coordinar las acciones de enfermería con otros
servicios clínicos, unidades de apoyo, secciones y
servicios generales del establecimiento
- Determinar junto al médico las necesidades,
funciones y actividades del recursos humano, así
como necesidades de materiales, equipos e
insumos que faciliten las actividades de
enfermería para lograr una atención eficaz de los
pacientes.
- Evaluar constantemente los registros de la
atención, para supervisar el cumplimiento de las
normas establecidas, sobre todo de la calidad de
atención que se está entregando.
• - Organizar, dirigir, programar, controlar y
evaluar la atención de enfermería en la UCI
conforme con los programas y normas
establecidas en conjunto con el jefe de la
Unidad.
- Coordinar, planificar y avaluar programas de
capacitación en servicio del personal de su
Unidad.
- Participar en trabajos de perfeccionamiento e
investigación de enfermería que se programen
en la UCI
ENFERMERAS CLÍNICAS
• La dotación de enfermeras clínicas deber ser de 1
enfermera por cada 3 camas por turno en la UCI, está
aumentará de acuerdo a las cargas de trabajo.
Las enfermeras deben contar con capacitación previa en
el área o experiencia en el manejo del paciente crítico o
ser especialista en cuidado intensivo, si no cuenta con
esto se debe capacitar en una Unidad acreditada.
• Las enfermeras clínicas son las encargadas y
responsables de la atención directa al paciente, por lo
que deben formular, ejecutar y supervisar el Plan de
atención de enfermería de los pacientes a su cargo.
Paciente crítico
Generalidades
• El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas de
salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida y
requiere cuidados integrales, observación y tratamiento.
Definición
• Se denomina paciente crítico
aquel enfermo cuya condición
patológica afecta a uno o más
sistemas, que pone en serio
riesgo actual o potencial su vida
y que presenta condiciones de
reversibilidad, que hacen
necesaria la aplicación de
técnicas de monitorización,
vigilancia, manejo y soporte
vital avanzado.
Requisitos
• Pacientes que se encuentran en situación de compromiso
vital y los cuidados que necesitan son muy especializados,
requiere enfermeros con conocimientos científicos
,habilidades y destrezas para brindar cuidados con criterios
de prioridad y coordinación, además de controlar el
entorno el aparataje y equipamiento de la unidad.
CUIDADOS GENERALES DEL
PACIENTE CRITICO
• Actividades comunes a realizar en todos los turnos
• Se participará en el parte oral, conociendo la evolución de
los pacientes asignados durante las ultimas 24 horas,
resaltando el ultimo turno.
• Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo
planificado.
• Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales,
alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador
Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de
enfermería.
• Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos
y terapéuticos.
• • Se actuará en cualquier situación de urgencia en la
unidad.
• Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y
evolutivo.
• Atender a demandas tanto del paciente como de la
familia.
• Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
• Movilización (cambios posturales).
• Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o
realizar nosotros higiene oral.
Actividades a realizar en el
turno matutino
• • Se planificarán los cuidados correspondientes a cada
paciente para las próximas 24 horas (control de glucemia,
control de constantes neurológicas, cambios posturales o
los cuidados que procedan…)
• Se pasará visita junto con el médico responsable de
cada paciente. Se realiza una valoración y puesta en
común de la situación actual de cada paciente por parte
del médico y la Enfermera responsable, viendo como ha
evolucionado su estado en las últimas 24 horas.
Realizar higiene
– Higiene Corporal Completa — c/ día.
– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:
Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez
que precise.
– Corte e higiene de uñas — Si precisa.
– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si
tiene).
– Peinado.
– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.
– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.
– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.
- Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o
respiratoria lo permiten:
- – Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.
– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
Cuidados Vía Venosa:
• – Curación de zona de inserción de catéter periférico c/
48-72 horas según protocolo.
– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72
horas según protocolo.
– También se ha de levantar el esparadrapo , siempre
que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre
que se tenga sospecha de infección.
– Vigilar signos o síntomas de infección del punto de
punción.
– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
• – Cambio de equipo de llaves de tres pasos y
cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48
horas, y cada vez que precise.
– Equipo de nutrición parenteral se cambiará a
diario, al cambiar la nutrición.
– Lavado de llaves después de cada extracción
analítica.
– Cambio del contenido de diluciones continuas
de medicación, c/ 24 horas.
Cuidados Drenaje
Eliminación:
• – Sonda vesical:
Lavado con agua y jabón c/
24 horas de la zona perineal y
genital.
Lavado con suero fisiológico
del exterior de la S.V. c/ 24
horas.
Fijación en cara interna del
muslo.
Cambio recomendado c/ 30
días.
• – Sonda Nasogástrica:
Cuidados de SNG, fijación y
movilización para evitar
úlceras iatrogénicas en
mucosa c/ 24 horas;
Comprobar la permeabilidad.
Cambio recomendado c/ 30
días.
Cuidados respiratorios:
• – Aspiración de secreciones, si precisa.
– Realizar la gasometría venosa central o arterial
si esta prescrita, anotando en la hoja de
resultados analíticos el patrón respiratorio del
paciente.
– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si
se prevé realizar el cambio de vía venosa central.
BALANCE HÍDRICO
Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas
Entradas:
Alimentación oral o enteral.
Medicación IV u oral Sueroterapia.
Transfusiones.
Salidas:
Drenajes.
Deposiciones
Vómitos.
Diuresis.
Balance de hemodiafiltración.
• Perdidas insensibles
Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas
las salidas y entradas.
• Formula para el calculo de perdidas insensibles:
Ejemplo
• Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:
70x0.5x24 = 840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
• Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:
(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de
perdidas insensibles en 24 horas.
PROTOCOLODE PREVENCIÓNY
TRATAMIENTODE ÚLCERASPOR
PRESIÓN
• Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidos
adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas
por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano
duro.
Estadios
• Estadio I: Enrojecimiento
de la piel que no cede al
desaparecer la presión.
Piel intacta (En pacientes
de piel oscura observar
edema, induración,
decoloración y calor
local).
• Estadio II: La zona
presenta una erosión
superficial limitada a la
epidermis o a la dermis.
Se presenta en forma de
flictena, ampolla o cráter
superficial.
• Estadio III: La úlcera es más
profunda y afecta a la
totalidad de la dermis y al
tejido subcutáneo, pudiendo
afectar también a la fascia
muscular. A menudo estas
úlceras son mayores de lo
que aparentan en su
superficie y puede aparecer
tejido necrótico.
• Estadio IV: La lesión se
extiende hasta el músculo,
hueso o estructuras de
sostén (tendón, cápsula
articular). En este estadio,
como en el III, pueden
presentarse lesiones con
cavernas, tumefacciones o
trayectos sinuosos.
FACTORES DE
RIESGO DE LAS
ÚLCERAS POR
PRESIÓN
FACTORES
DESENCADENANTES
• Presión
• Fricción
• Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
FACTORES PREDISPONENTES
• Inmovilidad
• Presencia de humedad
cutánea
• Déficit de higiene
• Desnutrición
• Anemia
• Edema
• Fiebre
• Alteraciones
hemodinámicas
• Envejecimiento
• Fármacos (drogas
vasoactivas,
sedantes,…)
• Ventilación mecánica
VALORACIÓNDEL RIESGODE APARICIÓN
DEÚLCERASPORPRESIÓN(ESCALADE
GOSNELLMODIFICADA)
ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos.
BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos.
SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.
• La valoración de riesgo con la escala de puntuación
se realizará a todo paciente al ingreso en la
valoración inicial del paciente y siempre que exista
un cambio o se produzca alguna situación
que puede inducir a alteraciones en el nivel de
riesgo del paciente
Se tienen en cuenta las cifras de albúmina y pre-
albúmina como indicadores del estado nutricional, si
la cifra de albúmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de
pre-albúmina es menor de 15 mg/dl nos indica un
estado de desnutrición grave.
PACIENTESCON RIESGOBAJO:12 A 17
PUNTOSEN LA ESCALAGOSNELL
MODIFICADA
Examinar la piel
revisando los
puntos de
presión cada
turno.
Realizar cambios
posturales cada 3 horas
si la movilidad /
actividad es < 2,
siguiendo una rotación
programada e
individualizada.
Realice los decúbitos
laterales 30º sobre el eje
longitudinal para
aumentar la superficie de
contacto, liberando el
sacro y trocánter
apoyando más el glúteo.
Mantener en el
alineamiento
corporal la
distribución del
peso.
Mantener la piel limpia y
seca:
–Tratamiento de la
incontinencia si procede.
– Aseo diario y cuando
precise.
– Secado meticuloso.
– Hidratación de la piel.
No realizar masajes
en la piel que
recubre
prominencias.
Aplicar
restaurador de la
capa
hidrolipídica o en
su defecto
apósitos
hidrocolóides de
prevención.
Evaluar la necesidad de
elementos auxiliares para
proteger puntos de
presión, almohadas,
protectores para talones,
codos y colchones
antiescaras.Identificar los
diferentes déficits
nutricionales.
PACIENTESCON ALTO RIESGO:MENOSDE
11 PUNTOSEN LA ESCALADE GOSNELL
MODIFICADA
Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso
anterior y además:
Revisar los puntos de
presión cada cambio
postural
Vigilar los puntos de presión
Iatrogénicos (SNG, catéteres de
drenaje, tubos endotraqueales,
sonda vesical, mascarilla facial y
gafas de oxígeno).
Realizar cambios posturales
mínimo cada 3 horas según
se ha explicado.
Añadir a los elementos
auxiliares apósitos
hidrocolóides de
prevención.
ÚLCERAS ESTADIO I
Eliminar o disminuir por completo la presión.
Limpiar la zona con suero fisiológico.
Secar la piel
Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósito
adhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención.
Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el
apósito no se arruga).
Úlceras Estadio II
Potenciar las medidas de prevención.
Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar.
Colocar apósito hidrocolóide.
Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si está
abombado o despegado.
MANTENIMIENTO DE LA VIA
VENOSA CENTRAL
Vigilancia de signos y
síntomas de infección
(enrojecimiento, induración,
calor y dolor) en cada
curación.
Curación: suero fisiológico +
Povidona yodada, mediante
técnica estéril.
Frecuencia de la curación : cada
72 horas y siempre que el apósito
esté manchado, despegado o
mojado.
Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo unas
pautas:
– No colocar llaves de tres pasos en las vías donde solo puede pasar una
medicación
– Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina
y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante.
– Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de
tres pasos libre para extracciones analíticas, administración de medicación
intermitente y urgente y toma de PVC.
Desinfectar la piel con
Povidona yodada,
esperando dos
minutos. Cortar con un
bisturí el punto
de sutura.
Retirar el catéter evitando
que toque zonas
contaminadas o no
estériles.
Cortar con otro bisturí
la punta del catéter.
Examinar el punto de
inserción en busca de
signos de infección.
Aplicar presión
sobre punto de
punción hasta que
cese el sangrado.
Colocar apósito estéril
sobre el punto de
inserción
Asegurarse de que
el catéter ha sido
extraído en su
totalidad.
Si persiste el
sangrado, valorar el
uso de un apósito
hemostático.
RETIRADA DE LA
VIA VENOSA
CENTRAL
Diagnósticos de
Enfermería
• Trastorno del patón del sueño (00198), r/c factores
ambientales, ansiedad, temor y malestar físico m/p
el paciente informa de sueño no reparador.
• Deterioro de la movilidad física (00085) r/c
deterioro del musculo esquelético, deterioro
neuromuscular, deterioro cognitivo, malestar y dolor
m/p cambios en la marcha, limitación de la
capacidad para las habilidades motoras gruesas y
finas, inestabilidad postural.
• Intolerancia a la actividad (00092) desequilibrio
entre aportes y demandas de oxigeno y debilidad
generalizada, m/p frecuencia cardiaca anormal en
respuesta a la actividad, disnea al esfuerzo,
informes verbales de debilidad y malestar debido
al esfuerzo.
• Déficit de autocuidado: Alimentación (00102)
r/c deterioro cognitivo, malestar, dolor,
disminución de la motivación, m/p incapacidad
para llevar los alimentos a la boca, incapacidad
para ingerir los alimentos suficientes.
• Déficit del autocuidado: Baño r/c deterioro
cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro
perceptual, debilidad, deterioro musculo
esquelético m/p incapacidad para levantar su
cuerpo, incapacidad para entrar y salir del baño.
• Trastornos de la percepción sensorial (00122)
estrés psicológico m/p cambio en las respuestas
usuales a los estímulos, alucinaciones, cambio del
patrón conducta y distorsiones sensoriales.
• Confusión Aguda (00128) r/c demencia, delirio
m/p fluctuación en el conocimiento, alucinaciones.
• Riesgo de confusión aguda (00173) r/c demencia,
deterioro de la cognición, anomalías metabólicas,
abuso de sustancias.
• Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c
alteración del sistema nervioso central m/p no
habla, dificultad para expresar los sentimientos.
• Ansiedad (00146) r/c Cambios en el entorno,
cambios en la salud, amenaza de muerte m/p
expresión de preocupaciones debidas a cambios
en acontecimientos vitales, nerviosismo e
irritabilidad.
• Riesgo de infección (00004) r/p Defensas
primarias inadecuadas, inmunosupresión y
procedimientos invasivos.
• Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c
quimioterapia, inmunosupresión, factores
mecánicos, efectos secundarios a la medicación
m/p dificultad para hablar, dificultad para deglutir,
malestar oral.
• Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c
humedad, factores mecánicos, presión,
inmovilización física m/p alteración de la superficie
de la piel, destrucción de las capas de la piel.
• Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c
alteración de la circulación , deterioro dela
movilidad física, factores nutricionales y factores
mecánicos m/p lesión tisular destrucción tisular.
• Riesgo de caídas (00155) r/c prótesis en
extremidades inferiores, uso de dispositivo de
ayuda.
• Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/c
mucosidad excesiva, exudado alveolar m/p
excesiva cantidad de esputo, tos inefectiva.
• Hipotermia (00006) r/c enfermedad,
medicamentos, traumatismo m/p temperatura
corporal debajo de rango normal.
• Hipertermia (00007) r/c enfermedad m/p
elevación de la temperatura por encima del limite
normal, calor al tacto.
• Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p
conducta expresiva de dolor, postura para evitar el
dolor e informe verbal de dolor.
Intervenciones (NIC)
para el paciente en
estado crítico:
Cuidados al paciente encamado
(0740):
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Subir las barandillas.
- Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas,
de acuerdo con un programa específico.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ayudar con las medidas de higiene (baño, cambio de
ropa).
- Observar si se produce estreñimiento.
- Controlar la función urinaria.
- Monitorizar el estado pulmonar.
Cuidados de las ulceras por
presión (3520):
• Describir las características de la ulcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y
profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelizacion.
• Limpiar el área alrededor de la ulcera con jabón suave y
agua.
• Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, con
movimientos circulares desde el centro a la periferia.
• Anotar las características del drenaje.
• Aplicar ungüentos.
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera.
• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar presión
prolongada.
Baño (1610):
• Lavar el cabello.
• Realizar el baño con el agua a una temperatura
agradable,
• Ayudar con el cuidado perianal.
• Administrar baños de pies.
• Afeitar al paciente.
• Aplicar ungüentos y crema hidratante en las
zonas de piel seca.
• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
Cuidado de los catéteres venosos
(2440):
• Mantener las precauciones Universales
• Verificar las ordenes a prefundir, si procede
• Cambiar los sistemas y vendajes, de acuerdo con
el protocolo del centro
• Observar si hay signos y síntomas asociados
infección local o sistémica.
Cuidados del catéter urinario
(1876):
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
• Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos
regulares.
• Anotar las características del líquido drenado.
• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos
especificados.
• Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de
drenaje urinario cerrado.
• Observar si hay distensión de la vejiga.
Cuidados de la sonda
gastrointestinal (1874):
• Auscultar periódicamente los sonidos
intestinales.
• Vigilar periódicamente el estado de líquidos y
electrolitos.
• Observar periódicamente la cantidad, color y
consistencia del contenido nasogástrico.
• Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a
cuatro veces al día o cuando sea necesario.
Aspiración de las vías aéreas
(3160):
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración.
• Disponer precauciones universales: guantes, gafas y
mascarilla
• Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración
nasotraqueal.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la
utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
• Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar
oxígeno.
• Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de
SaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la
succión.
• Aspirar orofaringe después de terminar la succión
traqueal.
• Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después
de terminar la aspiración traqueal.
• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Manejo de líquidos (4120):
• Realizar un registro preciso de ingesta y
eliminación.
• Vigilar el estado de hidratación (membranas
mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostatica).
• Controlar resultados de laboratorio relevantes en
la retención de líquidos (aumento de la gravedad
específica, disminución de hematocrito y
aumento de los niveles de osmolaridad en
orina).
• Monitorizar estado hemodinámico incluyendo
niveles de PVC, PAM.
• Monitorizar signos vitales.
• Evaluar la ubicación y extensión del edema.
• Administrar los diuréticos prescritos.
• Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de
electrolitos prescrita.
• Consultar con el médico, si los signos y síntomas
de exceso de volumen de líquidos persisten o
empeoran.
Manejo ambiental: confort:
(6482):
• Determinar las fuentes de incomodidad, como
vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes
constrictivos, ropa de cama arrugada y factores
ambientales irritantes.
• Proporcionar una cama limpia y cómoda.
• Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona (aplicar cremas dérmicas,
o limpieza corporal, del pelo y cavidad bucal).
• Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad (apoyo con almohadas).
• Vigilar la piel, especialmente las prominencias
corporales, por si hubiera signos de presión o
irritación.
Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal (1802):
• Disponer las prendas del paciente en una zona
accesible (al pie de la cama).
• Estar disponible para ayudar en el vestir.
• Facilitar el peinado del cabello del paciente
• Colocar la ropa quitada en la colada.
Alimentación enteral por
sonda (1056):
• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o
nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
• Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la
colocación correcta.
• Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antes
de administrar alimentos o medicaciones a través del
tubo.
• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4
a 8 horas.
• Vigilar el estado de los líquidos y electrolitos.
• Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 grados durante
la alimentación.
• Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos
antes de colocar al paciente en posición horizontal.
• Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación
continuada y después de cada alimentación intermitente.
• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del
dispositivo diariamente con jabon suave y secar
completamente.
Cuidados del drenaje torácico:
• Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
• Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos
están firmemente fijadas con cinta.
• Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel
del pecho.
• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para
permitir libertad de movimiento.
• Fijar el tubo firmemente.
• Observar la posición del tubo mediante informes
radiográficos.
• Observar periódicamente la corriente / salida del tubo
torácico y las fugas de aire.
• Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de
drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética.
• Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico
• desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo.
• Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo
torácico.
• Observar si hay signos de acumulación de liquido intrapleural.
• Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje
del pulmón.
• Observar si hay signos de infección.
• Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.
• Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si
es necesario.
• Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje.
• Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantiene
en una posición vertical.
• Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.
¡¡Gracias por su
atención!!

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  • 1. Enfermería en el cuidado del adulto II “Paciente Crítico” Alumnas: ELEN. Alejandra González Fontes ELEN. Edna María Miranda Molina ELEN. Mónica Mora ELEN. Valery Amor Palacios Arteaga
  • 2. Unidad de cuidados intensivos (UCI)
  • 3. Localización • La localización de la UCI dentro del hospital, debe ser un área protegida del flujo de circulación habitual de los pacientes, visitas y personal de los demás servicios. • La UCI debe estar en constante interacción con los demás servicios clínicos y Unidades de apoyo, por lo que es muy importante que la UCI tenga acceso durante las 24 horas del día a: • - Pabellones quirúrgicos - Unidades de emergencia - UTI - Esterilización - Hemodiálisis - Radiología - Scanner - Laboratorio - Banco de sangre - Farmacia
  • 4. Flujos internos y externos • Los flujos internos son aquellos originados en la función propia del quehacer hospitalario y de la Unidad. • Los flujos externos son aquellos originados básicamente por personas foráneas a las actividades del hospital (visitas y familiares). • La UCI debe ubicarse en un lugar de fácil acceso desde y hacia la Unidad de emergencia y pabellones quirúrgicos, la que se puede lograr localizando las unidades en el mismo nivel o mediante sistemas de conexión vertical rápidos y directos.
  • 5. CRITERIOSDE ORGANIZACIÓN DE LA PLANTA FÍSICA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS • Están dados por aspectos funcionales médico arquitectónicos y aspectos de prevención de Infecciones intra hospitalarias
  • 6. ASPECTOS FUNCIONALES • Estas unidades se organizan en cinco áreas principales: Área clínica Área de apoyo clínico Área residencia médica y estar personales Área administrativa Área de espera del público
  • 7. Áreas de recintos de una UCI • Área clínica: - Cubículos pacientes - Estación enfermería • Área apoyo clínico: - Sector trabajo limpio - Sector trabajo sucio - Bodega de insumos - Bodega de ropa limpia - Bodega de equipos - Sala lavachatas - Ropa sucia - Aseo - Baño personal • Área administrativa: - oficina secretaria - oficina médico jefe - oficina enfermera supervisora - sala de familiares - sala de reuniones - guardarropa visitas - bodega insumos oficina • Área residencia médica y estar personal: - Dormitorio residencia - Sala de estar personal
  • 8. • Área espera público: - sala de espera - baño publico • El área clínica incluye los recintos que se relacionan en forma más directa con el paciente y que constituyen el núcleo de la organización de una UCI. Esta área considera los cubículos de atención de pacientes, la estación de enfermería y central de monitoreo. • Cubículo atención paciente UCI Es la unidad básica de atención individual al paciente, donde se debe respetar su privacidad y al mismo tiempo el personal que se encuentra en turno logrará tener una visión directa desde la central de monitoreo para su óptimo control y vigilancia. En estos cubículos se concentra casi la totalidad de instalaciones eléctricas especiales, gases clínicos, ventilación y sistemas de apoyo y equipamiento médico de soporte
  • 9. SECTORES DE TRABAJO LIMPIO Y SUCIO Sector de trabajo limpio. Recinto de trabajo de apoyo que se destina para las labores de preparación de medicamentos y soluciones para los pacientes, que se encuentra ubicada próxima a la estación de enfermería. El tamaño de 9 m2 es el adecuado y requerido para desarrollar las actividades de preparación de carros y un espacio para el trabajo simultáneo de dos a tres operadores. Sector de trabajo sucio. Este recinto está destinado al depósito transitorio del material clínico usado en los procedimientos efectuados a los pacientes de la unidad, previo al envío a la central de esterilización. En este lugar se efectúa la limpieza de algunos elementos o piezas de equipos. Independientemente del número de camas de la unidad este recinto tendrá 7 m2.
  • 10. EQUIPAMIENTOCLINICOUNIDADESDECUIDADOS INTENSIVOSYDECUIDADOSINTERMEDIOS • Equipamiento de un cubículo de paciente de unidad de cuidados intensivos. 1 cama clínica de intensivo con colchón antiescaras 1 monitor cardíaco con posibilidad de conexión a central con: - 1 canal de ECG - 2 canales de presión invasiva - 1 canal de presión no invasiva - 1 oxímetro de pulso - Control de temperatura - Alarmas correspondientes 1 ventilador de volumen 2 tomas de Oxígeno de red central 2 tomas de aspiración central 1 toma de aire comprimido medicinal 5 bombas de infusión 1 bomba de nutrición enteral 1 bolsa de insuflación con válvula PEEP 1 nebulizador 1 lámpara de procedimientos 1 esfigmomanómetro mural o monitor signos vitales 1 fonendoscopio
  • 11. Equipamiento en la unidad de cuidados intensivos • 1 carro de paro con: desfibrilador, monitor cardíaco, bolsa de insuflación PEEP 1 monitor cardíaco portátil 1 desfibrilador portátil con marcapaso externo 1 ventilador de traslado 1 carro de procedimientos 1 broncoscopio 2 camillas de traslado 2 botellas de oxígeno 1 Equipo de rayos portátil • 1 monitor central para 6 camas o más 2 negatoscopios cuádruples 2 laringoscopios por cada 3 camas 1 cama radio lúcida 1 ventilador mecánico no invasivo 1 maquina de hemodiálisis convencional, cuyo manejo dependerá del personal de enfermería de la Unidad de hemodiálisis. 1 sistema de medición de presión intra craneana por fibra
  • 12. Organización de la Unidad de Cuidados intensivos. • La UCI debe destacarse por proporcionar una atención de calidad a los pacientes críticamente enfermos. • Requiere para un buen funcionamiento de un equipo calificado por médicos, enfermeras y técnicos paramédicos en cantidad suficiente, los que tienen como función proporcionar un cuidado multidisciplinario e integral.
  • 13. ENFERMERAS • La enfermera debe poseer un conocimiento y experiencia marcada para el manejo de los pacientes críticos, además deben permanecer en constante capacitación para utilizar equipos diagnósticos y terapéuticos. La formación de la enfermera en cuidado intensivo deberá estar sujeta a algún tipo de acreditación. • El equipo de enfermería de UCI está compuesto por una Enfermera Coordinadora y las enfermeras clínicas o tratantes.
  • 14. ENFERMERA COORDINADORA UCI • Se encargara de organizar, programar, dirigir y avaluar las actividades de enfermería de la UCI, asegurando una atención oportuna y eficaz. Debe tener capacitación formal en el área de administración y formación en el área de intensivo o de atención en paciente crítico.
  • 15. Responsabilidad del cargo: • Se encarga y es responsable de la programación, coordinación, supervisión y evaluación del equipo de enfermería y de la atención integral de los pacientes de UCI. La enfermera tendrá funciones de carácter asistencial, administrativo, docente y de investigación, sin perjuicio de aquello que le encomiende el jefe de la UCI o que le asignen otras autoridades.
  • 16. Definición de funciones: • - Coordinar las acciones de enfermería con otros servicios clínicos, unidades de apoyo, secciones y servicios generales del establecimiento - Determinar junto al médico las necesidades, funciones y actividades del recursos humano, así como necesidades de materiales, equipos e insumos que faciliten las actividades de enfermería para lograr una atención eficaz de los pacientes. - Evaluar constantemente los registros de la atención, para supervisar el cumplimiento de las normas establecidas, sobre todo de la calidad de atención que se está entregando.
  • 17. • - Organizar, dirigir, programar, controlar y evaluar la atención de enfermería en la UCI conforme con los programas y normas establecidas en conjunto con el jefe de la Unidad. - Coordinar, planificar y avaluar programas de capacitación en servicio del personal de su Unidad. - Participar en trabajos de perfeccionamiento e investigación de enfermería que se programen en la UCI
  • 18. ENFERMERAS CLÍNICAS • La dotación de enfermeras clínicas deber ser de 1 enfermera por cada 3 camas por turno en la UCI, está aumentará de acuerdo a las cargas de trabajo. Las enfermeras deben contar con capacitación previa en el área o experiencia en el manejo del paciente crítico o ser especialista en cuidado intensivo, si no cuenta con esto se debe capacitar en una Unidad acreditada. • Las enfermeras clínicas son las encargadas y responsables de la atención directa al paciente, por lo que deben formular, ejecutar y supervisar el Plan de atención de enfermería de los pacientes a su cargo.
  • 20. Generalidades • El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas de salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida y requiere cuidados integrales, observación y tratamiento.
  • 21. Definición • Se denomina paciente crítico aquel enfermo cuya condición patológica afecta a uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.
  • 22. Requisitos • Pacientes que se encuentran en situación de compromiso vital y los cuidados que necesitan son muy especializados, requiere enfermeros con conocimientos científicos ,habilidades y destrezas para brindar cuidados con criterios de prioridad y coordinación, además de controlar el entorno el aparataje y equipamiento de la unidad.
  • 23. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO • Actividades comunes a realizar en todos los turnos • Se participará en el parte oral, conociendo la evolución de los pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando el ultimo turno. • Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado. • Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermería. • Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
  • 24. • • Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad. • Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. • Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. • Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. • Movilización (cambios posturales). • Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral.
  • 25. Actividades a realizar en el turno matutino • • Se planificarán los cuidados correspondientes a cada paciente para las próximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurológicas, cambios posturales o los cuidados que procedan…) • Se pasará visita junto con el médico responsable de cada paciente. Se realiza una valoración y puesta en común de la situación actual de cada paciente por parte del médico y la Enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su estado en las últimas 24 horas.
  • 26. Realizar higiene – Higiene Corporal Completa — c/ día. – Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise. Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise. – Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise. – Corte e higiene de uñas — Si precisa. – Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene). – Peinado. – Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados. – Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise. – Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.
  • 27. - Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten: - – Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas. – Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
  • 28. Cuidados Vía Venosa: • – Curación de zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72 horas según protocolo. – Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo. – También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección. – Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción. – Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
  • 29. • – Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise. – Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición. – Lavado de llaves después de cada extracción analítica. – Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas.
  • 30. Cuidados Drenaje Eliminación: • – Sonda vesical: Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas. Fijación en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 días. • – Sonda Nasogástrica: Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 días.
  • 31. Cuidados respiratorios: • – Aspiración de secreciones, si precisa. – Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el patrón respiratorio del paciente. – Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.
  • 32. BALANCE HÍDRICO Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas Entradas: Alimentación oral o enteral. Medicación IV u oral Sueroterapia. Transfusiones. Salidas: Drenajes. Deposiciones Vómitos. Diuresis.
  • 33. Balance de hemodiafiltración. • Perdidas insensibles Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas. • Formula para el calculo de perdidas insensibles:
  • 34. Ejemplo • Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre: 70x0.5x24 = 840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
  • 35. • Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula: (80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
  • 36. PROTOCOLODE PREVENCIÓNY TRATAMIENTODE ÚLCERASPOR PRESIÓN • Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano duro.
  • 37. Estadios • Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presión. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local). • Estadio II: La zona presenta una erosión superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o cráter superficial.
  • 38. • Estadio III: La úlcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular. A menudo estas úlceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrótico. • Estadio IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.
  • 39. FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
  • 40. FACTORES DESENCADENANTES • Presión • Fricción • Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
  • 41. FACTORES PREDISPONENTES • Inmovilidad • Presencia de humedad cutánea • Déficit de higiene • Desnutrición • Anemia • Edema • Fiebre • Alteraciones hemodinámicas • Envejecimiento • Fármacos (drogas vasoactivas, sedantes,…) • Ventilación mecánica
  • 42. VALORACIÓNDEL RIESGODE APARICIÓN DEÚLCERASPORPRESIÓN(ESCALADE GOSNELLMODIFICADA) ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.
  • 43. • La valoración de riesgo con la escala de puntuación se realizará a todo paciente al ingreso en la valoración inicial del paciente y siempre que exista un cambio o se produzca alguna situación que puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente Se tienen en cuenta las cifras de albúmina y pre- albúmina como indicadores del estado nutricional, si la cifra de albúmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de pre-albúmina es menor de 15 mg/dl nos indica un estado de desnutrición grave.
  • 44. PACIENTESCON RIESGOBAJO:12 A 17 PUNTOSEN LA ESCALAGOSNELL MODIFICADA Examinar la piel revisando los puntos de presión cada turno. Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotación programada e individualizada. Realice los decúbitos laterales 30º sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocánter apoyando más el glúteo. Mantener en el alineamiento corporal la distribución del peso. Mantener la piel limpia y seca: –Tratamiento de la incontinencia si procede. – Aseo diario y cuando precise. – Secado meticuloso. – Hidratación de la piel. No realizar masajes en la piel que recubre prominencias. Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención. Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras.Identificar los diferentes déficits nutricionales.
  • 45. PACIENTESCON ALTO RIESGO:MENOSDE 11 PUNTOSEN LA ESCALADE GOSNELL MODIFICADA Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y además: Revisar los puntos de presión cada cambio postural Vigilar los puntos de presión Iatrogénicos (SNG, catéteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y gafas de oxígeno). Realizar cambios posturales mínimo cada 3 horas según se ha explicado. Añadir a los elementos auxiliares apósitos hidrocolóides de prevención.
  • 46. ÚLCERAS ESTADIO I Eliminar o disminuir por completo la presión. Limpiar la zona con suero fisiológico. Secar la piel Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósito adhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención. Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apósito no se arruga).
  • 47. Úlceras Estadio II Potenciar las medidas de prevención. Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar. Colocar apósito hidrocolóide. Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si está abombado o despegado.
  • 48. MANTENIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL Vigilancia de signos y síntomas de infección (enrojecimiento, induración, calor y dolor) en cada curación. Curación: suero fisiológico + Povidona yodada, mediante técnica estéril. Frecuencia de la curación : cada 72 horas y siempre que el apósito esté manchado, despegado o mojado. Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo unas pautas: – No colocar llaves de tres pasos en las vías donde solo puede pasar una medicación – Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante. – Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones analíticas, administración de medicación intermitente y urgente y toma de PVC.
  • 49. Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos minutos. Cortar con un bisturí el punto de sutura. Retirar el catéter evitando que toque zonas contaminadas o no estériles. Cortar con otro bisturí la punta del catéter. Examinar el punto de inserción en busca de signos de infección. Aplicar presión sobre punto de punción hasta que cese el sangrado. Colocar apósito estéril sobre el punto de inserción Asegurarse de que el catéter ha sido extraído en su totalidad. Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apósito hemostático. RETIRADA DE LA VIA VENOSA CENTRAL
  • 51. • Trastorno del patón del sueño (00198), r/c factores ambientales, ansiedad, temor y malestar físico m/p el paciente informa de sueño no reparador. • Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro del musculo esquelético, deterioro neuromuscular, deterioro cognitivo, malestar y dolor m/p cambios en la marcha, limitación de la capacidad para las habilidades motoras gruesas y finas, inestabilidad postural.
  • 52. • Intolerancia a la actividad (00092) desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno y debilidad generalizada, m/p frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad, disnea al esfuerzo, informes verbales de debilidad y malestar debido al esfuerzo. • Déficit de autocuidado: Alimentación (00102) r/c deterioro cognitivo, malestar, dolor, disminución de la motivación, m/p incapacidad para llevar los alimentos a la boca, incapacidad para ingerir los alimentos suficientes.
  • 53. • Déficit del autocuidado: Baño r/c deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro perceptual, debilidad, deterioro musculo esquelético m/p incapacidad para levantar su cuerpo, incapacidad para entrar y salir del baño. • Trastornos de la percepción sensorial (00122) estrés psicológico m/p cambio en las respuestas usuales a los estímulos, alucinaciones, cambio del patrón conducta y distorsiones sensoriales.
  • 54. • Confusión Aguda (00128) r/c demencia, delirio m/p fluctuación en el conocimiento, alucinaciones. • Riesgo de confusión aguda (00173) r/c demencia, deterioro de la cognición, anomalías metabólicas, abuso de sustancias. • Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c alteración del sistema nervioso central m/p no habla, dificultad para expresar los sentimientos.
  • 55. • Ansiedad (00146) r/c Cambios en el entorno, cambios en la salud, amenaza de muerte m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, nerviosismo e irritabilidad. • Riesgo de infección (00004) r/p Defensas primarias inadecuadas, inmunosupresión y procedimientos invasivos.
  • 56. • Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c quimioterapia, inmunosupresión, factores mecánicos, efectos secundarios a la medicación m/p dificultad para hablar, dificultad para deglutir, malestar oral. • Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c humedad, factores mecánicos, presión, inmovilización física m/p alteración de la superficie de la piel, destrucción de las capas de la piel.
  • 57. • Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c alteración de la circulación , deterioro dela movilidad física, factores nutricionales y factores mecánicos m/p lesión tisular destrucción tisular. • Riesgo de caídas (00155) r/c prótesis en extremidades inferiores, uso de dispositivo de ayuda. • Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/c mucosidad excesiva, exudado alveolar m/p excesiva cantidad de esputo, tos inefectiva.
  • 58. • Hipotermia (00006) r/c enfermedad, medicamentos, traumatismo m/p temperatura corporal debajo de rango normal. • Hipertermia (00007) r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura por encima del limite normal, calor al tacto. • Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva de dolor, postura para evitar el dolor e informe verbal de dolor.
  • 59. Intervenciones (NIC) para el paciente en estado crítico:
  • 60. Cuidados al paciente encamado (0740): - Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. - Subir las barandillas. - Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel. - Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico. - Vigilar el estado de la piel. - Ayudar con las medidas de higiene (baño, cambio de ropa). - Observar si se produce estreñimiento. - Controlar la función urinaria. - Monitorizar el estado pulmonar.
  • 61. Cuidados de las ulceras por presión (3520): • Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelizacion. • Limpiar el área alrededor de la ulcera con jabón suave y agua. • Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, con movimientos circulares desde el centro a la periferia. • Anotar las características del drenaje. • Aplicar ungüentos. • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera. • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar presión prolongada.
  • 62. Baño (1610): • Lavar el cabello. • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable, • Ayudar con el cuidado perianal. • Administrar baños de pies. • Afeitar al paciente. • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
  • 63. Cuidado de los catéteres venosos (2440): • Mantener las precauciones Universales • Verificar las ordenes a prefundir, si procede • Cambiar los sistemas y vendajes, de acuerdo con el protocolo del centro • Observar si hay signos y síntomas asociados infección local o sistémica.
  • 64. Cuidados del catéter urinario (1876): • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. • Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares. • Anotar las características del líquido drenado. • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. • Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado. • Observar si hay distensión de la vejiga.
  • 65. Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874): • Auscultar periódicamente los sonidos intestinales. • Vigilar periódicamente el estado de líquidos y electrolitos. • Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del contenido nasogástrico. • Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día o cuando sea necesario.
  • 66. Aspiración de las vías aéreas (3160): • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. • Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mascarilla • Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal. • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual. • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • 67. • Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno. • Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión. • Aspirar orofaringe después de terminar la succión traqueal. • Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal. • Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
  • 68. Manejo de líquidos (4120): • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostatica). • Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad en orina).
  • 69. • Monitorizar estado hemodinámico incluyendo niveles de PVC, PAM. • Monitorizar signos vitales. • Evaluar la ubicación y extensión del edema. • Administrar los diuréticos prescritos. • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. • Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
  • 70. Manejo ambiental: confort: (6482): • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. • Proporcionar una cama limpia y cómoda. • Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y cavidad bucal). • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (apoyo con almohadas). • Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
  • 71. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802): • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). • Estar disponible para ayudar en el vestir. • Facilitar el peinado del cabello del paciente • Colocar la ropa quitada en la colada.
  • 72. Alimentación enteral por sonda (1056): • Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. • Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta. • Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antes de administrar alimentos o medicaciones a través del tubo. • Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas.
  • 73. • Vigilar el estado de los líquidos y electrolitos. • Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 grados durante la alimentación. • Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal. • Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente. • Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabon suave y secar completamente.
  • 74. Cuidados del drenaje torácico: • Observar si hay signos y síntomas de neumotórax. • Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta. • Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. • Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento. • Fijar el tubo firmemente. • Observar la posición del tubo mediante informes radiográficos. • Observar periódicamente la corriente / salida del tubo torácico y las fugas de aire.
  • 75. • Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética. • Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico • desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo. • Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico. • Observar si hay signos de acumulación de liquido intrapleural. • Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón. • Observar si hay signos de infección. • Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo. • Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es necesario. • Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje. • Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical. • Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.